Lancet Report - En.es PDF

Las Comisiones Lancet
Aliviar el abismo de acceso en los cuidados paliativos y dolor relief- un imperativo de
la cobertura universal de salud: la Lanceta
informe de la Comisión
Felicia Marie Knaul, Paul E Farmer *, Eric L Krakauer *, Liliana De Lima, Afsan Bhadelia, Xiaoxiao Jiang Kwete, Héctor Arreola-Ornelas, Octavio Gómez-Dantés, Natalia M
Rodriguez, George AO Alleyne, Stephen R Connor, David J Hunter , Diederik Lohman, Lukas Radbruch, María del Rocío Sáenz Madrigal, Rifat Atun †, Kathleen Foley M †, †
Julio Frenk, Dean Jamison T †, † MR Rajagopal, en nombre de la Lanceta
Comisión sobre cuidados paliativos y alivio del dolor de Estudio ‡
Resumen ejecutivo los pobres o de otro modo vulnerables en países de ingresos altos, es un médico Publicado En línea
12 de octubre de, 2017

de salud pública, y la falta moral y una parodia de la justicia. A diferencia de
En dolor agonizante, paralizante por cáncer de pulmón, el Sr. S llegó al http://dx.doi.org/10.1016/
muchas otras prioridades en la salud mundial, la asequibilidad no es el mayor
servicio de cuidados paliativos en Calicut, Kerala, desde un distrito S0140-6736 (17) 32513-8 Ver Línea
colindante de un par de horas de distancia en autobús. Su lenguaje corporal obstáculo para el acceso, y que promueve la equidad, la eficiencia orientado,
/ Comentario
revela la profundidad del sufrimiento. Ponemos Sr. S de la morfina, entre existen intervenciones de ahorro de costes. http://dx.doi.org/10.1016/
otras cosas. Un par de horas más tarde, se examinó a sí mismo con S0140-6736 (17) 32560-6
incredulidad. Él no había esperado ni concibe la posibilidad de que este tipo La comunidad sanitaria mundial tiene la responsabilidad y la oportunidad de * Igualdad de contribuyentes † miembros del grupo
de estudio de los autores principales ‡ se

de alivio fue posible. cerrar el abismo de acceso en el alivio del dolor y otros tipos de sufrimiento al
enumeran al final de este Informe
final de su vida y durante toda la vida, causada por las condiciones de salud que
limitan la vida y que amenazan la vida. Sin embargo, a diferencia de muchas
Sr. S devolvió el próximo mes. Sin embargo, la tragedia común afectó a
pacientes y cuidadores en la forma de un agotamiento de la morfina. otras intervenciones de salud esenciales ya identificados como prioritarios, la Departamento de Ciencias de la
necesidad de cuidados paliativos y alivio del dolor ha sido ignorado en gran Salud Pública, Leonard M. Miller de
Medicina
medida, incluso para las poblaciones más vulnerables, incluidos los niños con
Sr. S nos dijo con calma exterior, “Vendré otra vez el próximo miércoles. (Prof FM Knaul PhD, Prof J Frenk MD), Instituto
enfermedades terminales y los que viven a través de las crisis humanitarias, e
Voy a traer un trozo de cuerda conmigo. Si las pastillas son todavía no de Estudios Avanzados de las
está aquí, voy a colgarme de ese árbol”. Se refirió a la ventana. Yo creía incluso en el Sostenible Objetivos de desarrollo (ODS). 2 Sin embargo, los Américas ( Prof FM Knaul, un PhD
que quería decir lo que dijo. cuidados paliativos y alivio del dolor son elementos esenciales de la cobertura Bhadelia, X Jiang Kwete MD, H
Arreola-Ornelas MSc, PhD Rodríguez

sanitaria universal (UHC). Hay varios obstáculos que explican esta negligencia:
NM), Sylvester Comprehensive Cancer
el foco de las medidas existentes de los resultados de salud-principales Center
El desabastecimiento ya no son un problema para los cuidados paliativos en
impulsores de la política y la inversión en la ampliación de la vida y la
Kerala, pero la mayor parte del resto de la India, y de hecho nuestro mundo, se
encuentra cerca de la falta total de acceso a la morfina para aliviar el dolor y el productividad con poco peso dado a las intervenciones de salud que alivian el
Prof FM Knaul), y la Escuela de
sufrimiento. dolor o aumentan la dignidad al final de la vida; 3 opiofobia, que se refiere a los
Administración de Empresas
Dr. MR Rajagopal, testimonio prejuicios y la información errónea sobre el uso médico apropiado de opioides; 4-6 el
(Prof J Frenk), Universidad de Miami, Coral
foco, en la medicina, en la cura y la vida extensible y un abandono concomitante Gables, FL, EE.UU.; Tómatelo a Pecho, AC,
La gente pobre en todas partes del mundo viven y mueren con cuidados paliativos de los cuidados y la calidad de vida de cerca de la muerte; 7,8 Ciudad de México, México ( Prof FM Knaul, H
Arreola-Ornelas); Fundación Mexicana para

poca o ninguna o el alivio del dolor. La mirada fija en este abismo de acceso, uno ve la
la Salud, AC, Ciudad de México, México
profundidad del sufrimiento extremo en la cara cruel de la pobreza y la desigualdad.
(Prof FM Knaul, H Arreola-Ornelas); Escuela

El abismo es amplio y profundo, lo que refleja la salud relativa y absoluta
de Medicina de Harvard, Boston, MA,
y privación social. De los 298 · 5 toneladas métricas de opioides morfina limitaciones en la defensa del paciente debido a la gravedad de las enfermedades; el EE.UU. ( Prof PE Farmer MD, MD EL
equivalente distribuidos en el mundo por año (distribución promedio en enfoque en la prevención del uso no médico de sustancias sometidas a fiscalización Krakauer, prof R Atun FRCP);
2010-13), sólo 0 · 1 tonelada métrica se distribuye a los países de bajos internacional sin equilibrar el derecho humano a tener acceso a medicamentos para
ingresos. 1 aliviar el dolor; 9-12
Hospital General de Massachusetts,
La cantidad de los opioides morfina equivalente distribuidos en Haití es 5 mg por y el descuido mundial de las enfermedades no transmisibles, que representan la Boston, MA, EE.UU.
mayor parte de la necesidad de cuidados paliativos. 13
paciente en necesidad de cuidados paliativos por año, lo que significa que más del (EL Krakauer); Organización Mundial
99% de la necesidad no es satisfecha. Por el contrario, la distribución anual de la La salud mundial está desprovista de las inversiones, de la Salud, Ginebra, Suiza ( EL
Krakauer);
morfina es de 55 000 mg por paciente en necesidad de los cuidados paliativos en las intervenciones y los indicadores que son esenciales para garantizar el
Asociación Internacional para
los EE.UU. y más de 68 000 mg por paciente con necesidad de cuidados paliativos acceso universal a una atención segura, segura y digna al final de la vida o para cuidados paliativos, Houston, TX,
en Canadá, mucho más de lo necesario para cumplir con todos los cuidados la paliación del dolor y el sufrimiento. Con este informe, nuestro objetivo es EE.UU.
(L De Lima MHA, Prof L
paliativos y la otra necesidades médicas de los opioides sobre la base de las poner remedio a estas limitaciones: (1) la cuantificación de la pesada carga de
Radbruch MD);
estimaciones de la Comisión (Figura 1). sufrimiento grave relacionada con la salud (SHS) asociada con una necesidad
Departamento de Salud Global y
de cuidados paliativos y alivio del dolor (sección 1); (2) la identificación y cuesta Población ( A Bhadelia, X Jiang Kwete,
un paquete esencial de los cuidados paliativos y alivio del dolor de Servicios de Prof R Atun),
Departamento de Política y Gestión de
El hecho de que el acceso a este tipo de intervención económica, Salud (conjunto de servicios básicos) que alivie esta carga (sección 2); (3) medir
la Salud ( Prof R Atun),
esencial y efectiva se le niega a la mayoría de los pacientes en los países la necesidad no satisfecha de uno de los componentes más esenciales de la
Departamento de Epidemiología
de ingresos bajos y medianos (PIBM) y en particular a las personas pobres, (Prof. DJ Hunter MBBS) y
incluyendo a muchos
www.thelancet.com Publicado en Internet el 12 de octubre de, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32513-8 1

Departamento de Nutrición
(Prof. DJ Hunter), Harvard School TH
Chan de Salud Pública, Boston, MA,
EE.UU.; Instituto Nacional de Salud

Europa Oriental
Pública, 18 316 mg (870%)
Morelos, México
(Prof O Gómez-Dantés MD); Organización
Afganistán Rusia
Panamericana de la Salud,
124 mg (8%)
2 · 4 mg (0 · 2%)
Oficina Regional de la OMS,
Canadá
Washington, DC, EE.UU.
68 194 mg (3,090%)
(Prof GOA Alleyne MD);
En todo el mundo Hospicio paliativos
Care Alliance, Londres, Reino Unido

China
(SR Connor doctorado); Departamento
314 mg (16%)
Nuffield de Salud de la Población de la
Vietnam
Universidad de Oxford, Oxford, Reino
125 mg (9%)
Unido ( Prof DJ Hunter); Estados Unidos
División de Derechos Humanos y de la 55 704 mg (3,150%)

India
Salud, Human Rights Watch,
43 mg
Maplewood, NJ, EE.UU. Uganda
(4%)
53 mg
(D Lohman MA); Departamento de Medicina
(11%)
Paliativa de la Universidad
Hospital de Bonn, Alemania

Haití
(Prof L Radbruch); el Malteser
5 · 3 mg (0 · 8%)
Hospital, Bonn, Alemania
Australia
Méjico
(Prof L Radbruch); Caja Costarricense de 40 636 mg (1,890%)
562 mg (36%) Nigeria
Seguro Social, San José,
Bolivia 0 · 8 mg (0
Costa Rica
74 mg (6%) · 2%)
(M del Rocío Sáenz Madrigal
MARYLAND); Weill Cornell Medical
College, Nueva York, Nueva York,
ESTADOS UNIDOS ( Prof KM Foley MD);
Universidad de California, San
Francisco, CA, EE.UU.
(PhD Prof DT Jamison); y Figura 1: Distribuido morfina-equivalente de opioides (morfina en mg / paciente en necesidad de cuidados paliativos, promedio 2010-13), y porcentaje estimado de necesidad que se reunió por las condiciones de salud
Instituto de Ciencias de más asociados con grave sufrimiento relacionada con la salud
Trivandrum paliativos, Centro Fuente: Junta de Control Internacional de Narcóticos y estimaciones de la OMS de Salud Global, 2015. Ver en línea de material adicional para los métodos.
Colaborador de Formación y
Política de Acceso a alivio del
dolor, palio de la India, paquete de bajo costo, -Oral de liberación inmediata y Más de 25 · 5 millones de personas que murieron en 2015 a 45% de los 56 · 2
Kerala, India morfina inyectable (sección 2); y (4) que describe las estrategias nacionales y millones de muertes registradas en todo el mundo- experimentaron SHS. De ellos,
(MR Rajagopal MD)
globales de los sistemas sanitarios para ampliar el acceso 14 a los cuidados más del 80% de las personas que murieron con SHS en 2015 eran de las regiones
Correspondencia a:
paliativos y alivio del dolor como una faceta integral de UHC mediante la aplicación en desarrollo, y la gran mayoría no tiene acceso a los cuidados paliativos y alivio
Felicia Marie Knaul prof, Instituto
de un enfoque equilibrado que asegura la adecuada atención tanto a las del dolor.
de Estudios Avanzados de las
necesidades médicas de todos los pacientes y el riesgo de uso no médico (sección
Américas, Universidad de Miami,
3). 12
Miami, FL 33146, EE.UU. Cada año casi 2 · 5 millones de niños mueren con SHS y más del 98% de estos
fknaul@miami.edu
Nuestros hallazgos y recomendaciones se resumen en cinco mensajes niños son de las regiones en desarrollo. En los países de altos ingresos, los niños
clave (panel 1). representan menos del 1% de todas las muertes asociadas con el humo de tabaco
por OMS de 2015 Las estimaciones de ajeno, mientras que en los países de bajos ingresos, los niños representan más del
Salud Global ver http: //www.who. int /
El alivio de SHS es un imperativo mundial de la salud y la equidad 30% de todas las muertes asociadas con el humo de tabaco ajeno. Sin embargo,
HealthInfo / global_burden_
La Comisión ha desarrollado un nuevo marco conceptual para la medición también se estima que en los países de bajos ingresos, al menos, el 93% de las
enfermedad / es
de la carga mundial de SHS. El sufrimiento es cuando se asocia con una muertes infantiles asociadas con SHS son evitables. Incluyendo tanto los que
por materiales adicionales enfermedad o lesión de cualquier tipo relacionada con la salud. El mueren en un año determinado y los muchos que viven con enfermedades que
ver http://www.miami.edu/lancet sufrimiento es grave cuando no puede aliviarse sin intervención médica y amenazan la vida o que limita la vida, se estima que más de 61 millones de
obstaculiza el funcionamiento físico, social o emocional. Los cuidados personas están afectadas por humo de tabaco ajeno. Más del 80% de estos
paliativos se debe centrar en el alivio de los TDC que se asocia con pacientes viven en PRBM donde la atención y el dolor alivio paliativo es escasa o
condiciones que limitan la vida o que amenazan la vida o el final de la vida. inexistente. La carga anual medido en días de SHS física y psicológica es enorme,
Se analizaron las 20 condiciones de salud y 15 síntomas normalmente más de 6 mil millones de días, o hasta 21 mil millones en todo el mundo día,
asociados con estas condiciones de salud que causan la mayor parte de la dependiendo de la superposición de los síntomas. Aunque el VIH y el rango más
carga de SHS. Se realizó este análisis de largo alcance de las condiciones alto de cáncer en general entre las condiciones que representan tanto el número de
de salud, ya que reconocemos y confirmamos la importancia de incluir las personas que sufren de HTA y el total de días con humo de tabaco ajeno, incluso
enfermedades previamente desatendidas, en el ámbito de los cuidados en
paliativos.
2 www.thelancet.com Publicado en Internet el 12 de octubre de, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32513-8

PIBM un número de otras enfermedades crónicas y no transmisibles clasificar entre

Panel 1: El acceso global a los cuidados paliativos y alivio del dolor: cinco mensajes clave
los 10 mejores condiciones, incluyendo la enfermedad cerebrovascular, demencia,
enfermedad pulmonar, enfermedad hepática, enfermedad cardíaca no isquémica, y Los resultados y las pruebas presentadas por la Comisión demuestran que: 1 El alivio de la carga
las lesiones. Como las poblaciones de edad y someterse a transición de dolor, sufrimiento y angustia severa asociada a
epidemiológica, SHS para estas enfermedades complejas llegará a ser más común en peligro la vida o las condiciones de salud que limitan la vida y con el final de la vida es un imperativo mundial de la salud y la
en relación con enfermedad aguda, prevenir. Sin embargo, equidad. La mayoría de los países de altos ingresos han respondido con intervenciones eficaces, sin embargo, las necesidades
de las personas pobres se han descuidado, y las personas que viven en países de ingresos bajos y medianos (PIBM) tienen
la infección y la salud asociados a la pobreza poco o ningún acceso al alivio del dolor o de los cuidados paliativos.
condiciones siguen afectando a la gente en los PIBM, y más de la mitad
de la carga SHS en términos del número de pacientes que se asocia Un 2, conjunto mínimo de servicios asequibles de las intervenciones de atención y alivio del dolor paliativos pueden
con las muertes evitables, prematuros. Por ejemplo, más del 95% de las mejorar una gran parte de la carga evitable de sufrimiento grave relacionada con la salud (SHS), y este paquete se
muertes asociadas a la tuberculosis son evitables. Los cuidados puede hacer universalmente accesible para remediar el abismo en el acceso a la atención.
paliativos no puede ser un sustituto de un mejor acceso a las
intervenciones de salud pública y tratamientos que podrían haber 3 PRBM tienen enormes oportunidades pero no realizadas para mejorar el bienestar de los pobres
evitado gran parte de la HTA y muertes prematuras en el primer lugar. las personas a un costo reducido. la financiación pública y la plena integración del conjunto de servicios básicos en los sistemas
nacionales de salud como parte de la cobertura universal de salud, el uso de modelos rentables que se pueden aplicar en todos los
países, ofrece una solución. 4 la acción colectiva internacional es necesaria para asegurar que todas las personas, incluidos los
pobres
Una de menor costo conjunto mínimo de servicios puede aliviar la mayoría de SHS las personas, tienen acceso a los cuidados paliativos y alivio del dolor para las condiciones de salud que amenazan la vida y
panel de expertos de la Comisión de proveedores de cuidados paliativos determinó lifelimiting y la atención al final de su vida útil. Un sistema global que funcione bien y equilibrada debe tanto a prevenir el uso no
que gran parte de la carga SHS podrían aliviarse con los servicios de salud que se médico y el mal uso de los medicamentos y garantizar el acceso efectivo a los medicamentos esenciales para los cuidados
pueden hacer accesibles a las personas pobres que viven en todas partes del paliativos, incluyendo opiáceos para el alivio del dolor.
mundo. Hemos desarrollado un conjunto de servicios básicos que es el mínimo que
un sistema de salud, sin embargo, con recursos limitados, debe hacer 5 formulación de políticas eficaz requiere mostrar mejor y establecimiento de prioridades a las herramientas
universalmente accesible (panel 2). medir adecuadamente la necesidad mundial de los cuidados paliativos, aplicar políticas y programas, y
monitorear el progreso hacia el alivio de la carga de dolor y otros tipos de SHS.
El conjunto de servicios básicos es el costo más bajo por diseño (sección 2), sin
embargo, el acceso universal a este conjunto mínimo de servicios dependerá de la
inversión adicional que equivaldría a una alta proporción del gasto en salud en los
países de bajos ingresos, especialmente con el costo adicional de asegurar el Nuestro conjunto de servicios básicos sigue los más recientes métodos de
suministro seguro cadenas y formación. Con las limitaciones presupuestarias, esto Prioridades de Control de Enfermedades 25 y es uno de la menos costosa de los
significará compensaciones contra otras prioridades del sistema de salud, y se componentes que forman el paquete esencial UHC. Para los países de bajos
propone un marco para medir el valor para los pacientes y las familias de SHS ingresos, los gastos esenciales del paquete, en el más bajo reportado los precios
aliviando que complementarían las métricas existentes, como los años de vida internacionales de la medicina, alrededor de US $ 2 · 16 per cápita por año, que es
ajustados por calidad (AVAC) y permitir la toma de decisiones equilibrada. 18 aproximadamente el 2-3% del costo del paquete esencial UHC. En los países de
ingresos medios-bajos, el costo es de $ 0 · 78 (0 · 6% del costo del paquete esencial
UHC).
Nosotros también mecanismos actuales para acceder a precios más bajos a través
de la acción colectiva, la adopción de modelos de recursos humanos basado en Una de nuestras recomendaciones más enfáticos es que la morfina de
competencias para reducir costos y ampliar la cobertura a través de modelos de liberación inmediata se pondrá a disposición en ambas formulaciones orales e
entrega más eficientes. Destacamos las oportunidades de ahorro de costes inyectables en la dosis adecuada y NECESARIO para cualquier paciente con
mediante la reducción de los ingresos hospitalarios al final de su vida, lo que moderada a severa, dolor o disnea terminal que no se puede aliviar
reduce el riesgo de empobrecimiento, y la adopción de la estrategia diagonal. 19-24 Por adecuadamente por otros medios. La enorme brecha entre las necesidades y
ejemplo, el acceso a los mejores precios internacionales reduciría los costes la disponibilidad de analgésicos opioides está creciendo y es cada vez más
globales del conjunto de servicios básicos para los países de bajos ingresos en un sesgada en contra de las personas que viven en la pobreza. Sin embargo, se
25%. Los precios pagados por los países para los medicamentos, especialmente la estima que el costo de cumplir el déficit mundial de aproximadamente 48 · 5
morfina inyectable, varían enormemente; por ejemplo, el costo de la medicina toneladas métricas de opioides morfina equivalente es de aproximadamente $
general del conjunto de servicios básicos en Ruanda, el uso de precios de los 145 millones por año si todos los países tuvieran acceso a los precios al por
países reportados (materiales adicionales), es casi tres veces más que el uso de menor más bajos pagados por algunos países de altos ingresos, que es la
más bajo reportado los precios internacionales, mientras que para la morfina cuarta parte del coste previsto en la región específica actual reportaron
inyectable, la diferencia de precio es casi seis veces. precios. El déficit de PRBM representa más del 99% de este, y el costo para
cubrir esta necesidad no satisfecha en los PIBM a precios al por menor bajo es
sólo 0 · 009% del gasto sanitario LMIC en 2015. Para los países de bajos
ingresos, el costo de la reunión el déficit de la morfina es
A pesar de un riguroso análisis coste-efectividad fue más allá del alcance de
este informe, se compararon los costes del conjunto de servicios básicos a las
estimaciones de los paquetes de UHC.

Panel 2: Un paquete esencial de los cuidados paliativos y alivio del dolor de Servicios de Salud
El conjunto mínimo de servicios contiene los insumos para la prestación segura y eficaz de las medicamentos
intervenciones esenciales de atención y alivio del dolor paliativos para aliviar los síntomas • La amitriptilina
físicos y psicológicos, incluyendo los medicamentos y equipos que se pueden recetar con • El bisacodilo (Senna)
seguridad o admini stradas en un entorno de atención primaria. La lista de medicamentos • La dexametasona
esenciales en el conjunto mínimo de servicios se basa en la lista de medicamentos esenciales • Diazepam
de la OMS, 15 y considera que los medicamentos, dosis y vías Stration ADMINI de cuidados • Difenhidramina (clorfeniramina, ciclizina, o
paliativos para adultos y niños. dimenhidrinato)
• El fluconazol
• La fluoxetina o de otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(sertralina y citalopram)
El conjunto mínimo de servicios está diseñado para ser más bajo costo mediante la inclusión de
• La furosemida
formulaciones solamente fuera de patente, la innovación frugal para los equipos necesarios, y un
• butilbromuro de hioscina
modelo de personal basado en competencias en lugar de profesiones. Tareas a menudo llevadas
• El haloperidol
a cabo por personal médico especializado en los países de altos ingresos pueden ser realizadas
por otros profesionales y enfermeros especializados y generales o por los trabajadores de salud • Ibuprofeno (naproxeno, diclofenac, o meloxicam)
comunitarios capacitados con la formación necesaria y supervisión médica para participar de • La lactulosa (sorbitol o polietilenglicol)
manera efectiva en la prestación de cuidados paliativos y tratamiento del dolor en absoluto los • La loperamida
niveles de atención, desde el hospital a la casa. 16,17 • Metaclopramide

• El metronidazol
• La morfina (oral de liberación inmediata e inyectable)
• parenteral Naloxona
Con la excepción clave de la morfina, los medicamentos en el conjunto mínimo de servicios
• Omeprazol
están disponibles en la mayoría de los países, incluso si la oferta es limitada. Para la
• El ondansetrón
morfina, un medicamento esencial cuidados paliativos, garantizando la seguridad y la
• El paracetamol
accesibilidad es compleja. Asegurar un equilibrio entre el acceso médico adecuado a los
• La jalea de petróleo
medicamentos controlados y la prevención de su desviación y el uso no médico es crucial, y
la Comisión no sólo ha diseñado modelos de recursos humanos apropiados, sino también Equipo medico
las estrategias para proporcionar la política complementaria y la administración para ampliar • Reductoras de presión colchón
el acceso a una conjunto mínimo de servicios que incluye la morfina. 12 • drenaje nasogástrico o un tubo de alimentación
• Los catéteres urinarios
• cuadro
opioides
de bloqueo de
• Linterna con batería recargable (si no hay acceso a la electricidad)
Los servicios de salud del conjunto de servicios básicos deben complementarse con
• pañales para adultos (o algodón y plástico, si está en condiciones de pobreza extrema)
intervenciones para el alivio del sufrimiento social y espiritual para preservar la dignidad de los
• oxígeno
pacientes, facilitar el acceso a las intervenciones de salud, y prevenir dificultades financieras y
el empobrecimiento. Sin embargo, estos apoyos sociales no son ni parte de las competencias recursos humanos (varía por la remisión, el hospital provincial o de distrito, centro
de los ministerios de salud ni deben ser financiadas por un presupuesto de salud. de salud comunitario, o en el hogar
• Los médicos (especialidad y en general, dependiendo del nivel de la atención)
• Enfermeras (especialidad y general)
• Los trabajadores sociales y consejeros

Lucha contra la pobreza y las políticas de desarrollo social, financiados con fondos públicos
• Psiquiatra, psicólogo o consejero (dependiendo del nivel de atención)
las redes de seguridad, programas y ministerios deben prestar especial atención a
garantizar que las familias no sacrifican sus necesidades básicas en un intento

• Fisioterapeuta
desesperado para el cuidado de sus seres queridos. Estas personas con que limita la vida o
• Farmacéutico
las condiciones de salud que amenazan la vida y sus familias deberían integrarse en los
• los trabajadores de salud comunitarios
programas de apoyo social y de bienestar social existentes, sin embargo, que a menudo
• personal de apoyo clínico (diagnóstico por imagen, técnico de laboratorio,
son ignorados, excluidos o marginados, evitando que sean efectivamente integrados en
nutricionista)
estos programas.
• No clínica personal de apoyo (administración, limpieza)
Detalles adicionales se proporciona en el material en línea adicional.
$ 69 millones por año, en comparación con $ 13 millones de dólares por año en los los países de ingresos es de $ 1 millón por año. Esta es una miseria en
precios de venta más bajos. comparación con los $ 100 mil millones al año, los gobiernos del mundo gastan en
El costo para cubrir el tratamiento del dolor por la morfina equivalente para hacer cumplir la prohibición global del uso de drogas. 26
todos los niños menores de 15 años con SHS en baja

La integración de las intervenciones de atención y alivio del dolor paliativos, La financiación pública para los cuidados paliativos y alivio del dolor es
comenzando con el conjunto mínimo de servicios, fortalecerá los sistemas crucial, y el conjunto mínimo de servicios debe integrarse en todos los
nacionales de salud para satisfacer las ODS programas de seguros y seguridad social nacionales existentes y se incluye
en las reformas de salud sistémicos. La Comisión recomienda que los
Por definición, los cuidados paliativos es un componente básico de UHC y un elemento gobiernos asignan recursos públicos o mandato público para cubrir el
clave de la atención médica de calidad. 27-29 Sin embargo, en la mayoría de lugares del conjunto de servicios básicos, especialmente para los pobres, y establecer
mundo, la definición no se ha traducido en la práctica. mecanismos para ampliar la financiación para ampliar el paquete de servicios
cubiertos.
Los países no pueden cumplir con SDG Objetivo 3.8 en la UHC sin incluir los
cuidados paliativos y alivio del dolor, y la Comisión pide a todos los países para El conjunto mínimo de servicios debe estar anclada en las guías clínicas y
garantizar el acceso universal, la protección del riesgo financiero, con el sistemas de referencia para garantizar la entrega segura y eficaz a todos los
conjunto mínimo de servicios para el año 2030. 2 Según lo postulado por la niveles de atención. En atención primaria, esto depende de las enfermeras,
anterior médicos generales, trabajadores de la salud, sistemas de referencia eficientes,
Lanceta comisiones, 30 un modelo de universalismo progresivo se debe aplicar, y un amplio uso de
y los países de ingresos medios, en particular, debe esforzarse por tener el tecnologías de comunicación adecuadas (por ejemplo, teléfonos
conjunto de servicios básicos en su lugar antes de 2030 y para expandir el móviles). Los cuidados paliativos debe convertirse en una reconocida especialidad
conjunto mínimo de servicios para incluir la cirugía paliativa y de liberación médica con licencia en todos los países y todos los médicos generales con licencia
lenta, formulaciones de morfina sin patente, la radioterapia y la quimioterapia que proporcionan cuidados paliativos debe tener entrenamiento para alcanzar las
. competencias básicas. 37,38
Los beneficios del acceso universal a los cuidados paliativos y el derrame Cada país debe diseñar e implementar un marco de rendición de cuentas que
de alivio del dolor a otras partes de un sistema de salud y contribuyen a la incluye el monitoreo y la evaluación de las disposiciones legales, políticas,
calidad de la atención. integración sistémica de cuidados paliativos y alivio intervenciones y programas. El progreso en la salud y en los derechos humanos
del dolor es un ejemplo por excelencia del enfoque diagonal 24,31,32 debido a se puede controlar con escalas resultados explícitos y puntos de referencia,
que la implementación de estas intervenciones reforzará el rendimiento utilizando un conjunto apropiado de métricas que se extienden más allá de la
global de los sistemas de salud. Los resultados de un análisis mortalidad y la morbilidad. La gestión eficaz se basa en indicadores de
coste-efectividad extendida emprendido por la Comisión sugieren que la seguimiento y de los cuidados paliativos y alivio del dolor que están incrustados
financiación universal y pública del conjunto de servicios básicos puede en los sistemas nacionales y subnacionales de información de salud de datos. la
reducir el riesgo de sanitarios desastrosos sociedad civil y la academia deben ser parte de la evaluación del desempeño y
las iniciativas de rendición de cuentas, y los datos y los resultados deben estar
gastos, un principal porque de disponibles públicamente. Estamos a favor de que los países establezcan
empobrecimiento en los PIBM. 33,34 Por último, en una extensa revisión de la literatura comités interdisciplinarios, interinstitucionales, de múltiples partes que
acerca de la introducción de los cuidados paliativos y el análisis de datos de México, eventualmente pueden asociarse formalmente con sus ministerios de salud.
encontramos importante, el potencial de ahorro de costes en PRBM mediante la Estos deben incluir los diversos participantes que históricamente han sido o
reducción de los ingresos hospitalarios al final de su vida. 19-23,35 podrían en el futuro ser involucrados en la formulación de políticas y la
prestación de los cuidados paliativos y alivio del dolor, como los parlamentarios,
las funciones del sistema de salud de la administración, la financiación, la entrega, legisladores, representantes de las organizaciones basadas en la fe y de la
y la generación de recursos 36 debe ser sociedad civil, con excepción sin fines de lucro organizaciones y el sector privado
fortalecido para ampliar el acceso a los cuidados paliativos y alivio del con fines de lucro. 39 Al igual que con anteriores Lanceta comisiones, 40
dolor en el contexto de UHC. Para la administración, la Comisión hace

hincapié en que cada país debe: (1) diseñar e implementar
legal y regulatorio
directrices que incluyen la gestión segura de analgésicos opioides y otros
medicamentos controlados sin crear obstáculos innecesarios para los nuestro informe puede servir como un impulso, y esta Comisión como
pacientes, que cubre todos los proveedores de servicios que participan en los ejemplo, para el desarrollo de estos comités o comisiones nacionales.
cuidados paliativos y tratamiento del dolor, y la restricción de la influencia de
las empresas con fines de lucro en la comercialización de los medicamentos La respuesta adecuada a la carga mundial de SHS no tratada es ampliar
opioides; el acceso a los cuidados paliativos y alivio del dolor eficaz junto con la
(2) fomentar pública de establecimiento de prioridades expansión de otros componentes de UHC. Los sistemas de salud deben
campañas de educación y sensibilización, e incorporar el alivio de reforzarse a través de la integración de los cuidados paliativos paralela a la
SHS en el programa nacional de salud; prevención, detección temprana, el tratamiento y las estrategias de
(3) desarrollar y implementar rehabilitación para garantizar que todos los pacientes tengan acceso a las
integral de atención y tratamiento del dolor y de gestión directrices estrategias eficaces, eficientes y sensibles de atención e información
paliativas y planes nacionales; y (4) convocar y coordinar los agentes completa. Esto asegurará que una respuesta eficaz al sufrimiento está en la
multisectoriales y entidades que se involucran en los cuidados paliativos base de un enfoque centrado en las personas a los sistemas de salud.
y alivio del dolor a través de los Ministerios de Salud.

Se necesita una acción colectiva global eficaz para ampliar el acceso a los leyes y regulaciones restrictivas obstaculizan la disponibilidad y el acceso a los
cuidados paliativos y alivio del dolor opioides para las personas con necesidades legítimas. Sin embargo, hay
Para lograr el acceso universal a los cuidados paliativos y alivio del dolor, las razones para suponer que la desviación no médico y el uso de drogas no es una
instituciones de salud globales deben convertirse en expertos en promover y función de aumentar el acceso médico en PRBM, sino más bien una
facilitar la acción efectiva de los países. Las actividades deben centrarse en cuatro consecuencia de la falta de garantías suficientes para minimizar tal desviación
funciones básicas: (1) la administración internacional; (2) la producción de bienes en algunos países de altos ingresos. 45,46
públicos globales, especialmente los bienes relacionados con el conocimiento; (3)
la gestión de los factores externos; y (4) la movilización de la solidaridad global y La Comisión encontró posibles ahorros sustanciales si los países pudieran
convocatoria. 41 acceder mejor de los casos los precios de medicamentos internacionales, lo que
evidencia la necesidad de una acción colectiva global a la demanda agregada,
La Asamblea Mundial de la Salud 2014 (AMS) entender mejor el mercado y la oferta, y PRBM de apoyo con información y
resolución 67.19 42 OMS da el mandato y la misión de convertirse en el capacidad de negociación para fijar precios más bajos y estables. Abogamos por
administrador global líder para lograr el acceso universal a los cuidados el establecimiento de fondos de adquisición y obtención globales o regionales y la
paliativos como parte de UHC. Al votar a favor de la resolución, los países financiación de entidades para facilitar el acceso a los medicamentos descritos en
atestiguado públicamente su intención de aplicar las recomendaciones el conjunto de servicios básicos, especialmente la morfina oral de liberación
dirigidas a los Estados miembros. Sin embargo, la traducción de inmediata. Para asegurar la mejor calidad y precio, y proporcionar asistencia
compromiso hacia el progreso se ve debilitado por la ausencia de un marco técnica a los países en el establecimiento de cadenas de suministro seguras y
de responsabilidad. 43 La Comisión pide a la OMS para desarrollar e eficaces, la Comisión pide al Banco Mundial, los bancos regionales de desarrollo,
implementar un mecanismo formal de rendición de cuentas vinculado a la la OMS y el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria
Resolución que incluye indicadores específicos, metas asociadas, y para establecer plataformas de financiación que enlaza con la prestación de otros
recomendaciones para la acción correctiva. Lecciones de la respuesta al medicamentos para la
sida se testatment a la prominencia de estos sistemas globales. 39
tratamiento de la crónica y la no
La administración de los cuidados paliativos debe ser intersectorial e Enfermedades contagiosas. La industria farmacéutica debe ser llamada a
interinstitucional, sobre todo por el papel de la Oficina de la ONU contra la participar en la toma de estos medicamentos offpatent accesible y asequible.
Droga y el Delito y la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes Los niños que necesitan cuidados paliativos se enfrentan a enormes barreras
(JIFE). 42 los Lanceta de acceso, y la eliminación de estas barreras deben ser una prioridad. El
Comisión sobre Medicamentos Esenciales presentó propuestas para la acción, 44 y número absoluto de niños que necesitan cuidados paliativos es relativamente
apoyamos firmemente estas recomendaciones y sugiere trabajar de manera pequeño, por lo que el costo de la prestación con el conjunto de servicios
conjunta para garantizar el acceso a los medicamentos para aliviar el dolor. básicos es muy baja. La Comisión aboga por que el Banco Mundial, como un
mecanismo de financiación del desarrollo global líder con experiencia en
El intercambio de conocimientos es crucial para la inversión efectiva en el financiación innovadora, ser llamado a desarrollar y gestionar un fondo con un
cambio y es necesario para ayudar a los países a adaptar y adoptar fuerte énfasis en los países de bajos ingresos, donde es probable que sea el
innovaciones sistémicas con eficacia. Recomendamos que ambos actores precio prohibitivo incluso el conjunto mínimo de servicios y canales de
globales y regionales invierten en prueba para las políticas correctivas y suministro están menos desarrolladas.
asegurar un progreso efectivo. De mayor importancia son: los indicadores,
medidas y métricas para la recogida sistemática de datos y generación de
informes en los cuidados paliativos; el diseño de las guías clínicas;
El relieve de SHS no se ha dado prioridad a desastres
y material de entrenamiento, incluso humanitarios, e incluso los insumos más básicos como la morfina
,, Planes de estudio global en línea estandarizada. Gran parte de este trabajo debe ser son a menudo insuficientes o totalmente disponible.
realizado por los organismos internacionales como la OMS, pero las organizaciones Global humanitario asistencia
internacionales y académicos de la sociedad civil también tienen un papel. las organizaciones deben incluir los cuidados paliativos y medicamentos para aliviar
el dolor y expertos en todas las respuestas a los desastres naturales o desastres
Para la gestión de los factores externos a través de la acción colectiva a nivel causados por los seres humanos. La Comisión exhorta a la OMS para trabajar con
mundial, la Comisión se centró en la limitación del acceso a los medicamentos las agencias de ayuda humanitaria internacionales para desarrollar mecanismos de
controlados para aliviar el dolor, especialmente en los PIBM. entidades globales financiación, entrega y rendición de cuentas que garanticen el acceso a los
y los países deben maximizar el acceso a la morfina para uso médico y científico cuidados paliativos y alivio del dolor.
y reducir al mínimo el riesgo de desviación y el uso no médico. Los países tienen
un margen considerable en la aplicación de los principios de la ley y los tratados
internacionales de adaptarse a las situaciones locales de manera que formulación de políticas nacionales y mundial eficaz debe estar basada en la
promuevan el equilibrio. 12 evidencia, y esto requiere un programa de investigación rigurosa y vigorosa, y
sustantiva
Países que reportan un alto consumo de opioides y poco o ningún uso no La agenda de investigación debe proporcionar los conocimientos clave para cerrar el
médico deben difundir las lecciones aprendidas y las mejores prácticas. En la abismo de acceso y las herramientas para ambos conjuntos y controlar las prioridades
mayoría de los PIBM, indebidamente mundiales y nacionales y el progreso en

cuidados paliativos y alivio del dolor. La Comisión establece los elementos de un Imagine que sus últimos meses, semanas y días de vida. Como la mayoría, es
programa que hace hincapié en la necesidad de desarrollar indicadores fuertes y datos probable que la esperanza de estar libre de dolor. Considere, sin embargo, un
para monitorear el progreso e implementar la investigación en torno a humo de tabaco escenario en el que usted y los que lo que apreciamos la cara esos días dolorosas
ajeno. que no tienen acceso a los cuidados paliativos que pudiera aliviar su sufrimiento: de
Esta agenda de investigación y difusión demandará recursos. Muy Tolstoi Ivan Ilich incluso carente de opio para calmar el miedo y la agonía. ¿No
pocas fundaciones y donantes priorizan el trabajo en cuidados paliativos y imaginable? Sin embargo, esta es la realidad para la mayoría de la gente. Con
alivio del dolor en los PIBM; la mayor parte de los que anteriormente pocas excepciones, los pobres de todo el mundo viven y mueren con poco o ningún
prestaba apoyo ahora han cerrado sus programas. 47 Apoyar acceso al alivio del dolor o cualquier otro tipo de cuidados paliativos.
estas investigaciones
esfuerzos, la Comisión pide a no gubernamental y gobiernan las agencias y

fundaciones que financian la investigación mentales para incorporar los cuidados El acceso a los cuidados paliativos y alivio del dolor es un problema de salud, la
paliativos y alivio del dolor en sus prioridades en materia de salud y desarrollo equidad y los derechos humanos imperativo que ha sido ignorado en gran medida en
social. A pesar de estos fondos puede ser desencadenada por los investigadores, el objetivo de lograr UHC. De hecho, nuestra Comisión 49
hasta la fecha sólo un pequeño grupo de especialistas en cuidados paliativos han encontrado ninguna otra de salud importante
priorizado el trabajo internacional, y la cuestión ha sido ampliamente ignorado por intervención como carente o distribuidos desigualmente como el alivio del
los expertos que trabajan en condiciones específicas de salud asociados con SHS, dolor, el pilar de los cuidados paliativos. La comunidad sanitaria mundial tiene
muchos de los cuales son abandonados no transmisibles enfermedades. 13 la responsabilidad y la oportunidad de cerrar este abismo de acceso al
proporcionar acceso universal a un paquete asequible de servicios de cuidados
paliativos que pueden aliviar el sufrimiento remediable asociado con riesgo vital
y las condiciones de salud que limitan la vida. El abismo acceso es a la vez
El más allá de la Comisión: la promoción, la rendición de cuentas, y el análisis relativa y absoluta. De los 298 · 5 toneladas métricas de opioides morfina
equivalente distribuidos en el mundo cada año (un promedio entre 2010-13),
La Comisión debería proporcionar una plataforma para impulsar el progreso y 287 · 7 toneladas métricas de altos ingresos se distribuyen a los países, y esta
asegurar la rendición de cuentas. Nos hemos comprometido con la sociedad distribución es sesgada drásticamente a unos pocos países. Sólo 0 · 1
civil para permitir la evolución de la Comisión en un grupo de trabajo de líderes toneladas métricas-0 · 03% de la cantidad total, se distribuyen a los países de
de instituciones globales, nacionales y regionales de defensa de los cuidados bajos ingresos. En el decil más pobre de los países, un paciente con
paliativos. El mandato del grupo de trabajo es: desarrollar marcos de supervisión problemas de salud que amenazan la vida o que limita la vida sólo tiene
y herramientas de responsabilidad pública, incluyendo indicadores y objetivos acceso a 10 mg opioides morfina equivalente por año. Nuestros cálculos
que pueden ser adaptadas y adoptadas por los países y las instituciones de muestran que esta cantidad es suficiente para cumplir con menos del 2% de
gobernanza global; apoyar a las comisiones nacionales a través de la formación las necesidades de cuidados paliativos y una proporción aún menor de la
y la creación de capacidad; catalizar la planificación nacional de cuidados necesidad médica total para medicamentos de alivio del dolor. En el decil más
paliativos y alivio del dolor; fomentar la producción y difusión del conocimiento rico del mundo de los países, cada paciente con necesidad de cuidados
de la aplicación y la investigación sobre sistemas de salud, especialmente en los paliativos tiene acceso a más de 47 000 opioides mg de morfina equivalente
PIBM; y forjar vínculos entre la comunidad de cuidados paliativos y el por año, lo cual es mucho más de lo necesario para cumplir con todos los
movimiento de las enfermedades no transmisibles. 48 cuidados paliativos y otras necesidades médicas de opiáceos si todos los
pacientes en estos países debían tener acceso adecuado y necesario a estos
medicamentos esenciales. El hecho de que la mayoría de los pacientes, los
pacientes pobres en particular, incluyendo mucha gente pobre en los países de
El grupo de trabajo informará periódicamente sobre los avances en la altos ingresos, se les niega el acceso a este tipo de intervención de bajo costo
implementación de las recomendaciones de la Comisión y del grado de y de gran alcance es un médico de salud pública, y la falta moral.
absorción por los comisarios nacionales y globales. Este trabajo se alinea
con las iniciativas anteriores y previstas de tres organizaciones globales no
gubernamentales (Asociación Internacional para cuidados paliativos, Red
de Cuidados Paliativos Internacional de la Infancia, y Hospicio Alianza de
cuidados paliativos en el mundo), cada uno de los cuales se compromete a
facilitar el trabajo de este grupo en colaboración con la sociedad civil
regional y nacional en representación de África, Asia, Europa del Este, Aunque muchas otras desigualdades se han identificado como prioridades para el
América Latina y el Caribe. cuidado de la salud, la injusticia en el acceso a los cuidados paliativos y alivio del dolor ha
sido ignorado en gran medida, incluso para los niños y las personas al final de la vida.
Esto es particularmente sorprendente, ya que nos encontramos con que la mayor parte de
la carga de SHS,
Introducción puede ser aliviado con eficaz, bajo costo
intervenciones contenidas en un conjunto mínimo de servicios que pueden ser

A partir de ese momento comenzó el ajuste chillando que duró tres
días, y era tan terrible que era imposible escucharlo sin horror, accesibles a las personas que viven en la pobreza en todo el mundo.
incluso a través de dos puertas.

las necesidades actuales de los cuidados paliativos y alivio del dolor son
León Tolstoi, La muerte de Iván Ilich, 1886 grandes y crecerán. De acuerdo con la Comisión de

estimaciones de la necesidad de cuidados paliativos en todo el ciclo de vida y y aliviar el dolor y sufrimiento extremo se convierta en prioridades de
al final de la vida, más de 25 · 5 millones de personas que murieron en el año salud?
2015 (45% de los 56 millones · 2 muertes en todo el mundo) se han En primer lugar, las medidas existentes de los resultados de salud-principales
beneficiado de los cuidados paliativos. Más de 35 · 5 millones de personas impulsores de la política y la inversión de enfoque sobre la extensión de la vida sana
que no murieron en 2015 también experimentaron SHS, y aunque ellos no y la productividad. intervenciones de salud que alivian el dolor y el sufrimiento, pero
mueren a causa de sus condiciones de salud, que deberían haber recibido no extiende la vida no han sido efectivamente
atención o tratamiento paliativo para el dolor y otros tipos de sufrimiento. Más integrado en estos resultados
del 80% de estas personas viven en PRBM donde el acceso a los cuidados medidas. 56,57
paliativos básicos y el alivio del dolor a base de la medicina es muy limitada o A esto le sumamos opiofobia, los prejuicios y la desinformación que rodea el
inexistente. Con el envejecimiento de la población, el número de personas uso médico adecuado de los opioides en el contexto de un enfoque equilibrado
mayores frágiles aumentando, y las enfermedades crónicas no transmisibles y que reduce el riesgo de uso no médico. 4,5,11 Un temor frecuente pero injustificada
enfermedades cada vez más común, la necesidad de cuidados paliativos de uso no médico y la adicción a los opiáceos y los efectos secundarios
crecerá. 50,51 Entre 2015 y 2050, la población de personas de 60 años o más se inducidos por los opioides, tanto entre los profesionales sanitarios y los
proyecta a más del doble, y el número de personas mayores de 80 años o reguladores y entre los pacientes y sus familias, ha llevado a un uso médico
más se proyecta a más del triple. 52 Entre 2015 y 2030, se espera que el insuficiente. leyes desequilibradas y la regulación excesiva perpetúan un bucle
crecimiento de la población de más rápido en América Latina, el Caribe, Asia y de retroalimentación negativa de acceso deficiente que afecta principalmente a
África. 52 En 2015, las enfermedades no transmisibles representaron el 60% de la gente pobre. Esto conduce a una subestimación de las necesidades, lo que
la carga global de la enfermedad (en años de vida ajustados por a su vez afecta a las cantidades de opiáceos que se producen o importan para
discapacidad), en comparación con el 43% en 1990. Más del 70% de las uso médico en un país. 12
muertes en 2015 fueron atribuibles a las enfermedades no transmisibles, y

más de 75% de estas muertes ocurrieron en los PIBM. 53 Las enfermedades no
transmisibles como el cáncer, la demencia, la enfermedad vascular cerebro, y Los esfuerzos para prevenir el uso no médico de sustancias controladas
la enfermedad pulmonar causan una gran proporción de SHS, y se espera internacionalmente, tales como la morfina y otros analgésicos opioides, han
para causar el aumento de SHS como PIBM experimentan una transición ensombrecido y lisiados acceso a opioides para cuidados paliativos. Estos
epidemiológica. esfuerzos se han centrado en la prevención de la desviación y el uso no médico

en lugar de garantizar el acceso de las personas con necesidades de salud
legítimos. 9-12
Incluso los ODS reflejan este sesgo hacia la prevención de uso no médico. SDG
Objetivo 3.5 hace una llamada explícita para fortalecido “prevención y tratamiento
de abuso de sustancias, incluyendo el abuso de estupefacientes”, sin embargo no
El movimiento mundial para lograr UHC, un objetivo SDG3 54 se hace mención específica de los cuidados paliativos o alivio del dolor en
que se centra en garantizar una vida saludable y bienestar para todas las personas y en cualquier objetivo o en cualquier parte del ODS. 54
todas las edades, proporciona nuevas oportunidades para ampliar el acceso a los
cuidados paliativos en un momento cuando la necesidad está aumentando rápidamente. 2,55 Activismo por las personas que viven con enfermedades y condiciones de salud que
Sin embargo, los intereses, las inversiones y los indicadores necesarios para garantizar el necesitan cuidados paliativos y alivio del dolor debería ser clave, como lo fue para la
acceso universal a una atención segura, segura y digna hasta la muerte, y para garantizar respuesta mundial al sida, 39 sin embargo, hay barreras únicas. En primer lugar, muchos
la paliación del dolor y el sufrimiento durante toda la vida, son muy insuficientes. Los pacientes con riesgo vital y las condiciones de salud que limitan la vida son muy
diseñadores de políticas y los proveedores no dan prioridad a los cuidados paliativos, y débiles, y muchos no sobreviven. En segundo lugar, la promoción tiende a ser
los esfuerzos para promover el desarrollo humano, reducir la pobreza y fortalecer los específica de la enfermedad y se centra en la curación y la prevención, renunciando a
sistemas de salud están bloqueados, que a su vez reduce la capacidad de los países la difícil tema de la muerte. Por último, el alivio del dolor ha sido eclipsado por los
para lograr SDG3. 2 esfuerzos de defensa alrededor de las sustancias controladas.
Para remediar este vacío en la salud mundial y cerrar el abismo de acceso en La falta de atención a los cuidados paliativos es también el resultado de la
los cuidados paliativos y alivio del dolor, la Comisión se dedicó a la estimación de evolución de la ciencia de la medicina. En gran parte de la historia clínica, la
la carga de SHS, la identificación de las intervenciones básicas necesarias en un paliación del sufrimiento era el núcleo de la medicina y fue practicada por todos
paquete esencial para poner remedio a esta carga, demonio strating la los médicos, en gran parte porque tan pocas intervenciones eficaces estaban
desigualdad en el acceso para el alivio del dolor, y delinear las estrategias disponibles para curar a los pacientes. A medida que la ciencia médica ha
nacionales y globales del sistema de salud para proporcionar acceso universal a evolucionado, los médicos son cada vez más capaces de centrarse en la
este conjunto de servicios básicos. prevención o curación de enfermedades, lesiones y enfermedades, marginar la
obra de sufrimiento paliar y maximizando la dignidad al final de la vida. 7,8 Por el
contrario, desde finales de 1800 hasta las últimas décadas del siglo 20, se
Las barreras para un mayor acceso a los cuidados paliativos y alivio del dolor crearon los principios de la medicina paliativa y los ajustes institucionales para
El logro de un acceso efectivo a los cuidados paliativos y alivio del dolor no proporcionar cuidados paliativos y los cuidados paliativos se convirtieron en un
es sólo una función de la accesibilidad y disponibilidad de los servicios y campo especializado de la medicina (panel 3).
tecnologías de salud. 14 ¿Por qué se mantiene la dignidad y la seguridad en
el final de la vida

Panel 3: Una historia de los cuidados paliativos
cuidados paliativos moderno surgió en los años 1960 y 1970, aunque con raíces muy reforzada por la investigación clínica, lo que alimentó la inversión y el crecimiento de los
servicios. 60
anteriores. En el siglo 19, los médicos idearon los principios de la medicina paliativa, que
muestra el valor de los nuevos medicamentos y tecnologías para aliviar el dolor y la

Balfour Mount se le atribuye haber acuñado cuidados paliativos, 61 un término adoptado en la
cartografía de los desafíos de cuidar a las personas con enfermedad avanzada en un
década de 1970 que vino a significar la transferencia de los principios de cuidados paliativos en
momento en que la sociedad comenzó a preocuparse por el proceso de morir. Notable fue
los entornos más amplios dentro del sistema de salud, incluidos los hospitales de agudos, la
el tratado de 1887 sobre la muerte Munk easeful, en el que describía un apoyo práctico,
atención primaria, y los hogares. revistas especializadas fueron creadas para divulgar la
espiritual y médica al final de su vida. 58
investigación y la práctica clínica, y asociaciones nacionales e internacionales se formaron. Se
creó un nuevo campo de investigación. El reconocimiento formal de la medicina paliativa como
especialidad se inició en el Reino Unido en 1987, y se extendió a otros países y de enfermería. 62
Al mismo tiempo, la atención institucional especializado para moribundos en centros de Que tenía un papel importante en 1986 cuando se reconoció la falta de tratamiento del dolor del
cuidados paliativos se inició en varios países, entre ellos Francia, Gran Bretaña, India, África cáncer como un problema de salud pública y publicó el revolucionario Escalera alivio del dolor 63 con
del Sur, EE.UU., y Zimbabwe. Aunque limitada en escala, su filosofía de atención inspiró a las recomendaciones simples para tratar el dolor en tres pasos: leve, moderada y severa.
otros. Entre ellos estaba Cicely Saunders que puso en marcha un movimiento en la década Reconociendo la necesidad de un enfoque integral de los cuidados paliativos, la OMS publicó
de 1960 para el cuidado de los moribundos, la incorporación de nuevos conocimientos y una definición de los cuidados paliativos en 1990 64 e hizo hincapié en la importancia de la
métodos. Su concepto de dolor total, con dimensiones físicas, sociales, psicológicos y gestión de los síntomas y el alivio del dolor. En una revisión de 2002, que amplió su definición
espirituales, revolucionó el pensamiento y la práctica. 59 Ella ofreció una alternativa positiva, de los cuidados paliativos más allá del cáncer. sesenta y cinco
imaginativa al rechazo desesperado de la medicina de los pacientes moribundos y buscó
asegurar el alivio del dolor, mantener la dignidad, y mejorar la vida restante, por breve. Su
enfoque se materializa en el Hospicio de St. Christopher, fundada en 1967 como el primer
hospicio moderno para incluir instalaciones de investigación y formación. Su influencia se
extendió rápidamente por todo el mundo. Para ganar tracción en el mundo de la medicina,
El campo de los cuidados paliativos ahora estaba listo para un papel a nivel mundial, y se
estos protagonistas se movieron desde el activismo a un cuerpo concertada de conocimiento identificaron los enormes niveles de necesidad insatisfecha. Los cuidados paliativos se extrae
y práctica. Tratamiento del dolor oncológico resultó clave. Los primeros estudios exploraron y cada vez más a un marco de salud pública de las políticas apropiadas, servicios e intervenciones,
reconsiderar ortodoxias predominantes. Nueva competencia surge en el uso de la morfina y junto con la garantía de calidad adecuada y la evaluación. 66 El pleno reconocimiento de las
otros medicamentos, oportunidades y desafíos que llegó con la Resolución de la Asamblea Mundial de la Salud de
2014 llamando a todos los gobiernos a integrar los planes de cuidados paliativos en sus políticas
nacionales Heath. 42
Definición de los cuidados paliativos empobrecedor y el gasto catastrófico en salud y las necesidades básicas
La Comisión trabajó con la definición de la OMS de UHC, que requiere anteriores se desprende que los impulsa aún más en la pobreza. Los esfuerzos
que todas las personas tengan acceso a la promoción, prevención, para proporcionar acceso universal a los cuidados paliativos no pueden excusar la
curación, rehabilitación y falta de otros componentes de UHC. Ningún sistema de salud puede reclamar
los servicios de salud que necesitan paliativos, de calidad suficiente para ser para satisfacer las necesidades de salud de sus ciudadanos si se centra en la
eficaz, al tiempo que garantizan que el uso de estos servicios no expone a paliación y deja de lado los servicios de prevención, gestión de la enfermedad, o
ellos oa sus familias a dificultades financieras. 67 Esta definición incluye los tratamiento. Esta es una advertencia crucial. Hay demasiadas personas que viven
cuidados paliativos como un componente central de UHC. 42 en la pobreza mueren prematuramente debido a la falta de acceso a la prevención,
el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno y eficaz de las condiciones de
Por lo tanto, por definición, no existe un sistema de salud puede lograr UHC sin salud. La Comisión analizó la mortalidad evitable para demostrar esta asociación
garantizar el acceso universal a al menos un paquete mínimo de servicios de empíricamente.
cuidados paliativos. 68 Sin embargo, la expansión del acceso a los cuidados paliativos
puede proceder al lado o preceder a la expansión de la cobertura de otros servicios.
En línea con la tesis del universalismo progresivo y estrategias para el cuidado de la OMS definición de los cuidados paliativos es el
salud favor de los pobres, 30 la prestación de cuidados paliativos básica no requiere el punto de partida de la Comisión: “un enfoque que mejora la calidad de
logro de UHC. La puesta en marcha del conjunto de servicios básicos puede y debe vida de los pacientes y sus familias que se enfrentan los problemas
proceder como parte de la extensión de los aspectos más básicos de cobertura de asociados con la enfermedad que amenaza la vida a través de la
otros componentes para el cuidado de la salud. 69 Que cubre los cuidados paliativos es prevención y el alivio del sufrimiento por medio de la identificación
también parte de garantizar la protección financiera, un punto de apoyo de UHC, que temprana y la impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros
libera a las familias de bajos ingresos, desde la elección entre presenciar el problemas , física, psicosocial y espiritual”. 67 Sin embargo, la OMS fechas
sufrimiento de un ser querido o incurrir definición a 2002 y tiene limitaciones, y la Comisión recomienda que la
definición será examinado y revisado

para abarcar los avances del sistema de salud y los entornos de bajos hace hincapié en el continuo desarrollo físico, emocional y cognitiva que
ingresos, donde los profesionales médicos a menudo tienen la difícil tarea de define las necesidades médicas y sociales de los niños, incluyendo su
cuidar a los pacientes sin medicamentos necesarios, equipo o entrenamiento. derecho a la educación y el juego, su comprensión de la enfermedad y la
muerte, el papel de la familia y el hogar como el centro de la atención, y lo
Sobre la base de los hallazgos descritos en la literatura científica y definición de los necesario vínculo entre el pediatra y el profesional de cuidados paliativos. 70
cuidados paliativos de la OMS, la Comisión recomienda una definición que rechaza Aunque la Comisión no llevó a cabo un análisis separado para los niños,
explícitamente cualquier momento o limitación de pronóstico sobre el acceso a los reconocemos y destacamos estas distinciones a lo largo del informe.
cuidados paliativos, incluye crónicas complejas o aguda, potencialmente mortal, o Destacamos y de acuerdo con los modelos que incorporan los cuidados
condiciones de salud que limitan la vida, y considera todos los niveles del sistema de paliativos como un componente básico de manejo de la enfermedad,
salud de la primaria a la atención especializada y todos los entornos en los cuidados integrada desde el punto de diagnóstico de una amenaza a la vida o
paliativos pueden ser entregados. 70 Por lo tanto, la Comisión trata a los cuidados condición de salud que limita la vida, creciendo en importancia como parte
paliativos como un componente esencial de la atención integral de personas con del tratamiento integral o la atención al final de su vida útil, y culminando
enfermedades crónicas complejas o aguda, que amenaza la vida o las condiciones de con la atención al duelo. 72 La Comisión se dedicó a medir tanto el difunto y
salud que limitan la vida que debe ser practicado por todos los proveedores de la carga no causante de SHS debido a nuestra convicción de que los
atención de salud y asistencia social y por especialistas en cuidados paliativos , y que cuidados paliativos no se limita a final de la vida. Sin embargo, el proceso
se pueden proporcionar en cualquier centro de atención médica, incluyendo los propios de la enfermedad y las vías de atención son complejas, por lo que estos
hogares de los pacientes. 71 cálculos difícil. Aunque los modelos ampliamente difundidos representan
una única trayectoria, lineal desde el diagnóstico hasta el final de la vida
(figura 2A), 74,75 los pacientes se mueven dentro y fuera de los cuidados
La definición de las acciones de cuidados paliativos para niños todos los paliativos en función de la enfermedad
elementos de los cuidados paliativos para adultos y también
UN
Muerte
Trayectoria alrededor de la curación,

Modificadores de la enfermedad
supervivencia, y al final de la vida. No hay un estándar, y las trayectorias
varían por la enfermedad y el punto en el ciclo de vida del paciente (figura
2B). 74,76,77
Tratamiento
cuidados paliativos y
La integración de los cuidados paliativos para ciertas condiciones de salud,
de apoyo
como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, es un reto, ya que no es fácil
de identificar etapa avanzada y el pronóstico limitado que siguió, y el tiempo
atención al duelo
durante la trayectoria de la enfermedad cuando los pacientes se beneficiarían de
los cuidados paliativos o de una realineación hacia los cuidados paliativos de los
segundo objetivos del tratamiento a menudo se pierde. La integración de los cuidados
Alto
paliativos en un sistema de salud y ampliar la cobertura de manera que no
Aparición de
impidan los pacientes tengan acceso a la atención curativa debe permitir la
cáncer flexibilidad y la integración fluida de gestión de la enfermedad y los cuidados
incurable
paliativos desde el punto de diagnóstico. De hecho, para los pacientes y sus
familias a aceptar los cuidados paliativos desde el principio, que deben tener la
el habla, Diagnóstico cognición insufici
encia ca
seguridad y la seguridad de que la aceptación no significa un tratamiento
rdíaca
y pulm
Función
onar en
su may
oría Muerte
modificador de la enfermedad anterior. 78
Sobre
todo la
fragilida
d y la de
mencia
Objeto del informe
podría ser déficits de fi en la capacidad funcional,
Anclado en esta definición y el modelo de los cuidados paliativos, la

Bajo Comisión deliberó largamente para definir su ámbito de trabajo y
Hora especificar las enfermedades, condiciones de salud, y las categorías
mengua prolongada
asociadas de sufrir para ser analizados. La Comisión debatió a fondo,
limitación a largo plazo con episodios intermitentes
graves sin llegar a un consenso total, el complejo tema del papel de los
corto período de Onset disminución evidente
cuidados paliativos y la superposición entre los cuidados paliativos y
Figura 2: La integración de los cuidados paliativos a través de las trayectorias de la enfermedad

tratamiento del dolor y de gestión. La Comisión desarrolló el concepto de
(A) Los cuidados paliativos continuo desde el diagnóstico hasta el final de la vida. (B) trajectorieis estado funcional típica de las personas con enfermedad crónica SHS para describir el sufrimiento que compromete el funcionamiento
progresiva. Cada línea de la figura representa una posible trayectoria de la enfermedad. Las líneas azules, por ejemplo, representan pacientes con cánceres. Por
físico, social o emocional, no puede ser aliviado sin intervención médica,
ejemplo, un paciente con cáncer de páncreas, con pocas opciones de tratamiento y una baja tasa de supervivencia 1 año dieciséis está representado por la línea azul
corto. La línea ondulada es más típico de un paciente con cáncer metastásico que se puede mover entre el tratamiento y los cuidados paliativos, con el estado
y por lo general se mejora en gran medida
funcional relativamente alta, y finalmente mueren de la enfermedad. Fuente: OMS (1990), 73 Lynn y Adamson (2003). 74

por cuidados paliativos y alivio del dolor. La Comisión acordó incluir en el ámbito
Categorías de graves Ering Do ss relacionada con la salud
de los cuidados paliativos centrado en la salud: (1) todas las condiciones de salud
Físico Psicológico Social Espiritual
asociados con el final de su vida útil; y (2) crónica o aguda, que amenaza la vida o
que limita la vida condiciones de salud,
enfermedades, y lesiones. los Fin de la vida
Comisión no decidió concentrarse en las condiciones de salud agudos o

crónicos que no son potencialmente mortales o lifelimiting, incluyendo dolor Crónica o aguda con riesgo de muerte o
enfermedad que limita la vida, la mala

crónico no maligno. El alcance del Informe se resume en la figura 3. La
salud, y la lesión
Comisión insiste, sin embargo, que SHS de cualquier tipo no puede ir sin tratar y
No está asociado a una condición de
que todo el personal médico, los médicos sobre todo, debe ser sensible a
amenaza para la vida o la salud que limita
responder a lo mejor de su capacidad profesional. Cuando los recursos para el la vida
cuidado de la salud son inadecuadas condiciones de salud, que y no debe ser

Los cuidados paliativos intervenciones relacionadas con la salud; descritas en este informe las intervenciones de atención paliativa principalmente fuera de la atención de la salud;
graves o potencialmente mortales vuelto tan y requieren cuidados paliativos.
no se tratan en profundidad en estas condiciones Informe sobre la salud que generan graves Do ss Ering mitigado por otras intervenciones de salud y sociales, y preferiblemente
Particularmente en los países resourceconstrained y fuera de las grandes no gestionado por los cuidados paliativos, aunque a menudo se encuentran en entornos empobrecidos relacionados con la salud; No comprende el Informe
salud o etapa de la enfermedad
ciudades, donde la atención especializada no está disponible, los médicos de
atención primaria deben hacer frente a una serie desafiante de las necesidades Figura 3: sufrimiento grave relacionada con la salud, los cuidados paliativos, y el alcance de estas condiciones Informe sobre la
del paciente debido a la atención médica especializada, de casi cualquier tipo,
frecuencia no está disponible. La expansión del acceso a los cuidados
paliativos, y especialmente el tratamiento del dolor, por lo tanto ayudar a cubrir a la falta de acceso al alivio del dolor asociado con el cuidado extremo y basura
una amplia gama de SHS. específico en peligro la vida y la vida de limitación de las condiciones de salud porque el
tratamiento del dolor es esencial para los cuidados paliativos, y la falta de acceso es un
emblema de las peores desigualdades en el acceso a la atención médica. Confirmamos
que el acceso a los medicamentos para el alivio del dolor es un derecho humano 82-85
Un solapamiento en las enfermedades y síntomas que caracterizan a las

condiciones de salud que requieren cuidados paliativos y los que no lo hacen, a y fuertemente abogar por la morfina oral de liberación inmediata para ser
menudo complica los esfuerzos para diferenciar claramente las políticas y las accesible en PRBM por prescripción para pacientes con necesidades médicas
intervenciones de salud. Considerando que las intervenciones y políticas que en todos los niveles del sistema de salud, incluida la atención primaria.
consideramos en nuestro informe son específicos de cuidados paliativos, que a
menudo pueden adaptarse eficazmente a cubrir otros ámbitos de la necesidad del También reconocemos que el uso no médico de los opioides es una
paciente, especialmente el alivio del dolor. amenaza real y grave. La lucha entre abordar la carga de padecer dolor y la
mitigación de los daños que resultan del uso no médico de los opioides es una
Los cuidados paliativos deben ser sensibles al sufrimiento de intersección de dos prioridades de salud pública. 86 Sin embargo, confirmamos
cualquier tipo y debería tratar de prevenir y aliviar no sólo el que no haya confusión con el objetivo básico de la salud, los derechos y la
sufrimiento físico y psicológico, sino también el sufrimiento social y justicia de garantizar el acceso a los cuidados paliativos y alivio del dolor para
espiritual de los pacientes y sus familias. 67 La Comisión decidió todos, incluidos los pobres. En consonancia con los acuerdos internacionales
centrarse en el sufrimiento físico y psicológico debido a esto se puede y las recomendaciones de la OMS, promovemos y proponemos la aplicación
abordar más fácilmente por un sistema de salud y debido a los retos de un enfoque equilibrado entre maximizar el acceso a los opioides para uso
empíricos y conceptuales de la medición de la dificultad espiritual y médico racional y reducir al mínimo el riesgo de desviación y el uso ilícito, y
social. A pesar de la recuperación del sufrimiento social y espiritual no hacemos hincapié en esto en nuestro análisis y recomendaciones del sistema
es la función principal del sistema de salud, que son intervenciones de salud nacional y mundial en todo el informe. 5,6,12 El mundo necesita un
integrales de cuidados paliativos. 79,80 sufrimiento social podría impedir la enfoque equilibrado, ya que ambos objetivos son elementos esenciales de una
prestación de servicios eficaces de salud cuidados paliativos, y la alta calidad, simplemente, la estrategia de salud pública sistémico eficaz para
Comisión ha elaborado directrices para la prestación y financiación de los cuidados paliativos y alivio del dolor. Las lecciones se pueden aprender de
éstos por otros sectores sociales. 81 las experiencias recientes y devastadores con la crisis de opioides en los
EE.UU. que apuntan a la importancia del enfoque equilibrado (el panel 4,
figura 4). La situación en la mayoría de los PIBM, donde prácticamente no hay
Los pacientes y las familias a menudo insisten en y necesitan una respuesta acceso a cualquier tipo de medicamentos eficaces para aliviar el dolor
para aliviar su sufrimiento espiritual, y con la formación adecuada y la moderado o severo, es dramáticamente y sustancialmente diferente. Sin
compasión, los profesionales de cuidados paliativos pueden ser sensibles. embargo, la crisis de opioides en los EE.UU. muestra que la vigilancia es
Sin dejar de ser conscientes de la necesidad de responder al sufrimiento necesaria para lograr y mantener el equilibrio en la política opioide de cada
social y espiritual, nos centramos en el análisis empírico SHS y la física país como amplía el acceso. 100 La Comisión también examinó los casos en
asociada y los síntomas psicológicos que puede ser remediado por un otros países de altos y bajos ingresos, donde el acceso a
conjunto mínimo de servicios dentro de la rúbrica de un sistema de salud.
Aunque hemos identificado y analizado una serie de síntomas, la

Comisión prestará especial atención

Panel 4: Los analgésicos opioides en los EE.UU.
En muchas partes del mundo, los pacientes con una necesidad médica de analgésicos opioides les resulta casi imposible el acceso a ellos, sin embargo, en los EE.UU., Canadá y muchos otros
países de altos ingresos, los analgésicos opioides están fácilmente disponibles. 87 Los EE.UU., sin embargo, es un caso atípico, no sólo por la disponibilidad de opioides, sino también debido a la
dependencia extrema de estos medicamentos para el tratamiento del dolor agudo y crónico, que podría haber contribuido a su uso no médico generalizado. 88,89 Canadá también ha informado de niveles
muy altos de consumo y, recientemente, se ha descrito, en una escala mucho menor, una situación similar a la de EE.UU.. 90
De acuerdo con los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, las ventas de opioides de prescripción en los EE.UU. casi se cuadruplicó 1999-2014. 91 Se estima que uno de cada cinco
pacientes con dolor no oncológico o diagnósticos relacionados con el dolor fue prescrito opioides en entornos basados en la oficina. 92 Aunque los tipos de problemas de salud que causan dolor y
requieren opioides no varían mucho dentro de los EE.UU., las tasas de prescripción de opioides por los proveedores de atención de salud varían mucho. proveedores de atención de la salud en los
más altos estados de prescripción escriben casi tres veces más recetas de analgésicos opioides que los de los estados de prescripción más bajos. 93
Como las recetas de analgésicos opioides aumentó en los EE.UU., también lo hizo su uso no médico y la incidencia de sobredosis accidental. 94 En 2014, cerca de 28 000 muertes-alrededor del 60%
de todas las muertes por sobredosis accidentales en el país-se asociaron con el uso de la receta o ilegales opiáceos no destinados a los cuidados paliativos. 91 Entre 2000 y 2015, la sobredosis
relacionada con los opioides (tanto de prescripción y opiáceos ilegales) muertes aumentaron 137% (Figura 4). 93 Los datos preliminares de un subconjunto de estados en los EE.UU. sugiere
aumentos de casi el 30% de las muertes relacionados con los opioides de 2015 a 2016 asociados con los opioides sintéticos. 95
El aumento notabe en la prescripción de analgésicos opioides coincide con la introducción en 1996 de OxyContin (un oxicodona de liberación lenta) y la comercialización intensiva de este
medicamento para el dolor crónico. Esto en la de patentes, formulación caro convirtió ampliamente utilizado. Las nuevas investigaciones mostraron que los analgésicos opioides no son medicamentos
de primera línea apropiadas para muchas formas de dolor no maligno y crónica, sin embargo, el aumento en los niveles de la prescripción ya habían ocurrido. Reivindicaciones alrededor de la
seguridad de estos medicamentos se basaron en nuevas formulaciones erróneamente asumidos para disuadir el uso no médico. Los estudios han demostrado un bajo riesgo de uso no médico y la
dependencia de las drogas entre los pacientes en cuidados paliativos. 96-98 patrones de prescripción basados en el hospital después de tratamiento agudo y el dolor perioperatorio que eran más de lo
necesario empeoraron la situación. 99
La crisis en los EE.UU. ofrece lecciones sobre la necesidad de maximizar los beneficios de los opioides y reducir al mínimo el riesgo de uso no médico como el acceso a los analgésicos opioides se
incrementa de manera gradual en los PIBM. Los países deben supervisar el suministro y la comercialización de los opioides e implementar políticas fuertes conflictos de interés para restringir la
influencia indebida de todas las entidades con ánimo de lucro en la licitación, adquisición y comercialización de medicamentos opioides y en la descripción de las indicaciones para el uso y
prescripción de medicamentos opioides . Estas políticas también deben garantizar la formación sobre el uso seguro de analgésicos opioides basadas en protocolos basados en la evidencia. 100
uso no médico si se implementa un enfoque equilibrado. Otros países de

11 Cualquier
heroína opioide
altos ingresos gestionar el acceso a los opioides médica con un enfoque
10
opioides naturales y semisintéticos Otros opioides sintéticos (por equilibrado y sin generar una epidemia de uso no médico, y estas
ejemplo, fentanilo, tramadol) metadona
9 experiencias proporcionan lecciones adicionales para PRBM. 101 Las
8
experiencias en Costa Rica, Kerala, y Uganda, a pesar de que no han sido
evaluadas formalmente, también apoyan esta conclusión. 96
Muertes por cada 100 000 habitantes
6
El trabajo de la Comisión distingue entre las responsabilidades de
5
cuidado de la salud asociados a los cuidados paliativos especializados y los
4 que deben ser cubiertos por otras especialidades médicas y campos. En la
3 práctica, sin embargo, no es apropiado para poner en práctica una o la otra
modelo. Nuestras estimaciones de la carga SHS tienen en cuenta que
2
mucha necesidad puede y debe ser administrado por médicos cuyos
1
conocimientos no son los cuidados paliativos. Mientras que a veces es
0
necesario o muy preferido, gran parte de la carga SHS puede y debe ser
2000 2005 2010 2015
Año remediado por otros especialistas, generalistas por los médicos y
enfermeras con el acceso a la formación necesaria cuidados paliativos
Figura 4: Las muertes por sobredosis de opioides, por tipo de opioide, en los EE.UU., 2000-15
Fuente: Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, Centro Nacional de Estadísticas de Salud
especializados, medicamentos,
(causa básica de defunción 1999-2015, base de datos de los CDC MARAVILLA en línea, diciembre de 2016).
herramientas, y apropiado
tecnologías de la comunicación, y con el apoyo de los trabajadores de salud
cuidados paliativos y los analgésicos opioides es alta o ha ido en aumento. No se comunitarios capacitados en los cuidados paliativos. Por lo tanto, la Comisión
encontraron pruebas de que el aumento cuidadosamente el acceso a la morfina oral recomienda la formación en cuidados paliativos competencybased primaria de
para la necesidad médica, en base a nuestra propuesta conjunto de servicios básicos, todos los médicos generales y enfermeras. 37
aumentaría el riesgo de

El tratamiento y control del dolor es un área particularmente importante de

Panel 5: carga mundial de sufrimiento grave relacionada con la salud (SHS): principales conclusiones
superposición con los cuidados paliativos en todos los niveles de atención.
anestesistas, cirujanos, intensivistas o • Más de 61 millones de personas experimentaron SHS en 2015, incluyendo 25 · 5 millones de personas que murieron, que
médicos de emergencia deben gestionar postoperatoria, relacionada con el es el 45% de los 56 millones · 2 muertes en todo el mundo
tratamiento, y el dolor agudo grave, y los especialistas del dolor deberían • Considerando adultos y niños por separado, casi la mitad de los adultos (23 · 1 millón) y un tercio de los niños
gestionar dolor agudo grave y crónico, dolor no maligno. Sin embargo, en los de 15 años o menos (casi 2 · 5 millones), que murió en 2015 experimentó SHS
países donde estas especialidades no están disponibles, es moral y éticamente
inaceptable para cualquier profesional de la salud para ignorar un paciente con • Los pacientes que viven con SHS se acumulan al menos 6 mil millones de síntomas en día físicos y psicológicos
dolor moderado o grave de cualquier tipo que puedan ser paliado. cada año y hasta 21 mil millones de días que resumen cada síntoma; casi el 80% de estos días se acumulan en
Recomendamos que la formación en el tratamiento del dolor y los cuidados los países de ingresos bajos y medianos (PIBM)
paliativos básica sea una parte obligatoria de todos los planes de estudio de las
profesiones de la salud. Los médicos generales y enfermeras con formación • En PRBM, de los más de 20 millones de muertes asociadas con el humo de tabaco ajeno, son causadas por enfermedades y
adecuada deben ser capaces de gestionar tanto dolor que se asocia con el condiciones de salud que podrían haber sido prevenidas o tratadas una alta proporción; más del 95% de todos los pacientes
extremo de su vida útil o enfermedades que amenazan la vida y otras fuentes que necesitan cuidados paliativos y alivio del dolor asociado con la enfermedad del VIH, nacimiento prematuro o trauma del
de dolor agudo y crónico. nacimiento, la tuberculosis, la desnutrición y vivir en PRBM
• Más del 98% de los niños de 15 años o más jóvenes que mueren con SHS vivir en los PIBM; en los países de altos
Un ejemplo de un área donde los cuidados paliativos no es el área de la ingresos, los niños que experimentan cuenta SHS menos del 1% de todas las muertes asociadas con SHS, en comparación
medicina recomendada para la prestación de atención es grave sufrimiento con el 12% de los PIBM y más del 30% en los países de bajos ingresos
psicológico. cuidados paliativos, a nivel de atención primaria puede manejar

muchos aspectos de sufrimiento psicológico, pero los proveedores no se puede
esperar o la formación adecuada para el tratamiento de trastornos psiquiátricos
graves o crónicas. Sin embargo, estos trastornos psiquiátricos generar la economía, la epidemiología, la política pública, la antropología y de derechos
sufrimiento, y en PRBM, donde cuidados especiales, rara vez es accesible, los humanos. El trabajo de la Comisión se ve reforzada por un Comité Científico
médicos tienen que responder sin formación especializada en psiquiatría. No Asesor y tres grupos de trabajo: evaluación económica, modelos e
incluimos este SHS en nuestro análisis, pero sí reconocer la sangría de innovaciones, y los sistemas de salud. Nuestro primer encuentro tuvo lugar en
profesionales de la salud en entornos de bajos recursos y la importancia de Nueva York, Nueva York, EE.UU., en septiembre de 2014, para establecer
desarrollar el acceso a los profesionales de la salud mental para atender a los nuestro mandato y programa de trabajo. Esto fue seguido por dos reuniones en
pacientes y orientar a los proveedores de atención primaria. En resumen, los persona, primero en Boston, MA, en mayo de 2015, para revisar los resultados
sistemas de salud deben reforzarse a través de la integración de los cuidados provisionales y definir con mayor precisión el alcance del trabajo, y luego en
paliativos paralela a la prevención, detección temprana, el tratamiento y las Cuernavaca, México, en agosto de 2016, para revisar los resultados y acordar
estrategias de rehabilitación para garantizar que todos los pacientes tengan en las recomendaciones. miembros de la comisión también participaron en
acceso a las estrategias eficaces, eficientes y sensibles de atención e reuniones telefónicas mensuales en 2015 a 17, y los grupos de trabajo se
información completa. La respuesta adecuada a la carga mundial de SHS no reunieron varias veces en 2015 y 2016. Nuestra investigación y las conclusiones
tratada es ampliar el acceso a los cuidados paliativos y alivio del dolor eficaz y el se basan en las consultas y deliberaciones de grupos, análisis de los datos
desarrollo de otros componentes de UHC. Esto asegurará que una respuesta disponibles al público, los nuevos datos que se generaron y analizaron por la
eficaz al sufrimiento está en la base de un enfoque centrado en las personas a Comisión, una revisión de las experiencias de los países, y múltiples búsquedas
los sistemas de salud. bibliográficas. Todos los nuevos datos y métodos se describen en detalle en el
material en línea adicional. El Grupo de Trabajo de Evaluación Económica
desarrolló la metodología para la medición de la carga de SHS, se establece un
paquete esencial de servicios enfocados en la salud, y las estimaciones de
costes producidos. La carga global de SHS está anclada en las estimaciones del
número de pacientes con HTA y SHS días asociado a las condiciones de salud y
Mandato y la arquitectura del informe síntomas que pueden mejorarse mediante cuidados paliativos. Nuestra
El mandato de la Comisión era trabajar a través de las comunidades de propuesta conjunto mínimo de servicios está diseñado para aliviar el sufrimiento
cuidados paliativos y de salud mundial para medir las divisiones globales en más frecuente y grave relacionada con una enfermedad o lesión asociada con la
el acceso a los cuidados paliativos y alivio del dolor y desarrollar soluciones carga de SHS, para ser rentable en PRBM, para ayudar a fortalecer los sistemas
sistémicas que también promueven UHC, basándose en la Resolución de salud, y para proporcionar protección contra el riesgo financiero para los
WHA 2014. 42 La idea de la Comisión salió de un taller internacional pacientes y sus familias. Es la mínima sobre la cual ampliaron los paquetes
organizado por la Iniciativa Global Equity Harvard en abril, deben ser construidos en alineación con el nivel de ingreso de cada país.
2014, bajo los auspicios del Instituto Radcliffe de Estudios Avanzados de la

Universidad de Harvard. 102
La Comisión incluyó 33 comisarios, una silla y un co-director con

experiencia en una amplia gama de disciplinas y ocupaciones clave,
incluida la salud pública, la medicina de especialidad cuidados
paliativos, enfermería, ley,

Panel 6: La medición de la carga mundial de sufrimiento grave relacionada con la salud (SHS)
Se identificaron las 20 condiciones de salud de la 10ª edición de la Clasificación Internacional de condiciones que incluimos en nuestros datos representan el 81% de las muertes en todo el
Enfermedades que con mayor frecuencia son consecuencia sea la muerte o el sufrimiento que es mundo y el 80% de las muertes en los PIBM, con una proporción ligeramente menor en los
lo suficientemente grave como para requerir una intervención de cuidados paliativos para países de bajos ingresos. Para los adultos, estas condiciones de salud 20 representan el
personas de cualquier edad. Para ser incluido en la carga de SHS, una condición de salud debe 84% del total de muertes en todo el mundo, y para los niños menores de 15 años, que
ser: representan el 60%. Se estimó la proporción de pacientes con HTA y la duración de los
síntomas. Para cada una de las condiciones de salud pertinentes, el Grupo estima primero la
1 una causa importante de muerte (según la OMS es 2015 Global proporción de descendientes y los no descendientes con humo de tabaco ajeno. Para
Salud calcula los datos de mortalidad) que por lo general produce un algunas condiciones de salud, tales como la enfermedad del VIH y la tuberculosis resistente
sufrimiento físico y psicológico moderada o grave; o 2 una causa común de a los medicamentos, todos los difuntos requieren cuidados paliativos debido a la alta
moderada o grave física o
prevalencia de sufrimiento físico, psicológico y psicosocial asociado a morir a causa de estas
sufrimiento psicológico asociado con una alta probabilidad de mortalidad, especialmente en
enfermedades. Para otras condiciones de salud, la estimación es una fracción del número
países de bajos ingresos y de ingresos medios (PIBM), incluso cuando el tratamiento
total de pacientes que mueren de la condición de salud. Se identificaron los síntomas o tipos
curativo se intenta (por ejemplo, la tuberculosis resistente a los medicamentos, algunas
de sufrimiento generado por estas condiciones de salud más comunes y graves y los
fiebres hemorrágicas, tales como la enfermedad del virus de Ébola, y algunas neoplasias
catagorised como sufrimiento físico (moderada o fuerte dolor, dolor leve, debilidad, fatiga,
malignas ), de la cual el paciente puede recuperarse (tal como daño grave) o que pueden
falta de aliento, náuseas y vómitos, estreñimiento, diarrea, sequedad de boca , picazón, y las
ser controlados durante muchos años (por ejemplo, la enfermedad del VIH, algunos tumores
heridas y sangrado) y el sufrimiento psicológico (ansiedad y preocupación, depresión, delirio
malignos, y algunos trastornos musculoesqueléticos)
o confusión, y la demencia en referencia a la desorientación, agitación, o pérdida de la
memoria). Otros síntomas fueron tomados en cuenta (por ejemplo, insomnio, tos, edema,
hipo, ascitis, y la sudoración), pero debido a que estos son menos comunes, a menudo
Las 20 condiciones de salud son: aterosclerosis; enfermedad cerebrovascular; enfermedades
asociados con o causados por uno de los síntomas mencionados anteriormente, y por lo
isquémicas del corazón crónicas; malformaciones congénitas; degeneración del SNC; demencia;
general se pueden manejar con el elementos incluidos en el conjunto mínimo de servicios,
enfermedades del hígado; fiebres hemorrágicas; la enfermedad del VIH; enfermedad inflamatoria
hemos decidido no llevar a cabo un análisis separado. Somos conscientes de que muchos
del sistema nervioso central; lesiones, envenenamiento y externos causas; leucemia;
pacientes tienen múltiples condiciones de salud (por ejemplo, pacientes con cáncer también
Enfermedades pulmonares; neoplasmas malignos (cánceres); trastornos musculoesqueléticos;
pueden tener enfermedad pulmonar o cardiaca), por lo que los datos de mortalidad son la
enfermedades del corazón no isquémicas; nacimiento prematuro y el trauma del nacimiento;
base de todas las estimaciones calculadas, y todo tipo de sufrimiento se cuentan en
malnutrición de energía de proteína; insuficiencia renal; y la tuberculosis. Esta lista contiene las
asociación con el estado de salud de la cual el paciente falleció. Para los no descendientes,
condiciones de salud más comunes 113 e incluye algunas condiciones de salud que afectan
todos los tipos de sufrimiento se cuentan en asociación con la condición de salud de la que
principalmente o exclusivamente niños. Hemos producido estimaciones de todas las 20
se espera que el paciente muera o con el estado de salud que genera el tipo más
condiciones de salud de los fallecidos. Debido a la muerte de la diabetes mellitus normalmente
sobresaliente de sufrimiento (por ejemplo, dolor en un paciente con una lesión o quemadura
ocurre de repente y sin tiempo para iniciar los cuidados paliativos, incluimos las condiciones
). A partir de estos datos, hemos producido estimaciones anuales, por estado de salud y los
específicas de salud resultantes de la diabetes que a menudo generan una necesidad de
síntomas, de la carga de SHS medida por los difuntos que experimentan SHS cada año, y el
cuidados paliativos (enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal, cardiomiopatía e
número de personas que viven con uno de los 20 estados de salud (no-descendientes) que
insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica crónica, y aterosclerosis).
experimentan SHS . Sumamos los difuntos y los no descendientes para llegar al número
total de individuos con SHS por año.
Los no descendientes son personas con SHS relacionados con cada una de las condiciones de
salud que son propensos a morir de esa condición de salud en los siguientes años, cuyo
estado podría ser curable, que podrían recuperarse si bien no se puede curar, o cuyo estado
de salud podría ser controlado por muchos años. Las condiciones de salud para las que, dada
datos y conocimientos disponibles, se presentan las estimaciones no son difunto: anomalías
congénitas; enfermedades cerebrovasculares; enfermedad degenerativa del sistema nervioso
central; demencia; fiebres hemorrágicas; la enfermedad del VIH; enfermedad inflamatoria del
sistema nervioso central; lesiones, envenenamiento y externos causas; neoplasmas malignos;
trastorno musculoesquelético; y la tuberculosis. Nuestros datos de mortalidad son específicas
de cada país y provienen de la OMS Mundial de la Salud estima para el año 2015. El 20 de Hemos desarrollado dos indicadores de la duración de SHS. La primera medida,
salud el número total de días con cualquier tipo de sufrimiento, se calculó sumando la
duración en días de cada síntoma.
(Continúa en la página siguiente)

(Panel 6 continúa de la página anterior) síntomas se superponen y que un día con múltiples síntomas son los mismos que un día con
un solo síntoma. No hemos intento para clasificar los síntomas por la intensidad o desarrollar
Se trata de un máximo límite superior en términos de tiempo, y se supone que
una medida compuesta de sufrimiento relacionado con la salud. Recomendamos esto como
cada día de cada tipo de sufrimiento es distinto. La segunda medida, el número
un área para la investigación futura.
de días con el síntoma de una duración más larga, es la mínima cota inferior, y la
carga de SHS en día es al menos tan alto. El supuesto es que múltiples
Detalles adicionales se proporciona en el material en línea adicional.
Los modelos e innovaciones grupo de trabajo identificó principalmente aproximación de la carga física y psicológica de SHS porque tomamos
proyectos de pequeña escala, programas, y como punto de partida de cualquier tipo de SHS, independientemente de
enfoques que ofrecen lecciones globales para la ampliación. De forma paralela, que la intervención necesaria para remediar el sufrimiento que se ha
el Grupo de trabajo sobre sistemas sanitarios revisa cómo los sistemas de salud inventado o está disponible en un entorno dado.
pueden integrar los cuidados paliativos y, a través de casos de países en
profundidad, los modelos identificados y lecciones. Esta investigación Hasta la fecha, los indicadores existentes utilizados por los tomadores de
proporciona orientación sobre cómo integrar el conjunto de servicios básicos en decisiones del sistema de salud para asignar los escasos recursos con prudencia
los sistemas de salud en los PIBM como parte de UHC, y sobre las vías entre las distintas prioridades que compiten no dan suficiente importancia a los
importantes para ampliar la capacidad del sistema de salud nacional y mundial beneficios a los pacientes, las familias, el sistema de salud, o economías de alivio
para avanzar hacia la prestación de un paquete aumentada y finalmente ideal de de SHS. Los síntomas asociados con SHS podrían ser aditivos, compuesto o
intervenciones de cuidados paliativos . El informe consta de tres secciones. En componentes multiplicativos de secuelas que se utilizan como medidas y
la sección 1, se presentan los resultados de los análisis de la carga SHS, en los componentes de carga de la enfermedad estándar. 103-106
PIBM y en todo el mundo. En la sección 2 se describen los medicamentos,

equipo, recursos humanos, y las intervenciones que componen el conjunto de A pesar de los cuidados paliativos podría aumentar la capacidad de los
servicios básicos, y presentar los datos de costos para lograr el acceso universal pacientes para gestionar actividades diarias y en ocasiones se extiende la
en los PIBM. Debido a la importancia de alivio del dolor, se analiza la necesidad esperanza de vida, las intervenciones de cuidados paliativos tienen valor
y las graves desigualdades en la distribución actual de los opioides para uso independiente para los pacientes en relación con humo de tabaco ajeno. 73,107-111 Una
médico en todo el mundo. Por último, en la sección 3 nos dirigimos a la medida completa y robusta de la carga de la enfermedad explicaría el
respuesta nacional y global del sistema de salud requerida para lograr el acceso sufrimiento evitado, con una ponderación adecuada de la duración, la
universal a los cuidados paliativos a tierra en el conjunto mínimo de servicios intensidad y el valor para el paciente y la familia. Aunque difícil de convertir en
propuesto, dada la carga mundial de SHS. Identificamos una serie de el tiempo, la medida final sería similar a un sufrimiento-intensityadjusted año de
oportunidades para aumentar el acceso a través del fortalecimiento vida (SALY), contra el cual la eficacia de las intervenciones podría ser
HealthSystem. La gama de posibles respuestas se agrupa por la función del evaluada. Šalys primero debe explorarse como una adaptación de las medidas
sistema de salud, y consideramos específicamente la administración, la existentes de carga de la enfermedad. sufrimiento intenso puede ser descrito
financiación, la entrega, las políticas de generación de recursos, y el papel de en términos de años de vida ajustados por calidad (AVAC) como un estado de
los actores globales. salud deficiente para los que la baja calidad de vida asociada es susceptible de
mejora a través de cuidados paliativos eficaces. La incorporación de Šalys en
AVAC daría una medida más completa para su uso en las evaluaciones
económicas en la asignación de recursos a través de la prevención, el
tratamiento y la paliación y especialmente cuando se comparan las
intervenciones para aliviar el sufrimiento al final de la vida, cuando la
Sección 1. Carga mundial de SHS preservación de la dignidad y la disponibilidad para el confort son cruciales, con
Las principales conclusiones de nuestro análisis se resumen en el panel 5. otra tipos de intervenciones de salud.
Marco y metodología
La Comisión presenta un nuevo marco conceptual para la medición de
la carga mundial de SHS. El sufrimiento es cuando se asocia con una
enfermedad o lesión de cualquier tipo relacionada con la salud. El Como complemento al desarrollo de Šalys como medida, se recomienda una
sufrimiento es grave cuando no puede aliviarse sin intervención médica importante iniciativa para generar datos sobre el sufrimiento diseasespecific y un análisis
y obstaculiza el funcionamiento físico, social o emocional, cuidados de grupos focales dirigidos por clínica para obtener las preferencias del paciente y valores
paliativos debe centrarse en el alivio de los TDC que está asociada con en relación con el sufrimiento y la dignidad en una variedad de contextos culturales, que
enfermedades que limitan la vida o que amenazan la vida o el final de la son importantes para la prestación de atención de la salud centrado en las personas. 112
vida .
Nuestros resultados empíricos constituyen una primera aproximación de la carga de
La carga de SHS es una métrica que puede ser usado para medir la SHS. Nuestro objetivo era la precisión dentro de un orden de magnitud más que un
efectividad de las intervenciones de cuidados paliativos. 68
robusto conjunto de estimaciones puntuales. Nos dimos cuenta de que las medidas de
Los resultados de nuestro análisis, y el apoyo al trabajo cal empiri duración son aún más difíciles de desarrollar que las medidas de la cantidad de
presentados en este informe, proporcionan una primera pacientes

muertes totales (miles) Las muertes debidas a las condiciones Las muertes asociadas a SHS
de salud asociados con la mayoría de
SHS (miles)
Todos los 15 o <15 Todos los 15 o <15 Todos los grupos de edad 15 o más años <15 años
grupos de edad más años años grupos de edad más años años
norte Porcentaje del norte Porcentaje del Porcentaje del norte Porcentaje del Porcentaje del
total de muertes total de muertes total de muertes total de muertes total de muertes
en el grupo de en el grupo de
edad edad
Bajos ingresos y 46 410 39 204 7205 37 002 32 732 4269 20 635 44% 18 206 39% 46% 2429 5% 34%
países de ingresos medios
De bajos ingresos 5458 3336 2122 3625 2459 1166 2150 39% 1490 27% 45% 661 12% 31%
renta media-baja 21 927 17 719 4208 16 618 14 118 2499 9063 41% 7634 35% 43% 1429 7% 34%
renta media-alta 19 025 18 150 875 16 759 16 155 604 9422 50% 9083 48% 50% 340 2% 39%
Paises de altos ingresos 9819 9735 85 8508 8441 67 4919 50% 4880 50% 50% 39 <1% 46%
Total 56 229 48 939 7290 45 510 41 173 4337 25 554 45% 23 086 41% 47% 2468 4% 34%
Tabla 1: La mortalidad asociada a un sufrimiento grave relacionada con la salud (SHS), por la región de ingreso y grupos de edad
y que no hay intentos previos para desarrollar este tipo de medidas se han
Panel 7: carga mundial de sufrimiento grave relacionada con la salud (SHS) en los niños
realizado a escala global. Por lo tanto, presentan dos indicadores
Nuestros datos indican que más de 5 · 3 millones de niños de 15 años o más jóvenes SHS experiencia en todo el mundo. Estos sintéticos, uno con una menor y otra con un límite superior de la duración.
niños representan el 9% de los pacientes que experimentan SHS, 5% del total de días con SHS días, y el 6% de los días en el Hemos desarrollado y analizado datos sobre el número de pacientes con
dolor. En los países de bajos ingresos, los niños representan una proporción mucho mayor de pacientes que experimentan SHS HTA y el número de días de SHS asociados con las condiciones de salud
(21%) y los días con SHS (14%) que en los países de altos ingresos, donde los niños representan menos del 1% de los
graves, complejas y potencialmente mortales que generan la mayor parte
pacientes con HTA y días con SHS (materiales adicionales). En el caso de los niños, es importante tener en cuenta tanto las
de la necesidad mundial de los cuidados paliativos. Se estimó la carga
condiciones de salud asociados con la clave SHS pediátrica y la distribución por edades de las personas afectadas por SHS
anual de SHS de difuntos y, para un subconjunto de las condiciones de
para cada condición de salud. A nivel mundial, la carga de SHS en niños se asocia principalmente con la enfermedad del VIH
salud, que no son descendientes. Nuestro marco y los cálculos van más
allá de un trabajo previo de los cuales 11 física y cuatro síntomas
(40%), nacimiento prematuro y trauma del nacimiento (20%), y las malformaciones congénitas (más de 10%). En los países de
psicológicos (panel 6, materiales adicionales).
bajos ingresos, más del 50% de la carga de SHS pediátrica se asocia con la enfermedad del VIH. Teniendo en cuenta la
distribución de SHS entre adultos y niños, en los países de ingresos bajos y medianos (PIBM), los niños representan casi el 70%
de las personas afectadas por SHS asociados con la enfermedad inflamatoria del sistema nervioso central, alrededor de la mitad
de las personas con SHS asociados con la desnutrición y la fiebre hemorrágica, y aproximadamente el 10-20% de las personas
Se identificaron 20 condiciones de salud y revisaron SHS para
con SHS asociados con la lesión, la leucemia y la enfermedad del VIH. En los países de bajos ingresos, los niños representan
cada condición de salud individual para cada síntoma. Aunque difícil,
proporciones sustanciales de las personas afectadas por SHS asociadas con la malnutrición (casi 80%), enfermedades
esto era esencial porque
inflamatorias del SNC (casi 75%), fiebre hemorrágica (más de 60%), y lesiones (más de 30 %; material en línea adicional).
ni el cáncer ni el VIH son enfermedades trazadoras, aunque sí explican
la mayor parte de la carga SHS. También trató de llamar la atención
sobre las condiciones de salud diferentes del cáncer y el VIH que han
sido descuidados dentro de los cuidados paliativos y en torno al cual la
promoción es generalmente débil.
Los niños y sus familias tienen necesidades de cuidados paliativos específicos e intensivos que pueden ser fácilmente pasados
por alto debido a que el número absoluto de pacientes pediátricos es baja en comparación con los adultos. 113 La Comisión hace Las estimaciones de la carga mundial de SHS
hincapié en que el acceso a los cuidados paliativos pediátricos es imprescindible en todas partes, incluyendo y especialmente en Estimamos que más del 25 · 5 millones de los 56 · 2 millones de personas que
los PIBM debido a la concentración de los casos. murieron en 2015, SHS experimentados asociados con una de las 20 condiciones de
salud incluidos en nuestro análisis. Cerca de 46 · 4 millones de muertes se
Aunque el análisis de la carga de SHS específica a los niños estaba más allá del alcance de la Comisión, incluimos los niños en produjeron en PIBM, y 20 · 6 millones (45%) de estas muertes fueron asociados con
nuestras estimaciones, tanto mediante el uso de los datos de mortalidad para todas las edades y mediante la inclusión de condiciones SHS. Las muertes asociadas al humo de tabaco ajeno en PRBM representan el 81%
de salud que sean exclusiva o principalmente pediátrica. Nuestras estimaciones de los niños no difunto con SHS son limitadas. No se de todas las muertes asociadas al humo de tabaco ajeno en todo el mundo.
realizó un análisis completo de la amenaza a la vida y las condiciones de salud que limitan la vida de los niños, y fue más allá del
alcance de la Comisión para proyectar la supervivencia a largo plazo. Por lo tanto, nuestras estimaciones de los niños que no son
difunto se basan en estimaciones de límite inferior, conservador. 114 Recomendamos que los futuros esfuerzos mundiales para desarrollar Casi la mitad de los adultos que mueren-23 · 1 millón en 2015-
una métrica de SHS especialmente en la recopilación de datos primarios incluyen un enfoque específico en los niños y sus necesidades experiencia SHS (tabla 1). En el caso de niños de 15 años o menos, casi
de cuidados paliativos y alivio del dolor. un tercio de los que mueren experiencia SHS, que ascendió a 2 · 5
millones de niños en todo el mundo 2015, teniendo en cuenta las
condiciones de salud 20
dieciséis www.thelancet.com Publicado en Internet el 12 de octubre de, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32513-8

Panel 8: Las estimaciones previas de la necesidad de cuidados paliativos y la carga Panel 9: Cuidador de apoyo, el duelo y la aflicción complicada 119
de sufrimiento grave relacionada con la salud (SHS)
Hay varios problemas relacionados con los cuidadores familiares que requieren análisis y la intervención específica. Los
Nuestro marco conceptual y de medición para cuantificar la carga mundial de SHS basa cuidadores familiares suelen proporcionar muchas horas de trabajo, dentro y fuera de los hospitales y hogares, ya menudo
en trabajos anteriores, considerando varios tipos de sufrimiento para una serie de acompañan al paciente a visitas a la clínica. Cuidado podría incluir el lavado y la alimentación del paciente, la compra y la
condiciones de salud. Las estimaciones previas de la necesidad de cuidados paliativos administración de medicamentos, ayudando a ir al baño, y proporcionar apoyo emocional. Este cuidado puede ser necesaria hasta
centran en el cáncer y la enfermedad del VIH, incluidas las prioridades Control de 24 h del día y por lo general crea un riesgo financiero importante para las familias. 120 A menudo los cuidadores deben retirarse del
Enfermedades (DCP, 2ª Ed), y se basan en medidas de sufrir exclusivamente en trabajo, la escuela o guardería. Cuidado también puede poner la salud del cuidador en riesgo, 121-123 y miembros de la familia pueden
términos de días de dolor al final de la vida. 115 Esto proporcionó la base para posteriores experimentar sufrimiento físico, psicológico, social o espiritual serio, y también podrían necesitar cuidados paliativos. 124 La carga de
estudios y los trabajos presentados en este informe, que se extiende a una amplia gama cuidado que normalmente recae en las mujeres, incluidas las niñas, y exacerba la desigualdad de género. 125126
de condiciones de salud. 113114
Los cuidadores familiares, junto con otros miembros de la familia, están en riesgo de duelo complicado después de la muerte de
opinión de los expertos y los datos de las experiencias nacionales de varios países de
un paciente. 127 En los países de altos ingresos, duelo complicado parece ocurrir en el 7% de las personas en duelo, aunque hay
ingresos bajos indican que alrededor del 80% de las personas que mueren de cáncer y el
pocos datos sobre el número exacto de personas al difunto. 128 La Comisión no pudo llevar a cabo estimaciones detalladas de los
50% de las personas que mueren de la experiencia del VIH / SIDA dolor moderado o severo
sufrimientos y las necesidades de los cuidadores que no sean un cálculo de un orden de magnitud de duelo complicado.
que dura un promedio de 90 días. Estas proporciones se aplican extensamente para
Suponiendo que el duelo complicado se asocia con sólo el 7% de las muertes, el número mínimo de personas que sufren un duelo
desarrollar estimaciones de la necesidad de alivio del dolor para los pacientes en países de
complicado es 1 · 8 millones, de los cuales más del 80% vive en los PIBM. Si cada individuo experimentó 90 días de duelo
ingresos bajos y medianos ingresos (PIBM). El DCP (3ª edición) del volumen del cáncer
complicado, esto resume a sólo más de 160 millones de días de sufrimiento por año. Esto supone que sólo una persona por familia
utiliza estas estimaciones para proyectar que en 2012, alrededor de 425 millones de días de
dolor por cáncer podrían haberse aliviado con el acceso efectivo a los opioides en los PIBM. 116 se ve afectada, sin embargo, varios miembros de la familia se ve seriamente afectado. Creemos que el duelo complicado de un
miembro de la familia debe ser incluida como un tipo de sufrimiento psicológico en que los proveedores de cuidados paliativos
deberían ya menudo pueden asistir y el conjunto mínimo de servicios incluye una visita de duelo por cada muerte. Los cuidados
paliativos pueden incluir proporcionar apoyo emocional, social, espiritual o informal para los miembros de la familia sin establecer
En el Atlas Mundial de los cuidados paliativos en el final de la vida, 113 La OMS y la Alianza
relaciones médico-paciente formales y los trabajadores sanitarios de la comunidad puede ser particularmente importantes de los
Mundial de los cuidados paliativos de Hospicio estima que en 2011, 20 · 4 millones de
proveedores de apoyo emocional y social de los cuidadores. En reconocimiento de que la prestación de cuidados a los pacientes
personas que murieron requieren cuidados paliativos. Este número se duplica entonces
con problemas graves, complejas, o que limitan la vida de salud puede causar o exacerbar la pobreza para el cuidador,
basándose en la suposición de que aproximadamente el mismo número de personas que
necesitan cuidados paliativos por razones diferentes al dolor y por períodos más largos de recomendamos incluyendo cuidadores familiares en los apoyos sociales como complemento al conjunto mínimo de intervenciones
tiempo, dando un total de 40 millones de personas en necesidad de cuidados paliativos cada de salud de cuidados paliativos.
año. 117 Esta estimación muy aproximada ha sido ampliamente distribuido como la necesidad
total de los cuidados paliativos en todo el mundo. 118
incluido en nuestro análisis de SHS, los adultos son responsables del 90% de las muertes
asociadas con el humo de tabaco ajeno. Sin embargo, la proporción de niños que mueren SHS es también más alta que la estimada anteriormente (2 · 5 millones de
con SHS como proporción de muertes en general relacionados con el humo de tabaco muertes en comparación con 1 · 2 millones de muertes), 113 y esto es
ajeno es inversamente proporcional al ingreso del país. En los países de altos ingresos, probablemente también porque consideramos una amplia lista de condiciones
los niños que mueren con la cuenta SHS menos del 1% de todas las muertes, en de salud. Nuestra proyección de la necesidad total de los cuidados paliativos por
comparación con el 12% de las muertes en los PIBM y más del 30% de las muertes en los los difuntos niños y los no descendientes está más en consonancia con la
países de bajos ingresos (panel 7). literatura reciente. Nosotros
estimar que mas que
Nuestras estimaciones indican que en 2015, 35 · 5 millones de personas 5 · 3 millones de niños de 15 años o más jóvenes vivían con el humo de tabaco ajeno
experimentaron SHS a pesar de que no murieron. Resumiendo descendientes y los en el año 2015. Los datos de 2010 y para un grupo grande de niños de 0-19 años
no descendientes, al menos 61 · 1 millón de personas experimentaron SHS en sugiere que alrededor del 8 · 1 millón vivía con humo de tabaco ajeno. 114
2015, y 50 · 5 millones (80%) de estas personas vivían en PIBM.

Sumando la duración de los síntomas proporciona una estimación del límite
Esta estimación de las personas con SHS supera las estimaciones previas 113 de superior de 21 días · 2 billón de SHS por año para todos los pacientes en todo el
las personas necesitadas de cuidados paliativos por poco más de 21 millones de mundo. Usando la estimación del límite superior, se acumulan PRBM 16 · 9 días
dólares (panel 8). Nuestro cálculo de los difuntos también supera las estimaciones billón de SHS por año, que representan el 80% del total de días de SHS en todo
previas de 20 millones de personas necesitadas de cuidados paliativos en más de el mundo. La duración de SHS es mucho menor cuando se utiliza la estimación
5 millones de personas. 113 Nuestra estimación es mayor que las estimaciones de límite inferior, pero más de 6 mil millones de días en todo el mundo sigue
previas, porque incluimos una lista más amplia de condiciones de salud, siendo una cantidad considerable, de los cuales 5 · 1 mil millones de días se
consideramos 15 tipos de sufrimiento en lugar de solamente prevalencia del dolor, produjeron en los PIBM. Estos datos no incluyen el SHS de miembros de la
e incluimos los no descendientes. En el caso de los niños, nuestras estimaciones familia y los cuidadores (panel 9).
de los difuntos con

Porcentaje rango todos los síntomas Síntomas físicos Los síntomas psicológicos
de los pacientes
(n = 20 · 6
millones)
Porcentaje del Porcentaje de Porcentaje del Porcentaje de Porcentaje del Porcentaje de número
número total de número mínimo de número total de número mínimo de número total de mínimo de días (n =
días (n = días (n = días (n = días (n = días (n = 1054000000)
9145000000) 2473000000) 7193000000) 2378000000) 1952000000)
Neoplasmas malignos 1 26% 47% 45% 50% 46% 36% 36%
Enfermedad cerebrovascular 2 17% 11% 12% 12% 12% 7% 9%
Enfermedad pulmonar 3 11% 9% 11% 8% 11% 12% 12%
lesiones 4 6% 0 1% 0 1% 1% 1%
Tuberculosis 5 6% 6% 6% 4% 4% 10% 9%
El nacimiento prematuro y el trauma 6 5% 0 0 0 0 0 0
VIH 7 5% 12% 8% 11% 8% 12% 12%
Enfermedad del higado 8 5% 3% 3% 3% 3% 2% 1%
enfermedad cardíaca no isquémica 9 4% 3% 3% 3% 3% 4% 4%
Demencia 10 3% 4% 4% 3% 3% 10% 10%
Todas las demás condiciones SHS 11% 5% 8% 5% 8% 6% 6%
Tabla 2: Distribución del difunto sufrimiento grave relacionada con la salud (SHS) en los países de bajos y medianos ingresos, por los pacientes y los días con síntomas físicos y psicológicos (ordenados
por número de pacientes)
Porcentaje rango todos los síntomas Síntomas físicos Los síntomas psicológicos
de los pacientes
(n = 25 · 6
millones)
Porcentaje del Porcentaje de Porcentaje del Porcentaje de Porcentaje del Porcentaje de número
número total de número mínimo de número total número mínimo de número total de mínimo de días (n =
días (n = 11 días (n = de días (n = días (n = días (n = 1376000000)
902 millones) 3231000000) 9349000000) 3105000000) 2553000000)
Neoplasmas malignos 1 30% 51% 49% 54% 51% 39% 39%
Enfermedad cerebrovascular 2 dieciséis% 10% 10% 11% 11% 6% 8%
Enfermedad pulmonar 3 11% 8% 10% 7% 10% 11% 11%
lesiones 4 6% 0 1% 0 1% 1% 1%
Tuberculosis 5 5% 4% 5% 3% 3% 8% 7%
Demencia 6 5% 6% 6% 4% 4% 13% 13%
Enfermedad del higado 7 5% 2% 3% 3% 3% 2% 1%
El nacimiento 8 4% 0 0 0 0 0 0
prematuro y el trauma
VIH 9 4% 9% 6% 9% 6% 10% 9%
enfermedad cardíaca 10 4% 3% 3% 3% 3% 3% 4%
no isquémica
Todas las demás condiciones SHS 11% 6% 8% 6% 9% 7% 7%
Tabla 3: Distribución del difunto sufrimiento grave relacionada con la salud (SHS) en todo el mundo, por los pacientes y los días con síntomas físicos y psicológicos (ordenados por número de pacientes)
Las condiciones de salud asociados con la carga de SHS con SHS asociados con enfermedades no transmisibles, tales como la
En 2015, PRBM representaron el 84% de la población mundial y neoplasia maligna y la demencia, en comparación con todo el mundo.
aproximadamente la misma proporción de pacientes con SHS. 129 Para ciertas Lesiones representan más del 5% de los pacientes.
condiciones de salud, tales como la enfermedad del VIH, nacimiento prematuro y
trauma del nacimiento, tuberculosis, malformaciones congénitas, desnutrición, y En PRBM, las condiciones de salud de diez que causan el mayor número de
la enfermedad inflamatoria del sistema nervioso central, la mayoría SHS se pacientes con necesidad de cuidados paliativos para la cuenta más que el 90%
produce en los PIBM. PRBM tienen una menor proporción de pacientes de los 20 · 6 millones de personas que mueren con SHS (tabla 2). Lo mismo
diez de la salud

descendientes Los no descendientes Total
9%
5%
8% 33%
5%
26%
8%
y cinco%
PRBM 11% 52%
sesenta
6%
11%
17%
6% 17%
14%
20 · 6 millones 20%
29 · 8 millones
50 · 5 millones
8%
28%
30%
5% 44%
En todo el mundo
5%
11% 12%
11% 9% 7%
6% dieciséis%
5%
24%
20% 13%
25 · 6 millones
35 · 5 millones
61 · 1 millón
la enfermedad del Tumor maligno Tuberculosis La enfermedad hepática enfermedad La demencia bajo al nacer, parto enfermedad cardiaca isquémica lesiones
VIH La enfermedad pulmonar congénita desnutrición cerebrovascular cardiopatía isquémica crónica prematuro, el trauma del nacimiento en la no fiebres hemorrágicas aterosclerosis
enfermedad degenerativa del SNC La malformación trastorno musculoesqueléticos leucemia enfermedad inflamatoria del
insuficiencia renal SNC
Figura 5: Distribución de las personas en países de ingresos bajos y medianos (PIBM) y todo el mundo que han experimentado un sufrimiento grave relacionada con la salud, por la condición de salud de 2015
Fuente: OMS Mundial de la Salud estima 2015.
condiciones clasifican de manera similar en todo el mundo (tabla 3), pero el Los cuidados paliativos son sólo para atender a los que están terminalmente
porcentaje de pacientes con demencia es mayor y el porcentaje de pacientes con enfermo para sentirse cómodo. Debido a que, en la mayoría de los casos, se
sabe que la persona no se va a curar ... entre aquellos que buscan cuidados
VIH es menor que en los PIBM debido a la alta prevalencia de la demencia en los
paliativos de nuestro programa, el 50% de ellos sufren de algún tipo de cáncer,
países de ingreso alto y de VIH en PIBM (figura 5). También presentamos la carga
y casi el 40% de ellos han sufrido un accidente cerebrovascular ... . un buen
de humo de tabaco ajeno en los días con síntomas (figura 6). Descendientes con número de ellos pierde la esperanza de volver. Por lo tanto, lo que es
SHS en PIBM acumulan un total de 9 · 1 mil millones de días de SHS utilizando el importante es que usted cuida a la persona para que se sientan cómodos en su
indicador de límite superior de la suma total de los síntomas, o 2 · 5 mil millones de casa, y él o ella siente que él o ella no está sola. 130
días utilizando la estimación de límite inferior (tabla 2). Las neoplasias malignas
representan casi el 50% de los días de SHS utilizando cualquiera de los
indicadores, seguido por el VIH, enfermedad cerebrovascular, y enfermedad Citas de las comunidades en Kerala, India
pulmonar a aproximadamente 10%. Las lesiones representan una proporción
mucho mayor de pacientes con SHS que día SHS, mientras que lo contrario es Los síntomas asociados con la carga mundial de SHS
cierto para los tumores malignos y el VIH. Para los síntomas físicos, las Los síntomas físicos representan aproximadamente el 70% del total de días de
distribuciones son muy similares, pero para los síntomas psicológicos, SHS por descendientes y los no descendientes, casi el 80% de los días en los
descendientes con neoplasias malignas se acumulan 36% de los días de SHS, y descendientes, y 60% de días para los no descendientes. Los datos son similares
descendientes con enfermedad tuberculosis, demencia, VIH, enfermedad para LMIC y en todo el mundo. La mayor proporción de sufrimiento psicológico en
cerebrovascular, y de pulmón alrededor del 10% de los días de SHS. Las los no descendientes es debido al elevado número de personas que viven con
condiciones de salud de diez que causan el mayor número de pacientes con demencia (figura 6).
necesidad de cuidados paliativos (tabla 2) representan aproximadamente el 95% de
los días de SHS en los PIBM. Dolor (tanto crónico, dolor leve y dolor moderado a severo) es el
síntoma más común en nuestros datos, que representan más del 20%
del total de días de SHS y casi un tercio de los días con síntomas
físicos y en PRBM

descendientes Los no descendientes Total
3%
11% 18%
9% 15%
12% 4% 22%
8% 6%
5%
13%
7%
PRBM 19%
12%
20%
18% 17%
14%
7 · 8 mil millones 16%

9 · 1 mil millones
16 · 9 mil millones
4%
17%
10%
9% 15%
6%
21%
12%
8% 6% 6%
13%
En todo el mundo 7%
18%
13%
20%
17%
14%
18%
9 · 3 mil millones
11 · 9 mil millones 16%
21 · 2 mil millones
Dolor (leve) Dolor (moderada a severa) Ansiedad, preocupación Estado de ánimo deprimido Confusión, delirio Demencia
Estreñimiento Dificultad para respirar Fatiga Debilidad Náuseas vómitos Diarrea Boca seca Comezón Sangría heridas
Figura 6: Distribución de los días en que las personas de bajos ingresos y países de ingresos medios (PIBM) y la experiencia en todo el mundo un sufrimiento grave relacionada con la salud, 2015
Fuente: OMS Mundial de la Salud estima 2015.
en todo el mundo, para los difuntos y los no descendientes. El dolor crónico, delirio, cuya prevalencia es mucho mayor en nondecedents en los
leve es aproximadamente tres veces más común que el dolor moderado a países de altos ingresos, donde la carga de la demencia es alta.
severo. Fatiga y debilidad explican cada 15-20% del total de días de SHS en
los PIBM y en todo el mundo, con una menor prevalencia entre los no Existe una variación sustancial en la distribución, por la condición de la
descendientes. Disnea es más común en descendientes y representa salud, de la proporción de descendientes y los no descendientes y de los
aproximadamente el 7% de los días de SHS nivel mundial y en PIBM (figura síntomas a través de días SHS (figura 7; material en línea adicional). La
6). mayoría de los pacientes con la enfermedad del VIH que experimentan SHS
son nondecedents, y el dolor y la ansiedad o la preocupación son los tipos
La ansiedad o la preocupación, y la cuenta de estado de ánimo deprimido por más comunes de sufrimiento. Alrededor de la mitad de los pacientes con
más de la mitad de los días con síntomas psicológicos tanto para los difuntos y los cáncer no eran descendientes, y el dolor, la fatiga y la debilidad son
no descendientes, tanto en los PIBM y en todo el mundo (figura 6). Sin embargo, la particularmente comunes. El dolor también representa proporciones
preocupación y estado de ánimo depresivo explicar una mayor proporción de días sustanciales de SHS en pacientes con malformación congénita, trastorno
de SHS para nondecedents. Las estimaciones son similares en los PIBM y en todo musculoesquelético, lesión, esclerosis ateroesclerosis,
el mundo, aunque difieren entre los difuntos y los no descendientes.
bajo peso al nacer y el nacimiento
trauma, enfermedad isquémica del corazón, VIH, y enfermedades del
La distribución de los síntomas es relativamente similar en todos los países, hígado. Los no descendientes representan la mayoría de los pacientes con
los grupos de ingresos, y fallecido en comparación con los pacientes no difunto, demencia con SHS en general, y con la confusión o delirio específicamente.
con algunas excepciones notables. Los no descendientes tienen más dolor y Disnea es más común en pacientes con enfermedad pulmonar, pero también
menos fatiga y disnea, especialmente en los países de bajos ingresos, donde la es responsable de una gran proporción de días de sufrimiento en pacientes
proporción de pacientes no-difunto con la enfermedad del VIH es elevada. PIBM con bajo peso al nacer y trauma del nacimiento (40%), malformación
representan la mayor parte (73-94%) de los días totales de los síntomas para congénita (27%), la desnutrición (24%), y la enfermedad cardíaca no
todos los síntomas excepto confusión y isquémica ( 20%).

Número de pacientes (miles) ≥5% de los pacientes que experimentan SHS días en total (millones)
20 000 15 000 10 000 5000 0 0 1500 3000 4500 6000
VIH
Las neoplasias malignas de la
enfermedad cerebrovascular
Lesión
Difunto no
Demencia
difunto
1-5% de los pacientes que experimentan SHS
2400 1800 1200 600 0 0 250 500 750 1000
Enfermedad
pulmonar Tuberculosis
Bajo peso al nacer, parto prematuro, el trauma del nacimiento
La enfermedad hepática
enfermedad cardíaca no isquémica
Malformación congénita
<1% de los pacientes que experimentan SHS
400 300 200 100 0 0 50 100 150 200
En la enfermedad inflamatoria de la enfermedad
degenerativa del sistema nervioso central de la
cardiopatía isquémica crónica del SNC
Malnutrición insuficiencia
renal Trastornos
musculoesqueléticos
fiebres hemorrágicas
Athrosclerosis
leucemia
Dolor (leve) Las náuseas debilidad, Picazón seca la Ansiedad, preocupación
Dolor (moderada a severa) vómitos Diarrea boca heridas deprimido estado de ánimo
Dificultad para respirar Fatiga Estreñimiento sangrantes confusión, delirio Demencia
Figura 7: Descendientes, los no descendientes, y los días con un sufrimiento grave relacionada con la salud (SHS) en los países de bajos y medianos ingresos, por los síntomas, ordenados y agrupados por
estado de salud y por el número total de pacientes con cada condición de salud
El lado izquierdo de la figura muestra el número de descendientes y los no descendientes que experimentan SHS. El lado derecho de la figura muestra los días de cada tipo de sufrimiento asociado con cada condición.
Las condiciones de salud se clasifican por el número de personas que experimentan SHS, agrupándolos en tres categorías (5% o más, 1-5%, y menos del 1%) utilizando una escala específica para cada grupo. Fuente:
OMS Mundial de la Salud estima 2015.
mortalidad evitable y la dinámica de la carga de SHS que impida el sufrimiento y muerte prematura en el primer lugar. Los esfuerzos
para hacer más accesibles los cuidados paliativos en lugar deben ir
Los resultados por estado de salud y región de ingreso son impulsados en gran acompañadas de esfuerzos para hacer de la prevención de enfermedades,
medida por los datos de mortalidad subyacentes y muestran el efecto de la diagnóstico y tratamiento más accesible y para integrar los cuidados paliativos
transición epidemiológica en SHS. A medida que la carga de las enfermedades en los servicios de salud en general.
crónicas y no transmisibles enfermedades aumenta en PRBM, SHS relacionada
con estas condiciones de salud también aumenta. Sin embargo, para las De acuerdo con nuestras estimaciones, más de la mitad de SHS en difuntos se
condiciones de salud asociados con la infección, la pobreza, u otros asocia con las muertes evitables, prematuros. Casi todas las muertes y las
determinantes sociales de la salud, la carga SHS es alto debido a que el sistema necesidades de cuidados paliativos en pacientes con tuberculosis, VIH,
de salud no garantiza el acceso a los servicios preventivos de salud o enfermedad inflamatoria del sistema nervioso central, bajo peso al nacer, o
intervenciones de salvamento y tratamiento. desnutrición proteico en los PIBM son evitables. El porcentaje de muertes
evitables es mucho menor para las enfermedades crónicas y las enfermedades
no transmisibles como el cáncer, la demencia y la aterosclerosis (panel 10, tabla
Los cuidados paliativos no puede ser un sustituto para la mejora del acceso a 4).
las intervenciones de salud pública y el tratamiento

Panel 10: muertes evitables y prematuras asociadas con un sufrimiento grave relacionada con la salud (SHS)
El concepto de muerte prematura o la mortalidad evitable se ha introducido y aplicado en los condiciones y las infecciones es baja. En general en los PIBM, 4 · 3 millones de niños mueren
estudios previos y se define como las “muertes que no debería ocurrir en presencia de una a causa de los 20 condiciones de salud, y 3 · 8 millones (88%) de estas muertes son evitables,
atención eficaz y oportuna de la salud”. 131 La OMS define la muerte prematura si se produce en comparación con 1 · 1 millones (93%) niños en los países de bajos ingresos, 2 · 2 millones
antes de los 70 años. La estimación del SHS asociado con la mortalidad evitable hace (89%) niños en los países de ingresos medios bajos, y-0 · 4 millones (73%) niños en los países
posible la identificación de la necesidad de cuidados paliativos generada por los sistemas de de ingreso medio-alto. También se encontró que para varias enfermedades no transmisibles
salud de bajo rendimiento, que es diferente de SHS que no se pueden prevenir, pero pueden como el cáncer, la demencia y la aterosclerosis, las tasas de mortalidad por edad son más
ser remediados. Se definió la mortalidad evitable como el número de muertes que se pueden bajos en muchos PRBM que en los países de altos ingresos, un hallazgo que pone de relieve
evitar si el mejor de los casos especificados se produjera en un grupo de países. que los PIBM es probable que veamos la creciente demanda de paliativos cuidar como su
Consideramos que en nuestro análisis de la mortalidad mediana edad específica en cada carga de enfermedades no transmisibles aumenta.
grupo de edad de todos los países de altos ingresos como el mejor de los casos. Se calculó
el número de muertes que podrían evitarse mediante las 20 condiciones de salud incluidos
en el análisis de SHS.
Nuestros datos sobre las muertes evitables asociados con SHS muestran que 7 · 7 millones en
tales casos PRBM son evitables, lo que corresponde al 63% del total, el número anual de
difuntos con humo de tabaco ajeno. En los países de bajos ingresos, 1 · 4 millones de muertes
evitables están asociados con SHS, que corresponde a 81% del total de muertes, en
Se calcularon tanto el número de muertes evitables de las 20 condiciones de
comparación con 4 · 2 millones en los países de ingresos medios bajos-(69% del total de
salud y el número de muertes evitables asociados con humo de tabaco ajeno. El
muertes), y 2 · 0 millones en los países de ingreso medio-alto (46% del total de muertes). A
grupo de edad de 70 años fue excluido del análisis porque asumimos que
través de las condiciones de salud, una proporción sustancial de muertes evitables asociado con
ninguna de estas muertes son evitables. También se calcularon las muertes
SHS (10% o más) es de cada uno de la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad del VIH, la
evitables y aquellos asociados con SHS en niños de 15 años y menores.
tuberculosis, nacimiento prematuro y trauma del nacimiento, y las lesiones, debido a que la
mortalidad asociada con estas condiciones de salud mientras que la baja en los países ricos es
alta en los países pobres.

Nuestros datos sobre las muertes que podrían evitarse mediante las condiciones 20 de salud
(tabla 3) muestran que en 2015, las muertes evitables totalizaron 2 · 3 millones en los países de
bajos ingresos (80% del total de muertes por estas condiciones de salud), 7 · 6 millones (70% )
en los países media-baja ingresos, y 3 · 7 millones (48%) en los países de ingreso medio-alto.
La proporción de descendientes niño con SHS también es sustancial. Si PRBM fuera a
Las enfermedades infecciosas y problemas de salud asociados con la pobreza tienen el mayor
tener la misma mortalidad específica de la edad como la mortalidad media de los países
porcentaje de muertes que se pueden evitar; el porcentaje es superior al 95% para la
de ingresos altos, 2 · 1 millón de los 2 · 4 millones de muertes infantiles con SHS
tuberculosis, VIH, enfermedades inflamatorias del SNC, y la malnutrición. La proporción de
podrían evitarse. Para los países de bajos ingresos, más del 90% de las muertes
muertes infantiles que se pueden considerar evitables es particularmente alta. Esto se debe a
infantiles asociadas con SHS son evitables, casi el 90% son evitables en los países de
que, en los países de ingresos altos, la supervivencia de los niños con enfermedades como el
ingreso medio-, y más del 70% en los países de ingreso medio-alto.
cáncer es alto 132 y la mortalidad a causa de la salud puede prevenir la pobreza asociada
Ver materiales adicionales para un análisis más detallado.
Sistemas de salud mejores y más atención a los determinantes sociales un sistema de salud y la ampliación de la cobertura debe permitir
de la salud evitarían muchas muertes en los PIBM, muchos de los cuales la flexibilidad y la integración fluida de gestión de la enfermedad y los
están asociados con SHS y generar una necesidad de cuidados paliativos. cuidados paliativos desde el punto de diagnóstico, de manera que no impidan los
Por el contrario, la carga de la enfermedad y las enfermedades crónicas no pacientes tengan acceso a tratamiento o la atención curativa. Esto es
transmisibles se particularmente importante para los sistemas de salud en los PIBM que hay que
aumentar como parte de epidemiológica esforzarse por reducir las muertes prematuras mediante la prevención, el
transición. Estas enfermedades van a generar una necesidad sustancial de los diagnóstico precoz y modificadores de la enfermedad de tratamiento, mientras
cuidados paliativos y serán, con el tiempo, offset e incluso probable superar cualquier que el aumento del acceso a los cuidados paliativos para las personas sometidas
reducción en el número de pacientes pobres que necesitan cuidados paliativos a tratamiento y para los que podría o morirá a pesar del acceso a ambos .
asociado con las enfermedades infecciosas y la pobreza.
Los sistemas de salud pueden y deben reforzarse a través de la

incorporación de la prevención, el tratamiento, la supervivencia, y los limitaciones de los datos y consideraciones
cuidados paliativos, utilizando las vías de atención integrados, especialmente Debido a la escasez de datos fiables empíricos sobre los tipos, prevalencia y duración
en PIBM (el análogo sistémica de la vía de integración para los pacientes de sufrimiento relacionado con la mayoría de las 20 condiciones de salud, que se basó
individuales presentados en la figura 2B). La integración de los cuidados en gran medida en la opinión de expertos. No sabemos de ningún modo válido para
paliativos en clasificar los tipos

El total de muertes La mortalidad evitable La mortalidad evitable El total de Evitables carga SHS Evitables carga SHS
utilizando la mediana mediante el mejor de muertes con SHS (difuntos) utilizando la (difuntos), utilizando las
de HIC * (miles) los casos del grupo de mediana de HIC (miles) mejores (miles) del grupo de
ingresos del país ingresos
(miles)
Todos los grupos de edad 21 242 13 558 (64%) 15 285 (72%) 12 233 7656 (63%) 8850 (72%)
Total-LMIC
Países de bajos ingresos 2814 2265 (80%) 1899 (67%) 1699 1383 (81%) 1216 (72%)
los países de ingreso 10 827 7614 (70%) 8273 (76%) 6116 4229 (69%) 4629 (76%)
medio-
países de ingresos medianos 7601 3680 (48%) 5112 (67%) 4417 2043 (46%) 3006 (68%)
altos-
HIC = país de altos ingresos. LMIC = bajos ingresos y país de ingresos medios. * Sin contar los números negativos.
Tabla 4: La mortalidad evitable en general y muertes evitables asociados con un sufrimiento grave relacionada con la salud (SHS) de bajos ingresos y países de ingresos medios (PIBM)
de sufrir por la tolerabilidad y no intentar hacerlo. Asimismo, no (Fiebre hemorrágica, tétanos, malformaciones congénitas, trastornos
diferenciamos concretamente entre los niños, adolescentes, adultos o musculoesqueléticos y lesiones), que desarrolló cálculos de necesidades no
adultos mayores. sufrimiento social y espiritual no están incluidos en causante de los cuidados paliativos como un múltiplo del número de muertes
nuestras estimaciones de la carga total de SHS porque los recursos (materiales adicionales). Estos cinco condiciones de salud representan el 9%
para la recolección de datos primarios son limitados y no existen de los pacientes no difunto (3 · 6 millones de 41 · 1 millón de pacientes) y 2%
medidas. de los no difunto días SHS. Hemos analizado la carga de SHS que no es
equivalente a la de cuidados paliativos que se necesita o se recibe por parte
Las estimaciones también tienen limitaciones, y que consideran que son del paciente. El análisis adicional debe llevarse a cabo tanto en el número total
las primeras aproximaciones a la carga de SHS. En nuestros datos, las tasas de días que un paciente necesitaría cuidados paliativos y el número total de
de mortalidad son la única fuente de variación entre los grupos de población. días que el paciente está recibiendo atención. Esto es especialmente
Por otra parte, SHS no se limita a las 20 condiciones de salud que relevante para nuestro análisis de la enfermedad del VIH. El gran número de
analizamos. Aunque cualquiera de estas condiciones de salud es poco personas que viven con la enfermedad del VIH-debido,
probable que produzca de forma individual una gran cantidad de días de
SHS a nivel nacional, regional o global, en conjunto, podrían aumentar un
poco la carga total de SHS. En el caso de los niños, sin embargo, las en parte, para el éxito de
condiciones de salud excluidos podrían ser más importantes. Por último, en terapia antirretroviral (TAR) -se lo que resulta en una gran proporción de la no
ausencia de datos sobre la prevalencia y la supervivencia para muchas difunto y SHS en general, especialmente en los PIBM. 39 Sin embargo, los cuidados
condiciones de salud, especialmente en los PIBM, hemos estimado no finado paliativos que necesitan las personas que viven con la enfermedad del VIH, que a
SHS sólo para las condiciones de salud que creemos que producen la mayor menudo puede prolongar la vida durante años, es típicamente de baja intensidad, lo
necesidad de cuidados paliativos en todo el mundo, para lo cual se dispone que significa que los pacientes pueden necesitar cuidados paliativos de una
de datos, y sólo a corto plazo. enfermera o un médico al menos una vez por semana o incluso una vez al mes. Por
lo tanto, el número de días durante los cuales estos pacientes simplemente están
siendo monitoreados por un proveedor de cuidados paliativos cada año podría ser
muy alto (y similar al número de días SHS), sin embargo, el número de días en que
La carga de SHS no es completamente coincidente con la necesidad de cuidados reciben cuidados paliativos podría ser muy baja y, a menudo proporcionada por los
paliativos desde varias condiciones de salud incluyen los casos, especialmente en proveedores de tratamiento del VIH en lugar de especialistas en cuidados paliativos.
los no descendientes, que no son potencialmente mortales o que pueden y deben Evaluar la necesidad de cuidados paliativos por los pacientes que viven con el VIH
ser gestionados por otros especialistas, como el VIH o de cuidados intensivos es compleja y en evolución con nuevos descubrimientos, el aumento del acceso al
especialistas que han sido entrenados en el tratamiento del dolor. Por otra parte, tratamiento en los PIBM, y el envejecimiento de estas poblaciones. Gran parte de
algunas condiciones de salud idealmente deberían ser manejados fuera del ámbito esta necesidad puede y debe ser satisfecha por los cuidados paliativos de baja
de los cuidados paliativos (por ejemplo, lesiones y trastornos músculo-esquelético), intensidad proporcionada por los médicos de cabecera y especialistas con VIH, la
y estos juntos representan menos del 6% de las muertes (1 · 6 millones de los 25 · 5 formación por competencias apropiadas, en lugar de por los médicos especializados
millones de muertes) y 1 % de días de SHS en 2015. Para los no descendientes, en cuidados paliativos. Nuestro grupo de expertos cuidados paliativos considera
lesiones y trastornos musculoesqueléticos cuenta de 8% de las muertes (3 · 2 que, en promedio, el 50% de todas las personas que viven con el VIH tienen SHS y
millones de muertes de las 41 · 1 millón de muertes) y 2% de días de SHS. necesitan cuidados paliativos. Entre los aproximadamente 36 · 7 millones de
personas que viven
Para las condiciones de salud para los que no fuimos capaces de identificar
estimaciones de las personas que viven con la enfermedad

Panel 11: Proporcionar cuidados paliativos y alivio del dolor durante la epidemia de Ébola y el terremoto de Haití: una falsa dicotomía entre la supervivencia y la
comodidad durante las emergencias humanitarias y crisis
La epidemia de Ébola 2014-15 y el terremoto de Haití en 2010 ponen de relieve la sí mismos. Esta doble carga fue particularmente difícil para los niños que se vieron obligados a
importancia de los cuidados paliativos en la respuesta a emergencias y crisis asumir las responsabilidades de cuidador de sus hermanos más pequeños después de haber
humanitarias y la falsa dicotomía entre la necesidad de un tratamiento para salvar la sido testigo de la muerte de adultos en sus familias.
vida y la necesidad de cuidados paliativos. La epidemia de Ébola afectó 28 646
personas y mató a 11 323 personas. 144 A pesar de ser una crisis humanitaria aguda,
Del mismo modo, el terremoto de Haití en 2010 pone de manifiesto la inmensa necesidad
esta epidemia afectó a innumerables comunidades en el transcurso de 2 años.
inmediata de alivio del dolor durante los desastres naturales. El terremoto causó la devastación
de la infraestructura de atención de la salud en las zonas rurales y urbanas. 159 era necesaria la
analgesia con opioides para el tratamiento de heridas traumáticas y el dolor postoperatorio, pero
La respuesta fue definida por graves restricciones en los recursos humanos y físicos, agravada la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales en Haití sólo contenía ketamina y agentes
aún más por el miedo y por las limitaciones del equipo de protección personal y el tiempo anestésicos inhalados. 160 Los medicamentos de control de dolor sólo fácilmente disponibles eran
dedicado a la cabecera del paciente. 145 Los síntomas clínicos de Ébola incluyen náuseas, no esteroideo agentes anti-inflamatorios y medicamentos para el dolor tenía que ser importado
vómitos, diarrea, dolores en el cuerpo, y, en las últimas etapas, sangrado, dificultad respiratoria, en el país a través de las cadenas de suministro informales. Algunos pacientes tuvieron que ser
y encefalopatía. 146147 La terapia paliativa centró en la gestión de los síntomas tales como
trasladados a los EE.UU. para la paliación. Dada la situación de emergencia y de recursos
náuseas y vómitos, que no sólo mejoran la comodidad del paciente, sino que ayudan a
humanos, muchas personas con lesiones que amenazan la vida esperado para las cirugías y
mantener el volumen de líquido del paciente y mejorar con ello las posibilidades de
tenía largos períodos de dolor agudo. La necesidad de alivio del dolor se extendía más allá del
supervivencia. 148149 Los opioides como la morfina típicamente estaban disponibles sólo en
trauma inicial en entornos en los pacientes necesitan cuidado de heridas extendida o tuvieron
pequeñas cantidades en unidades de tratamiento de Ébola o no en absoluto. 150-152
infecciones secundarias como el tétanos. En el postoperatorio, el alivio del dolor inadecuado
puede impedir que los pacientes que participan en la rehabilitación física, a menudo conduce a
una mayor discapacidad que pueden evitar que reincorporarse plenamente la fuerza de trabajo.
Las necesidades paliativos no farmacológicos se subregistro (sentimientos de aislamiento, el
miedo y el dolor) de los pacientes y sus familiares. Las personas con sospecha de infección
por el virus del Ébola estaban sujetos a la separación de deshumanización de la familia y
amigos en el oeste de África, por ejemplo. 153-155 El apoyo psicosocial y espiritual se integró en
muchos programas, pero el alto número de pacientes y los profesionales de la salud limitados
de tiempo podría pasar dentro de las unidades de tratamiento debido a la condición de virus
De manera similar a lo observado en la epidemia de Ébola, el terremoto de
del Ébola resultado en asesoramiento mínimo paciente. 156-158
2010 en Haití muerte o lesión de un 5% de la población de Haití y desplazados
internos un 19% adicional. apoyo de salud mental para el manejo del duelo,
durante y como consecuencia de la crisis, era casi inexistente o se importó y
Los pacientes con enfermedad de virus del Ébola hicieron frente a la pérdida de sus seres no culturalmente apropiada. 161
queridos mientras se enfrenta a la enfermedad y el miedo a la muerte
con el VIH en 2015, sobre 19 · 8 millones fueron diagnosticados y recibir ART, 5 que son VIH positivo es mucho mayor en los PIBM que en los países de altos ingresos.
· 9 millones fueron diagnosticados y no recibir ART, y 11 millones eran sin Nuestro panel de expertos consideró que era necesario tener en cuenta,
diagnosticar. Los que fueron diagnosticados, que reciben TAR o no, están en lugar de ignorar, esta muy
viviendo con una enfermedad potencialmente mortal y altamente estigmatizado, vulnerables grupo, a menudo empobrecido de personas, la mayoría de los
y los resultados de diversos estudios han demostrado la prevalencia del dolor cuales no han sido diagnosticados debido a fuertes barreras a la atención de
informado y otros síntomas de más de un 50% en esta población. 133 Aunque los la salud o falta de voluntad para acceder debido al estigma, o ambos, sin
pacientes con recuento normal de células T CD4 que se adhieren a la terapia embargo, todavía sufren y necesitan cuidados paliativos además de las artes.
antirretroviral y tienen carga viral indetectable por lo general no estar en riesgo Los resultados de una reciente revisión sistemática 135 muestran que la mayoría
de clásico, las complicaciones relacionadas con el SIDA, podrían ser cada vez de los niños infectados por el VIH en África subsahariana no han sido
más en riesgo de comorbilidades crónicas a medida que envejecen. El informados de su estado serológico. Más de 17 millones de niños en todo el
importante concepto de envejecimiento acelerado con crónica, suprimido VIH mundo han quedado huérfanos debido a la epidemia del SIDA; cada hijo debe
(por ejemplo, mayor incidencia de insuficiencia de órganos diana, enfermedad haber recibido apoyo de duelo y podría sufrir de duelo complicado. 136
neurodegenerativa, y el dolor musculoesquelético) puede tener implicaciones
importantes para los cuidados paliativos. 133 El porcentaje de personas que viven
con el VIH que no conocen su estado está disminuyendo en general. 134 De Una limitación adicional en nuestras estimaciones de nondecedents es el
acuerdo con el informe de ONUSIDA 2016, 134 potencial de la doble contabilidad de los individuos con enfermedades
concomitantes de dos o más de las 20 condiciones de salud. Estimamos
que el doble recuento es inferior a 1 millón, sobre todo porque muchas
personas con comorbilidades mueren dentro de un año (por ejemplo, los
la mayoría de los casos no diagnosticados se encuentran en África, Asia y el pacientes con VIH y tuberculosis). 137 La excepción es el VIH y
Pacífico, y el porcentaje de personas que no saben

neoplasmas malignos, para los que el diagnóstico dual entre los países debido a la carga de la enfermedad (materiales
estimaciones se han reportado hasta el 6% de los pacientes con VIH 138139 con tasas de adicionales).
supervivencia de 1 año de alrededor del 66%. 140141
Esta Comisión presenta un conjunto de servicios básicos que es el estándar
Comorbilidad, cuando una persona tiene múltiples enfermedades mínimo que cualquier sistema de salud, sin embargo, con recursos limitados,
potencialmente mortales al mismo tiempo, también podría debe hacer accesible a todos los pacientes que lo necesitan y sus familias.
exacerbar intensidad de los síntomas y intolerancia y por lo tanto requerir un Incluye medicamentos y equipos, así como los recursos humanos para
nivel diferente de cuidados paliativos. La comorbilidad es un ejemplo de por garantizar estos se utilizan de manera adecuada y efectiva. El paquete
qué será importante para medir la intensidad de sufrimiento en formas que no considera las condiciones de salud y síntomas asociados con la carga de la
son exclusivamente de duración determinada, y recomendamos ésta sea una HTA y fue desarrollado en consulta con expertos en cuidados paliativos de la
prioridad para futuras investigaciones sobre SHS y en el desarrollo de una Comisión. Con la inclusión de medicamentos sólo fuera de patente, mediante la
métrica como Šalys. propuesta de la innovación frugal para los equipos necesarios, y delineando los
modelos de dotación de personal en base a las competencias en lugar de
Nuestros cálculos no tienen en cuenta el sufrimiento asociado con la estatus profesional, el conjunto mínimo de servicios está diseñado para ser
migración, la violencia política, los conflictos armados, catástrofes más bajo costo.
climáticas y geológicas, o epidemias de enfermedades infecciosas. Estos
pueden causar sufrimiento de cualquier tipo y en una escala masiva, en
particular cuando los sistemas de salud son débiles o disfuncionales. El paquetes explícitos de los servicios de salud se han desarrollado y
sufrimiento de estas causas normalmente va sin alivio en los PIBM y utilizado en muchos países, y su diseño e implementación se describe en un
puede persistir durante décadas y se transmite a la siguiente generación. 142 rico cuerpo de literatura. 30,36,166-168 Estos paquetes han sido un punto de apoyo
Además, bajo estas condiciones extremas, las enfermedades no para una serie de reformas de salud exitosos mediante el establecimiento de
transmisibles son generalmente descuidado. 143 La Comisión insta a los los derechos y el anclaje de financiación en una lista explícita de los servicios
cuidados paliativos a ser un componente esencial de cualquier respuesta a cubiertos. 36,169-173
emergencias y crisis humanitarias, incluidas las crisis de refugiados (panel
11). 42,71,162-165 De acuerdo con la definición de UHC, para todas las familias que se enfrentan a
una catástrofe financiera o empobrecimiento si fueran para pagar el tratamiento
médico fuera de su bolsillo, se recomienda que el conjunto mínimo de servicios
cubiertos por dedicado, favorable a los pobres, pública o mandato público de
Sección 2: Un conjunto mínimo de servicios con recursos e financiación que se extiende por las condiciones de salud y enfermedades de todo
intervenciones para responder a la carga de SHS pertinentes. Para asegurar la cobertura de la población más acomodada, y
dependiendo de la estructura de financiación del sistema de salud de cada país, el
La Comisión pide a todos los países para garantizar el acceso universal a un conjunto de servicios básicos que se deben incorporar en el presupuesto de la
conjunto mínimo de servicios para el año 2030 para lograr SDG Objetivo 3.8, seguridad social, el sistema nacional de seguridad social, y los seguros privados.
que exige UHC con la protección del riesgo financiero. Asegurar el acceso Sin embargo, debido a que el conjunto mínimo de servicios incluye sólo el más
efectivo a la conjunto de servicios básicos (panel 2) implica tomar un enfoque básico de medicamentos, equipos y recursos humanos, la prestación de este
equilibrado al mismo tiempo, lograr SDG Objetivo 3.5 en vención y el paquete no debe ser el objetivo final de cualquier sistema de búsqueda de salud
tratamiento de abuso de sustancias antes. 54 para lograr UHC y efectivamente satisfacer las necesidades de cuidados paliativos
de una población. El conjunto de servicios básicos es una base sobre la cual
El conjunto mínimo de servicios de salud en cuidados paliativos está destinada a construir paquetes más extensos y costosos ya que los presupuestos se expanden.
orientar los responsables políticos en los PIBM en la elección de las intervenciones a Los países deben ampliar y construir en el conjunto mínimo de servicios en línea
través de diferentes prioridades, teniendo en cuenta las compensaciones y las con las necesidades de la población, las normas culturales, recursos humanos, la
limitaciones presupuestarias, y decidir cómo deben ser financiados. Es un comple ción capacidad de la infraestructura de salud, y los recursos financieros, y deben
para otros paquetes esenciales, no un sustituto. La agregación y la integración de todos trabajar para proporcionar un paquete específico a las necesidades de los niños y
los paquetes esenciales forma un paquete esencial UHC modelo. 25 otros grupos especialmente vulnerables. Como postulada por los ODS y previa Lanceta
El conjunto mínimo de servicios se centra en los PIBM para aliviar, de la

manera más rentable, la carga de SHS. Está destinado a ser proporcionada
en el hogar, en los centros de salud de la comunidad y en los hospitales y los
ajustes que ofrecen una atención más compleja; para ayudar a fortalecer los
sistemas de salud que buscan UHC; y para proteger a los pacientes y sus comisiones, 30 un modelo de universalismo progresivo se debe aplicar en la
familias de los gastos catastróficos asociados con graves, complejas o ampliación del paquete de servicios de cuidados paliativos cubiertos. Países
problemas de salud que amenazan la vida. No se hace mención de la de ingresos medios, en particular, deben esforzarse no sólo para que el
infraestructura, porque no se necesitan requisitos especiales para conjunto de servicios básicos en el lugar en 2030, pero trabajar para
proporcionar el conjunto de servicios básicos. Los componentes del paquete aumentar el paquete para incluir la radiación paliativa, la cirugía y la
(panel 2) se asignan en cada condición de salud, con supuestos concretos quimioterapia, así como de liberación lenta, sin patente morfina
sobre la dosificación y las cantidades y los requisitos que varían formulaciones o otros opioides de acción prolongada. El paquete más
grande y más costoso también debe ser públicamente

financiado exclusivamente para la gente pobre para evitar la generación facilitar el acceso a asesoramiento espiritual apropiada a las creencias y las
catastróficos y empobrecedores los gastos de salud. La Comisión presenta sólo un necesidades del paciente y su familia. Estos servicios, sin embargo, no deben
conjunto mínimo de servicios, sin diferenciar explícitamente entre niños y adultos, ser financiadas por el presupuesto de salud o se consideran responsabilidad del
para minimizar la complejidad de la implementación de los cuidados paliativos en la gobierno. Tradicionalmente, estos servicios han sido proporcionados por los
mayoría de los países con recursos limitados. Sin embargo, los niños están actores a menudo basadas en la fe sin ánimo de lucro y, y el gobierno debería
particularmente en riesgo de un acceso inadecuado o ineficaz a los cuidados apoyar las políticas que permitan su participación en los cuidados paliativos.
paliativos. 114 Por ello, hemos incluido la medicinas, equipo, apoyo de las necesidades
básicas, y los recursos humanos que consideramos esenciales para los cuidados
paliativos pediátricos en nuestro conjunto de servicios básicos.
medicamentos
La lista de medicamentos en el conjunto mínimo de servicios se basa en la lista

Hemos trabajado estrechamente con los principales grupos de investigación de medicamentos esenciales de la OMS 15 y es apoyado por otros informes
que se especializan en el desarrollo de paquetes de intervenciones rentables y publicados. 178 Cada elemento en el conjunto mínimo de servicios se considera por
alineado nuestro conjunto de servicios básicos mediante su metodología el panel de la Comisión de médicos, muchos de los cuales son expertos en
establecida. 69167174175 De acuerdo con la nomenclatura utilizada comúnmente en la cuidados paliativos clínica en PRBM, que es esencial para el alivio de al menos
conducción de la investigación sobre herramientas de establecimiento de un síntoma o el tipo de sufrimiento físico o psicológico que contribuye al total
prioridades, el paquete se llama esencial, ya que contiene los elementos más carga de humo de tabaco ajeno en todo el mundo. Algunos de estos elementos
básicos para satisfacer las necesidades de cuidados paliativos de la población. también podría aliviar el sufrimiento espiritual y aliviar la carga financiera de la
Para el Constitución de la OMS Siguiendo los principios de la OMS, el conjunto mínimo de servicios también fue familia y por lo tanto reducir el sufrimiento social. Medicamentos incluidos en el
ver http://www.who.int/about/ diseñado teniendo en cuenta la relevancia de la salud pública, pruebas de conjunto mínimo de servicios para los adultos y los niños cumplan con los
misión / es /
eficacia y seguridad, y la rentabilidad comparativa. Existen muchos paquetes siguientes tres criterios: (1) que son necesarias para prevenir o aliviar los
más completos, como por ejemplo las que incluyen el acceso a la cirugía síntomas específicos o tipos de sufrimiento más comúnmente asociada con
paliativa, la radioterapia y la quimioterapia, que son esenciales para aliviar el cualquiera de las 20 condiciones de salud descritos en el apartado 1 de manera
humo de tabaco ajeno para muchos pacientes con cáncer, pero la prestación de efectiva; (2) su prescripción o administración segura requiere un nivel de
este mayor gama de servicios depende de los recursos del país para la salud. capacidad profesional que normalmente está disponible en un entorno de
En la formulación del conjunto de servicios básicos, la Comisión se centró en los atención primaria si aumentada por la formación básica en cuidados paliativos; y
medicamentos necesarios, equipos y recursos humanos, sino que reconoce la (3) de acuerdo con directrices de la OMS, deben ser los medicamentos de su
necesidad de apoyo social y espiritual para aliviar el sufrimiento. Los cuidados clase que mejor accesibilidad equilibrio en el mercado mundial, la eficacia
paliativos proporciona las siguientes intervenciones: (1) la prevención, clínica, seguridad, facilidad de uso y un costo mínimo (panel 2). En los países
evaluación y tratamiento de los síntomas físicos; (2) la prevención, evaluación y donde ciertos medicamentos no están disponibles o son especialmente
tratamiento de los síntomas psicológicos, incluyendo el asesoramiento de apoyo costosos, sugerimos sustitutos aceptables. Para cada uno de los medicamentos
y culturalmente apropiada para los pacientes y sus familias sobre el diagnóstico, en el conjunto de servicios básicos, describimos indicaciones de uso asignadas
el pronóstico y las opciones de tratamiento y el duelo a los síntomas, posibles sustitutos, vías de administración y las
recomendaciones específicas de dosificación. La Comisión apoya firmemente la
OMS Lista de Medicamentos Esenciales 2017 15 y la OMS Lista de Medicamentos
Esenciales de la Infancia 2017. 179 La lista de medicamentos en el conjunto mínimo
de servicios se deriva en gran parte de estas listas y es casi en su totalidad un
apoyo para miembros de la familia; subconjunto de minimización de costos de la lista de medicamentos esenciales,
(3) los apoyos sociales intersectoriales para aliviar el sufrimiento de los con desviaciones menores discuten a continuación.
pacientes y los cuidadores debido a la pobreza extrema; y (4) el apoyo para
responder al sufrimiento que es de naturaleza espiritual. 67176
Por lo tanto, los cuidados paliativos abarca dos intervenciones que son
estrictamente relacionadas con la salud, que corresponden a los medicamentos,
equipo y recursos humanos en el conjunto de servicios básicos, y dos
intervenciones que son complementos necesarios pero no deben ser
financiados o proporcionados por el sector de la salud. La Comisión recomienda La morfina debe estar disponible tanto como una preparación oral,
encarecidamente que los apoyos sociales básicos pueden implementar para las immediaterelease y como una preparación inyectable para cualquier paciente
familias que viven en la pobreza extrema como un complemento necesario para con dolor moderado o severo o con disnea terminal que no se puede aliviar
el conjunto mínimo de servicios y financiadas por encima del presupuesto de adecuadamente por otros medios. Estas preparaciones suelen ser los menos
salud, junto con y como parte de programas contra la pobreza y el bienestar costosos y son los más esenciales.
social. Hacia el alivio del sufrimiento espiritual, la Comisión requiere una
formación compasivo de todos los proveedores de cuidados paliativos para Aunque la mayoría de los medicamentos en el conjunto de servicios básicos
sensibilizarlos a apoyar las necesidades espirituales de los pacientes y sus ya están comúnmente disponibles en los sistemas de salud, garantizando la
familias. 177 Se debe hacer todo lo posible por seguridad y la accesibilidad de la morfina es más compleja. Asegurando un
equilibrio entre el acceso adecuado a los medicamentos controlados y la
prevención de la no

Panel 12: Garantizar el acceso seguro y adecuado a la morfina
La morfina, tanto en las formulaciones de liberación inmediata inyectables y orales, debe ser contexto. 180181 Todos los hospitales, centros de salud, clínicas y farmacias deben almacenar
accesible por cualquier remisión, o en un hospital de distrito de la provincia, y la morfina oral de morfina en una caja o armario cerrado con llave y bien anclada en todo momento, mantener
liberación inmediata debe ser de acceso seguro con receta médica a nivel local, por lo que la registros 182 del suministro restante en todos los puntos en la cadena de suministro, y registrar la
obtención de la medicina, en dosis adecuadas y necesarias, es factible para el paciente, la cantidad dispensada para un paciente y la cantidad desperdiciada o devuelto. Las autoridades
familia o el cuidador sin necesidad de viajar indebida o carga financiera. Esto significa que el competentes nacionales o provinciales para el suministro de opioides deben realizar un
personal clínico en los centros de salud de la comunidad debe ser entrenado en los cuidados seguimiento de la prescripción o dispensación de opiáceos patrones de hospitales, centros de
salud, médicos, farmacias y e investigar los niveles inesperadamente altos o bajos de la

paliativos y la analgesia opioide, instalaciones de almacenamiento seguro debe estar disponible,
prescripción o dispensación. Esto requiere una inversión en los sistemas y la infraestructura
y los enlaces a los hospitales de referencia y los médicos formados en cuidados paliativos debe
para la vigilancia. México ha puesto en marcha la prescripción electrónica y debe evaluar y
estar en su lugar. Todos los médicos, incluidos los que trabajan en centros de atención primaria,
difundir los resultados de este programa. 183
deben ser legal e institucionalmente habilitados y debidamente capacitados para prescribir un
suministro adecuado de morfina para pacientes internos y externos en cualquier dosis necesaria
para proporcionar un alivio adecuado, como se define por el paciente, de acuerdo a nivel
internacional directrices aceptadas de cuidados paliativos. Siempre que sea clínicamente
posible, morfina oral en lugar de la forma inyectable deben ser prescritos. Todos los médicos De acuerdo con el principio de equilibrar la máxima accesibilidad de los opiáceos para
deben estar capacitados para evaluar y tratar los efectos secundarios opioides, para evaluar y usos médicos con mínimo riesgo de desvío opioide de la OMS, 6,12,42 precauciones
minimizar el riesgo de dependencia de opiáceos y opioides desvío para usos no médicos, y para adicionales podrían ser necesarias en áreas con altas tasas de criminalidad o violencia.
evitar un uso imprudente de la morfina para el dolor leve o dolor crónico no maligno. Por ejemplo, puede que no sea posible hacer que la morfina puede acceder cómodamente
a nivel comunitario en zonas con altos índices de criminalidad. En estos lugares, la
accesibilidad debe garantizarse a nivel de distrito o superior de manera que no aumenten
la carga financiera para los pacientes y sus familias. Cuando el hogar o la clínica
suministro de morfina son frecuentemente robados, o los pacientes y sus familias se
ponen en riesgo al transportar o almacenar la morfina, los pacientes que necesitan morfina
podrían tener que o bien viajar a un hospital para recibir morfina o ser admitido en un
Para maximizar el acceso seguro a la morfina para uso legítimo, algunos países permiten a las
hospital como paciente interno.
enfermeras con entrenamiento especial para prescribir morfina bajo la supervisión de un médico. 66
Esta estrategia se debe considerar en los países donde el acceso a los médicos es limitado. un
modelo de directrices para la gestión de los opioides están disponibles y deben ser utilizados
para desarrollar las regulaciones pertinentes a lo local
uso médico, el desvío y tráfico de sustancias controladas 6,42 se A pesar de la exclusión en lista de medicamentos esenciales de la OMS, el
requiere (panel 12). conjunto mínimo de servicios incluye vaselina porque este bajo costo,
No todos los medicamentos en la lista de medicamentos esenciales de la OMS 15 compuesto no prescripción es esencial en muchos entornos de escasos
sección sobre los cuidados paliativos y tratamiento del dolor están incluidos recursos para el tratamiento de heridas y un vendaje de heridas y porque
en el paquete esencial porque el objetivo de la Comisión era crear una lista puede ser útil para la gestión y prevención lesiones cutáneas de diferentes
mínima, de menor costo. Los siguientes artículos están excluidos de nuestro tipos, incluyendo dermatitis del pañal. haloperidol oral e inyectable y fluoxetina
conjunto de servicios básicos: liberación lenta morfina por vía oral, oral, u otro inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (SSRI), a veces
transdérmica se consideran medicamentos psiquiátricos o psicotrópicas, sin embargo,
fentanilo, docusato de sodio, midazolam, aspirina, tienen múltiples usos esenciales en los cuidados paliativos. 184-187 Por ejemplo,
codeína, y cyclizine. medicamentos menos costosos y más accesibles con haloperidol es la medicina de primera línea en muchos casos, no sólo para
los datos de eficacia y seguridad similares son parte de nuestro conjunto de tratar la agitación y el delirio, 188189 sino también para el alivio de las náuseas, los
servicios básicos propuesto (una explicación detallada de cada exclusión se vómitos y la ansiedad. 190 Un ISRS como fluoxetina es el tratamiento de primera
contempla en el material adicional en línea). línea para el estado de ánimo depresivo o ansiedad persistente (si el cuidado
empático no tiene éxito o insuficiente), ambos de los cuales son comunes en
Cinco medicamentos en nuestro conjunto de servicios básicos están pacientes con problemas graves, complejas, o que limitan la vida de salud. Los
incluidos en la lista de medicamentos esenciales 15 pero no en la sección de médicos de todos los niveles deben ser entrenados y autorizados a recetar
cuidados paliativos: furosemida oral o inyectable (a bajo costo, fuerte estos medicamentos. Los pacientes con enfermedades psiquiátricas más
diurético, disponible en la mayoría de los centros de salud, útil en el graves, como trastornos psicóticos o bipolares, deben ser referidos para la
tratamiento de falta de aliento y edema doloroso o ascitis), omeprazol oral, atención psiquiátrica especializada siempre que sea posible.
fluconazol oral, metronidazol ( para
uso topico), e inyectable
naloxona. 15 Estamos a favor de la inclusión de estos medicamentos en la sección
de cuidados paliativos de la lista de medicamentos esenciales de la OMS.

Panel 13: Frugal, los cuidados paliativos innovación disruptiva equipos
La Comisión identificó varias piezas clave del equipo que son esenciales en entornos de alternativas están disponibles para pañales para adultos. 198-200 Desarrollar y probar nuevas
países de bajos ingresos, sin embargo, son demasiado caros para incluir en el conjunto de tecnologías y menos costosos de pañales para adultos es crucial, pero sin incentivos, pocas
servicios básicos. En respuesta, la Comisión investigó y postula opciones, alternativas, de innovaciones se han desarrollado o probado en entornos de bajos ingresos. 201-205 Existen
baja tecnología innovadora que podría ser de origen local a un costo razonable. Hacemos oportunidades para las innovaciones de diseño que podrían reducir los precios, mejorar la
un llamado a incentivos para la innovación frugal y perjudicial para producir soluciones de calidad y respetar el medio ambiente. Algunos materiales y equipos, incluidos los guantes no
bajo costo para los pacientes de cuidados paliativos. 191192 Esto presenta oportunidades para estériles para el control de la infección y materiales de higiene y de apósitos para heridas,
promover mercados, intervenir mediante la promoción, y desarrollar e implementar fondos suelen estar disponibles en todos los niveles de los sistemas de atención de salud.
para la investigación que incluye a los estudiantes y pequeñas empresas. Ampliamente disponibles reutilizables guantes de plástico o goma para la limpieza del hogar
pueden ser utilizados por los cuidadores familiares para la higiene del paciente. Cuando estos
materiales simples no son accesibles en los entornos más pobres, que necesitan para ser
incluido en el equipo del conjunto mínimo de servicios o en el paquete de apoyo en especie.
La Comisión examinó el aire, el agua y los colchones de espuma cubiertas y llegó a la
conclusión de que son, opciones de bajo costo aceptables para evitar y tratar las
úlceras por presión. Al menos un tipo de colchón debe ser accesible a bajo costo en
entornos con recursos limitados.
Si los precios se pueden reducir o opciones de bajo costo identificados, sillas de ruedas,
La gestión de los desechos humanos al final de la vida o de las personas con la vejiga o la bastones, muletas, ayudas auditivas simples, lentes, bastones blancos y para personas
disfunción intestinal es un enorme desafío financiero y la salud de las personas en todas partes con discapacidad visual deben estar en el conjunto mínimo de servicios. Las sillas de
del mundo, especialmente para las familias pobres, y reduce la calidad de vida para el paciente ruedas no se pudo incluir en el paquete esencial debido a su costo, a pesar de que
y el cuidador. Pañales deben utilizarse para la incontinencia para evitar infecciones de la piel y podrían mejorar la movilidad y reducir la privación y la carga de atención a las familias.
ulceración, 193194 mientras que las bolsas de plástico y algodón se puede utilizar en entornos de
trabajo de cooperación público-privada innovadora está en marcha para diseñar, producir,
y sillas de ruedas a buen precio de mercado para entornos de bajos ingresos, y esto
muy bajos ingresos para producir pañales simples para pacientes adultos en el lugar. Incluso
requiere más incentivos para los cuidados paliativos. 206207 En la India, los modelos de la
en lugares como Ruanda y Kenia, 195 en bolsas de plástico tienen prohibido el uso como parte de
gama US $ 75-125 han sido documentados, 208-210 y la producción en masa en China y
las iniciativas loables de protección ambiental, 196 uso médico especializado se aprueba o se
Taiwán podría reducir el costo de $ 50. 211
debe negociar. El mercado mundial de pañales para adultos está creciendo, y las ventas
probablemente superará los pañales del bebé dentro de una década. 197 Contrariamente al caso
comparable de productos de higiene femenina, pocos bajo costo

Tecnología de bajo costo está siendo desarrollado en la India 212 y México para las sillas de
ruedas con motor eléctrico. 213
Equipo Los recursos humanos y la formación
Equipo para el conjunto mínimo de servicios cumple con los La Comisión desarrolló un modelo mínimo de dotación de personal para
siguientes criterios: (1) necesaria para el alivio de al menos un tipo lograr una cobertura expandida del conjunto mínimo de servicios, en base a
de sufrimiento físico o psicológico; (2) disponible localmente; (3) fácil las recomendaciones publicadas 214 y en las opiniones de nuestros expertos
de usar con una formación básica; y (4) suficientemente pequeño clínicos. La eficacia de estos modelos de dotación de personal depende de la
para ser situado en una clínica. El equipo también debe ser el diseño formación y la capacitación de profesionales de la salud que a menudo son
más barato, eficaz, y nuestra Comisión investigado y desarrollado reacios a utilizar opiáceos por temor o estigma. 215-220
varios
innovador, alternativas de bajo costo ampliación de la cobertura y la maximización de la capacidad del personal de
(Panel 13). salud locales, no especializado también requiere formación y la innovación
El conjunto mínimo de servicios incluye oxígeno, sondas nasogástricas para permitir la dotación de personal basado en competencias en lugar de
(para refractaria vómitos a los medicamentos, profesiones (materiales adicionales).
administración de medicamentos o fluidos), catéteres urinarios (para gestionar
disfunción de la vejiga o la obstrucción de salida), espuma, agua o colchones Los cuidados paliativos equipos y perfiles de competencia multidisciplinaria
reductoras de presión de aire (para aliviar úlceras por presión y dolor), una caja fueron diseñados para cada nivel de atención (hospital de distrito, hospital de
de seguridad bloqueado por opioides (fijada a una pared o inmuebles objeto), referencia, centro de atención primaria o de la comunidad de la salud y la atención
una linterna con batería recargable (si no hay acceso a la electricidad para la domiciliaria), y considerar las siguientes categorías de personal para proporcionar y
administración segura de medicamentos), y algodón y bolsas de plástico o apoyo clínico, administrativo logística , según sea apropiado y necesario y en
pañales para adultos (para reducir el riesgo de ulceración de la piel y la formas que enlazan cada nivel de atención para maximizar el acceso: médicos
infección, y el riesgo y la carga del cuidador). (especializados en cuidados paliativos o de otras disciplinas, médicos generales),
enfermeras (especializados en paliativos

cuidar y general), trabajadores sociales y consejeros, psiquiatras, entornos con limitaciones, es responsabilidad de la persona que proporciona los
psicólogos, consejeros, terapeutas físicos, farmacéuticos, trabajadores cuidados paliativos para ofrecer lo que es posible en lugar de salir de la paciente y
comunitarios de salud, el personal de apoyo clínico (personal de su familia sin ningún tipo de atención y expuestos al humo de tabaco. El conjunto
diagnóstico por imagen, laboratorio mínimo de servicios especifica que el apoyo psicológico básico se puede
técnico, nutricionista), personal de apoyo no-clínica (adminis tración, limpieza), y proporcionar no sólo por los psicólogos, sino también por otros profesionales en
voluntarios de la comunidad y los proveedores de cuidado en el hogar. Cada nivel de cualquier nivel del sistema de salud. Esto requiere una formación básica en apoyo
atención requiere una combinación específica de especialidades utilizando sistemas psicológico y los cuidados paliativos. Sin embargo, la alta prevalencia de la
de referencia y la tecnología (es decir, la telemedicina) para acceder y crear vínculos ansiedad, trastornos depresivos, y el duelo complicado hace que la participación de
entre los niveles. psicoterapeutas formados en cuidados paliativos altamente deseable. 224-228 profesionales
de la salud en todos los niveles de atención deben pedir rutinariamente a los
El conjunto mínimo de servicios incluye el número estimado esencial de miembros pacientes con problemas graves, complejas, o que limitan la vida de salud si les
de pleno derecho en tiempo equivalente de personal para un número específico de gustaría recibir asesoramiento espiritual. 229 También abogamos por locales,
casos de pacientes hospitalizados y ambulatorios, considerando cada nivel de voluntario consejeros espirituales para visitar a los pacientes siempre que sea
atención: los médicos especializados en cuidados paliativos, médicos especializados posible. El papel importante ya menudo infrautilizada de los trabajadores sanitarios
(por ejemplo, oncólogos), médicos generales, paliativos especializados cuidado y de la comunidad, y en particular su capacidad para trabajar eficazmente fuera de
enfermeras generales, trabajadores sociales, psicólogos, trabajadores sanitarios de la un centro de salud, es ampliamente discutido en la literatura científica sobre los
comunidad, y otro personal de apoyo para proporcionar cuidados paliativos esencial. sistemas de salud. 230-233 En los cuidados paliativos, los trabajadores sanitarios de la
centros de salud comunitarios serían atendidos principalmente por enfermeras ya comunidad pueden tener un papel esencial mediante el pago de las frecuentes
veces también por un médico general que sería supervisar a los trabajadores visitas a los pacientes en casa, tanto en áreas urbanas como rurales,
sanitarios de la comunidad. especialmente en la comunidad o las enfermeras de salud pública no están

disponibles para proporcionar asistencia a domicilio es necesario. 81214234 Con unas
pocas horas de entrenamiento adicional, los trabajadores sanitarios de la
Dotación de personal debe basarse en las competencias en lugar de profesiones y comunidad pueden proporcionar apoyo emocional, reconocer los síntomas no
tareas a menudo llevadas a cabo por los profesionales de la salud especializados que controlados, e identificar las necesidades básicas insatisfechas de alimentación,
están presentes en los países de altos ingresos, pero serias carencias en PRBM techo, o la ropa o el uso indebido de medicamentos. 235
puede ser tomado por otros miembros del personal. 16,17 Nuestro modelo de recursos
humanos y, por tanto, las estimaciones consideran un papel importante y ampliado
para enfermeras generales y comunitarios que pueden ser capacitados en la
prestación de servicios de cuidados paliativos, y para los trabajadores de salud
comunitarios que pueden visitar pacientes en casa. En Uganda, por ejemplo, las
enfermeras con entrenamiento especial son legalmente capaces de prescribir morfina. 66 trabajadores de la salud de la comunidad también pueden informar de sus
Los médicos generales con formación básica o cuidados paliativos de formación en la resultados a los médicos y pueden ayudar a organizar una respuesta adecuada, tal
gestión y el tratamiento de problemas de salud específicos, tales como la enfermedad como un cambio en la receta, una visita al hogar por una enfermera o un médico, o
del VIH, pueden y deben proporcionar cuidados paliativos básica a sus pacientes. el transporte del paciente a un centro médico.
Suponemos que los voluntarios, y especialmente los miembros de la familia,

proporcionará apoyo a los pacientes en todos los niveles de atención y que gran
La formación necesaria para los proveedores de atención de salud para parte de esta atención se proporcionará en casa. 120 A nivel mundial, la
implementar los cuidados paliativos en cada nivel de atención de la salud ha sido responsabilidad de los cuidados recae en las mujeres, que los combustibles
recomendado por la OMS y descrito en la literatura científica. 214,221-223 La Asociación desigualdades de género. 125 Aunque el conjunto mínimo de servicios no incluye
Europea de Cuidados Paliativos 37,38 ha desarrollado un enfoque educativo paso a fondos para los cuidadores a través del sistema de salud, abogamos por el apoyo
paso por los niveles de atención para reflejar el alcance y enfoque de los social, especialmente para aquellos en la pobreza extrema (panel 14). También
profesionales que intervienen en la prestación de cuidados paliativos. Para lograr es muy recomendable que las políticas públicas pueden implementar en todos los
el acceso universal, la formación básica de cuidados paliativos debe ser dado a países para capacitar y proteger a los cuidadores familiares, para evitar
conocer ampliamente integrada en todos los programas de estudios de grado enfermedades y agotamiento y se asegure de que no pierdan su empleo o fuente
médico y de enfermería. Además, la formación en medicina y de enfermería para de ingresos. 248
obtener la certificación especialista en adultos y cuidados paliativos pediátricos

generará un cuerpo de especialistas que pueden convertirse en líderes de
cuidados paliativos,
Próximos pasos: refinación y aumentar el conjunto mínimo de servicios
profesores, y para proporcionar una gama completa de cuidados paliativos
implementadores para todos los países. Desarrollar y presentar un conjunto mínimo de servicios específicamente para los
Ni los especialistas en cuidados paliativos ni los médicos generales se cuidados paliativos pediátricos debe ser de alta prioridad. Las necesidades
puede esperar que responder de manera efectiva a los casos que se adapta complementarias de los niños para el juego y la educación deben ser tenidos en
mejor a los especialistas, tales como psiquiatras, neonatólogos, o cirujanos. Sin cuenta. 249 Las enfermeras en todos los niveles deben tener una buena comprensión
embargo, reconocemos que si los especialistas no están disponibles en en del crecimiento y desarrollo de los cuidados paliativos y centrada en la familia.
recursos

Panel 14: El apoyo social: un intersectorial esencial 175 complementar el conjunto mínimo de servicios de salud
Se necesitan apoyos sociales para los pacientes y los cuidadores familiares para promover la incluir a los pacientes que necesitan cuidados paliativos. México presentó un proyecto de ley
dignidad al final de la vida y para asegurar que las familias no sacrificar las necesidades en 2016 para proporcionar un subsidio a base de dinero en efectivo para los pacientes
básicas y no son impulsados en la pobreza, mientras que el cuidado de los seres queridos. 236237 De terminales, pobres para ayudarles a pagar por las necesidades no relacionadas con la salud,
ya que los cuidados paliativos está cubierto por el Seguro Popular. 243
acuerdo con la bibliografía de apoyo en las intervenciones intersectoriales y paquetes
esenciales de las intervenciones de salud, 175238 y el uso de un enfoque diagonal, 239 la Comisión
Los componentes de apoyo social son costosos, especialmente para los países de bajos
recomienda que el conjunto mínimo de ir acompañado de apoyos mínimos sociales (paquetes
ingresos, sino que constituyen instrumentos para aliviar la pobreza y hace posible el acceso
de alimentos básicos, pagos en efectivo para la vivienda, vales de transporte para las visitas a
efectivo a los cuidados paliativos. Hemos producido estimaciones aproximadas del coste de los
clínicas u hospitales para el paciente y su cuidador, el apoyo a los gastos funerarios, y el apoyo
apoyos sociales mencionadas anteriormente, teniendo en cuenta sólo los pacientes que viven en
en especie para los pacientes y las familias para adaptar el espacio de vida) y bien
la pobreza extrema (ingresos diarios menos de US $ 1 · 90). 244 En México, con base en datos
desarrollados, programas communityintegrated para los pacientes y las familias que viven en la
sobre las subvenciones concedidas a las familias por los programas existentes contra la
pobreza extrema para asegurar que los pacientes puedan acceder al conjunto mínimo de
pobreza, y dada la pequeña proporción de familias que viven por debajo del umbral de la
servicios de salud. Los apoyos sociales deben ser entregados y financiados a través de
pobreza (3%), los apoyos sociales para los cuidados paliativos representan un muy pequeño
programas contra la pobreza o de bienestar social o de desarrollo en lugar de por el sistema de
coste adicional (aproximadamente 1% de la componentes de salud del conjunto de servicios
salud. La mayoría de los programas existentes son de pequeña escala. Uno de los pocos
básicos). Para Ruanda, sin embargo, como para otros países de bajos ingresos, el costo
programas de cuidados paliativos para proporcionar apoyo social se ha implementado y
adicional es considerable, en gran parte porque más del 60% de las familias viven en la pobreza
co-gestionado por el Ministerio de Malawi de Salud y una organización no gubernamental local
extrema. Los apoyos sociales representarían un costo adicional de aproximadamente el 30% de
en una zona de exclusión social, rural en Malawi y está integrado con programas de
los componentes de salud del conjunto de servicios básicos y sería, en la práctica, un paquete
tratamiento para el VIH / SIDA y enfermedades no transmisibles. Con la inscripción en el
de lucha contra la pobreza de las familias más vulnerables económicamente con necesidades de
programa de cuidados paliativos, los pacientes son examinados y luego provistas de paquetes
cuidados paliativos. Además de facilitar la prestación de servicios de salud de cuidados
de alimentos, transferencias de efectivo, vales de transporte, en especie y apoyo a la vivienda,
paliativos, apoyos sociales reducen el riesgo de empobrecimiento y ofrecen un potencial de
según sea necesario. 81
ahorro de costes a partir de los ingresos hospitalarios reducidos, todos los cuales deben ser
considerados en un análisis de coste-beneficio. Un apoyo social relacionado a tener en cuenta
en la investigación futura implementación es seguro de vida colectivo que incluye soporte funeral
y puede ser adquirido a través de grupo de programas de bienestar social. 245-247 entierro o la
eliminación de los cadáveres cultural y médicamente apropiado son una carga financiera
importante para las familias, y la evidencia de Kerala sugiere que las familias y los pacientes
altamente soporte valor de estos elementos, aunque creen que esto no debería ser financiado
por el presupuesto de salud o proporcionado por la Ministerio de salud. 130

Para ampliar estos esfuerzos, se propone que el apoyo social a las familias necesitadas de
cuidados paliativos puede integrar en meanstested, contra la pobreza y los programas de
desarrollo social a menudo administrada y financiada por los ministerios de educación y
desarrollo social, en colaboración con los ministerios de salud. 240-242 Estos programas
integrados en la comunidad ya protegen las necesidades básicas de las familias que viven en
la pobreza extrema, pero se requieren elementos del presupuesto y el diseño de programas
adicionales para
Estamos a favor de que los países avanzan hacia el acceso universal a un terapia de la morfina para aliviar el dolor, y mejoraría el estado funcional de los
paquete ideal de las intervenciones de salud de cuidados paliativos basados en pacientes. Morfina de liberación lenta oral o transdérmico de fentanilo, que
la evidencia cuidadosamente seleccionados para la relación coste-eficacia y se equilibra la seguridad, eficacia y bajo costo y está en línea con la OMS Lista de
utiliza junto formación profesional y de supervisión para garantizar un enfoque Medicamentos Esenciales, 15 deben ser considerados para su inclusión en el
equilibrado que reduzca al mínimo el riesgo de consumo de drogas y el desvío conjunto mínimo de servicios aumentada, pero sólo después de que el acceso
inapropiado. 6 Un siguiente paso para asegurar el acceso efectivo a los cuidados universal a la que se ha garantizado la morfina de liberación inmediata oral o
paliativos implicaría aumentar el conjunto mínimo de servicios básicos, con inyectable y con controles apropiados en la comercialización por la industria
intervenciones de alta prioridad que requieren los médicos y enfermeras con farmacéutica.
formación o experiencia en las disciplinas y hospitales adicionales con
capacidad para ofrecer estas intervenciones. La Comisión considera que el
acceso universal a la cirugía paliativa, la radioterapia paliativa y tratamiento de Costo del conjunto de servicios básicos
quimioterapia paliativa sea de más alta prioridad para su inclusión en un La Comisión recogió datos primarios de cada componente del conjunto de
paquete aumentada. 250-255 Estas intervenciones pueden mejorar la calidad de servicios básicos de Ruanda (de bajos ingresos), Vietnam (renta
vida, podrían permitir reducción de la dosis o incluso la eliminación de media-baja), y México (renta media-alta). Para recoger estos datos, nos
basamos en los informantes clave en los países donde la Comisión tenía
fuertes vínculos con especialistas en cuidados paliativos y el acceso a

Ruanda* Vietnam† Méjico
precio informado (US $) más

bajo Mayor precio precio Más bajo precio Mayor precio precio Más bajo precio Mayor precio
precio internacional internacional (US informado (US internacional (US internacional (US informado (US internacional (US internacional (US
(US $) $) $) $) $) $) $) $)
medicamentos 52 18 78 27 23 96 122 28 119
Morfina 20 8 50 14 12 76 90 14 84
(Oral o inyectable)
Equipo 31 ·· ·· 5 ·· ·· 31 ·· ··
equipo de cuidados 121 ·· ·· 78 ·· ·· 584 ·· ··

paliativos (recursos humanos)
costos operacionales (8% dieciséis 14 18 9 9 14 59 51 59

del total)
Total 219 182 248 119 115 194 796 694 793
Porcentaje del PIB ‡ 0 · 25% 0 · 21% 0 · 28% 0 · 04% 0 · 04% 0 · 06% 0 · 03% 0 · 03% 0 · 03%
Porcentaje de expenditure§ 3 · 35% 2 · 78% 3 · 79% 0 · 56% 0 · 54% 0 · 92% 0 · 50% 0 · 44% 0 · 50%
la salud
Porcentaje de 8 · 79% 7 · 31% 9 · 94% 1 · 04% 1 · 00% 1 · 69% 0 · 97% 0 · 84% 0 · 96%
expenditure¶ salud pública
Los precios son por paciente en US $. Los precios internacionales son precios comprador como se informa en el 2014 precios internacionales de medicamentos Guía de Indicadores, MSH (http://erc.msh.org/dmpguide/). PIB = producto interno
bruto. * Para Ruanda, fluoxetina fue sustituido con inhibidores de la liberación de serotonina, y los pañales desechables se sustituyeron con los pañales de tela reutilizables. † Las estimaciones de Vietnam no incluyen fluconazol parenteral,
como la fijación de precios para este medicamento no estaba disponible. ‡ PIB, Indicadores de Desarrollo Mundial, Banco Mundial (http://data.worldbank.org/indicator/NY.GDP.MKTP.CD). gasto §Health, total (porcentaje del PIB), Indicadores
de Desarrollo Mundial, Banco Mundial (http:. //data.worldbank org / indicador / SH.XPD.TOTL.ZS). ¶Health gasto, público (porcentaje del gasto total en salud), Indicadores de Desarrollo Mundial, Banco Mundial (http:. //data.worldbank org /
indicador / SH.XPD.PUBL). Fuente: OMS Mundial de la Salud estima 2015.
Tabla 5: El costo por paciente del conjunto de servicios básicos en Ruanda, Vietnam y México, por el precio de los medicamentos
bases de datos. Para medicamentos y equipos, recogimos el, sector público, proveedores farmacéuticos, organizaciones internacionales de desarrollo y
el precio comprador al por mayor más bajo disponible para cada país y se agencias gubernamentales. Presentamos precios al por mayor comprador de
incluyeron los costes de situar el tema en un sitio de proveedor que se medicamentos (que suelen ser accesibles a las agencias gubernamentales que
puede acceder a un paciente. Para Ruanda y Vietnam, los precios incluyen utilizan la licitación pública internacional o sensible) que son tanto más barato y de
el costo de entregar el artículo a un hospital. Para México, el precio incluye la más alta calidad. Se analizaron más bajo y el más alto precios recogidos en la
buyernegotiated situar el tema en un proveedor de salud del sector público base de datos para 2014. 261 Se cosecharon los datos de múltiples años y en
(clínica o un hospital). También se consideraron los médicos sustitutos para comparación con los precios más altos y más bajos de la morfina en el conjunto de
los medicamentos que no están disponibles en determinados países o sólo datos y en la literatura reciente. 262 Por la recolección de los precios más bajos
a precios muy altos (materiales adicionales). comprador al por mayor de este conjunto de datos, nuestro cálculo de costos
representa los mejores precios que un país podría haber accedido potencialmente
en un año determinado en comparación con los precios más altos posibles que
A costar el componente de recursos humanos del conjunto de servicios cualquier país pagó. Estos precios al por mayor no incluyen el costo de transportar
básicos, se recogieron datos sobre los salarios del sector público específicas el artículo a un hospital o para hacerla accesible al paciente.
para cada tipo de proveedor en los diferentes niveles de atención. Nuestros datos
son los pre-impuesto total mensual (incluyendo las prestaciones obligatorias), a
tiempo completo sueldos equivalentes informado, y la escala de los datos para
tener en cuenta la combinación recomendada de recursos humanos y el número Información detallada sobre los conjuntos de datos, cálculo de costos, métodos y está
de pacientes internos y externos en cada país por el estado de salud. disponible en línea el material adicional.
la variación internacional en el precio de los medicamentos

También se consideraron los insumos operacionales más básicos para apoyar la Las variaciones en el precio pagado por las instituciones de salud,
prestación del conjunto de servicios básicos en todos los niveles de la atención. Estos especialmente para la morfina, tanto determinar y alimentar las desigualdades
incluyen una pequeña proporción del costo de mantenimiento de la infraestructura, los a nivel mundial en el acceso a los cuidados paliativos y en la gestión de la
gastos administrativos, servicios básicos de laboratorio y de imagen, servicios de carga de SHS. 262 La Comisión identificó una variación sustancial entre los países
emergencia, y los costes de instalación. Sobre la base de los resultados de una en los precios pagados por los medicamentos y por lo tanto en el coste del
revisión de la literatura, hemos añadido un promedio de 8% a los costes globales del conjunto de servicios básicos. Ciertos medicamentos fueron adquiridos a
conjunto de servicios básicos. 256-260 precios especialmente altos. Los países podrían beneficiarse de un ahorro
importante si tuvieran acceso a los precios internacionales mejor de los casos,
Se puede acceder precios para cada uno de los medicamentos paquete al por mayor, especialmente para la morfina oral e inyectable, y recomendamos
esencial de la Guía Internacional de Indicadores de Precios de Medicamentos, la creación de
que contiene una gama de precios de

plataformas globales y regionales de estabilización de precios para agregar la y hasta una diferencia de cinco veces en medio precio- entre países y por
demanda y una difusión más explícita y eficaz de la información de precios. Los año para tanto la morfina oral o inyectable. Sólo en 2011, y sólo para la
posibles ahorros de precios de los medicamentos más bajos tendrían un gran morfina inyectable, fue la variación en el precio bajo; Por el contrario, en
efecto sobre el coste total del conjunto mínimo de servicios, especialmente en 2013, el precio más alto fue de 37 veces el precio más bajo reportado en el
los países de bajos ingresos, donde los salarios tienden a ser bajos y el costo de conjunto de datos. El precio medio de un año a otro varía mucho menos.
la morfina es una proporción especialmente alta del costo conjunto de servicios También observamos un precio más bajo estable de 0 $ · 011 por mg de
básicos. morfina inyectable en 2012, 2013, y 2014, que hemos seguido a la compra
por el Departamento de Salud de Sudáfrica. Estos datos son una evidencia
En comparación con los precios de compra que los países informaron, Vietnam de la necesidad de una acción colectiva global a la demanda agregada y
es la compra de medicamentos en el conjunto mínimo de servicios a un precio apoyar PRBM con la información y la capacidad de negociación para fijar
relativamente competitivo los precios más bajos en la Guía Internacional de precios más bajos y estables. Los datos también sugieren que se necesitan
Indicadores de Precios de Medicamentos, Ruanda podría hacer mucho mejor con estrategias nacionales para ayudar en la compra local y facilitar una cadena
el acceso a los más bajos precios internacionales, y México es un particular mal de suministro segura. Hemos proyectado las estimaciones de costes del
rendimiento en la compra de morfina inyectable, a pesar de los precios pagados conjunto mínimo de servicios a través de PRBM por grupo de ingresos de
por la mayoría de los medicamentos son competitivos. bajos ingresos, media-baja de ingresos,
En Ruanda, un país de bajos ingresos, el costo anual de acceso universal

a la del conjunto mínimo, incluso a precios más internacional de los precios y media-alta de ingresos
comunicados ($ 182 por paciente con HTA, o $ 1 · 45 per cápita), es de países que utilizan los precios de los medicamentos notificadas por los
aproximadamente 7 · 3% del público total el gasto en salud, una proporción países de referencia (de Ruanda, Vietnam y México para los de bajos
mucho mayor que en los otros países (tabla 5). En comparación, el costo por ingresos, de ingresos medios bajos, y los países de renta media-alta,
año de acceso universal al conjunto de servicios básicos, como proporción respectivamente) y los precios bajos y más altos comprador internacional. Se
del gasto público total en salud, costaría 1 · 0% en Vietnam ($ 115 por utilizó la referencia de los costes de equipamiento y recursos humanos
paciente con SHS, $ 0 · 81 per cápita) y 0 · 8 % en México ($ 694 por (materiales adicionales) countryreported. En más bajos precios de los
paciente con SHS, $ 2 · 50 per cápita) utilizando los precios internacionales medicamentos internacionales, el costo total de cubrir el conjunto mínimo de
más bajos. precios de los equipos reportados, y especialmente el precio de servicios para todas las personas con SHS es 2 · 4% del gasto en salud
oxígeno, son altos en Ruanda. México, además de pagar altos precios por la pública para los países de renta media-baja, y 2 · 2% del gasto en salud
morfina inyectable, personal médico paga altos salarios. Como proporción pública para los países de renta media-alta . El costo total es de
del producto interno bruto (PIB), el costo es de 0 · 21% en Ruanda, 0 · 04% aproximadamente 0 · 04% del PIB en los países de ingresos medios bajos y
en Vietnam, y 0 · 03% en México. El costo de todo el paquete de 0 · 07% del PIB para los países de ingreso medio-alto. Para los países de
medicamentos en Ruanda usando país informó de precios es casi tres veces bajos ingresos, las proporciones son mucho más altas: 14 · 4% del gasto en
el costo utilizando los precios internacionales más bajos. La diferencia es salud pública y 0 · 35% del PIB. La aplicación de los precios más altos a
mucho menor para Vietnam, sólo un 20% superiores a los precios nivel mundial para todos los medicamentos, el conjunto mínimo de servicios
internacionales más bajos, mientras que para México hay una diferencia de representaría aproximadamente 2 · 5% del gasto público en salud en los
más de cuatro veces entre el país informó y los precios internacionales más países de ingreso medio-alto (aproximadamente un aumento del 15%) y 3 ·
bajos. En Ruanda, el precio informado de morfina inyectable es casi seis 6% del gasto público en salud del menor -Medio países de renta (un
veces el precio mínimo descrito en la Guía Internacional de Indicadores de aumento de alrededor del 50%). Para los países de bajos ingresos, el costo
Precios de Medicamentos. En México, el precio documentada de morfina se incrementa en un 26%, a más de 18 · 2% del gasto público medio en la
inyectable comprado en el sector público a finales de 2014 fue muchas veces salud. El coste del conjunto de servicios básicos para los niños en el más
mayor que el precio internacional más bajo reportado y, de hecho superó el bajo reportado los precios internacionales es una pequeña parte del coste
más alto precio internacional registrada en la Guía Internacional de total para todas las personas con humo de tabaco ajeno. A los precios más
Indicadores de Precios de Medicamentos. A pesar de que en México, los bajos de la medicina, el coste del conjunto de servicios básicos para los
precios incluyen el costo de situar la medicina, los precios de los otros difuntos pediátricos con SHS es 1 · 5% del gasto en salud pública en los
medicamentos, incluso morfina oral son mucho más competitivos y en línea países de bajos ingresos, 0 · 13% del gasto en salud pública en los países
con los precios internacionales. de ingreso medio-y 0 · 03% del gasto en salud pública en los países de
ingreso medio-alto. El uso de nuestros datos limitados sobre la carga no
finado pediátrica de SHS, el costo total (difunto y no finado) es 2 · 7% del
gasto en salud pública en los países de bajos ingresos, 0 · 23% del gasto en
salud del sector público en Los países de ingresos-baja, y 0 · 05% del sector
público
También se analizó la dispersión por año en los precios comprador al por

mayor reportados en la Guía Internacional de Indicadores de Precios de
Medicamentos para el 2011-14. 261 Encontramos una gran discrepancia en los
precios, una diferencia de más de diez veces entre el precio máximo y mínimo en
varios casos,

el gasto en salud en los países de ingreso medio-alto (materiales los ahorros hubieran sido de $ 66-92 millones en 2015. Este ahorro compensaría
adicionales). totalmente el costo proyectado de extender el conjunto mínimo de servicios a un
Un análisis detallado se llama para evaluar los factores de oferta y demanda que precio más bajo al por mayor internacionales para todos los pacientes con SHS
caracterizan el mercado de medicamentos para aliviar el dolor, especialmente la que necesitan cuidados paliativos y que mueren cada año en los hospitales
morfina, y para explicar la gran variación de los precios. Esta información debería públicos, que nos estimación costaría alrededor de $ 40 millones. Por otra parte,
ayudar a desarrollar las plataformas de estabilización de precios que estamos este ahorro podría compensar el costo proyectado de $ 62 millones para ofrecer el
recomendando y que los países puedan tener acceso a mejores datos conjunto mínimo de servicios a todos los 21% de los mexicanos que viven en la
internacionales de fijación de precios como una herramienta para la negociación pobreza y que son propensos a experimentar SHS. 268
efectiva de los países y para la promoción de la sociedad civil. Las instituciones

globales deben desarrollar o fortalecer los programas e instituciones existentes para
apoyar a los países en el acceso y la negociación con garantías de calidad y la Un paquete más amplio sería más probable que reduzca los ingresos
estabilidad de los precios más bajos. hospitalarios. Como se discutió anteriormente, esto también es un paso
importante para el establecimiento de prioridades de investigación en cuidados
paliativos que se centra en la ampliación y que cuesta el paquete de servicios
de salud cubiertos. Utilizando los datos del Instituto Mexicano del Seguro Social, 267
costos comparativos Se estimaron los costos para México de incluir la cirugía paliativa para todas las
A pesar de un riguroso análisis coste-efectividad fue más allá del alcance de condiciones de salud, según sea necesario, y la quimioterapia y la radioterapia
nuestro informe, se compararon los costes del conjunto de servicios básicos para pacientes con cáncer. 250252254 Suponiendo que todos los servicios
con estimaciones de los costos de los paquetes de UHC. Nuestro conjunto de hospitalarios mentarios comple necesarios están en su lugar, lo que requeriría
servicios básicos sigue las más recientes Prioridades en el Control de una inversión pública adicional de gran tamaño (no representado en nuestro
Enfermedades 25 métodos y es una de las menos costoso de los componentes cálculo), la prestación de estos servicios de salud adicionales aumenta el coste
que forman el paquete esencial UHC. Para los países de bajos ingresos, el global del conjunto de servicios básicos, utilizando precios más bajos de
conjunto mínimo de servicios cuesta alrededor de $ 2 · 16 per cápita por año medicina internacionales y que incluye una base de recursos humanos
con el menor informó de los precios internacionales de la medicina, que es del expandida, en alrededor del 7%. Tampoco se consideran las posibles
2-3% del paquete esencial UHC. También comparamos el coste del conjunto reducciones en el costo si el acceso a la cirugía y la radioterapia paliativa
de servicios básicos con los cálculos anteriores del costo de un paquete reduce la necesidad de morfina. El coste previsto de ofrecer este paquete de
mínimo de servicios de atención primaria de salud universales, incluyendo los cuidados paliativos aumentada para el 21% de la población mexicana que vive
gastos de referencia de Alto Nivel sobre la financiación internacional en la pobreza, 268 asumiendo el acceso a precios internacionales más bajos, es de
innovadora de los Sistemas de Salud, la Comisión sobre Macroeconomía y aproximadamente $ 67 millones por año.
Salud, y Chatham House. 263264
El coste conjunto de servicios básicos es de aproximadamente 3% del costo de estos
paquetes UHC. La investigación futura y en profundidad el trabajo analítico sobre la

Hay una gama de beneficios potenciales de la extensión del acceso a efectividad de costos y opciones acerca de las finanzas públicas del conjunto
los cuidados paliativos y alivio del dolor, y un análisis de coste-eficacia mínimo de servicios y paquetes aumentados serán importantes. Para medir la
extendido 33265266 es apropiado para evaluar la salud y no sanitarios, efectividad del costo del paquete, es necesario comparar la amplia gama de
financiera, y la equidad beneficios de la incorporación de los cuidados paliativos en la atención
consecuencias de adoptar y financiar públicamente el conjunto mínimo de sanitaria y de aliviar SHS, a través de canales tales como: reducción del
servicios. Aunque esta investigación fue más allá del alcance de la Comisión, riesgo de empobrecimiento, la reducción de los síntomas y el tratamiento
para Vietnam se analizó el posible beneficio de la cobertura universal a través innecesario, y de mayor calidad cuidado de que es menos exigente en el
de las finanzas públicas del conjunto de servicios básicos en términos de días cuidador y promueve la equidad de género.
de SHS evitadas y protección del riesgo financiero.
La literatura científica acerca de la introducción de los cuidados paliativos reporta

una reducción de 25-35% de los ingresos hospitalarios al final de su vida, lo que El costo de cerrar la brecha global en el acceso a los opioides
podría significar importantes costsaving en PRBM. 19-23 La mayoría de los estudios se La ausencia de morfina en los PIBM es un emblema de la desigualdad más
han llevado a cabo en los países de ingresos altos, pero están disponibles para los extrema en el mundo, y nos demuestra esto en nuestro análisis de necesidades
países de bajos ingresos algunos datos. Se realizó una proyección para México, no satisfechas. Al igual que con otros estudios, 11 suponemos que la necesidad y
comparando el costo de la cobertura universal del conjunto de servicios básicos a la el acceso a la morfina es un trazador de acceso general a los cuidados
posibilidad de reducción de admisiones a hospitales. Se identificaron las paliativos y alivio del dolor.
hospitalizaciones por los problemas de salud asociados con SHS a partir del cual los
pacientes murieron en los establecimientos de salud del sector público, 267 y se Nuestro marco conceptual y los resultados se presentan en la sección 1
analizaron los datos sobre el número de días en el hospital y los costos hospitalarios indican que el dolor es sólo uno de los muchos síntomas asociados con el humo
diarios. La aplicación de un potencial de reducción de 25-35%, de tabaco ajeno, pero la estimación de las necesidades insatisfechas de cada
tipo de sufrimiento o para cada componente del paquete esencial era imposible
porque

estos síntomas. Nos centramos en los opioides para aliviar el dolor, pero señaló que
Canadá (730 mg / cápita) EE.UU. Uruguay (8 mg / cápita)
también se necesitan pequeñas cantidades para el tratamiento de la disnea en
(551 mg / cápita) Argentina (34 mg Colombia (7 mg / cápita) Costa
/ cápita) Chile (14 mg / cápita) Rica (5 mg / cápita) Perú (5 mg /
pacientes con cáncer avanzado o cardiaca o enfermedad pulmonar.
Panamá (10 mg / cápita) Brasil (9 · cápita) México (4 mg / cápita)
5 mg / cápita) Bolivia (1 mg / cápita)
Se midió la accesibilidad utilizando los datos comunicados por los países sobre el
Log-distribuido opioide tipo morfina equivalente (mg / cápita)
700
consumo de opiáceos morfina equivalente (con exclusión de la metadona) que se
recogen y reportados por la JIFE, 1
25 mg / cápita
y han sido ampliamente utilizado como un proxy para el acceso a la morfina. 11 Se

100
19 mg / cápita presenta la media de los últimos 3 años para los cuales se dispone de datos
(para dar cuenta de la variación anual y las reservas).
1 10 A pesar de que la JIFE etiqueta estos datos como datos de consumo,

que describen los opioides (morfina en equivalencia) que estaban
disponibles en el país en un año determinado y entregados a un centro
de salud para la prescripción o dispensación. Sin
0
1965 1970 1980 1990 2000 2010 2014 información sobre la proporción
Año consumida por los pacientes (en comparación con la cantidad permanecido en
stock en los hospitales o farmacias) o qué condiciones de salud justifica la
Figura 8: Distribuido opioide tipo morfina equivalente en las Américas, 1965-2014
Debido a las grandes diferencias entre Canadá y EE.UU. y América Latina, que distribuimos Uso Entre opioide tipo morfina equivalente. Los
prescripción, se debe evitar el uso de los términos y el consumo y en lugar de
números entre paréntesis indican la morfina equivalente opioide distribuido para cada país en 2014. Fuente: Junta Internacional de Estupefacientes hablar sólo de la cantidad disponible para la prescripción a los pacientes, lo
(generados por Stata, 1 año rezagado moviendo las tendencias medias). que nos referimos como la distribuido morfina equivalente opioide (DOME). La
diferencia entre la cúpula y la necesidad total de medicamento de alivio del
dolor es una medida mínima de necesidad insatisfecha porque la
disponibilidad de morfina no equivale a la cantidad dispensada o consumidos
Panel 15: Hacia el acceso a los medicamentos para aliviar el dolor en África: lecciones de Uganda
por los pacientes. Se requieren mejores datos para medir con mayor precisión
pasos pioneros hacia el acceso de cuidados paliativos en África vinieron de desarrollar un modelo de cuidados paliativos y la las necesidades no satisfechas. DOME es muy desigual, y el PIB y el Índice de
obtención de morfina oral en Uganda. 271 La promoción y dedicada labor de la fundación de la organización no gubernamental Desarrollo Humano a explicar la mayor parte de la diferencia en DOME entre
Hospice Africa Uganda 272 fue en gran parte responsable de la decisión en 1993 por el Ministerio de Salud de Uganda para importar países y con el tiempo, de acuerdo con estudios recientes. 11 Canadá, EE.UU.,
morfina en polvo y líquido que la morfina oral. El siguiente paso en el acceso nacional fue en 2004, cuando el Gobierno de Uganda Europa Occidental y Central, y Oceanía representan casi el 95% de la cúpula y
legalizado la prescripción de opioides por enfermeras y auxiliares clínicos con 9 meses de entrenamiento cuidados paliativos. sólo el 9% de la población mundial. A pesar de los aumentos de cúpula, con
dosis diarias de analgésicos opioides por millón de personas de duplicación
entre 2001 y 2013, la desigualdad ha aumentado entre los PIBM y de los
países de altos ingresos. 11
Hospice Africa Uganda ahora tiene un contrato con el Gobierno de Uganda para suministrar morfina líquido reconstituido para
todo el sistema de salud pública. Debido a Uganda tiene una sola planta de producción que cumpla con los estándares
internacionales, los suministros se pueden comprar a granel, la calidad del proceso de producción y el producto puede ser
monitoreado cuidadosamente, y la seguridad cadena de suministro se ve facilitada.

Consideramos el caso de las Américas utilizando los datos de la JIFE y de la
Universidad de Wisconsin El dolor y el Grupo de Estudio de Políticas sobre
La consolidación nacional y efecto regional de los programas de Uganda se vio facilitada por la cooperación con las
DOME per cápita que abarcan desde 1965 hasta 2014 (figura 8). 1269 A pesar de
instituciones de promoción mundial 273 y por medio de investigaciones y publicaciones académicas para difundir los resultados y
la disponibilidad per cápita ha aumentado en varios países de América Latina,
desarrollar una plataforma de intercambio de aprendizaje. 274 Estos esfuerzos de intercambio de aprendizaje contribuyeron a la
los niveles de la bóveda son todavía extremadamente baja, y las lagunas se
decisión de los Ministerios de Salud de Ruanda, Nigeria, Kenia, Swazilandia, Malawi y adoptar el modelo de Uganda para la
han incrementado. Algunos países de América Latina sólo ahora están
producción y distribución de morfina líquida.
acercando a los niveles que Canadá y los EE.UU. reportaron en 1965,
alrededor de 20 mg por habitante, mientras que DOME ha aumentado
exponencialmente en estos países de altos ingresos.
No existen datos. Sin embargo, estas estimaciones deben ser una prioridad para
la investigación futura y requerirían un análisis depende del país de acceso y uso
de una amplia gama de intervenciones de cuidados paliativos. Se estimó la necesidad insatisfecha de morfina para el tratamiento de la HTA
para las 20 condiciones de salud y la duración media del sufrimiento de los
Hemos desarrollado medidas de la necesidad no satisfecha de los difuntos y los no descendientes. Los datos representan al menos parcialmente
opioides en todos los países, por regiones de ingresos (materiales por la necesidad médica promedio para la morfina por paciente siendo menor
adicionales). Necesidad se midió utilizando estimaciones del número de en los países pobres que en los países de ingresos elevados debido a la
pacientes que tienen dolor u otros síntomas moderados o graves, tales variedad de condiciones de salud y enfermedades encarnado en los cálculos
como disnea, que debe ser tratado con opioides, y el número de de SHS (material en línea adicional). Hay varias advertencias en la
miligramos de morfina equivalente orales e inyectables que serían interpretación de los datos y estimaciones, tanto dentro como entre los países.
necesarios para aliviar su días se espera que sufren de los

las estimaciones de las necesidades insatisfechas son promedios y no Vietnam (125 mg por paciente). India distribuye sólo lo suficiente equivalente
necesariamente indican que todos los pacientes reciban acceso médico morfina para cumplir con 4% de la necesidad (43 mg por paciente). En los países
necesario o recomendable, incluso en los países de altos ingresos con alta más pobres del mundo, como Afganistán (2 mg por paciente) y Haití (5 mg por
cúpula. Algunos pacientes pueden recibir morfina para el dolor o las paciente), la cúpula es prácticamente nula. En Uganda, un país donde los
condiciones de salud que deben ser tratadas con otro medicamento o programas se han puesto en marcha para mejorar el acceso a los opioides
intervención, mientras que otros pacientes que necesitan opioides fuertes para médica (panel 15), 113 una cúpula de 53 mg por paciente es suficiente para
aliviar el dolor no tienen acceso. Nuestros datos también no demuestran que los satisfacer el 11% de las necesidades de cuidados paliativos, mientras que la
países con alta cúpula mantienen una reserva. Nuestra medida de necesidad se disponibilidad está cerca de cero en otro lugar en África. Nigeria, por ejemplo,
refiere a las 20 condiciones de salud y los días SHS asociados con esas tiene menos de 1 mg de la cúpula por paciente.
condiciones de salud, sin embargo, es necesaria la morfina para administrar
otras condiciones de salud y situaciones que producen dolor severo,
especialmente atención perioperatoria, lo que significa que necesidades no
cubiertas por los opioides es mayor que nuestras estimaciones de las
La necesidad Necesidad total debido Proyectado necesidad total Dome
necesidades insatisfechas de los opioides para el tratamiento paliativo. 270 Todas
insatisfecha debido a a las condiciones que necesidad proyectado (toneladas
las estimaciones son los mejores casos, bajo el supuesto de que todos DOME
las condiciones que más se asocian con insatisfecha (toneladas métricas)
llegue realmente a los pacientes en las cantidades necesarias y apropiadas, más se asocian con SHS (toneladas (toneladas métricas) métricas)
dada su necesidad médica. SHS (toneladas métricas) métricas)
Paises de altos 0·4 22 · 7 64 · 0 86 · 4 287 · 7
ingresos
los países de ingreso 25 · 1 34 · 7 281 · 2 290 · 8 9·6
medio-alto
También hemos desarrollado un indicador de la necesidad no satisfecha de los
opioides morfina equivalente que se basa en un trabajo anterior 270 los países de renta 18 · 7 19 · 8 165 · 7 166 · 8 1·1
media baja
pero utiliza valores de cúpula desde los países de ingresos altos de Europa
Países de bajos 4·3 4·4 37 · 1 37 · 2 0·1
occidental como un punto de referencia. Para ese grupo de países, la cúpula es más
ingresos
de 18 300 mg por paciente en necesidad de cuidados paliativos. Esto es
Total 48 · 5 81 · 6 548 · 0 581 · 2 298 · 5
sustancialmente más baja que en los EE.UU., Canadá o Australia, pero lo
suficientemente alto como para reflejar la necesidad de que va más allá de los Tabla 6: necesidades no satisfechas y el total de morfina equivalente para los cuidados paliativos debido a las condiciones de salud que más
se asocia con un sufrimiento grave relacionada con la salud (SHS) y proyectado no satisfecha y necesidad total usando de referencia en
cuidados paliativos e incluye, por ejemplo, el dolor perioperatorio y traumatismo
Europa occidental, por grupo de países y distribuye opioide tipo morfina equivalente (cúpula) informó por la Junta Internacional de
agudo para los que el uso de un opioide tipo morfina equivalente durante un corto
Fiscalización de Estupefacientes
período de tiempo a menudo está indicado médicamente. Suponemos que esto
refleja mejor las brechas reales en PRBM donde la necesidad es también probable
que se extienda a estas otras áreas de alivio del dolor. También ajustamos por el
Paliativos necesidad de atención necesidad total proyectado (oeste de referencia Europa)
hecho de que la carga de la enfermedad es más sesgada a las enfermedades (condiciones de salud más
crónicas y las enfermedades no transmisibles en los países de altos ingresos, por lo asociados con SHS) 37
que la cantidad de opioides morfina equivalente necesarios por paciente tiende a ser 167
mayor. Los cálculos se describen en mayor detalle en el material en línea adicional.
86
4·4
22 · 7 0·1
En los mapas de la cúpula, Australia, Canadá y los EE.UU. se destacan 22 · 3
1·1
19 · 8
en marcado contraste con las regiones en desarrollo arrugadas de América
22 · 3
Latina, Asia y África y en los países de ingresos más bajos de Europa 1·1 9·6
(figura 1). En Canadá y los EE.UU., la cúpula es de más de 68 000 mg y 9·6
000 mg 55, respectivamente. En los países de altos ingresos de Europa

occidental, los niveles de la bóveda son mucho más bajos, pero a más de
18 000 mg por paciente, siguen siendo más de ocho veces la necesidad
34 · 7
estimada (alrededor de 2.170 mg) por paciente con HTA.
291
los datos específicos de cada país ilustran las desigualdades y la grave falta de Necesidad total: 81 · 6 toneladas métricas Necesidad total: 581 toneladas métricas
necesidad insatisfecha: 48 · 5 toneladas métricas necesidad insatisfecha: 548 toneladas métricas

acceso a la morfina para satisfacer las necesidades de cuidados paliativos, y estos
son en gran parte, pero no del todo, explicados por el ingreso del país (figura 1). Por De bajos ingresos renta media-baja renta media-alta Altos ingresos
ejemplo, Rusia, a 124 mg por paciente, tiene sólo lo suficiente morfina equivalente
para satisfacer 8% de necesidad. México, a 562 mg por paciente, puede cubrir el Figura 9: Cuidados paliativos y proyectada total y la necesidad insatisfecha de medicamentos para el dolor basado en opioide distribuido morfina
equivalente (cúpula), por grupo de ingresos
36% de la necesidad de los pacientes con SHS, en comparación con sólo el 16% en
Los números y las piezas de colores son DOME en toneladas métricas, las partes blancas son estimaciones mínimas de necesidad insatisfecha, y la tabla
China (314 mg por paciente) y 9% en completa representa la necesidad total. Los países con DOME necesidad mayor que no están incluidos. Fuente: Junta Internacional de Control de
Narcóticos, promedio 2010-13.

precio-región específica Mejor precio*
Precio (US $, Porcentaje de Porcentaje del Porcentaje de Precio (US $, Porcentaje de Porcentaje del Porcentaje de
millones) coste global PIB PHE millones) coste global PIB PHE
Países de bajos ingresos 69 11 · 5% 0 · 01 753% 0 · 30 489% 13 8 · 9% 0 · 00 329% 0 · 05 717%
los países de ingreso medio- 299 49 · 8% 0 · 00 514% 0 · 11 418% 56 38 · 6% 0 · 00 096% 0 · 02 143%
países de ingresos medianos altos- 231 38 · 5% 0 · 00 117% 0 · 01 900% 75 51 · 8% 0 · 00 038% 0 · 00 621%
Paises de altos ingresos 1 0 · 2% 0 · 00 000% 0 · 00 002% 1 0 · 7% 0 · 00 000% 0 · 00 002%
Total 600 100% 0 · 00 082% 0 · 0,082% 145 100% 0 · 00 020% 0 · 00 200%
PHE = gasto en salud pública (Indicadores de Desarrollo del Banco Mundial, 2015). supuestos de precios promedio: de bajos ingresos y de ingresos medianos bajos = US $ 0 · 16 por 10 mg de morfina; renta media-alta $ = 0 · 10 por 10 mg
de morfina. * El mejor precio es de $ 0 · 03 por cada 10 mg de morfina (precio promedio de todos los países de altos ingresos).
Tabla 7: El costo estimado de abordar la necesidad insatisfecha de formulaciones de morfina de liberación inmediata orales e inyectables para cuidados paliativos, por grupo de ingresos
En promedio, el 10% de los países más pobres y los pueblos del mundo países de ingresos altos, considerando como un bloque. Esto contrasta con la
tienen acceso sólo a 10 mg por paciente de la cúpula, que es suficiente para mayoría de los países de Europa Occidental, EE.UU., Canadá, y Australia, donde
cumplir con menos del 2% de la necesidad de cuidados paliativos estimado. DOME está en o muy por encima de necesidad. Aún así, los países de altos
Para el 10% de los países más ricos, la cúpula es de más de 47 000 mg por ingresos representan sólo el 12% de las necesidades insatisfechas, mientras que los
paciente, que es más de 24 veces el estimado necesidad de cuidados países de ingreso mediano alto representaron el 51%,
paliativos para las 20 condiciones de salud en nuestro análisis. media-baja de ingresos
países para el 30%, y los países de bajos ingresos de 7%. Estimamos la
necesidad mundial total de morfina para uso médico, bajo la referencia en
Las diferencias entre los grupos de ingresos del país son también extrema Europa occidental, es de unos 581 · 2 toneladas métricas, y la necesidad
(tabla 6, figura 9). De los 298 · 5 toneladas métricas de cúpula en el mundo, insatisfecha es casi 548 toneladas métricas.
sólo 10 · 8 toneladas métricas se distribuyeron a PIBM, y casi el 90% de este
(9 · 6 toneladas métricas) se distribuye a los países de ingreso medio-alto. La escasez de medicamentos de alivio del dolor es un componente clave
Sólo 1 · 1 tonelada métrica (0 · 4%) se distribuyen a media baja ingresos del abismo acceso cuidados paliativos global. Se estimó el costo de cerrar
países, y sólo 0 · 1 tonelada métrica para países de bajos ingresos, que es esta brecha y satisfacer la necesidad de morfina de liberación inmediata oral o
el equivalente de aproximadamente 13 mg por paciente con SHS. inyectable, medida como la diferencia entre las necesidades de cuidados
paliativos y la cúpula. Aunque reconocemos que el cierre de la brecha dolor
requiere más de medicamentos (formación complementaria y cadenas de
Estimamos que las necesidades totales de los opioides morfina equivalente es de suministro más eficientes y seguros también son necesarios), estas
81 · 6 toneladas métricas por año para los cuidados paliativos para los 20 inversiones adicionales pueden ser catalizadas por lo que los medicamentos
problemas de salud asociados con la mayoría de SHS, y los países están a la altura sean más asequibles y disponibles.
de satisfacer esta necesidad al 48 · 5 toneladas métricas. La necesidad de morfina
médica de cuidados paliativos es
en gran medida insatisfecho en bajos ingresos Para este ejercicio de costos, hemos utilizado los precios al por menor vendedor
países (98%), países media-baja ingresos (94%), y los países de ingreso de farmacia reportados por 10 mg de morfina oral, sólida ($ 0 · 03 para los países de
medio-alto (72%). Los países de bajos ingresos representan el 9% de las altos ingresos, paga $ 0 · 10 para los países de ingreso medio-alto y 0 $ · 16 para
necesidades no cubiertas cuidados paliativos para los opioides morfina media baja renta y países de bajos ingresos). 262 Estos precios incluyen algunos de
equivalente en el mundo, media-baja de 39%, los costos de importación,
y de renta media-alta licencias, y la distribución de la
países (entre ellos China y Rusia) para el 52%. DOME es ligeramente menor que la medicamentos y ponerlos a disposición de los pacientes fuera del hospital. Estos
necesidad de cuidados paliativos en unos pocos países de ingreso alto. precios también podrían reflejar las subvenciones aprobadas por el gobierno.
precios al por menor son, por tanto, una mejor estimación del coste real de cerrar la
El uso de cúpula de altos ingresos, los países de Europa occidental como brecha de dolor que el precio al por mayor del país.
punto de referencia, las brechas son mucho más grandes porque consideran
otras necesidades médicas, además de los cuidados paliativos. De acuerdo con El costo de cubrir la necesidad insatisfecha mundial para la administración oral
esta medida proyectada, DOME en países de bajos ingresos se reúne inferior a 0 · e inyectable de liberación inmediata de morfina-la diferencia entre los cuidados
5% de la necesidad médica total. En los países media-baja ingresos, DOME paliativos necesitan y DOME-es pequeño, especialmente si los PIBM podrían
cumple con menos de 1% de la necesidad total, y en los países de ingreso obtener los mismos precios que los países de ingreso alto (tabla 7). El coste total
medio-alto, aproximadamente un 3%. En varios países de altos ingresos en el anual para cerrar esta brecha de dolor para los cuidados paliativos (48 · 5
Oriente Medio, Europa del Este, América Latina, el Caribe y Asia, las deficiencias toneladas métricas de equivalente de morfina) para las 20 condiciones de salud
en el acceso son sustanciales, y por esta razón casi el 75% del total de las considerados en los cálculos de SHS es de $ 600 millones por año a los precios
necesidades médicas de opiáceos equivalentes de morfina es insatisfecha, actuales, pero sería mucho menos ($ 145 millones, equivalente a 0 · 0002% del
PIB mundial) si

PRBM tenía acceso a los mejores precios globales pagados en los países de
Panel 16: Un conjunto mínimo de recursos e intervenciones para responder a la carga de sufrimiento grave
ingreso alto. Para los países de bajos ingresos, el costo de cerrar la brecha, que
relacionada con la salud: recomendaciones clave
es casi equivalente a la necesidad total, sería de $ 69 millones, lo que
corresponde todavía a 0 · 3% del gasto en salud del sector público, pero sólo $ 13 • Todos los países deben garantizar el acceso universal a un conjunto mínimo de servicios para el año 2030
millones al mejor precio (0 · 06% del gasto anual de salud del sector público). Para • El conjunto mínimo de servicios debe ser financiada públicamente para todas las familias que podrían enfrentar una
los países de bajos-ingresos medios, el coste anual de 299 $ millones a los catástrofe financiera o empobrecimiento
precios actuales en comparación con $ 56 millones a los mejores precios, y para • apoyos sociales básicos deben complementar este paquete y ser financiado por encima del presupuesto de salud, en
los países de ingreso medio-alto que el precio es $ 231 millones a los precios coordinación con los programas de bienestar social
actuales frente a unos $ 75 millones los mejores precios. • Las políticas y las inversiones adicionales deben estar en su lugar para asegurar las cadenas de suministro seguras, para entrenar
y desarrollar los recursos humanos necesarios, con un enfoque basado en competencias en los cuidados paliativos, y para evitar la
presión para incluir formulaciones de costosos medicamentos para el dolor

Se analizó el costo de cerrar la brecha y la satisfacción de las necesidades
insatisfechas de la morfina immediaterelease orales e inyectables para todos los • El acceso a los mejores precios internacionales de los medicamentos, sobre todo de bajo costo, sin patente inyectable y la
niños menores de 15 años de edad con humo de tabaco ajeno. En vista del morfina oral de liberación inmediata, es una prioridad para lograr la cobertura universal del conjunto de servicios básicos
pequeño número absoluto de casos cada año, el costo a precios reportados es
de $ 5 · 5 millones de dólares para los países de bajos ingresos, $ 8 · 3 millones • Todos los esfuerzos para ampliar el acceso a mejores precios y reducir los costos de medicamentos para el dolor deben
de dólares para los países de renta media-baja, y $ 700 000 para países de complementarse con asistencia técnica para asegurar las cadenas de suministro seguras y el uso médico
ingresos-alta por año. En el mejor de los precios, el costo de cerrar la brecha en • Los países deberían desarrollar un paquete de atención y alivio del dolor paliativos para los niños, teniendo especialmente
la necesidad de medicamentos para el dolor en los niños con SHS es de $ 200 en cuenta sus necesidades sociales y espirituales específicos.
000 en los países de ingreso medio-alto y $ 1 · 6 millones en los países de • UNICEF puede tomar la iniciativa en el establecimiento de un US $ 1 millón fondo anual especial para los niños que viven en
ingresos medios bajos. Para los países de bajos ingresos, el costo de satisfacer países de bajos ingresos que están en necesidad de opioides para el alivio del dolor y cuidados paliativos
la necesidad de morfina equivalente para los niños con SHS es sólo $ 1 millón
de un costo que cubre todos los niños con SHS porque casi el 100% de la
necesidad insatisfecha es actualmente.
Panel 17: La inversión en la atención sanitaria y la accesibilidad de cuidados paliativos
Los esfuerzos previos para cuantificar el acceso a los cuidados paliativos proporcionan una base importante para el análisis de
Los costos son muy pequeñas cualquier punto de vista global, y la la relación entre el grado de cobertura de los cuidados paliativos y los indicadores clave HealthSystem. El Índice de Calidad de
Comisión recomienda que el Banco Mundial, la OMS y el UNICEF toman la la Muerte (QDI), desarrollado por El economista
iniciativa de establecer un fondo especial para los niños que necesitan Intelligence Unit, clasifica los 80 países sobre el medio ambiente paliativos y atención de la salud, los recursos humanos, la
asequibilidad de la atención, la calidad de la atención y participación de la comunidad. 278
opiáceos para el alivio del dolor y los cuidados paliativos. La creación de un
fondo en colaboración con otras entidades, como se ha hecho con el Fondo El EE.UU. ocupa el sexto lugar en la QDI y es el país con el mayor nivel de gasto en salud, el Reino Unido ocupa el primer
lugar y pasa sólo la mitad que en asistencia sanitaria como el EE.UU.. 278
Mundial de Lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria para mejorar la
salud de mujeres y niños y con el Fondo Global Financing en apoyo de la El Atlas Mundial de los cuidados paliativos en el final de la vida 113 adoptado un enfoque multi-método que agrupa a los países en cuatro
iniciativa Cada mujer, cada estrategia global del niño, debe ser parte de un niveles: no sabe que la actividad de cuidados paliativos, cuidados paliativos, la actividad de fomento de la capacidad, de provisión de
programa amplio centrado en los niños, con la prestación de apoyo técnico cuidados paliativos aislado o generalizado, y países en los servicios de atención de cuidados paliativos-paliativa se encuentran en una
para garantizar la entrega segura y gestión de medicamentos y formulaciones etapa de integración preliminar o avanzado en la prestación de servicios de comunicación. Los países con los niveles más altos de
pediátricas y los esfuerzos para ampliar el acceso a todas las intervenciones desarrollo humano tienden a tener la integración preliminar o avanzado de prestación de servicios. 279
esenciales de cuidados paliativos , comenzando con la salud. Este fondo

debe ser accesible a los países de bajos ingresos. Para PRBM como grupo, y
La fusión de las pruebas de la QDI y el Atlas Mundial, la Comisión analizó el desarrollo de los cuidados paliativos y la
para los países de ingresos altos con necesidad insatisfecha, el fondo podría
accesibilidad, fuera de su bolsillo los gastos, el gasto total en salud del sector público, y el gasto en salud pública. Se encontró
estabilizar los precios, proporcionar asistencia técnica y actuar como una
que el acceso a los cuidados paliativos, se presenta como una relación de servicios de atención de cuidados
plataforma de intercambio de información países catalizar a priorizar el alivio
paliativos-paliativa a la población de cada país, disminuye con el aumento de los gastos fuera de su bolsillo como porcentaje
del dolor y los cuidados paliativos para los niños. 275 Un fondo para
del gasto total en salud y aumenta con el aumento del gasto público en salud como porcentaje del producto interno bruto. Los
medicamentos de cuidados paliativos para los niños debe ser parte de un
países con altos niveles de desarrollo humano rango más alto en la disponibilidad, accesibilidad y calidad de los cuidados
esfuerzo mayor para crear una línea de financiación para los medicamentos
paliativos.
de cuidados paliativos, ligadas a esfuerzos más amplios para facilitar el
tratamiento de las enfermedades crónicas y no transmisibles y encabezadas
por una entidad financiera mundial como la World Banco.
Sección 3. El fortalecimiento de los sistemas de salud Para el Fondo Global Financing
ver https: // www. Para la introducción
mediante la integración de los cuidados paliativos
globalfinancingfacility.org/ Cada mujer,
En Haití, no hay hogares de ancianos, a largo plazo cada niño
instalaciones de ventilación, o servicios de cuidados paliativos en casa. Los opioides
como la morfina no son de libre acceso ... A menudo, los pacientes que están llegando ver https: // www.
Las principales conclusiones y recomendaciones relativas al conjunto mínimo de al final de su vida se llevan a casa a morir donde a menudo experimentan la falta de everywomaneverychild.org
servicios para adultos y niños con SHS se enumeran en el panel de 16. aire, así como dolor. En los hospitales del estado en el que los recursos médicos y
humanos

Panel 18: Diez lecciones para la integración de todo el sistema de los cuidados paliativos en los países de bajos y medianos ingresos
Una revisión de las experiencias de los países de todo el mundo rindió los siguientes diez salud. Aprendizaje ha sido bidireccional, con la experiencia de los países que
lecciones, organizado por la función del sistema de salud: proporciona insumos clave para la incidencia global y el conocimiento global
informar a la política nacional. 287288
4 Seguimiento y evaluación de los cuidados paliativos

Administración
intervenciones, programas o políticas es poco común, pero esencial para la
1 un marco legislativo y normativo es esencial para
eficacia de la ampliación.
garantizar la integración de los cuidados paliativos y alivio del dolor en los
Se necesitan estrategias de seguimiento y evaluación para ampliar el acceso a los
sistemas de salud.
cuidados paliativos y alivio del dolor y para ampliar los programas de cuidados
los esfuerzos de cuidados paliativos son imposibles de escalar sin marcos
normativos y legales. Sin embargo, estos marcos son insuficientes y deben paliativos. Sin embargo, muy pocos países han diseñado e implementado ninguna
complementarse con medidas financieras y organizativas necesarias para estrategia. En Colombia y Kerala, India, las ONG son pioneros marcos de supervisión
garantizar el acceso universal a los cuidados paliativos. 283 Experiencia en Mongolia, de políticas. Asociación Cuidados Paliativos de Colombia y Asociación Colombiana de
Uganda, 271 Cuidados Paliativos están recogiendo datos sobre el progreso de la implementación
de la Ley 1733 sobre cuidados paliativos y el seguimiento de los cambios en el estado

México y otros países muestra que para ser eficaz, cualquier cambio en la política y la
de los cuidados paliativos en Colombia. En Kerala, India palio es vigilar la aplicación
legislación debe combinarse con asequibles morfina oral de liberación inmediata,
de la política estatal de cuidados paliativos. 289 El Ministerio de Salud de México también
formación en cuidados paliativos para los médicos y otros proveedores, y la
ha comenzado la recolección de datos sobre el acceso a los cuidados paliativos.
implementación de servicios de cuidados paliativos modelo para la entrega para
mejorar el acceso. 284 En Costa Rica, aunque ninguna ley está en su lugar, hay un
decreto, y los servicios de cuidados paliativos están plenamente integradas en el
sistema de entrega, incluso a nivel de los hogares.
Financiación
2 La conciencia pública y el apoyo a los cuidados paliativos que 5 la integración de todo el sistema de cuidados paliativos se facilita
pueden conducir las políticas y la integración sistémica en la cobertura universal de por la existencia de una plataforma de cobertura universal de salud nacional
salud por lo general se derivan de los grupos profesionales y organizaciones no y la integración en el paquete de servicios cubiertos.
gubernamentales (ONG), a menudo en asociación con las organizaciones
internacionales y regionales de la sociedad civil. Las instituciones gubernamentales La expansión de los cuidados paliativos en Sudáfrica fue facilitado en gran medida
tienden a ser adoptadores tardíos de iniciativas de cuidados paliativos. por el compromiso del país con la cobertura universal de salud. Una importante
expansión del acceso a los cuidados paliativos se prevé en algunos de los países de
de alta calidad iniciativas pequeñas, los cuidados paliativos dentro y fuera del ámbito la muestra debido a su incorporación en el paquete nacional de beneficios para la
hospitalario han existido en varios países desde hace décadas. 285286 Los ejemplos incluyen salud asociados con una estrategia de cobertura universal de salud. La aprobación en
el dolor y la Sociedad de Cuidados paliativos en Kerala, India, el Hospicio centro de Colombia de la Ley 1733 de 2014 y las directrices nacionales sobre cuidados
cuidados paliativos Ruanda, la Asociación de cuidados paliativos de Hospicio de paliativos en 2016 garantiza el acceso universal a los servicios paliativos. En México,
Sudáfrica, y Hospice Africa Uganda. El trabajo pionero de estas organizaciones puede los servicios de atención y alivio del dolor paliativos se añadieron al paquete de
crear las condiciones para la aplicación dirigida por el gobierno y la eventual ampliación servicios de salud esenciales del Seguro Popular en 2016. 283290
de las iniciativas de cuidados paliativos. alianzas fuertes entre estos proveedores de
cuidados paliativos y otros grupos de investigación y defensa nacionales centradas en la
cobertura universal de salud, así como con los grupos y las sociedades regionales e
internacionales, han tenido especial éxito en el logro de un cambio de política nacional.

Entrega
Una excepción es totalmente ampliado el programa de Costa Rica, pública basada en el
6 La adopción inicial de las intervenciones de cuidados paliativos por
Centro Nacional de cuidados paliativos y control del dolor, que comenzó con un programa
los gobiernos suelen estar asociados con el cáncer o la enfermedad del VIH.
piloto en la década de 1990.
La expansión del acceso a los cuidados paliativos y alivio del dolor a otras
condiciones de salud y para los niños ha sido lento y está asociado con un
salto de un modelo diseasespecific a un enfoque sistémico.
3 comentarios entre la toma de la política mundial y nacional

La mayoría de las iniciativas de cuidados paliativos en bajos ingresos y países de ingresos
y la evidencia puede impulsar el cambio de política.
medios (PIBM) inicialmente se centran en el cáncer y, en África, en la enfermedad del VIH.
cambio de política sistémica a menudo ha sido impulsado por una combinación de
La primera unidad de cuidados paliativos en Vietnam se estableció en el Hospital Nacional
iniciativas nacionales e internacionales de la sociedad civil. Esto ha sido
del Cáncer en 2001. Los cuidados paliativos en la India comenzó con la creación de las
documentado en la India, México, Nepal y Uganda, a menudo trabajando con
clínicas del dolor en los centros de cáncer en Gujarat, Maharashtra, Kerala, Karnataka y
organizaciones tales como la OMS, ONG internacionales como Human Rights
en la década de 1980. 291 En Colombia,
Watch y la Asociación Internacional de Hospicios y Cuidados Paliativos, y
universidades, incluyendo las escuelas de medicina y público

(Panel 18 continúa en la página siguiente)

(Panel 18 continúa de la página anterior) La generación de recursos
9 Formación y creación de capacidad para la atención primaria

hasta el año 2014, la mayoría de las iniciativas de cuidados paliativos se limitan a
proveedores, complementados con formación médica especializada y
cáncer. En Chile, la incorporación de los cuidados paliativos en el Programa de
certificación, es esencial en la expansión del acceso a los cuidados paliativos.
garantías explícitas de salud sigue siendo limitado a pacientes con cáncer avanzado.
En Sudáfrica y Ruanda, una gran proporción de los servicios de atención y alivio del
En Panamá, el acceso efectivo a los servicios de cuidados paliativos ha dependido de la
dolor paliativos se ofrece sólo a los pacientes con VIH. 292
expansión de la formación de grado y graduarse médico y de enfermería en los cuidados
paliativos. 285 Lo mismo es cierto para África del Sur, donde la Universidad de Ciudad del
7 Participación de la comunidad en la prestación de paliativos Cabo ofrece ahora un grado de maestría en los cuidados paliativos. 293 En Chile, las
cuidado es fundamental dada la limitada capacidad de los sistemas de salud
autoridades sanitarias han reconocido que la ampliación de la atención paliativa efectiva
en los PIBM y el importante papel de la atención a domicilio.
depende de la incorporación de contenido de los cuidados paliativos en los programas de
formación de los médicos y las enfermeras y en la formación de post-grado en los cuidados

En el estado de Kerala, India, el éxito en la prestación de cuidados paliativos es
paliativos. 285 En México, está en curso de formación a gran escala de los médicos de
fuertemente dependiente de su naturaleza basada en la comunidad. Organizaciones tales
atención primaria para facilitar la implementación de los cambios normativos y legislativos.
como Redes de Vecindarios en cuidados paliativos gestionar los servicios de cuidados
Costa Rica ha desarrollado a nivel de postgrado, formación especializada para médicos y
paliativos, proporcionan educación a las familias, y construir la conciencia pública. En África
enfermeras.
del Sur, que tiene una fuerte tradición de cuidados paliativos, una gran proporción de
pacientes ambulatorios y de hospitalización de cuidados paliativos es proporcionada por las
organizaciones basadas en la comunidad. Estas organizaciones pueden complementar los

10 Salud investigación y las lecciones aprendidas de los sistemas
esfuerzos de los gobiernos para introducir los cuidados paliativos en clínicas y hospitales
experiencias de los países deben ser publicados y
públicos.
difundidos.
A pesar importante de aprendizaje basado en los países en la implementación de los
cuidados paliativos y la proliferación de informes sobre muchos aspectos de la cobertura

8 programas fuertes en pequeña escala o de ámbito estatal pueden ser una
universal de salud, estos dos cuerpos de conocimiento no se han combinado para
punto de apoyo para el desarrollo de un modelo nacional cuidados paliativos y lograr
estudiar la integración de los cuidados paliativos en la cobertura de salud universal o del
sistémica integración, especialmente en la entrega.
sistema de salud de reforma . A pesar de que existen documentos de promoción, los
experiencias de cuidados paliativos locales y de todo el estado se deben utilizar como
investigadores nacionales han sido en gran medida incapaces o sin interés en el estudio
referencia para integrar los cuidados paliativos en los sistemas nacionales de salud. En
de este tema. Un programa de investigación aplicación debe ser desarrollado y
Costa Rica, un exitoso programa piloto se convirtió en una red nacional de 54 clínicas
perseguido que los informes sobre los programas tanto exitosos y fallidos e incluye
vinculadas a hospitales de tercer nivel a través de referencias. En Kerala, un solo
poblaciones de alto riesgo con necesidades especiales (por ejemplo, víctimas de
programa se expandió a una red de 841 centros de atención paliativa y llevó al diseño de
situaciones de emergencia humanitaria, las comunidades migrantes e hijos).
las políticas de cuidados paliativos en otros estados de la India. 289
son bajos, los pacientes con dolor de trauma o enfermedad maligna se tratan Esta sección está dividida en dos partes. Por países, se revisan los caminos
con medicamentos me gusta ibuprofeno y para fortalecer los sistemas de salud en formas que permitan a los cuidados
acetaminofeno [...] Por otra parte, las enfermeras son incómodos administrar dosis paliativos a integrarse efectivamente en las estrategias de UHC, y destacamos
altas de narcóticos, incluso si es ordenado a hacerlo por temor a ser “responsable”
cómo garantizar el acceso universal a los cuidados paliativos eficaces, centrado
de la muerte del paciente, incluso si el paciente es terminal. La muerte en Haití es
en las personas a través de una estrategia diagonal puede mejorar el
cruel, crudo, y devastadoramente prematura. A menudo hay ninguna explicación,
ninguna simpatía, ni paz, especialmente para los pobres. ubicuidad de la muerte, rendimiento healthsystems. 17,24 Luego consideramos la forma de aumentar la
sin embargo, no significa que se merece menos atención o pensamiento. 276 relevancia de la acción colectiva global y el sistema de salud global en la
expansión del acceso a los cuidados paliativos y alivio del dolor, principalmente
en apoyo de las acciones de los países. 277
Antonia P Eyssallenne, Universidad de Miami, Escuela de Medicina y

El Hospital Bernard Mevs del Proyecto Medishare
La introducción de la gestión eficaz del dolor de SHS a través de los cuidados

En esta sección, se analizan los sistemas nacionales de salud y el sistema paliativos es una intervención en diagonal, ya que su aplicación para una
sanitario mundial para identificar estrategias potenciales que pudieran garantizar enfermedad específica puede impulsar el cambio sistémico que incluye muchas
el acceso universal a los cuidados paliativos como un componente integral del enfermedades y fortalece las plataformas quirúrgicas con respuestas eficaces
movimiento mundial para lograr UHC. Anclamos nuestro análisis del sistema de para el alivio del dolor perioperatorio, que normalmente se considera fuera del
salud en el acceso universal al conjunto de servicios básicos, consciente de que ámbito de los cuidados paliativos . 213
es el núcleo de un paquete más amplio y costoso de las intervenciones de

cuidados paliativos. La investigación en esta sección se basa en varias fuentes de datos. Se
analizaron indicador internacional, a través del país

Panel 19: Fortalecimiento de las funciones de los sistemas sanitarios para ampliar el acceso a los cuidados paliativos y alivio del dolor
Administración • Garantizar la financiación pública o mandato público a través suficientes y específicos
Establecimiento de prioridades asignaciones presupuestarias empezando por el conjunto de servicios básicos
• Llevar a cabo campañas de educación y sensibilización públicas en torno a
los cuidados paliativos y alivio del dolor • Desarrollar esquemas de compras agrupadas para garantizar precios asequibles y
• Incorporar los cuidados paliativos y alivio del dolor en el programa nacional de salud competitivos para las entradas de cuidados paliativos y las intervenciones
Planificación Entrega
• Desarrollar integrales de atención y alivio del dolor directrices • Integrar los cuidados paliativos y alivio del dolor en todos los niveles de atención y en
paliativos, programas y planes los programas específicos de la enfermedad
• Integrar los cuidados paliativos en enfermedades específicas de directrices, • directrices de diseño para proporcionar servicios de ayuda para el cuidado y el
programas y planes nacionales dolor paliativos eficaces y responsables
• Incluir los cuidados paliativos y alivio del dolor medicamentos esenciales en las listas • Integrar el alivio del dolor en las plataformas de atención, especialmente la cirugía
nacionales esenciales • Establecer mecanismos de referencia eficientes
Regulación • Implementar medidas de mejora de la calidad en las iniciativas de cuidados paliativos
• Establecer directrices legales y reguladores eficaces para la gestión segura de los
analgésicos opioides y otros medicamentos controlados que no generan barreras • Desarrollar e implementar la cadena de suministro seguro de opioides y asegurar
excesivamente restrictivas para los pacientes prácticas adecuadas de prescripción
La generación de recursos
• Diseño integrado de directrices para la prestación de los cuidados paliativos y alivio del
Recursos humanos
dolor que abarcan todos los proveedores de servicios
• Establecer los cuidados paliativos como una especialidad médica y de enfermería
El seguimiento y la evaluación del desempeño reconocido
• Supervisar y evaluar las intervenciones y programas de cuidados paliativos y alivio del • Hacer cuidados paliativos y alivio del dolor en general las competencias en un componente
dolor utilizando una escala explícita resultados, la medición de la cobertura, así como el obligatorio de toda la medicina, enfermería, psicología, trabajo social, farmacia y programas
efecto de estudios universitarios
• Promover la participación de la sociedad civil en la evaluación del • Requieren que todos los profesionales de la salud y otros involucrados en el cuidado de
desempeño pacientes con graves, complejas o condiciones de salud que amenazan la vida reciben una
formación básica en cuidados paliativos y alivio del dolor

promoción intersectorial
• Involucrar a todos los actores relevantes en la promoción e implementación
de intervenciones y programas de cuidados paliativos a través de los La información y la investigación

Ministerios de Salud • Incorporar los cuidados paliativos y alivio del dolor de acceso, la calidad y los indicadores de
financiación en los sistemas de información sanitaria

Financiación
• Asegurar que los programas de investigación financiados por el gobierno incluyen
• Explícitamente incluir intervenciones de cuidados paliativos en el seguro nacional y
los cuidados paliativos
paquetes de servicios de salud de la seguridad social
los datos del Índice de Calidad de la Muerte 278 y el Atlas Mundial de los cuidados Las experiencias del sistema de salud específicos de cada país son
paliativos en el final de la vida 113 ( panel 17). También se revisaron varias puntos de referencia desde el que desarrollar políticas y programas
experiencias de los países para recopilar información sobre la legislación de los innovadores escala-up para acelerar el desarrollo de los cuidados paliativos
cuidados paliativos y la regulación, conciencia, actores y proveedores en los países con experiencia limitada (panel 18). Saliente de las
institucionales, financiación, seguimiento y evaluación, la formación y la experiencias exitosas sistémicos es Costa Rica, un país que ha integrado
investigación, además de los datos sobre los marcos, las políticas, la legislación totalmente los cuidados paliativos en su sistema de salud, que ha logrado
y las barreras de acceso a los analgésicos opioides . 280281 La revisión de una cobertura de más del 90%. Se aplicó un modelo de sistema nacional de
experiencias de los países se basa en un marco común que analiza la salud en torno a cuatro funciones esenciales: la administración, la
integración de los cuidados paliativos por la función del sistema de salud en el financiación, la entrega y la generación de recursos (incluidos los recursos
contexto de los esfuerzos para lograr UHC (materiales adicionales). Hemos humanos,
llevado a cabo en profundidad los sistemas de salud revisiones en Chile,
Colombia, Costa Rica, India, Jamaica, Líbano, México, Panamá, 282 instalaciones, tecnología, información y
investigación). 294 La expansión del acceso a los cuidados paliativos debe integrarse
a través de cada una de estas funciones del sistema de salud, con un papel cada
Ruanda, Sudáfrica y Vietnam. También incorporamos la información de vez mayor en todo el continuo de la atención desde la prevención primaria hasta
nuestro estudio de casos de innovación a pequeña escala de todo el el final de la vida. 70 subfunciones HealthSystem deben reforzar específicamente
mundo.

para ampliar el acceso a los cuidados paliativos y alivio del dolor (panel 19).
Panel 20: La mejora del acceso a la morfina para el dolor moderado y severo: Jamaica, Nepal, Vietnam y
México
Administración El acceso limitado a la morfina en los países de bajos y medianos ingresos se debe en gran parte el resultado de las barreras
La educación pública sobre el cuidado y el dolor alivio paliativo es clave para la excesivamente restrictivas que interfieren con el uso médico racional. Varios países han sido pioneros en programas para reducir
expansión del acceso. Todos los agentes pertinentes, incluidos los profesionales de la estas barreras. En Jamaica, la morfina oral de liberación inmediata estaba disponible en sólo unos pocos hospitales que lo produjeron
salud, Responsables políticos, académico como un líquido del polvo importada. La mayoría de los hospitales encontraron este proceso demasiado engorroso, y no existía
instituciones, y organizaciones no gubernamentales, deben promover los mensajes de
ningún centro de producción central. pioneros de cuidados paliativos locales enfocados al mismo tiempo en educar a los médicos
acceso adecuado tanto en los medios de comunicación y los círculos políticos.
sobre el alivio del dolor en los hospitales y abogando con el Ministerio de Salud para la adquisición de tabletas de morfina oral de
liberación inmediata en el ministerio de salud. Los cuidados paliativos ahora se ha incluido en la estrategia nacional, no contagiosa de
La planificación estratégica, que incluye directrices, programas y planes, es
la enfermedad y el plan nacional de control del cáncer y tabletas de morfina de liberación inmediata por vía oral han sido accesibles
crucial para la colocación de los cuidados paliativos y alivio del dolor en la
en los sectores privados y públicos desde 2012. En Nepal, donde la morfina prácticamente no existían, un médico local convenció a
agenda nacional. Sin embargo, muy pocos PRBM tienen directrices nacionales
una compañía farmacéutica de Nepal para producir morfina oral a nivel local y para distribuirlo a un costo a los hospitales como un
de cuidados paliativos, planes o programas específicos para la gestión de alivio
gesto humanitario. la morfina líquida producida localmente ha sido accesible desde el año 2009, mientras que 10 mg comprimidos de
del dolor. 278
liberación inmediata de morfina han estado disponibles desde 2011 y tabletas de morfina de liberación sostenida desde 2012. 297
Con múltiples condiciones de salud, agencias, y
especialidades disciplinarias implicados en los cuidados paliativos y alivio del
dolor, un programa transversal o plan es esencial para coordinar y definir
responsabilidades.
cuidados paliativos y la necesidad de alivio del dolor a integrarse en las
intervenciones y los programas específicos de la enfermedad. Unos PRBM han En Vietnam, un país con una epidemia de dependencia de la heroína, el Ministerio de Salud convocó a un taller con todas las
integrado los cuidados paliativos en los planes nacionales para el cáncer o el VIH. partes interesadas, incluyendo los funcionarios del ministerio de la policía y la oficina en el país de la Oficina de Drogas de las
Vietnam, por ejemplo, publicó directrices sobre cuidados paliativos para pacientes Naciones Unidas y el Delito a examinar, revisar y aprobar un plan de acción para hacer accesibles los opiáceos para aliviar el
con cáncer y VIH / SIDA en 2006. 295 En Chile, el Programa Nacional de Cuidados dolor. El resultado fue la eliminación de barreras en la prescripción de opioides, en línea con los estándares internacionales, a
Paliativos, pesar de las preocupaciones persistentes acerca de la desviación y el uso no médico siguen obstaculizando la aplicación de
lanzado en 1995, llevó a la la nueva normativa.
la expansión de las clínicas de cuidados paliativos, la disponibilidad y la
financiación pública de los opioides en los pacientes con cáncer avanzado, y
En México, la COFEPRIS, el organismo nacional responsable de la gestión del acceso a sustancias controladas, con fecha mantenido
de la disponibilidad inicial de cuidados paliativos para pacientes pediátricos. 296 Sin
fuera de las políticas que incluían el uso de almohadillas de papel, receta con códigos de barras disponibles sólo en las grandes
embargo, la integración en las intervenciones diseasespecific es insuficiente,
ciudades y en pequeñas cantidades. Los médicos que estaban dispuestos a recetar medicamentos controlados fueron obligados a
ya que sirve sólo una fracción de la población y a menudo limita la extensión
viajar regularmente para obtener las pastillas y tuvo que proporcionar a sus domicilios. campañas de promoción sostenidas por un grupo
de los cuidados paliativos para otros grupos de población, ya que los
de organizaciones nacionales no gubernamentales, médicos y organizaciones regionales y globales de la sociedad civil, incluyendo
combustibles el supuesto de que la cobertura es suficiente.
Human Rights Watch, informados con éxito los políticos principales, dando lugar a una importante política y el cambio regulatorio para la
prescripción electrónica en 2015. 298-300
Con respecto a la regulación, el acceso a los cuidados paliativos y alivio

del dolor debe estar guiada por el principio de equilibrio, que se reúne la
doble obligación de los gobiernos para aplicar sistemas reguladores Los gobiernos deben tener políticas para asegurar la utilización racional y
eficaces que garanticen el acceso a los medicamentos controlados para la equilibrada de todas las formulaciones de medicamentos opioides en los
necesidad médica y al mismo tiempo evitar el uso no médico, desvío y paquetes esenciales y aumentados en base a estimaciones nacionales
tráfico. 6,42 presentadas a la JIFE. Esta estimación debe hacerse teniendo en cuenta la
necesidad, la capacidad del sistema para garantizar la seguridad del canal de
Para lograr el equilibrio, los países deben comenzar con una auditoría de suministro, y un análisis de coste-efectividad para el establecimiento de
los marcos legislativos y reglamentarios existentes para identificar los prioridades en la elección de los medicamentos y que las formulaciones de
obstáculos para acceder a los opioides para fines médicos. 6 Varios PRBM han tales medicamentos son asequibles y el más adecuado para el país ,
introducido nuevas iniciativas, a menudo, a instancias de los grupos de priorizando siempre el acceso a los medicamentos offpatent.
defensa y el clínico para aumentar el acceso a los cuidados paliativos y alivio
del dolor (panel 20).
Mediante el control de la oferta nacional de los opioides, los países pueden
directrices eficaces deben ir más allá de la legislación que permite el acceso evaluar si se están cumpliendo su necesidad de medicamentos de tratamiento del
médicamente necesario para los pacientes, a uno que asegura dicho acceso dolor y proporcionar una alerta temprana de un exceso de suministro o el uso
mediante la implementación de un entorno seguro y propicio. De hecho, existen desequilibrado, o ambos. También se recomienda que los países a controlar la
puntos de control importantes en toda la cadena de suministro de opiáceos, y una prestación y comercialización de los opioides y, sobre la base de la experiencia
amplia gama de posibles esquemas de regulación de los diversos convenios adquirida en Canadá y los EE.UU. (panel 4), crear políticas conflictof interés
internacionales de control de drogas permiten a los países a adaptar la regulación fuertes que restringen la influencia indebida de todas las entidades con fines de
con atención a su contexto local. lucro en la licitación, adquisición, y

comercialización de los opioides, limitar su participación en el establecimiento de Financiación
las indicaciones y directrices para el uso y prescripción de medicamentos La organización de la financiación pública para cubrir los cuidados paliativos y
opioides, y evitar cualquier publicidad directamente a los profesionales de la alivio del dolor es crucial, y el paquete de servicios cubiertos y medicamentos
salud o del público. Fuerte, nacional debe integrarse en todos los programas de seguros y nacionales de seguridad
agencias reguladoras deben estar social, que abarca no sólo a los proveedores terciarios, sino que también cubre el
establecida y debe llevar un registro completo de prescripción (idealmente costo del conjunto de servicios básicos en hospitales de distrito, centros de
electrónicos) de sustancias controladas, monitorear los patrones de atención primaria, y algunos servicios a nivel del hogar. En México del Seguro
prescripción-médico específico y otros puntos de la cadena de suministro, y el Popular, por ejemplo, esto significa aumentar el paquete en el Fondo de Servicios
seguimiento con un fuerte control y sanciones para cualquier uso no médico y Personales de Salud, que cubre la atención en los hospitales generales y clínicas,
el desvío por los profesionales médicos. Un medio ambiente sano es uno que aunque la entrega y capacidad de recursos humanos se están quedando atrás
evita el uso excesivo y la dependencia de opiáceos mediante la incentivación (panel 21). Chile, en su más reciente reforma, incluidos los cuidados paliativos en
y permite a los profesionales médicos a aplicar con seguridad los cuidados el paquete de garantías explícitas en salud, el componente principal de la con
paliativos y otras intervenciones a su máximo potencial. En entornos en los Plan de Acceso Universal de Garantías Explícitas, que incluye un conjunto
sistemas de control adecuados aún no están en su lugar para asegurar la explícito de beneficios para la salud con un copago máximo. 307 En Turquía, a partir
distribución, almacenamiento y dispensación de las farmacias comunitarias, de los cambios legislativos de 2014, los cuidados paliativos está totalmente
los opioides deben ser gestionados de forma centralizada, los pacientes incorporado en el paquete de beneficios. 308
pueden necesitar ser admitidas temporalmente en el hospital si necesitan

morfina, y las familias necesitan apoyo para viajes para obtener acceso.
Seguimiento y evaluación de
Los gobiernos también deben asignar suficientes recursos públicos o
mandato público para cubrir el conjunto de intervenciones de cuidados
intervenciones y paliativos explícitamente definidos, incluyendo compensación por el tiempo
los programas deben ser desarrollados, con las mediciones llevadas a cabo dedicado de profesionales de la salud en todos los niveles de atención, y
periódicamente y los resultados están disponibles públicamente. Los marcos para incluir cirugía, radioterapia y quimioterapia en un ampliado paquete de
deberían incluir una escala de resultados explícitos, con puntos de referencia e servicios cubiertos.
indicadores de impacto miden no sólo la cobertura sino también la reducción del
dolor y el sufrimiento. Se han elaborado directrices, 70 y un conjunto de indicadores se Aplicando el nuevo concepto de gastos generales clínico puede ayudar en el
ha propuesto para América Latina 301 que puede ser adaptado para su uso en otros desarrollo de un modelo de financiación adecuado para los cuidados paliativos,
lugares. Los recientes informes sobre los cuidados paliativos para el cáncer incluyen especialmente para el alivio del dolor. sobrecarga clínica financia tres servicios
una lista de indicadores propuestos para el desarrollo y seguimiento de los planes que en conjunto son costosos y se deben brindar a todos los pacientes,
nacionales. 302303 independientemente de su problema de salud específico: la estabilización de los
síntomas severos, que proporcionan información e idealmente un diagnóstico, y
Los gobiernos tienen la responsabilidad primaria para el seguimiento y dando una referencia si es apropiado. 309-311 El alivio del dolor severo debe ser
evaluación. Sin embargo, organizaciones de la sociedad civil, grupos incluido en gastos indirectos clínica, ya que es una de las demandas más básicas
clínicos y académicos pueden estar involucrados en la vigilancia y los que un paciente hace de cualquier sistema de salud y es fundamental para
informes de progreso y evaluar el rendimiento, garantizar la calidad, capacidad de respuesta, y la seguridad. Bien diseñado y
y los gobiernos deberían cuidados paliativos financiado adecuadamente alivia la presión sobre otras partes
fomentar y facilitar este compromiso y proporcionar foros abiertos para la del sistema de salud y reduce los costos generales. redes de cuidados paliativos
discusión. El papel de la ONG palio de la India en el monitoreo de gobierno que incluyen cuidados paliativos y cuidados en el hogar no sólo puede mejorar la
implementación de Kerala calidad de vida, sino también permitir a los pacientes a permanecer en el hogar o
política de los cuidados paliativos es un buen ejemplo de la administración con éxito a en la comunidad, lo que reduce los ingresos hospitalarios innecesarios para el
través de la participación de la sociedad civil. 289 control de síntomas y alivio, sobre todo cerca del final de la vida. Por lo tanto, los
La buena administración de los cuidados paliativos y alivio del dolor también se cuidados paliativos pueden reducir el hacinamiento hospitalaria y los costos de los
basa en convocar, coordinar, regular, y el seguimiento de todos los agentes y sistemas de salud sobrecargados y proporcionar protección del riesgo financiero
entidades competentes de la salud a través de la autoridad fundamental: por lo para los pacientes y sus familias. 19,22,121,260,312-322
general, el ministerio de salud. Los actores sanitarios y no sanitarios incluyen las

entidades legislativas y judiciales, los agentes gubernamentales en todos los niveles,
entidades internacionales, la sociedad civil y los grupos compromiso del paciente,
abogados y organizaciones de derechos humanos, y todo tipo de proveedores con
fines de lucro y sin fines de lucro de atención y productos médicos, incluyendo la
Sr. J llegó a la fundación sin fines de lucro en Cali, Colombia, incapaz
industria farmacéutica. Los niños tienen barreras específicas para el acceso a los
de comunicarse verbalmente, analfabetos y viven solas en la pobreza
cuidados paliativos adecuados y apropiados y alivio del dolor, por lo que se requieren
extrema. Había sido diagnosticado con cáncer de laringe siete años
esfuerzos especiales para asegurar que sus necesidades se satisfacen mediante la
antes y tenía una laringectomía radical y una traqueotomía
inclusión de actores relevantes que se centran en los derechos del niño.
permanente. Seis meses antes de llegar al hospicio, comenzó a
experimentar dolor cada vez que su

Panel 21: Kerala: un modelo de cuidados paliativos basada en la comunidad
El desarrollo de los cuidados paliativos en Kerala sirve como un ejemplo único y digno de grupos académicos tales como el dolor y la directiva de grupo de Estudios de la Universidad
mención de ampliar el acceso a los cuidados paliativos dentro de la India. De los 29 estados, de Wisconsin. discurso público y la presión de la comunidad eran importantes para priorizar
solamente Kerala, Maharashtra, Karnataka y tener una política de cuidados paliativos. 304 Kerala los cuidados paliativos dentro de la Dirección de Servicios de Salud del Gobierno de Kerala.
fue el primero en adoptar la política de todo el estado en 2008 y es la más avanzada de la La familiaridad con las leyes y reglamentos que regulan la contratación de opiáceos y la
integración de los cuidados paliativos en la atención de salud. Con 841 de 908 sitios de prescripción en Kerala ha permitido identificar y sensibilizar a los funcionarios públicos. Esto
cuidados paliativos de la India, Kerala tiene una de las mayores redes de cuidados paliativos dio lugar a la morfina oral de liberación inmediata convertirse ampliamente accesible para
tratar el dolor en Kerala. 20 años después, la producción local de morfina oral de liberación
en el mundo. 305306 A partir de 2014, 170 instituciones almacenados y dispensados morfina oral.
inmediata es accesible en todas las 167 instituciones médicas reconocidas en el estado de
En 1993, sólo dos clínicas en Kerala, ambas vinculadas a los hospitales de cáncer, tenía
Kerala. se ha encontrado ninguna prueba de la desviación de opioides. 96
morfina oral. El dolor y la Sociedad de Cuidados Paliativos del Gobierno Colegio Médico en
el hospital del gobierno en Kozhikode se estableció a través de los esfuerzos de los
defensores locales junto a un servicio clínico y la representación de la comunidad incluidos.
Sin embargo, la clínica funciona sin acceso a la morfina por vía oral, que es administrado por
reglas estrictas a nivel estatal que siguen las 1985 Ley de estupefacientes y sustancias Palio de la India fue lanzado en 2003 y se convirtió en responsable de presentar una
psicotrópicas de la India. Múltiples barreras impidieron el acceso a la morfina oral, incluyendo propuesta al Gobierno de Kerala para formular una política de Estado en los cuidados
los procesos administrativos a través de varias agencias gubernamentales para obtener las paliativos que se adoptó en 2008. palio la India ha funcionado eficazmente como un
aprobaciones y licencias necesarias, el miedo al uso no médico de los opioides entre los observatorio para vigilar la aplicación de la política de estado y ha trabajado en su mandato
responsables políticos, interrumpido el suministro debido a las estrictas regulaciones de para expandir los cuidados paliativos a nivel nacional, ayudando a establecer centros de
importación desde el fabricante comercial en Gujarat y no existiendo ningún fabricante en cuidados paliativos en 11 estados. Varias innovaciones explican el éxito del modelo Palio
Kerala; y un número limitado de profesionales capacitados para administrar morfina. India. La naturaleza basada en la comunidad de los cuidados paliativos en Kerala, con la
creación de Redes de Vecindarios en cuidados paliativos, ha estado en el centro de su éxito
hasta la fecha y de actividades de expansión del curso, a nivel estatal. Los voluntarios
entrenados están en el centro de las redes de atención. Ellos organizar y gestionar los
servicios de cuidados paliativos, proporcionan educación a las familias, y construir la
conciencia pública. 305 colaboraciones internacionales con la OMS, universidades y
organizaciones no gubernamentales refuerzan el movimiento para mejorar el acceso a los
Los esfuerzos para integrar los cuidados paliativos en Kerala comenzaron a través cuidados paliativos en Kerala.
sostenida, dirigidos defensa de la sociedad civil, los esfuerzos de las organizaciones de
cuidados paliativos comunidad impulsada por el dolor y la Sociedad de Cuidados paliativos, y
el apoyo de internacional
movido la cabeza. Cada vez que el dolor se hizo insoportable, J fue a la sala la prestación de servicios de salud
de urgencias del Hospital Universitario del Estado, donde se le dio Los sistemas de salud en los PIBM deben garantizar el acceso a los cuidados
analgésicos débiles, enviados a casa, y dijo que nada más se podía hacer paliativos eficaz y sensible a todos los niveles de atención, desde los hogares
por él. Cuando admitido en el hospicio, que era un dolor intenso, tenía muy
hasta los hospitales altamente especializados. Sin embargo, la entrega de los
mala higiene, y la piel alrededor del tubo de traqueotomía era roja,
cuidados paliativos tanto en ambientes urbanos y rurales requiere equipos y
hinchada, y el drenaje de pus. Se le asignó una cama en la sala, y se le dio
medicamentos adecuados, el personal de salud entrenado en cuidados
medicamentos, incluyendo un opioide débil para el dolor. A pesar de que
paliativos y tratamiento del dolor,
sigue teniendo dificultad para caminar, sentarse y tragar, J negó a quejarse
porque tenía miedo de ser dado de alta del hospicio de la misma forma en y eficiente remisión
que fue dado de alta del hospital. Empezamos la morfina oral líquida en mecanismos. Aparte de los opioides, la entrega de las intervenciones
dosis regulares y lidocaína antes de cada comida y le aseguró que iba a incluidas en el conjunto mínimo de servicios no se basan en mecanismos de
continuar a estar bajo el cuidado del equipo de cuidados paliativos. Dos días gestión especiales. El suministro eficaz y responsable de los opioides se
más tarde, fue capaz de caminar y alimentarse por sí mismo y fue dado de basará en las cadenas de suministro seguras y hasta al día la tecnología de
alta con visitas de seguimiento semanales. J continuó deteriorándose, y fuertes sistemas de monitorización y gestión. La investigación y el
finalmente fue readmitido en el hospicio. El dolor y los síntomas se intercambio de lecciones aprendidas entre los países es la clave. El estudio
mantienen bajo control hasta que murió, 3 meses más tarde. El gobierno no de caso de Kerala, donde reconocieron 170 instituciones médicas de valores
cubre los servicios de cuidados paliativos, por lo que el costo de su atención
y suministrar morfina oral, 305 y de Uganda, donde un hospicio ONG ahora
fue pagado por una organización benéfica creada para los pacientes como
suministra el sistema nacional de salud pública, son dignos de estudio (el
J, que no podían permitirse el lujo de pagar.
panel 15). 271
Todos los trabajadores de la salud deben tener una formación tanto en procedimientos
técnicos relacionados con los cuidados paliativos y alivio del dolor y de la calidad de la
Liliana De Lima, Director Ejecutivo IAHPC
atención interpersonal, un componente

de los cuidados paliativos que es de suma importancia cuando se trata de pacientes con
Panel 22: La educación médica y de enfermería en México: necesidad de creación de capacidad
SHS que necesitan mucha atención. Hasta a la fecha de guías clínicas diseñadas
Una ley mexicana promulgada en 2009 exige que todos los mexicanos con enfermedades terminales tienen el derecho de cobertura
específicamente para el cuidado de las intervenciones de socorro y dolor paliativos
pública y la financió los cuidados paliativos. Para que esto sea posible, los marcos normativos permiten a los médicos generales para
deben estar disponibles en todos los niveles del sistema de salud. Los mecanismos de
referencia son necesarios, ya que la continuidad de la atención es esencial.
proporcionar cuidados paliativos y prescribir medicinas controladas, incluyendo la morfina.
trabajadores de la comunidad y los médicos de atención primaria y las enfermeras
deben tener una comunicación regular con los pacientes y deben ser capaces de ellas
los proveedores de atención primaria deben estar autorizados y capacitados para proporcionar servicios de cuidados paliativos y
se refieren de manera eficiente a otros niveles de atención en caso necesario.
medicamentos esenciales en las clínicas de todo el país. Puesta en marcha de programas de formación, gestionados por el Ministerio
tecnologías de la comunicación, sobre todo teléfonos móviles, permitir a las unidades
de Salud de México, México está en marcha a través de los médicos de atención primaria. iniciativas futuras deberían cubrir también
de atención primaria y de los trabajadores de salud comunitarios para vincular a la
otros miembros del personal de atención primaria, incluyendo enfermeras, trabajadores sociales, profesionales y promotores de salud. atención especializada con relativa facilidad; por ejemplo, la tecnología de la
Una de las vías más eficaces es integrar la formación básica de los cuidados paliativos en los programas universitarios. Sin embargo, a comunicación ha sido fundamental en la ampliación del acceso a la atención del cáncer
partir de 2016, algunos de los muchos excelentes universidades en México incluyen incluso cursos opcionales en los cuidados pediátrico en todo el mundo. 17323
paliativos. Los resultados de una revisión de los datos de los 111 programas de entrenamiento médico certificados por el gobierno en el
país reveló que sólo 17 programas ofrecen cursos obligatorios de los cuidados paliativos como parte de la educación médica de primer
grado, y sólo dos programas ofrecen cursos opcionales en los cuidados paliativos. En nuestra revisión de 99 de las 103 escuelas de
Para los cuidados paliativos, y en vista de las dificultades que tienen los pacientes
enfermería certificados, se encontró que sólo 12 escuelas ofrecen un curso de cuidados paliativos obligatoria, y sólo cinco escuelas cuando se viaja a los centros de atención de alto nivel, las tecnologías de
ofrecen un curso opcional en los cuidados paliativos. comunicación deben ser aprovechadas para ampliar el acceso efectivo. 324
La Comisión examinó los modelos e innovaciones de prestación de

atención paliativa en todo el mundo basado en la experiencia personal,
En muchos países de ingresos bajos y medianos ingresos, los estudiantes de medicina y de enfermería que hacer hasta 1 año de materiales no publicados, y visitas a Albania, India (panel 21), Jamaica,
servicio social, a menudo en clínicas remotas. Los estudiantes se ven obligados a recibir a los pacientes con dolor relacionado con Malawi, Mongolia, Nepal, Uganda, EE.UU., y Vietnam. Se identificaron
la salud seria severa y al final de la vida, sin embargo, no se les da la formación o entradas para el tratamiento de estos pacientes.
varios modelos e innovaciones en los PIBM que han mejorado el acceso
El testimonio de los estudiantes mexicanos alude a los esfuerzos heroicos para responder mediante la compra de los opioides en
o parecen prometedores en términos de sostenibilidad, la escalabilidad y
la reproducibilidad en otros entornos. Estos proyectos innovadores
las farmacias privadas y llegar a los colegas para guiarlos en la administración de estos medicamentos. En México y en el resto del
proporcionan lecciones importantes, pero deben ser evaluados
mundo, los ministerios de salud y educación deben tratar de garantizar que los programas de formación médica y de enfermería
rigurosamente (panel 18). Rigurosa evaluación de desempeño
acreditados incluyen al menos un curso obligatorio en los cuidados paliativos. Esto permitiría mucho más rápido avance hacia la
cuantitativo o cualitativo que permitiría ampliación es escaso y debe ser
cobertura universal de los servicios de cuidados paliativos y asegurar que se proporcione cuidado de una manera más responsable
una prioridad para la investigación y la financiación internacional. La
e informado, en particular con respecto a los opioides de prescripción.
implantación de proyectos a nivel nacional es un reto incluso para los
programas de más éxito. Incluso el programa de cuidados paliativos
Kerala, que ha hecho enormes progresos en la expansión dentro del
estado (panel 21), aún no se ha integrado en todo el país la planificación
y ejecución del sistema de salud.
Panel 23: Formación del clero y del personal basados en la fe
Muchos pacientes y familias recurren a la religión y la fe en tiempos de dolor, angustia y sufrimiento, especialmente al final de
la vida y en los momentos de duelo. Se les pide a los miembros del clero de su fe para proporcionar consuelo y apoyo como
parte de los cuidados paliativos. Por lo tanto, la fe y religiosos profesionales necesitan una formación formal en cuidados
La generación de recursos
paliativos para proteger y cuidar con eficacia para los pacientes y las familias que buscan su apoyo y por sí mismos, dado el
Los gobiernos nacionales y locales deben emprender programas con un
riesgo de agotamiento.
enfoque en la educación sanitaria y la sensibilización para reducir las
barreras, garantizar el uso adecuado de los opioides, y fomentar la
Se revisaron los programas de formación universitarios y graduados de rabinos, sacerdotes cristianos y ministros, y los imanes en aceptación de los cuidados paliativos como un componente central de la
los EE.UU. y el Reino Unido. Rabinos deben tener una formación en el asesoramiento y el duelo como parte de sus cursos gestión de la enfermedad.
obligatorios. Para los sacerdotes, algunos programas Master of Divinity ofrecen cursos formales en el asesoramiento (incluyendo el
duelo), pero no siempre son obligatorios. La información sobre el entrenamiento formal para los imanes es difícil de obtener, pero se Para proporcionar servicios de cuidados paliativos universalmente, los países necesitan
incluye en los programas en varias escuelas. Todas las escuelas requieren una formación en entornos tales como hospitales o especialistas en cuidados paliativos, tanto en múltiples especialidades y unidades de
prisiones. atención terciaria de una sola especialidad. Los cuidados paliativos debe ser un
reconocido, licencia especialidad médica y de enfermería o subespecialidad en todos los
países para que los médicos y las enfermeras pueden ser certificados como especialistas
La integración de los profesionales religiosos y profesionales en equipos de cuidados paliativos es una práctica común. Sin embargo, la
y ejercer como tal. Cada escuela de medicina y centro de formación deberían reconocer
interacción entre los profesionales de la atención mental y otros profesionales de la salud y líderes espirituales puede ser complejo y es
los cuidados paliativos como una especialidad mediante el establecimiento de unidades de
poco conocida. 325 La integración de los profesionales religiosos y profesionales en equipos de cuidados paliativos es una práctica común.
trabajo o categorías de trabajo.
Este aspecto del trabajo en equipo de cuidados paliativos merece más formal de revisión, y los programas de creación de capacidad
debe estar plenamente integrada y obligatoria en la certificación de los proveedores de cuidado espiritual.
Todos los profesionales de la medicina deben tener las competencias generales en
los cuidados paliativos y, de hecho, esto es crucial

OMS, UNICEF y Banco Mundial y organismos bilaterales o

Fideicomisos instituciones Fines de lucro y
otras agencias de la otros bancos de fundaciones y Global

organizaciones académicas y entidades corporativas
ONU desarrollo regionales sin fines centros de multinacionales y
de lucro investigación transnacionales
Administración
la creación de consenso en torno a la +++ ++ +++ + +++ +

importancia de los cuidados paliativos
El fortalecimiento de la posición en las agendas +++ ++ +++ + +++ +

globales y locales
Seguimiento y evaluación de las iniciativas y los +++ + ++ +++ +++

marcos de responsabilidad
promoción intersectorial +++ +++ + + ++ +
alianzas interinstitucionales ++ ++ ++ ++ ++ ++ +
La producción de bienes públicos globales
, Clínica, los sistemas de salud, la investigación básica y la ++ ++ +++ ++ +++

ética
Información y bases de datos +++ +++ ++ + ++ +++
Desarrollo y actualización de las directrices y +++ +++ +++ +++

normas para la regulación nacional e internacional
Diseño de material didáctico para los países ++ ++ +++ +++
pruebas y análisis de iniciativas y mejores +++ ++ ++ ++ ++ +++

prácticas comparativo
Actualizar la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales +++ ++ ++

de la OMS
La gestión de las externalidades
Directrices para evitar la utilización transfronteriza de +++ ++ ++

medicamentos controlados y garantizar la prescripción
segura y eficaz
La solidaridad mundial
La expansión de los recursos financieros globales + +++ ++ ++
Asistencia humanitaria +++ ++ ++ +++ +++
cooperación técnica y formación +++ + +++ ++ +++ +++ +++
Los símbolos denotan diferentes niveles de compromiso por el actor en el sistema de salud global, de tal manera que + denota compromiso mínimo ++, denota compromiso moderado, y +++ indica compromiso fuerte.
Tabla 8: Actores y servicios para ampliar el acceso a los cuidados paliativos, por la función global del sistema de salud
para lograr el acceso universal al conjunto de servicios básicos. En general, Por supuesto que ha sido aprobado por el Gobierno de Nepal. 297 La
prespecialisation planes de estudios médicos y de enfermería y la formación debe formación profesional y el acceso a, oral de liberación inmediata de
incluir al menos un curso obligatorio en los cuidados paliativos y control del dolor como morfina se facilitó con el apoyo
un requisito previo para la concesión de licencias (panel 22). Todos los otros de los grupos internacionales, como la Política Dolor
profesionales que proporcionan los aspectos de los cuidados paliativos, incluidos los Movimiento Internacional, organizado por el Wisconsin Dolor y las
trabajadores sociales y el clero (Panel 23), también deben tener algún tipo de Políticas del Grupo de Estudios. 327 Hospice Africa Uganda, un modelo
formación formal. 326 regional (panel 15), ahora ofrece formación y experiencia para los
médicos de África subsahariana y otras partes de África.
Países donde los conocimientos locales cuidados paliativos necesitan asistencia
técnica externa. planes de estudios globales deben ser de libre distribución para que La gestión eficaz de cada una de las funciones de los sistemas de salud se
todos los países pueden utilizar este recurso para la formación básica en los basa en información oportuna y confiable sobre los cuidados paliativos y alivio
principios de cuidados paliativos y construir sobre ella para adaptarse a las del dolor. Los resultados de los estudios de la Comisión proporcionan
necesidades y circunstancias locales. En Nepal, por ejemplo, se impartió formación orientación sobre el desarrollo de fuertes datos incrustados en sistemas
cuidados paliativos para los médicos en la India con el apoyo de una ONG extranjera. healthinformation generales, incluyendo los registros de cáncer. Hay tres
Desde 2013, es profesor visitante de los cuidados paliativos ha sido en residencia en consideraciones importantes en el desarrollo de sistemas nacionales de
una de las escuelas de medicina más importantes del Nepal. Con la experiencia de información sanitaria con la integración de los cuidados paliativos. La primera
los cuidados paliativos disponibles en el país, esta escuela de medicina colaboró con consideración es el reconocimiento de la necesidad de cuidados paliativos y
la nueva Asociación de Nepal de cuidados paliativos para crear una semana 4 alivio del dolor, con base en el marco conceptual desarrollado en el apartado
1. El segundo

consideración es el desarrollo y suministro de información oportuna sobre el acceso al grupos guiada por reglas y normas que rigen sus interacciones de la sociedad. 330
conjunto de servicios básicos y otras intervenciones, con los datos más estrictos sobre El ámbito de actuación para el sistema de salud mundial debe incluir
la disponibilidad y el consumo de opiáceos. Por último, la tercera consideración es la recomendaciones, productos sanitarios, y las actividades dedicadas a la salud
investigación sobre los cuidados paliativos y las necesidades de alivio del dolor, las que se pueden proporcionar con mayor eficacia por las instituciones globales. 41.331
intervenciones eficaces, el acceso y las respuestas del sistema de salud. Dado que
muchos de los medicamentos y dispositivos necesarios en el conjunto mínimo de Las cuatro funciones básicas del sistema de salud global son la
servicios son de bajo costo y por lo tanto tienen un margen de ganancia baja, poca administración, la producción de bienes públicos globales, la gestión de los
financiación está disponible para las innovaciones para mejorar el acceso, a pesar de factores externos, y la movilización de la solidaridad global (tabla 8). 294332 Administración,
la enorme mercado potencial. información limitada sobre proyectos exitosos, encabezada por los Ministerios de Salud, incluye convocar para la
negociación y el consenso, el establecimiento de prioridades, la evaluación
imple- de actores y acciones para asegurar la rendición de cuentas mutua, y la
mentación, o entrega en entornos de escasos recursos ha sido defensa de la salud en todos los sectores. La producción de bienes públicos
publicado. globales incluye el conocimiento y la tecnología a través de la investigación y
La investigación debe ser incentivado al asegurar que las entidades gubernamentales el desarrollo y la generación de normas y directrices, información y bases de
que financian la investigación incluyen líneas presupuestarias explícitas y específicas datos, y las pruebas y análisis comparativo (como, por ejemplo, por la
para los cuidados paliativos y alivio del dolor, incluyendo la aplicación de investigación. Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer). La gestión de
Los gobiernos también deben financiar y promover la recolección de datos y hacer que las externalidades implica la prevención o mitigación de los efectos negativos
Para el Agencia Internacional estos datos sean accesibles públicamente para facilitar la investigación y el intercambio para la salud, es decir, situaciones o decisiones originarios de un país que
para la Investigación del Cáncer ver de conocimientos. En México, por ejemplo, datos de encuestas nacionales obtenidos de podrían afectar a los demás, a través de herramientas como la vigilancia y el
https://www.iarc.fr/ proveedores de cuidados paliativos pueden beneficiar a la comunidad de investigación, intercambio de información y la preparación y coordinación de la respuesta.
una vez que se hace pública y sólo si es de libre acceso. 328 Finalmente,
Los gobiernos deben trabajar con los investigadores para establecer las la movilización del mundial
prioridades de investigación. En el Líbano, el Comité Nacional para el alivio del la solidaridad se lleva a cabo principalmente a través de la prestación de
dolor y cuidados paliativos identificó áreas prioritarias de investigación como asistencia en el extranjero en forma de financiación para el desarrollo, la
parte de la planificación nacional. En respuesta a los esfuerzos de los cooperación técnica y apoyo humanitario.
defensores de los cuidados paliativos, el Ministerio de Salud Pública libanés
estableció el Comité Nacional para el alivio del dolor y cuidados paliativos en
2011, encargado de elaborar un plan nacional que incluye la investigación. Las la administración mundial
prioridades de investigación sugeridas incluyen la identificación de brechas en La OMS ha adoptado recientemente medidas para incluir los cuidados paliativos en
los servicios de cuidados paliativos, la educación y la política, así como formas la agenda política global mediante la adopción de la Resolución WHA 67.19 2014,
de cerrar las brechas. Sin embargo, la implementación de estas prioridades que se aplica al sistema de salud global más activamente en los cuidados paliativos
nacionales de investigación en cuidados paliativos se ha visto obstaculizada por y lo reconoce como un componente esencial de la atención de salud integral y
una financiación inadecuada exacerbado por la presión económica de la guerra universal. 42 La resolución fue el resultado de la acción colectiva mundial concertada
en la vecina Siria y la crisis de refugiados resultante. que involucró no sólo a los organismos multilaterales dirigidos por la OMS, sino
también ONG mundiales dedicados a los derechos humanos y las cuestiones de
cuidados paliativos (tabla 8). En consonancia con esta resolución fue la inclusión
de los cuidados paliativos en la definición de UHC de la OMS y, por lo tanto, en el
La investigación es un bien público global y debe ser apoyado por las centro de la agenda para el fortalecimiento de los sistemas de salud. 27-29 Los
instituciones globales y guiado por las prioridades regionales cuando sea posible. cuidados paliativos ahora se incluye en los servicios cubiertos por las iniciativas
Un programa de investigación sobre los cuidados paliativos ha sido desarrollado UHC junto con la promoción de la salud, prevención de enfermedades, tratamiento
para África 329 con publicaciones notables curativo y de rehabilitación. 213 Este importante paso adelante en la vinculación de los
que se han beneficiado de cuidados paliativos cuidados paliativos a la agenda UHC debe respetarse en todo trabajo internacional
desarrollo en la región, y esto debe ser replicado en otras áreas. No todos y nacional sobre UHC. 333
los países tienen que financiar la investigación real, pero todos ellos deben
tener la capacidad de adaptar los resultados a los contextos nacionales
específicos y aplicarlos (panel 18). 272
A pesar de la resolución y la definición de UHC, la mayoría de los

países aún no han hecho un progreso real en la integración de los
La acción global, colectiva para ampliar el acceso a los cuidados paliativos y cuidados paliativos en las políticas y los sistemas nacionales de salud.
alivio del dolor en los PIBM La acción global recogida en torno a los cuidados paliativos debe
El acceso universal a los cuidados paliativos requiere una acción centrarse en facilitar y ayudar a los países a lograr este objetivo. Una
colectiva global a través de la participación de los actores, cuyo principal revisión de los convenios marco y estrategias globales que se han
objetivo es mejorar la salud y la OMS y sus oficinas regionales, los implementado en torno a otras prioridades de salud proporcionaría
bancos multilaterales de desarrollo, las empresas multinacionales, y civil información importante sobre cómo avanzar.
internacional

La defensa de los organismos internacionales y regionales ha sido esencial Convención sobre el Control del Tabaco, fuertes mecanismos de rendición
para impulsar el cambio (por ejemplo, la adopción de acuerdos globales). Las de cuentas han sido difíciles establecer.
ONG también han llevado a cabo gran parte del análisis de los sistemas de salud A pesar de esta dificultad, se propone un mecanismo global con un marco de
y la política mundial, a veces trabajando con los médicos y académicos. 113.244.257.262.335 responsabilidad clara para asegurar el progreso en la cobertura universal de los
cuidados paliativos, y especialmente el acceso al alivio del dolor. En vista del
Una medida importante impulsada por la acción colectiva de los carácter interinstitucional de la administración en este campo y las limitaciones
organismos internacionales y las ONG fue la adopción por la Sesión Especial de la OMS tiene en la celebración de los estados miembros a rendir cuentas, se
de la Asamblea General de la ONU sobre el Problema Mundial de Drogas necesita una de múltiples partes, grupo enfocado rendición de cuentas para
(UNGASS), en 2016, de un documento que articula un fuerte compromiso de medir e informar periódicamente sobre la evolución de ambas instituciones
“mejorar el acceso a sustancias controladas para fines médicos y científicos”. 335 globales y nacionales. los
UNGASS pidió medidas para abordar las barreras relacionadas con la
legislación, los sistemas de regulación, sistemas de salud, la asequibilidad, Lanceta Comisión sobre Medicamentos Esenciales presentó propuestas
similares, y nuestra Comisión apoya firmemente estas recomendaciones y
la formación de pro-cuidado de la salud sugiere trabajar de manera conjunta, al menos con respecto al acceso a los
fesionales, educación, sensibilización, las estimaciones, evaluación e medicamentos para aliviar el dolor. 336
información, puntos de referencia para el consumo de sustancias sometidas a

fiscalización internacional, y una mayor cooperación internacional y la
coordinación. Gran parte de SHS se asocia con enfermedades no La producción de bienes públicos globales
transmisibles. Con la adición relativamente reciente de las enfermedades no A pesar de la creciente demanda de cuidados paliativos y su salud documentado, social y
transmisibles a la agenda global y el trabajo de incidencia relacionada, beneficios económicos, una proporción muy pequeña de los recursos para la atención de
lecciones pueden ser aprendidas y transferidas a la defensa de los cuidados la salud Investigación-acaba de 0 · 2% del total de recursos para la investigación del
paliativos y tratamiento del dolor. Recomendamos la construcción de puentes cáncer en el Reino Unido y el 1% del 2010 consignación total del Instituto Nacional del
entre las enfermedades no transmisibles y la promoción de cuidados cáncer de Estados Unidos, está dedicado a los cuidados paliativos. 337
paliativos, académica, y las comunidades políticas.

Básica, clínica y la investigación sobre sistemas de salud podrían mejorar la
eficacia y la selección de los medicamentos y las intervenciones implicadas en
promoción intersectorial, que consiste en una serie de instituciones los cuidados paliativos, difundir los resultados generalizables, e identificar
internacionales, es especialmente importante en relación con opioides prácticas y modelos que podrían ser implementadas y ampliadas en los PIBM. 185338
y otros medicamentos controlados para el que una fuerte y continua

colaboración entre la OMS, es necesario implementar una la JIFE, la pruebas comparativas y análisis del diseño, implementación, y el efecto de
ONUDD, y las agencias de control de drogas regionales enfoque cuidados paliativos intervenciones, servicios, programas y políticas es
equilibrado. Promover y facilitar el intercambio internacional e crucial para la identificación y difusión de las mejores prácticas en, y los
interinstitucional que genera plataformas de innovación y colaboración, contextos de política de organización clínicos, y llegamos a la conclusión de
este informe con una investigación agenda. La investigación en aspectos
incluyendo privada-pública éticos de los cuidados paliativos es esencial para abordar cuestiones
asociaciones, es una función de la administración que tiene un gran potencial sensibles, como el significado práctico de una muerte digna. investigación
para ampliar el acceso a los cuidados paliativos. La innovación en en cuidados paliativos hace abarcar cuestiones éticas importantes,
el desarrollo de productos y la adaptación de las formulaciones existentes de incluyendo la capacidad y la voluntad de participar de toma de decisiones
medicamentos y equipos para la configuración de bajos recursos es necesaria del paciente. 339-341
para reducir el costo y aumentar la aceptabilidad, especialmente del conjunto de

servicios básicos.
Un sistema de medidas e indicadores podría proporcionar herramientas de
En el desarrollo de sus responsabilidades administrativas, actores globales de la establecimiento de prioridades para los cuidados paliativos y para el acceso a los
salud también deben promover y participar en la evaluación de las intervenciones medicamentos para aliviar el dolor. Como esta Comisión estableció a través de su
nacionales de cuidados paliativos, programas y políticas de una entrada fundamental trabajo inicial sobre la carga mundial de SHS, una nueva métrica que da cuenta de
para el aprendizaje compartido y la rendición de cuentas que no existe. La evidencia y esta carga, utilizando un enfoque centrado en las personas, que se necesita. Esta
la experiencia adquirida a través de estos procedimientos deben orientar las futuras nueva medida de la carga de sufrimiento que complementaría carga de datos de la
actividades de cuidados paliativos y modelos. De hecho, las evaluaciones de las enfermedad es esencial para fines de seguimiento y de establecimiento de
estrategias nacionales deben ser una prioridad no sólo para las instituciones globales, prioridades, y debe ser utilizado como una herramienta de establecimiento de
sino también para todas las oficinas regionales de la OMS y los programas de salud prioridades para evaluar la necesidad de cuidados paliativos y guiar la reforma del
de financiación de los bancos regionales de desarrollo. sistema de salud con respecto al logro de UHC.
La responsabilidad es un reto importante para los cuidados paliativos, como lo es No existe consenso sobre los indicadores y estándares que deben utilizarse para
para el sistema de salud global, porque ninguna institución se ha definido que obliga la recopilación de datos y presentación de informes de rutina en la salud mundial en
a adoptar medidas correctivas. Incluso para los compromisos basados en tratados, relación a los cuidados paliativos. El Plan mundial de la OMS de Acción para la
tales como el Marco Prevención y Control de

Enfermedades no Transmisibles 2013-2020 342 incluye un indicador centrado solicitud, el Comité de la OMS añadió una sección sobre el dolor y los cuidados
relacionadas con el cáncer a los cuidados paliativos, pero no establece objetivos paliativos. 179 bienes públicos globales deben seguir incluyendo una revisión de la
específicos, y los cuidados paliativos no está incluido explícitamente en UHC en el lista de medicamentos esenciales de la OMS y los esfuerzos regionales para
ODS. indicadores selectivos deberían desarrollarse, los datos recogidos y hacer que estos medicamentos disponibles y accesibles para los países. Varias
armonizados, y los resultados publicados y difundidos a nivel mundial. Los registros entradas de conocimiento se pueden desarrollar más fácilmente por los
de cáncer proporcionan aporte clave en estos sistemas de información sanitaria, y los investigadores en las instituciones educativas, y éstas se pueden combinar con
esfuerzos en curso para desarrollar registros, dirigidos por la Agencia Internacional los marcos de seguimiento sombra diseñados y difundidos por las
para la Investigación del Cáncer, merecen el apoyo de la comunidad de cuidados organizaciones no gubernamentales internacionales con eficacia. Algunos
paliativos. bienes públicos mundiales relacionados con los cuidados paliativos deben ejemplos importantes incluyen: el Índice de Calidad de la Muerte 278 encargado por
seguir incluyendo el diseño de guías clínicas para cuidados paliativos. OMS está la Fundación Lien (una organización filantrópica de Singapur) y desarrollado por El
actualizando las directrices para el dolor del cáncer se publicó por primera vez en economista Unidad de Inteligencia; la serie de notas sobre políticas, análisis de
1996, pero hasta la fecha se han planificado ninguna pauta de cuidados paliativos situaciones y documentos de recomendaciones de Human Rights Watch, que se
integrales para PRBM, y la Comisión recomienda que la OMS y sus asociados hacen utiliza como instrumentos de política en muchos países; el Atlas de los cuidados
que una prioridad. Las competencias básicas en los cuidados paliativos y alivio del paliativos en América Latina, desarrollado por la Asociación Latinoamericana de
dolor para los médicos de atención primaria varían poco entre países, por lo que Cuidados Paliativos; el Atlas de los cuidados paliativos en Europa, desarrollado
existe una oportunidad ideal para poner en práctica los planes de estudio por la Asociación Europea de Cuidados Paliativos; el Atlas de los cuidados
estandarizado, global, en línea que puede ser fácilmente traducido y usado paliativos en África, desarrollado por la Asociación Africana de Cuidados
internacionalmente para moverse rápidamente hacia adelante en la formación de Paliativos; y la colaboración de la Alianza Mundial de Hospicios y Cuidados
personal (por ejemplo, que es la planificación e implementación de servicios de Paliativos en el Mundial de la OMS Atlas. 113285326
cuidados paliativos: una guía para los directores de programas 214).
Universidades y fundaciones pueden desempeñar un papel importante en el La gestión de las externalidades

desarrollo de planes de estudio y la gestión de los cursos en línea. política Hay muchas razones para suponer que el desvío y no médico uso de drogas no
internacional sobre sustancias controladas ha estado dominado por los es una función de aumentar el acceso a la morfina médica en PRBM, sino más
esfuerzos para limitar y controlar la producción, el tráfico y el uso indebido, con bien una consecuencia de la falta de garantías suficientes para reducir al
poca o ninguna atención a la exigencia de las convenciones de control de mínimo esa desviación en algunos países de altos ingresos. 94,96 En primer lugar,
drogas de la ONU para garantizar un acceso adecuado sustancias a producidas los fármacos más frecuentemente asociados con el uso no médico son los
y controladas legalmente para el alivio de dolor y sufrimiento. En los últimos opiáceos sintéticos, tales como hidrocodona, oxicodona y fentanilo, no el de
años, la OMS, la JIFE, la Comisión de Estupefacientes y la Oficina de Naciones morfina oral de liberación inmediata o líquido necesaria en PIBM para el alivio
Unidas contra la Droga y el Delito han tomado medidas para corregir este del dolor severo y cuidados paliativos. En segundo lugar, en contraste con la
desequilibrio de larga data. Los avances incluyen la publicación de 2010 de las creciente epidemia de uso no médico de los opioides en los EE.UU., otros
políticas nacionales sobre las sustancias controladas 6 países de altos ingresos, tales como Austria, Alemania, Suiza y el Reino Unido
reportan altas tasas de consumo de opioides para el tratamiento del dolor
severo, los cuidados paliativos, y el síndrome de dependencia y poco o ningún
por la OMS, cuyo objetivo es ayudar a los países a reducir las barreras regulatorias y uso no médico. 101 Aunque los datos son escasos, la desviación de la morfina y
de otro tipo a la disponibilidad de estos medicamentos al tiempo que evita el desvío y otros opioides básico utilizado en los cuidados paliativos en los PIBM parece ser
mal uso. También en 2010, la Comisión de Estupefacientes inició un proceso con la mínima. 96
Oficina de la ONU contra la Droga y el Delito para revisar sus leyes Modelo de drogas
y hacer frente a la necesidad de garantizar la disponibilidad adecuada para uso
médico. 343 En 2011, la JIFE comenzó a establecer puntos de corte para el suministro
inadecuado de sustancias controladas. 344 La mayoría de los países presentan La desviación y el uso indebido de opiáceos en los EE.UU. y en otros
estimaciones a la JIFE que son tan bajos que la demanda de opiáceos no se puede países deben ser atendidos por el sistema de salud global en
cumplir, dando como resultado la falta de existencias y tratamiento insuficiente. El coordinación con otras entidades globales y los respectivos gobiernos
trabajo de la Comisión revisiones recientes de los datos de la JIFE, y proporcionan nacionales. Para manejar esto, la JIFE ha recomendado: (1) la
evidencia clave para establecer puntos de corte y procesos más adecuados para realización de estudios a nivel nacional, regional e internacional para
monitorear el progreso. 11 comprender mejor la dinámica subyacente de la prescripción y
distribución de estos productos fuera de control; (2) el desarrollo de
directrices sobre las mejores prácticas para hacer frente a estos
En 2013, el Comité de Expertos en Selección y Uso de Medicamentos factores externos; y (3) la prestación de asistencia técnica para crear
Esenciales aprobó una solicitud de la Asociación Internacional de cuidados capacidad para el diseño y aplicación de las leyes para hacer frente a
paliativos para incluir una lista basada en la evidencia de los medicamentos los problemas relacionados con el uso incontrolado de los opioides y
para el alivio del dolor y los cuidados paliativos en la OMS Lista de otros medicamentos similares. 345
Medicamentos Esenciales. 15 Sobre la base de la aprobación de esta

entidades globales y los países deben desarrollar estrategias (Especialmente OPS) y UNICEF para financiar los cuidados paliativos para los
equilibradas para maximizar el acceso a la morfina para uso médico y niños. El fondo debería centrarse en los países de bajos ingresos y comenzar con
reducir al mínimo el riesgo de desviación y el uso no médico. Lecciones los medicamentos para aliviar el dolor en las formulaciones pediátricas
aprendidas y las mejores prácticas deben ser compartidos, y los países adecuadas. Existe un precedente importante en la colaboración entre el UNICEF y
que reportan un alto consumo de opioides y poco o ningún uso no médico el Fondo Mundial para trabajar de manera coordinada para que los gobiernos y las
pueden compartir sus experiencias con los países donde hay un consumo comunidades beneficiarios para aplicar la gestión de los casos comunidad
excesivo o subconsumo. integrada de las enfermedades infantiles. Sin embargo, el UNICEF ha sido en gran
medida en silencio acerca de la necesidad de los niños de los cuidados paliativos
hasta la fecha (sólo un importante informe 346 se centra explícitamente en el tema), y
La movilización de la solidaridad global esto es una violación del espíritu y los objetivos de los ODS y el movimiento global
El poder de convocatoria de las agencias de la ONU y su capacidad a través de para cumplir con los derechos de los niños. El movimiento de los cuidados
tales interacciones para socializar países y actores en una posición común son paliativos es la oportunidad de utilizar los cuidados paliativos para los niños como
poderosos mecanismos para movilizar la solidaridad global en torno a los cuidados base para desovar acceso para otras poblaciones, utilizando las lecciones
paliativos. las barreras económicas para acceder a los cuidados paliativos podrían aprendidas de VIH / SIDA. 39
superarse en vista del bajo coste de un conjunto mínimo de servicios. financiación

sostenible y la capacidad financiera ampliado estimulará y facilitará el acceso
universal a los cuidados paliativos, especialmente en los países de bajos ingresos.
Los fondos para promoción e investigación global para los cuidados paliativos
en los PIBM ha sido, y continúa siendo, escasa. 47
En vista de la amplia variación de los precios de los medicamentos, especialmente Con unas pocas excepciones notables, las fundaciones y los donantes bilaterales no han
para la morfina, los países podrían ahorrar en sus costos mediante el establecimiento priorizado el trabajo en cuidados paliativos. Para desarrollar los bienes públicos globales
de fondos globales o regionales adquisición y obtención y plataformas que incluyen de conocimiento necesarios, fondos para la investigación tendrá que ser identificado. Los
los medicamentos en el conjunto mínimo de servicios. plataformas de financiación, países no están proporcionando o no son capaces de proporcionar servicios de salud, y
establecidos y gestionados por una entidad global como el Banco Mundial, deben los actores internacionales deben intervenir para satisfacer las necesidades de salud de
diseñarse para agregar y expandir la demanda y con ello reducir y estabilizar los la población, incluyendo la necesidad de cuidados paliativos. En los desastres
precios. Los países deben tener la oportunidad de participar en la compra agrupada humanitarios, incluso los insumos más básicos como la morfina a menudo no están
por organizaciones regionales, trabajando con un grupo selecto de proveedores de disponibles. organizaciones de salud mundial también deberían incluir regularmente las
medicina, impulsadas por una misión sin fines de lucro y los gerentes de la cadena intervenciones y los expertos para el alivio paliativo del dolor en el cuidado de los
de suministro. Estos fondos podrían hacer que los mercados de medicamentos de programas de asistencia humanitarias, ya sean de desastres naturales o provocados por
cuidados paliativos, especialmente los opiáceos, más funcionales para que las el hombre.
empresas que producen los medicamentos son más propensos a ofrecer precios
negociados incluso si los márgenes de beneficio son escasas, como es el caso de
muchos medicamentos de cuidados paliativos que se requieren en los PIBM . La Por último, la comunidad sanitaria mundial tiene un papel importante en la
Organización Panamericana de la Salud (OPS) Fondo Estratégico es un ejemplo de formación y desarrollo de capacidades en los cuidados paliativos, proporcionando
una plataforma de este tipo de financiación. Una plataforma de intercambio de técnico asistencia y
conocimientos sobre los precios de los medicamentos complementaría la difusión del conocimiento. La formación en todos los aspectos de la
gestión de los cuidados paliativos, la vigilancia, la investigación y aplicación Para el Fondo Estratégico de la OPS
debe ser parte de internacional ver index.php http://www.paho.org/hq/? option
= contenido com_ & view = article & id =

asistencia técnica.
12163% 3Apaho-estratégica de fondos y catid
estos fondos. dis- = 8,775% 3Aabout & Itemid = 42005 & lang =
seminating de datos y la defensa en torno al acceso y reducir los precios podrían Conclusiones y Recomendaciones es
estimular tanto a los gobiernos a actuar y proveedores de comportarse de El alivio de la carga de SHS de condiciones que ponen en peligro la vida o la salud
manera más responsable. A pesar de plataformas de financiación de los que limitan la vida y con el final de la vida es un imperativo mundial de la salud y la
medicamentos son importantes, no es suficiente para generar un mayor acceso a equidad
conjunto de servicios básicos. La financiación de medicamentos debe La mayoría de los países de altos ingresos han respondido al humo de tabaco con las
complementarse con la asistencia técnica para las cadenas de suministro intervenciones de cuidados paliativos eficaces, sin embargo, las necesidades de las
seguras, supervisión y formación de recursos humanos clínicos para aprovechar personas pobres se han descuidado, y hay poco o ningún acceso al alivio del dolor o
estos medicamentos, y especialmente los opioides. Los cuidados paliativos para de los cuidados paliativos en los PIBM. Más de 25 · 5 millones de personas, el 45% de
niños presenta desafíos y oportunidades especiales. En vista del número los 56 millones · 2 que murió en 2015, experimentaron SHS, y estas estimaciones
relativamente pequeño de pacientes, el coste del conjunto mínimo de servicios y superan los informes anteriores 113 alrededor de un 25%. Por otra parte, nuestras
el costo de cerrar la brecha en la provisión de alivio del dolor es muy pequeña. estimaciones indican que en 2015, un adicional de 35 · 5 millones de personas con
Se recomienda que el Banco Mundial, como un mecanismo de financiación del problemas de salud potencialmente mortales o que limitan la vida experimentaron
desarrollo global líder con experiencia en financiación innovadora, punta de lanza SHS, a pesar de que no murieron. Sumando los difuntos y los no descendientes, más
de un esfuerzo que debe incluir el Fondo Mundial, la OMS y sus oficinas de 61 millones de personas experimentaron SHS en 2015, y el 80% de estas personas
regionales vivían en los PIBM.

Sumando la duración de los síntomas en todo el mundo proporciona una obstaculizado por el temor a los efectos secundarios en lugar de depender de
estimación del límite superior de 21 · 2 billón días de síntomas SHS para todos los la política y la evidencia fuerte para satisfacer equitativamente necesidad y al
pacientes. Usando nuestro indicador de límite inferior, que permite la mismo tiempo trabajar para contrarrestar el desvío.
superposición completa de los síntomas, la estimación de la duración de SHS es
aún considerable, a más de 6 mil millones de días.
El acceso universal a un conjunto mínimo de servicios asequibles de
Estimamos que más de la mitad del difunto necesidad de cuidados paliativos cuidados paliativos pueden aliviar gran parte de la carga injusta y evitable de
está asociado con muertes prematuras que podrían haberse evitado o para los SHS
que el tratamiento pudo haber aumentado la duración de la vida sana La Comisión ha desarrollado un conjunto de servicios básicos que es el
sustancialmente. La mayoría de los casos están en los PIBM, y los pacientes en estándar mínimo que cualquier sistema de salud, sin importar lo limitado de
los PIBM representan al menos el 95% de la necesidad de cuidados paliativos los recursos, debería hacer
asociada con la enfermedad del VIH, nacimiento prematuro y el trauma del accesible a todos los pacientes y las familias necesitadas. El conjunto mínimo de
nacimiento, la tuberculosis y la malnutrición. Con el aumento de los ingresos servicios incluye medicamentos y equipos, así como los recursos humanos para
país, la proporción de pacientes con SHS asociados con enfermedades no gestionar de manera eficaz y adecuada. La lista de medicamentos en el conjunto
transmisibles, tales como la neoplasia y la demencia maligno, aumenta. de servicios básicos es casi en su totalidad un subconjunto de la OMS Lista de
Medicamentos Esenciales 2015 15 y la Lista de Medicamentos Esenciales de la
Infancia. 179 Cinco medicamentos en el conjunto mínimo de servicios no están
Los niños y sus familias tienen necesidades específicas e intensivas de incluidos en la sección dedicada a los cuidados paliativos en lista de medicamentos
cuidados paliativos, sin embargo, pueden ser fácilmente pasados por alto debido esenciales de la OMS, y que abogan por su inclusión.
a que el número absoluto de pacientes pediátricos es mucho menor que el
número de pacientes adultos. 113 Sin embargo, las desigualdades globales son
especialmente doloroso para los más de 5 · 3 millones de niños menores de 15 El conjunto mínimo de servicios debe realizar tanto por vía oral,
años que sufren de SHS. Los niños se enfrentan a barreras adicionales para el immediaterelease y preparados de morfina inyectable disponible para cualquier
acceso. Nuestros datos muestran que más de un tercio de los niños que mueren paciente con dolor moderado o severo o disnea terminal que no se puede aliviar
tienen SHS. Más del 98% de los casi 2 · 5 millones de niños que mueren con SHS adecuadamente por otros medios. Si bien se aboga por la inclusión de la morfina de
viven en los PIBM. En los países de altos ingresos, los niños que experimentan liberación lenta o fentanilo transdérmico en un paquete aumentada, los países
cuenta SHS menos del 1% de todas las muertes asociadas con el humo de deben evitar la presión para hacer estos más caros opioides de liberación lenta
tabaco ajeno, frente al 12% en PRBM generales y más del 30% en los países de disponible hasta que, ya menos que, más morfina oral de liberación inmediata
bajos ingresos. La proporción de muertes de niños asociados con SHS que se esencial es universalmente disponible para los pacientes que necesitan . Los países
pueden prevenir es especialmente alta. La Comisión hace hincapié en que el deben evaluar cuidadosamente la relación coste-eficacia de las formulaciones
acceso a los cuidados paliativos pediátricos es imprescindible en todas partes, costosas en vista de las restricciones presupuestarias de la salud en general y el
pero especialmente en los PIBM. establecimiento de prioridades.
El conjunto de servicios básicos es menor costo por diseño. Incluye

La disponibilidad muy limitada en PRBM de la morfina, la más esencial formulaciones solamente fuera de patente, se basa en la innovación frugal
de medicamentos para aliviar SHS-es un emblema de las desigualdades (panel 13) para el equipo necesario, y está anclado en un modelo de
más extremas en el mundo. El 10% más pobre de los países y pueblos personal basado en competencias en lugar de profesiones. Tareas a
del mundo tienen acceso sólo a 10 mg morphineequivalent por paciente menudo llevadas a cabo por personal médico especializado en los países
en necesidad de cuidados paliativos. Esta pequeña cantidad es de altos ingresos pueden ser realizados por médicos generales y
suficiente para cumplir con menos del 2% de las necesidades estimadas enfermeras o trabajadores de la salud de las aptitudes necesarias para
de cuidados paliativos para el alivio del dolor severo y disnea, y se ofrecer cuidados paliativos y tratamiento del dolor, del hospital a la casa.
encuentra con una proporción aún menor de necesidad médica total. Los Nuestro conjunto de servicios básicos es una de las menos costosas de los
países de decil más rico del mundo, por el contrario, tienen acceso a componentes que forman el paquete de cobertura de salud universal DCP3
más de 47 600 mg por paciente con necesidad de cuidados paliativos. esencial. 25 Para los países de bajos ingresos, el costo anual del conjunto de
De acuerdo a los registros de la JIFE de 2014, 1 servicios básicos es de aproximadamente $ 2 · 16 per cápita al año (o 2-3%
del costo del paquete esencial UHC). El costo del paquete es esencial
también alrededor del 3% del costo de los paquetes mínimos de servicios
298 · 5 toneladas métricas de morfina están disponibles para uso médico en todo de atención primaria de salud universales que han sido presentados por
el mundo, y menos del 4% se distribuye a los PIBM. Las desigualdades han otros grupos internacionales. 263264
aumentado con el tiempo y brechas de acceso están abiertos.
El acceso inadecuado a la morfina para las personas en los PIBM con

una necesidad médica no es el resultado de obstáculos en la oferta y la Aunque no es la función principal o responsabilidad financiera del
demanda en los países que falsamente han vinculado el acceso local, sistema de salud para remediar el sufrimiento social o espiritual,
médico con el uso no médico nacional e internacional. El acceso ha sido estas intervenciones esenciales de cuidados paliativos son
complementarias a la salud

intervenciones incluidas en el conjunto mínimo de servicios. sufrimiento sistema de salud de cada país, el conjunto mínimo de servicios debe integrarse
social podría impedir la prestación de servicios eficaces de salud cuidados en el presupuesto de la seguridad social, el sistema nacional de seguro
paliativos, y la Comisión recomienda la entrega y la financiación de estos por médico, o un seguro privado para lograr la cobertura universal de los cuidados
otros sectores sociales. El alivio del sufrimiento espiritual es a menudo paliativos y alivio del dolor. La incorporación de los cuidados paliativos y alivio
esencial para los pacientes y sus familias; el conjunto mínimo de servicios del dolor en la agenda de salud pública de los países es esencial para lograr
incluye la formación adecuada para garantizar que los profesionales de SDG Objetivo 3.8 para UHC en 2030. Destacamos que el conjunto mínimo de
cuidados paliativos pueden ser sensibles y abiertos a satisfacer estas servicios cubre sólo el más básico de medicamentos, equipos y recursos
necesidades humanos y no debe ser lo último objetivo de cualquier sistema de salud que
junto con otra buscan ir más allá de UHC esenciales y para satisfacer de manera efectiva
profesionales. necesidad de cuidados paliativos. La Comisión aboga por los países de
El acceso universal a conjunto mínimo de servicios se basa en la ingresos medios para avanzar hacia el acceso universal a un conjunto más
inversión adicional, que en los países de bajos ingresos sería una gran amplio de los cuidados paliativos basada en la evidencia y las intervenciones
proporción del gasto en salud, especialmente con el costo adicional de para aliviar el dolor, el aumento del tamaño del paquete que el presupuesto de
asegurar las cadenas de suministro seguras y entrenamiento. En vista de salud del sector público se expande. El paquete aumentada debería incluir la
las limitaciones presupuestarias, esto significa compensaciones contra otras cirugía paliativa, la radioterapia, la quimioterapia, y el equipo necesario, como
prioridades HealthSystem. Para apoyar a los tomadores de decisiones, se se indica en el capítulo de cuidados paliativos de la OMS Lista de Prioridad de
propone un marco para medir el valor para los pacientes y las familias de dispositivos médicos para el tratamiento del cáncer, y una liberación lenta, sin
SHS aliviando que complementarían las métricas existentes y permitir la patente formulación de morfina. recomendaciones detalladas se proporcionan
toma de decisiones equilibrada. Proponemos mecanismos para reducir aún en las acciones clave que los países deben tomar para ampliar el acceso a los
más el coste del conjunto de servicios básicos mediante la reducción de los cuidados paliativos y alivio del dolor, teniendo en cuenta cada función Para el OMS Lista de dispositivos médicos
costos de los medicamentos con acción colectiva y modelos de entrega HealthSystem. También compartimos lecciones para la ampliación y la prioritarios para el tratamiento del cáncer ver
http: // www. prioridad

eficientes. Por último, alentamos a los países a incorporar modelos de integración de los cuidados paliativos en UHC de experiencias de los países de
who.int/medical_devices/ / ENT / es /
coste-efectividad extendidas que incluyen todos los beneficios de un mayor los programas y políticas nacionales en las regiones en desarrollo. Un ejemplo
acceso a los cuidados paliativos a través de los ingresos hospitalarios al es el llamado a los países a desarrollar planes de atención y alivio del dolor
final de su vida reducida, menor riesgo de empobrecimiento médica, y el paliativos nacionales sistémicos. Estos no deben ser limitados o anclado en
enfoque diagonal. enfermedades específicas, tales como el cáncer o el VIH, sino más bien tener
un enfoque de todo el sistema y intersectorial. Para ser eficaces, los planes
nacionales deben incluir instrumentos de rendición de cuentas y medir el
progreso en el logro de resultados medibles. Por otra parte, incluso con
Los precios pagados varían de los medicamentos, especialmente para la morfina protección financiera, la entrega no se producen sin la formación y los recursos
inyectable, varía enormemente entre países. Por ejemplo, el costo total de los humanos en todos los niveles de atención.
medicamentos dentro del conjunto de servicios básicos en Ruanda, utilizando los
precios notificados actualmente, es casi tres veces el costo de utilizar los precios
internacionales más bajos reportados, mientras que la diferencia es casi seis veces
para la morfina inyectable. El acceso a los mejores precios internacionales de
medicamentos podría reducir los costos generales del conjunto de servicios básicos
para los países de bajos ingresos en un 25%. El precio de venta de la necesidad de
cuidados paliativos no satisfecha de liberación inmediata oral y la morfina inyectable
se reduciría mucho si los PIBM podrían obtener los mismos precios que los países de formación de recursos humanos es esencial para ampliar el acceso al
altos ingresos: $ 600 millones a los precios actuales, en comparación con $ 145 conjunto de servicios básicos, sobre todo debido a la inclusión de la morfina
millones a los precios que se pagan en la escuela países de ingresos. En el mejor de hará necesario un enfoque equilibrado que garantiza un acceso seguro y
los precios minoristas internacionales, el coste anual estimado de insatisfecha apropiado para pacientes con necesidades médicas de opiáceos y minimiza
necesidad médica, por analgésicos opioides para niños en los países de bajos la desviación. Países requieren especialistas en cuidados paliativos para
ingresos es un poco más de $ 1 millón de dólares. anclar los programas nacionales, y que abogan por todos los países a
participar en la formación global, intercambio y programas de atención
telepalliative, construir capacidades locales, y llenar los vacíos de recursos
humanos en el corto plazo y largo plazo.
PRBM pueden mejorar el bienestar de las personas pobres a un costo reducido
mediante la financiación pública del conjunto de servicios básicos de los cuidados Los países también deben luchar por el acceso a precios reducidos para los
paliativos a través de la plena integración en UHC componentes del conjunto de servicios básicos, especialmente la morfina
Hacemos un llamado a todos los países para garantizar el acceso universal al inyectable. países individuales no son propensos a acceder a mejores precios, y
conjunto de servicios básicos en 2030 con dedicado, pública o financiación mandato los productores no son propensos a ofrecer mejores precios, sin mercados
público que abarca todas las condiciones de salud y enfermedades relevantes, para globales, garantizada por adelantado-y esto representa una oportunidad
todas las familias en riesgo de catástrofe financiera o empobrecimiento. Para los importante para los países para solicitar y participar en las plataformas de
grupos de población ricos, y dependiendo de la estructura de financiación de compras conjuntas regionales y globales. Sobre la base de

experiencia previa de otras partes del mundo, estas plataformas también licitación, adquisición y comercialización de los opiáceos, en el marco de las
podría ser utilizado para negociar con un pequeño número de fabricantes indicaciones y directrices para el uso y prescripción de opioides, y en la
acreditados que están dispuestos a ofrecer a bajo costo, sin patente publicidad a profesionales de la salud o los miembros del público. Por último,
formulaciones comprados a la orden. La sociedad civil debe ser llamado a trastornos opioiduse deben ser reconocidos como problemas médicos y no
tomar los gobiernos a la tarea para no comprar o amplíen las licencias de los como delincuentes, y el tratamiento basado en la evidencia para estos
medicamentos a precios elevados menos que se haya logrado la cobertura problemas deben ser puestos a disposición de todos los que los necesitan.
universal de las formulaciones más básicas, sin patente. Esto requiere el Hacemos un llamado a los países,
acceso a la información y las plataformas regionales y globales deben incluir
el intercambio de conocimientos de los precios pagados por los países. a través de su respectivo
Ministerios de Salud, para poner en marcha nuevos grupos consultivos
interinstitucionales (o fortalecer los ya existentes) que incluyen la atención y el dolor
La Comisión recomienda complementar el conjunto de servicios básicos con los los médicos paliativos, la sociedad civil y académicos (incluyendo economistas de la
apoyos sociales clave (panel 14) que deben ser financiadas por encima del salud y expertos legales) para proporcionar asesoramiento oficial y experto en
presupuesto de salud y construyen en y proporcionan a través de programas contra la políticas relacionadas con los cuidados paliativos y el alivio del dolor de forma regular.
pobreza y el bienestar social. barreras económicas graves evitar que los pacientes En los países donde tales comités no están en su lugar, hacemos un llamado a la
tengan acceso a los cuidados paliativos porque las situaciones al final de su vida y sociedad civil para establecer y acoger a estos grupos como un paso intermedio.
enfermedad potencialmente mortal pueden debilitar o destruir la capacidad de una
familia para generar ingresos. Los apoyos sociales que van más allá de la atención de
la salud puede evitar que las familias sacrificar las necesidades básicas en un intento
desesperado para cuidar a sus seres queridos. la acción colectiva internacional y equilibrada es esencial para lograr la
cobertura universal de los cuidados paliativos y alivio del dolor, facilitando el
acceso efectivo a los medicamentos esenciales, mientras que la aplicación de
El acceso a los analgésicos opioides en los PIBM se debe aumentar en medidas para prevenir el uso no médico
un paso a paso y de manera equilibrada para maximizar los beneficios de
los opioides y reducir al mínimo la desviación. La cobertura universal debe La responsabilidad es un reto importante en los cuidados paliativos, como lo es
comenzar con offpatent, para el sistema de salud mundial en general, debido a que no existe una
barato -Oral de liberación inmediata y institución definibles para ordenar acciones correctivas. Proponemos un
morfina inyectable. Sin opioide de liberación lenta debe tener una licencia para la mecanismo global con un marco de responsabilidad clara para asegurar el
venta a menos morfina de liberación inmediata oral es universalmente accesible por progreso en la cobertura universal de los cuidados paliativos y alivio del dolor.
la prescripción. En segundo lugar, todos los países deben implementar regulaciones Dado el carácter interinstitucional de la administración de cuidados paliativos y las
equilibradas racionales de prescripción de opioides, que dan cuenta de la necesidad limitaciones de la OMS en la celebración de los estados miembros a rendir
médica de opioides y el riesgo de desviación, evitando al mismo tiempo los cuentas, la Comisión propone una de múltiples partes, grupo accountabilityfocused
obstáculos que impiden el acceso adecuado a la atención médica. En tercer lugar, para medir e informar periódicamente sobre la evolución de ambas instituciones
cada país debe implementar directrices clínicas sobre el tratamiento con opioides globales y nacionales. Como un actor clave, el sector privado está llamado a
apropiados para los cuidados paliativos y alivio del dolor para ayudar a los médicos y promover un entorno propicio para evitar humo de tabaco ajeno. los Lanceta
otros prescriptores opioides aprobados. En cuarto lugar, la ampliación del acceso a
los opioides médica como parte de los cuidados paliativos debe ir acompañada de la
formación de los prescriptores opioides y manipuladores (incluidos los trabajadores Comisión sobre Medicamentos Esenciales presentó propuestas similares, y
comunitarios de salud) que pueden monitorear el uso doméstico de los opioides. El proponemos trabajar de manera conjunta, al menos en medicamentos para el
tratamiento del dolor en los cuidados paliativos con opioides incluye no sólo la alivio del dolor. 44336 La rendición de cuentas a través del monitoreo y la
prescripción cuidado en las cantidades requeridas de vista médico, sino también evaluación son esenciales para el éxito, y esto requiere o bien comisiones
visitas regulares con los pacientes y sus familias. En quinto lugar, la seguridad de los globales y nacionales separadas e independientes, o un grupo de trabajo
opioides debe garantizarse mediante la prevención de la desviación a través de los junto con las instituciones dedicadas a la consecución de los ODS. La
canales de adquisición y distribución de suministro. el uso no médico de los opioides Resolución WHA 2014 es un documento de gran alcance, pero de acuerdo a
tanto se podría evitar con receta médica responsable por los médicos y la práctica los informes tanto de la OMS 43 y la sociedad civil, 347348 Algunos países han
farmacéutica y seguimiento intensivo, pero equilibrado de la práctica ilegal o hecho progresos reales, y la resolución no incluye un marco de
peligroso y respuestas rápidas y apropiadas por las autoridades reguladoras bien responsabilidad. La Comisión insta a la OMS a seguir en la resolución de un
informadas que han sido sensibilizados a la necesidad médica. Excesivamente mecanismo de rendición de cuentas que incluye indicadores específicos,
barreras legales y normativas restrictivas podrían tener un efecto negativo sobre la metas asociadas, y recomendaciones para la acción correctiva. Las lecciones
accesibilidad de opioides para uso médico. En sexto lugar, las políticas fuertes contra se pueden aprender a partir de ejemplos tales la respuesta al sida y los
los conflictos de intereses deben ser implementados para restringir la influencia convenios marco. 39 Los países donantes deben disponer de fondos para
indebida de todas las entidades con fines de lucro en el aplicar plenamente la resolución y el desarrollo de los bienes del
conocimiento públicos globales que son herramientas esenciales de
implementación y promoción.

El trabajo intersectorial idealmente debería estar dirigida por la OMS, aunque en la agenda de los cuidados paliativos. 114 Para remediar esta situación, la Comisión
las organizaciones globales, no con fines de lucro a menudo han llenado este pone hacia adelante varias centrado en los niños
vacío en formas que son loables, pero no es sostenible o eficaz en el largo recomendaciones. Hacemos un llamado al Banco Mundial, en colaboración con
plazo. A pesar de estas organizaciones eran catalítica en el logro de la señal UNICEF, para encabezar una interinstitucional
2014 Resolución WHA en los cuidados paliativos, la OMS y otras agencias de iniciativa de establecer un fondo especial para los niños en los países de bajos
Naciones Unidas son el foro para la implementación de las recomendaciones de ingresos que están en necesidad de los cuidados paliativos y alivio del dolor. Un
la Resolución y el trabajo de control establecido en este documento. existen fondo debe incluir PRBM para todos los países, y en especial para el apoyo
vínculos sinérgicos de potencial entre los cuidados paliativos y movimientos técnico, para la entrega segura y gestión de medicamentos y apoyo a los
enfermedades no transmisibles, 275 y la integración de políticas, la planificación y esfuerzos para ampliar el acceso a las intervenciones esenciales de cuidados
la promoción podría conducir a avances en ambos movimientos. El paliativos, comenzando con la salud. El costo de cerrar la brecha de dolor para los
envejecimiento, cuidados a largo plazo, y los cuidados paliativos serán cada vez niños es una miseria, y continuando a ignorar esta necesidad viola el espíritu, el
más ligado a medida que avanza la transición demográfica en los PIBM. contenido y las aspiraciones de los ODS. Por otra parte, un fondo de este tipo
Falsamente dichotomising estas cuestiones reduciría las oportunidades para puede proporcionar una plataforma de financiación para catalizar el suministro de
identificar e implementar las intervenciones diagonales y plataformas conjuntas otros medicamentos para el tratamiento de enfermedades crónicas y no
para la acción y la política de investigación que pueden ser eficaces en la transmisibles para adultos y niños.
identificación de sinergias.
Mejores herramientas de pruebas y el establecimiento de prioridades se deben

La gran necesidad médica insatisfecha de medicamentos eficaces para el generar para medir adecuadamente la necesidad mundial de los cuidados
tratamiento del dolor exige una política global más equilibrado para garantizar paliativos, aplicar políticas y programas, y monitorear el progreso hacia el alivio
que los pacientes tengan acceso seguro al tiempo que evita el uso no médico. El de la carga de dolor y otros tipos de SHS
sistema de salud global debe maximizar su potencial para agregar valor
mediante la adopción de medidas para desmantelar las barreras de acceso El trabajo de la Comisión sugiere la necesidad imperiosa de implementar un
innecesarios para el tratamiento del dolor y para desarrollar procedimientos y programa de investigación rigurosa y vigorosa, y de fondo que proporciona los
leyes modelo que pueden guiar a los actores nacionales en el manejo de insumos de conocimiento clave para cerrar el abismo de acceso en los cuidados
medicamentos que podrían desviarse a un uso no médico. La Comisión pide paliativos y alivio del dolor y las herramientas para ambos conjuntos y controlar
también a la JIFE para incluir el acceso de los opiáceos para las necesidades las prioridades y el progreso mundial y nacional. En primer lugar se recomienda el
médicas en su informe anual. Los países podrían tener grandes ahorros desarrollo de un fuerte conjunto de métricas para el establecimiento de
potenciales en el costo de la orden si tuvieran acceso a los precios prioridades en los cuidados paliativos y alivio del dolor. SHS no se ha medido de
internacionales mejor de los casos. la acción colectiva global tiene una manera adecuada o incluidos en los conjuntos de datos, por lo que la necesidad
oportunidad importante a la demanda agregada y de apoyo PRBM con de cuidados paliativos y alivio del dolor en gran medida invisibles para los
información y capacidad de negociación para fijar precios bajos y estables, responsables políticos y la prevención de los líderes de salud desde la
especialmente para la morfina inyectable. La Comisión recomienda que se identificación de respuestas eficaces que integren los cuidados paliativos en
establezcan instalaciones compras conjuntas regionales o globales y dirigidos UHC. El marco propuesto por la Comisión es un primer paso, y se recomienda
por una entidad mundial de financiación, como el Banco Mundial y que éstos se que un importante esfuerzo de investigación se monta en el desarrollo de las
integren en los fondos existentes globales y regionales, las oficinas de la OMS, y métricas y datos en forma más efectiva estimar la carga de SHS, para identificar
los bancos de desarrollo. la consiguiente necesidad de cuidados paliativos y alivio del dolor, y para medir el
efecto y la eficacia de las políticas y los programas futuros. Esta estrategia de
recolección de datos debe incorporar social, espiritual, y el cuidador necesita en
la necesidad de cuidados paliativos.
desarrollo de productos innovadores y la adaptación de las
formulaciones existentes de medicamentos y equipos para entornos de
bajos recursos reducirán costes y facilitar la entrega, que será
necesario para lograr el acceso universal a los cuidados paliativos y
alivio del dolor. La Comisión reco mienda un enfoque en promover y Proponemos una medida de la intensidad de los años de vida ajustados
facilitar el intercambio internacional e interinstitucional, incluidas las en función de sufrimiento (Šalys), contra el cual la eficacia de las
asociaciones público-privadas, intervenciones podría ser juzgado en términos de SHS evitadas. Šalys
que genera frugal primero deben explorarse como una adaptación de las medidas existentes
innovación y la colaboración plataformas. de carga de mala salud (AVAC y AVAD) para desarrollar una medida
Los cuidados paliativos casi nunca se dio prioridad en situaciones de emergencia. integral para la evaluación económica de los recursos asignados a través
La Comisión pide a todos los organismos internacionales para asegurar que los de la prevención, el tratamiento y la paliación. Sumando los beneficios de la
cuidados paliativos se convierte en un componente esencial de cualquier respuesta a protección financiera y los beneficios que se derivan diagonales a otras
situaciones de emergencia humanitaria, desastres naturales y crisis de refugiados. Los partes del sistema sanitario y social, tal medida podría tener en cuenta el
niños siguen siendo una en situación de riesgo y el grupo olvidado, a pesar de los valor de aliviar SHS para el paciente, la familia, el sistema de salud, y el
esfuerzos de promoción regional y mundial para incluir

economía. La comparación de estos beneficios con el costo del conjunto ejercicio de mapeo política actualizada periódicamente debe llevarse
mínimo de servicios y paquetes aumentada a través de análisis de rentabilidad a cabo por la OMS para fortalecer la administración mundial. Países
extendido proporcionaría información clave para opciones alrededor de las se beneficiarían de un ejercicio similar mapeo político.
finanzas públicas. Estas poderosas herramientas de establecimiento de
prioridades deben traducirse en políticas y programas eficaces para los países Las mujeres llevan una carga DIS proporcional de la prestación de cuidados,
que buscan asistencia sanitaria eficiente y equitativo y UHC. Aplicación de por lo que la expansión de los cuidados paliativos tendrá efectos colaterales en la
investigación y evaluación rigurosa de ambas actividades en pequeña escala y salud, la educación, la capacitación, y la capacidad de ingresos de las mujeres y
de cuidados paliativos a gran escala, y su integración en UHC, son la clave las niñas. Las investigaciones futuras deberían identificar estos riesgos e
para la identificación de modelos replicables y escalables y para medir el identificar las estrategias y políticas que valoran las contribuciones de las mujeres
potencial de reducción de SHS y de ahorro de costes. Documentar y difundir y los cuidados proactivas de género efectiva. Recomendamos que los gobiernos
las experiencias y los programas nacionales de éxito para controlar y prevenir nacionales, con base en esta evidencia, desarrollar e implementar políticas de
el uso no médico de los opiáceos y la investigación que evalúa los resultados mercado de trabajo healthenhancing proactiva con el género y que permiten a los
en las áreas donde el acceso se ha incrementado puede proporcionar más hombres y mujeres para proporcionar cuidado seguro y de apoyo como
prueba de concepto para aplicar un enfoque equilibrado. La Comisión complemento a los cuidados paliativos. 125
recomienda que se dé alta prioridad al desarrollo de paquetes de cuidados

paliativos aumentada con herramientas para la elección de intervenciones
costo-efectivas. Este trabajo debe examinar y evaluar modelos de recursos Los cuidados paliativos han sido marginados dentro de la salud mundial, pero a
humanos de la formación basada en competencias y con la incorporación de medida que la tracción de emisión ganancias, se está haciendo evidente que hay
los trabajadores de salud comunitarios, enfermeras y otro personal de salud. grupos específicos de la población y las enfermedades que son marginados, incluso
Las necesidades de apoyo social deben ser satisfechas a través de programas dentro de los cuidados paliativos. Sus necesidades deben ser identificados mediante la
contra la pobreza y el bienestar social, mientras que la investigación es investigación. Poco se sabe sobre la desigualdad de género en el acceso a los
necesaria para desarrollar y evaluar modelos intersectoriales que integren cuidados paliativos, y este factor debe ser incorporado en los esfuerzos para integrar
otras intervenciones clave de salud. Finalmente, los cuidados paliativos en UHC. Las neoplasias malignas y las enfermedades del VIH
han recibido la mayor atención, y el trabajo de incidencia clínica, académica sobre los
cuidados paliativos y alivio del dolor. Ciertos tipos de cáncer han sido ignorados debido
a la naturaleza de los síntomas o la pobreza de los grupos afectados. Del mismo
modo, ciertos grupos de pacientes que viven con el VIH son particularmente
Los varios vulnerables a la estigmatización y la exclusión. 39 La mayoría de las otras enfermedades
oportunidades para la innovación frugal y para el uso de tecnología que generan humo de tabaco ajeno, varios de los cuales se describen en el presente
innovadora para extender el conjunto mínimo de servicios y la cobertura se informe, se han ignorado en gran medida en la investigación y la prestación de
deben revisar en futuras investigaciones (panel 13). servicios de cuidados paliativos, y esto debe ser abordado mediante la investigación y
la política.
Las marcadas diferencias entre los países en los precios pagados por los
medicamentos en el conjunto mínimo de servicios, especialmente de la morfina, los
méritos de investigación futura. En primer lugar, los datos de precios completos deben
ser reunidos y el costo de la mejora de las cadenas de suministro analizados. En Los grupos vulnerables de población, como los niños, ancianos,
segundo lugar, el papel del lado de la oferta y la organización del mercado en la refugiados, los desplazados internos y
generación de estas diferencias de precios debe ser analizado. Por último, la los migrantes, las personas afectadas por desastres naturales y emergencias
consideración de los diversos modelos de negociación de precios y la demanda de complejas, y las personas en situación de pobreza extrema, tienen necesidades
agregación, tales como los utilizados por la Iniciativa Clinton Health Access, la OPS y el especiales y se enfrentan a barreras adicionales para acceder y utilizar los
Fondo Mundial, podría proporcionar lecciones relevantes para la estabilización de cuidados paliativos y alivio del dolor. Se necesitan programas innovadores, y nos
precios. llaman para el futuro Lanceta Comisiones para centrarse en estos grupos,
comenzando con los niños y las emergencias humanitarias. Llamamos a la
El análisis detallado de los sistemas de salud específicos de cada país como academia para promover e incorporar este programa en su propia agenda de
ejemplos de casos pueden servir como un bien público global para fortalecer el investigación y en la formación en investigación y recaudación de fondos en todas
intercambio y los sistemas de conocimiento. traducción eficaz y eficiente de la las disciplinas, incluyendo la medicina, enfermería y las ciencias sociales. Las
política a la práctica se basa en la investigación explícita sobre la planificación de organizaciones internacionales, los gobiernos nacionales y la sociedad civil tienen
servicios a nivel nacional y global a través de la cadena de suministro. El análisis un papel importante en el seguimiento de los resultados científicos, la
específico del país debe llevarse a cabo para mapear los servicios de salud y identificación de lagunas, y orientar los recursos para la recolección de datos e
puntos para la integración de los cuidados paliativos y para identificar posibles investigación sobre el tema descuidado de los cuidados paliativos y alivio del
palancas de sistemas para el fortalecimiento de la entrega. La integración de los dolor en los PIBM. Para apoyar a las corrientes de investigación, organismos y
cuidados paliativos y UHC en PRBM podría acelerarse por la investigación en los fundaciones que financian la investigación no gubernamentales y
modelos existentes. gubernamentales deben incorporar los cuidados paliativos y alivio del dolor en sus
prioridades de salud y desarrollo social.
atención y dolor intervenciones y políticas de alivio paliativo son

altamente intersectorial. Una completa y

colaboradores Nación, México), Liliana De Lima (Asociación Internacional de cuidados paliativos), Kathleen
FMK fue Presidente de la Comisión y del FEM fue co-Presidente de la Comisión. FMK, PEF, JF, M Foley (Weill Cornell Medical College), Julio Frenk (ex Ministro de Salud, México, y el
ELK, LDL y ABH desarrolló la idea original de la Comisión. PEF, RA, KMF, JF, DTJ, y MRR con presidente de la Universidad de Miami), Cynthia Goh ( división de Medicina paliativa, cáncer
FMK, EK, LDL, y ABH guiados la estructura y el enfoque sustantivo del informe. FMK desarrolló el del Centro Nacional de Singapur), Pascal J Goldschmidt-Clermont (Leonard M. Miller de
plan de alcance y el trabajo de la Comisión, participó en todos los grupos de trabajo con las sillas, Medicina de la Universidad de Miami), María Gospodarowicz (princesa Margarita Cancer
presidido las reuniones de la Comisión, dirigida a la Secretaría, dirigió el análisis de datos, escribió Center), Liz Gwyther (Asociación Hospicio paliativos de Sudáfrica), Irene J Higginson (el
todos los borradores del informe con la edición y la entrada de la revisión de PEF, ELK, LDL, GAOA, Kings College de Londres), Thomas Hughes-Hallett (El Instituto Marshall para la Filantropía y
SRC, DJH, DL, LR, y MdRSM, y asegurados y luego se gestionan los fondos para la Secretaría y la la iniciativa social, London School of Economics y Ciencias Políticas), David J Hunter
Comisión con el apoyo de KF, JS, RA, y ABH. LDL, ELK, y MRR copresidida los modelos e (Departamento de Salud de la Población de Nuffield, Universidad de Oxford), Dean T
innovaciones del Grupo de Trabajo. DTJ y SV copresidida la evaluación económica y Grupo de Jamison (Universidad de California, San Francisco), Eric L Krakauer (Harvard Medical
Trabajo de medición. RA presidió la cobertura universal de salud, sistemas de salud, y el Grupo de School), Diederik Lohman (Human Rights Watch), Emmanuel BK Luyirika (Asociación
Trabajo de Cuidados Paliativos. Presidentes de los tres grupos de trabajo desarrollaron las Africana de Cuidados paliativos), María Elena Medina Mora (Instituto Nacional de Psiquiatría
actividades sustantivas, guiados y analizaron los insumos producidos por sus respectivos grupos de Ramón de la Fuente Muñiz), Fe N Mwangi-Powell (Opciones Consultancy Services), Sania
los grupos de trabajo de tiempo dedicado y cree que la captura de lecciones, depende del país e Nishtar (Heartfile), Megan E O'Brien (American Cancer Society), Lukas Radbruch (Hospital
hicieron las características epidemiológicas, y el análisis healthsystems económica. ELK dirigió el de la Universidad de Bonn, Internacional Asociación para cuidados paliativos), MR Rajagopal
Grupo de Expertos clínico, que incluye LR, MRR, KMF, JFC, SA, CRN, PEP-C, MC, DS, y MG; (palio India), (Fundación de Salud Pública de la India) K Srinath Reddy, María del Rocío
desarrollado el conjunto de datos sobre SHS, el conjunto mínimo de servicios, y el análisis de costos Sáenz Madrigal (ex Ministro de Salud, Costa Rica y ex presidente ejecutivo de la Costa de la
junto con el Grupo de Evaluación y Medición Económica y del Grupo de Expertos clínica; recogido Seguridad Social Rica Fondo), Judith A Salerno (Nueva York Academia de Medicina).
los datos sobre SHS, y compilado el conjunto de datos con xjk; entradas de texto proporcionados
por el informe; y trabajó con el equipo de análisis de datos para interpretar los hallazgos. LDL
gestionado y desarrollado el plan de seguimiento de la Comisión y participación de la sociedad civil
y las redes regionales, con el aporte de MRR, FMK, JD, Carolina del Sur, CG, EL, DS, EK, KF, y LR;
entradas de texto proporcionados por el informe; conclusiones y recomendaciones desarrollados;
gestionado y escribió testimonios; y escribió un caso en Colombia. FMK y ABH llevaron al equipo de
escritura básica, que incluye xjk, HA-O, OG-D, y RMN. FMK dirigió el equipo de análisis de datos, Comité Científico Asesor Presidentes: Afsan Bhadelia (co-Presidente; Harvard School TH
que incluía xjk, HA-O, ABH, RMN, y OMC, con contribuciones de CRN, QTK, PEP-C, y MdRSM. JF Chan de Salud Pública), Liliana De Lima (co-Presidente; Asociación Internacional de
sirvió como sistemas de salud y liderazgo mundial de la salud, el trabajo con OG-D. Todos los cuidados paliativos).
miembros de la Comisión hicieron aportaciones a los debates formativos que generaron el plan de Comité Científico Asesor: Silvia Allende (Instituto Nacional de Cancerología), Héctor
alcance y el trabajo de la Comisión y contribuyeron ideas y observaciones de fondo durante todo el Arreola-Ornelas (Fundación Mexicana para la Salud), Nahid Bhadelia (Sección de
proceso de la Comisión que dieron forma al contenido, resultados, mensajes clave, y las Enfermedades Infecciosas, Boston University School of Medicine); Mariana Calderón
conclusiones del informe. Todos los miembros del Comité Asesor Científico contribuyeron a (Médica Sur de Hospital), Stephen R Connor (Hospice Care Alliance paliativos por todo el
secciones relacionadas con su tema, país, región y la experiencia y los insumos básicos mundo), Victoria y Fan (Universidad de Hawai en Manoa), Octavio Gómez-Dantés
proporcionados en forma de datos cuantitativos, cualitativos o los sistemas de salud, y el análisis de (Instituto Nacional de Salud Pública, México), Jorge Jiménez (Universidad Católica de
datos. DC escribió el panel sobre la historia de los cuidados paliativos. Me escribió el panel sobre la Chile), Christian R Ntizimira (Ruanda cuidados paliativos y la Organización de cuidados
formación del clero. NB escribió el panel de emergencias complejas y proporciona orientación sobre paliativos), Pedro e Pérez-Cruz (Departamento de Medicina interna, Facultad de Medicina,
el análisis de enfermedades infecciosas y patógenos emergentes. Los casos principales países Universidad Católica de Chile), Isaías G Salas-Herrera (Costa Rica Seguridad Social),
fueron dirigidos por JJ con PEP-C (Chile), LDL con RMN (Colombia), RS (Costa Rica), ABH y MRR Dingle Spence (esperanza Instituto de hospital), Mark R Steedman (Deloitte LLP),
(India), DS (Jamaica), HA-SH (Líbano), EK con EW (Malawi), FMK (México), BP (Nepal) ABI Stéphane Verguet (Departamento de Salud y Población Mundial, Harvard School TH Chan
(Ruanda), LG (Sudáfrica), EBKL (Uganda), SRC (EE.UU.), y el alce (Vietnam). JDD proporciona de Salud Pública).
aporte esencial para el trabajo de cuidados paliativos para niños, y CZ proporcionó información
básica para el trabajo en el inicio temprano de los cuidados paliativos y ambos proporcionó amplia
comentarios y entradas de texto, inicialmente como colaboradores. Todos los autores por línea y
miembros del grupo de estudio contribuyeron a las ideas y recomendaciones y para la estructura del colaboradores: Julia D Downing (Red de Cuidados Paliativos Internacional del Niño); Bishnu D
informe. Todos los autores aprobó la versión final presentado el informe. El informe fue preparado Paudel (Academia Nacional de Ciencias Médicas, Hospital Bir); Maia Elsner (Universidad de
bajo la dirección general de FMK. Los autores son los únicos responsables de las opiniones Harvard); A James Gillespie (Universidad de Sydney), Karen J Hofman (INESTIMABLE SA,
expresadas en este informe, y no representan necesariamente las opiniones, decisiones o políticas Facultad de Ciencias de la Salud, Escuela de Salud Pública de la Universidad de
de las instituciones con las que están asociados. Witwatersrand); Xiaoxiao Jiang Kwete (Harvard School TH Chan de Salud Pública); Quach T
Khanh (Ho Chi Minh Oncología del Hospital); Una Karl Lorenz (Stanford University School of
Medicine); Oscar Méndez-Carniado (Fundación Mexicana para la Salud, AC); Rachel Nugent
(RTI International); Natalia M Rodríguez (Universidad de Miami); Emily B Wroe (Partners in
Health); Camilla Zimmerman (Universidad de Toronto).
Declaración de intereses
FMK informa subvenciones de Pfizer, Mayday Fund, la Sociedad Americana del Cáncer, Roche,
CRDF Global, Fundación JM, Grünenthal, y GDS; subvenciones, cuotas personales, y el apoyo
no financiero de Roche y Merck / EMD Serono, subvenciones de Pfizer, Novartis,
GlaxoSmithKline, Sanofi, Chinoin, y Nadro, así como ayudas y apoyo no financiero de
Asociación Mexicana de Industrias de Investigación Farmacéutica, fuera el trabajo presentado.
Lanceta Comisión sobre cuidados paliativos y alivio del dolor Grupo de Estudio AB y xjk informan regalos sin restricciones a través de la Harvard School TH Chan de Salud
Presidentes de la Comisión: Felicia Marie Knaul (Presidente; Universidad de Miami), Paul E Farmer Pública y la Universidad de Miami, de Pfizer, ya través de la Escuela de Harvard TH Chan de
(co-Presidente; la Escuela de Medicina de Harvard) Salud Pública de Celgene, y las donaciones de Susan G. Komen for the Cure. HA-O informa
Comisionados: Huda Abu-Saad Huijer (Universidad Americana de Beirut), George AO Alleyne subvenciones de Grunenthal, GDS, Pfizer Roche, Novartis, Merck / EMD Serono, Asociación
(Director Emérito, Organización Panamericana de la Salud), Rifat Atun (Harvard Escuela TH Mexicana de Industrias de Investigación Farmacéutica, Chinoin, Nadro, y la Sociedad
Chan de Salud Pública), Agnes Binagwaho (Ex Ministro de Salud, Ruanda y vicecanciller, Americana del Cáncer. LR informa de su posición como presidente de la junta directiva de la
Universidad de Renta Variable Global de la Salud), Snežana M Bošnjak (Instituto de Asociación Internacional de cuidados paliativos y como presidente de la Asociación Alemana de
Oncología y Radiología de Serbia), David Clark (Universidad de Glasgow), James F Cleary Medicina Paliativa. Todos los demás autores declaran no tener conflictos de intereses.
(Centro de cáncer Carbone, Universidad de Wisconsin Escuela de Medicina y Salud Pública),
José Ramón Cossío Díaz (juez de la Corte Suprema de Justicia de la

Expresiones de gratitud Javier Dorantes Aguilar, Mario Andrés Hernández Cruz, Karen Luján, Davide Marchan Rayo,
Esta Comisión fue apoyado financieramente por la Universidad de Miami Instituto de Estudios Sonia X Ortega Alanis, Sonia E Peña Luciano, Ana L Platas, Gerardo Pérez Castillo, Julio A
Avanzados de las Américas, la Iniciativa Global Equity de Harvard, y la Oficina del Presidente y Rosado Bautista, Ivan J Villegas Chávez (Universidad Nacional Autónoma de México) y Marco a
Rector de la Universidad de Harvard. También recibió el apoyo beca de la Sociedad Americana del Villegas Chávez, así como colaborador Eduardo González Pier (Centro para el Desarrollo
Cáncer, CRDF Global, Fundación JM, Fondo Mayday, Instituto Nacional del Cáncer (EE.UU.), la Global). Del mismo modo, apreciamos las contribuciones de la ex equipo en la Iniciativa de
Organización Panamericana de la Salud, Susan G Komen, y el apoyo de regalo sin restricciones de Harvard Global Equity, donde se puso en marcha la Comisión, que incluía Torrey Ah-Tye
Pfizer a la Universidad de Miami y la Universidad de Harvard Escuela TH Chan de Salud Pública. La (Departamento Británico de Comercio Internacional), Hillary H Cook (Independiente), Isabel
financiación cubre tres reuniones de la Comisión, los grupos de trabajo, asistencia en la Davis (Universidad de Harvard) , Eon C Harry (Universidad de Harvard), y Andrew R Marx
investigación, análisis de núcleos, y la escritura. La difusión se parte con el apoyo de Roche a través (Harvard Medical School). Nuestro agradecimiento a numerosas personas de apoyo
de la Universidad de Miami. Los fondos también fueron proporcionados a Fundación Mexicana para administrativo adicional a través de las muchas instituciones representadas por los miembros de
la Salud, AC para HA-O y OM-C por una fuente anónima. Además, el apoyo institucional fue la Comisión y los miembros del Comité Asesor Científico, así como Mónica Acosta Valverde
proporcionado por la Fundación Mexicana para la Salud, AC, Tómatelo a Pecho, AC, y Harvard (Independiente), Patricia Batanda (Asociación Africana de Cuidados Paliativos), Alicia W
School TH Chan de Salud Pública. Blatchford (Universidad de Miami) , Linda M Brady (Harvard School TH Chan de Salud Pública),
Courtney E Brigdeo (Universidad de Harvard), Mary Jane Curran (Harvard
Agradecemos a todos los que dirigió y participó en tres grupos de trabajo de la Comisión, el panel
clínica, y los que proporcionan entradas en varias capacidades y en una amplia gama de temas.
También se agradece a las siguientes personas por sus contribuciones en la documentación de Escuela TH Chan de Salud Pública), Isabel de Ocampo (princesa Margarita Cancer Center),
experiencias específicas de cada país en los niveles programáticos y los sistemas de salud y para Rudy Fernández (Universidad de Miami), Aimee Fox (Harvard Escuela TH Chan de Salud
la alimentación de pares para la recopilación de datos y la generación de los datos: Séfora V Ali Pública), Timoteo Gailius (Harvard Escuela TH Chan de Salud Pública), Yin Jianan (Union
(Kenia Hospicios y Cuidado Paliativo), S Asra Husain (El dolor y la política de Grupo de Estudios Medical College), Sonja E Luvara (Harvard Escuela TH Chan de Salud Pública), María
de la Universidad de Wisconsin Escuela de Medicina), Allan Bejarano Sandoval (Escuela de Marcela Ramos Ávila (Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz), Ashla
Medicina de la Universidad Hispanoamericana), Juan Luis Bermúdez Madriz (Independiente), Rani (palio India), Julie Rioux (Harvard TH Chan escuela de Salud Pública), Silvia Sánchez
Claudia Burla (Geriatría Asociación brasileña de Gerontología), Nandi J Bwanali (Partners en (Pan American Health Organization), Micaela Stavrinos (Leonard M. Miller de Medicina de la
Salud), Ednin Hamzah (hospis Malasia), Lila C Kerr (Partners in Health), Farzana Khan (Fasiuddin Universidad de Miami), Adriana Verdeja (Universidad de Miami), y Tiffany Wilk (Universidad
Fundación Khan Research), Rose Kiwanuka (Asociación de Cuidados paliativos de Uganda), Fatia de Washington). Agradecemos a Caitlin A Brown (Universidad de Miami), Ana María Lobos
Kiyange (Asociación Africana de Cuidados paliativos), José Mario López Saca (hospital “Dr. Juan (Universidad de Kent), y Martin Un Tsang (Universidad de Miami) por su apoyo a la
José Fernández” Zacamil), Martha A Maurer (El dolor y la política de Grupo de Estudios de la investigación con revisiones de la literatura, materiales adicionales, y la bibliografía, Francisco
Universidad de Wisconsin Escuela de Medicina), Di McIntyre (H Unidad alud Economía, Franco-Mariana (Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias) y Esteban
Universidad de Ciudad del Cabo), Anne Merriman (Hospice Africa Uganda), Daniela V Mosoiu Puentes-Rosas (Sanofi Pasteur) para su revisión epidemiológica de expertos, y Nicole e Miller
(Facultad de Medicina de la Universidad Transilvania), Egide Mpanumusingo (Partners in Health), (Grub Street) y Diane Stamm (Independiente) para su edición. Han Chang (Universidad de
Daniel F Munday (Academia Nacional de Ciencias Médicas, Nepal) , Que Ha Ngoc El (Universidad Miami), Hannah Frenk Knaul (Universidad de Miami), e Iván Cordero Sosa (Instituto
de Medicina y Farmacia de Ho Chi Minh), Marsha S Orgill (Universidad de Ciudad del Cabo), Tecnológico de Estudiantes Superiores de Monterrey) proporcionaron apoyo de varias
Gabriela S Páginas (Universidad de Miami Instituto de Estudios Avanzados de las Américas), Van maneras, por lo cual estamos muy agradecidos.
Anh Thi Pham (Hai Phong Universidad de Medicina y Farmacia), Atupere Phiri (Asociación de
Cuidados paliativos de Malawi), Nguyen Thi Phuong Cham (Ministerio de Salud, Vietnam), y Ali
Xhixha (Ryder Asociación Albania). Gracias a los miembros del Comité Científico Asesor, en
particular Ngan Dinh Vu Trang (Fulbright Universidad de Vietnam), Shekinah N Elmore (Programa
de Oncología de Radiación de Harvard), Hermes Florez (Leonard M. Miller de Medicina de la
Universidad de Miami), Liz Grant (Universidad de Edimburgo Academia mundial de la Salud), Nuestro especial agradecimiento a Nathan que Cherny (Shaare Zedek Medical Center), Amanda
Nancy L Keating (Departamento de política de Salud de Atención, Escuela de Medicina de L Glassman (Centro para el Desarrollo Global), Kim H Lyerly (Universidad de Duke), Michael R
Harvard), Erin Kobetz (Leonard M. Miller de Medicina de la Universidad de Miami), Virginia T Reich (Harvard Escuela TH Chan de Salud Pública), Carla Ripamonti (Fondazione IRCCS ,
LeBaron (Universidad de Virginia Facultad de Enfermería), Silvana Luciani (Organización Istituto Nazionale Tumori), Veronika J Wirtz (Departamento de Salud Global, Escuela de Salud
Panamericana de la Salud), Farrah J Mateen (Departamento de Neurología, hospital general de Pública de la Universidad de Boston), así como revisores anónimos por sus extensos
Massachusetts), Joseph J Rhatigan (Harvard Medical School), Gary Rodin (princesa Margarita conocimientos sobre el contenido del informe. Además, muchas gracias a David A Watkins
Cancer Center), William S Rosenberg (Centro para el alivio del dolor), Julio Santamaría J-Rubio (Universidad de Washington) para su retroalimentación. colaboradores sinnúmero de todo el
(Centro Oncológico Hermato-Panamá), Sachin a Silva (Universidad de Harvard), Laura Torres mundo apoyaron y alentaron a este trabajo, incluyendo pero no limitado a Mikel Andoni Arriola
(Universidad de Georgetown), y Cassia van der Hoff Holstein (Partners in Health) para contribu Peñalosa (Instituto Mexicano del Seguro Social), Paul Bain (Harvard Medical School), Celina
ciones a través de actividades de trabajo en grupo, la comunicación directa, y las reuniones cara a Castañeda de la Lanza (Comisión Nacional de Protección Social en Salud ), Sally G Cowal
cara. Agradecemos a los equipos de apoyo administrativo y de investigación principales. Nuestro (American Cancer Society), Betania-Rose Daubman (Harvard Medical School), Pedro M
más sincero agradecimiento a Lourdes Castillo, Jeffrey T Farmer, Michael Graybeal, Frances Escudero-de Los Rios (Instituto Mexicano del Seguro Social-UMAE Oncología), Antonia P
Jerez, Melanie Khanamirian, María Liranzo, Thaidee Ochoa Viloria, y Yasmin Pedraza en la Eyssallenne (Universidad de Miami), Andrew T Fisher (Centro para el control y Prevención de
Universidad de Miami Instituto de Estudios Avanzados de las Américas. Gracias también a los Enfermedades), Hugo Flores (Compañeros en Salud México), Sebastián García-Saiso
miembros del anterior equipo de Adriane H Gelpi (Leonard M. Miller de Medicina), Vanessa E (Ministerio de Salud, México), Michael e Herce (Universidad de Instituto de Carolina del Norte
Leyton (Universidad de Miami), y Tim McDonald (Pardee RAND Graduate School). Nuestro para la Salud Global y Enfermedades Infecciosas), Alejandro Mohar Betancourt (Instituto
inmenso agradecimiento al equipo de la Fundación Mexicana para la Salud por su trabajo Nacional de Cancerología), Rodrigo Montes de Oca (Universidad de Houston), Mariana Navarro
diligente, incluyendo Uriel Salvador Acevedo Gómez, David Barros Sierra Cordera, (Universidad Nacional Autónoma de México), Francesca Teresa Pérez Castillo (Independiente),
Isabel Pérez Ríos-Bravo (Universidad de Miami), Alfonso Petersen Farah (Tómatelo a Pecho),
Thinh Huy Quoc Dang (Ho Chi Minh Oncología del Hospital), Andrea Reyes (Compañeros en
Salud México), Sebastián Rodríguez-Llamazares (Instituto Nacional de Enfermedades
respiratorias, México), Leobardo Ruiz (Secretaría de Salud, México), Julio Sánchez y Tepoz
(Comisión Federal para la Protección Contra Riesgos Sanitarios), Bernardo Villa Cornejo
(Dirección general de

Calidad y Educación en Salud de la Secretaría de Salud), y José de Jesús Villafaña Tello 21 Kelley AS, Deb P, Du Q, Aldridge Carlson MD, Morrison RS.
(Instituto Mexicano del Seguro Social). Estamos muy agradecidos por el apoyo y la contribución la inscripción de cuidados paliativos ahorra dinero para Medicare y mejora la calidad de la atención a
de todos, aunque es posible que hayamos fallado sin querer mencionar alguna de las personas. través de una serie de diferentes longitudes de la estancia.
Estamos agradecidos a los colegas y colaboradores en La lanceta por traer este tema Aff Salud (Millwood) 2013; 32: 552-61. 22 Smith S, Ladrillo A, O'Hara S, Normand C. La
descuidado a la luz, proporcionando generosamente su tiempo para hacer realidad este evidencia sobre el coste y la
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informe, y por su apoyo continuo a lo largo de la vida de la Comisión y el desarrollo de este
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Las Comisiones Lancet

Aliviar el abismo de acceso en los cuidados paliativos y dolor relief- un imperativo de

la cobertura universal de salud: la Lanceta

Julio Frenk, Dean Jamison T †, † MR Rajagopal, en nombre de la Lanceta

Comisión sobre cuidados paliativos y alivio del dolor de Estudio ‡

12 de octubre de, 2017

de estudio de los autores principales ‡ se

Arreola-Ornelas MSc, PhD Rodríguez

Arreola-Ornelas); Fundación Mexicana para

(Prof FM Knaul, H Arreola-Ornelas); Escuela

www.thelancet.com Publicado en Internet el 12 de octubre de, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32513-8 1

(Prof. DJ Hunter), Harvard School TH

Chan de Salud Pública, Boston, MA,

EE.UU.; Instituto Nacional de Salud

Care Alliance, Londres, Reino Unido

División de Derechos Humanos y de la 55 704 mg (3,150%)

Hospital de Bonn, Alemania

MARYLAND); Weill Cornell Medical

College, Nueva York, Nueva York,

ESTADOS UNIDOS ( Prof KM Foley MD);

Universidad de California, San

Francisco, CA, EE.UU.

Política de Acceso a alivio del

2 www.thelancet.com Publicado en Internet el 12 de octubre de, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32513-8

PIBM un número de otras enfermedades crónicas y no transmisibles clasificar entre

www.thelancet.com Publicado en Internet el 12 de octubre de, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32513-8 3

seguridad o admini stradas en un entorno de atención primaria. La lista de medicamentos • La dexametasona

esenciales en el conjunto mínimo de servicios se basa en la lista de medicamentos esenciales • Diazepam

• La fluoxetina o de otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

niveles de atención, desde el hospital a la casa. 16,17 • Metaclopramide

• La morfina (oral de liberación inmediata e inyectable)

• Los catéteres urinarios

• Linterna con batería recargable (si no hay acceso a la electricidad)

• Los médicos (especialidad y en general, dependiendo del nivel de la atención)

• Enfermeras (especialidad y general)

• Los trabajadores sociales y consejeros

garantizar que las familias no sacrifican sus necesidades básicas en un intento

Detalles adicionales se proporciona en el material en línea adicional.

todos los niños menores de 15 años con SHS en baja

4 www.thelancet.com Publicado en Internet el 12 de octubre de, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32513-8

. competencias básicas. 37,38

dolor en el contexto de UHC. Para la administración, la Comisión hace

www.thelancet.com Publicado en Internet el 12 de octubre de, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32513-8 5

mayoría de los PIBM, indebidamente mundiales y nacionales y el progreso en

6 www.thelancet.com Publicado en Internet el 12 de octubre de, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32513-8

esfuerzos, la Comisión pide a no gubernamental y gobiernan las agencias y

Introducción puede ser aliviado con eficaz, bajo costo

intervenciones contenidas en un conjunto mínimo de servicios que pueden ser

incluso a través de dos puertas.

www.thelancet.com Publicado en Internet el 12 de octubre de, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32513-8 7

muertes en 2015 fueron atribuibles a las enfermedades no transmisibles, y

epidemiológica. esfuerzos se han centrado en la prevención de la desviación y el uso no médico

8 www.thelancet.com Publicado en Internet el 12 de octubre de, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32513-8

Panel 3: Una historia de los cuidados paliativos

muestra el valor de los nuevos medicamentos y tecnologías para aliviar el dolor y la

creó un nuevo campo de investigación. El reconocimiento formal de la medicina paliativa como

especialidad se inició en el Reino Unido en 1987, y se extendió a otros países y de enfermería. 62

imaginativa al rechazo desesperado de la medicina de los pacientes moribundos y buscó

enfoque se materializa en el Hospicio de St. Christopher, fundada en 1967 como el primer