Año 2003

Cátedra de Psiquiatría
Facultad de Medicina

PSICOFARMACOS

Dra. Lorena Dos Santos. Dr. Luis Alberto Malgor

El presente capítulo tiene como finalidad que el alumno adquiera conocimientos básicos que le permitan
prescribir psicofármacos en los casos de trastornos psiquiátricos más comunes que enfrentan los
MÉDICOS GENERALES en la ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD.

La terapéutica farmacológica de los trastornos mentales podría definirse como un intento por modificar o
corregir conductas, ideas o estados de ánimo patológicos con medios químicos. Las relaciones entre el
estado físico del cerebro y sus manifestaciones funcionales (conductas, ideas, estados de ánimo) son muy
complejas, no se conocen por completo y se encuentran en la frontera del conocimiento biológico.

Esto determina que la psicofarmacoterapia se desarrolle en un terreno empírico porque los conocimientos
sobre la fisiología cerebral y sus alteraciones son aún incompletos. La psicofarmacoterapia no debe
simplificarse en exceso -por ejemplo, a cada diagnóstico le corresponde un agente- porque depende de
muchas variables, como selección, prescripción y administración; el significado psicodinámico que tiene el
medicamento para el paciente, influencias familiares y ambientales. Algunos pacientes pueden considerar
al fármaco como la panacea y otros como un ataque

Los principios generales que guían la evaluación del uso de los medicamentos psiquiátricos resultan de la
aplicación de los criterios desarrollados por la Farmacología Clínica que proporcionan la base científica
a la práctica terapéutica y de la condición particular que la patología (objeto de los psicofármacos) es
más indefinida tanto por las causas y mecanismos etiopatogénicos o por los factores que
determinan su evolución.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL USO DE PSICOFARMACOS

Los principios fundamentales que deben orientar el uso de psicofármacos, dentro de la perspectiva
antes mencionada, son los siguientes:

1. Los psicofármacos no constituyen la totalidad de la respuesta al pedido de ayuda del paciente.

En rigor, solo el conocimiento apropiado de los mismos y del paciente a ser tratado garantizan una
respuesta adecuada.

2. Representan un fragmento de la respuesta, actúan como “mediadores o facilitadores” de un

plan terapéutico integral.

Es necesario tener en cuenta que los psicofármacos no deben considerarse como instrumento único o
aislado de la terapia. Los fármacos deben incluirse en una estrategia de intervención integral para
asegurar los efectos farmacológicos, la eficacia terapéutica y un balance favorable riesgo/beneficio.

El perfil de riesgo de un medicamento debe ser tenido en cuenta tanto por el paciente como por el médico a
fin de decidir si el beneficio que se desea obtener guarda proporción con el riesgo al cual será sometido el
paciente que recibirá el medicamento.

Además, para asegurar una atención psicofarmacológica eficaz es necesario un examen clínico orientado
a identificar el problema mediante la entrevista ya que se debe enfocar el uso del medicamento en la
condición concreta del paciente.

Debido a que los psicofármacos poseen una actividad sintomática es que su empleo está relacionado con
los síntomas que se presentan, los cuales pueden ser expresión de cuadros diagnósticos heterogéneos.

Teniendo en cuenta la gran variedad de medicamentos disponibles se hace necesario establecer los
MEDICAMENTOS ESENCIALES para la práctica médica. Los medicamentos esenciales son los fármacos
con mejor relación costo/efectividad para una situación dada que conducen a una mejor atención de la
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salud y a costos más bajos. Una selección cuidadosa de un rango limitado de medicamentos esenciales
conduce a una mejor calidad de la atención de la salud y a menores costos.

Existen pruebas de que la elaboración y uso de guías de tratamiento conducen a una mejor atención de la
salud. Las guías de tratamiento también pueden focalizar el entrenamiento de los trabajadores de la salud y
pueden servir como standard para la supervisión médica. Los prescriptores y enfermeros conocen mejor los
medicamentos y pueden reconocer mejor las reacciones adversas.

La terapéutica psicofarmacológica en la Argentina, ocurre en un mercado que tiene las siguientes

características:
1. Presencia de numerosos medicamentos que carecen de eficacia terapéutica demostrada científicamente
en ensayos clínicos controlados, para las indicaciones que se anuncian.
2. Numerosos medicamentos conteniendo drogas en combinaciones irracionales, peligrosas para el
paciente e inaceptables desde el punto de vista farmacológico (por ejemplo: combinación de
Benzodiacepinas con anfetaminas, o procinéticos).
3. Frecuentes incorporaciones de productos que no representan innovación alguna con respecto a otros, ya
aprobados (por ejemplo: aparecen nuevos antidepresivos con igual mecanismo de acción y efectividad que
los ya existentes).
4. Presencia de medicamentos con capacidad de provocar adicción o efectos tóxicos, sin anunciarse
cuidados especiales, como las benzodiacepinas por ejemplo.
5. Un numero muy elevado de drogas genéricas, muchas innecesarias, y más de 15.000 formas
farmacéuticas diferentes.
6.Necesidad de manejar los nombres genéricos científicos de los fármacos, y al mismo tiempo varios
nombres de fantasía, comerciales, de cada uno de ellos.
7. Fármacos diferentes, dispensados con un mismo nombre de fantasía comercial en diferentes formas
farmacéuticas.
8. Variaciones de costo de un mismo fármaco, difíciles de comprender.
9. Información con la que se abruma a los médicos, frecuentemente distorsionada.

Por lo tanto, podemos decir que los psicofármacos solo deben ser usados cuando:

☛ Resultan beneficiosos en relación con los riesgos que conlleva el tratamiento mismo.
☛ Reducen el malestar general (real o imaginario del paciente)
☛ Son eficaces y efectivos (Efectividad y eficacia demostrada en Ensayos Clínicos Controlados)
☛ Existen condiciones diagnósticas específicas, prestando atención además, a los posibles efectos
adversos y a las contraindicaciones

El uso de los psicofármacos representa una actitud responsable en relación con la demanda del paciente.
Es necesario mostrar una actitud receptiva, aceptando la función de receptor de los problemas del paciente.
Además se debe realizar la activación de los recursos disponibles de apoyo como la familia, el trabajo y la
comunidad.

Siguiendo las bases para una Buena Prescripción que preconiza la Organización Mundial de la Salud,
deberían seguirse los siguientes pasos para alcanzar una terapéutica razonada:
1- Definir el problema a tratar.
2- Especificar el objetivo de la terapéutica (¿qué se desea conseguir con el medicamento?)
3- Comprobar la efectividad y seguridad del tratamiento.
4- Iniciar el tratamiento con el fármaco adecuado para ese paciente.
5- Brindar información, instrucciones y advertencias al paciente (posibilidad de causar adicción, no
suspender bruscamente sin consultar, etc).
6- Supervisar el tratamiento.

Resulta de utilidad adoptar un vademécum personal de medicamentos que se encuentre limitado a algunos
fármacos existentes dentro de cada grupo a fin de obtener un mejor conocimiento para su uso de acuerdo
con las opciones de dosificación y terapéutica para cada paciente.
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ACTIVIDAD SINTOMÁTICA DE LOS PSICOFÁRMACOS

Los psicofármacos poseen esencialmente una actividad “sintomática” y por lo tanto su empleo no está tan
relacionado con el “diagnóstico” sino más bien con uno o más síntomas, independientemente de que tales
síntomas sean expresión de cuadros diagnósticos heterogéneos.

El médico se enfrenta con algo más complejo que un simple síntoma. En efecto, el síntoma no es más que
parte de un problema para el cual no existe respuesta. A menudo se hace necesaria la elección entre una
estrategia de gestión a mediano o largo plazo para afrontar un proceso de disminución de las capacidades
y funciones del paciente o de respuesta inmediata para hacer frente a las manifestaciones sintomáticas de
esta misma disminución.

Los psicofármacos representan un instrumento de control en algunas de las expresiones de la disminución

de las capacidades y funciones del paciente. En la práctica, su uso se refleja en una actitud responsable y
solidaria en relación con la demanda del paciente. Esto significa:
☛ Mostrar una actitud afectiva y receptiva.
☛ No pretender, a toda costa, dar respuestas sugerencias o consejos, sino mas bien aceptar la
simple función de “depositario” del malestar y de los problemas del paciente.
☛ Adoptar el “silencio” como un instrumento terapéutico, sin negar los aspectos materiales,
concretos que a menudo constituyen la parte dominante de un problema psicológico.
☛ Ayudar al paciente a través de la activación de una red de posibles recursos de apoyo y sustento,
por ejemplo la familia, el trabajo , la comunidad en general.

Las opciones farmacológicas se limitan a tres clases principales:

1. Neurolépticos 2. Benzodiacepinas (BZ) 3. Antidepresivos (ATD)

A. NEUROLÉPTICOS

FARMACOLOGÍA Y CRITERIOS TERAPÉUTICOS DE LOS NEUROLÉPTICOS

La baja prevalencia de prescripciones de esta clase de terapéutica en la ATENCIÓN PRIMARIA subraya su
característica de instrumento farmacológico reservado para los especialistas.

Los neurolépticos son fármacos eficaces para controlar las manifestaciones positivas de psicosis tales
como: las alucinaciones, los delirios la excitación maníaca y la agitación psicótica. Sin embargo pareciera
se que no son tan eficaces sobre los llamados “síntomas negativos” de la esquizofrenia (autismo, déficit
cognoscitivo, apatía, abulia, deterioro intelectual).

La documentación clínica controlada permite confirmar la eficacia de los mismos sobre los síntomas en la
fase aguda del episodio psicótico. En cambio, es aún materia de discusión la definición del perfil
beneficio/riesgo de los neurolépticos usados de manera prolongada con el propósito de prevenir las
recaídas. Estudios repetidos de más de 20 años, evidencian que la eficacia de los neurolépticos en la
“prevención de las recaídas” es muy variable, dependiendo, entre otros factores importantes, de las
condiciones ambientales en que el paciente vive: mientras más desfavorables son estas más indispensable
resulta el fármaco, y viceversa, en condiciones ambientales más favorables el fármaco va perdiendo su
eficacia.

Las fenotiazinas neurolépticas, fueron los primeros agentes utilizados con éxito en el tratamiento de las
psicosis, y los que inauguraron la era de la psicofarmacología. En la actualidad tienen una utilización clínica
sumamente amplia como antipsicóticos, antieméticos, antihipertensivos, antihistamínicos y otros
usos terapéuticos.

MECANISMO DE ACCION DE LOS NEUROLÉPTICOS

El mecanismo de acción de las drogas neurolépticas, se relaciona posiblemente con las causas orgánicas,
genéticas, gestacionales u otras, que determinan la esquizofrenia y otras psicosis. En tal sentido, se han
sugerido varias hipótesis, como factores etiológicos, sobre todo de los síndromes esquizofrénicos:

1- Exceso de actividad dopaminérgica central. 2- Alteraciones del sistema serotoninérgico.

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Los neurolépticos serían drogas terapéuticamente útiles por sus conocidas acciones bloqueadoras de los
receptores dopaminérgicos D2 del SNC, a nivel del sistema mesolímbico y mesocortical, este efecto
sería proporcional a la potencia antipsicótica del fármaco, aunque el bloqueo del receptor tarda horas y el
efecto clínico antipsicótico tarda semanas. El efecto antipsicótico se refiere a la desaparición de las
alucinaciones y delirios, efecto que empieza a verse recién a las dos o tres semanas de iniciado el
tratamiento. Tienen un efecto sedante mas inmediato, por lo que son útiles en situaciones agudas para
aliviar la angustia del paciente.

Sin embargo, las drogas antipsicóticas poseen un perfil farmacológico complejo, ya que también
interaccionan con otros receptores autonómicos, como los adrenérgicos alfa-1, muscarínicos (M),
histaminérgicos (H1 y H2), e interfieren con los mecanismos serotoninérgicos.
El sistema 5 HT2 puede también estar implicado y el equilibrio entre D2 y 5HT2 puede ser importante.
Fármacos como la clozapina bloquean los receptores D2 solo de forma moderada, pero tienen alta afinidad
por los receptores D4, que a diferencia del D2 se localiza en regiones corticales.

Una propuesta fue realizada por Crow en 1980, en la cual la esquizofrenia sería un cuadro con 2 tipos
sintomatológicos. El tipo 1, cursaría con una hiperfunción dopamínica reversible con síntomas positivos
principalmente,y buenas respuestas a neurolépticos clásicos. Por el contrario la esquizofrenia de tipo 2,
cursa principalmente con síntomas negativos y no existiría hiperfunción dopamínica por lo que los
neurolépticos generan respuestas escasas.
*Protopipos del grupo
CLASIFICACION ANTIPSICÓTICOS SEGÚN SUS PRINCIPALES ACCIONES FARMACOLOGICAS:

I. TIPICOS O CONVENCIONALES: PRINCIPALES ACCIONES PRINCIPALES EFECTOS

FARMACOLÓGICAS ADVERSOS
a) Sedativos
*Clorpromazina (Ampliactil) Sedativos Hipotensión
Levomepromazina (Nozinan) (Potencian efectos de
Prometazina (Fenergan) hipnóticos y analgésicos)

b) Incisivos:
*Haloperidol (Halopidol) (cuadros agudos)
Bromperidol (Bromodol)
Trifluoperazina (Stelazine) crónicos
Pimozida (Orap 24) Alucinolíticos Reacciones
Fluspirileno (Imap) Antidelirantes Extrapiramidales
Penfluridol (Semap) (Efectos Antipsicóticos)
Pipotiazina (Piportyl L4)
Sulpirida (Vipral)
c) De transición: Comparten efectos sedativos
Clotiapina (Etumina) y antipsicóticos
Tioridazina (Meleril) ancianos
d) De depósito: Formas de depósito, que se
Haloperidol decanoato (Halopidol decanoato) aplican cada 15 días o cada
Bromperidol decanoato (Bromodol mes.
decanoato) Util para pacientes reticentes
Pimozida (Orap 24) a tomar medicamentos por via
Fluspirileno (Imap) I.M. oral.
Penfluridol (Semap) Oral
Pipotiazina (Piportyl L4) I.M.
II. ATIPICOS PRINCIPALES ACCIONES PRINCIPALES EFECTOS
FARMACOLÓGICAS ADVERSOS
ANTAGONISTAS 5-HT, DA 2, Alfa 1: Actuarían sobre síntomas Sedación
Risperidona (Risperdal) negativos. Aumento de peso
Clozapina (Lapenax) Utiles en pacientes : - Resistentes
Olanzapina (Zyprexa, Midax, Tiantrex) a antipsicóticos típicos
- O que presentan reacciones
adversas a exageradas
antipsicóticos típicos
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EFECTOS ADVERSOS DE LOS NEUROLÉPTICOS

Las reacciones adversas que pueden aparecen con la administración de neurolépticos son las siguientes:

1. Reacciones extrapiramidales: una de las mas frecuentes (ver tabla)

2. Efectos anticolinérgicos: sequedad de boca, estreñimiento, alteraciones de la acomodación, retención
urinaria, inhibición de la eyaculación.
3. Efectos antidrenérgicos: hipotensión ortostática, crisis hipotensivas
4. Alteraciones endocrinas: Síndrome hiperprolactinémico: amenorrea, galactorrea, ginecomastia,
impotencia. Aumento ponderal.
5. Arritmias cardíacas.
6. Alteraciones dérmicas: fotosensibilidad, despigmentación, urticaria y erupciones maculopapulares..
7. Discracias sanguíneas: agranulocitosis ( en especial clozapina)

AGUDAS: Sntomas Tratamiento

REACC. DISTÓNICAS Espasmos musculares sostenidos ↓ la dosis
Aparecen a los 3-4 días o dar un anticolinérgico de acción
central *
PARKINSONISMO Temblor, rigidez, aquinesia ↓ la dosis, o
Trast. Marcha, lenguaje, escritura cambiar de droga , o
dar un anticolinérgico de acción
central *
ACATISIA Efecto subjetivo y en relación con ↓Dosis,o
la Conducta Cambiar de neuroléptico o
Indicar Bz o
Indicar B-bloqueantes
CRONICAS
TARDIAS Altera la respiración, masticación , No dar anticolinérgicos
DISKINESIAS Deglución.(Aparece a los 12 Mejoran al aumentar la dosis
meses) O suspender la medicación
Es más frecuente con los de :
Liberación Retardada y Ancianos

* Los anticolinérgicos de acción central son:

Biperideno (Akineton)
Trihexifenidilo (Artane)
Estos medicamentos anticolinérgicos no ejercen un efecto terapéutico sobre las psicosis, se administran
exclusivamente cuando el paciente presenta como reacción adversa una distonía aguda o parkinsonismo.

PRINCIPALES INDICACIONES TERAPEUTICAS

PSIQUIÁTRICAS:
1.Cuadros esquizofrénicos
2.Trastorno bipolar (maníaco-depresivo) .
3.Otras enfermedades que cursen con alucinaciones o delirio (intoxicaciones, demencia)
4. Psicosis tóxicas producidas por alucinógenos como LSD, amfetaminas, cocaína y fenciclidina. El agente
de elección es el haloperidol.
5.Psicosis inducidas por el alcohol (alucinaciones) No olvidar que disminuyen el umbral convulsivo
pudiendo causar convulsiones graves.
6. En estados maníacos e hipomaníacos :Las sales de litio son los agentes de elección aunque tiene una
latencia en su comienzo de acción, por eso para calmar el paciente se suelen utilizar neurolépticos en las
fases iniciales del tratamiento. Su empleo como antimaníaco es una de las indicaciones más
.características de estos agentes. Se suele usar haloperidol parenteral
7. Enfermedad de Guilles de Latourette: Son drogas de elección
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NO PSIQUIÁTRICAS:
1.Enfermedad de Huntington,
2. Vómitos refractarios e hipo incontrolable.
3. Para aliviar cierto tipo de dolor crónico (neuralgia del trigémino, hepes zoster) o terminal.
4. Como antihistamínicos (la prometazina)
5. En anestesia (neuroleptoanestesia), para disminuir la temperatura corporal en el quirófano.

BENEFICIOS DE LA TERAPIA CON NEUROLÉPTICOS

⇒ Reducen el número de enfermos hospitalizados
⇒ Mejoran sustancialmente algunos de los síntomas, en especial los positivos
⇒ Facilitan el desarrollo de programas de rehabilitación individual y comunitaria
⇒ Permiten al enfermo pensar con mas claridad y relacionarse mejor con su medio ambiente
PRINCIPALES LIMITACIONES
⇒ Continúa habiendo recaídas a pesar de mantener el tratamiento
⇒ Hay síntomas que no responden y aspectos de la conducta que no mejoran.
⇒ Provocan reacciones adversas que complican o perturban la vida del enfermo

B. BENZODIACEPINAS
El uso indiscriminado de ansiolíticos, implica la necesidad de realizar un buen
diagnóstico previo a la administración de psicofármacos

Las Benzodiacepinas son un grupo de psicofármacos relativamente extenso, cuyo auge en el mercado
farmacológico mundial es preciso tener en cuenta. No solamente constituyen, uno de los fármacos mas
prescriptos en el mundo, sino también uno de los de mayor venta.

Durante las décadas del 50 y 60 las benzodiacepinas reemplazaron gradualmente a los barbitúricos en el
tratamiento de la ansiedad y los trastornos del sueño. La industria farmacológica afirmó, que este grupo de
nuevos medicamentos, eran mucho más seguros. A partir de la primera benzodiacepina comercializada (el
clordiazepóxido), se ha introducido una benzodiacepina tras otra, como sustitutos “seguros “, que no
producían adicción. Para comprobar finalmente que el nuevo medicamento era también adictivo, y que, sus
diferencias con los anteriores eran, más bien, de tipo farmacocinético, sin representar una verdadera
“innovación” en la terapéutica.

En 1951 es introducido al mercado el Clordiazepóxido, y en 1961 ya aparecen los primeros reportes de

dependencia; del mismo tipo que producían los barbitúricos. Para 1963, el laboratorio que lo comercializaba
había monopolizado el mercado de medicamentos contra la ansiedad con el lanzamiento de la segunda
benzodiacepina, el diazepam; que se convirtió rápidamente en el medicamento más ampliamente prescrito.
También se transformó en el prototipo para toda la categoría de sustancias sedantes. La “seguridad”,
particularmente en sobredosis, fue el principal punto de promoción. Sin embargo, no pasó mucho tiempo
hasta que se descubrió que ambas causaban dependencia.

Un patrón claro de conducta comenzó a surgir con estas benzodiacepinas y las que salieron después: el
producto, aunque, igual a sus rivales anteriores era lanzado con gran promoción centrada en la seguridad
del medicamento, comparado con los barbitúricos, sin mencionar la posibilidad de dependencia y tratando
de establecer una débil diferencia sobre la base de pruebas insatisfactoriamente controladas.

Sin embargo, las benzodiacepinas están lejos de ser seguras. Entre el 15 al 44% de los consumidores a
largo plazo se convirtieron en dependientes a estos medicamentos. Su facilidad en la administración,
reducidos costos en general, y amplias posibilidades terapéuticas, atribuidas por las propias industrias que
la comercializan, hacen que este grupo sea de elevado consumo, y que además, frecuentemente se realice
un abuso de las mismas.

El desarrollo del problema suele ser gradual, comenzando con el uso prolongado de benzodiacepinas para
el tratamiento del insomnio y ansiedad, o el consumo diurno para el tratamiento de la ansiedad. En un
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porcentaje significativo de pacientes el abuso de benzodiacepinas y el uso indiscriminado, ocasiona la

aparición de farmacodependencia y franca adicción con un uso compulsivo y síndrome de abstinencia ante
la supresión, sin embargo esta situación de dependencia suele pasar desapercibida por el médico y por el
paciente.

Las benzodiacepinas tienen indicaciones precisas como por ejemplo: en el tratamiento a corto plazo (2 a 4
semanas) de la ansiedad o el insomnio severo, incapacitante o que somete a la persona a una extrema o
inaceptable aflicción. Así como también en la Ansiedad por traumatismo, Abstinencia alcohólica, Crisis
convulsivas, y en las crisis de pánico, siempre por cortos períodos de tiempo.

Las benzodiacepinas no están indicadas para el tratamiento de la ansiedad presente en la vida cotidiana,
este umbral emocional normal, equivalente a un adecuado estado de alerta, es la más común y universal
de las emociones básicas del ser humano y se encuentra presente a lo largo de toda la vida, permite
mejorar el rendimiento y la actividad del individuo. Se la considera patológica sólo cuando es desmedida y
persistente, planteando un futuro incierto o amenazante y, que va restringiendo la autonomía, adaptabilidad
y el desarrollo personal de quién la sufre.

En el mercado farmacológico argentino, existen 22 genéricos con 128 nombres comerciales, 114 como
monodrogas y 14 asociaciones irracionales. Con tantas marcas comerciales disponibles, alentando la
noción de “una pastilla para cada enfermedad” y, la atribución desmedida de eficacia terapéutica para un
sinnúmero de enfermedades, no es de extrañar que los médicos no sólo comiencen a sobreprescribir, sino
también, a sobrediagnosticar.

En un Estudio Multicéntrico realizado, en 271 pacientes internados en Hospitales Psiquiátricos del Nordeste
Argentino, por las Cátedras de Farmacología, Psiquiatría y Psicología Médica de la UNNE, el 74% recibían
BZs, siendo la mas prescripta el Lorazepam. 18 pacientes, con diagnósticos de esquizofrenia, retraso
mental y dependencia alcohólica; recibían crónicamente benzodiacepinas como única medicación.

Otros efectos secundarios, comunes a estos medicamentos incluyen: somnolencia, dificultad en la

concentración sedación excesiva, confusión mental, disartria, ataxia, incoordinación motora, debilidad
muscular, alteraciones de la memoria. La alteración en la memoria de fijación, puede también presentarse
en pacientes que han usado circunstancialmente las benzodiacepinas.
Además, el uso de BZs está implicado en muchos problemas sociales y psicológicos, incluyendo dificultad
para concentrarse en sus tareas habituales, accidentes de tránsito y síntomas psiquiátricos relacionados
con depresión. Estos problemas son una carga emocional enorme sobre los individuos y sus familias y son
un gasto financiero grande para los sistemas de salud y social.

Contrariamente a su efecto depresor, en algunas circunstancias pueden ocasionar reacciones paradojales:

agitación, euforia, comportamiento violento, reacciones afectivas, y efectos endocrinos que inducen
irregularidades en la menstruación, ginecomastia, congestión de las mamas, galactorrea, y otras. Algunas
reacciones adversas sólo se observan con el uso crónico, como los efectos neurotóxicos, (relación
ventrículo-cerebral anormal) que fueron detectados por tomografia axial computada de cerebro. La
benzodiazepinas pueden también provocar uso abusivo, tolerancia y franca adicción, que se desarrolla con
dependencia física y síndrome de abstinencia ante la supresión brusca luego del uso crónico.

Frecuentemente, su utilización es francamente irracional en el paciente ambulatorio, por lo que en la

actualidad la seguridad social de varios países, sobre todo de la comunidad europea, cubren únicamente
las prescripciones de benzodiazepinas, para pacientes internados.

La aparición de problemas médico-terapéuticos, y de otros numerosos aspectos, políticos, sociales,

económicos, hasta los más específicos relacionados con la racionalidad científica de su prescripción hacen
que sea necesario ciertos estudios con respecto a su utilización en nuestra región.

TODAS LAS BENZODIACEPINAS PUEDEN PROVOCAR DEPENDENCIA

En las sociedades modernas el hombre vive rodeado de sustancia químicas que se utilizan con las
finalidades más diversas. El uso indebido o abusivo de fármacos se relaciona generalmente con fines no
médicos o con fines médicos pero en forma irracional. Existen personalidades predispuestas, en las que se
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desarrolla una tendencia al uso permanente e indiscriminado de sustancias químicas que modifican el
estado de ánimo. Otras veces se crea un ambiente propicio para el uso indebido de los fármacos, muchas
veces inducido por el mismo médico, generándose efectos adversos o distintas formas de dependencia o
franca adicción con el uso de ansiolíticos.

La característica esencial de la dependencia consiste en un grupo de síntomas cognoscitivos,

comportamentales y fisiológicos que indican que el individuo necesita seguir consumiendo la sustancia, a
pesar de la aparición de problemas significativos relacionados con ella.

TOLERANCIA: La tolerancia es un fenómeno farmacológico que consiste en la pérdida progresiva de los

efectos de una droga ante su uso reiterado en el tiempo, lo que obliga a incrementar las dosis para
recuperar el efecto inicial. Ante el uso permanente de la dosis mayor, nuevamente el efecto tiende a
perderse con el transcurrir del tiempo, lo que obliga a un nuevo aumento de dosis y así sucesivamente.

La tolerancia, es un fenómeno, que se desarrolla frecuentemente en pacientes consumidores crónicos de

BZS y merced a su desarrollo un individuo puede finalmente tolerar dosis tan grandes que serían mortales
en muchos casos, si se las utiliza de entrada. Los mecanismos de la tolerancia han sido estudiados
profundamente a nivel celular, subcelular y aún molecular.

De acuerdo con la Asociación médica Americana (A.M.A.) su uso clínico es solo para el alivio de síntomas
graves, siendo necesario evaluar y tratar la patología subyacente. Se debe evitarlas cuando hay
antecedentes de abuso y si se detecta abuso hay que planificar la retirada. En tratamientos prolongados es
necesario controlar las posibilidades de dependencia, limitando las cantidades prescriptas a las necesarias
entre consultas. Informar sobre las interacciones con otros depresores del sistema nervioso central y solo
prescribir las dosis necesarias. Aconsejar que las benzodiacepinas se reserven solo para uso personal y
recordar que son solo una parte del tratamiento.

Recordar siempre que las Bzs son agentes sintomáticos, es decir no actúan sobre la enfermedad en
sí, modificando su curso y mejorando su pronóstico, tan solo disminuyen los síntomas presentes
en ella y se indican en tratamientos a corto plazo debido a lo expuesto precedentemente y al
desarrollo de tolerancia de las acciones farmacológicas.

Es importante señalar que no se ha podido demostrar ninguna diferencia entre las BZs en relación a su
actividad hipnótica y ansiolítica. Los distintos usos que a veces se hace de ellas son más la consecuencia
de presiones comerciales o de sugestión, tanto del paciente como del médico, que de verdaderas
diferencias farmacológicas. En realidad todas las BZs actúan actúan a través de los mismos mecanismos
cerebrales y casi todas a través de los mismos metabolitos. La diferencias entre ellas residen en las dosis
recomendadas y en sus características farmacocinéticas.

CLASIFICACION Y CINÉTICA DE LAS BENZODIACEPINAS

1)- Benzodiacepinas principalmente ansiolíticas
a)- Vida media prolongada (más de 24 hs.)
Diazepam (Valium, Glutasedan, Saromet)
Bromazepam (Lexotanil, Movilal, Octanyl, Sipcar)
Clordiacepóxido (Librium)
Clobazam (Karidium)
Clorazepato (Tranxilium)

b)- Vida media intermedia (menos de 24 hs.)

Lorazepam (Trapax, Emotival)
Alprazolam (Xanax, Alplax, Tensium, Prinox, Tranquinal)

2)- Benzodiazepinas principalmente hipnóticas

a)- Vida media prolongada (más de 24 hs.)
Flurazepam (Somlan)
b)- Vida media intermedia (menos de 24 hs.)
Flunitrazepam (Rohypnol, Primum)
Loprazolam (Dormonoct)
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c)- Vida media corta (menos de 6 hs.)

Midazolam (Dormicum)
3)- Benzodiacepinas predominantemente anticonvulsivantes
Clonazepam (Rivotril, Clonagin)
Diazepam (Valium, Glutasedan, Saromet)
Lorazepam (Trapax, Emotival)

Las características farmacológicas y, la utilización clínica (frecuentemente irracional) inducen el uso

indebido, autoadministración y abuso de las benzodiacepinas.
La autoadministración es una situación habitual, lo que determina el uso irracional y la aparición de efectos
adversos que son consecuencia de sobredosis o del incremento de las acciones farmacológicas propias de
estos fármacos.

PRINCIPIALES EFECTOS ADVERSOS

Los Efectos colaterales de las benzodiacepinas:
➘ Se relacionan con la automedicación y la medicación crónica o excesiva.
➘ Son parcialmente dosis-dependientes.
➘ El riesgo de efectos colaterales sobre el SNC aumenta con la edad y la dosis.
➘ Producen amnesia anterógrada con pérdida de la memoria reciente debido a que impiden la
consolidación de la memoria por activación de receptores ubicados en hipocampo. (lorazepam con mayor
incidencia).
➘ Los peligros más serios de las benzodiacepinas son el abuso y la dependencia, que se pueden evitar con
la prescripción precisa y por períodos de tiempo cortos.
➘ La toxicidad directa por sobredosis no es muy elevada al administrarse por vía oral, al tener un índice
terapéutico amplio por su mecanismo de acción.
No existen estudios a largo plazo sobre los efectos adversos del uso permanente, aunque se ha
descripto el desarrollo de efectos neurotóxicos permanentes en personas mayores de 70 años que
las utilizaron por más de quince años.
Uso indebido de ansiolíticos
1- Reacciones adversas por sobreutilización:
a- Excesiva sedación y depresión del sistema nervioso central
Debilidad muscular.
Disartria y diplopía.
Ataxia, vértigo, pérdida del equilibrio.
Confusión mental.
Sedación residual matinal.
b- Efectos cognoscitivos.
Alteraciones del aprendizaje.
Alteraciones de la memoria.
c- Reacciones psicoafectivas y emocionales.
Apatía, confusión mental, indiferencia afectiva, "anestesia emocional"
Agravación de depresiones psíquicas (reactivas o endógenas)
d- Reacciones psicoafectivas paradojales
Sindrome de ansiedad grave.
Comportamiento antisocial.
Ataques de ira, irritabilidad.
Pesadillas y alucinaciones.
e- Efectos endócrinos.
Ginecomastia, aumento de estradiol en el hombre.
Tensión premenstrual, irregularidades menstruales, galactorrea.
Inhibición del orgasmo femenino.
Aumento de cortisol, prolactina y somatotrofina.
f- Efectos neurotóxicos
Mayor relación ventrículo cerebral. Daños estructurales.
g- Efectos adversos en el embarazo.
Utero inhibición, prolongación del parto.
Dificultades en el ajuste funcional neonatal.
Depresión respiratoria y sindrome de abstinencia del RN
Teratogenicidad del comportamiento.
2)- Farmacodependencia a las benzodiacepinas
Se desarrolla en un tercio de los pacientes.
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Los síntomas de abstinencia aparecen 2 a 10 días después de la supresión (benzodiacepinas de vida corta, media o
larga).
Todas pueden producir dependencia. Se considera que Lorazepam, flurazepam, triazolam y alprazolam pueden
producir dependencia en una semana.
Sindrome de abstinencia:
-Psicológicos - neurológicos. Síntomas gastrointestinales, cardiovasculares.
-Otros: respiratorios, urinarios, pérdida de la líbido, sindrome "gripal" prolongado.
Síntomas de abstinencia a las benzodiacepinas
Después de dosis moderadas: ansiedad, agitación. Aumento de la sensibilidad a la luz y los ruidos. Parestesias.
Calambres musculares. Crisis mioclónicas. Disturbios del sueño. Vértigos.
Después de dosis altas: Convulsiones, delirios, alucinosis.

USOS TERAPÉUTICOS
1. En el tratamiento a corto plazo (2 a 4 semanas) de la ansiedad o el insomnio severo incapacitante
o que somete a la persona a una extrema o inaceptable aflicción.
2. Trastorno por stress postraumatico
3. Abstinencia alcohólica: Se utiliza el lorazepam o el diazepam en la abstinencia alcohólica aguda
(control de insomnio, agitación).
4. Crisis convulsivas: se utiliza el diazepam o el lorazepam, por vía EV.
5. Crisis de pánico (son drogas de segunda línea)

C. ANTIDEPRESIVOS
Los fármacos antidepresivos mejoran el humor o estado de ánimo por lo que son útiles para el tratamiento
de la depresión.En la actualidad existen numerosas drogas antidepresivas de eficacia terapéutica
demostrada, aún para las formas mas graves de depresión. Los fármacos antidepresivos se utilizan
ampliamente en el tratamiento patologías como la depresión, ataques de pánico, agorafobia, neuralgia del
trigémino, bulimia y anorexia.

CLASIFICACION
Según su estructura química los ATD pueden ser:

➸ Tricíclicos: Efectos adversos Precauciones -

Contraindicaciones
Imipramina (Tofranil) -Principalmente efectos Evitar su uso en pacientes con:
Desipramina (Nebril) Anticolinérgicos: - Glaucoma (por ↑ de la presión
Nortriptilina (Ateben) intraocular)
Amitriptilina (Tryptanol) - Hipertrofia prostática (pueden
causar retención urinaria aguda
(Los mas antiguos pero aún no - Cardiopatías (riesgo de arritmia)
superados en eficacia y - Insuficiencia hepática
efectividad) - Embarazo (primer trimestre)
➸ Inhibidores Selectivos de la
Recapt. de Serotonina (IRSS):
Fluoxetina (Prozac, Foxetin) - Anorexia
Trazodone (Taxagon AD) - Disfunciones sexuales
Paroxetina (Aropax) - Síntomas extrapiramidales
➸ Inhibidores de la MAO:
Irreversibles: Sus efectos colaterales limitan su uso:
Tranilcipromina Se consideran fármacos útiles en pacientes resistentes a otros
Reversibles: antidepresivos, y son de uso del especialista
Moclobemida (Aurorix)
➸ Sales de litio:

Los antidepresivos también pueden ser clasificados desde un punto de vista clínico en antidepresivos
activantes y sedativos, esto puede ser de utilidad según nos encontremos frente a un paciente depresivo,
en el que predomine la ansiedad y el insomnio (donde serán de elección los ATD sedativos), o bien frente a
un paciente depresivo con marcados síntomas de inhibición psicomotriz (donde serán de elección los ATD
activantes). Cabe acotar que el efecto sedativo, es un efecto colateral de ciertos ATD que puede ser de
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utilidad en la terapéutica pero que no se correlaciona con el mecanismo de acción intrínseco de estas
drogas.
CLASIFICACION DE ANTIDEPRESIVOS SEGÚN SUS ACCIONAES FARMACOLOGICAS
SEDANTES:
Tricíclicos:
Amitriptilina
Clorimipramina SOMNOLENCIA (Administrar por la noche)
IRSS:
Trazodone
Paroxetina
ACTIVANTES:
Tricíclicos:
Desipramina
Nortriptilina ANSIEDAD (Administrar por la mañana)
IRSS:
Fluoxetina

MECANISMO DE ACCION

El mecanismo de la acción timoanaléptica de los antidepresivos es aún un tema de discusión. Previamente

se consideraba que la depresión psiquica se originaría en una desregulación del sistema noradrenérgico
cerebral, sobre todo de las neuronas localizadas en el locus coeruleus, cerca del piso del IVº ventrículo,
neuronas que se proyectan ampliamente a centros cerebrales superiores. Posteriormente cobró vigencia la
desregulación del sistema serotoninérgico, localizado principalmente en el cerebro medio y núcleo del rafe,
que también se proyecta ampliamente en el cerebro. Sin embargo, como los sistemas monoaminérgicos
cerebrales están interconectados, es posible que el origen del problema depresivo incluya a mas de un
sistema.

Los antidepresivos que se utilizan actuan de acuerdo a uno de los siguientes mecanismos: reducen la
degradación de neurotransmisores, como por ejemplo los inhibidores de la MAO, o bloquean la recaptación
de los mismos en las sinapsis, como por ejemplo los tricíclicos o los IRSS. En cualquier caso, la
concentración de los neurotransmisores en el espacio intersináptico se incrementa marcadamente. Sin
embargo, aunque esta acción ocurre inmediatamente, la respuesta clínica antidepresiva se observa recién
después de varias semanas. Esto indica que se desarrollan mecanismos de adaptación, compensación o
autoregulación de los receptores involucrados y que dichos mecanismos son mas importantes que la
disponibilidad inmediata de los neurotransmisores en las sinapsis para la determinacioón del comienzo de
la acción antidepresiva..

Los siguientes efectos sobre los receptores a monoaminas se desarrollan por la acción de los agentes
antidepresivos tricíclicos y por los inhibidores de la recaptación de 5-HT. Se produce un bloqueo de la
captación axonal de NA y de 5-HT , lo que produce aumento de la concentración y mayor disponibilidad de
los neurotransmisores en la sinapsis. Como consecuencia, se produce un estímulo desencadenado por la
NA y 5-HT sobre los autoreceptores presinápticos Alfa 2 y de 5-HT. Como el tratamiento es continuado, la
actividad de las neuronas sufre una progresiva adaptación, que incluye una desensibilización de los
receptores presinápticos, continuamente activados. Ello da lugar a un retorno progresivo al estado previo y
un aumento de la respuesta a los agonistas Alfa 1 y posiblemente a una aumentada sensibilidad a la 5-HT.

En la administración crónica, por la mayor disponiblidad de NA, se reduce el número y la sensibilidad de

los receptores Beta adrenérgicos, por regulación en descenso. También se observa un aumento de la
respuesta de los receptores Alfa 1, por aumento del número y sensiblidad de los mismos. Ello ocurre
porque los antidepresivos tricíclicos son también bloqueadores Alfa 1, lo que origina una regulación en
ascenso de estos receptores, situación opuesta a lo que ocurre con los receptores Beta.

En tratamientos prolongados, la inhibición de la recaptación de 5-HT, sobre todo por los agentes inhibidores
específicos, se traduce por un aumento de la disponibilidad de 5-HT y potenciación de la transmisión
serotoninérgica postsináptica. También disminuye la sensibilidad de los autoreceptores presinápticos de 5-
HT.
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EFECTOS COLATERALES DE ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS:

Trastornos en acomodación visual, Midriasis: Glaucoma
2. Retención urinaria.
3.Trastornos Aparato Digestivo: Sequedad bucal. Constipación. Secreciones. Retardo vaciamiento gástrico
4. Efectos sobre SNC: Alteraciones de la Memoria, Confusión, Sedación, Debilidad, fatiga, Delirio,
Reacciones extrapiramidales, Convulsiones Tónico-clónicas, Hipomanía, manía franca.
5. Efectos sobre el Aparato Cardiovascular: Hipotensión ortostática, Taquicardia.
Modificaciones en el ECG: Prolonga: P-R /QRS/ QT - Bloqueo AV (Depresión miocárdica
6. Alteraciones Sexuales: líbido, anorgasmia, impotencia, retardo de eyaculación.
7. Erupciones cutáneas, agranulocitosis, ictericia colestásica, aumento de peso, sudoración.

EFECTOS COLATERALES DE ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES DE LA MAO:

1. Hipotensión ortostática. Crisis hipertensiva (Sindrome Tiramínico)
2. Hepatotoxicidad
3. Irritabilidad, hiperreflexia, alteraciones eyaculación y líbido, alucinaciones

EFECTOS COLATERALES DE INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA

1. Digestivo: náuseas, anorexia, diarrea
2. SNC: Ansiedad, nerviosismo, insomnio, fatiga
3. Disfunción sexual
INTERACCIONES DE LOS TRICÍCLICOS:

1. Es importante recordar el efecto aditivo producido por el uso concomitante del alcohol, cuyos
efectos son potenciados
2. Los fármacos anticolinérgicos (antiparkinsonianos) y con propiedades anticolinérgicas (como
antihistamínicos) agravan la acción anticolinérgica de los TC.

CONSIDERACIONES CLINICAS CON RESPECTO AL USO DE ANTIDEPRESIVOS

El uso de fármacos antidepresivos está bien documentado en la literatura en los casos diagnosticados
como “depresiones primarias” o “endógenas”, “mayores” o “psicóticas”. El beneficio del tratamiento
farmacológico a largo plazo ha sido demostrado claramente solo en pacientes ambulatorios con
depresión mayor . Nosotros no podemos asumir que los mismos beneficios pueden ser obtenidos en
pacientes con depresiones leves, y casos heterogéneos de depresión encontrados en la práctica médica
diaria.

Por lo tanto no deberíamos prescribir a largo plazo a personas con períodos cortos y poco frecuentes de
depresión leve, y aquellos cuyo bajo estado de ánimo se debe a cambios en circunstancias de su vida
social, a menos que haya evidencia convincente en pacientes individuales del beneficio de tal tratamiento.
No deberíamos, tampoco prescribir a largo plazo a pacientes en quienes la depresión es un síntoma
episódico de un trastorno de personalidad, y efecto del alcohol o abuso de drogas, o un fenómeno
perpetuado por el deseo de permanecer en el papel de enfermo.

En las llamadas “depresiones neuróticas” la utilidad de los antidepresivos no ha sido demostrada en

ensayos clínicos controlados, su uso –aunque frecuente por muchos médicos- no está respaldado
científicamente.

Deben emplearse con cautela, reservándolos para cuadros clínicos en los cuales la depresión es severa y
se acompaña de uno o más de los siguientes factores, síntomas o signos:

1. Antecedentes de depresión en el paciente o sus familiares

2. Síntomas depresivos acompañados de fenómenos de enlentecimiento psíquico o motor (desánimo,
anhedonia)
3. Presencia de sentimientos de culpa, autoacusación con sentimiento de minusvalía.
4. Insomnio marcado y persistente.
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5. Anorexia y pérdida de peso.

6. Duración prolongada del episodio actual

Algunos estudios comparativos a largo plazo de la eficacia de las diferentes drogas han sido
llevados a cabo , y el metanálisis de los resultados de los ensayos clínicos de cortos tiempos de duración
han fallado en demostrar importantes diferencias entre diferentes tipos de antidepresivos. Factores como la
tolerabilidad, efectos indeseados, la toxicidad en sobredosis, y el costo deben determinar qué droga usar
por consiguiente.

Es importante resaltar que ningún fármaco antidepresivo actúa sin una psicoterapia acompañante. En la
casi totalidad de los pacientes con depresión psiquica, la psicoterapia actúa sinergísticamente con las
drogas antidepresivas.

CRITERIOS ESENCIALES PARA EL USO Y EVALUACIÓN DE LOS ANTIDEPRESIVOS:

Ensayos clínicos controlados que comparan la eficacia entre los distintos tipos de antidepresivos no han
demostrado diferencias significativas entre los viejos antidepresivos (TC) y los nuevos (IRSS). Se acepta
actualmente como regla general la equivalencia terapéutica entre los diversos antidepresivos disponibles en
el mercado, por lo que se puede decir que:

1. Los antidepresivos tricíclicos son drogas de primera línea para el tratamiento de la depresión
2. Los IRSS se consideran menos “tóxicos” , siendo su uso de interés en pacientes con riesgo
respecto a las contraindicaciones de los TC y en pacientes previamente tratados con tricíclicos que,
a pesar de una buena respuesta terapéutica, han desarrollado efectos secundarios importantes.
3. En los esquemas de tratamiento debe tenerse presente la modalidad del uso de dosis crecientes,
recordando que el efecto antidepresivo puede tardar 2 a 3 semanas en aparecer.

RESUMEN:
Aunque la mayoría de las depresiones se resuelven con el tiempo, los antidepresivos tienen un
papel acelerando la recuperación y disminuyendo el sufrimiento. Los antidepresivos son eficaces y no
pierden eficacia con el uso prolongado. Están indicados en los casos donde la relación beneficio- riesgo
demuestra que son útiles, en depresión moderada o grave con síntomas incapacitantes. Se necesitan dosis
adecuadas de antidepresivos para poder obtener una buena eficacia clínica y el tratamiento durante un
período de tiempo adecuado, previene la recaída.

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