Formulario de Nivel de Categorización Ambiental

PROYECTO: “VIVIENDA COMERCIO GUZMAN”
FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACION AMBIENTAL
1) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL(RL)

Nombres y Apellidos: Tipo de Documento: Expedido:
Sr. Fortunato Guzmán Almendras y C.I.:N° 831939 CB
Sra María Nogales de Guzmán C.I.: N˚ 3127121 CB
Domicilio Legal:
Av. Primera S/N
N° Teléfono fijo: N° Celular: Correo Electrónico:
4715789 72745355 No cuenta
Testimonio Público que avala ser RL: Tipo de Testimonio Nro1347/2015 de fecha
05/09/2015
2) DATOS DEL CONSULTOR AMBIENTAL

Nombres y Apellidos: Tipo de Documento: Expedido:
Gosler Carla Tarifa Fernández C.I.:N° 5232215 CB
Domicilio Legal:
Pasaje Grover Suarez Nro 15, Edificio Geotecnia, Planta Baja, Of 1, Zona Hipódromo
N° Teléfono fijo: N° Celular: Correo Electrónico:
4240237 77990044 gosler@hotmail.com
Registro RENCA: N° 123139 Fecha de emisión : 28/06/2018
3) DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social: Sector:
Ninguna Privado
Domicilio Legal:
No aplica
N° de registro de FUNDEMPRESA: Fecha de Reg.:
No aplica No aplica N° de NIT:
N° de registro de AFCOOP: Fecha de Reg.: No aplica
No aplica No aplica
Departamento/Ciudad: Dirección:
No aplica No aplica
No Teléfono fijo: Correo Electrónico:
No aplica No aplica
4) IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO

Nombre del proyecto: Vivienda Comercio Guzmán
Ubicación Política del Proyecto:
N° Departamento Provincia Municipio Comunidad
1 Cochabamba Chapare Sacaba No aplica
D.S. 3549 - FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACIÓN AMBIENTAL Página 1 de 3

Ubicación geográfica en UTM:

N° Descripción X Y Zona
1 Punto sobre Av Primera 808374.00 8076558.00 Z 19
- Ubicación geográfica en coordenadas geográficas (Grados, Minutos,

Segundos )
N° Descripción Latitud Longitud

1 Punto sobre la Av. Primera 17°22'32.22"S 66° 5'53.19"O
Código catastral del predio: N° de registro catastral:

14-50-7-1 3.10.1.01.0048888
Superficie Ocupada por el Proyecto:
145.59 m²
Actual: Potencial:
Uso de Suelo
Urbano residencial Urbano residencial
N° de Certificado : Expedido por: Fecha:
1462/2018 Dirección de Urbanismo, GAM de 10 de septiembre de
Sacaba 2018
NOTA: Anexar plano de ubicación del predio, certificado de uso de suelo, derecho
propietario del inmueble y fotografías panorámicas del lugar
5) IDENTIFICACION DEL PROYECTO

Sector: Sub Sector:
Multisector 11 Urbanismo y Vivienda
Ámbito del proyecto: x Urbano ☐Rural
Pertenece a un área: ☐ProtegidaElija un tipo

☐T.I.O.C.
x Otro Predio privado
Actividad Especifica:
Vivienda Comercio Guzmán
Objetivo General del Proyecto:
Consolidar la construcción del proyecto “Vivienda Comercio Guzmán”, que tiene
como objetivo principal el de mejorar el aspecto urbano de la zona, al mismo
tiempo mejorar la calidad de vida y socio económico del grupo familiar.
Vida Útil Estimada del Proyecto:
50 años (por el tipo de construcción)
Etapa(s) del Proyecto
Exploración ☐ Ejecución x Operación x

Mantenimiento x Abandono☐
Nivel de Categoría de Acuerdo a la Lista Categoría 3: PPM-PASA
Inversión del Proyecto:
1´566.104,40 Bs. Un millón quinientos sesenta y seis mil ciento cuatro 40/100 Bolivianos
225.015,00 $U$. Doscientos veinticinco mil quince 00/100 Dólares Estadounidenses
Fuentes de Financiamiento:
Recursos propios
6) DECLARACIÓN JURADA Y FIRMA
Yo Fortunato Guzmán Almendras con C.I.: Nº 831939 CB CB y María Nogales de

Guzmán con C.I. 3127121 CB en calidad de Representantes Legales, juramos la
exactitud y veracidad de la información detallada en el presente documento, y
me comprometo a no realizar actividades diferentes a las señaladas en el
presente formulario, a cumplir con las normas consignadas en la Ley N° 1333 de
Medio Ambiente, sus reglamentos, disposiciones conexas y normas técnicas
aplicables a mi actividad y reparar los daños que pudieran producirse como
resultado de mi actividad.
Firmas:
Ing. Gosler Carla Tarifa

Sr. Fortunato Guzmán Almendras
Fernández
C.I. 831939 CB C.I. 5232215 CB
Representante Legal RENCA 123139
Responsable Técnico
Sra. María Nogales de Guzmán

C.I. 3127121 CB
Representante Legal
Cochabamba, 09 de Octubre de 2018

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1) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL(RL)

2) DATOS DEL CONSULTOR AMBIENTAL

4) IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO

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Ubicación geográfica en UTM:

- Ubicación geográfica en coordenadas geográficas (Grados, Minutos,

N° Descripción Latitud Longitud

Código catastral del predio: N° de registro catastral:

5) IDENTIFICACION DEL PROYECTO

Ámbito del proyecto: x Urbano ☐Rural

Pertenece a un área: ☐ProtegidaElija un tipo

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6) DECLARACIÓN JURADA Y FIRMA

Yo Fortunato Guzmán Almendras con C.I.: Nº 831939 CB CB y María Nogales de

Ing. Gosler Carla Tarifa

Sra. María Nogales de Guzmán

Cochabamba, 09 de Octubre de 2018

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