Ledys

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EPICRISIS
Nº196904
Dirección: Calle 16B # 11 - 33 · Teléfono: 570 47 48

INFORMACIÓN GENERAL
Ingreso: 471203 Confirma
do
Información LEDYS ESTER HERNANDEZ RAMOS Tipo CONTRIBUTI Se Femenino
Paciente: Paciente: VO xo:
Tipo Documento: Cédula_Ciudadanía #: 1118808429 Edad: 35 Años \ 5 Meses \ 29 Días F. Nacimiento: 06/08/1984
ENTIDAD: EPSS37 ANAS WAYUU

INFORMACIÓN DE LA EPICRISIS
Fecha de Ingreso 04/02/2020 17:17 Fecha Egreso: 05/02/2020 12:35 Estado Paciente: VIVO
Motivo Consulta: " TENGO DOLOR DE ESTOMAGO Y VOMITOS INCONTABLES"
Enfermedad Actual: FEMENINA DE 35 AÑOS DE EDAD, QUIEN INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS POR CUADRO CLINICO DE LARGA
DATA DE EVOLUCION CON ECXACERBACION DE SINTOMATOLOGIA EN LAS ULTIMAS 24 HORAS, CARACTERIZADO
POR DOLOR DE CABEZA Y EN EPIGASTRIO Y MARCO COLONICO DE TIPO URENTE, INICIO GRADUAL E
INTERMITENTE ASOCIADO A VOMITOS INCONTABLES, MANEJADA EN CASA CON NAPROXENO Y OMEPRAZOL SIN
MEJORIA Y DADA PERSISTENCIA DE SINTOMAS POR LO QUE ACUDE
Revisión del Sistema: LO REFERIDO
Indica Med/Conducta:
Estado Ingreso: FEMENINA EN LA TERCERA DECADA DE LA VIDA CON CUADRO CLINICO DADO POR DOLOR ABDOMINAL SUGESTIVO
DE PANCREATITIS??? ANTECEDENTE RECIENTE DE CEFALEA CRONICA, LLAMA LA ATENCION TINTE ICTERICO EN
PIEL DE LA PACIENTE EN MENCION Y PUNTOS DE DOLOR AL EXAMEN FISICO, MOTIVO POR EL CUAL SE SOLICITAN
PARACLINICOS DE RUTINA CON EL FIN DE DESCARTAR Y/O CONFIRMAR ALTERACIONES DE IMPORTANCIA, SE
EXPLICA A LA PACIENTE SU CONDICION CLINICA LA CUAL ENTIENDE Y ACEPTA, ATENTOS A NOVEDAD
Antecedentes: Patológicos:
CEFALEA
Toxicolaérgicos:
NIEGA
Familiares:
DESCONOCE DE IMPORTANCIA
Ginecoobstetricos
G3 P2 C1
Condiciones Salida: DADA DE ALTA
Indicación Paciente:
Examen Físico:
Justificación: PACIENTE CON PANCREATITIS AGUDA
DIAGNÓSTICOS
TIPO DIAGNÓSTICO CÓDIGO NOMBRE HC
Ingreso/Relacionado K85X PANCREATITIS AGUDA
Ingreso/Relacionado Z488 OTROS CUIDADOS ESPECIFICADOS
Egreso K85X PANCREATITIS AGUDA
Ingreso/Relacionado Z488 OTROS CUIDADOS ESPECIFICADOS
Nombre reporte : HCRPEpicrisis Usuario: 1065580517
LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]

EVOLUCIONES
FECHA DESCRIPCIÓN MÉDICO
04/02/2020 17:40 p. m. PINEDA CASTRO ALVARO ENRIQUE

Analisis:HEMOGRAMA: LEUCOCITOSIS: 18500 HB: 13.7 GR/DL HTO: 39.9% PLAQUETAS: 531000ELECTROLITOS, BILIRRUBINAS:
NORMALESLIPASA: 9508 AMILASA: 1750 TGO: 100 TGP: 69 LDH:; 342 PCR: ELEVADA 1.48 PACIENTE CON DISMINUCION DEL DOLOR
ABDOMINAL OLIGURIA NO VOMITO NO FIEBRE SIGNOS DE DESHIDARATACION PLAN: VOM
04/02/2020 19:40 p. m. LOZANO GONZALEZ SERGIO ANDRES

Analisis:PACIENTE FEMEININA SIN COMORBILDIADES CON IDX:; PANCREATITIS AGUDA , ACTUALEMNTE CONCIENTE ORIENTAD A AFEBRIL
HIDRATADA TOELRANOD VIA ORAL Y OXIGENO AMBIENTE , ABDOMEN BLANDO DEPREISBLE LEVEMENTE DOLOROSO SIN SIGNOS DE
IRRTACION PERITOENAL , CON REPORTE DE ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL ECOGRAFIA ABDOMEN TOTAL: COLECISTITIS AGUDA
ASOCIADA A LITIASIS VESICULAR. HALLAZGOS DESCRITOS A NIVEL DEL PARÉNQUIMA PANCREÁTICO A RELACIONAR CON CAMBIOS
INFLAMATORIOS (DISCRETA PANCREATITIS). SE SUGIERE CORRELACIONAR CON PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO. REPORTED 04/02/20
AMILASA 1242 LIPASA 5996.6. PLAN: SE SOLICITA VALROACION PRO CIRUGIA GENERAL , SE SUSPENDE VALROACION PRO MEDICINA INTERNA.
S/S CALCIO SERICO . RESTODE ORDNES IGUALES
05/02/2020 7:40 a. m. SANTOS ARRIETA ANA

Analisis:ACUDO A VALORAR PACIENTE QUIEN CONSULTA POR PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL EN EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO DERECHO,
ASOCIADO A NAUSEAS Y VOMITOS DE CONTENIDO ALIMENTARIO ANTECEDENTES:MIGRAÑA, NIEGA ALERGIAS A MEDICAMENTOSPACIENTE
EN CONDICIONES CLINICAS ESTABLES, AFEBRIL, EN DIETA ABSOLUTA, DEAMBULANDO, CARDIOPULMONAR: MURMULLO VESICULAR AUDIBLE,
EN AMBOS CAMPOS SIN AGREGADOS, ABDOMEN PLANO, BLANDO, DEPRESIBLE, LEVEMENTE DOLOROSO EN EPIGASTRIO, SIN SIGNOS DE
IRRITACION PERITOENAL, REFIERE FLATOS. EXTREMIDADES SIN EDEMA, NEUROLOGICO CONSERVADO. LABORATORIO DE INGRESO CON
LEUCOCITOSIS, Y NEUTROFILIA, ELEVACION DE AMILASA Y LIPASA, CON HALLAZGOS ECOGRAFICOS DE LITIASIS VESICULAR, CON
ENGROSAMIENTO DE LAS PAREDES DE LA MISMA, DISCRETO AUMENTO DE VOLUMEN EN CABEZA DE PANCREAS. PACIEENTE CON CUADRO
DE PANCREATITIS AGUDA DE ORIGEN BILIAR QUIEN AMERITA MANEJO INTRAHOSPITALARIO.
05/02/2020 9:30 a. m.. MURCIA CANTILLO PAULA ANDREA

Analisis:PACIENTE FE MENINA , CON DIAGNOSTICO DE: PANCREATITIS AGUDA DE ORIGEN BILIAR , EN SU DIA 2 DE ESTANCIA HOSPITALARIA.
AL MOMENTO PACIENTE ESTABLE, AFEBRIL, HIDRATADO, COMPENSADO HEMODINAMICAMENTE, NO DATOS DE SIRS. TOLERA VIA ORAL Y
OXIGENO AMBIENTE. AL EXAMEN FISICO SIGNOS VITALES DENTRO DE METAS. PACIENTE QUIEN REFIERE DOLOR CONTROLADO, EN
SEGUIMIENTO POR CIRUGIA GENERAL. PENDIENTE REPORTE DE TAC DE ABDOMEN Y PELVIS, REPORTE DE ELECTROLITOS NORMALES,
FUNCION PANCREATICA AUMENTADA. EN COMPAÑÍA DE SU ESPOSO A QUIEN SE EXPLICA ESTADO ACTUAL Y CONDUCTA A SEGUIR. REFIERE
ENTENDER Y ACEPTAR
05/02/2020 11:00 a. m.. REYES PEREZ IVAN DARIO

Análisis:-SubjetivoPACIENTE CON DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS AGUDA DE ORIGEN BILIAR LEVE, EN CONDICIONES CLINICAS ESTABLES,
AFEBRIL, HIDRATADA, EN DIETA ABDSOLUTA CARDIOPULMONAR SIN AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, SIN
MEGALIAS, NIEGA COLURIA Y ACOLIA, EXTREMIDADES SIN EDEMA, NEUROLOGIC CONSERVADO. SE REALIZA TAC DE ABDOMEN Y PELVIS CON
DOBLE CONTRASTE DONDE SE EVIDENCIA AUMENTO DE VOLUMEN DIFUSO DE GLANDULA PANCREATICA SIN IMAGENES SUGESTIVAS DE
COLECCIONES. EN VISTA DE MEJORIA DE CLINICA ABDOMINAL SE DECIDE INCIAR TOLERANCIA ORAL Y SOLICITAR VALORACION
PREOPERATORIA PARA COLELAP. POR CONSULTA EXTERNA QUIEN ADEMAS SE SOLICITA REPOSO CON TRATAMIENTO DE ATIBIOTERAPIA
PARA DESINFLAMACION DEL AREA AFECTADA Y POSTERIOR CONTROL CON CX GENERAL EN 8 DIAS
INPACIADAD MEDICA A PARTIR DE LA FACHA:
INICIO: 05/05/2020
FINAL: 07/05/2020
BAJO MEDIDAS Y RECOMENDACIONES MEDICAS INDICADAS A PACIENTE Y FAMILIAR
1065623896 - ARIAS GARCIA MARTHA LISBETH

R.M. 1065623896
La historia clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución de 1995 de julio 8 de 1999

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04/02/2020 17:40 p. m. PINEDA CASTRO ALVARO ENRIQUE

04/02/2020 19:40 p. m. LOZANO GONZALEZ SERGIO ANDRES

05/02/2020 7:40 a. m. SANTOS ARRIETA ANA

05/02/2020 9:30 a. m.. MURCIA CANTILLO PAULA ANDREA

05/02/2020 11:00 a. m.. REYES PEREZ IVAN DARIO

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