Centro Médico Nacional La Raza Historia Clínica

Centro Médico Nacional La Raza
Hospital de Infectología
Historia Clínica General
Ficha de identificación:
Nombre: Flores García Silvestre Edad: 47 años Sexo: Masculino Fecha de Nacimiento: 31/12/66
Ocupación: Operador de autobuses Religión: Católico Estado Civil: Casado
Dirección: Sor Juana Inés de la Cruz #1 San Vicente Chimalhuacan Ozumba Estado de México
Telefono: 597-97-6417 Escolaridad: Media Superior Cama: 231 Interrogatorio: Directo
Antecedentes Heredofamiliares.
Madre viva de 56 años sin enfermedades aparentes, padre finado a
los 61 años de edad de causa desconocida. Abuela materna viva de
86 años de edad sin enfermedades aparentes, abuelos paternos y
abuelo materno finados de causa desconocida. 6 hermanos, 3
hombres y 3 mujeres, ocupa el tercer lugar. 3 hijos , 1 hombre y 2
mujeres, sin enfermedades aparentes.
Antecedentes Personales No Patológicos
Habita en casa propia en zona urbana. Piso y paredes de concreto,
bien ventilada con ventanas y puertas, cuenta con todos los servicios
intradomiciliarios, tres habitaciones, un baño, habitan 6 personas en el
domicilio, COMBE negativo, zoonosis negativa
Alimentación adecuada en cantidad y regular en calidad, (carnes rojas
3/7, pollo 3/7, verduras 3/7, pescado 2/7, tortillas 7/7, frutas 7/7, huevo
3/7, leche 0/7, agua 500 ml al día, refresco 1.5 litros por semana, café
5 tazas por semana
Higiene adecuada, refiere baño diario con cambio de ropa diario,
lavado de manos antes de comer y después de ir al baño, cepillado de
dientes tres veces al día
Trabaja desde hace 10 años en empresa de autobuses, 10 horas al
día en horario de lunes a domingo, refiere que durante su trabajo está
expuesto al humo expulsado por los autobuses
Ocupación de tiempo libre con ejercicio aeróbico 30 minutos al día 6/7
Esquema de vacunación completo y desconoce hemotipo sanguíneo.
Antecedentes Andrológicos
Niega circuncisión y criptorquidia, inicio de vida sexual activa a los 18
años, número de parejas sexuales 3 con uso de métodos de
prevención de ETS (condón), niega enfermedades de transmisión
sexual , trastornos de la erección y andropausia
Antecedentes Personales Patológicos

Tabaquismo positivo, fumó de los 18 a los 22 años en cantidad de 1
cigarrillo al día , índice tabáquico de 1.2 , etilismo positivo hasta la
embriaguez cada 2 meses , toxicomanías hace 11 años , con cocaína
por 1 mes diario , niega traumas, hemorroidectomía hace 12 años,
niega alergias, y transfusiones , enfermedad acido péptica
diagnosticada hace 4 años, en tratamiento con omeprazol.
Presentó absceso renal diagnosticado en diciembre de 2013
presentando dolor en región lumbar, de tipo punzante acompañado de
fiebre intermitente, es tratado con antibiótico (desconoce cuál) por 6
días remitiendo el cuadro al finalizar el tratamiento
En enero de 2014 continua con cuadros de fiebre intermitente sin
predominio de horario acude con médico general y es tratado con
antibiótico por probable fiebre tifoidea.
El 3 de marzo de 2014 continua con fiebre ahora en forma continua
mayor a 39 C, sin predominio de horario acompañado de pérdida de
peso (9-10 kg) en dos meses, diaforesis nocturna,
En abril de 2014 regresa a consulta por síndrome febril pero se
detecta en tele de tórax signos de derrame pleural izquierdo, es
enviado a medicina interna quien solicita TAC y se detecta derrame
pleural paraneumónico recibe tratamiento por 14 días con
Levofloxacino , remite cuadro, y es egresado. Acude con médico
familiar quien lo envía a neumología en HGZ 180 por persistencia de
derrame pleural por lo que es hospitalizado del 26 de junio de 2014 al
04 de julio de 2014 donde se le realizan toracocentesis sin obtener
resultado de la muestra. Es egresado
Padecimiento Actual
Acude a consulta externa de rutina y se decide su hospitalización para
seguimiento de derrame pleural persistente, actualmente cursa
asintomático, no refiere síntomas de dificultad respiratoria, no refiere
fiebre, ni pérdida de peso, refiere ganancia de 3 kg en el último mes.
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Aparato Respiratorio. Niega tos, expectoración, disnea, hemoptisis,
vómica, cianosis, estornudo, rinorrea, obstrucción nasal, epistaxis,
dolor faríngeo, disfonía
Aparato cardiovascular. Sin palpitaciones, dolor precordial, disnea,
cianosis, acufenos, fosfenos, sincope, tinitus, lipotimias y edema
Aparato Digestivo. Niega anorexia, problemas de la masticación y de
la salivación, halitosis, disfagia, odinofagia, nausea, regurgitación,
vómito y hematemesis.
Aparato Urinario. Niega Hematuria, poliuria, polaquiuria, nicturia,
urgencia, tenesmo, goteo terminal, e incontinencia
Sistema Nervioso. Sin cefalea, convulsiones, déficit cognitivo, mareo,
vértigo, confusión, alteraciones del ciclo sueño-vigilia, cambios de la
personalidad, alteraciones en marcha, alteraciones del equilibrio ni
pérdida de la sensibilidad.
Sistema Endocrino Sin letargia, bradilalia, intolerancia al frío o al
calor, nerviosismo, ni hiperquinesis. Sin cambios en la voz ni
distribución de pelo.
Músculo esquelético. Sin artralgias, mialgias, alteraciones en la
fuerza muscular, sin limitación del movimiento ni deformidades.
Sistema Hematopoyético. Sin petequias, púrpura, equimosis,
hematomas espontáneos, sangrados anormales ni adenomegalias.
Exploración Física
Signos Vitales
T/A: 110/70 FC: 76 FR: 20 Temperatura: 36.5
Peso: 77.3 Talla: 1.62 m IMC: 29.4
Habitus exterior.
Se encuentra paciente masculino de edad aparente a la cronológica,
consciente, orientado en las tres esferas, ambulatorio, bien constituido,
bien conformado (íntegro, bien proporcionado, simétrico,
mesomorfico), actitud libremente escogida, facie no característica sin
movimientos anormales, ni alteraciones de la marcha
Cabeza y cuello
Cabeza
Normocefalo, simétrico, sin hundimientos ni salientes oseas, con
adecuada implantación de cabello.
Cara redonda, simétrica, sin facies de dolor, piel y mucosas
hidratadas, sin cambios de coloración, ni lesiones. Sin dolor ni
alteraciones a la palpación en zona de senos frontales y nasales.
Adecuada implantación de cejas. Pestañas largas, sin ectopia.
Párpados sin edema, sin ptosis palpebral. Córnea, escleróticas y
conjuntivas sin alteraciones. Iris circular, de color café, sin
alteraciones. Pupilas normocóricas y normorefléxicas, sin hemorragias
retinianas. Tabique nasal central, sin desviaciones, con narinas
permeables y cornetes sin datos de inflamación. Labios delgados,
íntegros; cavidad oral sin cuatro premolares Conducto auditivo sin
alteraciones, cambio de color, secreciones, ni pérdida de la
continuidad.
Cuello
Longilíneo, simétrico, sin cambios de coloración, sin crecimientos ni
edema. Movimientos de flexión, extensión y rotación normales. No se
palpan ganglios retroauriculares, preauriculares, yúgulo-digástricos,
submaxilares, ni submentonianos. Tráquea central, alineada, sin
desviaciones. Pulso carotideo sin alteraciones.
Tórax
Tórax normolíneo, relación de diámetro lateral y anterior 3:2,
aparentemente simétrico. Piel sin alteraciones en la coloración, sin
ictericia ni cianosis, sin tumoraciones palpables. Sin malformaciones
óseas ni dérmicas.
No se palpan ganglios supraclaviculares ni infraclaviculares. Patrón
respiratorio tóraco-abdominal notable, movimiento ventilatorio sin
utilización de músculos accesorios. Movimientos de aplexión y
amplexación sincrónicos, ligeramente disminuidos del lado izquierdo.
Frémito vocal disminuido en zona infraescapular izquierda.
Submate a la percusión en región subaxilar, y en curva parabólica de
Damasseu.
Murmullo vesicular disminuido en zona infraescapular izquierda. Sin
egofonía, pectoriloquia, ni sibilancias. Se auscultan ruidos respiratorios
disminuidos en región subaxilar izquierda
Ruidos cardiacos normales en focos aórtico, pulmonar, mitral y
tricuspídeo, en decúbito supino. Latido cardiaco y pulso arterial radial
sincrónico.
Abdomen
Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, piel del mismo
color que el resto del cuerpo, sin ictericia, cianosis, abultamientos
anómalos ni pérdida de la continuidad, sin red venosa colateral, puntos
rubí ni telangiectasias. Se auscultan 6 ruidos peristálticos por minuto.
Sin soplos arteriales.
Palpación superficial y profunda sin dolor. Bloomerg negativo. Hígado
no palpable con maniobra de Chauffard y Glenard. Murphy negativo.
Páncreas, vesícula biliar, bazo y riñones no palpables. Giordano
negativo. Vejiga no palpable.
Timpanismo en mesogastrio, flanco izquierdo, fosa iliaca izquierda,
fosa iliaca derecha y flanco derecho. Cambio de timpanismo a matidez
en zona hepática y esplénica.
Osteomuscular
Columna vertebral en línea media, con curvaturas normales, sin
desviaciones laterales, con movilidad normal, no dolorosa a la
palpación. Sin escoliosis, cifosis ni lordosis.
Extremidades superiores eutróficas, simétricas, sin alteraciones en la
movilidad de articulación del hombro, codo, metacarpofalángicas, e
interfalángicas. Extremidades inferiores eutróficas, simétricas, sin
alteraciones en la movilidad de las articulaciones de la cadera, rodilla,
y tobillo.
Exploración neurológica
Paciente consciente, alerta, y cooperador, con lenguaje natural, fluido
y entendible, sin dislalia, afasias, ni dislogia. Estado de conciencia 15
en escala de Glasgow. Orientada en persona, tiempo, y espacio. Sin
problemas de nominación, ni de seguimiento de instrucciones.
Marcha: Marcha voluntaria y sin dificultad; movimientos coordinados
de piernas y balanceo de brazos, sin ataxia ni claudicación. Sin
desviaciones a la marcha con ojos cerrados.
Extremidades superiores: Eutróficas, con tono muscular, fuerza 5/5,
diadocosinecia. Sin alteraciones en la sensibilidad a la presión,
estereognósica, posición, táctil ni térmica.
Extremidades pélvicas. Eutróficas, con tono muscular, fuerza 5/5. Sin
alteraciones en la sensibilidad a la presión, estereognósica, posición,
táctil ni térmica.
NERVIOS CRANEALES
I. OLFATORIO: Función olfatoria sin alteraciones.
II. ÓPTICO: Campos visuales normales. Sin alteración en
percepción de colores.
III, IV, VI OCULOMOTOR, PATÉTICO, MOTOR OCULAR EXTERNO:
Rectos superiores, inferiores, internos, externos, y oblicuos superiores
e inferiores sin alteraciones en ambos ojos. Pupilas isocóricas,
normorreflejas. Reflejo fotomotor y consensual normales. Sin ptosis
palpebral. Sin nistagmo.
V. TRIGÉMINO: Movimientos de la masticación normales. Área de
inervación sensitiva normal.
VII. FACIAL: Músculos de la expresión facial sin alteraciones.
Sentido del gusto sin alteraciones.
VIII. VESTÍBULO COCLEAR: Rinne positivo y Weber no lateraliza
IX, X. GLOSOFARINGEO Y VAGO: No presenta alteraciones en la
fonación. Reflejo nauseoso presente.
XI. ESPINAL: Músculo esternocleidomastoideo con tono normal.
XII. HIPOGLOSO: Movimientos de la lengua normales.

Centro Médico Nacional La Raza Historia Clínica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Centro Médico Nacional La Raza Historia Clínica

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Centro Médico Nacional La Raza Historia Clínica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Centro Médico Nacional La Raza

Antecedentes Personales Patológicos

También podría gustarte

Pfad - The Proxy pFad of © 2024 Garber Painting. All rights reserved.