Biofeedback electromiográfico.

Una alternativa terapéutica

útil para la relajación muscular en pacientes con disfunción
craneomandibular

Ardizone García, I. /Sánchez Sánchez, T./Celemín Viñuela, A./Rivero González, A.

Con la colaboración de:

Moreno González, Carmen (Servicio de Rehabilitación y Electromiografía de la facultad de Odontología de la UCM)

Resumen: Según la mayoría de autores el estrés emocional juega un papel

fundamental en la etiología de las disfunciones craneomandibulares. Su efecto sobre
la función muscular parece claramente perjudicial y resulta muy difícil de controlar. En
estos casos, el entrenamiento del paciente mediante técnicas de biofeedback le
ayuda a conseguir una adecuada relajación muscular y se presenta como una buena
alternativa terapéutica. Objetivo: El tratamiento consiste en que el paciente,
controlando la sensación de relajación, aprenda a inferir voluntariamente sobre una
función en principio involuntaria, como es el tono muscular y sea capaz de relajar su
musculatura masticatoria. En nuestro trabajo presentamos un caso de disfunción
craneomandibular miógena tratado en la facultad de Odontología de la UCM en el
cual esta técnica se mostró muy eficaz.

Palabras clave: Biofeedback, electromiografía, disfunción craneomandibular,

prevalencia

Introducción mentos electrónicos o electromecánicos para medir y de-

volver a los pacientes y a sus terapeutas la información con
La etiología de las disfunciones craneomandibulares (DCM) propiedades educativas y reforzantes sobre su actividad neu-
sigue siendo hoy día un tema en continuo debate. Sobre él romuscular y autonómica, tanto normal como anormal, en
se han propuesto numerosas teorías pero la mayoría de au- forma de señales analógicas, binarias auditivas o visuales.
tores acepta la existencia de un origen multifactorial en el El objetivo del biofeedback es ayudar a los pacientes a
que el estrés emocional juega un papel fundamental. El es- desarrollar un mayor conocimiento y un incremento en el
trés provoca el desarrollo de determinados hábitos para- control voluntario de sus procesos fisiológicos que están
funcionales como el bruxismo, que complican seriamente la fuera de su conocimiento y bajo escaso control voluntario.
función temporomandibular y facilitan la aparición de pato- El procedimiento enseña al paciente: primero, a contro-
logía1, 2. lar la señal externa y después, a aplicar conductas por
El tratamiento de las disfunciones de los músculos y de medio de cogniciones psicofisiológicas internas que le ayu-
las articulaciones temporomandibulares resulta siempre dan a prevenir la aparición del síntoma, detenerlo o incluso
largo y complejo, pero indudablemente la mejor forma de reducirlo después de su comienzo.
iniciarlo es actuando sobre las posibles causas. La técnica Los primeros estudios sobre biofeedback se remontan a
de biofeedback es una herramienta terapéutica que se ha principios del siglo XX, pero es Miller7 y su estudio sobre mo-
mostrado muy eficaz para frenar los efectos perjudiciales dificación de funciones viscerales en ratas curarizadas en
del estrés sobre el organismo3-5. 1967 quien dio el lanzamiento definitivo a la investigación
El biofeeback (o retroalimentación biológica) es un pro- de estas técnicas. Dean Miller sugirió que si las personas
cedimiento clínico mediante el cual una persona aprende a no podían influir sobre determinadas funciones fisiológicas
influir sobre funciones involuntarias del cuerpo al recibir in- era debido a que, al ignorar cómo se comportaban las mis-
formación directa e inmediata de un aparato electrónico mas, no podían influir sobre ellas. En los años 70, con la apli-
que las monitoriza. cación de los sistemas computarizados a esta técnica, su
Schwartz en 19956 define el biofeedback como un con- uso se generaliza, desarrollándose su aplicación clínica a
junto de procedimientos terapéuticos que utilizan instru- una gran variedad de campos 8, 9.

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Hoy día, se utilizan muchos tipos diferentes de aparatos trenamiento y no siempre se consigue su aprendizaje.
de biofeeback para el control de diversas funciones fisio- En el Servicio de Electromiografía y Rehabilitación de la
lógicas y su uso está ampliamente reconocido por la medi- facultad de Odontología de la Universidad Complutense de
cina convencional como tratamiento único o como adyu- Madrid utilizamos con frecuencia esta técnica para que los
vante de otras terapias. Son muy numerosos los estudios pacientes bruxómanos aprendan a conseguir una relaja-
clínicos controlados en los que el biofeedback ha mostra- ción muscular adecuada.
do su eficacia en desórdenes como hipertensión, arritmias, En este artículo presentamos un caso de DCM miógena
cefaleas, incontinencia urinaria y fecal, vejiga neurogénica tratado en este servicio en el cual esta técnica se mostró
o dolor10. muy eficaz.
El biofeedback ha demostrado ser valioso para reducir
hábitos parafuncionales como el bruxismo11. Si el estrés Caso clínico
emocional aparece como un factor perpetuante de ese há-
bito esta técnica puede ser una buena alternativa tera- Se trata de una mujer de 58 años, bruxista, que acude a con-
péutica. sulta por presentar desde hace dos años dolor facial bila-
teral, sobre todo izquierdo, y sensación de «cara tensa». El
Biofeedback electromiográfico dolor se localiza en el área temporal y maseterina y es más
intenso por las mañanas al despertar. Refiere además ce-
Aunque la relajación de los músculos parece una tarea sen- faleas frecuentes y cervicalgias bilaterales.
cilla, a menudo no lo es. En la exploración clínica se observa una marcada limi-
A los pacientes, especialmente aquellos que padecen tación de todos los movimientos mandibulares, con una má-
dolor muscular, les resulta a menudo difícil aprender a re- xima apertura que no supera los 30 mm entre bordes inci-
lajar eficazmente los músculos. sales superiores e inferiores y con un «end feel» blando.
Necesitan una información inmediata sobre el éxito o Presenta dolor a la palpación tanto en músculos mastica-
fracaso de sus esfuerzos. dores derechos como izquierdos. No existen ruidos ni do-
Para ello resulta muy útil la técnica del biofeedback elec- lores articulares en ningún movimiento.
tromiográfico. El tipo facial es cuadrado con elevado tono muscular e
La utilización de la biorretroalimentación electromiográ- hipertrofia de masetero izquierdo que provoca cierto grado
fica tiene su inicio en la década de los 60 de la mano de los de asimetría facial.
neurofisiólogos Marinacci y Horande12, publicándose con En la exploración intraoral no se observan ausencias
posterioridad una gran cantidad de estudios que indican su dentarias significativas (sólo ausencias de cordales) y se
utilidad terapéutica a partir de los años 8013-15. observan múltiples facetas de desgaste en sectores poste-
La técnica consiste en realizar un registro EMG (suele ser riores, ligera lingualización de premolares inferiores y re-
del masetero) que permite al paciente observar la actividad fuerzos alveolares vestibulares.
eléctrica espontánea generada por sus propios músculos. La resonancia magnética nuclear demuestra que no exis-
En la pantalla del electromiógrafo el paciente observa ten alteraciones estructurales significativas en ninguna de
como al relajarse disminuye la señal e intenta reducirla vo- las dos ATM y los registros electromiográficos muestran
luntariamente. De este modo atiende a la señal menor, in- una clara afectación de la función muscular: aumento del
tenta mantenerla y aprende cómo debe sentirse en el mo- tono postural en todos los músculos masticadores monito-
mento de máxima relajación16. rizados y valores bajos de actividad mioeléctrica de los mús-
Al cabo de varias sesiones el paciente sabe reconocer
la sensación de bajos niveles de actividad muscular y es
capaz de conseguir una relajación adecuada incluso sin la
ayuda del aparato de biofeedback.
Para el registro electromiográfico de la actividad mus-
cular, generalmente se emplean electrodos de superficie.
Estos electrodos se conectan a un sistema de registro que
puede presentar diversas formas: luminosas, escalas digi-
tales, auditivas, etc. Cuando el paciente eleva su actividad
muscular, el dispositivo emite un sonido o una luz, que se in-
crementa según el nivel de actividad. Por el contrario si el
músculo está relajado, con niveles bajos de actividad, las se-
ñales se reducen.
El objetivo del tratamiento es que el paciente, contro-
lando la sensación de relajación, aprenda a inferir volunta-
riamente sobre una función en principio involuntaria, como
es el tono muscular y sea capaz de relajar su musculatura
masticatoria.
Cuando esto ocurre, la respuesta al tratamiento es in- Figura 1 La paciente observa directamente sobre la pantalla
mediata pero para ello es necesario un largo período de en- del electromiógrafo el resultado de su relajación muscular.

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 García y cols.

Figura 3 Valores promedio (en µV) de actividad electromio-

gráfica conseguidos al cabo de cada una de las 30 sesiones. (MI:
masetero izquierdo. MD: masetero derecho.)
Figura 2 Primer y último registro electromiográfico en una se-
sión de biofeedback. La diferencia entre uno y otro registro
muestra a la paciente el éxito en su esfuerzo por relajarse y la
motiva para continuar con el tratamiento.

culos elevadores cuando intenta realizar un máximo apre- cinco minutos y al final de la sesión se muestra a la pa-
tamiento en el cierre en máxima intercuspidación. ciente la diferencia de actividad conseguida como resul-
La paciente es consciente desde hace años de su hábi- tado de su relajación (figura 2). De este modo mejora su
to de apretamiento, especialmente por las noches y hasta motivación.
ahora ha seguido tratamiento sin demasiado éxito con Como muestra la gráfica, la capacidad de relajación de
AINES y férula oclusal. la paciente ha mejorado progresivamente a lo largo de las
Además de cambiar la férula proponemos incluir en su 30 sesiones de biofeedback (figura 3).
tratamiento sesiones de fisioterapia para relajar su muscu- Sus cifras han variado desde los valores promedio de
latura facial y un programa de entrenamiento para la rela- nueve o diez µV que conseguía al final de la primera sesión
jación con biofeedback electromiográfico. en ambos maseteros hasta los uno o uno y medio que con-
Realizamos tres sesiones semanales de media hora de sigue tres meses después.
duración durante tres meses con el objeto de que al final En la actualidad es capaz de relajarse voluntariamente
del tratamiento la paciente aprenda voluntariamente a re- sin ayuda del electromiógrafo y lo hace cada noche antes
lajar sus músculos sin ayuda de la máquina. de acostarse y cada vez que se siente tensa.
Para la técnica de biofeedback utilizamos un aparato Su sintomatología dolorosa ha remitido notablemente:
electromiógrafo K6I de Myotronics y electrodos de superfi- sobre una escala VAS (escala visual analógica de dolor)
cie de plata clorurada de 10 mm de diámetro colocados desde puntuaciones de 7 u 8 en las primeras sesiones hasta
sobre la piel que cubre a ambos músculos maseteros. valores de 1, 2 o incluso 0 en las últimas.
La escala de medición se marca a 30 µV/división en am- No obstante mantiene aún cierto grado de limitación de
plitud y a 1 seg. /división en velocidad de trazado para ob- movimientos mandibulares (máxima apertura de 38 a 40 mm)
tener en pantalla imágenes del registro claras y fáciles de y realmente no sabemos hasta qué punto han intervenido en
interpretar por parte del paciente. su mejoría clínica el cambio de férula y el resto de trata-
La paciente debe estar cómodamente sentada frente al mientos fisioterápicos.
aparato, en un ambiente tranquilo con luz tenue y sin ruidos Sin embargo, la ausencia de dolor y su mejorada capa-
estridentes. La cabeza debe estar recta sobre los hombros cidad de relajación nos facilitarán la labor en una siguien-
sin inclinarla ni hacia delante, ni hacia atrás. La espalda te fase de tratamiento rehabilitador con ejercicios para me-
debe estar tocando el respaldo de la silla y las piernas, sin jorar su hipomovilidad.
cruzarlas, apoyando los pies en el suelo. Las manos deben
descansar sobre los muslos. En esta posición se indica a la Conclusión
paciente que intente relajarse (figura 1).
Sobre la gráfica de la pantalla del electromiógrafo la pa- Son muchos los autores que recomiendan el biofeedback
ciente observa directamente los cambios que su actividad como alternativa terapéutica conservadora en las disfun-
muscular provoca e intenta conseguir con su relajación la ciones craneomandibulares que tienen como base patogé-
mínima actividad eléctrica posible. De este modo aprende nica una mala función muscular17, 18.
e interioriza cuál es la sensación que debe sentir cuando Los resultados en nuestra experiencia son muy alenta-
alcanza un grado óptimo de relajación y puede intentar re- dores, invitan a ser optimistas, pero aún no disponemos de
producirla en cualquier momento del día incluso sin la ayuda estudios con tamaño de muestra suficientemente amplia y
de la máquina. respaldados por análisis estadísticos que confirmen la uti-
En cada sesión se anotan sobre una ficha los valores lidad de esta técnica. Esperamos poder presentarlos en un
promedio de actividad electromiográfica registrados cada futuro en próximas publicaciones.

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