CONSENTIMIENTO INFORMADO - docxPEIM

CONSENTIMIENTO INFORMADO - PROCEDIMIENTO PEIM
Descripción e indicaciones del procedimiento:
El PEIM (procedimiento estético inyectable para los micro vasos) es un tratamiento diseñado para eliminar la telangiectasia (micro
vasos) y las venas reticulares, utilizando un líquido muy concentrado, llamado esclerótica, se inyecta a través de Microneedles, que
son Extremadamente delgada, dentro del jarrón. El propósito del tratamiento es la oclusión del tronco varicoso en cuestión. La idea
es introducir una sustancia irritante en la vena, lo que induce un proceso inflamatorio, que lleva a la fibrosis, causando que el buque
pierda su carácter cilíndrico y lo excluya del camino de circulación.
Contraindicaciones, reacciones adversas y precauciones:

Incluso con objetivos estéticos, PEIM es un procedimiento invasivo y como tal, tiene indicaciones y contraindicaciones que me fueron
presentadas y verificadas por el profesional, en consulta previa, en las que declaro que no he omitido ninguna información sobre mi
estado de Salud, enfermedades previas, curación hipertrófica, embarazo, lactancia materna, edad, cirugías previas, uso de
medicamentos, implantes o prótesis, otros tratamientos y alergias.
Declaro que no estoy embarazada ni amamantando.

El tratamiento es susceptible a reacciones adversas inmediatas o tardías, que están previstas y deben desaparecer en un plazo de
hasta 20 días, como enrojecimiento, edema, sangrado leve y decoloración de la región. Me comprometo a informar al profesional
cualquier reacción imprevista que ocurra en la zona durante el tratamiento.
Hasta 2 semanas después de cada aplicación o siempre que haya moretones, la exposición de la región al sol puede manchar la piel,
como ocurre con cualquier hematoma cuando se expone al sol. Si el tratamiento se realiza en áreas que se exhiben, es necesario
aplicar filtro solar fps 30 de marzo en 3 Horas, durante todo el tratamiento y siempre y cuando haya moretones. Durante el mismo
período después de cada aplicación, la exposición del área al calor o a la presión de punto puede interferir con las características y
la distribución de la medicina recién-aplicado y consecuentemente en su efecto. Entiendo que estos sucesos son mi responsabilidad.
En el día de aplicación no se recomienda realizar actividad física intensa, sin embargo no debe hacer reposo, el paciente debe
caminar, y puede devolver sus actividades ya que sin esfuerzo físico.
Plan de tratamiento propuesto y responsabilidades

La elaboración del plan de tratamiento depende de y varía con los objetivos y características individuales de cada paciente. Es parte
del plan de tratamiento en su conjunto, que el paciente asista a las sesiones, siga las pautas y precauciones descritas arriba, y siga
las orientaciones proporcionadas por el profesional, cumpliendo con el plan tal como se sugirió. Por lo tanto, entiendo que cada
tratamiento es único, los resultados varían de paciente a paciente y no se pueden dar promesas de resultados, principalmente porque
dependerán también del paciente.
-Objetivo del tratamiento:___________________________________________________________________
-Descripción del plan de tratamiento:__________________________________________________________
-Tiempo estimado del tratamiento:____________________________________________________________
Registros, uso de imágenes y consentimiento general

Autorizo el registro de mis fotos antes y después de los procedimientos, porque entiendo que esto representa una fuente de aclaración
de los resultados logrados, tanto para el profesional como para mí. Las fotos se pueden enviar al cliente a través de correo electrónico
al final del tratamiento, y también se archivan en su tabla. Para preservar mi identidad, autorizo a exponer mis resultados de una
manera puntual y profesional. Entiendo todos los riesgos del tratamiento y acepto los costos y responsabilidades que están
involucrados y con los que he sido previamente presentado. Tuve la oportunidad de aclarar mis dudas sobre el procedimiento que
voy a presentar voluntariamente, habiendo leído, entendido y consentido en la información contenida en este documento antes de
su firma. Así que, sin duda, autorizo que se lleven a cabo los procedimientos propuestos en este término.
Data: _____/_____/_____
______________________________ _____________________________
Profissional Assinatura do(a) paciente

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Descripción e indicaciones del procedimiento:

Contraindicaciones, reacciones adversas y precauciones:

Declaro que no estoy embarazada ni amamantando.

Plan de tratamiento propuesto y responsabilidades

-Objetivo del tratamiento:___________________________________________________________________

-Descripción del plan de tratamiento:__________________________________________________________

-Tiempo estimado del tratamiento:____________________________________________________________

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