Pae CULMINADO

UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE FORMACIÓN PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
“PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA”
INTERNADO HOSPITALARIO
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
SERVICIO: santo toribio
DOCENTE DE TEORIA: Lic. HUAYANAY MARTEL, Lilia Mapi
DOCENTE DE PRÁCTICA: Lic. BALVIN SOSA, Elia Galinda
INTERNA: BONILLA CONCHA, Evelyn Rosmeri
Lima – Perú
2019
Proceso de atención de enfermería Página 1
INTRODUCCIÓN
En el presente trabajo se presenta, el Proceso de Atención de Enfermería
que es la herramienta vital en el quehacer de la enfermería ya que de aquí parte
toda la atención y cuidados al paciente, familia y comunidad de manera integral
y holística. De esta manera también nos permite conocer de una manera más
amplia la patología del paciente y tener los conocimientos y capacidades
suficientes para actuar en cualquier necesidad que se presente.
El proceso de atención de enfermería que se realizara a continuación se basa

principalmente en los once patrones funcionales de Marjory Gordon la cual nos
permite realizar una valoración sistemática y premeditada ya que nos permite
identificar una gran cantidad de datos e indicios en el paciente ya sea tanto
físicos, psíquicos, sociales o del entorno y con el conjunto de todo esto se
facilitara la realización de los diagnósticos enfermeros certeros y por lo tanto
realizar el proceso de enfermería de manera integral.
La fisiopatología de la que tratara este proceso enfermero es Fractura Abierta,

las fracturas se conocen como la perdida de continuidad de la estructura ósea
esta puede lesionar también los órganos vecinos y es causado por diferentes
tipos de factores en los que e incluyen la dirección, velocidad, la fuerza, edad y
el tipo de hueso y así también se determina la gravedad de la fractura. Las
fracturas también se clasifican de diferentes formas una de ellas son por su
exposición al exterior y es cerrada y abierta; las fracturas abiertas o expuestas
son las más complicada ya que la fractura o más bien el hueso se está
comunicando con el exterior y es importante dar una atención integral ya que son
focos de infección latente, por lo que la participación de enfermería es vital para
lograr que el paciente se recupere de la mejor manera posible.

ÍNDICE
INTRODUCCION
I. VALORACION DE ENFERMERIA
1.1. DATOS GENERALES
a) Datos de filiación
b) Datos de hospitalización.
c) Antecedentes del Paciente
d) Examen físico
e) Examen de laboratorio
f) Valoración nutricional
g) Fluidoterapia.
1.2. VALORACION DE DATOS POR DOMINIOS
1.3. Cuadro de confrontación con la literatura análisis e interpretación de los
I. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
2.1) Formulación del diagnóstico.
2.2) Priorización diagnóstico.
II. PLAN DE CUIDADOS

3.1. Plan didáctico de enfermería
IV. EJECUCIÓN
4.1 INFORME DE PLAN DIDÁCTICO
V. EVALUACIÓN DEL PAE
5.1. EVALUACIÓN DEL PLAN DIDÁCTICO
5.2. EVALUACION GLOBAL DEL PAE
VI. BIBLIOGRAFIA Y WEB GRAFIA

I
VALORACIÓN

I. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Paciente adulto mayor de sexo masculino de 67 años; RIOS CAGALAHUA,

Raúl, donde personal de seguridad del metropolitano refiere; "Que el Sr. Raúl
fue encontrado totalmente drogado a las puertas del metropolitano, fuera de
la estación central, en completo estado de inconciencia, con deshidratación
severa, con inflamación del globo vesical, así fue traída a emergencias del
"Hospital Nacional Dos de Mayo". Por lo que se le hospitaliza en el servicio
de Observación, luego fue intervenido donde se le realizo una craneotomía,
traqueotomía, después pasa al servicio Santo Toribio para realiza exámenes
y evaluaciones, y a la espera de recuperación según su diagnóstico.
Paciente adulto mayor de 67 años, de sexo masculino, se encuentra en su

unidad, sin respuesta a estimulo, tampoco ninguna actividad, en posición
semifowler, con diagnostico medico: ACV, hematoma subdural crónica, PO
craneotomía, traqueotomía, ventilando con ayuda de oxigenación por
traqueotomía por disnea con SPO2 94%, con tiraje subcostal con uso de
músculos accesorios, portador de una sonda nasogástrica por disfagia para
medicación oral y alimentacion, traqueotomía que se aspira cada cuatro horas,
comienza tener diarrea, Murmullo vesicular " roncantes, silvilantes "presencia de
abundante espectoracion por traqueostomia, con via de catéter venoso en
antebrazo izquierdo, con fascia de tristeza, inconciente, quejumbrosa cada vez
que se le aspira, piel pálida (-), caliente al tacto, piel seca, no presenta cianosis,
llenado capilar <2, sin respuesta verbal ni motora, eliminación vesical mediante
una sonda foley con disuria, con temperatura de 38.5 °C, edema en miembros
superior, con lesiones por venopuncion (eritema); presenta daños por presión de
grado IV en zona sacra y de grado III en el talón derecho, abdomen blando a
palpación, disminuida la capacidad musculo esquelético es dependiente total.
Control de funciones vitales:
F.C: 74 lat. /min
FR: 19 rep. /min
P.A.: 120/60
Tº: 38.5 ºC
SPO2: 94 %

1.1. DATOS GENERALES:
a. Datos de filiación
Nombre y apellido : RIOS CAGALAHUA, Raúl
Edad : 67 años
Sexo : Masculino
D.N.I. : 09567402
Fecha de nacimiento : 19/02/1952
Lugar de nacimiento : Lima- San Juan de Lurigancho
Lugar de procedencia : Lima - San Juan de Lurigancho
Ocupación : indigente
Etnia : Mestizo
Idioma : Español
b. Datos De Hospitalización
Hospital : Hospital Nacional Nacional Dos de Mayo

Servicio : santo Toribio
N° de cama : 08
Fecha de Ingreso : 03/11/19
Motivo de Ingreso :, fue encontrado totalmente drogado a las
puertas del metropolitano, fuera de la
estación central, en completo estado de
inconciencia, con deshidratación severa,
con inflamación del globo vesica tos
productiva, rinorrea leve, asociada con
dificultad respiratoria.
Persona Responsable no tiene
Tiempo de 10 días
Hospitalización
Modalidad de ingreso : SIS
Dx Clínico 1: hematoma subdural cornico
2. secuela neurológico
3: PO cráneotomia + evacuanion de HSD
4: Portador de traqueostomia.
5: alcolismo crónico+ drgadiccion
Historia Clínica : 293626

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
-Apetito : No tiene apetito
-Sed : Es hidratada por Vía endovenosa
-Peso : Disminuida
-Deposiciones :1 a 2 deposiciones al día, consistencia liquida en pocas

cantidades
-Orina : Mediante sonda foley
C. ANTECEDENTES DEL PACIENTE:

Familiares : papa: fallecido por falla cardiaca
Madre: fallecida por ACV+ DM tipo 2
Hermanos: injerto cerebral, DM tipo 2,
Hijo: síndrome
Personales : alcoholismo crónico+ consumo de cocaina
Quirurgicos : craneotomía+ traqueostomia
Traumaticos : Ninguna
Farmacológicos : Alérgico a ningún medicamento
Tóxico alergicos : todo tipo de alcohol y drogas.
Consumo de sustancias : alcohol+ drogas
Médicos : No presento antecedentes
d. EXAMEN FÍSICO:
1. GENERALES :
ESTADO GENERAL: AEAG, AERH, AERN

FUNCIONES VITALES:
 FRECUENCIA CARDIACA: 74 l/m

 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 24 r/m
 PRESION ARTERIAL: 120/60
 TEMPERATURA: 38.5 C°
 SPO2: 94 %
 PESO: 65 kg
 TALLA: 1.67 cm
 PIEL Y ANEXOS:

- Piel pálida (-), caliente al tacto, signo de pliegue, piel y labios secos, no
presenta cianosis, llenado capilar <2, no hay respuesta ningún tipo de
estimulo
- Edema en miembros inferior, con lesiones por venopuncion (eritema);
presenta úlceras por presión de grado IV en zona sacra y de grado III
talón derecho.
- presencia de traqueotomía.
 SISTEMA LINFÁTICO: No evidenciado adenopatias cervicales y axilares
a la inspección.
 APARATO LOCOMOTOR: Disminuida la capacidad musculo
esquelético es dependiente total.
a.- CABEZA.-
Cuero cabelludo: Cuero cabelludo con inadecuada implantación, color
negro decolorado, perímetro simétrico.
Cráneo: Normocefalo
Cara. : Fascia de tristeza.
Ojos. : Pupila isocoricas, reflejo fotomotor dañado.
Oídos: Bien implantados, simétricos y sin anomalías.
Nariz y Senos:
 Nariz : caracteres normales, tabique nasal central

 Senos : Con presencia de dolor.
b.- OROFARINGE: Normales a Palpación
c.- CUELLO: Simétrico, sin adenopatías supraclaviculares, pre y retro
clavicular, submaxilar.
d.- TORAX Y PULMONES:
-Inspección: Tirajes subcostales
-Palpación: VV acumulado
-Auscultación: Roncantes difusa y silbante respiratoria y espiratoria
e .- CARDIOVASCULAR:
 Auscultación: RCRR, no ruidos agregados, ni soplos.

f.- ABDOMEN:
 Inspección: Abdomen simétrico, plano.

 Palpación: Abdomen blando, distensible
 Percusión: Ruidos intestinales profundos.
 Auscultación: RHA ++/+++
g.- GENITOURINARIO:
sin alteración.
h.- OSTEOARTICULAR
Tono muscular : diminuídos

Amplitud de movimientos : disminuido a causa de su postración.
Deambulación : no
Malformaciones : no
Articulaciones : normales
Limitación de movimiento : estado comatoso
i.- SISTEMA NERVIOSO
Estado mental y estado emocional
Nivel de conciencia : 6/15 Glasgow

Apertura ocular : inapropiada
Respuesta verbal : inapropiada
Respuesta motora : localizada
Conducta y aspecto : no evaluable

Lenguaje : no evaluable
Función intelectual : no evaluable
Memoria : no evaluable
j.- FUNCIÓN DE LOS NERVIOS CRANEALES
Función sensorial : reacción al dolor

Función motora : no evaluable
e. EXAMENES DE LABORATORIO:

HEMOGRAMA COMPLETO
HEMOCITOMETRIA
Nombre Valor Fecha
Leucocitos 10600 mm3 5/12/19
Hemates 3.47- 10^ 6/mm^3 5/12/19
Hematocrito 31.4% 5/12/19
Hemoglobina 10.7 g/dl 5/12/19
FÓRMULA DIFERENCIAL
Nombre Valor Fecha
Abastonados 00 % 5/12/19
Segmentados 63.5 % 5/12/19
Eosinofilos 9.1 % 5/12/19
Basofilos 0.7% 5/12/19
Monocitos 5.9% 5/12/19
Linfocitos 20.8 % 5/12/19
RECUENTO DE PLAQUETAS
Nombre Valor Fecha
N de Plaquetas 275, 000. /mm3 5/12/19
CONSTANTES CORPULARES
Nombre Valor Fecha
MCV 90.5 f1 5/12/19
MCH 30.8 pg 5/12/19
MCHC 34.1 % 5/12/19

f. Diagnostico Nutricional:
Parámetro Tolerancia oral : Si recibe
Peso Inicial : 65 Kg. Ruidos intestinales :si
IMC : 23.30 Residuos gástricos : si
NTP : si Talla :1.67
Dieta : SNG Peso actual :65kg
g. Fluidoterapia: Considerar los líquidos y electrolitos indicados.
Fecha Fluidoterapia VIA ADM. DOSIS
05 de  NET , "Nada de leches"  V.O  1200 cc.

diciembre
del 2019
 Cl Na 9% 1000 a 15 gotas  E.V.  1000cc.
 Meropenem  E.V.  1 gr c/8 hrs.
 Vancomicina  E.V  1 gr c/ 12 hrs
 Heparina  S.C  5000 UI
 Fuoxetina  SNG.  20 mg c/24hrs
 Omeprazol  S.C.  40 mg. c/24 hrs.
 Hidrocortisona  V.O/ SNG  100 c/8 hrs.
 Enoxaparina  E.V.  40 mg. c/24 hrs.
 Atorvastatina  SNG  80 mg.c/24 hrs.
 Metamizol  E.V  1g. "condicional"
 Nebulización C/ salbutamol  Aparato  c/6 gts de Salbutamol
Respiratorio +7cc de S.F. c/8hrs.
 N. Acetilcisteina.  SNG  600 mg c/24 hrs.
 Acido folico  SNG  0.5 mg- 1mg c/24 hrs
 AAS  SNG  100mg C/24 hrs
 Aspiracion de secreciones  Aparato  Por traqueotomía c/ 4 hrs
Respiratorio

 El grado de dependencia.
- Grado: III
1.2. VALORACION POR DOMINIOS
DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD
Presenta fragilidad, caracterizado CLASE 2: MANTEIMIENTO

DE SALUD
por disminución de reservas
00257 Síndrome de anciano
biológicas, causa que por ello está frágil
más expuesto a sufrir efectos
adversos de salud
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
DATOS SIGNIFICATIVOS: CLASE :
Presencia de SNG para alimentación, CLASE 1: INGESTION

con el propósito de mantener y reparar
00002 desequilibrio nutricional:
los tejidos y producir energía.
inferior a las necesidades corporales

DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO
DATOS SIGNIFICATIVOS CLASE
Paciente presenta retención de orina, CLASE 1: FUNCION URINARIA

cuando se puso sonda foley orinó en
00023 retención urinario
pequeñas cantidades, luego paso
unos minutos y el abdomen estaba
hinchada, había retención urinaria
muy seguido.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
Paciente se presenta en estado CLASE 2: ACTIVIDAD/EJERCICIO

comatoso
00088 deterioro de ambulación.
El paciente presenta dificultad
CLASE 4: RESPUESTA
respiratoria producida por éxtasis de
CARDIOVASCULAR /PULMONAR
secreciones debido a la inmovilidad
que presenta, Sonidos patológicos 00032 Patrón respiratoria ineficaz
(silvilante y roncantes) a la
aspiración e inspiración, con SPO2
de 94%, tiraje subcostal.
Debido a inmovilidad el paciente CLASE 5: AUTOCUIDADO

presenta disminución de fuerza,
DEFICIT DE AUTOCUIDADO
movilidad, pulsos, sensibilidad de
MMSS y MMII. Precisa tratamiento 00102 de alimentación.
postural y dependencia para los
00108 de baño e higiene personal
autocuidados.
00109 de vestido

Nivel de dependencia en el Ac.
Alimentación ………………. 3
Nivel de dependencia en el arreglo

personal ……………….. 3
Nivel de dependencia para la higiene

………………………… 3
DOMINIO 5: PERCEPCION Y COGNICION
Se hallaron datos Significativos

-Se encuentra en estadocomatoso
-Escalas de Glasgow: 6
-Ojos: normales, -Pupilas: Isocoricas.
ESCALA DE GLASGOW
ACTIVIDAD INDICADORES PUNTAJE
ESPONTANEA 4
RESPUESTA A LA VOZ 3
OCULAR AL DOLOR 2
NULA 1

RESPUESTA ORIENTADO 5
VERBAL CONFUSO 4
PALABRA SIN SENTIDO 3
SONIDO INCOMPRENSIVO 2
NULA 1
RESPUESTA OBEDECE ORDENES 6

MOTORA
LOCALIZA EL DOLOR 5
MOVIMIENTO DESORDENADO 4
FLEXIÓN ANORMAL 3
EXTENSION ANORMAL 2
NULA 1
ANALISIS Como resultado se obtuvo un puntaje de 6 lo que indica

que le estado neurológico del paciente esta alterado
severamente

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Paciente portador de traqueotomía. CLASE 1: AUTOCONCEPTO
Paciente indigente que no cuenta 00174 riesgo de compromiso de la

con ningún familiar. dignidad humana
Paciente en estado comatoso
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Paciente no cuenta con un cuidador CLASE 1: ROLES DEL CUIDADOR

establecido, se le atiende
00061 cansancio del rol del cuidador
conjuntamente con otros pacientes
del servicio cuando debería de estar 00055 desempeño ineficaz del rol
en un servicio más especializado
00056 deterioro parenteral
para su diagnóstico.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
No se hallaron datos significativos
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA AL ESTRÉS

Paciente no cuenta con la ayuda de CLASE 2: RESPUESTAS DE

ningún familiar, hace años tuvo un hijo AFRONTAMIENTO.
pero lo dejo junto con la madre, paciente
00137 aflicción crónica.
se encuentra totalmente solo, por ello, se
encuentra en condición de indigente y se 00069 afrontamiento ineficaz
refugió en el alcohol y las drogas
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Paciente no cuenta con la ayuda de CLASE 3: CONGRUENCIA ENTRE

ningún familiar, hace años tuvo un VALORES/ CREENCIA/ ACCIONES
hijo pero lo dejo junto con la madre,
00066 sufrimiento espiritual.
paciente se encuentra totalmente
solo 00175 sufrimiento moral.
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

Paciente presenta sonidos CLASE 2: Lesión física

patológicos ( roncantes y silvilantes)
SPO2 94%. 00031 Limpieza ineficaz de las vías
aéreas.
presencia de traqueotomía
00039 riesgo de aspiración
Paciente presenta daños por presión CLASE 2: Lesión física

de cuarto y tercer grado
00047 Riesgo de deterioro de la
integridad cutánea
00044 deterioro de integridad tisular
Paciente presenta hipertemia 38.5 °C CLASE 6: Termorregulación
00007 hipertermia
DOMINIO 12: CONFORT
DATOS SIGNIFICATIVOS. CLASE
CLASE3: CONFORT SOCIAL
Paciente indigente, no cuenta con 00054 riesgo de soledad

ningún familiar que pueda visitarlo ni
ayudarlo.
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

No se hallaron datos significativos
1.3 CUADRO DE CONFRONTACION CON LA LITERATURA

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS
DOMINIO/DATOS CONFRONTACION CON LA ANALISIS E

SIGNIFICATIVOS LITERATURA INTERPRETACIOND
E LOS DATOS
DOMINIO 1: El estado de fragilidad es un síndrome La señor Raul

clínico-biológico caracterizado por una presenta desgaste del
Promoción de salud
disminución de la resistencia y de las sistema fisiológico, la
CLASE 2: reservas fisiológicas del adulto mayor ante cual se siente tan
situaciones estresantes, a consecuencia del irritable y estresado
Mantenimiento de
Salud acumulativo desgaste de los sistemas por el dolor, y ser
fisiológicos, causando mayor riesgo de sufrir dependiente de todo.
(00257) Síndrome efectos adversos para la salud como: caídas,
de anciano frágil discapacidad, hospitalización,
Presenta fragilidad, institucionalización y muerte.
caracterizado por
disminución de
reservas biológicas,
causa que por ello
está más expuesto
a sufrir efectos
adversos de salud
DOMINIO 2: El paciente presenta

NUTRICIÓN un desequilibrio
El estado nutricional del paciente en estado nutricional por ello el
CLASE 1: comatoso se encuentra en riesgo ya que no
INGESTION paciente bajo de peso
se alimenta por sus propios medios, por ello, considerablemente
00002 desequilibrio presenta un desequilibrio nutricional ya que desde la última
nutricional: inferior las comidas se le da por medio de una sonda intervención y por el
a las necesidades. nasogástrica de formas liquida y en grado de dependencia
Presencia de SNG pequeñas cantidades. que presenta este.
para alimentación,

con el propósito de
mantener y reparar
los tejidos y
producir energía.
DOMINIO 03 El paciente presenta

retención urinaria, la
Eliminación: La retención urinaria, hacer referencia a la
cual si no orina la
CLASE 1: disminución del volumen de orina, se utiliza
cantidad indicada es
FUNCION el término médico oliguria, que se define
porque hay una
URINARIA clínicamente como un volumen inferior a los
infección urinaria y así
400 mililitros de orina durante el transcurso
(00023) retención mismo una
de 24 horas. Si tiene un volumen de orina,
urinario: Paciente complicación de la
aunque sea bajo, se trata de oliguria, por ese
presenta retención bolsa vesical.
motivo se debe saber por que es la ausencia
de orina, cuando se de orina, ya que es la complicación de una
puso sonda Foley infección urinaria, la que da una
orinó en pequeñas complicación en la bolsa vesical.
cantidades.
DOMINIO 4 Paciente sufría de un

patrón respiratorio
Actividad y reposo Por el patrón respiratoria ineficaz donde la ineficaz ya que a la
inspiración o espiración no proporciona una inspiración e
CLASE 4: debe ser adecuada. Profundidad
RESPUESTA inspiración presenta
respiratoria: Duración de la inspiración / sonidos patológicos,
CARDIOVASCULA espiración. Disminución de la capacidad
R /PULMONAR su SpO2 de 94%
vital. presentando tiraje
00032 Patrón subcostal. Donde
respiratoria ineficaz presenta una
Polipnea: 24 x min., capacidad vital
, Sonidos disminuida al respirar.
patológicos
(silvilante y
roncantes) a la
aspiración e
inspiración, con
SPO2 de 94%,
tiraje subcostal.

DOMINIO 4: Paciente se presenta en estado comatoso Paciente presenta
ACTIVIDAD Y grado de dependencia
REPOSO El paciente presenta dificultad respiratoria iii, estado comatoso
producida por éxtasis de secreciones mediante esto fue
CLASE 2: elegido este dominio
debido a la inmovilidad que presenta,
ACTIVIDAD/EJERC con sus respectivas
Sonidos patológicos (silvilante y roncantes) class
ICIO
a la aspiración e inspiración, con SPO2 de
00088 deterioro de 94%, tiraje subcostal.
ambulación.
Debido a inmovilidad el paciente presenta
CLASE 4: disminución de fuerza, movilidad, pulsos,
RESPUESTA sensibilidad de MMSS y MMII. Precisa
CARDIOVASCULA tratamiento postural y dependencia para los
R /PULMONAR autocuidados.
00032 Patrón Nivel de dependencia en el Ac.

respiratoria ineficaz Alimentación ………………. 3
CLASE 5: Nivel de dependencia en el arreglo personal

AUTOCUIDADO ……………….. 3
DEFICIT DE Nivel de dependencia para la higiene

AUTOCUIDADO ………………………… 3
00102 de
alimentación.
00108 de baño e
higiene personal
00109 de vestido
DOMINIO 5: Como resultado se

obtuvo un puntaje de
6 lo que indica que le
estado neurológico
PERCEPCION Y La escala de Glasgow: es la medida que se del paciente esta
COGNICION realiza para ver la respuesta a los alterado
moderadamente
-Se encuentra en diferentes estímulos de una persona.
estadocomatoso
-Escalas de
Glasgow: 6
-Ojos: normales,
-Pupilas: Isocoricas.
DOMINIO 7: Paciente no cuenta

con un cuidador
ROL / El manejo de un paciente en este estado lo establecido, se le
RELACIONES atiende
debería de cuidar una persona
CLASE 1: ROLES conjuntamente con
especializada ya que está en un estado de
otros pacientes del
DEL CUIDADOR dependencia total. servicio cuando
debería de estar en
00061 cansancio
un servicio más
del rol del cuidador especializado para su
diagnóstico.
00055 desempeño
ineficaz del rol
00056 deterioro
parenteral
DOMINIO 11: El manejo de la vía aérea consiste en Paciente con

SEGURIDAD limpieza ineficaz vías
/PROTECCIÓN. Limpieza de la vía aérea superior aéreas ya que
Mantener la vía aérea permeable con un presenta sonidos
CLASE 2: Lesión patológicos
física dispositivo mecánico
(roncantes y
00031 Limpieza A veces ayuda a las respiraciones silvilante), polipnea,
ineficaz de las se debe permeabilizar
Las tasas más bajas se usan comúnmente
vías aéreas. la vía ya que
en pacientes con atrapamiento de aire
produciría un
Sonidos patológicos grave (p. ej., asma aguda, EPOC), y la atrapamiento de aire
(roncantes y oxigenación pasiva sin ventilación con
grave y la oxigenación
silvilantes) presión positiva parece prometedora en los
pasiva sería
primeros minutos después del paro
comprometedora,

Ritmo respiratorio cardíaco. Volúmenes más pequeños y produciendo un paro
frecuencias respiratorias más lentas o hipoventilación.
Frecuencia también son deseables en cualquier estado
Respiratoria. de inestabilidad hemodinámica. En el paro
(polipnea) cardíaco, las demandas fisiológicas son
significativamente menores, y en ausencia
de paro, los beneficios de la hipoventilación
sobre la estabilidad hemodinámica y la
protección pulmonar a menudo superan los
efectos negativos de la hipercapnia
permisiva y la hipoxia moderada.
DOMINIO 11: Es donde la integridad de la piel es intacta El paciente presenta

SEGURIDAD donde hace referencia a la presencia de daños por presión de
/PROTECCIÓN. una piel normal y unas capas cutáneas no cuarto y tercer grado,
alteradas por heridas. En el aspecto de la por ello es necesario
CLASE: Lesión piel y en la integridad cutánea influyen cuidar la integridad de
física factores internos como los factores la piel dañada,
genéticos, la edad, la salud previa de las brindando los
00047 Riesgo de personas, además de factores externos, cuidados especiales
deterioro de la como la actividad. para su piel.
integridad cutánea
Paciente presenta
daños por presión
de tercer grado
00248 Riesgo de
deterioro de la
integridad tisular
Paciente presenta
daños por presión
de cuarto grado en
zona sacra

II
FORMULACIÓN
DE
DIAGNÓSTICOS

A. FORMULACION DE DIAGNOSTICOS
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
 (00004) Riesgo de infección R/C, traqueotomía hipertermia M/P piel y
mucosas deshidratada.
 (00031) limpieza ineficaz de vías aereias R/C retención de secrecione M/P
sonidos respiratorios anormalkes.
 (00032) Patrón respiratoria ineficaz R/C Fatiga de los músculos
respiratorios M/P Polipnea: 24 x min., sonidos patológicos, tirajes
subcostales.
 (00039)Riesgo de aspiración R/C presencia de traqueotomía y SNG
 (00046) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C daños por
presión E/P inmovilidad física y ser dependiente total.

B. PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS
 (00032) Patrón respiratoria ineficaz R/C Fatiga de los músculos
respiratorios M/P Polipnea: 24 x min., sonidos patológicos, tirajes
subcostales.
 (00031) limpieza ineficaz de vías aereias R/C retención de secrecione
M/P sonidos respiratorios anormalkes
 (00039)Riesgo de aspiración R/C presencia de traqueotomía y SNG
 (00004) Riesgo de infección R/C, traqueotomía hipertermia M/P piel y
mucosas deshidratada
 (00046) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C daños por
presión E/P inmovilidad física y ser dependiente total.

IV
PLANIFICACION

Diagnostico Criterio Intervenciones y Fundamento de Evaluación del
enfermería s de Actividades de las Logro NOC
NANDA evaluaci enfermería intervenciones
ón NOC NIC de enfermería
(00032) Escala de
Resultados Intervenciones Una previa medición
Estado respiratorio: Manejo de las evaluación nos Puntuacion diana
Patrón ventilación. (0403)
vías aéreas proporciona datos : mantener a 4
 Indicadores fidedignos sobre el aumentar a 5
priorizados: artificiales. estado actual del Saturación de SPO
respiratoria Frecuencia Aspiración de la paciente.
respiratoria. vías aéreas SPO
ineficaz R/C Profundidad de la Actividades La gasometría
respiración, utilización El paciente es evaluado arterial nos brinda datos 1 2 3
de los músculos y observado con un sobre las presiones de
Fatiga de los accesorios, respiración monitoreo de SPO gases en la sangre.
con Realizar gasometría
labios apretados, arterial. La posición de 1: hipo ventilación
músculos El paciente es aspirado semifowler favorece la <90%
disnea de reposo,
disnea de esfuerzo y cada 4 horas por expansión torácica el 2: parámetros
respiratorios ortopnea. traqueostomia. descenso del diafragma normales 95% a
Cambio de sonda aumentando el volumen 100%
nasogástrica cada siete inspiratorio. 3:
M/P días La máscara de hiperventilación
Nebulización cada 8 Venturi proporciona el >100%
Polipnea: horas con fluimisil 75% de oxígeno a los 161523 optiene
N- acetilcisteina cada 4 pulmones. ayuda de un
horas por SNG personal
mediante Posición semifowler El saturometro nos sanitario por su
para respiración eficaz proporciona valores mismo estado
Lavado de rápidos de la saturación comatoso en el
uso de traqueostomia después de oxígeno. que se encuentra
de la aspiracion seis
mascarilla veces al dia
Limpieza de ostoma para
evitar infecciones
venturi 24 x El ostoma debe
permanecer limpio y
seco se limpia y se seca
min., sonidos cada vez que se aspira al
paciente.
patológicos, Movilidad de
secreciones mediante
cambio de posición al
tirajes paciente.
Se controla funciones
vitales cada cuatro horas
subcostales. sobre todo SPO.
Plan didáctico

Diagnostico Criterios de Intervenciones y Fundamento de Evaluación del
enfermería evaluación Actividades de las Logro NOC
NANDA NOC enfermería intervenciones de
NIC enfermería
(00031) 1.Para evitar infecciones Escala de
Resultados Intervenciones Cruzadas. medición
Estabilizar el estado
respiratorio: Manejo de vías 2.-Para verificar que los Puntuación diana
limpieza aéreas permeables valores estén dentro de Mantener a 4
intercambio gaseoso Parámetros Normales. Aumentar a 5
Actividades 3.- Para no demorar en la Saturación de SPO
ineficaz de aspiración y evitar
Indicadores Lavado de manos
Saturación de O2 El paciente es aspirado Contratiempos. SPO
vías aereias Frecuencia y ritmo cada 4 horas por 4.-Para dejar la vía libre de
Respiratorio. traqueostomia. De forma secreciones y mejore la 1 2 3
Ventilación.
R/C Profundidad de la esteril
Respiracion. Cambio de sonda 5.- El salbutamol es un
Expansión toráxico nasogástrica cada siete broncodilatador, que actúa
relajando el músculo de las 1: hipo ventilación
retención de Simétrica. días
Nebulización cada 8 paredes de los pequeños <90%
conductos de aire de los 2: parámetros
horas con fluimisil
secrecione pulmones. Facilita la normales 95% a
N- acetilcisteina cada 4
respiración y alivia la tos. 100%
horas por SNG
Posición semifowler para 3:
M/P sonidos respiración eficaz hiperventilación
Lavado de traqueostomia >100%
respiratorios después de la aspiracion
seis veces al dia
Limpieza de ostoma para
anormales evitar infecciones
El ostoma debe
permanecer limpio y seco
se limpia y se seca cada
vez que se aspira al
paciente.
Movilidad de secreciones
mediante cambio de
posición al paciente.
Se controla funciones
vitales cada cuatro
horas sobre todo SPO.
Diagnostic Criterios de Intervenciones y Fundamento Evaluación del

o evaluación Actividades de de las Logro NOC
enfermería NOC enfermería intervencione
NANDA NIC s de
enfermería
(00039)Ries Resultados Escala de
Intervenciones medición
Prevención de la Precauciones Puntuación diana
go de aspiración (1918) para evitar la mantener a 4
aumentar a 5
Indicadores aspiración Aspiración
aspiración priorizados: (3200):Comprobar 1: la posición es adecuada por
$ Identificar y evitar la para evitar traqueotomía
R/C factores de riesgo. colocación de la aspiraciones por
$ Incorporar para sonda nasogástrica secreciones que
presencia de comer o beber y antes de la presenta el
mantener posición paciente.
traqueotomí 30 min después. Alimentación si es 2:-Para dejar la
Utilizar espesantes preciso. Mantener vía libre de
aspirar
a y SNG líquidos, si precisa. el cabecero de la secreciones y
cama elevado mejore la 1 2
durante 30 a 45 Ventilación.
minutos después de 3: para evitar la 1:inadecuado
la alimentación. proliferación de 2: adecuado
Mivilidad de cama microorganismos.
4: para nutrir y
Actividades brindar
Realizar lavado de medicación por via
manos oral.
Utilizar epp sobre
todo guantes
esteril al aspirar
Eliminar secreción
fomentada
mediante succion.
Administrar
broncodilatadores
según
correspponda
Administrar
tratamiento con
nebulizador según
lo indicado por el
medico.
Paciente es
aspirado cada
cuatro horas por
traqueostomia.
Se le brinda
alimentación por
sonda nasogástrica
según dieta
indicada por el
medico.
Diagnostico Criterios Intervenciones y Fundamento de Evaluación del

enfermería de Actividades de las Logro NOC
NANDA evaluació enfermería intervenciones de
n NOC NIC enfermería
(00004) Resultados Escala de
Intervenciones La temeratura
Conocimiento: medición
Control de corporal es una Puntuación
Riesgo de Control de la hipertermia que
infección. medida de la diana
conlleva a la capacidad del Mantener a 2
(1842):

infección R/C,Indicadores deshidratación organismo de generar aumentar a 5
priorizados: Actividades y eliminar calor. El
traqueotomía $ Factores que Protección cuerpo es muy
contribuyen a la contra las eficiente para
infecciones mantener su
hipertermia infección.
$ Prácticas que (6550): Observar temperatura dentro
los signos y delimites seguros, Grados de
M/P piel y reducen la incluso cuando la
transmisión. síntomas de temperatura
infección sistémica temperatura exterios
mucosas $ Signos y y localizada. cambia mucho. 1 2 3
síntomas de la Observar el grado Cuando un persona
deshidratada infección. de vulnerabilidad
tiene calor los vasos
$ Procedimientos del paciente frente sanguíneos en la piel
de control de la se dilatan para 1. Hipotermia
a las infecciones,
infección. transportar el exceso
mantener las
$ Importancia de la normas de asepsia y de calor a la 2.Temperatura
higiene de manos. fomentar la superficie de la piel es adecuada
posible que empiece a
respiración y tos sudar. A medida que 3. hipertermia
profunda. que el sudor se
Control de las evapore , ayuda
infecciones aenfriar el cuerpo
(6540): Lavarse las cuando se tiene
manos antes y demasido frio, los
después de cada vasos sanuineos se
actividad de contraen reduce el
cuidados. flujo de la sangre a la
Precauciones piel para conservar el
universales. Usar calor de la piel.
guantes. Limpiar la
piel del paciente
con un agente
antibacteriano, si
procede.
Diagnostico Criterios de Intervenciones y Fundamento de Evaluación del

enfermería evaluación Actividades de las Logro NOC
NANDA NOC enfermería intervenciones
NIC de enfermería
(00046) Ulcera por presión se Escala de
Resultados Intervenciones refiere a un daño de la medición
Integridad tisular: piel o del tejido que se Puntuacion diana
Riesgo de piel y membranas Actividades produce cuando Mantener a 2
Curacion de la zona disminuye la circulación aumentara 4
mucosas. (1101)
de la lesión con sanguínea debido a la Grados de UPP
deterioro de Indicadores cremas indicadas por presión en una zona
priorizados: el médico. específica. grado de UPP
Evaluacion diaria por Inicialmente se puede
la integridad $ Integridad de la el medico tratante notar un ligero
piel. del paciente para 1 2 3 4
enrojecimiento en la
$ Lesiones cutáneas. pider verificar el zona afectada (el primer
$ Lesiones de la avance de la lesion signo de daño tisular) el

cutánea R/C membrana mucosa. ya que se encuentra tejido debajo de esta 1: primer grado
en grado IV en zona zona muere debido a un 2: segundo grado
$ Descamación sacra y de III grado aporte insuficiente de 3: tercer grado
daños porcutánea. en pierna derrcha sangre. Pueden estar 4: cuarto grado
$ Eritema. Cambio de posicion afectadas varias capas de
cada dos horas
E/P $ Necrosis.
la piel, musculo y
presión Cuidado de zonas de huesos. La regiones que
$ Induración lesion con almohadas están particularmente en
inmovilidad adecuadas para riesgo son el sacro, los
evitar presion en la talones, los codos y los
zona de la lesion omoplatos.
física y ser Drenaje diario de la
lesion en zona sacra
Se administra
dependiente antibióticos según lo
indicado por el
total. medico

IV
EJECUCIÓN

Colocar un aspa (X) en el
casillero según corresponda
Diagnóstico Criterios de Intervenciones y Se No se
enfermería evaluación Actividades de Ejecuto ejecuto En
enfermería proceso
El paciente es evaluado y
observado con un monitoreo
de SPO x
Realizar gasometría arterial.
(00032) Patrón Saturación de El paciente es aspirado cada 4

respiratoria oxigeno horas por traqueostomia.
X
ineficaz R/C (valoración
Fatiga de los signos vitales) Nebulización cada 8 horas
músculos con fluimisil
X
respiratorios M/P N- acetil cisteína cada 4 horas
Polipnea: por SNG
mediante uso de Posición semifowler para
mascarilla respiración eficaz
venturi 24 x min., Lavado de traqueotomía
sonidos después de la aspiración seis
patológicos, veces al día
tirajes Limpieza de ostoma para
subcostales evitar infecciones
El ostoma debe permanecer
limpio y seco se limpia y se X
(00031) limpieza seca cada vez que se aspira al
ineficaz de vías paciente.
aereias R/C Movilidad de secreciones
retención de mediante cambio de posición
secrecione M/P al paciente.
sonidos
respiratorios Se controla funciones vitales
anormales cada cuatro horas sobre todo
X
SPO.
(00039)Riesgo Realizar lavado de manos X
Aspirar .
de aspiración adecuadament
e Utilizar EPP sobre todo
R/C presencia de
X
guantes estéril al aspirar
Eliminar secreción
traqueotomía y fomentada mediante
succión.
SNG
Administrar tratamiento con X

nebulizador según lo
indicado por el médico.
Administrar X
broncodilatadores según
corresponda
Paciente es aspirado cada X

cuatro horas por
traqueotomía.
Se le brinda alimentación por
Administrar alimentos por X
sonda nasogástrica según
dieta indicada por el medico
Observar los signos y X
síntomas de infección
(00004) Riesgo sistémica y localizada.
de infección Observar el grado de
R/C, X
vulnerabilidad del paciente
traqueotomía Valoración de frente a las infecciones,
hipertermia M/P signos vitales;
mantener las normas de X
piel y mucosas TEMPERATU
asepsia y fomentar la
deshidratada RA
respiración y tos profunda
Lavarse las manos antes y X
después de cada actividad de
cuidados.
Usar guantes. Limpiar la piel X
del paciente con un agente
antibacteriano, si procede.
(00046) Riesgo Curación de la zona de la X
de deterioro de la lesión con cremas
integridad indicadas por el médico.
cutánea R/C
Grados de Evaluación diaria por el X
daños por UPP médico tratante del
presión E/P paciente para pedir
inmovilidad física verificar el avance de la
y ser lesión ya que se
dependiente encuentra en grado IV en
total. zona sacra y de III grado
en pierna derecha
Cambio de posición cada X

dos horas

Cuidado de zonas de
lesión con almohadas
adecuadas para evitar
presión en la zona de la
lesión
Drenaje diario de la
lesión en zona sacra
Se administra antibióticos X
según lo indicado por el
medico
También se evaluó la escala de Glasgow por dependencia del paciente teniendo
como resultado 6 puntos teniendo un estado neurológico severo

V
EVALUACIÓN

EVALUACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS
El proceso de atención de Enfermería elaborado me permitió aplicar conocimiento

adquiridos en la teoría y contrastarla con la parte del internado clínico realizado en el
hospital nacional DOS DE MAYO, para elaborar este PAE solo se tomó los problemas
prioritarios, porque básicamente lo que estos pacientes presentan son enfermedades
físicas así también se tomó datos relevantes como lo de riesgo. Por lo tanto se logró un
2O% de los objetivos planteado y el 4O% quedando en proceso y un 4O % no se ejecutó
por el poco tiempo que se realizó las prácticas dentro de este servicio y en esta sala.
EVALUACIÓN DE TODO EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN
La recolección de los datos se realizó el día lunes 03 de diciembre del presente año
obteniendo respuestas favorables de parte de los familiares, siendo la paciente no
evaluable, por ello la hija nos brindó información quien se mostró colaboradora durante
la entrevista, pudo responder a todas las preguntas realizadas, ante la entrevista se
mostró calmado siendo de mucha ayuda, ya que las respuestas me ayudara a obtener
un buen diagnóstico para luego clasificar los datos significativos y de mayor relevancia.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Para poder establecer un juicio crítico y así identificar los problemas reales, de riesgo,
de bienestar y las necesidades del paciente según prioridad que existe en la persona
usuaria, que tiene dependencia III, para poder realizar las mejores y más convenientes
intervenciones de enfermería.
PLANIFICACIÓN
En la planificación se planteó las intervenciones según prioridad, así mismo

considerándose los diagnósticos por prioridad con el objetivo de que los cuidados
planificados respondan a los problemas y la paciente RIOS CAGALAHUA, Raúl se
encuentre con una mejora favorable.

EJECUCIÓN
Se presentaron algunos inconvenientes en la aplicación de algunas intervenciones,

como la paciente se encuentra con dependencia III necesitamos la ayuda de los
familiares y personal técnico para poder bríndarle el mejor cuidado de enfermería a la
paciente ya mencionada.
EVALUACION
Evaluando este PAE podemos decir que los cuidados fueron más evocados al segundo
diagnostico presentado en el trabajo ya que el factor respiratorio es una de las
necesidades básicas, mediante nebulización, aspiracion, posición semifowler 30º,
terapia de inhalación, de esta manera brindarle cuidados de enfermería según la
dependencia de la paciente, ya que ella tiene dependencia III se realizó muchas
actividades para evitar que la paciente empeore, al contrario lo que queremos lograr
con una atención de enfermería de calidad. Priorizando los diagnósticos reales y de
riesgo.

ANEXOS

TRAQUEOSTOMÍA.
Introducción:
Las fosas nasales y la boca son los elementos de nuestro cuerpo encargados de
introducir aire en nuestros pulmones. En caso de que tengamos alguna patología
que nos impida la normal entrada de aire, necesitaremos entonces una entrada
alternativa (temporal o permanente), que comunique la tráquea con el aire
exterior, a este conducto se le conoce como traqueotomía. En este orificio se
introduce un tubo de plástico, metal o silicona, que permite la entrada y salida de
aire para permitir al paciente respirar a través de este tubo.
Tipos de Cánulas:
Existen múltiples tipos de cánulas, de distintos materiales, características y
tamaños que se adaptan a las necesidades y requerimientos que necesitemos.
 Las cánulas pueden ser de diferentes materiales:
 Plástico (PVC o de cloruro polivinilo)
 Metal (capa de metal o de acero inoxidable).
 Silicona.
 Cánula de metal: esta es la cánula que llevará el paciente a casa. Capa
de metal o de acero inoxidable. Se utiliza en pacientes con traqueotomía
permanente y que no precisan de ayuda con la ventilación. Se pueden
limpiar y son reutilizables.
Partes de la cánula
Las cánulas disponen de una cánula madre y una interna o camisa.
Cánula madre.
Es la parte que permite comunicar la tráquea con el aire exterior.
$ La parte externa está formada por unas pestañas con orificios de sujeción, que
sirven para fijar la cánula en el cuello del paciente. En algunos modelos en esta
zona están etiquetadas las cánulas con la marca, el diámetro, la longitud y el
número del tamaño.
En el cuerpo de la cánula madre se pueden presentar aberturas de fonación, que
nos van a permitir el paso del aire y por lo tanto que el paciente pueda hablar,
convirtiéndose entonces la cánula en cánula fenestrada.
Camisa interna.
Tubo hueco que se introduce en el interior de la cánula madre y sirve para
asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
Su función es la de evitar oclusiones y permitir el cambio de cánula en
situaciones de exceso de secreciones o tapones de moco, aunque disminuye el
diámetro interno.
Es muy importante que este elemento esté bien fijado a la cánula madre, por ello
en su extremo externo dispone de un dispositivo de cierre de seguridad.
Figura 1. Cinta de fijación al cuello del paciente.
Cuidador:
Cuando los pacientes disponen de una cánula de traqueotomía para respirar es
fundamental tanto la formación del cuidador principal como del propio paciente.
$ Se debe transmitir al paciente seguridad en la manipulación de la cánula y en
los cuidados de la estoma, ya que estas técnicas causan dolor y ansiedad, a
mayor seguridad menor serán estos síntomas en el paciente.
$ Hay que tener especial atención a los pacientes que se alimentan por boca, ya
que se pueden producir atragantamientos y/o tapones de moco. Siempre es
necesario disponer de una cánula limpia por si hay que realizar un cambio
urgente. Al mismo tiempo que disponer de un aspirador, para extraer con asepsia
y rapidez los cuerpos extraños.
Material necesario en el domicilio al alta.
$ Humidificadores.
$ Lubricante hidrosoluble.
$ Cánulas de recambio.
$ Gasas.
$ Guantes.
$ Suero fisiológico.
$ Almagato.
CUIDADOS.
$ El paciente debe de estar cómodo, con el cuello extendido y bien iluminado.
$ El cuidador debe realizar un correcto lavado de manos antes y después de
cada técnica y ponerse guantes.
$ Se debe tener todo preparado con antelación
Cuidados del estoma:
Material necesario.
$ Guantes.
$ Antiséptico.
$ Gasas estériles.
Procedimiento.
$ Lavado de manos
$ Una vez quitada la cánula, se debe limpiar el estoma con gasas estériles y
suero fisiológico o antiséptico.
$ Una vez limpio el estoma se puede volver a canular.
$ En caso de que el estoma presente irritación se puede aplicar una solución de
almagato en la zona.
$ Lavarse de nuevo las manos.
Cambio de cánula:
El siguiente material debe colocarse sobre una zona limpia:
$ Guantes.
$ Gasas estériles.
$ Recipiente para depositar lo sucio.
$ Cánula limpia.
$ Cinta para el lazo del cuello de la cánula.
$ Babero.
$ Jeringa con suero fisiológico para humedecer el cuerpo de la cánula nueva.
Procedimiento.
$ Lavado de manos.
$ Retirar la cánula sucia.
$ Depositar en un recipiente para su limpieza si es reutilizable.
$ Limpiar el estoma y la piel colindante.
$ Humedecer el cuerpo de la cánula. O En caso de cánula metálica introducirla
por el estoma, despacio pero sin parar. O Este procedimiento provocará tos en
el paciente.
$ A continuación pasar la cinta por el ojo para el lazo de la cánula, por detrás del
cuello del paciente y realizar un nudo o enganchar dependiendo del tipo de cinta.
$ Se debe ajustar la cánula interna comprobando su correcta sujeción.
Limpieza de la cánula:
Separar la cánula madre de la cánula interna, limpiar con un cepillo, agua y jabón
suave. Una vez limpia, introducir completamente al menos 30 minutos en líquido
antiséptico, después aclarar y enjuagar con suero fisiológico. Secar con una gasa
estéril y guardar.
Aspiración de secreciones.
Material necesario:
$ Guantes.
$ Aspirador de secreciones con contenedor.
$ Sonda de aspiración.
$ Recipiente con agua para la limpieza del tubo de aspiración.
Procedimiento.
$ Lavado de manos.
$ Llenar el contenedor de agua.
$ Colocar la cánula de aspiración en el tubo del aspirador y encender.
$ Lavarse las manos y colocarse guantes.
$ Retirar la cánula interna.
$ Introducir la sonda en el orificio de la cánula madre, aspirando secreciones
previas en la entrada y cuerpo de la cánula.
$ A continuación introducir la sonda hasta la parte más profunda y aspirar de
abajo hacia arriba, intentando extraer todas las secreciones.
$ Una vez realizado desechar la sonda. En cada aspiración hay que utilizar una
sonda nueva.
$ Colocar de nuevo la cánula interna.
$ Colocar al paciente en la posición adecuada.
$ Limpiar el aspirador con agua limpia y jabón. Dejándolo una vez concluida la
limpieza montado y preparado para el siguiente uso.
ALIMENTACIÓN:
$ Se recomienda masticar bien los alimentos.
$ Tomar dieta blanda y de fácil deglución.
$ Beber abundante líquidos, y en caso de que se atragante, utilizar gelificadores.
ELIMINACIÓN.
$ Se recomienda al estornudar o toser taparse el estoma con pañuelos o gasas
de tela.
DESCANSO Y SUEÑO.
$ Se debe dormir con el cabecero elevado.
$ No se puede dormir boca abajo, ya que existe riesgo de asfixia.
MEDIO AMBIENTE!
$ Se debe cuidar la calidad del aire, no se recomiendan ambientes con humo,

fríos, etc.
$ Es adecuado el uso de humidificadores!
1. CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON ACCIDENTES

CEREBROVASCULARES:
2. . DEFINICION:
Los trastornos cerebrovasculares comprenden todos los estados
patológicos que conllevan una interrupción del suministro de sanguíneo
al cerebro o en el interior del mismo. Ejemplos de trastornos
cerebrovasculares son las embolias, las trombosis y las hemorragias
intracerebrales y subaracnoideas (HSA). Se denomina accidente
cerebrovascular (ACV) o ictus a la interrupción real del aporte sanguíneo

a una parte del cerebro que da lugar a la isquemia y muerte tisular de
esa región cerebral y a las consiguientes deficientes neurológicas.
1.2. MANIFESTACIONES CLINICAS

Los signos y síntomas de un ACV se clasifican en función de la
evolución. Este sistema no refleja los factores etiológicos subyacentes ni
las condiciones fisiopatológicas. Los ACV suelen clasificarse del
siguiente modo:
1) ataques isquémicos transitorios.
2) deficiencias neurológicas isquémicas reversibles.
3) ictus en fase evolutiva.
4) ictus completos.
 Accidentes cerebrovasculares derechos e izquierdos

Las manifestaciones clínicas de tipo motor, perceptivo y conductista de
los ACV derecho e izquierdo. Un ACV derecho consiste en una lesión del
lado derecho del cerebro, que da lugar a hemiplejia izquierda. Se
considera que el hemisferio derecho de especializa en el procesamiento
sensitivo-perceptivo y visual-espacial y la consistencia del espacio
corporal mientras que el hemisferio izquierdo domina el área del lenguaje.
Un defecto en la percepción de la mitad del cuerpo y del espacio
circundante puede inhibir la rehabilitación funcional de los pacientes
hemipléjicos. Los pacientes con disfunción de hemisferio derecho tienden
a presentar mayores deficiencias funcionales que los que sufren
disfunción del izquierdo. Esto es cierto, tanto en el momento del ingreso
como al abandonar los centros de rehabilitación.
 Diagnóstico de un accidente cerebrovascular

El diagnostico de un ACV se basa en la observación de los signos clínicos
y se confirma con los medios diagnósticos específicos, que permiten
determinar la extensión y la localización de las zonas de infarto y de
hemorragia. Las pruebas diagnósticas que se utilizan para ello son la
tomografía computadorizada (TC) craneal, la resonancia magnética (RM),
la arteriografía de sustracción digital (ASD) y la tomografía
computadorizada de emisión fotonica simple (SPECT). La valoración de
los signos neurológicos es un aspecto fundamental, no solo del

diagnóstico, sino también para planificar una asistencia adecuada para el
paciente, tanto durante la fase aguda como durante la de rehabilitación.
1.3. TRATAMIENTO
Cuando se produce un AIT suele intentarse la prevención secundaria del
ictus. No obstante, se mantiene la controversia sobre si el tratamiento
médico de los AIT tiene alguna influencia en los índices de mortalidad.
Para impedir la formación de coágulos intraarteriales, se emplean dos
tipos de tratamiento médico: 1) anticoagulación crónica con
anticoagulantes orales, y 2) anhibicion plaquetaria con aspirina,
dipiridamol (persantine) o ticlopidina (ticlid). El régimen incluye además la
corrección de los factores de riesgo que predisponen al paciente a sufrir
nuevos AIT. Por ejemplo, a los pacientes obesos se les prescribe una
dieta hipocalórica y a los hipertensos se les prescriben antihipertensivos.
1.4. COMPLICACIONES
Algunas de las incapacidades que pueden resultar de un accidente
cerebrovascular son la parálisis, déficits cognitivos, problemas del habla,
emocionales, los que pueden dificultar mucho la vida diaria de una
persona.
Las complicaciones que nos podemos encontrar en los pacientes que han
sufrido un accidente cerebrovascular, de las cuales, muchas derivan de
dicha lesión, son:
 Problemas provocados por la inmovilidad: contracturas, rigidez articular,

úlceras por decúbito, además de la pérdida de movimiento.
 Pérdida del movimiento o sensibilidad en una parte del cuerpo de forma
permanente.
 Fracturas óseas, y espasticidad muscular.
 Disminución de la comunicación o interacción social y de la habilidad para
actuar por sí mismo o cuidar de sí mismo.
 Disminución de la calidad y esperanza de vida.
 Aspiración (llegada de comida, lí a saliva a los pulmones) y desnutrición.

BIBLIOGRAFÍA:
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clasificación, 2015-2017. Barcelona. Elsevier España; 2013-
 Aibar Díaz, A, Sánchez Martínez, V. Cuidados enfrmeros relacionados
con la traqueotomía percutánea. Metas Enferm . 2010-2011. 13(10):20-
25
 Yao Y, Xu L, Du K, Zhang J.. The Effect and Clinical Application of
Homemade Tracheotomy Incision Nursing Pads. Cell Biochem Biophys.
Mar 2014.
 NANDA INTERNACIONAL 2012- 2014 DIAGNÓSTICOS
ENFERMEROS DEFINICINES Y CLASIFICACIÓN.
 GIL M, Garcia M, Ibarra A. Valoración Neurológica.
 Mc Minn de anatomía Humana 4ta edición.
 Ramírez- Arce Jorge A, Padilla- Cuadra Juan I., Sánchez- Arias Mario.
Traqueostomía percutánea por dilatación: Reporte de 70 casos. Acta
méd. costarric [revista en la Internet]. 2006 Jun [citado 2014 Abr 06] ;
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http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-
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 Salas I, Gómez O, Grau M, Martín B, Martínez AM. Cánulas de
traqueotomía. Innovaciones
 y técnicas nuevas. Rev ROL Enf 2000; 23(5): 393-398.

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UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

“PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA”

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

SERVICIO: santo toribio

DOCENTE DE TEORIA: Lic. HUAYANAY MARTEL, Lilia Mapi

DOCENTE DE PRÁCTICA: Lic. BALVIN SOSA, Elia Galinda

INTERNA: BONILLA CONCHA, Evelyn Rosmeri

El proceso de atención de enfermería que se realizara a continuación se basa

La fisiopatología de la que tratara este proceso enfermero es Fractura Abierta,

Proceso de atención de enfermería Página 2

1.3. Cuadro de confrontación con la literatura análisis e interpretación de los

2.2) Priorización diagnóstico.

II. PLAN DE CUIDADOS

Proceso de atención de enfermería Página 3

Proceso de atención de enfermería Página 4

Paciente adulto mayor de sexo masculino de 67 años; RIOS CAGALAHUA,

Paciente adulto mayor de 67 años, de sexo masculino, se encuentra en su

Control de funciones vitales:

F.C: 74 lat. /min

FR: 19 rep. /min

Proceso de atención de enfermería Página 5

Hospital : Hospital Nacional Nacional Dos de Mayo

Proceso de atención de enfermería Página 6

-Sed : Es hidratada por Vía endovenosa

-Deposiciones :1 a 2 deposiciones al día, consistencia liquida en pocas

C. ANTECEDENTES DEL PACIENTE:

ESTADO GENERAL: AEAG, AERH, AERN

 FRECUENCIA CARDIACA: 74 l/m

Proceso de atención de enfermería Página 7

 Nariz : caracteres normales, tabique nasal central

 Auscultación: RCRR, no ruidos agregados, ni soplos.

 Inspección: Abdomen simétrico, plano.

Tono muscular : diminuídos

i.- SISTEMA NERVIOSO

Estado mental y estado emocional

Nivel de conciencia : 6/15 Glasgow

Conducta y aspecto : no evaluable

j.- FUNCIÓN DE LOS NERVIOS CRANEALES

Función sensorial : reacción al dolor

Proceso de atención de enfermería Página 9

Nombre Valor Fecha

Leucocitos 10600 mm3 5/12/19

Hemates 3.47- 10^ 6/mm^3 5/12/19

Hematocrito 31.4% 5/12/19

Hemoglobina 10.7 g/dl 5/12/19

Nombre Valor Fecha

Segmentados 63.5 % 5/12/19

Eosinofilos 9.1 % 5/12/19

Basofilos 0.7% 5/12/19

Monocitos 5.9% 5/12/19

Linfocitos 20.8 % 5/12/19

Nombre Valor Fecha

N de Plaquetas 275, 000. /mm3 5/12/19

Nombre Valor Fecha

MCV 90.5 f1 5/12/19

MCH 30.8 pg 5/12/19

MCHC 34.1 % 5/12/19

Proceso de atención de enfermería Página 10