ENDODONCIA

DIAGNOSTICO Y EXÁMENES AUXILIARES

C.D. Roger A. Jimenez Linares

C.D. Roger Jiménez Linares

La pulpa dentaria reacciona frente a cualquier agente agresor patogénico
cuando este agente sobrepasa su umbral de tolerancia fisiológica.

Los agentes patogénicos para la pulpa dentaria pueden ser:

FÍSICOS
• Mecánicos:

Traumatismos:
Agudos, como las luxaciones, fisuras y fracturas;
Crónicos como el bruxismo, la abrasión y atricción de tejidos dentarios
Iatrogénicos como los movimientos ortodóncicos desproporcionados.

Intervenciones operatoria: las preparaciones de cavidades, tallado de

pilares o muñones en forma excesiva.

Variaciones de la presión atmosférica: Variaciones bruscas de presión: en

las que se produce una liberación de burbujas de gas nitrógeno de la sangre,
dando lugar a las aerodontalgias
• Térmicos:
Cambios bruscos de temperatura, con generación de calor. El uso de
instrumental rotatorio sin refrigeración adecuada, materiales como la godiva,
gutapercha caliente o el fraguado de acrílicos, pulido de obturaciones de
amalgama generan un calor excesivo que puede producir daño pulpar.

Las grandes restauraciones metálicas, transmiten intensamente los cambios

de temperatura, sobre todo el frío, el estímulo puede llegar fácilmente a la
pulpa cuando no hay una protección adecuada entre la obturación y la pulpa
lo que produce dolor; si el estímulo es prolongado e intenso, provoca una
pulpitis; los cambios térmicos moderados pueden estimular la formación de
dentina de reparación.

• Eléctricos: Electrogalvanismo: la presencia en el medio bucal de

restauraciones con distintos metales la saliva actúa como solución iónica y
se pueden producir descargas eléctricas con la consiguiente afectación de la
pulpa.

• Radiaciones: en pacientes bajo tratamiento de radioterapia por

tumoraciones de cabeza y cuello, son sometidos a radiaciones las cuales
afectan la estructura dentaria y pulpa.
QUÍMICOS: existen medicamentos y/o productos odontológicos que
ocasionan severa irritación a la pulpa dentaria, y en largos períodos de
tiempo causan la pérdida de su vitalidad; hoy en día esto es cada vez
menos frecuente debido a la mayor biocompatibilidad de los productos.

El uso de sistemas adhesivos y restauraciones con resina compuesta

utilizados en cavidades profundas o excesivamente profundas sin
protección pulpar adecuada, o a la filtración marginal debido a un mal
sellado.

BIOLÓGICOS: (bacterianos) Las infecciones producidas por

microorganismos son una de las causas más importantes que pueden
afectar a la pulpa. Están representados por la caries dental (cuyo ingreso
se da a través de la cavidad), las fisuras o fracturas y los defectos del
desarrollo dentario también son las causas más frecuentes de infección a
través de la corona.

Y a través de la raíz son las caries del cuello, las bolsas periodontales y las
bacteriemias cuyo ingreso se da a través del forámen apical o foraminas y
conductos laterales o accesorios.
Intoxicaciones: en ciertas enfermedades como la diabetes, gota o
nefropatías se puede producir intoxicaciones endógenas que pueden
afectar a la pulpa.
Algo similar sucede en las intoxicaciones de carácter exógeno
producidas por mercurio o plomo.

Fisiológicas: son las que ocurren con el envejecimiento. Idiopáticas:

en las cuales no se encuentra causa conocida. Estas dos últimas
causas son las fundamentales en los procesos degenerativos pulpares.
Algunos autores citan la pulpitis por anacoresis y explican que las
bacterias pueden circular a través del torrente sanguíneo y colonizar
zonas donde, gracias a un irritante físico o mecánico, está facilitada la
inflamación pulpar.
La pulpa es un tejido ricamente vascularizado e inervado, delimitado por un
entorno inextensible como es la dentina, con una circulación sanguínea
terminal y con una zona de acceso circulatorio (periápice) de pequeño
calibre.

Todo ello, hace que la capacidad defensiva del tejido pulpar sea muy
limitada ante las diversas agresiones que pueda sufrir.

Cuando esos estímulos agresores (presencia de caries, de fractura coronal,

o agentes químicos utilizados etc.), sobrepasen el umbral de tolerancia
fisiológica de la pulpa dentaria, ésta responderá inicialmente por medio de
una reacción inflamatoria.

En la pulpa, esa reacción inflamatoria se agrava, al estar rodeada por

paredes inextensibles que no se expanden. Por lo que el aumento del
volumen pulpar, (el exudado plasmo-celular) da lugar a la compresión de
sus elementos estructurales, y allí surgirán las alteraciones patológicas
pulpares.
Esas alteraciones patológicas se diagnostican por la presencia de
sintomatología dolorosa, o sea, clínicamente" por la presencia de DOLOR

El DOLOR por lo tanto, es una referencia importante para que el clínico pueda
llegar a un diagnóstico y poder encaminar las terapéuticas correspondientes.
ya que no existe una correlación nítida entre esa sintomatología (clínica) y los
hallazgos histopatológicos reales,

1. PROCESOS INFLAMATORIOS AGUDOS INCIPIENTES (PULPITIS

AGUDA REVERSIBLE): Tratamiento Endodontico Conservador.

2. PROCESOS INFLAMATORIOS AGUDOS AVANZADOS (PULPITIS

AGUDA IRREVERSIBLE): Tratamiento Endodontico Radical.
 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO CLINICO

Para el tratamiento, es de suma importancia establecer un Diagnóstico

Clínico y Radiográfico de la Alteración Patológica Pulpar, lo más exacto
posible, porque ese DIAGNÓSTICO es la base fundamental para planificar la
terapéutica a ser realizada.. El diagnóstico más preciso, permitirá indicar un
plan de tratamiento correcto para cada de las alteraciones patológicas
pulpares agudas, reversibles o irreversibles.

ELABORACIÓN DE HISTORIA CLINICA ESPECIALIZADA

Además de la filiación es importante consignar el estado de salud general

del paciente que nos permita relacionarlo con el tratamiento futuro.

El motivo de la consulta nos permite deslindar si es consulta de rutina, de

control, de urgencia, o de emergencia.

La historia clínica comprende dos pasos: la anamnesis y el examen clínico.

1. ANAMNESIS
La anamnesis es un interrogatorio que se realiza con el paciente, con la
finalidad de proporcionarle al profesional la historia clínica del caso.

En el interrogatorio las preguntas deben ser directas y no dudosas, deben

incluir cuestiones relacionadas con la sintomatología, tanto actual como de
un pasado reciente.

En Endodoncia el síntoma principal, generalmente es el dolor, siendo la

primera información del paciente.

En el conversatorio con el paciente es importante que el paciente nos narre

con detalles la evolución del caso, el tiempo que siente molestias, Ios
síntomas que ha observado, presencia de dolor su intensidad, duración,
características, si ha observado algún cambio de volumen en sus maxilares,
presencia de algún trayecto fistuloso.

Mediante la anamnesis es posible tener una primera percepción diagnóstica

del problema si es un problema crónico de larga duración o si es un problema
agudo de reciente aparición, si es un problema inflamatorio o si es un cuadro
infeccioso.
 SEMIOLOGÍA DEL DOLOR
Dolor es la única percepción que puede experimentar la pulpa dentaria
como respuesta a un estimulo irritativo. ya sea físico, químico, mecánico,
biológico .
Por este motivo, al clínico está en la obligación de conocer (todas sus
características para llegar a un diagnóstico presuntivo del estado pulpar.

CARACTERÍSTICAS : debemos tener en cuenta:

a- Cronología del dolor.- Considerar su aparición, duración y periodicidad

El dolor puede presentarse con una intermitencia amplia como muy estrecha
según la gravedad de la lesión, cuanto mayor es el daño pulpar la cronología
del dolor será más frecuente hasta hacerse continua.

b- Tipo de dolor. Puede ser agudo, sordo, pulsátll lancinante. ardiente y de

plenitud.

c- Intensidad. Puede ser leve, tolerable o insoportable. Es importante

considerar el aspecto afectivo del paciente, un mismo dolor puede ser
percibido en forma diferente por dos personas, lo que para una es tolerable
para la otra es intolerable.
d- Estímulo que lo produce o modifica. Puede ser espontáneo o provocado:

Espontaneo: se presenta sin mediar un estimulo. Este dolor corresponde a

alteraciones severas e irreversibles del tejido pulpar.
Provocado: es la consecuencia de la aplicación de un estímulo. Este dolor
disminuye paulatinamente o desaparece de inmediato luego de retirar el
estimulo y corresponde a estados reversibles pulpares.

e- Ubicación. Si se percibe en el mismo diente ó en un lugar de vecindad

(dolor referido o irradiado).

C.D. Roger Jiménez Linares

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2. EXAMEN CLÍNICO Puede ser: Intraoral y extraoral

a- Examen Extraoral

Con el examen extraoral podemos observar al paciente en su integridad

y detectar situaciones que pueden relacionarse con su estado de salud
general, ante cualquier duda profundizar la información con el mismo
paciente o con una interconsulta con su medico particular.

Podemos observar: la contextura del paciente, desplazamiento, el color

de su piel, la presenciado lesiones o erupciones cutáneas en partes
visibles del cuerpo, o cualquier otra situación que nos llame
sobremanera la atención.

Luego de una observación integral nos limitamos a la zona de los

maxilares y apreciamos si existe simetría facial aumento de volumen
de alguna zona de la cara, locaIizado, difuso presencia de fístulas
cutáneas, cambios de color en la zona de la piel, cicatrices,
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b- Examen Intraoral

En el examen intraoral observamos la cavidad bucal en su conjunto,

limitándonos finalmente al diente o área comprometida. Para la realización
del examen intraoral nos valemos de exámenes auxiliares siendo los
siguientes:

 Inspección
 Palpación
 Percusión
 Movilidad
 Pruebas de vitalidad pulpar
 Sondaje
 Prueba de la anestesia
 Prueba de la cavidad
 Tranluminactón,
 Prueba de la mordida
 Examen radiográfico
1. Inspección: Es un procedimiento sencillo pero Importante que pone a
prueba la acuciosidad del operador. Se requiere aislar y secar al
campo a observar y una buena luz.

Debemos examinar

A. Los tejidos blandos circundantes buscar: anormalidades en la

mucosa alveolar (enrojecimiento y/o tumefacciones), la presencia de
tractos fistulosos, cicatrices, edema de los tejidos en la vecindad
B. Tumefacciones intraorales.
 Difusas – Localizadas
 Firmes - fluctuantes
 Blandas – duras
 De origen endodóntico - endondontico/periodontal – no
odontogénico.

C. Tractos sinusuales

D. Exploración de los dientes

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 El exámen de los dientes se inicia con el diente o los dientes
comprometidos sin descuidar los demás como los contralerales como
referencia. Observar la presencia de caries, la variedad de materiales de
obturación y sus márgenes, cambio de color coronario, líneas de fractura,
perdida de estructura coronaria, compromiso cameral evidente y
anomalías dentarias.
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2. Palpación:
La palpación es un examen que consiste en aplicar la palma de la mano
sobre una región del cuerpo, con la finalidad de ayudar a determinar un
diagnóstico.
En Endodoncia, la palpación es digital, consiste en presionar firmemente
los dedos de la mano, sobre los tejidos blandos y duros del rostro y de la
cavidad bucal.
Nos permite examinar la zona del periápice. Utilizamos el dedo índice y
presionamos sobre el fondo del vestíbulo en relación directa con el diente
afectado.
Percibimos si existe algún aumento de volumen o amplitud, debemos
percibir su característica, si es duro o blando, fijo o móvil, crepitante,
renitente, etc.

Asimismo si existe dolor a la presión de estas estructuras que rodean el

periapice del diente presumiblemete afectado, debemos siempre
comparar con el lado sano como mecanismos de control. (Determinar si
presenta grado de movilidad)

La región cutánea que corresponde al tercio apical del diente

comprometido, cuando se somete a la palpación puede contribuir para el
diagnóstico de los tres estadios evolutivos de los abscesos
dentoalveolares agudos : el absceso en fase inicial, en evolución, y/o
evoluido.

El edema consistente duro y sin fluctuación, caracteriza la fase clínica de

un absceso dentoalveolar agudo en evolución, siendo éste signo
patognomónico.
También nos permite investigar la presencia de ganglios infartados tanto en
la cadena linfática ganglionar cervical como en el área submentoniana o
submaxilar.
El piso da boca es otra estructura a examinar. verificando su consistencia.
Su endurecimiento sería motivo de preocupación.
3. Percusión: Se aplica para buscar la respuesta del periodonto apical.

Para ello utilizamos la parte posterior del mango de un instrumento, un

espejo bucal por ejemplo.

Sentido vertical: Percutimos sobre el borda incisal o oclusal del diente,

la respuesta que se obtenga será del periodonto apical, será mayor en un
diente con compromiso de los tejidos del periápice.

Sentido lateral: Percutimos sobre superficies libres del diente, la

respuesta será del periodonto lateral del lado opuesto, cuando éste se
encuentra alterado.

La percusión, aunque sea todavía una prueba primaria es muy importante

para localizar un diente que provoca dolor de origen endodóntico,
principalmente cuando se aplica en sentido vertical.

Una respuesta positiva a una prueba de percusión vertical, indicaría una

reacción inflamatoria del ligamento periodontal apical (pericementitis
apical aguda de origen bacteriano), como consecuencia de una PULPITIS
AGUDA IRREVERSIBLE.
Se recomienda dejar el diente afectado para ser el último en la prueba de
percusión, así se evita una respuesta precipitada por parte del paciente. Se
debe iniciar la percusión con la presión del dedo cuando el paciente ya
experimenta dolor en la masticación.

La radiografía periapical previa, en esos casos, puede mostrar un espesamiento

del ligamento periodontal apical, indicando ese diente como el causante del dolor
no localizado.

La respuesta positiva a la prueba de percusión vertical, debe ser corroborada por

otras pruebas de sensibilidad pulpar. El choque térmico, frío y calor, es
imprescindible para complementar el diagnóstico que localizará el diente que
ocasiona el dolor. Una respuesta negativa no excluye la presencia de una
patología periapical.

Si las pruebas de vitalidad son positivas hay que discernir si se trata de una
pulpitis irreversible con afectación periodontal o bien de un absceso periodontal
( se realizará un sondaje de posibles bolsas y de radiografías periapicales) .
También considerar posibilidad de trauma oclusal.

La percusión es importante en el diagnóstico de diente fisurado en ocasiones

aparece dolor al percutir una cúspide hacia el exterior y la otra no.
 4. Movilidad: Esta prueba nos permite apreciar la estabilidad de la
pieza dentaria en relación a sus estructuras de soporte. Para al examen
nos valemos de los dedos índice y pulgar sujetando el diente por sus
caras vestibular y palatina o lingual movilizándolo en sentido antero -
posterior.

Según el índice de movilidad de Miller. se considera:

Grado I, cuando el movimiento perceptible es mínimo;

Grado II, cuando es moderado, mayor de 1mm;
Grado III, cuando es marcado, movilidad más intrusión.

Esta examen también se puede realizar usando al mango de dos

instrumentos, colocándolos y accionando en la forma ya descrita .

La movilidad dentaria puede ser ocasional o transitoria y permanente. El

primero de los casos puede estar relacionado a traumatismos recientes, a
trauma oclusal, tracciones ortodóncicas o a un proceso Inflamatorio
agudo; en el segundo caso, la etiología puede ser de origen periodontal,
que afecta tejidos de sostén.
 En los casos de abscesos dental agudo el cuadro se presenta
acompañado de edema de los tejidos de vecindad con presencia de
colección purulenta localizada o difusa lo que ocasiona el
desplazamiento del diente de su alvéolo así como marcada movilidad

Este estado es reversible se mantendrá mientras sea controlado el

proceso infeccioso, posteriormente tras el tratamiento de conducto
recuperará su estabilidad inicial,
5. Pruebas de vitalidad pulpar: Son de gran interés para el diagnóstico
de patología pulpar, periapical y para el diagnóstico diferencial con otras
patologías (quistes no radiculares, cementomas y tumores)

Las pruebas eléctricas y térmicas no revelan el grado de salud del

tejido pulpar sólo indican una respuesta de las fibras nerviosas a
estimulos.

Las estructuras nerviosas son las últimas en destruirse por lo que una
respuesta positiva no indica salud de la pulpa dental.

La estimulación del dolor por medio de agentes térmicos y/o eléctricos,

induce una respuesta dolorosa del paciente a esos estímulos y puede
identificar el diente afectado por una patología pulpar.

Las pruebas de sensibilidad pulpar, ayudan a diferenciar dientes con

pulpas normales, de los que tienen pulpas afectadas patológicamente,
principalmente en casos de necrosis pulpar, cuando se utilizan otros
dientes como control.
Sin embargo, esos resultados deben interpretarse con reserva y no se
debe considerar la prueba de sensibilidad pulpar como un método decisivo
ya que el estado emocional del paciente puede influenciar la respuesta a
esas pruebas, con resultados falsos negativos y/o falsos positivos. Así,
una respuesta positiva no siempre comprobará una normalidad o una
alteración patológica pulpar.

Las fibras nerviosas, presentes en dientes con degeneración pulpar,

pueden todavía generar impulsos sensitivos. Por todas esas razones, la
denominación correcta de esas pruebas es la de sensibilidad pulpar y no
de vitalidad pulpar como es erróneamente usado.

Se efectúan con el diente limpio y seco y se evalúa la respuesta en el

contralateral primero para disminuir la subjetividad de estas pruebas. Un
traumatismo dental reciente puede dar respuesta negativa o disminuida
obteniéndose valores normales trascurrido unas semanas.

a. Pruebas térmicas: pueden ser pruebas al calor y al frío.

Prueba al calor.- Las pruebas de sensibilidad al calor pueden aplicarse

utilizando diferentes técnicas y materiales, que producen diferentes grados
de temperatura, como la barra de gutapercha calentada y la espátula o
bruñidores calentados.
Bruñidor caliente:
Para la realízación de esta prueba
utilizamos un bruñidor de cabeza grande.
Aislamos el diente con rollos de algodón y
secamos la superficie vestibular u oclusa!
de la pieza dentaria; se calienta el bruñidor
en la llama de un mechero y se aplica
inmediatamente sobre la superficie del
diente por 1 ó 2 segundos, es el tiempo
suficiente para lograr alguna respuesta del
paciente.

Normalmente debe obtenerse una

respuesta dolorosa de corta duración, de
intensidad aguda o moderada que luego
desaparece rápidamente: si fuera muy
intenso y permaneciera el dolor deba
considerarse como una respuesta anormal.

De no obtenerse respuesta el tejido pulpar

probablemente se encuentre necrótico o
calcificado
La utitización de un bruñidor para esta prueba, permite su colocación y retiro
rápido de la superficie del diento evitando mayor malestar en al paciente.

Técnica con la barra (trozo) de gutapercha calentada: puede alcanzar la

temperatura de 76°C, es la más común, la más sencilla y la más segura.

Para aplicarla, la punta de la barra de gutapercha debe ser calentada sobre

la llama de un mechero y en seguida, aplicarla en el diente en estudio, en la
superficie vestibular de los dientes anteriores y en la oclusal de los dientes
posteriores.

El área del diente que se quiere probar, deberá estar aislada y previamente
recubierta con vaselina para evitar que la gutapercha se adhiera después de
calentada. Si la respuesta fuese negativa en el área oclusal, se puede llevar
la barra de gutapercha calentada a las proximidades de la región cervical del
diente.

Cuando la respuesta sea positiva retirar inmediatamente el calor. Hay que

evitar el calor excesivo y prolongado sobre el diente lo que podría ocasionar
alteraciones pulpares irreversibles en pulpas normales
De acuerdo con Weine18, una temperatura superior a 65,5°C, es
suficiente para causar una reacción irreversible en una pulpa dentaria
normal o hiperémica.

La prueba de sensibilidad al calor, segundos después de su aplicación, en

dientes con pulpa normal, induce a una respuesta dolorosa aguda y fugaz
La prueba de sensibilidad al calor es menos confiable que la prueba del frío.
Debido a que las piezas responden mas rapidamente a la prueba de frío.

La exacerbación del dolor por el calor, corrresponde al aumento de volumen

de los gases purulentos, lo que puede indicar la presencia de
microabscesos pulpares, que sólo quedan en evidencia con el análisis
histopatológico mas no con la evaluación clínica.

En las PULPITIS AGUDAS REVERSIBLES, la respuesta al calor, es

similar a la de los dientes con pulpa normal, y una respuesta acentuada y
prolongada puede indicar una PULPITIS AGUDA IRREVERSIBLE.

Pulpas necrosadas no responden normalmente a las pruebas de

sensibilidad al calor. Sin embargo, en dientes con necrosis pulpar puede
haber una respuesta dolorosa siendo éste un resultado falso positivo.

En el caso de dientes con bloques o coronas metálicas, se indican los

discos rotatorios para pulimento y/o copas de goma seca que libera el calor
por fricción.
Prueba de sensibilidad pulpar al frío
El frío debe aplicarse durante aproximadamente 4 segundos, a una
temperatura entre 0 y -5°C (hielo) a -50°C (aerosoles congelantes) con la
finalidad de provocar una respuesta dolorosa aguda de corta duración, en
casos de dientes con vitalidad pulpar.

En dientes con pulpitis agudas irreversible, la respuesta dolorosa es intensa y

de mayor duración, en comparación con los dientes con pulpa normal. Los
dientes con necrosis pulpar total, no responderán a las pruebas térmicas.
Las pruebas que se utilizan generalmente para la aplicación del frío son las
siguientes:

Lápices o cilindros de hielo: los cilindros o lápices de hielo, confeccionados

con tubos de anestésico, llenados previamente con agua y mantenidos en el
"freezer", constituye un procedimiento clínico fácil y económico. La
temperatura de los cilindros de hielo llega hasta -5°C. Para aplicar los
cilindros o lápices de hielo sobre la cara vestibular del diente, debe
envolverse una de las extremidades del cilindro con gasa para proteger los
dedos del profesional y para no contaminar el bastón. Se recomienda aislar la
unidad dentaria en estudio, para evitar que el agua del deshielo pueda
alcanzar los dientes normales adyacentes, lo que podría dar como resultado
un falso positivo
Aerosol (gases) congelante ("spray" refrigerante): la utilización de gases
congelantes como el "spray" de diclorodifluorometano (DDM) o tetrafluoreta-
no, son productos volátiles, comercializados en forma aerosol, no puede
hacerse directamente sobre el diente, sino por medio de una mecha de
algodón.

De acuerdo con Pantera y cois.12, los métodos por frío utilizando

diclorodifluorometano, no perjudican la pulpa que puede ser sometida a otras
pruebas. La temperatura ofrecida por ese método, puede alcanzar entre -
40o/-50°C. En el comercio especializado existen varis productos como el
"Green ENDO ICE", de HYGENIC y el "ENDO-FROST - COLD SPRAY" de la
ROEKO
La aplicación por medio de una mecha de algodón, colocada en la
superficie vestibular del diente en estudio, es bastante fácil, simple y
rápida .

Los diclorodifluorometano DDM, son productos que los podemos

considerar indispensables por el servicio que prestan en el diagnóstico.

Son extremadamente útiles en la detección de un diente que provoca

dolor intenso e irradiado comprometiendo toda una zona que
imposibilita al paciente ubicarlo. El caso es aún más complejo cuando
todas las piezas presentan obturaciones muy amplias o coronas
enteras como parte de prótesis fijas extensas.

La aplicación individualizada del DDM, nos permitirá descubrir al diente

afectado por la reacción instantánea y aguda deI paciente.
Dióxido de carbono - hielo seco:

La prueba aplicar el frío con el dióxido de

carbono requiere un equipamiento especial
para producir el hielo seco comprimido,
una vez que la temperatura alcanza -78°C
La técnica de su aplicación es similar a la
del lápiz o el cilindro de hielo.

Fuss et al.5 al evaluar premolares de

humanos, con vitalidad pulpar, obtuvieron
el 98,7 % de respuestas positivas, con el
uso del "spray" diclorodifluorometano.

Con el uso del dióxido de carbono, los

autores obtuvieron el 97,4% de respuestas
positivas mientras que con los cilindros de
hielo, las respuestas fueron positivas en
apenas el 32,5% de los casos.
B. Pruebas eléctricas de sensibilidad pulpar:

Este examen consiste en transmitir un estímulo eléctrico de pequeña

intensidad a la pieza dentaria. El tipo de electricidad es continua y se
suministra a través de aparatos especiales o vitalometros.
Los vítalómetros pueden ser eléctricos o accionados a batería.

Los aparatos eléctricos que se utilizan para pruebas de sensibilidad pulpar

utilizan diferentes tipos de corriente eléctrica, el principio biológico de esos
aparatos, es el de estimular los nervios sensitivos presentes en una pulpa
vital. Así la respuesta positiva indica, generalmente la existencia de vitalidad
pulpar, mientras que la ausencia de respuesta, indicará un caso de necrosis
pulpar.

El propio paciente revela la respuesta positiva, por medio de una sensación

de calor o de "hormigueo" que desaparece después de remover el electrodo.
Muchos aparatos ofrecen valores de graduación de la corriente eléctrica, en
los que se registra el valor alcanzado en el momento de percibir el dolor.

En pacientes con marcapaso esta prueba eléctrica esta totalmente

contraindicada.
Procedimiento:
Aislamiento de la unidad dentaria;
Profilaxis;
Secado completo del diente con jeringa de aire;
Colocación de dentífrico en la punta del electrodo
Aplicación del electrodo en la región cervical del diente;
Remoción del electrodo, en el momento en que el paciente tenga sensación
de dolor;
Registrar el valor alcanzado, visible en la escala del aparato.

Esa prueba tiene algunas limitaciones:

En dientes traumatizados, aunque tengan vitalidad pulpar, generalmente la
respuesta es negativa en las primeras 24 horas y por lo tanto, poco confiable
en ese caso.

En los dientes multirradiculares, con necrosis pulpar en una raíz y vitalidad
en las demás, esa prueba puede ofrecer una respuesta positiva.
Sensación dolorosa desagradable por parte del paciente.

Elevación del umbral de sensibilidad al dolor, en pacientes con adicción a

drogas o alcohol, o habituados a tomar analgésicos o sedantes.
Con el vitalómetro conseguiremos respuestas al paso de la corriente, ya
sean positivas de mayor o menor intensidad, que nos indicarían finalmente
un estado de vitalidad de la pulpa dentaria: o una respuesta negativa que
correspondería a un estado de necrosis del órgano pulpar.

La información que se obtiene es breve y tajante, y es determinante en el

plan de tratamiento a seguir. No es factible llegar a determinar estados
intermedios o específicos del estado pulpar, vale decir, que no estaremos
en capacidad de diagnosticar un estado incipiente de inflamación pulpar,
una necrosis parcial o una pulpitis abscedosa, etc,

La desventaja de esta prueba, aparte de su subjetividad, es el hecho de

que existe una correlación entre la presencia de las fibras pulpares y el
flujo sanguíneo pulpar.

Mlentras que este postulado es válido en la mayoría de los casos, en otros

el aporte sanguíneo se pierde antes de que se produzca la degeneración
nerviosa, resultando en un diagnóstico incorrecto de la vitalidad pulpar.
Actualmente se vienen desarrollando pruebas que no estimulan las
terminaciones nerviosas pulpares sino que miden el flujo sanguíneo
pulpar que es más importante, porque sin él la pulpa seria incapaz de
defenderse contra irritantes químicos, mecánicos o bacterianos.
Entre estas técnicas mencionaremos , Fotopletimosgrafia, la flujometria
de láser doppler y la oximetría de pulso.

Fotopletimosgrafia: El principio de esta técnica considera el paso de la

luz a través del diente, se mide la longitud de onda después de la
absorción selectiva de luz por la hemoglobina de la sangre, con ello se
puede evaluar la magnitud del flujo sanguíneo.

Se ha reportado que con la pletismografla es posible diferenciar entre

pulpas vitales y no vitales basado en la detección de fluctuaciones de la
densidad óptica correspondiente a la contracción sistólica coronaria.

Flujometría de Láser Doppler: Esta técnica fue desarrollada para

establecer el flujo sanguíneo en e! sistema microvascular . Se basa en la
absorción de luz por los tejidos y detectando el movimiento de los
eritrocitos en los capilares sanguíneos.
Oxiometría de pulso : Esta técnica ha sido utilizada para detectar la
integridad vascular en el diente. A traves de una sonda modificada y dos
longitudes de onda se establece una relación entre la absorción de
longitud de onda por sangre oxigenada y no oxigenada, dando el
porcentaje de oxigenación de la sangre.

6. Prueba de la anestesia para evaluar la sensibilidad pulpar

La anestesia como prueba de sensibilidad deberá utilizarse como último
recurso para localizar el diente que ocasiona el dolor, porque después de
utilizarla, no es posible realizar las otras pruebas.

Esa prueba es indicada en los casos de dolor espontáneo disperso, o

sea, cuando el paciente no logra localizar el diente que le produce
molestias, e indica apenas el lado del rostro que corresponde al dolor sin
identificar si es en el maxilar o en la mandíbula. Si después de la
anestesia infiltrativa en el maxilar del lado que el paciente indica, no
desaparece el dolor, naturalmente el diente. responsable estará en la
región mandibular. La anestesia diente por diente de la mandíbula puede
efectuarse con inyección intraligamentaria, hasta que desaparezca el
dolor, de esa forma se localiza el diente que lo produce.
7. Pruebas de sensibilidad pulpar por la preparación de la cavidad

Las pruebas de sensibilidad pulpar aplicando frío ó calor son las que se
usan comúnmente por su sencillez, rapidez y facilidad.

Sin embargo después de realizarlas, si persisten las dudas o si los

resultados no son determinantes, nos queda la prueba de preparación
cavitaria que es bastante útil. Ese método, raramente usado, es el más
confiable de todos, pues es una comprobación inequívoca de la sensibilidad
pulpar dentaria.

Se recomienda esta prueba en dientes que cuentan con un grosor

considerable de dentina o tejido muy calcificado que impide el pasaje de
cualquier estímulo sea eléctrico o térmico.

Hay que realizar esa prueba sin anestesia, porque tiene el propósito de
evaluar la respuesta dolorosa durante la remoción dentinaria. Se inicia la
preparación en el cíngulo o a nivel cervical, la ausencia de respuesta
dolorosa, puede indicar una necrosis pulpar, donde se puede llegar hasta la
cámara pulpar sin que haya molestias.
8. Sondaje
El sondaje, principalmente de los tejidos de sostén del diente, puede
contribuir al éxito del tratamiento endodóntico, porque puede detectar la
destrucción de los tejidos de sustentación ocasionada por una
enfermedad periodontal.

La sonda periodontal se utiliza para el sondaje de la bolsa, siendo

considerada importante auxiliar para diagnosticar el caso.
9. Trasluminación:
-Esta prueba se realiza colocando una fuente de luz intensa en la cara
posterior de un diente , un diente sano presenta una traslucidez clara y
diafana de su corona. Mientras que en un diente necrosado la corona se
se vuelve opaca.

-En dientes fracturados el paso de la luz también tiene sus resultados

propios, deteniéndose en la línea de fractura.
10. Test de Mordida:

Esta prueba es indispensable para el diagnóstico de diente fracturado, se

realiza haciendo que el paciente muerda un rollo de algodón, esta maniobra
puede provocar un mínimo desplazamiento de los fragmentos originando una
sensación de dolor.
El dolor se acentúa siempre en una de las cúspides, estando la otra
asintomática, comprobado con la percusión vertical.
 11. Examen radiográfico: Es un examen auxiliar de extrema importancia
del cual no podemos prescindir. Básicamente nos valemos de dos técnicas
radiográficas:

• Técnica periapical
• Técnica de mordida o «bite wing.

En ambas técnicas deben utilizarse una angulación correcta, evitando el

alargamiento (elongación) o el acortamiento de la imagen, éstos defectos van
a dificultar realizar un buen diagnóstico.

Con la técnica periapical la información relevante es el estado de los

tejidos circundantes al extremo radicular como: la integridad del periodonto,
su engrosamiento; integridad da la lámina dura, la presencia de imágenes
osteolíticas compatibles con procesos infecciosos, la presencia de imágenes
radiopacas compatibles con calcificaciones u osteítis condénsante.

Igualmente observaremos la integridad radicular, presencia de fracturas

radiculares, reabsorciones externa e interna, características de conformación
y dirección de las raíces asi como de los conductos radiculares, lesiones
periodontales y su complejidad, etc.
En la porción coronaria se observa: la presencia de caries, su profundidad y
relación con la cámara pulpar. Obturaciones de diverso tipo y su grado de
profundidad e integridad, presencia de fracturas coronarias, su extensión y
grado, compromiso cameral, presencia de calcificaciones pulpares, cambios
morfológicos de la cámara pulpar como la pérdida de un cuerno pulpar por
calcificación, disminución de la luz de la cámara pulpar y conductos
radiculares, etc.

La radiografía bite wing" o de mordida, es una técnica que nos permite la

detección de caries interproximales se evidencia con mayor precisión su
grado de compromiso con la cámara pulpar. Igualmente es útil para la
visualización de calcificaciones pulpares y su ubicación. Es determinante
asimismo, para el diagnóstico del diente causante de una molestia cuando el
paciente solo es capaz de ubicar toda una zona mas no un diente específico
La ventaja de tener en una misma placa ambos maxilares nos permite ubicar
con comodidad al diente causante del problema

En el exámen radiográfico tiene sus limitaciones como por ejemplo:

Las alteraciones de la pulpa no se evidencian radiograficamente por lo que el
examen radiográfico tiene un valor relativo para ayudar en el Dx de estas
patologías, excepto en las reabsorciones dentinarias internas causada por
una pulpitis irreversible asintomática.
Recordemos que una radiografía nos muestra una imagen bidimensional,
largo y ancho mas no su profundidad, que es la tercera dimensión espacial
que poseen los cuerpos.

Debido a este inconveniente se da la superposición de imágenes que

enmascara un buen diagnóstico.
Ejemplo: una caries incipiente o una obturación pequeña en la cara
vestibular de una molar aparecerá sobra la cámara pulpar cercana a ella
aparentará un compromiso cameral;

Una lesión osteolitica en la bóveda palatina aparecerá sobre los ápices de

los dientes antero-superiores sugiriendo una lesión penapical.

Imágenes anatómicas normales se superponen igualmente sobre la zona

periapical dificultando su exacta apreciación, ejemplo: si el hueso malar se
proyecta sobre la zona de los premolares y molares superiores
obstaculizando su visibilidad; el seno maxilar se proyecta sobre esta misma
zona creando dudas en el diagnóstico. Caso similar ocurre con el agujero
rnentoniano, ésta puede aparecer localizado sobre la zona apical de uno de
los premolares inferiores simulando una lesión periapical.
.
Serán necesarios proyecciones adicionales en el plano mesio-distal para
producir un desplazamiento de la imagen, si esta es normal, de Io contrario
permanecerá unida a la raíz correspondiente.

Las raíces de los dientes multiradiculares también se superponen cuando

se encuentran en el plano antero-posterior. ejemplo : la primera premolar
superior presenta dos raices, una vestibular y otra palatina.

En una toma ortoradiaI aparecerá como si tuviera una sola raíz, será
necesario efectuar desplazamientos en la toma radiográfica en el plano
mesio-distal para disociarlas y obtenerla imagen de las dos raíces
diferenciadas.
C.D. Roger Jiménez Linares
C.D. Roger Jiménez Linares
C.D. Roger Jiménez Linares