HIPERTENSION

POR EL DR RAUL SOSA Y LOS ALUMNOS DE LA PFO 32/33

● ¿Cuál es la manera que el médico hace el diagnostico clínico del tipo de

problema que acompaña la hipertensión. ¿Qué tiene que hacer el médico
cuando el paciente consulta por primera vez y el motivo de consulta o es
síntoma o directamente le dice doctor ando con la presión alta?.

RTA: hay que tomarle la tensión, hay que ver en que circunstancia, hay que ver si es
la primera vez, desde cuando? Si ha repetido, se dice que para que uno determine si
el paciente es hipertenso, uno debería tener varios registros normales con cifras
tensionales elevadas por arriba de los valores considerados normales para la edad y
sexo, siempre en condiciones de reposo psicofísico.

● La pregunta del millón ¿Uds. creen que es posible la primera vez que consulta
al médico, el paciente no sabía que era hipertenso, determinarlo como un
paciente hipertenso?

RTA: NO

● Por definición por lo que le acabo de decir parece que no, pero yo le voy a
contar que muchas veces el médico en la primera consulta puede determinar
que es un paciente hipertenso, Uds. se acuerdan cuando hacíamos semiología
cardiovascular decíamos ‘’ todo cardiopatía {homológuenlo a este tema a los
soplos}, puede tener una cardiopatía estructural o funcional inicial donde
todavía esta la manifestación funcional u orgánica pero no hay cambios
adaptativos, una segunda faceta evolutiva de la enfermedad donde esta la
manifestación inicial con los cambios adaptativos cardiovascular y la tercera
etapa cuando aparece falla de los órganos o complicaciones o síntomas clínicos,
entonces ahora le pregunto ¿ en la primera consulta podría yo determinar un
hipertenso crónico?

RTA: SI

● Si así es, con este concepto si yo no tengo manifestaciones de adaptación

cardiovascular y no tengo lesiones de órganos blanco, tengo cifras tensionales
altas, no tengo varios controles, yo no puedo decirte que es un hipertenso,
puedo inclusive que ahora está con la tensión alta, el tiene cifras tensionales
altas ahora, si tengo cifras tensionales altas y tiene cambios adaptativos que me
dice que tiene sobrecarga de presión, se acuerdan cuales eran los cambios
 adaptativos a la sobrecarga de presión? En el caso de la hipertensión arterial
signo físico.

RTA: choque de la punta sostenido, 4R, dilatación de la aorta.

● La dilatación de la aorta torácica, si se puede palpar en el hueco supra esternal,

el cayado aórtico es una dilatación propia de la hipertensión arterial crónica,
todos estos cambios adaptativos necesitan casi 2 años para poder
manifestarse, que es lo que puede decir? Probablemente este paciente sea un
hipertenso establecido o periódico o por momento en el día, pero el está
teniendo cambios adaptativos desde hace mas de 2 años tiene cifras
tensionales que le elevan o permanentemente o esporádicamente si a su vez
tiene lesión de órganos blanco ya tenemos un hipertenso complicado entonces
aquí la hipertensión nosotros tenemos que clasificarla de muy distintas
maneras.
● Esta clasificación que es la clasificación evolutiva le sirve al médico para
establecer si es hipertenso antiguo o si es hipertenso complicado, la
hipertensión arterial hay distintas maneras de clasificarlas en la: clasificación
etiológica, la podemos clasificar en una

HTA PRIMARIA O ESENCIAL: ¿ que características epidemiológicas tiene?

RTA: tiene antecedentes familiares en una línea o dos líneas, es heredofamiliar { no

es hereditario, quiere decir que hay una tendencia de la familia a manifestarse como
hipertensión}, puede estar asociada a síndrome metabólico y ahí ir acompañada de
trastornos de lípidos.

● La hipertensión primaria es de la persona adulta mayor y frecuentemente

después de los 40/45 años, antes de los 50 años las mujeres en general están
protegidas por un factor hormonal esto cambio en los últimos tiempo porque la
mujer fuma más que el hombre, trabaja más que el hombre, se estresa más
que el hombre y también han cambiado los anticonceptivos y los manejos
hormonales hacen que el factor estrogenico que evita muchas veces el riesgo
de hipertensión en las premenospausicas se revierta, es cierto que en la
mujeres postmenospausicas las cifras tensionales comienza aparecer como
hipertensa y lo que era una prevalencia de HTA en menores de 50 la mayoría
de los hombres a partir de los 50 años las mujeres comienza alcanzarlo y luego
lo supera.

HTA SECUNDARIA HAY VARIAS CAUSAS DE HTA SECUNDARIA: ¿Qué epidemiologia

tiene la HTA secundaria?

● Tiene un antecedente patológico especial y son pacientes mas jóvenes. En los

jóvenes la hipertensión primaria sigue siendo la mas frecuente pero en jóvenes
 hay un porcentaje mayor en toda la población de HTA secundaria, entonces es
una obligación en un hipertenso que no hay claro antecedente heredo familiar
de hacer una búsqueda exhaustiva de la HTA secundaria.
● En esta clasificación que es por cifras tensionales es muy usada para catalogar
al paciente inicialmente y después ver si evoluciona, está relacionada al
pronóstico, si nosotros mantenemos las cifras tensionales elevadas con mayor
mayor grado de hipertensión tenga, mas peligrosidad va a generarle a los
órganos blanco.
● Ahí decía que la hipertensión primaria era por exclusión de las causas
secundarias.
● ¿Qué significado tiene que un paciente tenga HTA?

RTA: aumenta la morbimortalidad cardiovascular y genera lesión de órgano blanco

¿Cuáles son los órganos blancos mas afectado por la hipertensión?

● Las arterias por todos lados.

● Por microvasculopatia: el ri;on y la retina
● Y en la macrovasculopatia, arterias cerebrales, arterias coronarias, arterias de
miembros inferiores, las arterias renales.
● Me interesa que conozcan el estadio evolutivo de la hipertensión, desde el
punto de vista de:
● HTA reciente, HTA crónica establecida o HTA crónica establecida complicada.

¿Cuál será una hipertensión reciente?

RTA: No tiene síntomas, no tiene lesiones de órganos blanco, no tiene cambios

adaptativos, tiene HTA comprobada en forma reiterada, en condiciones de reposo
psicofísico.

● Es muy importante el control reiterado po ejemplo, le hacemos tomar en

condiciones de reposo psicofísico 10 o mas veces, la tensión arterial y si en 3 de
las 10, es decir el 30% tiene cifras elevadas, el paciente debe ser considerado
hipertenso y proceder al tratamiento.
● El tratamiento de la hipertensión arterial:

Medidas higiénicos dietéticos

Mejorar los hábitos y condiciones de vida saludable
Tratamiento medicamentoso
 ● Las medidas higiénico dietética y mejorar los hábitos es para todas las personas
y después vamos a ver como se decide el tratamiento antihiipertensivo en
todas las personas

¿Cuáles son las medidas higienica dietéticas? Que es lo que le tengo que decir?

RTA: RESTRICCION DE SAL, EJERCICIOS.

● Debemos restringir la cantidad de sal y también debemos hacer una restricción

hídrica, el paciente no puede estar tomando 3 o 4 litros de agua por mas que
no consuma sal.
● Hay que hacer restricción hidrosalina, el cuerpo tiene un mecanismo que es la
sed que cuando esta concentrado, le pide que tome líquidos, si la persona toma
en forma de hábitos porque toma mate u otra sustancia 2 o 3 litros por dia
necesariamente todo eso tiene que salir del intestino y se elimina por orina a
través del riñón pero todo ese liquido por donde pasa? Del intestino hasta
eliminarse por riñón?

RTA: Pasa por el aparato cardiovascular, lo tiene que manejar el corazón y

sobrecarga la volemia, sobrecarga de volumen que genera mayor hipertensión
arterial.
 ● Entonces la restricción es hidrosalina ytambien debo restringir todas las
sustancias exotoxicas como por ejemplo café que tiene cafeína, el mate que
tiene mateina, el te que tiene teina, también hay que disminuir el tabaco en lo
posible suspenderlo, la vanilla todas las aminas biogenas, el chocolate, la coca
cola y por supuesto todas los estimulantes de drogas licitas o drogas de abuso
por jemplo salbutamol, la efedrina, las gotas nasales, todos los descongestivos
que se utiliza para la gripe todo eso debemos prohibirlos a los pacientes que
consuman
● Entre las medidas habitos saludables hay que aconsejar que coma
adecuadamente, que haga una dieta apropiada conocer como están sus lípidos,
si tiene otras enfermedades como diabetes, si tiene obesidad o sobrepeso,
bajar de peso, conviene que disminuya el estrés, conviene que tenga un habto
de actividad física, no necesariamente deporte sino un habitos de actividad
física por ejemplo ahora que estamos en cuarentena debería hacer algo físico
en la casa eso sirve para combatir el estrés, disminuir la ansiedad, combatir el
exceso de peso y disminuir la adrenalina corporal gastándola en la actividad
física.
● Por ultimo antes de cerrar ¿ como puedo darme cuenta en el momento de la
consulta cuando decido que tengo que tratarlo porque puede haber hecho
medidas higienicos dietéticos puede haber hecho restricción hidrosalina, el
paciente se que necesita una medicación ¿ como elijo el medicamento
antihipertensivo? Tiene que haber parámetros que le sirvan a todos.

RTA: Sirve si es sistólica o diastólica, si es frecuencia cardiaca baja, sirve de

medicación previa para decidir porque hay personas que le han probado otras
medicaciones no anduvo.

● Pero yo les recuerdo, cuando nosotros evaluamos un paciente podemos

determinar cual es le mecanismo involucradoen la fisiopatogenia de su HTA si
tiene la tensión arterial sistólica alta el paciente tiene una sobrecarga de
volumen ese paciente se va a beneficiar con restricción hidrosalina y a veces
voy a necesitar incorporar diuréticos
● Si el paciente tiene elevada la minima tiene una hipertensión diastólica este
paciente va a requerir vasodilatadores que pueden ser antagonistas cálcicos o
pueden ser los IECAS [ ENALAPRIL} o los ARA 2 {losartan} por ejemplo y le van a
bajar la minima y yo me doy cuenta porque estos pacientes tienen la minima
elevada.
● Si tienen FC alta, que le voy a dar? Le voy a dar B bloqueantes le voy a
restringir el café, el mate, el estrés, voy a ver cuanto de esto es toxico,
exotoxico a veces endotoxicos por el estrés que libera catecolaminas o porque
tiene por ejemplo hipertiroidismo, voy a combatir el exceso de adrenalina y si
 tiene un mecanismo complejo mixto, capaz que yo necesite reducir la máxima,
la mínima y la FC entonces voy a combinar medicamento.
● Pregunta importante, lo veo al paciente por primera vez, se va a ir de entrada
con medicamento o lo voy mandar a la casa, le voy hacer medida de restricción
hídrica salina, veo si lo puede manejar paciente, si lo puede manejar con
medida higiénico dietética y cambio de hábitos a hipertensión o directamente
le doy tratamiento? Que piensan Uds.?

RTA: A todos le voy a dar las medidas higiénico dietética.

● Si el paciente tiene síntomas, tiene cambios evolutivos o tiene daño de órganos

blanco, ósea esta en una hipertensión fase 2 o fase 3 y yo tengo que darle la
medicación porque? Ya el riesgo cardiovascular y los cambios hemodinámicas
están disparado entonces no puedo darme el lujo de mandarlo a la casa y que
tengo que cortar con esta situación de decadencia cardiovascular que le genera
la HTA no controlada.
● Me puede hacer decidir haber encontrado eso y yo desde el primer momento
le de medicación, la medicación se establece en forma empírica y se controla lo
mando a la casa y le digo ud se va hacer cifras tensionales 3 o 4 veces por día o
5 días o dentro de una semana si se le pasa la tensión o no mejora o se le baja
demasiado inmediatamente me consulta que vamos hacer modificaciones,
porque la primera dosis es tentativa con el tiempo y el correr de los días
cuando el paciente me trae la grafica del registro de las tensiones establecemos
cual es la cifras tensionales y después pediremos los métodos complementarios
de la HTA.
● Para cerrar acuérdense que existen las llamadas crisis hipertensivas que son?.
● Tengo crisis hipertensivas cuando las cifras tensionales se elevan por arriba de
180/200 de sistólica, por arriba de 100/105 de diastólica y el paciente no tiene
habitualmente estas cifras y pueden tener síntomas, tengo una elevación
hipertensivas o crisis hipertensivas que pueden tener síntomas de órganos
blanco de elección o compromiso de órgano blanco y eso se denomina como?
Hay dos tipos de crisis hipertensivas, la urgencia hipertensivas y la emergencia
hipertensivas ¿cuál es la que tiene lesión de órganos blanco?

RTA: EMERGENCIA

● La EMERGENCIA es cuando a aparte de tener cifras tensionales altas tengo

edema agudo de pulmón, un aneurisma disecante de aorta, una ceguera por
desprendimiento o ruptura de arterias retinianas, una nefropatía aguda con
síndrome nefrítico, acuérdense que en la emergencia hipertensivas se suele
acompañar de síndrome nefrítico y es una hipertensión maligna ¿ que quiere
decir hipertensión maligna?
 ● El significado de hipertensión maligna es como todas las cosas malignas es que
pueden evolucionar rápidamente a la muerte, la otra que en el curso de una
crisis o emergencia hipertensivas el paciente haga un IAM y esto son la
aneurisma disecante de aorta complicado, el ACV hemorrágico, el edema
agudo de pulmón, esas son las 5 maneras más frecuente que la hipertensión en
emergencia sea una HTA maligna, entonces la HTA maligna es una emergencia
hipertensivas pero que a su vez tiene mucho riesgo de muerte.
● Se entiende que a veces en la terminología médica, los síndromes que
nosotros utilizamos tiene significado funcional, significado estructural,
significado clínico, significado pronostico que nos encuadra algo, nosotros ya
sabemos de antes por un respaldo epidemiológico bibliográfico y porque
alguien se puso a juntar signos y síntomas, evoluciones, manifestaciones
físicas, características de comportamiento de tal o cual cuadro y eso es lo que
nosotros denominamos síndrome y a eso le ponemos un nombre y eso tiene
que significar para todos lo mismo.

Dudas

¿Cuánto liquido se aconseja que beba un paciente hipertenso?

● Lo menos posible, por supuesto si el paciente esta deshidratado tenes que

hidrátalo, si esta deshidratado porque tiene algún proceso congestivo le tenes
que aumentar los líquidos pero en esa circunstancia, sino que solo ingiera
liquido cuando tenga sed.

¿ Doctor que pasa cuando un paciente crónico con antecedente de lesión orgánica y
la cual tratando esta acostumbrado a manejar cifras tensionales altas de 180 o mas y
actualmente no presenta lesión orgánica?

● Cuando le baja la presión a 140 o 150 empieza a presentar mareos y lipotimia.

Mi madre tenia HTA y se maneja con cifras tensionales altísimas que mas o menos
algo controlable pero nunca bajaba a menos de 140/100 o 110 pero si bajaba a casi
cifras normales se sentía mal, agitada, lipotimia, mareos y se ponía pálida. En este
caso como se debería actuar?

● Cuando el paciente es crónico y tiene cifras tensionales altas y se acostumbra a

cifras tensionales altas después los mecanismos de regulación de la tensión
están acostumbrado transitoriamente a esas cifras, entonces cuando le baja un
poco la tensión alcanza valores hasta que puede sentir síntomas de hipotensión
hay que avisarle al paciente que puede sentir esos cambios que son mareos o
fatiga o que están como débiles pueden aparecer y que son buenos y que va a
tener que aguantar para permitirle al mecanismo antihipertensivo que vuelva a
regular la TA a niveles bajos si esta acostumbrado a tener 160/170 no
intentemos a bajárselo de entrada a 110 primero bajemos a 140 e3n una
segunda etapa veremos si reforzamos hasta que logre cifras tensionales
normales.