Captura de pantalla: 11 de marzo de 2020

Captura de pantalla: 18 de marzo de 2020

Coronavirus COVID-19 Global Cases by the Center for Systems Science and Engineering (CSSE) at Johns Hopkins
University, Recuperado de:
https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6
INTRODUCCION

Después de 2 meses de la presencia del nuevo betacoronavirus SARS-CoV-2 de

origen zoonótico, identificado desde el 07 de enero del 2020 como COVID 19 que
se originó en la ciudad de Wuhan en China, y que reportó los primeros casos
desde el 1 de diciembre 2019, la Organización Mundial de la Salud (OMS) la
catalagó como emergencia sanitaria internacional el 30 de enero del 2020 y
finalmente el 11 de marzo del 2020 la OMS la clasificó como pandemia. El Centro
Chino para el Control y Prevención de Enfermedades informó sobre los hallazgos
clave hasta el 11 de febrero del año en curso, hasta esa fecha reportó 72314
casos, de los cuales se confirmaron 44672 casos (62%), 22% de los casos
quedaron como sospechosos, 15 % de los casos se diagnosticaron como COVID 19
y el 1% fueron casos asintomáticos; de acuerdo a la distribución por edad el 3% de
los casos fue ³ a 80 años, 87% correspondió a edades entre 30 a 79 años, 8%
entre 20 y 29 años, 1% entre 10 y 19 años y < de 10 años el 1%. El espectro de la
enfermedad fue leve en el 81% de los casos, severo el 14% y crítico el 5%, la tasa
de fatalidad fue del 2.3% de los casos confirmados, 14.8% correspondió a edades
³ de 80 años y 8% de los pacientes con edades entre 70 a 79 años, la fatalidad fue
del 49% en casos críticos. El personal sanitario infectado fue 3.8% del total de
casos confirmados, de estos el 14.8% fueron clasificados como casos severos o
críticos, 5 fallecieron. Hasta el 11 de marzo 2020 se registran 135.664 casos
confirmados y 4410 fallecidos por la enfermedad que produce, el COVID-19.
Inicialmente hasta el 99% de los infectados y fallecidos estuvieron dentro de
China. En las últimas semanas la situación cambió y actualmente en Wuhan cada
día se presentan menos de 20 casos positivos y fallecidos, a diferencia de los más
de 3.000 casos diagnosticados por día en el pico del brote, entre el 12 – 13 de
febrero del 2020.

Hasta el 11 de marzo del 2020 los nuevos casos se encuentran en 112 países,
correspondiendo a Italia el segundo lugar a nivel mundial ya que cuenta con
12.462, con un preocupante incremento de 3290 nuevos casos en 24 horas y 827
fallecidos, de los cuales 364 corresponden a las últimas 24horas. En ese país el
número de casos se elevó a 27.980 infectados esta semana, con 2158 fallecidos, lo
que arroja una sumatoria total a nivel mundial de 182.185 infectados con SARS-
CoV-2 y de 7.184 fallecidos, en 155 países, al 16 de marzo del 2020.

Existe pánico mundial debido a que se desconoce el comportamiento del SARS-

CoV-2. En Italia, país que cuenta con un eficiente sistema de salud, ha generado
desconcierto ya que se encuentra desbordado por la rapidez con la que se
disemina el virus, contando al momento con con más de 2.000 pacientes graves
que requieren manejo en unidades de cuidados intensivos (UCI), situación que
superó su capacidad de enfrentar estos casos y la consideran una catástrofe ya
que son insuficientes los recursos económicos, humanos y de infraestructura con
los que cuentan y están enfrentando esta grave crisis con un sistema de triage de
víctimas en masa, seleccionando a pacientes con mayor posibilidad de sobrevivir
para el ingreso a las UCIs.

En nuestro país, el caso centinela se presentó el 29 de febrero del 2020, en una

paciente que ingresó desde España en donde ya estuvo presente el SARS-CoV-2.
Al 11 de marzo en el Ecuador registraron 17 casos con 2 críticos, número igual que
Argentina y menor a Brasil que tiene 31 casos confirmados dentro de Sudamérica,
sin embargo en cinco días la cifra se elevó a 58, con 2 fallecidos, y para el 17 de
marzo de han confirmado 111 casos siendo la mayoria localizados en la provincia
de Guayas.

La preparación y fortalecimiento de nuestro sistema de salud debe tratar de

contener la diseminación del SARS-CoV-2 ya que nuestra limitada capacidad de
respuesta y atención, especialmente en las Unidades de Cuidados Intensivos de
toda la Red Nacional y además demandaría el empleo de ingentes recursos
económicos, más aún si se considera que el gasto para el manejo de los pacientes
en estas unidades corresponde al 30% del presupuesto de atención médica de un
hospital, lo que incrementaría de manera importante el empleo de recursos para
la atención de los pacientes graves con COVID-19, quienes requieren de
procedimientos complejos con ventilación mecánica prolongada, hemodiálisis,
hemodiafiltración, ECMO, antibióticos etc., considerándose que podrían requerir,
de ser necesario, hasta el 50% del presupuesto hospitalario. En el Ecuador el
numero de camas de Cuidados Intensivos se aproxima a 700 camas, de las cuales
hay un porcentaje de ocupación de camas de alredededor del 89%.

El 11 de marzo del 2020 la Organización mundial de la Salud declara como

Pandemia a la enfermedad COVID-19. y el 12 de marzo el Ecuador declara
Emergencia Nacional de Salud.
CARACTERISTICAS DEL COVID-19.
1. Período de incubación: 1-14 días, con mayor frecuencia 3 a 7 días.
2. Síntomas:
a. Frecuentes:
- Fiebre
- Tos no productiva
b. Poco frecuentes:
- Diarrea
- Mialgias

Los pacientes graves presentan fiebre entre el 88 y 98% de los casos, tos entre el
77 y 81%, disnea en el 64% y si se presenta junto con hipoxemia a los 7 días del
inicio de los síntomas, puede progresar a un Síndrome de Dificultad Respiratoria
Aguda (SDRA), choque séptico, hipoperfusión generalizada, falla orgánica múltiple
y muerte.
EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD

Tomado de Severe SARS-CoV-2 infections: practical considerations and management strategy for intensivists. Lila Bouadma et
al.

La media de edad fue de 51 años, según el trabajo de Wu. C (JAMA 2020), con una
predominancia de hombres del 63%, en dicha serie de pacientes el 41.8%
desarrollo SDRA y la mortalidad de estos pacientes fue del 52.4%.

La “replicación viral” se produce durante los 3 primeros días con posterior

diseminación viral seguida de una disminución de la misma hasta el día 7,
aproximadamente. Esta etapa se acompaña de una ligera sintomatología
respiratoria requiriendo habitualmente oxígeno suplementario y manejo en salas
de internación, sin necesidad de antivirales, ni antibióticos. A partir del séptimo
día de evolución, durante la “fase inmunológica adaptiva” en la que disminuye la
diseminación viral, en algunos casos se presenta una respuesta inflamatoria
severa con diferente grado de disfunción orgánica especialmente SDRA y sepsis.
Estos pacientes con mala evolución generalmente requieren manejo en UCI con
los soportes que mencionamos previamente.
Basados el en reciente estudio retrospectivo de Fei Zhuo et al, realizado en 2
hospitales chinos, que incluyó a 191 pacientes (135 del Hospital Jinyintan y 56 del
Hospital Pulmonar Wuhan), destacamos los siguientes hallazgos:

1. De los 54 fallecidos, el 48% de pacientes tenían comorbilidades:

hipertensión arterial el 30%, diabetes 19% y enfermedad coronaria 8%.
2. La probabilidad de muerte intrahospitalaria se relacionó al ingreso con :
- Edad avanzada (Odds ratio 1.10, IC 95% 1.03–1.17)
- SOFA puntuación > 2 ( Odds ratio 5.65, IC 95% 2.61–12.23; p
<0.0001)
- Dímero D mayor que 1 μg / L (Odds ratio 8.42, IC 95% 2.64–
128.55; p = 0.0033)
3. Inicialmente el número total de leucocitos fue normal, con ligera
leucopenia y linfopenia progresiva, se evidenció también incremento de
las enzimas hepáticas, lactato deshidrogenasa (LDH) y mioglobina. Los
pacientes más graves tuvieron troponina elevada. La proteína C reactiva
(PCR) y velocidad de eritrosedimentación globular se incrementaron en la
mayoría de los pacientes, y la procalcitonina fue normal al ingreso. En
casos más severos, el dímero D aumentó y los linfocitos de sangre
periférica disminuyeron progresivamente. Las citocinas inflamatorias
como la IL-6 a menudo aumentaron en los pacientes graves.
4. En general, en los pacientes que sobrevivieron la presencia del virus se
negativizó a los 20 días y en algunos casos hasta en 37 días, y en los
fallecidos no hubo negativización del RT-PCR para SARS-CoV-2.

En esta y otras publicaciones recientes se considera como indicadores de

gravedad a los siguientes marcadores:

- IL-6 elevada
- Incremento de la troponina I de alta sensibilidad
- Ferritina aumentada
- Dímero D elevado
- Linfopenia
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD.
La clasificación inicial de la gravedad de los pacientes con COVID-19, se realiza
mediante la aplicación de una escala basada en parámetros fisiológicos
modificada de la National Early Warning Score (NEWS).
El EARLY WARNING SCORE FOR 2019- NcoV (antes de denominarse SARS-CoV-2 y
COVID-19), permite detectar precozmente al Grupo de Respuesta Rápida de
Cuidados Críticos (CCRRT)) a pacientes con diferente riesgo y gravedad, identifica
a los pacientes de los grupos de riesgo moderado y alto, ubicando un grupo de
muy alto riesgo con múltiples comorbilidades, y muchos en fase terminal, quienes
no se benefician del manejo en UCI. Esta escala fue muy utilizada en China,
aunque demostró sensibilidad relativa en algunos casos debido a que muchos
pacientes sintomáticos presentaron “hipoxemia oculta”

PUNTOS CLAVE DE LAS ENSEÑANZAS DE CHINA - ITALIA Y ESPAÑA DEL

MANEJO EN UCI :

- Edad: 65 y 75 años ( más frecuente 70 años, mayor mortalidad en

mayores de 80 años )
- Comorbilidades en más del 50% de pacientes y con obesidad
predominante
- Prevalencia alta de varones
- Primera causa de ingreso, hipoxemia severa Pa02/Fi02 < 100
- Patrón de Rx de tórax, neumonía intersticial bilateral excepto en casos
sobreinfectados
- La fiebre es mayor en jóvenes
- Muestra nasal para RT-PCR con falsos negativos, recomiendan en
pacientes de alta sospecha realizar BAL (BAL puede ser positivo tras dos
muestras nasales negativa

MORTALIDAD Y COMPARACIÓN EN DIFERENTES PAÍSES.

La mortalidad es variable y las razones son poco conocidas al momento:

Países Porcetaje (%)

Corea del Sur 0.8
Francia 2.1
España 2.8
China 3.9
Irán 4.3
Italia 6.7
En nuestro país tenemos 168 casos confirmados y con una mortalidad del 1.78%
(al 18 de marzo del 2020).

Las causas de mortalidad según Qiurong R, et al:

SDRA o hipoxemia refractaria 53%

SDRA y lesión miocárdica/falla cardíaca 33%
Lesión miocárdica/falla cardíaca 7%
Desconocida 7%

Los factores de riesgo asociados para el desarrollo de SDRA y mortalidad son:

- Edad para desarrollo de SDRA (hazard ratio [HR], 3.26; 95% CI 2.08-5.11;
- SDRA y mortalidad HR, 6.17; 95% CI, 3.26-11.67
- Neutrofilia – SDRA HR, 1.14; 95% CI, 1.09-1.19;
- Netrofilia- mortalidad and HR, 1.08; 95% CI, 1.01-1.17,
- Fiebre alta (≥39 °C) fue asociada con alta probabilidad de SDRA HR, 1.77;
95% CI, 1.11-2.84 y baja probabilidad de muerte HR, 0.41; 95% CI, 0.21-
0.82.

APARTADOS RELEVANTES DEL PACIENTE CRÍTICO CON COVID-

19.
1. Neumonía adquirida en la comunidad grave
2. Síndrome de Dificultad Respiratoria Agudo ( SDRA)
3. Sepsis
4. Tratamiento antiviral
5. Tratamiento antibiótico
6. Miopericarditis fulminante
7. Oxigenoterapia y soporte ventilatorio
8. Opciones terapéuticas de rescate:
- Posición Prona
- Hemodiafiltración
 1

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD GRAVE

Se debe sospechar de neumonía viral por SARS-CoV-2 en pacientes con cuadros
clínicos de insuficiencia respiratoria aguda grave (IRAG), que cursan con fiebre,
hipoxemia, astenia, cefalea e infiltrados pulmonares generalmente difusos y
bilaterales en la RxTx, quienes deberán ser ingresados en las Unidades de
Cuidados Intensivos, con diagnóstico de NAC grave y SDRA primario,

http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/full/158/1/3 , cuando se descarta otra

etiología viral y bacteriana con conocidos contactos o no, con portadores
sintomáticos o asintomáticos.

Es fundamental identificar a pacientes con factores de riesgo que pueden

desarrollar cuadros graves:

- Mayores de 65 años
- Obesidad
- Hipertensión arterial
- Diabetes
- Patología cardiovascular, neoplasias, insuficiencia renal crónica,
hepatopatía crónica.
- Pacientes inmunosuprimidos (VIH: CD4 < 350/mm3) y transplantados
especialmente.

Diagnóstico:

Existen varias escalas que nos permiten reconocer y predecir la NAC grave
http://thorax.bmj.com entre las que se destacan:

- ATS
- PIRO
- CURB -65
ATS: Definida por los criterios modificados de la Sociedad Americana de Tórax
(ATS: American Thoracic Society) que requiere de la presencia de 1 criterio mayor
o 3 criterios menores, para ser manejados en UCI. http://www.thoracic.org/
http://ajrccm.atsjournals.org

CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES

NECESIDAD DE VENTILACIÓN MECÁNICA PRESIÓN SISTÓLICA < 90 mmHg.
PRESENCIA DE SHOCK SÉPTICO TAQUIPNEA > 30 rpm
PaO2/FiO2 < 250 ( < 180 Quito )
INFILTRADOS MULTILOBARES
CONFUSIÓN
BUN > 20 mg/dL.
HIPOTERMIA
LEUCOPENIA o TROMBOCITOPENIA

PIRO: Escala de predisposición, injuria, respuesta y disfunción orgánica.

(Predisposition, insult, response, and organ dysfunction). Rello J, et al

http://journals.lww.com/ccmjournal/

Comorbilidad (EPOC o 1
Inmunosupresión) punto
Edad > 70 años 1
punto
Bacteriemia 1
punto
Opacidades Multilobares 1
punto
Choque 1
punto
Hipoxemia Severa 1
punto
SDRA 1
punto
Fracaso Renal Agudo 1
punto
Mayor >4 puntos: ALTA MORTALIDAD
CURB -65: (Sociedad Británica de Tórax ) http://thorax.bmj.com

(C) Confusión de reciente

aparición

(U) Nitrógeno ureico > 20 mg/dl

(R) Frecuencia respiratoria > 30 resp/min,

(B) TAS<90 o TAD< 60

Presión arterial mmHg

(65) Edad > 65 años

(TAS: tensión arterial sistólica TAD: Tensión arterial diastólica)

3 o más criterios: NAC GRAVE

En el análisis inicial del paciente con IRAG se debe aplicar cualquiera de las tres
escalas aunque de acuerdo a la presentación de la NAC grave atribuida al virus
SARS-CoV-2, es de mayor aplicación el de la ATS, debiendo destacarse que
pacientes con menor número de criterios en el PIRO y CURB-65, pueden estar en
muy grave estado.

Criterios clínicos: En nuestro medio para IRAG:

- Taquipnea
- Disnea
- Cianosis
- Hipoxemia
- Saturación<90 % a pesar de O2 a 15 L por mascarilla
- RX de tórax con infiltrado en 3 o 4 cuadrantes
 2

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA (SDRA)

El (SDRA) resulta de una lesión pulmonar inflamatoria difusa, que conduce a un
aumento de la permeabilidad vascular pulmonar, aumento del peso pulmonar y
pérdida del tejido pulmonar aireado, producto de múltiples causas que incluyen
sepsis, la más frecuente, neumonía, aspiración y traumatismo grave, entre otras.

En los estudios histopatológicos de pacientes fallecidos en Wuhan se evidenció a

nivel pulmonar: consolidación de diversos grados, hemorragia pulmonar focal,
necrosis, infartos hemorrágicos, la fractura del tabique alveolar y la formación de
quistes están presentes en algunos alvéolos. Al microscopio electrónico se puede
observar las partículas de coronavirus en el citoplasma de las células epiteliales de
la mucosa traqueal y en los neumocitos tipo II. La tasa de mortalidad general del
SDRA es del 40% y mayor en el SDRA grave , con importante morbilidad a largo
plazo.

Criterios de definición de Berlín:

1. Síntomas: Inicio o progresión, en la semana siguiente al evento (infección

grave, neumonía, etc.).
2. Opacidades bilaterales indicadoras de edema pulmonar en la TAC o Rx de
tórax, no atribuibles a derrame pleural, atelectasia o nódulos pulmonares.
3. Insuficiencia respiratoria no provocada por la enfermedad cardíaca ni
sobrecarga de fluidos. En ausencia de factores de riesgo de SDRA se
recomienda excluir edema pulmonar hidrostático mediante un
ecocardiograma.
4. Hipoxemia (PaO2/FIO2) < 300

Categoría Magnitud de la Hipoxemia: Mortalidad %

Pa02/Fi02
 Leve >200 < 300 mm Hg 27
Moderada < 100 < 200 mmHg 32
Severa < 100 mmHg 45

Considerar la presión barométrica y altura de cada lugar geográfico para

conocer el valor de corte real de Pa02/Fi02 (Alan Morris MD, ARDSNET
2000: 300 x ( Presión barométrica (mmHg) /760). En Quito-Ecuador, nos
encontramos a 2.800m de altura con una presión barométrica de 547
mmHg, los valores de Pa02/Fi02 para Hipoxemia Leve, moderada y severa
son: 210, 140, 70 mmHg respectivamente.

SEPSIS – CHOQUE SÉPTICO

La sepsis se define como una disfunción orgánica que amenaza la vida del
paciente, producto de una respuesta descontrolada ante una infección. Para la
evaluación de la disfunción orgánica en la UCI disponemos de la escala de SOFA
(Escala Sepsis Related Organ Failure Assessment), requiriendo un incremento
agudo de 2 puntos en un paciente con infección o sospecha. La escala de SOFA
incluye de una serie de variables y análisis de laboratorio de las que generalmente
no se dispone en el corto tiempo. La sepsis requiere ser caracterizada
precozmente, inclusive antes de su ingreso a UCI para iniciar su manejo
inmediato, con este objetivo en el año 2016 para la nueva definición de Sepsis-3,
se utilizó un modelo clínico y regresión logística multivariada para identificar 2 o 3
variables clínicas que pudieran ser utilizadas en lugar del SOFA completo y se
obtuvo el quickSOFA (qSOFA).
 Escala Sepsis related Organ Failure Assessment (SOFA )
Criterio 0 +1 +2 +3 +4
Respiración
<400 221–
PaO2/FIO2 (mm >400 <300 142–220 <200 67–141 <100 <67
301
Hg) o SaO2/FIO2
Coagulación
Plaquetas >150 <150 <100 <50 <20
103/mm3
Hígado
Bilirrubina <1,2 1,2–1,9 2,0–5,9 6,0–11,9 >12,0
(mg/dL)
Dopamina a
dosis de 5,1-
Dopamina a
15 μg/Kg/min
dosis de >15
Dopamina a <5 o Adrenalina a
μg/Kg/min o
Cardiovascular TAM ≥70 TAM <70 μg/Kg/min ≤ 0,1
Adrenalina > 0,1
Tensión arterial mmHg mmHg o Dobutamina a μg/Kg/min
μgKg/min o
cualquier dosis o
Noradrenalina a
Noradrenalina
> 0,1 μg/Kg/min
a ≤ 0,1
μg/Kg/min
Sistema Nervioso
Central
15 13–14 10–12 6–9 <6
Escala de
Glasgow
Renal
Creatinina 3,5–4,9 >5,0
(mg/dL) o <1,2 1,2–1,9 2,0–3,4
Flujo urinario <500 <200
(mL/día)
PaO2: presión arterial de oxígeno; FIO2: fracción de oxígeno inspirado; SaO2, Saturación
arterial de oxígeno periférico; TAM, tensión arterial media; a) PaO2/FIO2 es relación
utilizada preferentemente, pero si no está disponible usaremos la SaO2/FIO2; b)
Medicamentos vasoactivos administrados durante al menos 1 hora (dopamina y
noradrenalina como μg/kg/min) para mantener la TAM por encima de 65 mmHg.

qSOFA: Toma en cuenta 3 parámetros o variable para la definición de sepsis:

- Frecuencia respiratoria ≥ 22 respiraciones por minuto.

- Alteración de la conciencia, Glasgow Coma Score <15.
- Presión arterial sistólica ≤ 100 mmHg.

Sepsis es la presencia de 2 o más criterios de qSOFA.

Choque séptico: Se define a la sepsis con falla circulatoria y trastorno de la

microcirculación y que tiene mayor mortalidad. Los criterios que se emplean son:

- Hipotensión sin respuesta a la infusión de fluidos que requiere el uso de

vasopresores para mantener una TAM ≥65 mmHg
- Lactato sérico ≥2 mmol/L (18 mg/dl)

TRATAMIENTO ANTIVIRAL

El tratamiento de una infección y sepsis en general tiene mejores resultados

mientras este se inicie en forma temprana, junto al resto de medidas de soporte
del paciente crítico, concepto aplicable al tratamiento antiviral para la neumonía
por SARS-CoV-2, que aunque aún no se dispone de un agente específico, en base a
los esquemas utilizados en esta pandemia, se recomiendan los siguientes
fármacos:

- Lopinavir/ritonavir: 200/50 2cápsulas cada 12 horas x 10 días

(generalmente se administran por Kg de peso)
- Cloroquina : 500mg cada12 horas o hidroxicloroquina
200mg cada 12 horas por 10 días
- Ribavirina : 500 mg cada 8 o 12 horas por vía IV x 10 días
La cloroquina no debe administrarse a pacientes con enfermedades cardíacas y no
se recomienda el uso de 3 o más medicamentos antivirales.

El MSP en nuestro país determinó los siguientes lineamientos para el manejo

antiviral, a partir del primer caso manejado en UCI:

DIRECTRIZ DE USO DE FARMACOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS CON

SOSPECHA O CONFIRMACION DE INFECCOIONES POR COVID-19

En pacientes con infección grave sin requerimiento de ventilación mecánica

recibirán el esquema 1 de tratamiento:

Esquema 1:

1. Lopinavir/Ritonavir 200 mg oral/enteral cada 12 horas

2. Oseltamivir 150 mg oral/enteral cada 12horas

Los pacientes con infección grave, con requerimiento de ventilación mecánica,

recibirán el esquema 2 de tratamiento:

Esquema 2:

1. Lopinavir/Ritonavir 200 mg oral/enteral cada 12 horas

2. Oseltamivir 150 mg oral/enteral cada 12 horas
3. Cloroquina 500mg oral/parenteral cada 12 horas

Esquema 1 y 2 asociar Metilprednisolona 40 mg Intravenoso cada 12 horas, según

criterio médico.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO:
Se recomienda comenzar el manejo como una NAC severa hasta excluir o
confirmar la presencia de SARS-COV-2:

Un farmaco betalactamico:

CEFTRIAXONA 1 g IV c/12 horas (10 días)

AMPICILINA /SULBACTAM 3.0 g IV c/6 horas (10 días)
AMOXICILINA/CLAVULÁNICO 1.2 g IV c/8 horas (10 días)

Se recomienda uso corto 5 días,

Sumado a cobertura para germenes atipicos:

- CLARITROMICINA 500 mg IV cada 12 horas ( por 5 días). (La forma IV se

utiliza solamente si tiene un CVC colocado)
- Azitromicina: 500mg x SNG x d ( 5 días )
- Si hay intolerancia o alergia a macrólidos o si la vía enteral no está disponible,
MOXIFLOXACINO IV, 400 mg x día (por 5 días).

PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO

- Cuando existan factores de riesgo como inmunosupresión, EPOC,

internación y antibióticoterapia en los últimos 5 días, pacientes
transplantados, insuficiencia renal o hepática, este esquema antibiótico
empírico debe ser modificado de acuerdo al protocolo de cada unidad.
En pacientes con factores de riesgo o con lesión estructural previa (EPOC)
hay que cubrir Pseudomonas aeruginosa.
- Se puede considerar realizar una toma basal de PROCALCITONINA
cuantitativa y cultivos antes del tratamiento antibiótico (Hemocultivos
periféricos x 2, Aspirado traqueal).

- Se replantearan los antibióticos usados empíricamente de acuerdo a la

evolución, los resultados del cultivo del aspirado traqueal,
tempranamente (3 – 5 día).
 - Si durante su internación intercurre con NAV (Neumonía Asociada a la
Ventilación) se debe aplicar el protocolo de la unidad correspondiente (en
base a la epidemiología local de cada unidad).

MIOPERICARDITIS/ LESIÓN MIOCÁRDICA AGUDA

Una de las causas de mortalidad en los pacientes críticos con COVID-19,
reportadas en China especialmente, corresponde a una miocarditis fulminante,
resultante de la afección directa del SARS-CoV-2, entidad que determina una
asociación de choque distributivo y cardiogénico, debido en parte a la respuesta
inflamatoria sistémica severa y, por otra parte, a una afección miocárdica viral
directa, causando edema y bandas de necrosis miocítica y miocárdica, como se
describe en los estudios de necropsia realizados en fallecidos por COVID-19 en
China.

Este cuadro debe sospecharse ante la presencia de alteraciones

electrocardiográficas difusas y trastornos de la conducción con arritmias en el
electrocardiograma de ingreso y en el ecocardiograma, por los trastornos difusos
de la motilidad parietal en diferentes territorios coronarios con severo deterioro
de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el incremento de las enzimas
cardíacas. Estos cuadros son fulminantes y de alta mortalidad a pesar del soporte
moderno de esta patología, mediante soporte extracorpóreo y dispositivos de
apoyo ventricular.

Desde el punto de vista cardiológico, en los pacientes con COVID-19 existen

reportes en UCI que evidencian otras alteraciones difusas de la motilidad parietal
del ventrículo izquierdo, siempre en varios segmentos miocárdicos y difusos, no
concordantes el territorio de las arterias coronarias, con la presencia de
alteraciones electrocardiográficas, incremento de enzimas cardíacas y una
disminución de la fracción de eyección. Estos eventos podrían corresponder a
cuadros de miocardiopatía de estrés, o infartos tipo 2 y también a miocardiopatía
séptica, entidades que pueden coexistir y ameritan la realización de una
coronariografía y estudios de medicina nuclear, los que en el contexto de la
gravedad y riesgos de traslado de éstos pacientes no es factible efectuarlos.

OXIGENOTERAPIA Y VENTILACIÓN MECÁNICA

En los pacientes con enfermedades respiratorias leves debidas a la infección por
COVID 19, se puede suministrar oxígeno suplementario con los dispositivos de
administración habituales. Durante el brote de SARS en Toronto, se evitó el
oxígeno humidificado para reducir la posible propagación del virus, aunque el
aislamiento adecuado en el aire puede obviar esta preocupación. El apoyo a los
pacientes antes de que se les coloque en aislamiento aéreo, o durante el
transporte dentro de las instalaciones o entre ellas, puede justificar cambios en la
práctica para reducir al mínimo el riesgo de transmisión viral. Cuando se utilizan
cánulas nasales, el paciente puede llevar una mascarilla quirúrgica sobre las
cánulas para reducir la propagación de las gotas. En caso de que las necesidades
de oxígeno más elevadas requieran el uso de una mascarilla, se pueden utilizar
mascarillas que no sean de respiración con un filtro de exhalación incorporado;
sin embargo, la eficacia del control de las infecciones de muchas unidades de
mascarilla/filtro no se ha evaluado bien, por lo que no debe dar lugar a una
reducción del aislamiento y de las prácticas de EPP. Los sistemas de
administración de cánulas nasales de alto flujo (HFNC) se han utilizado con mucha
más frecuencia en los años transcurridos desde el brote de SARS. No obstante,
éstos pueden causar un aumento del riesgo de propagación viral a través de la
generación de aerosoles. En relación al uso de CPAP/BiPAP como método de VNI,
hay informes de casos de considerable riesgo de transmisión del SARS con el uso
del BiPAP a muchos pacientes a grandes distancias. En teoría, las unidades de
CPAP/BiPAP con filtro de exhalación podrían utilizarse en pacientes con
insuficiencia respiratoria en un aislamiento adecuado de aire; sin embargo, la alta
incidencia de fugas de la mascarilla de CPAP/BiPAP puede hacer que la filtración
sea incompleta. El uso de la CPAP/BiPAP puede aumentar el riesgo de deterioro
retardado, lo que hace necesaria una intubación de emergencia y aumenta el
riesgo de errores en la colocación de la EPP debido a la presión del tiempo de
reanimación. En general, el CPAP/BiPAP debe evitarse en los pacientes con COVID
19 y nunca debe utilizarse fuera de un adecuado aislamiento de gotas o de aire.

Las tasas de fracaso de la VMNI utilizada en pacientes con IRA por gripe Ah1N1
oscilaron entre el 13% y 77%
La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ) en este mes ha
emitido un documento con recomendaciones de consenso respecto al soporte
respiratorio no invasivo en el paciente adulto con insuficiencia respiratoria aguda
secundaria a infección por SARS-CoV-2.

En este documento se destaca como parte fundamental del manejo de la IRA en

los pacientes con COVID-19 la monitorización, preferiblemente no invasiva. Estos
pacientes precisan ser ubicados en una habitación individual, idealmente con
presión negativa, lo que conlleva la necesidad de un control centralizado de la
monitorización (pulsioximetría, frecuencia respiratoria) y, preferentemente, con
videovigilancia. Para la terapia de alto flujo con cánulas nasales recominenda
seguir las recomendaciones generales para protección del personal sanitario,
mantener una distancia de al menos 2 metros con otros pacientes y del personal
sanitario no adecuadamente protegido, considerar si es posible utilizar una
mascarilla quirúrgica por encima de las cánulas nasales, de preferencia en salas
con presión negativa o intercambio de aire. Para la VMNI utilizar circuitos
respiratorios de doble rama por el hermetismo que aportan tanto inspiratorio
como espiratorio, se deberá colocar filtros antimicrobianos de alta eficiencia en la
rama espiratoria para evitar la contaminación inversa desde el paciente al
respirador. La interface recomendada es aquella sin orificio espiratorio, no
utilizando puertos accesorios si los hubiera. La utilización del Helmet debería ser
prioritaria en caso de disponer de esta interface y conocer su técnica de
colocación y mantenimiento. En términos generales se recomienda la máscara
facial total como primera alternativa y en su defecto la oronasal. No se
recomienda el uso de la interfase nasal ya que genera más aerosoles y además
porque la infección por SARS-CoV-2 se trata de un fallo hipoxémico agudo.
Además recomiendan el codo sin válvula antiasfixia.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL:
1. Antes de que llegue el paciente o antes de intubar verificar y alistar equipos
de manejo de vía aérea, soluciones, fármacos, etc, para evitar manipular los
carros de medicación y/o insumos
2. El paciente debe mantener mascarilla quirúrgica en todo momento
(aislamiento respiratorio) si es posible antes de la intubación
3. Preoxigenación con FiO2 100% sin ventilación si es posible, caso contrario se
necesita 2 personas, una sellando la vía aérea con la mascarilla facial y la otra
ventilando con bolsa
4. Inducción con secuencia rápida (fentanil + propofol + bromuro de rocuronio

SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA

Tiempo Acción
- 10 minutos Preparación
- 5 minutos Preoxigenación
- 3 minutos Pretratamiento
Cero 0 Parálisis con inducción
+ 20 – 30 segundos Protección
+ 45 segundos Posicionamiento del tubo
+ 1 minuto Postintubación

Previo a la inducción colocar compresas alrededor de la cabeza para que

absorban las secreciones que puedan presentarse y evitar que se
dispersen

5. Para evitar el aproximamiento de la cara del intubador con la cara del

paciente debe utilizarse el videolaringoscopio. En este punto el acoplamiento
entre intubador y ayudante debe ser preciso. El ayudante facilitará el tubo,
recogerá la pala del laringoscopio para colocarla en una bolsa o en un
recipiente cerrado y posteriormente programará los parámetros en el
respirador. El intubador por su parte conectará el tubo al respirador, inflará el
neumobalón del tubo y colocará compresas alrededor del tubo para la
absorción de secreciones orales, la protección ocular se realizará con
materiales absorbentes que eviten la diseminación residual del virus a través
de las lágrimas. Tras la intubación ambos operadores se retirarán los guantes,
se lavarán las manos con solución hidroalcohólica y se colocarán nuevos
guantes evitando tocarse en todo momento uno mismo y/o a otro profesional
en zonas no protegidas. Es recomendable iniciar terapia antiemética.
 Inicialmente muchos pacientes con cuadros moderados de COVID-19 pueden
estar asintomáticos respiratorios y presentar “hipoxemia oculta”, por lo que la
oxigenoterapia se debe iniciar temprana y definitivamente si la SaO2 es < 90 %. Se
recomienda:

- Aplicación de de 02 entre 10 a 15 L/min para mantener el reservorio

inflado y con una FiO2 entre 0,60 y 0,95.
- Las cánulas de O2 de alto flujo suministran hasta 60 L/min y comparadas
con la oxigenoterapia convencional, disminuye la necesidad de intubación
en muchos casos. No se recomienda cuando existe hipercapnia,
inestabilidad hemodinámica o fallo multiorgánico.

- La Ventilación Mecánica No Invasiva (VNI) debe reservarse para pacientes

muy concretos y no debe en ningún caso retrasar la indicación de
intubación, procedimiento que deberá establecerse si no hay respuesta a
la 1 o 2 horas.

Las cánulas de alto flujo y la VNI están relativamente contraindicadas en este tipo
de pacientes ya que especialmente la VNI tiene alta falla en el manejo
especialmente en el SDRA que requiere de intubación, además estos métodos de
manejo producen aerosoles con alta posibilidad de contaminación al personal, de
acuerdo a la siguiente clasificación del riesgo:

Procedimientos de BAJO RIESGO de Procedimientos de ALTO RIESGO de transmisión

transmisión vírica vírica

- Colocación de tubo de Guedel - Aerosolterapia, nebulización

- Colocación de mascarilla facial de oxigenoterapia con - Gafas nasales de alto flujo
filtro espiratorio - Ventilación manual con mascarilla y balón de resucitación
- Compresión torácica - Ventilación no invasiva CPAP/BiPAP
- Desfibrilación, cardioversión, colocación de marcapasos - Intubación orotraqueal
transcutáneo - Traqueotomía quirúrgica > percutánea
- Inserción de vía venosa o arterial - Broncoscopía, gastroscopía
- Administración de fármacos o fluidos intravenosos - Aspiración de secreciones
- Resucitación cardiopulmonar

VENTILACION MECÁNICA:

Objetivos generales:
Tratar todo paciente afectado por el virus SARS-CoV-2 en etapa de contención
y mitigación de la pandemia que desarrolle insuficiencia respiratoria aguda y
requiera ventilación mecánica invasiva.

Objetivos específicos:

- Recomendar el manejo ventilatorio

- Prevenir las complicaciones
- Diagnosticar y tratar precozmente la insuficiencia respiratoria hipoxémica
severa.
- Prevenir la transmisión intrahospitalaria del virus en la UCI.

VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA

- Al momento no se recomienda la ventilación mecánica no invasiva por el

riesgo de generación de aerosoles e incremento del riesgo de transmisión
al personal de salud.
- Son indicaciones de intubación orotraqueal e inicio de ventilación
mecánica el incremento del trabajo respiratorio determinado por:
- Aleteo nasal
- Alteración de la conciencia
- Uso de músculos accesorios de la respiración o Taquipnea ( FR > 30 x´ )
- Respiración superficial
- Movimientos torácicos anormales
- Respiración paradojal
- Retracción intercostal
- Taquicardia
- Sudoración
- Hipertensión o hipotensión arterial
- Hipoxemia severa :
-Saturación de O2 < 90 % con mascarilla 15 litros de O2

OBJETIVOS DEL SOPORTE VENTILATORIO:

- Ventilación protectiva
- SO2 ≥ 89 -90 %
- FiO2 ≤ 0,6

REQUISITOS Y PARÁMETROS INICIALES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

 - Protocolo de bioseguridad
- Protocolo de intubación endotraqueal
- Protocolo de sedoanalgesia propio de cada servicio

Modo controlado por presión o volumen:

- Presión control para alcanzar un volumen corriente de 4 a 6 ml/Kg de

peso ideal *
- Si tiene SDRA PO2/FiO2 < 142 (corregido para 2800 metros), el volumen
corriente será igual o menor a 6 ml/Kg de peso ideal.
- Presión plateau (meseta) en lo posible ≤ 30 cm de H2O
- Driving pressure (Presión plateau-PEEP), < menor de 15 cm de agua
- Frecuencia respiratoria 10 – 25 x minuto
- Disparado por flujo 2 lpm
- Tiempo inspiratorio 1”
- FiO2 1
- PEEP 12-15 cm H2O (al inicio)
- Realizar curva de presión-volumen, si se dispone

Medición de mecánica ventilatoria:

- Presión Plateau
- Compliance estática
- Auto – PEEP
- Constantes de tiempo inspiratoria y espiratoria para la determinación de
la frecuencia respiratoria

Cálculo del peso ideal: *

- Masculino = 50 + 0.91 (altura [cm] - 152.4)

- Femenino = 45.5 + 0.91 (altura [cm] - 152.4)

MANIOBRA DE RECLUTAMIENTO:

Se realizará en casos de hipoxemia refractaria y necesidad de FiO2 altas > 0.7 que
persistan más de una hora luego de iniciada la ventilación mecánica.

- Una vez abordado el paciente y con estabilidad hemodinámica

 - PC 15 cm de H2O
- PEEP 25 cm H2O
- FR 15 X minuto
- FIO2 100%
- Tiempo total 15 minutos

Si responde (Incremento de la PaO2 / FiO2 > 20 %con respecto al valor previo al

reclutamiento)

- Disminuir PEEP 2cm de H2O cada 4 minutos, monitorizando que no

descienda SO2 de 89 a 90 %.
- En el nivel de PEEP que descienda la SO2 reclutar con la maniobra inicial
por 4 minutos (PC 15 Y PEEP 25) y luego colocar el PEEP 2 cm de H2O
sobre el nivel de PEEP en la que se produjo la desaturación.
- Se puede repetir la maniobra en caso de desaturación secundario a
aspiración y/o por otro motivo, con el Fi02 que se encontraba en ese
momento

Si No Responde:

- Buscar otras alternativas:

1. Máximo reclutamiento, pulmón abierto, http://jama.ama-

assn.org/cgi/reprint/299/6/637 estudio LOV (JAMA 2008; 299: 637-645)
que utiliza la siguiente tabla con PEEP (adaptado):

Fi02 0.3 a 0.4 0.5 a 0.6 0.7 a 0.8 0.9 a 1

PEEP 12 16 20 a 22 22 a 24

2. Si PERSISTE hipoxemia refractaria la que la definimos operacionalmente

como:
Relación PaO2/FiO2 < 142

Uso de PEEP ≥ 15 cmH2O

 PaCO2> 50 mmHg y pH < 7.3

Presión Plateau (meseta) > 30 con Vt 6 ml/kg

OPCIONES:

- Ventilación en posición prona mínimo por 20 horas/dia (Mancebo)

OPCIONES TERAPÉUTICAS DE RESCATE

- Posición Prona
- ECMO si se dispone
- Hemodiafiltración

POSICION PRONA:

En el manejo del SDRA cuando la PaO2/FIO2, a pesar de administrar altas

concentraciones de O2, es inferior a 150 se deberá colocar al paciente en
decúbito prono lo antes posible y ventilar al paciente en esta posición al menos 16
horas por día, esta es la maniobra de rescate más utilizada y efectiva en los
pacientes de China e Italia.

La posición prona no está exenta de complicaciones y debe ser realizada por un

equipo completo de médicos, enfermeras y auxiliares mediante un protocolo
perfectamente establecido y entrenado en cada UCI.

La pronación demuestra sus beneficios por los cambios en la movilidad

diafragmática, evacuación de secreciones, redistribución de la perfusión y mejoría
de la ventilación, está contraindicada en varias circunstancias especialmente, a
tomar en cuenta la obesidad extrema y embarazo.

Esta maniobra debe suspenderse inmediatamente en los siguientes casos:

- Extubación accidental.
 - Intubación bronquio principal.
- Obstrucción del tubo endotraqueal.
- Hemoptisis.
- Saturación de O2 < 85% o una PaO2 < 55 mm Hg durante más de 5
minutos con FiO2 1.
- Paro cardíaco.
- Frecuencia cardíaca < 30 ppm durante > 1 minuto.
- Presión arterial sistólica < 60 mm Hg durante > 5 minutos.
- Otros motivos que puedan poner en peligro la vida del enfermo.

HEMODIAFILTRACION:

En las infecciones virales severas complicadas con sepsis y choque sético y

particularmente en el COVID-19 puede presentarse una gran respuesta infamatoria
sistémica que se la denomina “tormenta inflamatoria” en respuesta a la infección del
SARS-CoV-2, determinando estados choque refractario, fallo multiorgánico evidenciado
entre otros marcadores, por los altos valores de IL6.

La hemodiafiltración de alto flujo es parte de la terapia de sustitución renal que mediante

el uso de filtros especiales puede eliminar artificialmente estas sustancias químicas o
mediadores inflamatorios del torrente sanguíneo, y podrían mejorar los resultados de los
pacientes disminuyendo en algunos casos la progresión de la insuficiencia orgánica. Este
procedimiento de alto flujo está indicado en pacientes con choque séptico refractario y
aunque los estudios actuales no son concluyentes sobre la mortalidad, cuando se la utiliza
es posible la reducción de hasta el 50% de los vasopresores en la primera sesión.

Varios:

CORTICOIDES

SDRA: Metilprednisolona 1-2 mg/kg IV /d por 5 días, podría requerirse

inicialmente. En los lineamientos del MSP si se recomienda Metilprednisolona
con los esquemas antivirales 1 y 2, basados en el trabajo de Wu. C (JAMA)
Pacientes con SDRA que reciben metilpredsinolona disminuye el riesgo de muerte
HR, 0.38; 95% CI, 0.20-0.7.

PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA

- Recomendamos el uso de profilaxis con HBPM (heparinas de bajo peso

molecular) o no fraccionada en dosis de pacientes de alto riesgo.
- Enoxaparina 1 mg/ Kg peso ideal /día(máximo 80 mg) o equivalentes.

SEDACIÓN Y ANALGESIA

- Se recomienda la sedación y analgesia de acuerdo al protocolo de cada

unidad, debiendo utilizarse relajantes neuromusculares durante las
primeras 48 horas de manejo del SDRA, realizando una ventana durante el
tiempo que se encuentre en posición supina.

TRATAMIENTO DE LOS FALLOS

- Se realizará el soporte de los fallos orgánicos de acuerdo a los

protocolos existentes en cada unidad, debiendo ponerse especial
atención a la alta incidencia de afección miocárdica viral en éstos
pacientes.

OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS

- Usar ACETAMINOFEN/ Paracetamol para el control de la fiebre.

- No retrasar la NUTRICIÓN, particularmente ENTERAL.
- PROTECCIÓN GÁSTRICA, a base de inhibidro de bomba de protones
- Evitar alteraciones del balance hídrico( la sobrecarga no se recomienda en
el SDRA mientras que la restricción puede incrementar la injuria renal).

PROTECCION DEL PERSONAL - AISLAMIENTO

- Protocolo de Bioseguridad
Junto al manejo global del paciente, la bioseguridad es uno de los aspectos más
importantes ya que debe mantenerse una protección estricta al personal que
maneja a los pacientes con COVID-19, pues los resultados de los estudios en China
demostraron que 1700 integrantes del personal de salud se infectaron y cinco de
ellos fallecieron, por lo que el cuidado del personal es una prioridad.

- En el manejo de pacientes con IRAG y sospecha o probabilidad de infección

respiratoria por el virus SARS-CoV-2 debe mantenerse el aislamiento
respiratorio y de contacto mediante el uso de equipo de protección
personal que incluye: mascarilla N95, guantes, bata impermeable de
manga larga, y gafas protectoras, protectores faciales y, para la intubación
verdugos o capuchas, complementándose con el lavado de manos antes y
después de entrar en la habitación y manejo del paciente. (la higiene de
manos es vital imporyancia no solo en esas indicaciones sino en los 5
momentos clásicos. Tras el retiro del equipo personal de protección, luego
de cada cosa que se retira se aplica gel de alcohol)

- Los pacientes internados en una unidad de cuidados intensivos estarán en

áreas aisladas, manteniendo las puertas cerradas, con una buena
ventilación, y de ser posible con sistema de presión negativa e
intercambio de aire.

- La mascarilla quirúrgica se puede usar para realizar procedimientos en los

que no se pone en contacto con la vía aérea del paciente y la mascarilla
N95 siempre, para los procedimientos de alto riesgo de aerosolización por
ejemplo: intubación, aspiración, extubación, cambios en los parametros
del ventilador mecánico.

- En pacientes sometidos a ventilación mecánica invasiva mediante tubo

endotraqueal o traqueostomía, los médicos y enfermeras deben utilizar el
equipo de protección personal con mascarilla N95 para el contacto y
ejecución de procedimientos como exploración física e higiene y
especialmente para manipular la vía aérea, entre otros para cambios de
tubos, aspiración.

- Para aspirar las secreciones debe utilizarse un sistema cerrado.

 - La ventilación mecánica debería en lo posible establecerse con ventiladores
de última generación, y que dispongan de filtros virológicos en el circuito
espiratorio.(se recomienda en el puerto inspiratorio y espiratorio,
idealmente de dos mangueras, no de una)

- Los pacientes ventilados cuando requieran traslado fuera de la UCI (esto

debe limitarse lo más que sea posible y no recomiendan controles
tomográficos de seguimiento) se deben mantener conectados al
ventilador que se utiliza en la habitación, o, en su defecto, a uno de
transporte que cumpla los mismos requisitos de seguridad (No se deberán
trasladar en ventilación manual con bolsa de ventilación manual, ya que
expulsa el aire espirado al exterior sin filtrar). Cuando se emplea un balón
de resucitación, debe utilizarse un filtro antibacteriano y antiviral entre la
bolsa y la mascarilla

o Las visitas de familiares deben restringirse manera estricta,

especialmente cuando el paciente está sometido a ventilación
mecánica.

o De acuerdo al tiempo de replicación viral e información científica

disponible, se recomiendan 14 días de aislamiento de contacto y
gotitas (habría que confirmar si la N95 se utiliza solamente si se va
a manipular la vía aérea) en el paciente en AVM, desde el inicio de
los síntomas.

EXÁMENES DE GABINETE DE INGRESO A UCI

En el paciente intubado y/o en ventilación mecánica se tomará preferiblemente

una muestra de ASPIRADO TRAQUEAL o BAL para realizar la prueba de RT-PCR
para SARS-CoV-2 y se enviará al INSPI ( Instituto de Salud Pública e Investigación -
IZQUIETA PÉREZ( el hisopado, en este tipo de pacientes tiene baja sensibilidad) y
se repetirá en el día 7( LA NEGATIVIDAD DE LA PRUEBA NO EXCLUYE EL
DIAGNÓSTICO).

LABORATORIO (recomendado para evaluación integral del paciente):

Al ingreso debe solicitarse:

- Biometría hemática
 - Glucosa
- Urea
- Creatinina – Sodio – Potasio
- Pruebas de función Hepática
- CPK y LDH
- Pruebas de coagulación y Dímero D
- Troponina I de alta sensibilidad – CPK total - Pro-BNP
- PCR – IL6
- Procalcitonina
- Gasometría Arterial – Lactato sérico - Sodio, Potasio y Cloro.

IMAGEN:

Al ingreso debe solicitarse:

- RXToráx: al ingreso y control diario o según protocolo de cada unidad

- Ecografía pulmonar
- TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCION: Únicamente cuando se
espera que el resultado modifique la conducta terapéutica.

La radiografía de tórax y la ecografía pulmonar constituyen los recursos iniciales

suficientes, mediante los cuales podemos iniciar y continuar el manejo, la
ecografía pulmonar (creo que habría que destacar que en el país no hay suficiente
experiencia en el personal de imagen y los intensivistas deberían estar
acreditados para hacerlo) nos ayuda al diagnóstico y seguimiento de los
procedimientos realizados al pacientes, reclutamiento, cambios de modo
ventilatorio y respuesta a la PEEP, además se realiza en la cabecera del paciente ,
no es invasivo y puede realizarlo el médico de la UCI evitando de esta manera que
más personal entre en contacto con el paciente.

La TC simple de tórax está restringida a casos especiales y requiere del traslado

del paciente, aspecto que puede incrementar el riesgo de contagio y otras
complicaciones.

OTROS: Especiales y de alta importancia:

- Electrocardiograma
- Ecocardiograma
Los pacientes críticos con COVID-19 manejados en UCI presentan una alta tasa de
arritmias, y otros cambios electrocardiográficos en relación con afección
miopericárdica directa del virus y/o eventos como Infarto de miocardio tipo2,
probable miocardiopatía séptica o de estrés. Se recomienda realizar al ingreso un
electrocardiograma y un ecocardiograma completo a repetirse según
requerimiento, independiente del ecocardiograma funcional para manejo
hemodinámico.
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Grupo de trabajo para elaboración del protocolo:

Dr. Estuardo Salgado Yépez

Dr. Cristian Cevallos Salas
Dr. Guillermo Falconi Morales
Dr. Miguel Llano
Dr. Washigton Meneses Altamirano
Dr. José Vergara
Dr. Gustavo Paredes
Dr. Luis Unigarro Quiñonez
Dr. Fabricio Picoita
Dra. Maria Fernanda Garcia
Dr. Fredy Maldonado Cando
Dr. Christian Tana Basantes
Dr. Gabriel Garcia Montalvo
Dr. Fabricio Vera Alava
Dra. Julit Cevallos
Dr. Miguel Sacoto