ESCUELA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA

Historia nutricional del adulto hospitalizado

INFORMACION GENERAL

Nº historia Fecha: DD MM AAAA

Nombres y apellidos completos:

Fecha de nacimiento DD MM AAAA Edad Años Sexo H M
Teléfonos:
Procedencia: Ocupación:
Estrato social: EPS o ARS: Tipo de afiliación:
Nivel educativo Paciente: Acompañante:
Estado civil: Soltero Casado Viudo Separado Unión libre
Personas con quien vive:

Fecha de hospitalización DD MM AAAA

Motivo de consulta hospitalaria:

Diagnóstico médico:

Tratamiento médico no farmacológico:

Consumo actual de medicamentos, suplementos

Nombre Dosis Acción terapéutica

1
 INFORMACIÓN DE SALUD

Antecedentes familiares
Enfermedad
Diabetes Hipertensión Obesidad Cáncer
cardiovascular
Otros, cuáles:

Antecedentes personales
Enfermedad
Diabetes Hipertensión Obesidad Cáncer
cardiovascular
Otras, cuáles:

Signos y síntomas
Estreñimiento Flatulencia Náuseas Inapetencia Pirosis
Otras, cuáles:

Datos bioquímicos

Hemoleucograma
Prueba Resultado Valor de referencia Interpretación
Hb (g/dL)
Hto (%)
VCM (fL)
HCM (pcg)
Leucocitos (mm3)
Linfocitos (mm3)
Bioquímica sérica o plasmática
Glicemia (mg/dL)
Nitrógeno Ureico-BUN (mg/dL)
Creatinina (mg/dL)
Albúmina (g/dL)
Perfil lipídico
CT(md/dL)
TG (mg/dL)
LDL (mg/dL)
HDL (mg/dL)
Ionograma
Prueba Resultado Valor de referencia Interpretación
Sodio (mEq/L)
Potasio (mEq/L)
Cloro(mEq/L)
Calcio (mg/dl)
Fósforo (mg/dl)
Otros
Prueba Resultado Valor de referencia Interpretación

2
 Signos clínicos relacionados con el estado nutricional

Componente Normal Signos y síntomas

Cabello Opaco Escaso Despigmentado
Cara Despigmentación difusa Fascie lunar
Ojos Palidez conjuntival
Labios Estomatitis angular Queilosis
Lengua Edema Magenta Papilas atróficas
Encías Esponjosas Sangrantes
Dentadura Edentulia parcial Edentulia total
Piel Seca Con descamación
Uñas Coiloniquia Quebradizas Débiles
Tejido subcutáneo Con edema Abundante Depletado

INFORMACIÓN SOBRE ACTIVIDAD FÍSICA Y ALGUNOS HÁBITOS DE VIDA

Actividad física Si No Tipo: Frecuencia: Duración:

Hábito Si No Tipo Frecuencia Cantidad
Bebidas alcohólicas
Tabaquismo
Sustancias psicoactivas

INFORMACIÓN ANTROPOMÉTRICA1
Parámetro Dato
Peso usual (Kg)
Peso actual (Kg)
Estatura (cm)
Altura talón – rodilla (cm)
Envergadura media (cm)
Perímetro de brazo (cm)
Perímetro de cintura (cm)
Perímetro de pantorrilla
Pliegue de grasa bicipital (mm)
Pliegue de grasa tricipital (mm)
Pliegue de grasa subescapular mm)
Pliegue de grasa ileocrestal (mm)
Clasificación antropométrica
Valor
Indicador Valor Clasificación
esperado
IMC (Kg/m2)
Distribución regional de grasa
Porcentaje de grasa
Área grasa del brazo (AGB)
Área muscular del brazo (AMB)
Porcentaje de pérdida de peso

1 La condición del paciente definirá la información a obtener

3
 INFORMACIÓN SOBRE ALIMENTACIÓN

Apetito: Bueno Regular Malo

Preferencias, rechazos e intolerancias
Preferencia Razón Rechazo Razón Intolerancia Síntoma

Cambios en el consumo
Disminución de la ingesta en la última semana Si No
Consumo actual de la dieta ≤30% 30-60% >60%
hospitalaria
Consume suplementos y/o Si No Motivo:
complemento:

Observaciones: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

EVALUACIÓN DEL RIESGO NUTRICIONAL POR MÉTODOS DE CRIBADO2

Método Resultado
VGS
NRS-2002
MNA
NRI

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL INTEGRAL

2 Realizar la evaluación al menos por dos métodos

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 TRATAMIENTO NUTRICIONAL

IMC saludable (Kg/m2) ____________Peso saludable (Kg) ______________

Objetivos
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Plan de alimentación (tipo de dieta y características) o tipo de soporte nutricional:

Requerimiento energético:

Requerimiento proteico:

Fórmula sintética final

Nutriente g Kcal % Calidad nutricional

Proteínas % AVB: g/Kg/día:
% Saturada: % Monoinsaturada:
Grasas
% Polinsaturada: Colesterol (mg):
Carbohidratos % Concentrados: Fibra (g):
Total

Otros nutrientes de interés

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
5
 Fórmula desarrollada
Nº Prot. GT AGS AGM AGP Col. CHOS FD. Ca P Fe Na K
Grupo de alimentos
porciones g g g g g g g g mg mg mg mg mg

Total
RDA/AI
UL
ICN
Clasificación

6
 Ácido Ácido
Nº Mg Zn Cu Mn Vit A B1 B2 B3 B6 B12 Vit C
Grupos de alimentos Pant. Fólico
porciones mg mg mg mg ER mg mg mg mg mcg mg
mg mcg

Total consumo
RDA
UL
ICN
Clasificación

7
 Minuta patrón

Distribución de comidas
Grupo de alimentos Total Antes del Media
Desayuno Almuerzo Algo Cena Merienda
desayuno mañana

8
 Ejemplo de menú

Tipo de
Nombre de la Medida Equivalente
comida, hora Ingredientes
preparación casera de porción
y lugar

9
 Recomendaciones específicas para la condición clínica del paciente3
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

3Mínimo cinco y máximo ocho recomendaciones específicas. Cuando el paciente reciba

soporte nutricional, las recomendaciones pueden estar dirigidas al paciente, la familia y al
equipo de salud, por ejemplo, personal de enfermería.

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 PLAN DE EDUCACIÓN NUTRICIONAL

Para la elaboración del plan de educación nutricional del caso clínico utilice la siguiente guía:

Objetivos general de la educación nutricional

Metodología

Objetivo Tema Técnica(s) Ayuda(s) Evaluación

educativo educativa (s) Educativa (s)
específico

Diseño de la evaluación: (evaluación de resultados)

A continuación, encontrará el instructivo para su diligenciamiento

11
 PLAN DE EDUCACIÓN NUTRICIONAL

Objetivos educativos
Deben plantearse teniendo en cuenta:
1. El objetivo educativo general debe guardar coherencia con el objetivo del plan de atención, se
enfoca en lo que debe aprender el paciente para lograr el objetivo del plan de atención
nutricional.
Metodología

Objetivos educativos Tema Técnica(s) Ayuda(s) Evaluación

específicos educativa (s) Educativa (s) de
seguimiento

Los objetivos educativos Los temas Acciones de Materiales de Meta,

específicos deben plantearse necesarios a tipo apoyo para indicadores,
para cada tipo de audiencia, desarrollar educativo facilitar el instrumento.
para cada causa del problema con el para proceso de Por objetivo
o la necesidad educativa y paciente posibilitar el aprendizaje específico
para cada situación para el logro aprendizaje Debe (evaluación
(hospitalización o manejo de cada uno desarrollar de proceso)
ambulatorio) en caso de que de los por lo menos
esto aplique. objetivos. uno de ellos.
3. Los objetivos educativos se
caracterizan por contener en
su estructura.
 Quién va a aprender
 Qué debe aprender o
hacer
Criterios de evaluación (como
se puede observar el logro del
objetivo criterios cuantitativos
y/o cualitativos) responde a
una o varias de las siguientes
preguntas cómo, cuanto,
cuando, de qué manera.
Diseño de la evaluación: (evaluación de resultados)
En este caso se hace referencia a la evaluación de resultados, debe ser coherente con el objetivo
educativo general y la evaluación del plan de atención nutricional.
Deben definirse:
 Metas Alcanzables y verificables cualitativas o cuantitativas
 indicadores deben dar cuenta de los cambios en los conocimientos, actitudes y prácticas,
lo cual se evidencia también en el mejoramiento de: el estado de salud, el estilo de vida,
los indicadores antropométricos, y la alimentación.
 Instrumentos necesarios para medir o evaluar el indicador.

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