VENTILACION MECANICA

La Ventilación Mecánica, es una técnica de apoyo a la respiración, esta tiene

como principal objetivo realizar el movimiento de gas hacia y desde los pulmones,
para que de esta manera en los alvéolos se lleve a cabo el intercambio gaseoso
con la sangre.

El Ventilador Mecánico realiza esa tarea, en pacientes que no pueden hacerlo

normalmente, Las funciones principales de la ventilación mecánica serán proveer
gas al paciente según determinadas condiciones de volumen, presión, flujo y
tiempo.

Para administrar el soporte se requiere de una interface que actúa sobre la vía
aérea superior del paciente por lo que se tiene que acondicionar el gas que se
entrega, filtrándolo, modificando su temperatura y su humedad, en forma activa o
pasiva. Esta interface puede ser externa (dispositivos para ventilación mecánica
no invasiva); o interfaces invasivas, las que a su vez pueden ser supraglóticas
(máscara laríngea, máscara faríngea, combitubos) o subglóticas (tubos
endotraqueales, tubo de traqueotomía, combitubos). También podemos entregar
medicación que se suministra por vía inhalatoria, ya sea con sistemas
nebulizadores o por “ inhaladores” o MDI (metered dosis inhalator) conectados al
sistema.

EL ventilador mecánico debe tener la capacidad de monitorear la ventilación del

paciente y su mecánica respiratoria, mediante unos indicadores que pueden ser
digitales y/o gráficos. Así mismo deben avisar al operador, a través de su sistema
de alarmas audiovisuales, que se ha presentado alguna condición diferente de la
esperada o deseada.

EL VENTILADOR MECANICO ESTA COMPUESTO POR VARIAS PARTES QUE

LE PERMITEN EN CONJUNTO DESARROLLAR FUNCIONES ESPECIFICAS
PARA UNA BUENA ASISTENCIA AL PACIENTE, ENTRE ESTOS
COMPONENTES ENCONTRAMOS.

1. Panel de programación: aquí se establece el tratamiento de ventilación y

oxigenación que se requiere , también se definen las alarmas que
informarán de los cambios que puedan ofrecer los parámetros establecidos,
de estos parámetros físicos los más importantes son: presión en la vía
aérea, flujo, volumen inspirado.
2. Sistema electrónico: este permiten la memorización, conversión
analógica/digital, vigilancia y control de todas las funciones disponibles.
3. Sistema neumático: esta compuesto por un conjunto de elementos que
permiten la mezcla de aire y oxígeno, controlar el flujo durante la inspiración
y la espiración, administrar los volúmenes de aire y medir las presiones.

4. Sistema de suministro eléctrico: puede ser interno a una batería

recargable y/o conexión a fuente externa, siempre se debe verificar la
compatibilidad de voltaje (110 o 220 V, considerando también si es de
corriente alterna o continua), de lo contrario conectar a un transformador
adecuado. Ideal también el conectar a un estabilizador de voltaje para evitar
sobrecargas.

5. Sistema de suministro de gases: aire, oxígeno y en la actualidad algunos

con oxido nítrico y otros gases medicinales.

6. Circuito del paciente: Este conecta al paciente con el equipo, todos los
Ventilador Mecanico invasivos contarán con dos ramas unidas por una
pieza en Y, una rama inspiratoria que sale del equipo y llega al paciente y
una rama espiratoria que va del paciente hacia la válvula espiratoria. Estos
circuitos deben cumplir las características definidas por cada fabricante,
tales como longitud determinada, trampas o colectores del exceso de agua,
sistemas de monitoreo como termómetro y sensor de flujo, sistemas de
humidificación, filtros, conexión a un nebulizador

EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Existen unos conceptos básicos sobre la VM que debemos tener en cuenta.

Primero, los ventiladores mecánicos no son ni deben ser llamados
respiradores” , constituyen sólo un soporte ventilatorio y no realizan
intercambio de gases a diferencia de los oxigenadores utilizados en
circulación extracorpórea o en la UCI utilizando oxigenación por membrana
extracorpórea (ECMO). Segundo, la ventilación mecanica no es curativa
sino que, es un soporte frente a un cuadro reversible o potencialmente
reversible; si su indicación no debe postergarse, pero tampoco debe
prolongarse innecesariamente una vez que se haya solucionado la causa
que llevó a someter al paciente a ventilación mecánica
 La ventilación mecánica tiene unos ed¡fectos fisiológicos de relevada
importancia, entre los cuales tenemos efectos a nivel pulmonar y cardiaco,
también se incluyen otros sistemos que pueden verse comprometidos como
el renal, neurológico y alteraciones de tipo metabolico.

la ventilación mecánica a nivel pulmonar tiende a aumentar la ventilación al

espacio muerto e hipoventilar en las zonas con mayor perfusión sanguínea
debido a las diferencias de distensibilidad de los alvéolos, llevando a
alteraciones de ventilación/perfusión (V/Q), sobredistensión de alvéolos
hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas. Estas
alteraciones son de poca trascendencia clínica en pacientes con pulmón
sano y son corregidas, al menos parcialmente, con el uso de volúmenes
corrientes grandes (8 a 12 ml/Kg) o la adición de PEEP. Sin embargo, en
pacientes con patología pulmonar pueden ser de mayor importancia y
requerir de monitoreo y tratamiento más agresivos.

A nivel cardiovascular el efecto fisiológico más importante es la disminución

del gasto cardíaco, producto de la perdida del retorno venoso que se
produce por la ventilación con presión positiva y es más importante en
pacientes hipovolémicos, con distensibilidad pulmonar normal y con el uso
de PEEP. Esta respuesta puede ser revertida en la mayoría de los
pacientes, al menos parcialmente, con el apoyo de volumen (retos de
fluidos) o drogas inotrópicas. Sin embargo, hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de PEEP y el manejo se
hace bastante más difícil, requiriendo monitoreo y cuidados de alta
complejidad.

INDICACION DE VENTILACION MECANICA

La principal indicación es la insuficiencia respiratoria. Sin embargo, encontramos

otras indicaciones clínicas incluyen:

 Recuperación postoperatoria de cirugía prolongada

 Alteración del nivel de conciencia

 Imposibilidad de proteger la vía aérea

 Agotamiento; cuando el paciente desarrollará insuficiencia respiratoria.

El objetivo de la ventilación mecánica es mejorar el intercambio de gases, reducir

el trabajo respiratorio y evitar complicaciones, mientras se mantienen condiciones
óptimas para la recuperación clínica de una enfermedad subyacente.
Enfocándonos un poco en la insuficiencia respiratoria tenemos que es la principal
indicación de soporte respiratorio. Ocurre cuando el intercambio gaseoso
pulmonar está lo suficientemente disminuido, como para causar hipoxemia (PaO2
menor a 60mmHg), con o sin hipercapnia. Las causas de la insuficiencia son
diversas y pueden ocurrir por alteración de la interface alveolo/endotelial o del
mecanismo de la bomba respiratoria, resultando en una inadecuada ventilación
minuto. Es difícil definir criterios específicos para comenzar la ventilación
mecánica y la decisión es clínica, influenciada por distintos factores para cada
paciente. Las indicaciones a considerar incluyen:

 Frecuencia respiratoria >35 o < 5 por minuto

 Agotamiento, con un patrón respiratorio laborioso.

 Hipoxia – cianosis central, sat O2 < 90% con oxígeno o PaO2 < 60mmHg

 Hipercapnia – PaCO2 > 60 mmHg

 Disminución del estado de conciencia (Glasgow < 8)

 Trauma torácico significativo

 Volumen corriente < 5 ml/Kg o capacidad vital < 15ml/Kg

MONITOREO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Es imprescindible realizar un seguimiento de lo que sucede entre el paciente y el

ventilador utilizando métodos básicos y avanzados de monitoreo14, es decir una
monitorización multimodal en la que tengamos en cuenta desde las funciones
vitales, así como el seguimiento de los efectos positivos y desfavorables en los
diferentes órganos y sistemas. También podemos utilizar los diferentes métodos
diagnóstico y seguimiento por imágenes, siendo la más utilizada los rayos X
portátil de tórax, que nos brinda información básica desde la posición del tubo
endotraqueal, la patología que aqueja al paciente y las posibles complicaciones
que puedan presentarse. La tomografía axial computarizada (TAC) de tórax nos
proporciona mayor información y permite evidenciar patologías como el SDRA,
bulas, neumotórax, etc. que con los rayos X no eran visibles, el problema está en
el transporte a la salas de TAC para lo que se requiere de un ventilador de
transporte lo que tiene riesgo de complicaciones. Un método eficaz y cada vez
más difundido es el uso de la ecografía pulmonar con múltiples usos a la cabecera
del paciente que se puede repetir sin riesgo para el paciente
Otra línea de monitorización es intercambio de gases12 tanto invasivo como no
invasivo, como los análisis de gases arteriales (AGA) que nos brinda información
del estado oxigenatorio, ventilatorio y el pH del paciente; el seguimiento con
pulsioximetria, capnografia y ahora con capnografia volumétrica y saturación
venosa de oxígeno continua. Por último, un rubro importante de seguimiento es la
sincronía paciente-ventilador ya que al optimizar la interacción paciente ventilador
disminuiremos el requerimiento de sedación o analgesia, disminuyendo la atrofia
muscular, entre otras muchas ventajas.

El monitoreo multimodal de la ventilación mecánica es tan importante que nos

motiva a realizar una revisión más extensa en una siguiente publicación.

COMPLICACIONES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Toda situación anormal durante la ventilación mecánica es potencialmente una

complicación grave, porque al comprometer la ventilación pueden llevar a la
muerte del paciente. Podemos considerar 4 formas de complicaciones asociadas a
la ventilación mecánica:

Asociadas a los sistemas mecánicos: Cuando se presentan problemas con

válvulas, mangueras, fuente de gases, conexiones, etc., probablemente es la
primera causa de complicaciones evitables, ya que con un adecuado sistema de
seguimiento y alarmas programadas adecuadamente, se pueden prevenir y
corregir rápidamente en manos de personal entrenado.

Asociadas a la vía aérea artificial: No es infrecuente encontrar estas

complicaciones, las que se pueden producir en tres momentos: a) durante la
intubación: trauma, aspiración de contenido gástrico, arritmias, etc., b) durante la
ventilación mecánica: mal posición u obstrucción del tubo, extubación accidental,
etc., o c) posterior a la extubación: principalmente compromiso de los reflejos de la
vía aérea y secuelas laringotraqueales.

Infección pulmonar (neumonía asociada al ventilador NAV): Al colocar un tubo

endotraqueal debemos remplazar las funciones de la vía aérea superior (calentar,
humidificar y filtrar el aire), así como realizar un adecuado manejo de las
secreciones bronquiales, de lo contrario favoreceremos la aparición de infecciones
respiratorias que pueden acarrear comorbilidades, prolongar el soporte ventilatorio
e inclusive poner en riesgo la vida del paciente15. La neumonía asociada al
ventilador (NAV) podemos definirla como aquella infección pulmonar que ocurre
después de 48 horas de la intubación o el inicio de la ventilación mecánica16. El
diagnóstico es complejo y se basa en tres aspectos clínicos: signos de sepsis
(taquicardia, fiebre, leucocitosis), secreciones purulentas y rayos X de tórax con
una imagen pulmonar compatible y persistente en el tiempo. El aislamiento por
cultivos de un germen patógeno es difícil de distinguir si es el causante de la
infección o sólo está colonizando la vía aérea. Se ha demostrado que más del
70% de los pacientes hospitalizados en las unidades de cuidado intensivo tiene su
faringe y vía aérea superior colonizada por gérmenes Gram negativos, Gram
positivos y hongos, siendo los principales patógenos en la neumonía
nosocomial16,17.

Lesiones inducidas por la ventilación mecánica: barotrauma: es una complicación

grave, cuya mortalidad alcanza un 10 a 35% y aumenta cuando se atrasa el
diagnóstico. El barotrauma engloba una serie de patologías (enfisema intersticial
alveolar, enfisema subcutáneo, pneumomediastino, pneumoperitoneo y
neumotórax) que tienen en común la presencia de aire fuera de las vías aéreas. Si
bien se ha asociado a un aumento en las presiones de vía aérea, uso de PEEP y
disminución con ciertos modos de VM, no hay nivel de presión o modo de VM que
nos asegure que no vaya a ocurrir, por lo que es una complicación que debe ser
tenida en cuenta siempre frente a cualquier desadaptación del paciente, aumento
en las presiones de vía aérea o hipoxemia sin origen claro.

Volutrauma: injuria pulmonar inducida por ventilación mecánica, sobre todo por
distensión local, antes que por la presión per sé. La distensión alveolar comprime
los vasos alveolares aumentando la resistencia vascular pulmonar, lo que produce
una sobrecarga del ventrículo derecho, con el consecuente desplazamiento del
septum interventricular y disminución del retorno venoso. Atelectasias:
complicación causada frecuentemente por una programación con bajo volumen
nidal o por una obstrucción de la vía aérea, lo podemos prevenir usando PEEP,
evitando niveles de oxígeno muy elevados, previniendo tapones mucosos con
fisioterapia respiratoria. Muchas veces es necesario eliminarlos con
broncofibroscopia. Atelectrauma: ocasionado por la apertura y cierre extremo de
los alvéolos y es un mecanismo frecuente de injuria pulmonar.