FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Carrera de Enfermería.

PROCESO DE CUIDADOS EN
ENFERMERÍA:
HEMOTORAX, NEUMOTORAX

ESTUDIANTES:

 Briones Zambrano Miriam Janeth

 Gonzales Rojas Merly Liliana
 Pinchi Cárdenas Ruth Isabel

TUTORA:

 Marina Pinedo Fernández.

CICLO:

 X

RIOJA - SAN MARTIN – PERU

OCTUBRE - 2019
 INDICE

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................ 2
I. HEMOTORAX ..................................................................................................................... 4
1.1 Etiología ...................................................................................................................... 4
1.1.1 Hemotórax traumático .................................................................................... 4
1.1.2 Hemotórax iatrogénico ................................................................................... 5
1.1.3 Hemotórax no traumático. ............................................................................. 5
1.2 Cuadro clínico ........................................................................................................... 5
II. VALORACION INICIAL DEL PACIENTE CON HEMOTÓRAX, NEUMOTÓRAX .. 5
3.1. Manejo inicial: ............................................................................................................... 6
3.2. Evaluación secundaria: .............................................................................................. 6
III. VALORACION DE ENFERMERIA POR DOMINIOS ............................................... 8
IV. VALORACION DE ENFERMERIA PRIORIZANDO DIAGNOSTICOS ............... 12

INTRODUCCIÓN
El trauma abdominal se define como la lesión orgánica intencional o no intencional
producida por la suma de la acción de un agente externo (energía mecánica, química,
radiante e eléctrica, térmica o por arma blanca o de fuego) junto con las reacciones
locales generales que provoca el organismo ante dicho trauma. Todo paciente con
traumatismo abdominal puede presentar lesiones en múltiples órganos abdominales,
por lo tanto debe ser considerado como traumatismo grave. Muchas de estas lesiones
pueden no manifestarse durante la evaluación inicial y el periodo de tratamiento.

La valoración del paciente con sospecha de traumatismo abdominal en el manejo inicial

es de gran importancia para poder prevenir complicaciones. Es de gran importancia el
desarrollo de sistemas de atención prehospitalaria que determinan una adecuada y
pronta atención al paciente, los primeros diez minutos son denominados minutos de oro,
ya que van a depender de estos minutos la pronta recuperación o no del paciente.

Son varios y diversos agentes capaces de producir una lesión intraabdominal; en el

trauma abdominal abierto producido por arma de fuego, arma blanca o cualquier objeto
punzocortante que al ingresar a cavidad abdominal arrastran cuerpos extraños y
lesionan vísceras huecas con derrame de su contenido en el abdomen.

Los traumas cerrados del abdomen, los que con mayor frecuencia son originados por
accidentes de tránsito, caídas de altura, derrumbes, accidentes de trabajo, golpes
directos al abdomen o por acción de la onda expansiva que generan los proyectiles de
alta velocidad.

Para tener un buen diagnóstico son importante los métodos por imágenes que han
tenido que ver en la evolución y tratamiento de esta patología; ya que gracias a esta los
médicos saben cuándo operar o no operar a determinados pacientes.

Por ser una patología que tiene múltiples complicaciones y en las últimos casos llevar a
la muerte al paciente, el grupo, ha decidido investigar más a profundidad en el tema, de
acuerdo a su fisiopatología saber por qué y cómo es que se dan diversas
complicaciones, y realizar como futuros enfermeros una buena valoración para poder
realizar un cuidado de calidad al paciente y poder preservar la vida y disminuir
complicaciones en lo que fuese posible.
I. HEMOTORAX

Definición: Es la presencia de sangre en la cavidad pleural o líquido pleural de aspecto

hemático en casos de derrame pleural. La gravedad depende de la causa, pasando a
denominarse masivo cuando el volumen es mayor de 1500cc y se produce de forma
aguda, sospechando en dichos casos rotura de grandes vasos El diagnóstico de
hemotórax se confirma cuando el hematocrito en el líquido pleural corresponde a un
valor igual o mayor al 50% del hematocrito de sangre periférica. Generalmente está
causado por lesiones torácicas, (arterias) pero puede haber otras causas, tales como
cáncer pulmonar o pleural, o incluso cirugías torácicas o del corazón.

1.1 Etiología

Desde un punto de vista etiológico, los hemotórax los podemos clasificar en traumáticos,
no traumáticos o espontáneos y iatrogénicos.

1.1.1 Hemotórax traumático

Es producto por una lesión de la pared torácica, diafragma, parénquima pulmonar, vasos
sanguíneos o desde estructuras mediastínicas, la sangre se acumula en el espacio
pleural y ésta tiende a coagularse rápidamente, como resultado de los movimientos
producidos por el corazón y los pulmones.

Frente a un traumatismo abierto o cerrado se debe sospechar la presencia de un

hemotórax. En algunos pacientes no se detecta las primeras horas, de tal manera se
recomienda realizar una radiografía de tórax inicial.

De acuerdo a la extensión radiológica el hemotórax puede clasificarse en tres grados:

 El nivel del hemotórax se encuentra por debajo del cuarto arco costal anterior.
 El nivel se encuentra entre el cuarto y segundo arco costal anterior.
 El nivel está por encima del segundo arco costal anterior.

Según esta clasificación se puede decidir la conducta terapéutica: drenaje con tubo
pleural en hemotórax de primer grado, toracotomía en aquellos de tercer grado y de
segundo grado se puede comenzar con drenaje torácico y, casualmente, toracotomía
de acuerdo a la evolución clínica del paciente.

La toracotomía inmediata está indicada en: heridas penetrantes con la sospecha o

comprobación de lesiones viscerales graves y en pacientes con hemorragia pleural
persistente. No existe un criterio preciso de sangrado para considerar una toracotomía
si el volumen inicia de salida en mayor a 1000cc y/o existe un débito de 200-300cc/h
durante 3-4 horas habrá que valorar toracotomía urgente o videotoracoscopia
dependiendo de la estabilidad hemodinámica del paciente.

1.1.2 Hemotórax iatrogénico

Un derrame pleural se debe considerar de origen iatrogénico, ya que la causa más

importante es la perforación de una vena central o arteria por inserción percutánea de
un catéter, una punción o biopsia pleural, punción pulmonar percutánea, biopsias
transbronquiales o el manejo endoscópico para tratar las varices esofágicas.

El tratamiento será similar al hemotórax traumático asociado al tratamiento de las

lesiones iatrogénicas detectadas.

1.1.3 Hemotórax no traumático.

El hemotórax no traumático ocurre con menor frecuencia y generalmente es secundario

a tumores malignos, la segunda causa es el uso de anticoagulantes por embolia
pulmonar o patología cardiaca, seguida de anormalidades congénitas de la vasculatura
pleuropulmonar, endometriosis pulmonar, tromboembolismo con infarto pulmonar,
neumotórax con adherencias pleurales (crónicos) y anormalidades hematológicas como
la hemofilia.

1.2 Cuadro clínico

Los síntomas y signos varían dependiendo de la causa, el volumen y velocidad de

acumulación.

En el hemotórax traumático predominan las manifestaciones hemodinámicas

(taquicardia, choque hipovolémico) y la presencia de dolor torácico.

En hemotórax no traumáticos se manifiesta con frecuencia la disnea. En ambos

escenarios clínicos existen signos de ocupación pleural.

II. VALORACION INICIAL DEL PACIENTE CON HEMOTÓRAX, NEUMOTÓRAX

Para reconocer la existencia o no de un neumotórax y/o hemotórax, sea por trauma

contuso o penetrante, debe ser detectar y tratar de forma rápida las situaciones que de
inmediato ponen en riesgo o peligro la vida.
3.1. Manejo inicial:
 El manejo inicial debe enfocarse en la identificación de situaciones que
comprometan la vida, control del sangrado y reanimación para controlar el
estado hemodinámico.
 En pacientes hemodinámicamente estables y con hemotórax pequeño (volumen
menor o igual a 300 ml) puede optarse por vigilancia clínico-radiológica. En
pacientes con inestabilidad hemodinámica y/o cuyo hemotórax tenga volumen
calculado mayor de 300 ml, deberán someterse a drenaje pleural.

3.2. Evaluación secundaria:

Estos van a incluir lo siguiente:

 Historia:

Para obtener información, a partir del propio paciente, de sus familiares y de los
profesionales que han hecho la atención prehospitalaria. Se debe tener en cuenta el
mecanismo del trauma, el tiempo de evolución, antecedentes personales y si se han
realizado maniobras.

 Exploración física:

La exploración abdominal debe realizarse de manera minuciosa y sistemática de tal

manera que se pueda seguir una secuencia, todos estos datos y hallazgos deben
documentarse cuidadosamente en la historia clínica. La exploración debe ser de la
siguiente manera:

 Inspección: Hiperinsuflación y disminución del movimiento del hemitórax

afectado.
 Auscultación respiratoria: disminución o abolición del murmullo
vesicular en el hemotórax afectado, aunque puede ser difícil de detectar
en pacientes con enfisema pulmonar. Disminución de la transmisión de la
voz.
 Auscultación cardiaca: taquicardia. Signo de Haman (roce o sonido
crujiente durante la sístole y diástole cardiaca) cuando se asocia
neumomediastino. Cambios en la disposición de los focos de auscultación
cardiacos en el neumotórax a tensión.
 Percusión: Timpanismo.
 Palpación: Disminución de las vibraciones vocales. Palpación hepática
por aplanamiento diafragmático y desplazamiento del hígado.
  El neumotórax a tensión debe sospecharse ante la presencia de
taquicardia superior a 135 latidos por minuto, hipotensión, o cianosis.
 Pruebas complementarias:
 Analítica de sangre: bioquímica, hemograma, tiempo de coagulación,
pruebas cruzadas, niveles de alcoholemia y análisis de orina.
 Radiografía de tórax. Es el estudio inicial de todo paciente con trauma
torácico y sospecha de hemotórax y/o neumotórax.
 Análisis del líquido pleural. Es imperativo obtener una muestra de líquido
pleural en toda sospecha de hemotórax.
 Citología de líquido pleural. Es útil en el abordaje diagnóstico del
hemotorax secundario a etiología neoplásica.
 Exámenes complementarios especiales:
 Ultrasonido. Es el estudio de imagen empleado por centros con experiencia
en trauma durante la evaluación inicial de todo paciente con sospecha de
hemotórax.
 Tomografía axial computarizada (TAC). La solicitud oportuna de la TAC en
el abordaje del paciente con trauma moderado o grave conlleva un
incremento en el diagnóstico de hemotórax oculto.
III. VALORACION DE ENFERMERIA POR DOMINIOS

DOMINIO 2: NUTRICION.

Clase 1 y 2 Ingestión/ Digestión  Palidez: por deshidratación ya que esto se da por

: presencia de sangrado, hay una disminución del
volumen sanguíneo periférico.
Clase 4 Metabolismo:
 Disfagia: por estrechamiento de la luz esofágica.
Clase 05: Hidratación:

 Palidez:
 Disfagia: dificultad para
deglutir
DOMINIO 3 /ELIMINACION.

Clase 1: Función urinario.  Diaforesis:

 Tos irritativa y disnea de presentación repentina, la
Clase 2 : Función
cual determina la estrategia terapéutica, proporcional
gastrointestinal
al tamaño y velocidad de instalación del neumotórax y
Clase 3: Función Tegumentaria. reserva cardiopulmonar del paciente.
 En la contusión pulmonar la hemoptisis se explica por
 Diaforesis
el paso de sangre entre la vía aérea y los alveolos,
Clase 4: Función Respiratoria: debido al colapso alveolar, producto del acumulo de
aire o sangre en la cavidad pleural.
 FR: 30rpm: taquipnea
 Tórax inestable: es el movimiento paradójico de un
 SatO2 disminuido
 Disnea segmento del tórax debido a fracturas costales
 Tirajes múltiples con dos o más focos de fractura y/o fracturas
 Tos que implican a la unión condrocostal.
 Hemoptisis  La disminución del murmullo vesicular indica
 Ruidos respiratorios hipoventilación y, aparece, tanto en las contusiones
 Distrés respiratorio pulmonares como en el hemoneumotórax. La
 Tórax inestable presencia de ruidos hidroaéreos en el tórax puede
 Disminución del murmullo hacer sospechar una hernia diafragmática traumática.
vesicular  Desviación de la tráquea: generalmente se da en un
 Desviación de la tráquea neumotórax a tensión. Se debe al acúmulo progresivo
de aire en la cavidad, dando lugar a un colapso
pulmonar del hemitórax afecto, desplazamiento
mediastínico al lado contralateral y compresión
cardiaca, provocando una insuficiencia respiratoria
grave, con afectación hemodinámica secundaria a la
disminución del retorno venoso y del gasto cardiaco.
 Distrés respiratorio:
Insuficiencia respiratoria causada por diversas
lesiones pulmonares agudas, que se caracteriza por
edema pulmonar no cardiogénico,
dificultad respiratoria (distrés) e hipoxemia.
 Enfisema subcutáneo: En el caso de neumotórax,
cuando es extensa, se debe considerar una lesión en
el árbol traqueobronquial o vía aérea superior. Causa
 un crepitar o contracción a la palpación. Se pueden
localizar en un área pequeña o implican una gran
porción de la pared torácica y/o se extienden hasta el
cuello.
 Disnea, que suele aparecer con mayor frecuencia e
intensidad en pacientes con enfermedad pulmonar
subyacente. En el neumotórax primario suele ceder
habitualmente en el plazo de 24 horas, a pesar de la
persistencia del neumotórax.

DOMINIO 4 /ACTIVIDAD/REPOSO.

Clase 1: Reposo / sueño.  Somnolencia, confusión: es causada por la

comprensión y colapso del pulmón sano y comprimir
 Somnolencia, confusión
el corazón limitando su movimiento y los grandes
Clase 2: Actividad / ejercicio. vasos que alteran el retorno venoso y producen un
shock hemodinámico, además de insuficiencia
Clase 4: Respuestas
respiratoria y cardiaca, cuando esto ocurre la vida del
cardiovasculares y pulmonares,
paciente está en peligro.
 Taquicardia  Acidosis: en pacientes con trauma ocurre como
 Bradicardia resultado de la producción de ácido láctico, ácido
 Hipotensión fosfórico y aminoácidos inoxidados debido al
 Llenado capilar >3seg. metabolismo anaeróbico causado por hipo perfusión.
 Ingurgitación yugular La hemorragia produce disminución de la oxigenación
tisular por una disminución del gasto cardiaco. En
Clase 5: Autocuidado. pacientes con trauma torácico y contusión pulmonar
se compromete más debida a la inadecuada
eliminación de CO2.
 Coagulopatias: es definida como la imposibilidad de
la sangre a una normal coagulación como resultado
de una depleción, dilución o inactivación de los
factores de coagulación. El estado de
hipercoagulabilidad postraumático es una respuesta
fisiológica para el control de hemorragia que ocurre
tempranamente, la evolución depende de la magnitud
del daño. Los pacientes que son potencialmente
graves son más propensos a las coagulopatias de
consumo.
 Bradicardia pueden ser por: Daño del tejido cardíaco
relacionado con el envejecimiento, por una
enfermedad del corazón o un ataque cardíaco y
también por un traumatismo de tórax que compromete
el corazón y grandes vasos. Un área del músculo
cardíaco se daña y no puede conducir los impulsos a
un régimen normal, que puede llevar a los ritmos
anormales del corazón.
 Taquicardia: aumento de la frecuencia cardiaca
causada por una contracción demasiado rápida de los
 ventrículos y esto provoca que el corazón no sea capaz
de bombear la sangre de forma eficiente al resto del
cuerpo, lo que hace que algunos órganos o tejidos se
queden sin oxígeno suficiente.
 Ingurgitación yugular: se da cuando se produce un
taponamiento cardiaco, la causa más frecuente es la
herida por arma blanca. En el neumotórax a tensión la
cantidad de aire es importante, generalmente en
relación a mecanismos valvulares se produce
desplazamiento de las estructuras mediastínicas
hacia el lado contralateral, con compromiso de ambos
pulmones y del retorno venoso (insuficiencia
respiratoria aguda y shock). La presencia del signo de
Kussmaul invertido (no disminuye la ingurgitación
yugular durante la inspiración forzada).
 Hipotensión: todas las víctimas de trauma, ya sea
penetrante o contundente, presentan hipotensión
derivada del trauma, ya que al haber una disminución
del volumen sanguíneo por hemorragia el primer signo
que se presenta es la hipotensión. La hemorragia es
la principal causa de muerte tras un traumatismo
 Llenado capilar >3seg: cantidad de flujo sanguíneo
en los lechos capilares. Es mayor a 3 seg. cuando se
produce una hemorragia, ya sea externa o interna, el
organismo reacciona afectando la circulación
periférica para conservar el riego a los centros vitales
como corazón, pulmón y cerebro, por lo que su
estimación es de gran valor en el diagnóstico
temprano del shock.
 Triada de Beck: Se utiliza para determinar
taponamiento cardiaco esto se da con más frecuencia
en traumatismos penetrantes, el taponamiento
cardiaco es como consecuencia al acúmulo de sangre
en el saco pericárdico, puede producir un shock
mecánico, con escasa cantidad de sangre acumulada.
La triada de Beck será: (hipotensión, tonos cardíacos
apagados e ingurgitación yugular), aunque no siempre
se cumple también suele existir pulso paradójico
(caída de la presión sistólica de 10 mm Hg durante la
inspiración.
 Hemorragia: Los traumatismos torácicos pueden
causar problemas circulatorios si ocasionan un
sangrado en gran porcentaje. El sangrado se produce
en el interior de la cavidad torácica, por lo que también
interfiere con la respiración. Además, la lesión
cardíaca puede afectar a la circulación interfiriendo
con la capacidad del corazón para bombear sangre
 hacia el cuerpo. El sangrado como ocurre en el
hemotórax provoca disminución del retorno venoso lo
cual va a dificultar el llenado cardiaco, causando
hipotensión y como complicación shock hipovolémico.
en este caso la hemostasia por comprensión de la
herida es posible. no se debe retirar objetos
penetrantes en atención prehospitalaria e
inmovilización del objeto en la zona afectada.
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

 Clase 1: lesión física  Herida cortante: El traumatismo penetrante es un

- Riesgo de aspiración tipo de traumatismo que se produce cuando un
- Deterioro de la objeto perfora la piel y entra en un tejido del cuerpo,
integridad cutánea y provocando una herida abierta.
tisular (heridas  Hemorragia
superficiales y  hipotermia: en trauma se define como T° ligera
profundas) entre 36 y 34°C, moderada entre 32 y 34 °C y severa
- Riesgo de shock por debajo de 32°C. la hipotermia se puede dar como
 Clase 2: termorregulación resultado de shock hipovolémico, fluidoterapia,
- Hipertermia inmovilización del paciente y traumatismos del SNC
- hipotermia
DOMINIO 12: CONFORT

 Clase 1: confort físico  Dolor torácico pleurítico de inicio agudo, que

- Dolor agudo puede ser intenso inicialmente pero después de
unas horas suele evolucionar a dolor sordo e incluso
cede espontáneamente.
 IV. VALORACION DE ENFERMERIA PRIORIZANDO DIAGNOSTICOS

DIAGNOSTICOS NOC 1: NIC: INTERVENCIONES NOC 2: RESULTADOS

DE ENFERMERIA OBJETIVOS
(00031) LIMPIEZA  (040301) NIC: (3140) MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS. Paciente mejoró el patrón
INEFICAZ DE LAS frecuencia 1. Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación respiratorio
VÍAS AÉREAS R/C respiratoria de barbilla o empuje de mandíbula, si procede.
cuerpo extraño en  (040302) ritmo 2. Colocar al paciente en la posición fowler de 45° o
vía aérea M/P respiratorio hasta 90°. O También se puede Ayudar al paciente a
alteración del patrón  (040303) encontrar una posición tal que se alivie la disnea
respiratorio, disnea , profundidad de la 3. Auscultar sonidos respiratorios, observando las
inquietud ,cianosis, respiración áreas ausencia de ventilación y/o disminución de la
sonidos respiratorios  (040326) ventilación.
anormales hallazgos en la 4. Realizar la aspiración orofaringe, endotraqueal,
(sibilantes, radiografía de nasotraqueal, si procede Eliminar las secreciones por
crepitos,etc) tórax. aspiración/ succión a presión negativa es si es
necesario.
5.Realizar fisioterapia torácica:
6. Identificar al paciente que requiera la intubación de
vías aéreas Se logró recuperar
(00030) progresivamente el equilibrio del
DETERIORO DEL
INTERCAMBIO 7. Colocar al paciente en decúbito lateral, para evitar intercambio gaseoso: F.R. de 12
GASEOSO R/C la aspiración. – 20 rpm, SpO2 >,= 90% con
Ocupación pleural 8. Regular la administración EV o ingesta de líquidos ventilación espontánea, F.C. de
por aire o sangre NOC: ESTADO para optimizar el equilibrio de líquidos. 60 a 90 latidos por minuto,
M/P patrón RESPIRATORIO: 9. Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, si llenado capilar <02 seg, estado
respiratorio anormal, INTERCAMBIO procede conciencia conservado.
timpanismo o GASEOSO
matidez , disnea, NIC: (3320) OXIGENOTERAPIA.
 (040211)
respiración
Saturación de 1. Educar al paciente sobre la importancia del suministro
paradojal,
oxigeno de oxígeno.
desviación traqueal,
 (040213)
asimetría torácica, 2. Posicionar al paciente en fowler.
hallazgos en la
dolor intercostal con 3. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
radiografía de
tope inspiratorio y 4. Preparar el material y Dispositivos para
tórax.
paciente oxigenoterapia de acuerdo a la necesidad del
 (040206)
somnoliento paciente.
cianosis
5. Suministrar el oxígeno suplementario, según
 (040207)
prescripción médica y
somnolencia
Comprobar la eficacia de la oxigenoterapia.

NOC:(0408) 6. Vigilar y tomar medidas para evitar lesiones de la piel

PERFUSIÓN producida por el dispositivo.
TISULAR 7. Comprobar la capacidad del paciente para tolerar
PULMONAR la suspensión del oxígeno suplementario (destete
progresivo).
 (040821)
saturación de NIC: (3350) MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA.
oxigeno
1. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad, y esfuerzo
 (040805) dolor
de las respiraciones.
torácico
2. Evaluar el movimiento torácico, observando la
simetría, utilización de músculos accesorios y
retracciones de músculos intercostales y
supraclaviculares.
3. Observar si se produces respiraciones ruidosas,
como estridor o ronquidos.
4. Realizar percusión en las zonas anterior y posterior
del tórax.
5. Observar la ubicación de la tráquea
6. Observar si hay fatiga muscular diafragmática (
movimiento paradójico)
7. Auscultar los sonidos respiratorios , observando las
áreas de disminución /ausencia de ventilación y
presencia de sonidos adventicios.
 8. Monitorizar si aumenta la inquietud .ansiedad o
disnea.
9. Abrir la vía aérea, mediante la técnica de la
elevación de la barbilla o de pulsión mandibular.
10. Establecer esfuerzos de reanimación si es
necesario.

PATRÓN ESTADO (0403) ( 3350) MONITORIZACION RESPIRATORIA Paciente mejoró el estado

RESPIRATORIO RESPIRATORIO: 1. Verificar la frecuencia, el ritmo y la profundidad respiratorio
INEFICAZ R/C VENTILACIÓN de las respiraciones.
deformidad de la (040301) 2. Evaluar el movimiento torácico, observando la
pared torácica, Frecuencia simetría, utilización de músculos accesorios y
hiperventilación y respiratoria retracciones de músculos intercostales y
fatiga de músculos (040309) supraclaviculares.
B respiratorios. Utilización de 3. Monitorizar los patrones de la respiración:
músculos bradipnea, taquipnea, hiperventilación, etc.
accesorios. 4. Palpar para ver si la expansión pulmonar es
(040311) igual.
Retaracción de la 5. Observar la ubicación de la traquea.
pared torácica 6. Observar si hay fatiga muscular diafragmática.
(3320) OXIGENOTERAPIA
1. eliminar secreciones bucales, nasales y traqueales,
en caso fuera necesario.
2. mantener permeabilidad de vías aéreas.
Administrar oxigeno suplementario de acuerdo a la
necesidad del paciente.
2 Comprobar periódicamente el dispositivo de
aporte de oxígeno.
3 Observar si hay signos de toxicidad del oxígeno y
atelectasias por absorción.
4 Observar si se producen en la piel por la fricción
del dispositivo de oxígeno.
(3390) AYUDA A LA VENTILACION
1. mantener una via aérea permeable.
2. colocar al paciente de forma que se minimizen los
esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama)
3. fomentar una respiración lenta y profunda, cambios
posturales y tos.
4. observar si hay fatiga muscular respiratoria.
5. controlar periódicamente el estado respiratorio y
oxigenación.
 (00029) (0401) ESTADO NIC: MONITORIZACIÓN HEMODINAMICA: Se logró mejorar el estado
Disminución del CIRCULATORIO 1. Monitorizar de forma continua los signos vitales. hemodinámico del paciente
gasto cardiaco R/C  (040101) 2. Si es posible monitoreo de signos vitales en equipo corriendo las hemorragias y así
Pérdida del volumen Mejorar la de monitoreo multiparámetro. aumentando el volumen
circulante, presión arterial. 3. Realizar un EKG. circulante.
Desviación  (040103) 4. Vigilancia del sistema nervioso
mediastínica con Frecuencia 5. Vigilar la temperatura
obliteración de cardiaca: 60 – 6. BHE y control de Diuresis. (Evaluar el flujo urinario).
grandes vasos 100 Lpm. 7. Obtener muestras para el análisis en el laboratorio:
(neumotórax a  (040151) Niveles de hematocrito (Hto).
tensión), Volumen Llenado capilar < NIC: (4258) MANEJO DEL SHOCK: VOLUMEN
C
de eyección sistólica 2 segundos. 1. Controlar la perdida súbita de sangre,
disminuido  (040119) deshidratación grave o hemorragia persistente.
(taponamiento Ausencia de 2. Comprobar todas las secreciones en busca de
cardíaco) M/P ingurgitación de sangre manifiesta u oculta.
Hipotensión arterial, las venas del 3. Evitar la pérdida del volumen sanguíneo( aplicar
Taquicardia, cuello. presión en el sitio de hemorragia)
Llenado capilar 4. Controlar el descenso de presión arterial sistólica a
lento, Signos de menos de 90 mmHg o un descenso de 30 mmHg en
shock, Ruidos pacientes hipertensos.
cardiacos apagados 5. Controlar si hay signos/síntomas de shock
hipovolémico(aumento de sed , frecuencia cardiaca
 o de las resistencias vasculares sistémicas, oliguria,
disminución de los ruidos intestinales o de la
perfusión periférica y alteración del estado , mental
o de la respiración)
6. Colocar al paciente para una perfusión optima
7. Insertar y mantener una vía de acceso I.V de gran
calibre (N°18)
8. Monitorizar el nivel de hemoglobina / hematocrito
9. Administrar hemoderivados ( concentrados de
hematíes , plaquetas o plasma fresco congelado),
según corresponda
10. Monitorizar los estudios de coagulación, T°
protombina T°tromboplastina parcial, fibrinógeno,
productos de degradación/ reencuentros de
plaquetas según corresponda.

NIC: (2080) MANEJO DE LÍQUIDOS /

ELECTROLITOS
1. Registrar signos vitales.
2. Observar los niveles de electrolitos según
exámenes de laboratorio.
 3. Monitorizar los cambios del estado respiratorio
o cardiaco.
4. Administrar líquidos, según indicación médica.
5. Monitorizar el estado hemodinámico.
6. Llevar un registro estricto de entradas y salidas.
7. Observar si hay signos de retención de líquidos.
NIC: MANEJO DE LA MEDICACIÓN
1. Administrar fármacos según prescripción medica
2. Observar los efectos terapéuticos de la medicación
del paciente.
3. Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de
la medicación
4. Revisar periodicamente al paciente.
5. Controlar el cumplimiento de régimen de la
medicación
 PERFUSIÓN (0422) PERFUSIÓN NIC: (3320) OXIGENOTERAPIA Se Recupero progresivamente la
PERIFÉRICA TISULAR 1. Eliminar secreciones bucales, nasales y función cardiaca y circulatoria:
TISULAR :PERIFERICA traqueales según corresponda. P.A. y F.C. en rango esperado,
INFECTIVA R/C  (040101) 2. Administrar oxigeno según corresponda BHE equilibrado, nivel de
deficiencia del Mejorar la 3. Vigilar el flujo de litros de oxígeno. conciencia alerta.
sistema presión arterial. 4. Comprobar periódicamente el dispositivo de
circulatorio E/P  (040103) aporte de oxígeno.
hipotensión, Frecuencia 5. Observar si hay signos de hipoventilacion.
taquicardia, cardiaca: 60 – NIC:(4120) MANEJO DE LÍQUIDOS
taquipnea, 100 Lpm.  Realizar un registro de entradas y salidas.
llenado capilar  (04009)  Realizar sondaje vesical si es preciso.
>3seg, cianosis Ausencia de  Monitorizar el estado hemodinamico.
central y cianosis  Vigilar el estado de hidratación.
periférica,  (04506)  Observar si hay indicios de sobrecarga y / o
somnolencia. mejorara la retención de liquidos.
saturación de  Administrar terapia EV según corresponda.
oxigeno. NIC: (2620) MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA
 Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad
de reacción de las pupilas.
 Vigilar el nivel del estado de conciencia.
 Vigilar las tendencias de la escala de coma de
Glasgow.
 Monitorizar los signos vitales.
 Monitorizar parámetros hemodinámicos, según
corresponda
 (00046) NOC: (1101) NIC: (1872) CUIDADOS DEL DRENAJE TORACICO.
DETERIORO DE INTEGRIDAD 1. Determinar la indicación del tubo pleural
LA INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y permanente (neumotórax frente a drenaje de
CUTANEA R/C MEMBRANAS líquidos.
materias MUCOSAS 2. Mantener una higiene adecuada de las manos
extrañas que  (110113) Piel antes, durante y después de la inserción o
perforan la piel - intacta manipulación del tubo del tórax.
factor mecánico 3. Vigilar que no haya fugas de aire audibles después
(traumatismo y/o de la inserción
heridas) M/P 4. Controlar el funcionamiento correcto con los
discontinuidad de dispositivos , la colocación adecuada en el espacio
la piel pleural , y la permeabilidad del tubo.
5. Monitorizar signos y síntomas de neumotórax.
6. Respetar el nivel de sello de agua recomendado
indicado en su frasco de drenaje ( es decir
demasiado produce poca agua produce
neumotórax, demasiada agua produce un drenaje
ineficaz o una resolución ineficaz del neumotórax).
7. Mantener el recipiente externo del drenaje sellado
por agua por debajo del tórax.
8. Fijar el tubo firmemente.
 9. Observar y registrar el volumen , tono, color y la
consistencia del drenaje del pulmón.
10. Observar si hay signos de infección.

DÉFICIT DE NOC: (0602) NIC: MANEJO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS Se logro un BHE equilibrado,
VOLUMEN DE Hidratación nivel de conciencia alerta, Flujo
1) Vigilar signos y síntomas de shock antes durante y
LÍQUIDO R/C shock Urinario 0.5 – 01 ml/kg
después de la administración de soluciones
hipovolémico M/P peso/hora.
endovenosas prescrita.
piel pálida
2) VENOCLISIS Y CATETERIZACIÓN DE VÍA
diaforética,
PERIFÉRICA: Ubicar 02 vías intravenosa
hipotensión, llenado
periférica de grueso calibre con catéter Nº 16 ó 18,
capilar >3 segundos,
y si hay prescripción médica apoyar a colocar una
taquicardia.
vía central.
3) Administrar fluidos y electrolitos por vía EV a flujo
constante según prescripción médica.
 4) Disponer de bombas de perfusión para administrar
medicamentos vasopresores.
1. Balance hídrico y Medición de diuresis por sondaje
vesical. Pesar al paciente.
2. Disponer de Carro de paro cardio respiratorio y
material para intubación endotraqueal.
3. Utilizar protocolo para la administración de sangre
y hemoderivados (si shock es por hemorragias).
4. Apoyar para obtener muestras para el análisis en el
laboratorio: Hemograma, plaquetas, Hb,
hematocrito, urea, creatinina, TGO, TGP, AGA,
según indicación médica.

(00206) RIESGO DE SANGRADO R/C traumatismo

(00205) RIESGO DE SHOCK R/C hipovolemia
(00253) RIESGO DE HIPOTERMIA R/C traumatismo
PERFUSION Perfusión tisular: CUIDADOS CARDIACOS: Paciente mejoró el nivel del
TISULAR cerebral estado de conciencia.
1. Monitorizar el estado cardiovascular.
CEREBRAL -Mejorar nivel del
D
INEFECTIVA R/C estado de 2. Monitorizar los exámenes de laboratorio: enzimas
disminución del conciencia cardiacas , nivel de electrolitos
volumen circulante
E/P paciente se 3. Evaluar las alteraciones de la presión arterial.
encuentra
4. Monitorizar la aparición de disnea, fatiga, taquipnea.
intranquilo e irritable.
MONITORIZACION NEUROLOGICA

1. Vigilar el nivel de conciencia: lotep,

somnoliento, confuso, soporoso y comatoso.
2. Evaluar mediante la escala de coma de
Glasgow.
3. Monitorizar signos vitales.
4. Evaluar el tono muscular, el movimiento motor
y la percepción.
5. Observar si el paciente refiere cefalea.
6. Vigilar las características del habla.
7. Observar si hay parestesias.
8. Observar la respuesta a los medicamentos.
BIBLIOGRAFIA

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