Ficha de Celaep Llenado

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DIPLOMADO CURSO X

Será llenado por la


FICHA DE INSCRIPCIÓN Nº institución

DECLARACION JURADA
DATOS DEL PARTICIPANTE

*Nombres y Apellidos: FLOR AREVALO ASPAJO

*Documento de Identidad Nº: 70082498

*Teléf. Domicilio: Celular: 942461531 *E-mail: flaraslove11052015@gmail.com

*Dirección donde recibirá el material (M. Distancia): Av. Tacna – Comisaria de Ferreñafe
Distrito: Ferreñafe Provincia: Ferreñ afe
Región/Dpto.: Lambayeque

Profesión: Ing. Ambiental Estudiante Titulado X Bachiller Otro

Institución donde Labora/Empresa: CONSTRUCCION Y ADMINISTRACION S.A.C

Cargo: ESPECIALISTA AMBIENTAL


Solo para los que requieran Factura
Sírvase facturar a nombre de R.U.C:

MODALIDAD
Presencial Semi Presencial Distancia X

*¿Cómo se enteró del Curso? Periódico ( ) E-mail ( X ) Afiche ( ) Radio ( ) Tv ( ) Otro:

FORMA DE PAGO

Al contado X Monto depositado S/. 120 Por concepto de: Matricula X Cuota N° Certificación

En Cuotas Monto depositado S/. Por concepto de: Matricula Cuota N° Certificación

*Según montos detallados en la publicidad del programa de estudios (Incluye I.G.V)

REQUISITOS / Presentar los siguientes documentos:

( ) Copia de Documento de Identidad ( ) Copia de Título ó Grado ( ) Constancia de ser Alumno de Pregrado
*( ) Dos fotos tamaño carnet actualizadas (Solo en el caso de diplomados) ( ) Copia del diploma o curso – Para Ex alumnos
de CELAEP
* Esta documentación podrá ser entregada en el transcurso del diplomado
Ciudad y Fecha Ferreñafe, 08 de octubre del 2019
IMPORTANTE

 En caso de realizar pagos en el banco, sírvase entregar la voucher de depósito en físico o escaneado vía email; Caso contrario no será
reconocido el pago.
 Se procederá a devolver todo el importe abonado cuando el desistimiento se realice en el periodo de 3 días desde la fecha de matrícula, y/o
cuando el curso haya sido cancelado por la propia institución
 En el caso de retiro la vacante al no podrá ocuparse con otra persona
 En caso de no completarse la cantidad minina de participantes para la modalidad presencial, se le ofertara la modalidad a distancia o se le
devolverá lo pagado.

Trujillo. Telfs: 0 4 4 - 2 4 3 7 1 8 - R P C

- RPM #969881780 - Email: inscripciones@celaeperu.edu.pe - diplomadospgunt@gmail.com

Firma de Participante

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