INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN DEL PARTO

GENERALIDADES
El parto humano es un proceso fisiológico que se produce con mayor frecuencia
entre las semanas 37 y 42 de gestación. Su instauración es la consecuencia de un
complejo sistema de señales bioquímicas dirigidas a desencadenar contracciones
de forma repetitiva, las cuales van a provocar una serie de modificaciones
cervicales y el consiguiente descenso de la presentación.
Entendemos bajo el concepto de Maduración cervical el estado que comprende
un conjunto de modificaciones de las características cervicales, en las que el
cuello uterino es apto para realizar la inducción del trabajo de parto:
reblandecimiento, posición central, borramiento, y dilatación del cérvix 1 o 2 cm de
dilatación.
En el comienzo del embarazo el cuello es largo, grueso, generalmente está
cerrado y se distinguen fácilmente un orificio externo y uno interno. El cuello va
madurando por efecto de las contracciones uterinas que ocurren durante el
embarazo, pero sobre todo las de las últimas semanas.
INDUCCIÓN
La inducción del trabajo de parto pretende emular el proceso del trabajo de parto
espontáneo, que en condiciones normales inicia después de la semana 40 de la
gestación, con actividad progresiva del miometrio, seguido de cambios en el cérvix
y, al final, ruptura de las membranas corioamnióticas, eventos que preceden a la
expulsión del feto. Los mecanismos que controlan esta secuencia de eventos
naturales son poco comprendidos; sin embargo, la inducción del trabajo de parto
contempla la estimulación secuencial o simultánea de dos etapas: 1) dilatación y
borramiento del cuello uterino y 2) contracciones uterinas.
Según Williams la inducción es la estimulación de las contracciones antes del
inicio espontáneo del trabajo de parto, con o sin rotura de membranas. Cuando el
cuello uterino está cerrado y sin borramiento, la inducción del trabajo de parto a
menudo comienza con la maduración cervical, un proceso que por lo general
emplea prostaglandinas para reblandecer y abrir el cuello uterino.
Conjunto de procedimientos y maniobras dirigidos a provocar y mantener
contracciones uterinas que modifiquen el cuello uterino con la intención de
desencadenar el parto en el momento más adecuado para la madre y el feto.
La inducción incluye el inicio de la dinámica uterina regular.
La inducción del parto tiene un importante impacto sobre la experiencia de la
mujer, es menos eficiente y más doloroso que el parto de inicio espontáneo.
TIPOS DE INDUCCIÓN
La inducción se indica cuando los beneficios de finalizar la gestación para la
madre, el feto o ambos sobrepasan los beneficios potenciales de continuarla. Las
indicaciones no son absolutas; deben considerarse las particularidades maternas y
fetales, la edad gestacional, el estado del cuello y otros factores.
Se reconocen dos tipos de inducción:
 Inducción Electiva:
Es aquella que se realiza no por indicación médica, sino por conveniencias de otra
índole, se realiza en gestantes sanas, carentes de patología, por deseos de la
paciente, del especialista o de ambos, siempre y cuando no vaya en detrimento de
la salud materno-fetal.
Debe ser una decisión conjunta entre la pareja y el médico, con el fin de compartir
responsabilidades.
Para una inducción electiva deben reunirse unas estrictas condiciones previas:
1. Embarazo a término y presentación cefálica de vértice (no distócica)
2. Ausencia de antecedentes de cirugía uterina (incluida la cesárea)
3. Ausencia de complicaciones medicas u obstétricas
4. Ausencia de signos de perdida de bienestar fetal
5. Ausencia de sospecha de DCP
6. Cérvix favorable (test de Bishop ≥ 7 en primíparas y 5 en multíparas)
En todo caso, la inducción electiva no es recomendada por muchos autores, entre
los que se incluye el American College of Obstetricians and Gynecologists, ya que
se asocia con un aumento de la tasa de cesáreas sobre todo en nulíparas.
 Inducción Médica Terapéutica:
Es aquella en la que se decide terminar la gestación ya que, si ésta continuase, la
salud de la madre o el feto pueden verse seriamente comprometidas.
INDICACIONES DE INDUCCIÓN
INDICACIONES DE INDUCCIÓN DEL PARTO
MATERNAS OVULARES FETALES
 HIE  Oligohidramnios  Muerte fetal
 Cardiopatías,  Rotura precoz en  Cromosopatias
hipertensión embarazos a  Malformaciones
crónica termino incompatibles con
 Enfermedades  Corioamnionitis la vida, anomalías
medicas  RPM e infección congénitas
maternas: DM,  Isoinmunización
afectación Rh
pulmonar, renal.  RCIU
 Neoplasias
  Embarazo
cronológicamente
prolongado

CONTRAINDICACIONES DE INDUCCIÓN
CONTRAINDICACIONES DE INDUCCIÓN DEL PARTO
ABSOLUTAS RELATIVAS
La mujer no puede parir SITUACIÓN CONDICIÓN
bajo ningún medio:  Embarazo múltiple 1er feto con presentación
 Estrechez pélvica distinta a podálica.
 DCP para el  Sufrimiento fetal TP avanzado (8 a 10 cm
embarazo actual agudo de dilatación)
 Situación  Preeclampsia
transversa severa
El parto produce muerte  Polihidramnios
fetal  Enfermedad
 PP centro-oclusiva cardiaca fetal
 Prolapso de  Condilomatosis
cordón umbilical importante del
con feto vivo canal vaginal
 Infección activa
por herpes genital

 Antecedentes de Sin signos de rotura

cesárea (2 o más) uterina
 Test de Bishop Maduración cervical
inadecuado previa
 Gran multípara Pueden progresar por
 Presentación parto vaginal en un gran
podálica %

CONDICIONES PREVIAS A LA INDUCCIÓN

 Valoración de las características cervicales:
Se realiza mediante el Test de Bishop (1964), es una escala cuantitativa para
establecer el grado de maduración cervical, principal factor determinante del
desenlace de la inducción. Incluye parámetros como el borramiento, la
consistencia, la posición del cuello, su dilatación y la altura de la presentación. A
cada valor de los anteriores parámetros le corresponde una puntuación que se
suma dando un total.
Con este sistema de puntuación, se decidirá si se realiza la inducción o la
maduración cervical.
Cuando la puntuación total es igual o mayor a 7 según el SEGO (En el apartado
de Juan Aller, dice 8 puntos) las posibilidades de éxito de la inducción son altas.

La altura de la presentación se puede medir con los planeos de Leopold de la

siguiente manera móvil 0 pts, insinuado 1 punto, fijo 2 puntos, encajado 3 puntos.
En el caso que el cuello sea desfavorable para la inducción (pto < 4), se indica la
maduración cervical con prostaglandinas E2 y luego se usa la oxitocina.
 Valoración fetal:
Es preciso conocer la presentación fetal y el PEF ecográficamente, ambos
parámetros valorados junto a la pelvis materna nos van a dar una idea de la
proporcionalidad pélvico-cefálica.
Se deben realizar registros cardiotocográficos de la FCF y la DU, con lo que
descartaremos la existencia de un patrón fetal poco tranquilizador o la irrupción de
contracciones de forma espontánea.
 Riesgos de la Inducción: Consentimiento Informado
Se debe informar a la gestante de la situación materno- fetal y de la técnica más
adecuada para intentar el parto, así como de los riesgos de la misma y su
frecuencia, todo esto debe quedar correctamente registrado en el correspondiente
impreso de consentimiento informado que firmará la paciente.
 RIESGO MATERNO RIESGO FETAL
 Crisis emocional  Nacimiento pretérmino
 Fracaso de la inducción  Traumatismo al nacer por parto
 Inercia uterina y parto precipitado
prolongado  Perdida de bienestar fetal
 Hiperdinamias y parto  Infección neonatal
precipitado con riesgo de rotura  Prolapso de cordón
uterina, DPP o desgarros
cervicales
 Infección intrauterina
 Hemorragia posparto
 Embolia de líquido amniótico

FISIOLOGÍA DE LA MADURACIÓN CERVICAL

La maduración cervical es el resultado de una serie de procesos bioquímicos
complejos que finalizan en un realineamiento de las moléculas de colágeno y su
degradación por enzimas proteolíticas, y sumado a estos cambios, la presencia de
contracciones uterinas ocasiona borramiento y dilatación del cérvix.
Al final del embarazo el contenido de ácido hialurónico se incrementa en el cuello.
Esto lleva a un incremento en la cantidad de moléculas de agua, las cuales se
intercalan entre las fibras de colágeno. Las concentraciones de dermatán sulfato y
condroitín sulfato decrecen y esto reduce las uniones entre las fibras de colágeno,
disminuyendo la firmeza cervical, de manera que con las contracciones uterinas
un cuello que ha madurado pasivamente se dilata, llevando a una reorientación de
las fibras tisulares en dirección al estrés.
Asociado a este proceso hay incremento de la enzima ciclooxigenasa 2, lo cual
implica un aumento en la concentración de prostaglandina E2 (PGE2) en el cuello,
produciendo importantes modificaciones locales: dilatación de pequeños vasos;
aumento en la degradación del colágeno, en la quimiotaxis de los leucocitos y en
la producción de interleucina 8. La prostaglandina F2α también está implicada en
estos procesos por su habilidad para estimular mayor concentración de
glicosaminaglicanos.
Recientes estudios han centrado su atención en el sistema óxido nítrico sintetasa
(NOS) / óxido nítrico (NO), pues se postula que él juega un papel regulador en
miometrio y cuello durante el embarazo y parto. La actividad de NOS disminuye
durante el trabajo de parto, lo que juega un papel en el inicio de las contracciones
uterinas. En el cuello este sistema tiene una manera opuesta de actuar. Antes de
la maduración cervical la actividad de NOS es baja y se eleva con el inicio de las
contracciones uterinas. La actividad NOS lleva a producción de NO en la vía final
de los cambios bioquímicos. En el cérvix humano la maduración cervical está
asociada con mayor expresión local de NOS.
Si la valoración inicial del cuello resulta en un índice de Bishop menor de 5 o una
longitud mayor de 15 mm, medido por ultrasonografía, deben iniciarse las medidas
necesarias para lograr la maduración cervical.
MÉTODOS DE MADURACIÓN CERVICAL
 Métodos no farmacológicos de maduración cervical:
1. Maniobra de Hamilton (despegamiento de las membranas ovulares)
2. Dilatadores mecánicos: balón de sonda de Foley
3. Dilatadores osmóticos
4. Amniorrexis o amniotomia (RAM)
Despegamiento manual de las membranas (maniobra de Hamilton)
Consiste en introducir uno o dos dedos a través del OCI y realizar varios giros de
360º con el objetivo de separar las membranas del segmento uterino inferior. Para
llevarla a cabo es necesario tener un grado de dilatación cervical.
El fundamento de esta técnica es la liberación local de prostaglandinas
(principalmente F2α) desde las membranas corioamnióticas y el cuello uterino y la
formación de las bolsas de agua.
Complicaciones: Malestar materno, Hemorragia genital, Contracciones uterinas
irregulares, Rotura precoz de las membranas, Posibilidad de propagar una
infección.
Contraindicaciones: PP y colonización de estreptococo del grupo B.
La eficacia de esta maniobra ha sido objeto de una revisión concluyendo que su
utilización en embarazos a término se asocia con una reducción en la duración del
embarazo y en la frecuencia de embarazos que continúan más allá de la 41
semana.
Dilatadores mecánicos y osmóticos
Fueron los primeros empleados en la maduración del cuello uterino. Actualmente
reemplazado por técnicas farmacológicas.
 Dilatadores higroscópicos o dilatadores osmóticos: Al ser colocado en el
canal endocervical, extraen agua de los tejidos y a medida que esto ocurre,
la esponja aumenta de tamaño y produce dilatación mecánica del cérvix;
además, activan la cascada inflamatoria (presencia de cuerpo extraño) que
aumenta los niveles de prostaglandinas locales. El estiramiento gradual del
cuello pone en marcha una serie de reflejos neuroendocrinos (reflejo de
Ferguson) y pueden favorecer la aparición de contracciones. Pueden ser:
Orgánicos como laminaria japonicum (algas altamente hidrófilas) o
Sintéticos como Lamicel: Esponja polimerica de alcohol polivinilico
 distensible, humedecida en 450 g de sulfato de magnesio Dilapan:
Compuesto por un copolimero de poliacrilonitrilo hidrópico.
Las pacientes también deben recibir antibióticos de amplio espectro, pues este
método se ha asociado a infección periparto.
 Los dilatadores mecánicos: Catéteres o sondas de Foley (14-16 F) infladas
con un volumen hasta sentir la resistencia del balón de 30 a 80 ml (método
de Krause). Dicho balón es colocado en el canal endocervical por encima
del orificio cervical interno, insuflado con agua secuencialmente a razón de
10 ml cada 30 minutos. Su correcta aplicación se confirma con una tracción
del catéter hasta sentir la resistencia del balón inflado del orificio cervical
interno. Una vez se verifique la posición del catéter, debe aplicarse una
tracción generosa en la parte distal de éste. Cuando el cuello está dilatado
deja salir el balón inflado, indicando una mejoría en la puntuación de Bishop
y la necesidad de iniciar la inducción propiamente dicha.
Se trata de técnicas de acción muy lenta (son necesarias 12 horas o más de
aplicación) que pueden conllevar el riesgo de rotura prematura de membranas y la
propagación de infección materna o fetal.
Amniotomía
La amniotomía o amniorrexis artificial, consiste en la introducción, en el curso de
un tacto vaginal, de una lanceta de plástico, cuya punta tiene forma de “pico de
loro”, a través del cérvix con la finalidad de rasgar las membranas amnióticas.
La paciente debe cumplir con los siguientes parámetros
o Tener 5 cm o más de dilatación cervical.
o La presentación debe estar encajada.
o La DU debe ser regular.

Se postula que la manipulación del cuello y la vagina durante la amniotomía

provoca secreción de oxitocina vía reflejo de Ferguson, esto es, seguido varios
minutos después por secreción de prostaglandinas, y de esta manera se
estimularía la contracción uterina. Se debe tenerse cuidado cuando se realiza en
pacientes con Polihidramnios, por el incremento en el riesgo de producirse un
prolapso del cordón y un abruptio placentae. Prefiere realizarse en cuellos con
Bishop favorable con un cérvix dilatado 2 o más centímetros y menor de 1 cm de
longitud.
La combinación de amniotomía y oxitocina para la inducción del trabajo de parto
es más efectiva como medida para acortar el tiempo de éste. También se ha
realizado este procedimiento con aplicación previa de prostaglandinas con el fin de
mejorar las características cervicales y facilitar el parto.
Los principales riesgos potenciales de la amniotomía son:
 o Prolapso de cordón (en presentaciones altas)
o Hemorragia (por rotura de vasos previos)
o Infección por vía ascendente.
 Métodos farmacológicos
Prostaglandinas
Actúan como las Pg en el cuello aumentando el borramiento, son el fármaco de
elección en casos de Test de Bishop < o iguales a 4 cm aunque en la mayoría de
los casos estos cuellos terminan en cesárea, existen 2 alternativas fundamentales:
Las prostaglandinas son de uso hospitalario obligatorio.
Prostaglandina E1 (Misoprostol):
Mecanismo:
1. Potencia el transporte del ión calcio a través de la membrana celular.
2. Regula el ampC en las células del músculo liso.
3. Estimulación de la activación de las colagenasas.
Dosis: La dosis varía según la edad gestacional un aproximado es el siguiente:
1. VO 20 a 25 mcg cada 2 horas
2. VV 25 mcg cada 3-6 horas
Está contraindicado en RAM, Ruptura uterina y líquido amniótico meconial
Prostaglandina E2 (Dinoprstona):
Forma de prostaglandina E2 efectiva mediante la aplicación intracervical de 0,5
mg en forma de gel. Otra vía de administración es mediante tabletas vaginales que
contiene 10 mg y provee una tasa de liberación del medicamento menor que el
gel, con resultados similares en el acortamiento del intervalo entre la inducción y el
parto.
Oxitocina
Es un polipéptido con un puente disulfuro que es el responsable de su actividad
biológica.
Sintetizado: en las regiones supraóptica y paraventricular del hipotálamo y
almacenado en la hipófisis posterior, donde es secretado en forma pulsátil cuando
se inicia el trabajo de parto.
Farmacodinamia:
Mecanismo de acción: Tiene acción estimulante de la musculatura lisa uterina al
aumentar la concentración de calcio intracelular (Actúa por vía de segundo
mensajero).
La respuesta a la oxitocina guarda relación con la concentración plasmática y con
la sensibilidad del miometrio.
Se absorbe rápidamente, su acción tarda de 3 a 5 minutos en aparecer y se va a
mantener durante 1 hora.
Es metabolizada en hígado, riñón y glándulas mamarias por la oxitocinasa, siendo
su semivida de eliminación de 1 a 6 minutos.
La administración de oxitocina es considerada la técnica de elección de inducción
del parto
Presentación Farmacológica
El principio activo es oxitocina sintética. Cada 1 ml de solución inyectable contiene
10 U.I. de oxitocina sintética. Los excipientes son etanol 94% 5 mg, acetato
sódico trihidrato, clorobutanol, ácido acético glacial, agua para inyectables.
 Vía parenteral: Presentación: 10 U/ml
 Vía nebulización intranasal: 40 U/ml Se reserva para casos postpartos
Presentación
La preparación en nuestro medio suele ser llevar 1 ampolla a 3 cc.
Luego diluir 1 cc de los 4; en 500 cc de sol glucosada u administrar a 21 g/min.
Efectos adversos: los mas comunes son somnolencia, hipotensión, sed,
hemodilución, hiperdinamia, bradicardia fetal y en casos de sobredosificación
puede producir rotura uterina.
Bibliografía
Aller, J., & Page, G. (1977). Obstetricia Moderna. McGraw Hill.
Cunnigham, Leveno, Bloom, Hauth, Roose, & Spong. (2006). Williams Obstetricia
(23 ed.). Mexico: McGraw Hill.
SEGO. (2007). Fundamentos de Obstetricia. Madrid: Grupo ENE Publicidad SA.
Uranga. (1979). Fundamentos de Obstetricia (5ta ed.). Buenos Aires: Inter-Medica.