FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

ASIGNATURA: ANATOMIA HUMANA

DOCENTE: CASTAÑEDA PONZE, Edwin Daniel

INTEGRANTES: CACERES VILLCAS, Katherine Lizbeth

CASAVERDE PIMENTEL, Criscely
MEJIA CALVO, Luis Fernando
PALOMINO PALOMINO, Nikol Michelle
PIZARRO FLORES, Harol Edelfre
QUISPE VERA, Gregory Noel
ZEVALLOS VALER, Nilda Pamela

CUSCO – PERU
2019
 CASOS CLINICOS

ESCAPULA ALADA

Primaria, origen neurológico:

• Trapecio alado

• Lesión nervio espinal accesorio

• Subcutáneo en triangulo cervical posterior

La escápula alada es una lesión rara causada por la alteración del balance neuromuscular
de la cintura escapular.
Su etiología es variada. La causa primaria más frecuente es la parálisis del serrato
anterior por lesión del nervio torácico largo (por neurapraxia), y la causa secundaria, la
patología glenohumeral.
Los pacientes compensan la falta de movimiento escapulo humeral a expensas de la
articulación escapulo torácica, que acaba claudicando y produciendo la deformidad.
La escápula se encuentra estabilizada en la pared torácica mediante el músculo serrato
mayor, inervado por el nervio torácico largo; si éste resulta lesionado, se producen
debilidad de la musculatura proximal del miembro superior, dolor y protrusión de la
escápula con los movimientos.
Lesión por: trauma, contuso, penetrante, tracción

El pronóstico es favorable. En los casos cuya causa es la neurapraxia del nervio, se suele
producir la recuperación completa tras 6-9 meses de tratamiento conservador.
El tratamiento quirúrgico está indicado cuando, tras un manejo con rehabilitación
adecuado, el cuadro no se resuelve o cuando ha habido un traumatismo penetrante.
Las técnicas quirúrgicas utilizadas consisten en neurólisis, injertos o trasposiciones
musculares (la más frecuente es la del pectoral mayor).

Anamnesis

Varón de 42 años de edad que acude a consultas externas de Traumatología derivado

desde su centro de salud por presentar debilidad de la musculatura proximal en el
miembro superior derecho de aparición insidiosa de 3 meses de evolución. No refiere
traumatismos previos.
 Examen Físico
A la inspección, el paciente presenta una protrusión de la escápula sobre la piel y una
limitación de la abducción (es de menos de 90º). El test de estabilización es positivo.

Pruebas complementarias
• RM: normal.
• EMG: patrón neurógeno subagudo dependiente de C5-C6-C7 con neuralgia amiotrófica
del hombro derecho (síndrome de Parsonage-Turner).

Diagnostico
Escápula alada por parálisis del nervio torácico largo derecho.

Tratamiento
El paciente es tratado de forma conservadora con ejercicios de rehabilitación.

Evolución
La evolución a los 6 meses es favorable. A los 9 meses, se observa la total recuperación
motora, sin que el paciente presente ninguna secuela que limite sus actividades de la vida
diaria.

LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR

CASO CLÍNICO

Varón de 26 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que acude al Servicio
de Urgencias tras sufrir un traumatismo directo sobre el hombro derecho mientras
practicaba deporte.

EXAMEN FÍSICO

A la exploración, el paciente presenta dolor, deformidad e impotencia funcional del

hombro derecho. Se observan erosiones en la región posterolateral del hombro. A la
palpación, se evidencia una pérdida de congruencia de la articulación acromioclavicular
y que el tercio distal de la clavícula se encuentra posterior al acromion. El paciente no
refiere dolor y no se aprecia deformidad en la articulación esternoclavicular.

DIAGNOSTICO

Luxación acromioclavicular posterior del hombro derecho (de tipo IV de Rockwood).

TRATAMIENTO

De urgencia, y tras realizar los estudios preoperatorios oportunos, el paciente es

intervenido bajo anestesia general. Se procede a la reducción abierta de la luxación, a la
estabilización y a la reparación capsuloligamentosa según la técnica de Phemister
modificada

Con el paciente en posición de hamaca de playa y con el brazo colgando, se practicó

una incisión anterior curvada; se observó un desgarro de la fascia deltotrapecial. Se
exponen la articulación acromioclavicular, la coracoides y el tercio distal de la
clavícula, que se encontraba posterior, con rotura completa del complejo
capsuloligamentoso acromioclavicular. Asimismo, se comprueba un arrancamiento de
los ligamentos coracoclaviculares, trapezoide y conoide de su inserción en la
coracoides.

Tras la reducción de la clavícula, se estabiliza la articulación acromioclavicular con dos

agujas de Kirschner percutáneas introducidas por el borde lateral del acromion hasta la
clavícula, y se comprueba una buena posición con control radioscópico. Se doblan en su
extremo para evitar la migración proximal. Posteriormente, se reparan los ligamentos
coracoclaviculares suturándolos a la coracoides con sutura trenzada irreabsorbible, así
como la cápsula y los ligamentos acromioclaviculares con puntos transóseos. Por
último, se realiza una reparación meticulosa de la fascia deltotrapecial. Finalmente, se
procede a la inmovilización con cabestrillo.

EVOLUCION

El postoperatorio cursa sin complicaciones y el paciente es dado de alta a las 48 h de la

intervención, inmovilizado con cabestrillo. La evolución de la herida quirúrgica es
satisfactoria, por lo que los puntos se retiran a los 10 días. En la revisión en consulta a
las 3 semanas de la cirugía, se realiza control radiológico, sin que se evidencien la
migración de las agujas ni problemas en el punto de entrada de las mismas.

REPARACIÓN ENDOVASCULAR DE LESIÓN DE LA ARTERIA AXILAR

TRAS LUXACIÓN GLENOHUMERAL ANTEROINFERIOR
ANAMNESIS:

Mujer de 70 años de edad que hace 5 años fue diagnosticada de una artropatía por rotura
del manguito de los rotadores del hombro derecho y que hace 3 años sufrió un episodio
de luxación glenohumeral anteroinferior en el mismo lado. Acude al Servicio de
Urgencias tras haber sufrido un nuevo traumatismo en el hombro derecho. Refiere dolor
e impotencia funcional en ese nivel, además de disestesias y dolor insidioso en toda la
extremidad superior.

EXAMEN FÍSICO:

A la exploración, la paciente presenta una deformidad en charretera del hombro derecho

con una marcada impotencia funcional. La mano está fría y cianótica. No se palpa el pulso
radial.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Rx anteroposterior y transtorácica del hombro derecho: luxación glenohumeral

anteroinferior sin lesiones óseas asociadas.

Angio-TC (fig. 1), tras proceder a la reducción: trombosis en el tercio distal de la arteria
axilar derecha con un seudoaneurisma de 1 cm de diámetro y un importante hematoma
de partes blandas con varios puntos de sangrado activo.

DIAGNOSTICO:

Luxación glenohumeral anteroinferior derecha asociada a lesión del tercio distal de la

arteria axilar y cuadro de isquemia aguda de la extremidad superior.

TRATAMIENTO:

Se realiza una reducción cerrada de la luxación mediante la maniobra de Hipócrates

modificada. Tras visualizar en la angio-TC la lesión de la arteria axilar, se solicita la
valoración por parte del cirujano vascular, quien, de urgencia, realiza una reparación
endovascular de la misma. Mediante control angiográfico, se lleva a cabo un cateterismo
por vía femoral y humeral, de forma que se pasa una guía a través de la lesión axilar, y se
realiza una angioplastia para, posteriormente, implantar una endoprótesis (stent) (fig. 2).
Se drena el hematoma axilar mediante hemostasia y se deja un drenaje. La paciente
recupera el pulso radial.
EVOLUCION:

Al día siguiente de la cirugía, la paciente presenta una paresia del plexo braquial debido
a una neuroapraxia en relación con una compresión del hematoma. Dos meses más tarde,
la recuperación de la movilidad y de la fuerza de la extremidad superior derecha es
completa y la paciente presenta pulsos distales normales. En una angio-TC de control se
observa el buen estado de la reparación de la arteria axilar.

RECONVERSIÓN DE OSTEOSÍNTESIS DEL TERCIO PROXIMAL

HUMERAL EN UNA ARTROPLASTIA

Anamnesis

Varón de 63 años, con antecedentes personales de síncopes y hepatopatía crónica

alcohólica. Sufre una caída casual con traumatismo sobre el hombro derecho, siendo
diagnosticado de fractura luxación del húmero proximal.

Es intervenido quirúrgicamente, realizando osteosíntesis con placa, pero sin conseguir

una reducción anatómica (cabeza en varo y riesgo de necrosis).

El paciente acude a revisión a la consulta al mes de la cirugía, presentando dolor intenso

del hombro derecho y rigidez a la movilización.

Examen Físico

En la exploración física realizada en la consulta destacaba el dolor de hombro derecho

con la movilidad activa y pasiva y la rigidez del mismo. El paciente no mostraba
alteraciones neurovasculares distales.

Pruebas Complementarias

- Se le realizó un estudio radiográfico convencional con proyecciones anteroposterior y

transtorácica del hombro derecho, donde se objetivó fractura de húmero proximal con
colapso de la cabeza humeral en varo, protrusión de tornillos de osteosíntesis y erosiones
en la glena.

- Se practicó un estudio analítico completo, sin datos de interés.

Diagnóstico

Necrosis de la cabeza humeral derecha secundaria a fractura del tercio proximal humeral
osteosintetizada.

Tratamiento

El caso es sometido a sesión clínica y se decide, de acuerdo con el paciente, realizar una
cirugía de revisión (extracción del material de osteosíntesis y colocación de artroplastia
inversa de hombro).

Se utiliza el abordaje deltopectoral realizado en la cirugía primaria, para la extracción de

la placa de osteosíntesis. Se comprueba la pseudoartrosis de la fractura y la necrosis de la
cabeza humeral.

Se implanta una artroplastia inversa con aporte de pequeño injerto en la zona

posteroinferior de la glena. Realizamos tenodesis de la porción larga del biceps, liberación
y reinserción del subescapular, que se encontraba acortado y fibrótico. Posterior
reconstrucción muscular, colocación de drenaje e inmovilización con sling de hombro en
abducción.

Evolución

Durante el ingreso la evolución clínica y radiográfica fue satisfactoria, por lo que se

decide darle el alta hospitalaria con inmovilización en abducción durante tres semanas.
Al mes el paciente se encuentra sin dolor, se comienza con la rehabilitación tras control
radiográfico satisfactorio.

A los tres meses, presenta una fuerza de 3 sobre 5, con una abducción de 70º y elevación
de 95º y ausencia del dolor a la movilización.

En la actualidad, tras casi un año desde la intervención, el paciente no presenta

limitaciones para las actividades de la vida diaria, reconociendo una disminución para las
rotaciónes del hombro.

Discusión

Las fracturas de la extremidad proximal de húmero son muy frecuentes y afectan

preferentemente a pacientes de edad avanzada. Su tratamiento varía considerablemente,
oscilando entre la simple inmovilización y la artroplastia humeral, pasando por múltiples
técnicas de osteosíntesis.

Por regla general, en el caso de fracturas extraarticulares desplazadas se realiza una

osteosíntesis, en las articulares otra opción es la artroplastia humeral, en función del tipo
de lesión, el grado de desplazamiento y de la solidez del hueso, a menudo deficiente en
personas de edad avanzada.

La necrosis de la cabeza humeral es una complicacion relativamente frecuente sobre todo

en fracturas infratuberositarias, en este caso el tratamiento de elección sería la artroplastia.

La prótesis invertida tiene como indicación mas frecuente, la artropatia glenohumeral por
deficit o rotura del manguito de los rotadores. Varias publicaciones presentan series de
artroplastia de revisión (artroplastia anatómica aflojada, hemiartroplastia inestable, etc,)
tratadas con prótesis invertida. Otros autores han confirmado la utilidad de esta prótesis
en pseudoartrosis de cabeza, tumores y segundo tiempo de infecciones.
En este caso, el déficit funcional crónico del manguito de los rotadores que presentaba el
paciente tras la cirugía de osteosíntesis, el defecto de la glena y la mala calidad ósea del
paciente para a su edad, fueron los determinantes en la elección de la artroplastia
implantada.

FLOATING SHOULDER

INTRODUCCIÓN

El hombro flotante es una lesión poco frecuente, que representa el 0,1% de las lesiones
del hombro. El mecanismo causal suele incluir traumatismos de alta energía por lo que
se debería considerar esta patología en deportes de velocidad, tales como el ciclismo, el
motociclismo o los deportes extremos.

Consiste en una doble lesión del complejo suspensorio superior del hombro. En el caso
que se presenta se produjo una fractura del cuello quirúrgico de la escápula y una
fractura de la clavícula ipsilateral. Existe controversia sobre el tratamiento adecuado de
esta combinación de fracturas por sus posibles complicaciones asociadas como la lesión
del plexo braquial o el retraso o falta de consolidación.

CASO CLÍNICO

Presentamos un caso de un paciente varón de 28 años que acude a urgencias con dolor e
impotencia funcional del hombro izquierdo tras contusión directa lateral en contexto de
caída en bicicleta de montaña durante un descenso.

El paciente acude consciente y orientado, sujetándose el hombro por el codo con la otra
mano.

Al realizar la inspección se objetiva un hombro caído respecto el contralateral (dropping

shoulder), impotencia funcional con dolor a la palpación de la clavícula y deformidad a
dicho nivel. La exploración vascular y neurológica de la extremidad no estaba afectada.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Se realizó una radiografía anteroposterior de hombro izquierdo que mostró: fractura del
tercio medio de la clavícula y fractura del cuello quirúrgico de la escápula tipo B con un
ángulo glenopolar de 47º(Figura 1). La tomografía axial computerizada (TAC) presentó:
fractura del tercio medio de la clavícula de trazo oblicuo con un tercer fragmento y
fractura desplazada del cuello de la escápula medial a la coracoides (tipo B) sin
compromiso de la superficie articular de la glena.

DIAGNSTICO

Se diagnosticó al paciente con hombro flotante (floating shoulder)

TRATAMIENTO

Se decidió tratamiento quirúrgico de la clavícula practicándose reducción abierta y

estabilización mediante osteosíntesis con un tornillo interfragmentario del tercer
fragmento y placa anatómica de neutralización de 8 agujeros con 3 tornillos bicorticales
a ambos lados de la fractura (fig. 3). Se comprobó intraoperatoriamente mediante
control radioescópico la reducción de la angulación inferior del cuello de la escápula
una vez sintetizada la clavícula.

EVOLUCION

Se practicaron controles clínicos y radiológicos al mes, a los 3 meses y a los 6 meses,

objetivándose consolidación correcta de ambas fracturas a partir del tercer mes, así
como una recuperación del balance articular completo sin dolor activo o pasivo. A partir
de los 6 meses el paciente reinició su actividad deportiva sin limitaciones (ciclismo 2,5
horas se- manales) siendo la evaluación funcional mediante el Constant Score de 100
puntos.

ROTURA AGUDA DEL TENDÓN DISTAL DEL BÍCEPS BRAQUIAL

La rotura aguda del tendón distal del bíceps braquial es una entidad poco frecuente a
diferencia de la rotura del tendón proximal que supone el 96% de los casos. Provoca una
pérdida de la supinación, flexión y fuerza del codo en el caso de optar por un tratamiento
conservador. La finalidad del tratamiento quirúrgico es el reanclaje anatómico a la
tuberosidad bicipital radial, para ello es imprescindible realizar una correcta exploración
y un diagnóstico precoz para evitar posibles complicaciones como las retracciones
tendinosas o una limitación del balance articular

Existen factores desencadenantes: protusión del margen anterior de la tuberosidad radial,

pinzamiento del tendón en la pronosupinación, rotura ante mínimos traumatismos de
repetición, tratamiento prolongado con esteroides, tabaco, hiperparatiroidismo, acidosis
metabólica crónica y enfermedades sistémicas

CASO CLÍNICO

Paciente de 49 años que acude al servicio de urgencias por impotencia funcional a nivel
de miembro superior izquierdo tras realizar un cuadro de hiperextensión forzada mientras
estaba trabajando. Sin antecedentes patológicos ni quirúrgicos de interés. A la
exploración física presenta limitación del balance articular del codo izquierdo, dificultad
para la extensión completa, flexión conservada, pronosupinación limitada. Dolor a la
palpación del tendón distal del bíceps braquial, leve tumefacción y equimosis en fosa ante
cubital, palpándose depresión a nivel de la unión miotendinosa.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografia simple de codo, sin hallazgos de fracturas óseas agudas. Ecografia de parte
blandas: No se identifica la imagen normal del tendón bicipital distal, apareciendo un área
de aumento de ecogenicidad con límites mal definidos compatible con edema y/o
hematoma de partes blandas en un área de alrededor 3cm de longitud compatible con
lesión musculotendinosa distal. Ante la sospecha clínica de rotura miotendinosa bíceps
distal versus rotura tendón bíceps distal se solicita resonancia magnética nuclear
preferente que muestra rotura completa del tendón distal bíceps braquial a nivel de la
tuberosidad bicipital radial con retracción de 5 centímetros

TRATAMIENTO

Se realiza de forma programada intervención quirúrgica al décimo día tras el traumatismo,

en codo izquierdo, bajo anestesia general, reinserción del tendón distal del bíceps braquial
en tuberosidad bicipital radial mediante sistema de Endobutton a través de vía de abordaje
única anterior. Inmovilización con férula braquiopalmar en 90º de flexión neutro.
Postoperatorio inmediato, sin complicaciones. No afectación neurovasculares distales,
buen control radiológico y analgésico. Inicia ejercicios de rehabilitación con movilidad
pasiva a la tercera semana y movilidad activa a partir de la cuarta. Entre la 6-8 semana se
permite la movilidad completa.
DISCUSIÓN

Las roturas tendinosas bíceps braquial distal representa el 3% mientras que las proximales
el 97%. A diferencia de la rotura de la porción proximal, la distal conlleva una
considerable pérdida de la función del codo y antebrazo. Se ha descrito una pérdida del
60% de la fuerza para la flexión y la supinación. Este déficit funcional se puede evitar
con tratamiento quirúrgico. Una detallada historia clínica y una completa exploración son
la clave para el diagnóstico de las roturas tendinosas del bíceps braquial. En la exploración
física el paciente presenta dolor, tumefacción y hematoma a nivel de la fosa antecubital.
El mecanismo de producción es pronosupinación forzada. Existen numerosos factores
que dificultan el diagnóstico: pacientes obesos, con escaso desarrollo muscular o volumen
incrementado del antebrazo. El signo del gancho9 consiste en la exploración del codo
lesionado en flexión de 90º, se realiza una supinación activa mientras el examinador tiene
enganchado con el dedo la porción distal del bíceps braquial en la fosa antecubital desde
la cara lateral del codo. En condiciones normales el tendón está tenso al estirar de él en
flexión y supinación activa. En caso de rotura presenta ausencia de tensión. Tiene una
sensibilidad del 100% y especificidad del 92%. Una segunda maniobra útil que nos puede
ayudar en la exploración física sería: se sienta al paciente, se le colocan ambos codos en
flexión de 90º pegados a ambos costados y se realiza pronosupinación activa. En caso de
lesión aguda se observa como el vientre muscular del bíceps se desplaza hacia arriba y
abajo con los movimientos de rotación del antebrazo en el lado sano.

FRACTURA DE ANTEBRAZO

TRAUMATISMO MÚLTIPLE DE ANTEBRAZO TRAS UNA CAÍDA DE

BICICLETA

Anamnesis

Mujer de 24 años de edad, sin antecedentes de interés, que acude al Servicio de Urgencias
tras sufrir una caída casual de su bicicleta mientras paseaba; al caer apoya su miembro
superior derecho sobre el suelo

Examen físico.

A la inspección, la paciente presenta tumefacción y deformidad de antebrazo en forma de

“S” itálica, con pérdida de las referencias anatómicas en el codo (triángulo de Nélaton),
así como intenso dolor y grave incapacidad funcional, aunque conserva un buen estado
neurológico y vascular distal. En la vertiente cubital existe una herida incisocontusa de
unos 2 cm con exposición de la cabeza del cúbito.

La actitud del miembro superior afecto es en flexión del codo y pronación del antebrazo,
y está sujeto por el miembro superior contralateral.

Los hallazgos del resto de la exploración por aparatos son normales.

Pruebas complementarias

Rx: Anteroposterior (AP) y lateral del antebrazo derecho, del codo y de la muñeca-mano
(realizadas en Urgencias): luxación posterior del codo, fractura bifocal del radio
(transversa en la unión del tercio medio con el distal y fractura conminuta metafisaria
distal), fractura transversa del cúbito en la unión del tercio medio con el distal y fractura
del cuello del quinto metacarpiano.

TC:De la muñeca afecta para la planificación preoperatoria: gran conminución de la

vertiente y de la fosa cubital del radio, así como pérdida de las relaciones anatómicas
radiocubitales distales.

Diagnóstico

Traumatismo múltiple del antebrazo: fractura bifocal del radio (diafisaria y conminuta de
la extremidad distal), fractura diafisaria del cúbito y luxación posterior del codo

Tratamiento

En el Servicio de Urgencias, se procede a la reducción cerrada de la luxación del codo y

a la estabilización provisional del antebrazo con una férula bivalva braquiopalmar. El
mismo día, se realiza, en quirófano bajo anestesia general y antibioterapia profiláctica, un
abordaje a cúbito, reducción y síntesis de la fractura con una placa de comprensión
mecánica (DCP, del inglés dynamic compression plate), y estabilización provisional de
la fractura bifocal del radio con fijador externo de tipo Penning, con suplemento de
cemento para anclarlo al segmento proximal.

Se inmoviliza con férula braquiopalmar con flexión del codo a 90-100º, dada la tendencia
de éste a luxarse en extensión.

Tras 4 días de antibioterapia empírica y buena evolución de las heridas, se programa el

tratamiento quirúrgico definitivo, que se realiza bajo anestesia general e isquemia
preventiva del miembro superior afecto.
En la intervención, se retira el fijador externo, se procede a la reducción abierta y a la
síntesis de la fractura proximal del radio con una placa DCP de contacto limitado (LC,
del inglés low contact; LC-DCP) mediante abordaje de Thompson. En segundo lugar, se
lleva a cabo un abordaje palmar al radio distal (vía de Henry), se practica la reducción de
la fractura, y se realizan el aporte de injerto óseo autólogo de la cresta iliaca y la fijación
con placa volar larga para la extremidad distal de radio. Se estabiliza la articulación
radiocubital distal con aguja de Kirschner en pronosupinación neutra y se mantiene la
férula braquiopalmar. La fractura del cuello del quinto metacarpiano se trata de forma
conservadora.

Evolución

El postoperatorio transcurre sin complicaciones, por lo que la paciente es dada de alta a

la semana del ingreso. A las 3 semanas, se retiran la aguja de Kirschner que bloquea la
articulación radiocubital distal y la férula braquiopalmar, y se comienza la movilización
pasiva y activa asistida por parte del Servicio de Rehabilitación

A los 4 meses de la cirugía, la paciente presenta el siguiente balance funcional: extensión

y flexión del codo completa y simétrica contralateral; supinación completa; déficit de
pronación de -30º; muñeca con flexión de 45º y extensión 0º; desviaciones laterales
simétricas con el miembro contralateral, y fuerza de puño y pinza correctas.

Discusión

Las fracturas diafisarias de ambos huesos del antebrazo requieren una reducción
anatómica estricta, especialmente en el plano rotacional, si se quiere obtener un buen
rango de movilidad en pronación y supinación. Además, existen fuerzas deformantes por
las inserciones musculares en estos huesos, las cuales hacen que el mantenimiento de la
reducción cerrada sea difícil, por lo que, generalmente, hacen necesario realizar
tratamiento quirúrgico en el paciente adulto. Los implantes clásicamente aceptados son
las placas DCP de la AO de 3,5 mm1, que permiten, además, una movilización precoz.
Actualmente, existen variantes mejoradas de estas placas con bajo contacto limitado (LC-
DCP).

También encontramos otros sistemas de fijación menos aceptados, como es el enclavijado

intramedular2, que en el adulto tiene una alta tasa de fracaso por seudoartrosis,
especialmente en el radio, donde las fuerzas musculares deformantes tienden a hacer
perder la curvatura radial. Además, requieren un largo periodo de inmovilización con
escayola (12-16 semanas).
De igual forma, existen distintos sistemas de enclavado intramedular que sólo
proporcionan una estabilidad relativa por ferulización, por lo que tampoco son implantes
de elección, ya que no proporcionan una fijación rígida; están indicados en algunas
fracturas bifocales y/o cuando no es posible realizar la síntesis con placa por el estado de
las partes blandas, por la presencia de osteoporosis grave.

Las fracturas bifocales de uno o ambos huesos del antebrazo no son frecuentes y, cuando
se dan, suelen presentarse en ambos trazos diafisarios, lo cual permite su reconstrucción
con placa larga a compresión3 como técnica de elección. En el caso presentado, la fractura
bifocal del radio añadía la dificultad técnica de que el trazo distal era metafisario
conminuto y articular, no diafisario, lo cual dificultaba realizar la reconstrucción con una
placa única larga. Por eso, optamos por hacerlo como si se tratara de dos fracturas
independientes (primero abordamos la más proximal), con una placa DCP y, una vez
restaurada la anatomía del radio, procedimos a la reconstrucción de la fractura metafisaria
conminuta, como haríamos con cualquier fractura de la extremidad distal del radio, con
placa volar anatómica.

La luxación del codo asociada supone que probablemente la caída sobre la mano se
produjera con el codo parcialmente extendido.

Se trata de una luxación simple, ya que no asocia fracturas y, en éstas, el pronóstico suele
ser favorable, especialmente cuando la movilización del codo se realiza de la forma más
temprana posible.

A pesar de la buena evolución de la paciente a los 8 meses de seguimiento, con ausencia

de dolor en el rango de movilidad expuesto, la conminución existente en la vertiente y la
fosa cubital del radio, de difícil restitución anatómica, hace pensar que, a medio-largo
plazo, probablemente la paciente precise someterse a un procedimiento de rescate de la
radiocubital distal (Sauvé-Kapandji, Darrach).

SINDROME DE WARTENBERG

ANAMNESIS:

Varón de 66 años de edad que consulta en julio de 2010 por presentar hiperalgesia en la
cara dorsorradial del antebrazo y del pulgar izquierdos. Entre sus antecedentes personales,
destaca que el paciente fue intervenido en 2007 para la realización de una derivaciaón
(bypass) coronaria, para lo que se utilizó la arteria radial. En el postoperatorio inmediato
presentó una paresia radial con recuperación posterior completa.

EXAMEN FÍSICO:

A la exploración, se evidencia una cicatriz en la cara volar radial del antebrazo izquierdo
de 15 cm. El signo de Tinel es positivo en la cara volar proximal a la apófisis estiloides
radial. El paciente presenta disestesias en la cara radial del antebrazo y del pulgar, sin que
exista déficit motor. La maniobra de Finkelstein es negativa. La repleción capilar distal
es correcta y el pulso cubital está presente.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• EMG: axonotmesis total de la rama sensitiva del nervio radial izquierdo.

• RM: no se aprecia ningún neuroma.

DIAGNOSTICO:

Debido a la localización de la cicatriz, a la clínica del paciente y al resultado del EMG,

se estableció el diagnóstico de síndrome de Wartenberg.

TRATAMIENTO:

Se programa la cirugía para la primera semana de marzo de 2011. Al realizar una incisión
sobre la cicatriz previa, se evidencia una importante fibrosis en el lecho quirúrgico. Se
diseca sin dificultad la porción proximal de la rama sensitiva superficial del nervio radial.
Se objetiva el atrapamiento de la porción distal por la fibrosis posquirúrgica entre el
tendón del músculo brachioradialis y el del extensor carpi radialis longus (fig. 1). Se
procede a la liberación del nervio sin incidencias

EVOLUCION:

En el postoperatorio inmediato, se observa la completa desaparición de las parestesias.

En los controles sucesivos, a los 3 meses y al año, no se ha evidenciado la recidiva de la
sintomatología.

DISCUSION:

El síndrome de Wartenberg consiste en la compresión de la rama superficial sensitiva del

nervio radial. Una vez que éste se bifurca en los nervios interóseo posterior y radial
superficial, este último se convierte en subcutáneo, al discurrir entre los tendones del
músculo brachioradialis y del extensor carpi radialis longus; ahí es donde existe el mayor
riesgo de compresión.

Los pacientes refieren dolor y parestesias en el borde dorsorradial del antebrazo y de la

muñeca, que aumentan con los movimientos de pronación forzada del antebrazo.

El diagnóstico es básicamente clínico, aunque pruebas complementarias como el EMG

pueden ser útiles si éste resulta positivo.

En la exploración destacará un signo de Tinel positivo a unos 4 cm en dirección proximal

a la apófisis estiloides radial e hipoestesia

en la zona inervada por este nervio (cara dorsal de la primera comisura). El test dinámico
de sensibilización de Dellon (empeoramiento de la clínica con la pronación forzada) es
positivo en el 80% de los pacientes1.

El principal diagnóstico diferencial debe hacerse con el síndrome de De Quervain, si bien

son patologías que pueden estar asociadas hasta en el 50% de los casos2. El dolor del
síndrome de De Quervain es más distal, y la sintomatología está relacionada con la
posición de la muñeca y del pulgar, a diferencia de lo observado en el síndrome de
Wartenberg, en el que la misma se presenta en reposo3.

Inicialmente, el tratamiento será médico, mediante reposo, inmovilización o

antiinflamatorios no esteroideos. El uso de corticoides es controvertido3. El tratamiento
conservador obtiene buenos resultados en el 71% de los casos2,3. En aquéllos en los que
no hay mejoría clínica después de 6 meses o en los que la causa es la compresión por
tejido cicatricial, se optará por la descompresión quirúrgica. Los resultados de la cirugía
son satisfactorios en el 74% de los pacientes3.

La desaparición de la sintomatología dolorosa es precoz; en cambio, la de la clínica

sensitiva requiere más tiempo, si bien a menudo sólo es parcial.

CODO CATASTRÓFICO: RESOLUCIÓN CLÍNICO-QUIRÚRGICA

Anamnesis
Varón de 27 años de edad, politraumatizado, que ingresa en Urgencias de nuestro hospital
traído por los Servicios de Emergencias tras sufrir un accidente de tráfico: la motocicleta
que conducía colisionó frontalmente con un coche

Examen Fisico

A la exploración, se observa gran deformidad en el muslo izquierdo y una fractura abierta

de grado IIIB de Gustilo del codo derecho. No hay sensibilidad en los territorios radial y
mediano. El paciente presenta incapacidad para la flexión dorsal y palmar de la muñeca
izquierda. Los hallazgos de la exploración del nervio cubital son normales. Los pulsos
radial y cubital están presentes, y no se evidencian signos de sangrado activo.

Pruebas complementarias

 Rx del fémur, codo, antebrazo y húmero izquierdos: fractura supraintercondílea

conminuta de la paleta humeral, con grave pérdida ósea del epicóndilo y
epitróclea; fracturas bipolar del cúbito y conminuta del olécranon; fractura-
luxación de Monteggia del tercio medio, y fractura transversa del tercio medio del
fémur izquierdo.

Diagnostico

 Codo izquierdo flotante.

 Fractura supraintercondílea de la paleta humeral izquierda con grave pérdida del
ambos pilares y abierta de grado IIIB de Gustilo.
 Fractura conminuta del olécranon, abierta de grado IIIB de Gustilo.
 Fractura de Monteggia abierta de grado IIIB del antebrazo izquierdo.
 Lesión de los nervios radial y mediano izquierdos asociada.

Tratamiento

En un primer momento, procedemos a realizar la cirugía de control del daño de las

fracturas. Colocamos fijadores externos de Hoffman II en el fémur. En el codo,
realizamos limpieza y un procedimiento de Friedrich extensos; exploramos
detalladamente la herida y se evidencia que tanto el nervio mediano como el radial
aparecen contundidos, así como una pérdida de la superficie articular de la tróclea y de
parte del epicóndilo. Procedemos a la estabilización de la fractura con fijadores externos
de Hoffman II, y realizamos fasciotomías del brazo y del antebrazo. Trascurridos 5 días,
una vez que la situación clínica general del paciente ha mejorado, y pasada la etapa de
inmunosupresión, volvemos a intervenirlo y realizamos un enclavado intramedular del
fémur. Asimismo, procedemos a la reducción abierta y a la fijación interna de la fractura
de la paleta humeral con placa de reconstrucción del epicóndilo lateral, así como a la
fijación con agujas Kirschner intramedulares de la fractura del olécranon y diafisaria del
cúbito. Colocamos fijadores externos para dar estabilidad y corregir el varo, dejando el
codo a unos 90º de flexión , y se realiza cobertura del defecto cutáneo con un colgajo. El
olécranon no se pudo reconstruir con placa debido a la conminución multifragmentaria
que observamos intraoperatoriamente, a pesar de intentarlo. Por eso, optamos por tratar
las dos fracturas del cúbito con las agujas intramedulares. Otro problema grave era la
pérdida del cartílago articular de la columna medial del húmero.

Discusión

El codo flotante se define como la fractura del húmero y del antebrazo ipsolaterales,
suponiendo que existe una lesión extraordinariamente grave. Se clasifica en tres grados
en función de la gravedad de la lesión: 1) grado I, codo flotante sin lesión articular; 2)
grado II, con luxación radio cubital distal, y 3) grado III, con fractura articular del húmero
distal (caso descrito).

Aunque la reducción abierta y la fijación interna con placas es el estándar de oro en el

tratamiento de las fracturas intraarticulares del húmero distal en pacientes jóvenes2, en
este caso era inviable debido a la pérdida de las dos terceras partes de la superficie
articular del húmero distal y a la pérdida por la conminución de la superficie articular del
olécranon3. Podríamos haber optado por implantar una prótesis en el segundo tiempo
quirúrgico, pero preferimos posponerlo por el grave problema de partes blandas no
resuelto aún en aquel momento, con el consiguiente riesgo de infección. A esto hay que
añadir el problema del aparato extensor del codo (inserción)

FRACTURA DEL BOXEADOR

La fractura de boxeador es la ruptura del cuarto o quinto metacarpiano (dedo meñique o

anular). Los huesos del metacarpo unen la muñeca a los dedos y conforman el arco de la
mano. La fractura de boxeador ocurre en el extremo proximal (parte más cercana al
cuerpo) desde el primer nudillo. Su nombre se debe a que generalmente ocurre al
golpear un objeto con el puño cerrado.

SÍNTOMAS
  Dolor intenso en el momento de la lesión.
 Dolor e hinchazón alrededor del primer nudillo del cuarto o quinto dedo.
 Hematoma (contusión) en la zona dentro de las 48 horas de la lesión.
 Deformidad visible como la pérdida de la prominencia normal del nudillo, si la
fractura es completa y los fragmentos de hueso se separan lo suficiente para
distorsionar el contorno normal.
 Adormecimiento o parálisis por la hinchazón de la mano, que causa presión en
los vasos sanguíneos o en los nervios (no es frecuente).

CAUSAS

 Golpe directo, como por ejemplo al dar un puñetazo.

 Presión indirecta ejercida sobre la mano, como la que se produce al girar o en
una contracción muscular violenta.

POSIBLES COMPLICACIONES:

 Los huesos no se vuelven a unir (falta de unión).

 Los huesos se unen en una posición anormal (unión incorrecta), lo que causa la
torcedura del dedo al cerrar el puño.
 Dolor crónico, rigidez o hinchazón de la mano.
 Hemorragia excesiva en la mano, lo que causa presión y lesiones en los nervios
y en los vasos sanguíneos (raro).
 Detención del desarrollo normal de la mano en los niños.
 Infección en la piel si la zona de la fractura tiene una herida (fracturas abiertas) o
en el lugar de la incisión, si se practicó una cirugía.
 Acortamiento de los huesos lesionados.
 Prominencia ósea en la palma o pérdida del contorno de los nudillos.
 Dolor y debilidad al asir un objeto.
 Artritis de la articulación afectada, si la fractura llega a la articulación o luego de
repetidas lesiones o de un tratamiento postergado.
 Cicatrización alrededor del nudillo y movimiento limitado.
TRATAMIENTO

El tratamiento depende de la gravedad inicial de la lesión. La unión de los huesos

metacarpianos y las falanges tiene mucho movimiento, lo que permite que la mano se
mueva adecuadamente. Si la fractura no está bien alineada, la función puede disminuir.
Si los extremos de los huesos tienen una alineación aceptable, el tratamiento inicial
consiste en la aplicación de hielo y la elevación de la mano afectada, a nivel del corazón,
o por arriba del mismo, para disminuir la inflamación, la administración de analgésicos
que ayudan a aliviar el dolor y la inmovilización colocando una tablilla, un vendaje, un
yeso, un aparato ortopédico, durante 4 semanas o más. Si la fractura no está alineada o
involucra la articulación, generalmente se recomienda la cirugía. La cirugía incluye un
corte en la piel para colocar clavos o tornillos removibles, y en ocasiones placas, sobre la
fractura. Luego de la cirugía, el hueso y la articulación se inmovilizan durante 4 semanas
o más. Luego de la inmovilización será necesario que realice ejercicios de elongación y
fortalecimiento para recobrar la fuerza y la función de la articulación. Los ejercicios
pueden realizarse en el domicilio o con la asistencia de un fisioterapeuta. Según el deporte
y la posición que se ocupe, se recomienda una muñequera o una tablilla en las primeras
etapas, cuando se regresa a los deportes.

HEMIARTOPLASTIA DE CODO EN FRACTURA COMPLEJA DE PALETA

HUMERAL:

¿ UNA ALTERNATIVA TERAPEUTICA ?

ANAMNESIS:

Mujer de 87 años de edad, independiente para las actividades básicas de la vida diaria y
con antecedentes personales de asma bronquial en tratamiento con corticoides inhalados,
que en marzo de 2011 acude al Servicio de Urgencias de Traumatología tras sufrir una
caída casual desde su altura. Presenta un traumatismo sobre el codo derecho, tumefacción,
deformidad e impotencia funcional.

EXAMEN FÍSICO:

A la exploración, la paciente presenta deformidad del codo derecho, con dolor y

crepitación a la palpación e imposibilidad para la movilización activa del codo. La
exploración neurovascular distal fue normal, así como la del resto de sistemas

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Rx anteroposterior y lateral del codo derecho: fractura supraintercondílea del húmero

distal.

DIAGNOSTICO:

Fractura compleja supraintercondílea de la paleta humeral derecha

TRATAMIENTO:

El tratamiento de urgencia consiste en la inmovilización con férula posterior y en el

ingreso de la paciente en el Servicio de Traumatología para realizar tratamiento
quirúrgico definitivo. Como opciones terapéuticas, inicialmente se plantean la reducción
y la osteosíntesis con doble placa, la implantación de una prótesis total o la colocación de
una hemiartroplastia del codo.

De forma diferida y con estudios preoperatorios en orden, la paciente es intervenida

quirúrgicamente bajo anestesia general. Se realiza un abordaje posterior de Pooley del
codo derecho, con levantamiento del tríceps mediante colgajos mediales y laterales de
grosor completo sobre la fascia profunda, trasposición del nervio cubital y localización
de los ligamentos colaterales para su posterior reanclaje. Intraoperatoriamente,
apreciamos una fractura supraintercondílea compleja y conminuta intraarticular, con
múltiples fragmentos osteocondrales, en hueso osteoporótico, que hacen muy dificultosa
la reducción, por lo que, dadas las características de la fractura y de la paciente, se decide
colocar una hemiartroplastia modular de codo cementada (fig. 2). Esto nos permite
conservar la anatomía de cúbito y del radio, así como recuperar el eje de flexoextensión
del codo.

El codo es inmovilizado con una férula posterior y un cabestrillo.

EVOLUCION:

El postoperatorio transcurre sin incidencias, con correcta evolución de la herida

quirúrgica y con control radiográfico satisfactorio (fig. 2), por lo que se procede al alta
hospitalaria a los 8 días de la cirugía.

Durante los siguientes meses, se realiza un seguimiento clínico y radiológico de la

paciente. La férula posterior se retira a las 3 semanas y se inicia la rehabilitación.

El resultado al año de la cirugía es satisfactorio con una flexión de 100º, extensión de -

10º, pronación completa y limitación parcial de la supinación. La paciente se encuentra
sin dolor, lleva una vida diaria normal y está satisfecha con el resultado.

DISCUSION:

Las fracturas del húmero distal tienen una incidencia relativamente baja en adultos (0,5%
de todas la fracturas), aunque actualmente se encuentran en aumento. Pueden deberse a
traumatismos de alta energía en el adulto joven o de baja energía en el anciano con hueso
osteoporótico.

El objetivo principal del tratamiento en este tipo de fracturas es la restauración funcional

del codo no dolorosa, lo que puede ser difícil de conseguir, especialmente cuando existen
defectos óseos, gran conminución o hueso osteoporótico. El tratamiento puede realizarse
mediante osteosíntesis con dos placas (de elección en pacientes jóvenes con buen stock
óseo)1 o con artroplastias totales de codo, sobre todo en ancianos con bajas demandas
funcionales2. Aunque existen pocos trabajos que evalúen la utilización de la
hemiartroplastia de codo como tratamiento de las fracturas del húmero distal, los nuevos
sistemas modulares hacen de ella un tratamiento a considerar en este tipo de fracturas, ya
que permiten la utilización del mismo modelo protésico para implantar una prótesis total
o una hemiartroplastia3 y tienen una morfología más anatómica del cóndilo y de la tróclea
que hacen posible mantener el cúbito y el radio intactos, por lo que pueden ser una buena
opción terapéutica en las fracturas supracondíleas complejas que se dan en pacientes de
edad avanzada con pocas demandas funcionales y hueso osteoporótico3.

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