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    Ficha Cosmetológica

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    Cecilia Russo
    La ficha recopila datos personales e información médica y de hábitos de un paciente, incluyendo enfermedades preexistentes, alergias, medicamentos, cirugías, alimentación, actividad física, exposición al sol, ambientes laborales, cosméticos y maquillaje usados, y tratamientos anteriores; también registra el motivo de la consulta y los objetivos del paciente.

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    Título original

    FICHA COSMETOLÓGICA

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    FICHA COSMETOLÓGICA

      Fecha de ingreso___/___/___       

    Datos personales

    Nombre y apellido ______________________________  Fecha de nacimiento ___/___/___


    Nacionalidad _______________________Localidad de residencia ____________________
    Celular _____________________ Email_________________________________________
    ¿Cómo me conociste?_______________________________________________________ 

    Datos médicos

    Enfermedades preexistentes o bajo tratamiento ________________________________________


    ________________________________________________________________________________
    Alergias conocidas _________________________________________________________________
    Medicamentos____________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    Intervenciones quirúrgicas (ultimo año) __________________________________________

    Hábitos

    Tipo de alimentación ________________________________________________________


    Cantidad de agua que consume por día _________________________________________
    ¿Fuma? ________ ¿Toma alcohol? __________
    Actividad física _____________________________________________________________
    Cama solar o exposición al sol ________________________________________________
    Ambiente de trabajo _________________________________________________________
    Cosméticos que utiliza (rutina día/noche)_______________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    Maquillaje diario____________________________________________________________
    _________________________________________________________________________

    Tratamientos anteriores                                                
                     Resultado                
    Cosmetologicos: Si  / No _______________________________________________
    Cosmiatricos: Si  / No     _______________________________________________
    Dermatológicos: Si  / No. _______________________________________________

    Motivo de consulta/Objetivos________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________

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