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INTRODUCCIÓN (ABP)
EL ARTE DE ESTUDIAR ANATOMÍA. El método óptimo es la “disección” y, siempre
que sea posible, el “examen del sujeto vivo”. Los libros de texto y las ilustraciones
simplemente apresuran el progreso y facilitan la comprensión.

Debe adquirirse el conocimiento práctico de manejar las diversas estructuras

anatómicas, lo cual proporcionará grandes enseñanzas al estudiar “huesos”, contornos
de superficie y acción de músculos. No cultivar el uso de las manos es descuidar la
máquina más perfecta jamás creada; no disponer de bisturíes afilados y pinzas
equilibradas significa perder el tiempo y buscarse dificultades en el aprendizaje de la
anatomía.

Al estudiar el “ser vivo” la anatomía deja de ser una ciencia muerta. Las “aplicaciones
clínicas” de la anatomía son de primordial importancia; el tiempo dedicado a estudiar
una estructura se habrá subutilizado si no se logra contestar lo siguiente: “¿Qué
consecuencia tendría la lesión de este hueso, nervio, músculo o vaso?”

Es inevitable que distintas personas obtengan impresiones diferentes .de una misma
“descripción verbal”, en cambio, de las ilustraciones, en el peor de los casos, los
lectores tendrán un punto de partida común y preciso para todos. Es una buena
costumbre que el estudiante trate de dibujar las disposiciones de los órganos y
estructuras, y de reproducir los esquemas.

TÉRMINOS EMPLEADOS PARA DESCRIBIR POSICIONES:

Posición anatómica funcional. El cuerpo se considera siempre de pie (posición
erecta, erguido), con los miembros superiores en extensión a los lados del cuerpo y las
palmas de las manos hacia delante; por ello las siguientes palabras significan:

Anterior Por delante. Posterior Por detrás.

Superior Por encima. Inferior Por abajo.

Planos:
 El “plano mediano” es el vertical anteroposterior que pasa por la línea media del
cuerpo; este plano y los paralelos al mismo reciben el nombre de “planos
sagitales”.
 Los “planos frontales” o coronales también son verticales, pero perpendiculares a
los sagitales.
 “Medial” (interno) y “lateral” (externo) designan estructuras situadas más cerca y
más lejos de la línea media, respectivamente.
 Las palabras “proximal” y “distal” se aplican a sitios de una estructura colocados
más cerca o más lejos, respectivamente, de su origen o su centro.
 “Ventral” y “dorsal” muchas veces se utiliza en relación con las caras anterior y
posterior del cuerpo; sin embargo, en el pie, dorsal denota la cara superior y
ventral la cara inferior.
 “Palmar” y “plantar” se refieren a las palmas de las manos y las plantas de los
pies.
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APARATO LOCOMOTOR
El aparato de locomoción se origina del “mesodermo” y consta de tres sistemas de
órganos:
1. Los huesos.
2. Las articulaciones.
3. Los músculos con sus aparatos auxiliares.

El aparato locomotor es el sistema encargado de producir movimiento y está formado

por:
Los huesos
Las articulaciones
Los músculos
Los tendones
Los Ligamentos

El aparato locomotor está formado por:

I. Parte pasiva: el esqueleto y sus articulaciones.
II Parte activa: los músculos.
El aparato locomotor forma el 72.45% del peso total del adulto: a la musculatura le
corresponde cerca del 2/5 del peso total del cuerpo y al esqueleto entre el 1/5 a 1/7 del
mismo; es el determinante principal de las formas externas del cuerpo según su división
en tronco, cabeza y miembros.

EL “ESQUELETO”.Es un complejo de formaciones compactas, originadas del

“mesénquima” y que tienen una significación mecánica. Se compone de huesos
aislados unidos entre sí con ayuda de los tejidos conjuntivo, cartilaginoso u óseo, junto
con los cuales forma el aparato pasivo de la locomoción.

FUNCIONES DEL ESQUELETO: el esqueleto es una armazón de huesos y cartílagos,

unida con gran firmeza, el cual posee las siguientes funciones:
I, Mecánica:
a) Protección: protege a los órganos internos de las influencias exteriores nocivas.
b) Sostén y ayuda (armazón) para los tejidos blandos.
c) Movimiento: partes aisladas del esqueleto se convirtieron en palancas,
adquiriendo la función locomotriz.
II. Biológica:

a) Metabolismo mineral: constituye un depósito de sales minerales, fósforo, calcio,

hierro, etc.; lo cual es de utilidad para el diagnóstico con ayuda de la energía
radial (rayos X, isótopos radiactivos).

b) Hematopoyética: ya que en su interior el esqueleto contiene la médula ósea. Esta

función no corresponde exclusivamente a la médula ósea, sino al hueso en su
conjunto.
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DESARROLLO DEL ESQUELETO. El primer rudimento del esqueleto interno de los

vertebrados es la “notocorda” o cuerda dorsal, originada del endodermo. El desarrollo
del esqueleto se da en tres estadíos: conjuntivo (membranoso), cartilaginoso y
óseo; por estos estadíos pasan casi todos los huesos, excepto los del cráneo, la
mayoría de los huesos de la cara y una porción de las clavículas, que se originan
directamente del tejido conjuntivo sin pasar por la etapa previa cartilaginosa.

EL HUESO COMO ÓRGANO

El hueso, como órgano del ser vivo, se compone de varios tejidos, de los cuales el
principal es el óseo (forma la masa fundamental del mismo), la médula, el periostio,
cartílago articular, nervios y vasos.

Composición química. La substancia ósea está compuesta por substancias químicas

de dos tipos:
a) Substancia inorgánica: constituye el 70% (2/3) del hueso, sobre todo sales de
calcio, particularmente fosfatos de cal (51%).
b) Substancia orgánica: constituye el 30% (2/3) del hueso. Los huesos contienen
principalmente oseína y vitaminas A, D y C.

Propiedades físicas:
a) Elasticidad: proporcionada por la oseína, ésta predomina en los niños.
b) Solidez (dureza): proporcionada por las sales minerales, predomina en la vejez.

En la propiedad del calcio de retener los rayos X, se basa la exploración radiológica del
esqueleto del ser vivo y la posibilidad de obtención de átomos de fósforo marcados
permite realizar investigaciones radiológicas de precisión.

Estructura de los huesos:

La unidad estructural del hueso visible a la lupa es el “osteón” o sistema haversiano, un
sistema de laminillas óseas dispuestas concéntricamente alrededor de un canal, el
conducto de Havers, que contiene los vasos y nervios. Entre los sistemas de Havers
hay espacios que se encuentran llenos por laminillas óseas intermedias o intersticiales,
dispuestas de la siguiente forma:
a) Paralelas al eje longitudinal en los huesos largos.
b) Perpendiculares al eje vertical en los huesos cortos.
c) Paralelas a las superficies del hueso y en disposición radial en los huesos
planos.
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La agrupación de osteones (sistemas haversianos) forman las “trabéculas” de

substancia ósea que pueden ser:
a) Sustancia compacta: masa sólida.
b) Substancia esponjosa: masa laxa.
Los espacios internos del hueso se rellenan de médula ósea (órgano de la
hematopoyesis y de defensa biológica del organismo, participa en la nutrición,
desarrollo y crecimiento del hueso), que puede ser:

a) Médula ósea roja: compuesta de tejido reticular, relacionada con la hematopoyesis y

con la formación del hueso; está infiltrada de nervios y vasos sanguíneos que nutren
no sólo a la propia médula, sino a las capas más internas del hueso (osteoblastos o
creadores del hueso y osteoclastos o destructores de hueso).

b) Médula ósea amarilla: debe su color a las células adiposas que constituyen sus
componentes principales.

El periostio es la envoltura externa que recubre al hueso, excepto en las superficies

articulares. Éste es una película fina constituida por tejido conjuntivo, el cual se
compone de dos estratos: uno superficial (fibroso) y otro profundo o interno
(osteogénico); el periostio es rico en nervios y vasos, gracias a lo cual participa en la
nutrición y en el crecimiento del hueso en espesor. Las superficies articulares de los
huesos, libres de periostio, están cubiertas para cartílago articular.

DESARROLLO DEL HUESO

La formación de cualquier hueso transcurre a expensas de células jóvenes de tejido

conjuntivo de origen mesenquimatoso, “los osteoblastos”, que elaboran la substancia
ósea intercelular, la que desempeña el papel fundamental de sostén.
Los huesos pueden desarrollarse sobre un fondo de tejido conjuntivo o cartilaginoso,
distinguiéndose las siguientes clases de osificación (osteogénesis):
1. Intramembranosa o endésmica (dentro-ligamento): ésta transcurre en el tejido
conjuntivo de los huesos primarios, de cubierta (huesos del cráneo).
2. Pericondral (alrededor-ligamento): tiene lugar en la superficie externa de los
rudimentos cartilaginosos del hueso, con participación del pericondrio; representa
el modelo cartilaginoso del hueso.
3. Perióstica (hueso): con la transformación del modelo cartilaginoso en modelo
óseo, el pericondrio se transforma en “periostio” y el depósito ulterior de tejido
óseo se verifica ahora a expensas del periostio.
4. Endocondral (dentro-cartílago): se lleva a cabo en el interior de los rudimentos
cartilaginosos con la participación del pericondrio, el cual emite vasos hacia el
interior del cartílago; se forma el núcleo o punto de osificación. La difusión del
proceso de osificación endocondral, desde el centro a la periferia, conduce a la
formación de la substancia ósea esponjosa.
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A comienzos del segundo mes de vida intrauterina (6 semana) se originan los puntos
primarios de osificación a nivel de la diáfisis (cuerpo) de los huesos largos.

Diáfisis dia=entre y phyo=crezco; parte del hueso que crece entre las dos
epífisis.

Metáfisis meta=detrás, después; son los extremos de la diáfisis.

Epífisis epi=sobre; las extremidades de los huesos que participan en las
articulaciones.

La diáfisis y la metáfisis se osifican por osteogénesis peri y endocondral; la epífisis sólo

se osifica por osteogénesis endocondral.

Los huesos compuestos preferentemente de substancia esponjosa presentan

osificación endocondral: vértebras, huesos del carpo, del tarso, esternón, epífisis de los
huesos largos. Los huesos constituidos simultáneamente por substancia esponjosa y
compacta se desarrollan por osteogénesis endo y pericondral: huesos pelvianos, cráneo
y diáfisis de los huesos largos.

CRECIMIENTO DE LOS HUESOS

La osificación y crecimiento de los huesos es el resultado de la actividad vital de los

osteoblastos y osteoclastos, los cuales realizan funciones contrarias de aposición y
reabsorción, de creación y destrucción.

Cartílago metaepifisiario: llamado lámina del crecimiento, es un estrato intermedio de

cartílago entre la epífisis y la metáfisis, presente en el período de la infancia y la
juventud. Este cartílago produce el crecimiento del hueso en su longitud, gracias a la
multiplicación de sus células que depositan la substancia cartilaginosa intersticial,
cuando esto cesa se fusionan la epífisis y la diáfisis.

De acuerdo con el desarrollo y la función de los huesos, en cada hueso largo se

distinguen las partes siguientes:

1. Diáfisis: cuerpo del hueso, tubo óseo que contiene la médula ósea; la pared del tubo
está compuesta de substancia compacta que se divide en dos estratos (M. Prives):

a. Estrato superficial o cortical (corteza), que se origina por osificación del pericondrio o
periostio.

b. Estrato interno, que se origina por osificación endocondral y recibe su nutrición de los
vasos de la médula ósea.
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2. Metáfisis: es el extremo de la diáfisis, colinda con el cartílago metaepifisiario, ésta se

desarrolla junto con la diáfisis y participa en el crecimiento de los huesos en su longitud.
Están compuestas de substancia esponjosa.

3. Epífisis: son los extremos articulares de todo hueso largo compuesta de substancia
esponjosa, llena de médula ósea roja, se desarrollan por osificación endocondral de un
núcleo óseo independiente originado en el centro del cartílago epifisiario.

4. Apófisis: son salientes óseas situadas cerca de las epífisis, sirven de inserción a los
músculos y ligamentos; se originan de osificación endocondral.

CLASIFICACIÓN DE LOS HUESOS

Basada en la forma (estructura), función y desarrollo (M. Prives):

I. Huesos tubulares. Constituidos de substancia esponjosa y compacta que forman un

tubo con la cavidad osteomedular. Realizan tres funciones del esqueleto: sostén,
protección y movimientos.

Se subdividen en:

a) Huesos tubulares largos: húmero, radio, ulna; fémur, tibia y peroné. Presentan
puntos de osificación endocondral en ambas epífisis.

b) Huesos tubulares cortos: metacarpo, matatarso, falanges. Presentan punto de

osificación endocondral sólo en la epífisis verdadera (huesos monoepifisiarios).

II. Huesos esponjosos. Constituidos preferentemente de substancia esponjosa,

revestida por un delgado estrato de substancia compacta.
a) Huesos esponjosos largos: costillas, esternón.
b) Huesos esponjosos cortos: vértebras, carpo, tarso y sesamoideos.

III. Huesos planos.

a) Huesos planos del cráneo: su función es de protección, de estructura diploide y
su osificación es a base de tejido conjuntivo. Frontal y parietales.
b) Huesos planos de la cintura: sus funciones son de sostén y protección,
constituidos de substancia esponjosa. Su osificación es a base de tejido
cartilaginoso. Escápula y huesos pelvianos.

IV. Huesos mixtos. Aquí se incluyen los huesos compuestos de distintas partes con
funciones, estructura y desarrollo diferentes. Huesos de la base del cráneo.
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HUESO

Es un tipo especializado de tejido conjuntivo, constituido por una “matriz extracelular”

que posee componentes orgánicos e inorgánicos y por diversos elementos celulares.

La matriz orgánica está constituida en un 90% por fibras de colágeno tipo I, el resto
corresponde a proteínas no colágenas, proteoglicanos, fosfoproteínas y
glucoproteínas. El 99% de la matriz está mineralizada; en el hueso maduro: la mayor
parte del mineral adopta la forma de cristales de hidroxiapatita cálcica y el 1% no
presenta depósito de minerales (osteoide)

ELEMENTOS CELULARES :

a) Osteoblastos – Sintetizan la matriz orgánica y regulan la mineralización ósea.

Derivan del preosteoblasto, tiene capacidad mitótica, origen mesenquimatoso.

La mayoría de osteoblastos desaparecen, los que quedan rodeados y

enclaustrados por la matriz que han sintetizado cesa su función anabólica y se
convierten en osteocitos; otros osteoblastos quedan retenidos en la superficie
ósea y conforman células de revestimiento.

b) Osteocitos Los osteocitos son importantes en el mantenimiento de la calidad

del hueso.

c) Células de revestimiento : las células de revestimiento juegan un papel clave

en el inicio del remodelado óseo

d) Osteoclastos : responsables de la resorción de tejido óseo; células grandes,

multinucleadas ricas en mitocondrias y lisosomas ; se originan de los
prosteclastos ( células que proceden del sistema mononuclear fagocítico)

DOS TIPOS DE HUESO

A) Cortical o Compacto : Representa el 80% de masa ósea del esqueleto del adulto,
forma la cubierta externa del hueso, desarrolla labores de sostén y de protección .

B) Trabecular o Esponjoso: Representa el restante 20%, alberga en su interior tejido

y realiza funciones metabólicas.
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REMODELADO ÓSEO

El hueso renueva cada año el 3% del hueso cortical y el 25% del hueso trabecular. El
fenómeno de renovación (remodelado óseo) se lleva a cabo a partir de la actuación
coordinada (acoplamiento), en el tiempo y en el espacio, de los osteoclastos y de los
osteoblastos.

Cada ciclo de remodelado óseo consta de tres fases sucesivas :

a) Activación: Las células de revestimiento mediante la secreción de colagenasas

cambian la configuración de la superficie ósea y preparan la zona de remodelado;
mediante señales quimiotácticas se transforman en osteoclastos .

b) Resorción: Los osteoclastos se fijan sobre la superficie que va a ser remodelada y

empiezan a labrar una cavidad de forma característica mediante la acción de iones de
hidrógeno y enzimas proteolíticas; después desaparecen los osteoclastos por un
proceso de apoptosis . Esta fase dura 3 a 5 semanas.

c) Formación: Se inicia con el reclutamiento de los precursores de osteoblastos y con la

llegada de estos a la cavidad. Los osteoblastos rellenan las cavidades; de estos el 70%
desaparecen al finalizar esta fase, el restante se transforma en osteocitos y en células
de revestimiento.

Unidad de remodelado óseo o unidad multicelular básica: es el conjunto de

osteoclastos y de osteoblastos que de manera coordinada actúan en una lugar
concreto de una superficie ósea para su remodelado.

Balance óseo : es la diferencia entre el volumen del hueso destruido y formado en cada
unidad de remodelado.

Recambio óseo _: es el volumen del hueso renovado por unidad de tiempo .

Las citoquinas y las prostaglandinas estimulan la resorción; por el contrario, los factores
de crecimiento y el óxido nítrico ejercen funciones anabólicas.
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INTRODUCCIÓN A LA ARTROLOGÍA (ABP)

ARTICULACIÓN: es cualquier unión entre huesos adyacentes, tanto si permite

movimiento como si no lo permite.

Clasificación de las articulaciones. Se clasifican en tres grupos según los tejidos

característicos que las componen:

A. Articulaciones fibrosas. En éstas los huesos están unidos por tejido fibroso
(sindesmosis, suturas),

A.1) Sindesmosis. Los huesos están separados por una pequeña distancia y son
sostenidos firmemente por un ligamento o membrana interósea, que permite muy poco
movimiento. Articulación peroneotibial inferior.

A.2) Suturas. Poseen una capa delgada de tejido fibroso, el ligamento sutural, entre los
huesos adyacentes. No permiten la movilidad, suelen osificarse en etapas tardías de la
vida y sólo se observan en el cráneo. Un tipo particular de este grupo es la articulación
de espiga y alvéolo de los dientes (gonfosis).

B. Articulaciones cartilaginosas o sincondrosis. Los huesos están unidos por

cartílagos; pueden ser primarias o secundarias.

B.1) Primarias o temporales. Son articulaciones transitorias, un buen ejemplo es la

lámina del cartílago epifisiario que une la diáfisis y la epífisis de un hueso en
crecimiento. No permiten el movimiento y suelen estar osificadas para los 25 años de
edad.

B.2) Secundarias o definitivas. Suelen ser articulaciones permanentes, los huesos están
revestidos de cartílago hialino duro y unidos por un disco de fibrocartílago más blando.
Permiten movimientos limitados, como ocurre en las articulaciones de los cuerpos
vertebrales, la del mango y cuerpo del esternón y la sínfisis del pubis.

C. Articulaciones sinoviales o diartrosis. Los huesos se mueven fácilmente uno

sobre otro, pues están revestidos de cartílago articular liso, el cual se mantiene
lubricado por el líquido sinovial, rasgo característico de estas articulaciones. Los
extremos de los huesos están unidos y rodeados por un manguito flexible: la cápsula
articular. Son llamadas “diartrosis”. Se dividen según su forma en: artrodia,
trocleartrosis, por encaje recíproco, trocoides, enartrosis y condilartrosis. Poseen
diferentes movimientos: de deslizamiento, angulares (flexión y extensión), de rotación,
de circunducción o combinaciones de las cuatro.
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La articulación se presenta como una unión interrumpida, cavitaria, móvil. En cada

articulación se distinguen las superficies articulares de los huesos, la cápsula articular
que envuelve en forma de manguito a los extremos articulares de los huesos, y la
cavidad articular que se encuentra en el interior de la cápsula.
1. Las caras articulares están revestidas por cartílago hialino y rara vez es
fibroso, tiene un espesor de 0.2 a 0.5mm. El cartílago facilita el
deslizamiento y gracias a su elasticidad aminora los golpes: sirve de
amortiguador.
2. La cápsula articular recubre herméticamente la cavidad articular, se
inserta en los bordes de las caras articulares. Se compone de una
membrana externa fibrosa y una membrana interna sinovial. La membrana
sinovial está tapizada por una capa de células endoteliales que le
proporciona un aspecto liso, brillante; segrega un líquido viscoso,
traslúcido: la sinovia; siempre termina en los bordes de los cartílagos
articulares.
3. La cavidad articular constituye un espacio en forma de hendidura,
herméticamente cerrado, limitado por las caras articulares y la membrana
sinovial. Está llena de líquido sinovial que humedece y lubrica las caras
articulares, además amortigua.
En una serie de articulaciones se encuentran dispositivos adicionales: “cartílagos
intraarticulares”:
a) Discos.
b) Meniscos.
c) Labios articulares.

En el organismo del ser viviente las articulaciones desempeñan un papel triple (Davies,
1961):
1. Cooperar a mantener la posición del cuerpo.
2. Participan en el desplazamiento de las partes del cuerpo, unas respecto a la otra,
3. Son órganos de la locomoción (traslado) del cuerpo en el espacio.

En las articulaciones los movimientos se realizan alrededor de tres ejes fundamentales:

1. Movimiento alrededor de un eje frontal (horizontal):
a. Flexión: disminución del ángulo formado por los huesos articulados.
b. Extensión: aumento del ángulo formado por los huesos articulados.

2. Movimiento alrededor de un eje sagital (horizontal):

a. Aducción: acercamiento hacia el plano medio.
b. Abducción: alejamiento del plano medio.

3. Movimientos alrededor de un eje vertical, es decir, movimiento giratorio o de

rotación hacia el plano medio y el lateral o hacia la derecha y la izquierda.
4. Movimiento circular o circunducción, en el que se verifica el paso de un eje a otro
con la particularidad de que en un extremo del hueso describe una circunferencia
y el hueso en su conjunto la figura de un cono.
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Las articulaciones pueden clasificarse siguiendo los principios siguientes:

1. Por el número de caras articulares:

a. Simple: tiene solamente dos caras articulares; articulaciones interfalángicas.
b. Compuesta: tienen más de dos caras articulares; articulación del codo.
c. Compleja: contiene en el interior de la cápsula un cartílago intraarticular que divide
a la articulación en dos cámaras; articulación temporomandibular y articulación de la
rodilla.
d. Combinada: constituida por la combinación de varias articulaciones aisladas entre
sí y situadas separadamente una de otra, pero que funcionan conjuntamente. Las
dos articulaciones temporomandibulares, las articulaciones radioulnares proximal y
distal.

2. Por la forma:
a. Forma cilíndrica, trocoidea o rotatoria: articulación radioulnar proximal, en la que
el radio efectúa la rotación medial (pronación) y lateral (supinación).
Articulación del atlas en la apófisis odontoides del axis, en esta articulación el anillo del
atlas gira hacia la derecha y hacia la izquierda, alrededor del diente del axis.

b. Forma de polea o gínglimo: articulaciones interfalángicas de los dedos.

c. Forma elipsoidea: articulación radiocarpiana.
d. Forma condiloidea: articulación de la rodilla.
e. Forma en silla de montar: articulación carpometacarpiana del primer dedo.
f. Forma esferoidal: articulación escapulohumeral.
g. Forma plana: articulaciones intervertebrales.
h. Forma rígida o anfiartrosis: caras articulares de distintas formas pero se asemejan
en otros rasgos: cápsula articular, ligamentos cortos. Articulación mediocarpiana.

3. Por su función:
a. Uniaxiales: las cilíndricas, las articulaciones con forma de polea.
b. Biaxiales: las elipsoideas, las condiloideas, las de silla de montar.
c. Poliaxiales: las esferoidales, las planas.
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MECÁNICA ARTICULAR:

El movimiento se obtiene gracias al deslizamiento de las superficies articulares

cartilaginosas. Un sistema de palancas facilita mover pesos u otras cargas.

Están formadas por:

a) Barra rígida: hueso

b) Punto de apoyo alrededor del cual se mueve la barra : articulación

c) Peso o resistencia: que es movida.

d) Fuerza muscular: tracción o fuerza que produce el movimiento.

Los movimientos realizados por las palancas pueden ser activos y pasivos ( se
consigue mayor movilidad)

Hay tres clases de palancas (todas existen en el cuerpo humano):

A) Palancas de Primer Grado : Caracterizadas porque el punto de apoyo se sitúa entre

la fuerza y el peso o resistencia. Sirven para equilibrar el peso del cuerpo y para
estabilizar estructuras: el atlas durante la flexo- extensión de la cabeza, articulación
coxofemoral cuando nos apoyamos en una sola pierna.

B) Palancas de Segundo Grado : La resistencia se sitúa entre el punto de apoyo y la

articulación a la que se le aplica la fuerza. Permite mover cargas mayores aunque con
pérdida de velocidad ( elevación del cuerpo sobre los dedos de los pies)

C) Palancas de Tercer Grado: La fuerza se desarrolla entre el punto de apoyo y la

resistencia o peso a mover. Son las más habituales del cuerpo. Mueven menos peso,
pero a mayor velocidad (levantar peso con la flexión del antebrazo)

El movimiento más sencillo implica el encadenamiento de movimientos de múltiples

articulaciones solidarias, con el objetivo de que el segmento distal tenga el máximo de
movilidad.

La cadena cinética es abierta cuando el último segmento óseo es libre y es cerrada si

está fijo.

La articulación es la estructura que une dos o más huesos por sus superficies de
contacto. Las articulaciones derivan del mesénquima y pueden ser: fibrosas,
cartilaginosas y sinoviales.
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Articulaciones Fibrosas Son articulaciones en escasa o nula movilidad (sinartrosis).

Los huesos se mantienen unidos directamente por tejidos conjuntivo fibroso. No hay
cavidad articular .

A este tipo pertenecen :

a) Suturas: entre los huesos del cráneo
b) Sindesmosis: superficies unidas por ligamentos interóseo (cúbito, radio, tibia, peroné)
c) Gonfosis : implantación de los dientes

Articulaciones cartilaginosas : Son articulaciones poco móviles o semimóviles (

anfiartrósis) . No hay cavidad articular y los huesos se mantienen unidos por cartílago.

A este tipo pertenecen:

a) Sincondrósis : placa epifisaria de los huesos en crecimiento.
b) Sínfisis: articulación con fibro cartílago interpuesto (pubis o discos intervertebrados)

Articulaciones Sinoviales:
Poseen gran movilidad (diartrosis) Son las más numerosas de nuestro organismo.
Caracterizadas por la presencia de superficies articulares de morfología variables y
recubiertas de cartílagos hialino, la presencia de una cavidad articular de una cápsula y
ligamentos que unen la articulación

Cápsula Articular : Es una estructura de protección que cierra la cavidad articular.

Presenta una capa interna (Sinovial) y otra externa ( Fibrosa)

a) Membrana fibrosa: Es un manguito fibroso muy resistente y poco elástico, es una

prolongación del periostio, está perforada por los vasos y nervios articulados, la
flexibilidad de la cápsula permite el movimiento de la articulación.

b) Membrana sinovial : Es una membrana delgada y transparente que se adhiere a la

cara profunda de la membrana fibrosa. Reviste a los ligamentos intraarticulares de tal
forma que los excluye de la cavidad articular. Secreta el líquido sinovial. Presenta dos
capas:

b.1 ) Lámina celular íntima: espina y traslúcida. Emite vellosidades hacia el interior
de la cavidad articular, presenta células llamadas sinoviocitos ( tiopA, y tipo B) que
forman una capa discontinua. El tipo A es el más abundante en los adultos y son
similares a los macrófagos (realizan fagocitosis); el tipo B secreta constituyentes de la
matriz extracelular (ácido hialurónico, queratín y condrohitín sulfato ) y proteínas. Otras
funciones: células preservadoras de antígenos a los linfocitos, producir citoquinas y
controlar la vascularización sinovial.

b.2) Láminas subintimal : formada por tejidos conjuntivos, areolas con fibras elásticas
( entre los pliegues ) y una cantidad variable de los tejidos adiposos . Es rica en células
histiosianas y muy vascularizador.
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CARTILAGO ARTICULAR

Es el cartílago hialino que reviste las superficies articulares, presenta un aspecto

blanquecino brillante, su grosor oscila entre 1y 5 mm. , está formado por condrocitos y
fibras de colágeno tipo II dispuestas en varios planos. Los condrocitos sintetizan y
depositan a su alrededor una matriz que le proporciona las propiedades viscoélasticas
del cartílago. El colágeno confiere una fuerza de tensión y los proteoglicanos retienen
agua y permiten la elasticidad y resistencia a la compresión. Es avascular y se nutre por
difusión del líquido sinovial durante el movimiento articular.
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ZONAS TOPOGRÁFICAS DE MIEMBROS (ABP)

ZONAS TOPOGRÁFICAS. Comprende todas las partes blandas y óseas situadas en un
espacio limitado tanto proximal como distal.

ARTICULACIÓN. Es la unión de dos o más huesos (sostenida por ligamentos y cápsula).

Los miembros son ápices del tronco, el cual prolongan en sentido lateral, son pares, se distinguen
en miembros superiores e inferiores. Los miembros superiores e inferiores están unidos al
esqueleto del tronco por diversos elementos anatómicos osteoligamentosos.

Los miembros están divididos en seis (6) zonas topográficas o segmentos.

SUPERIOR INFERIOR

1. Hombro 1. Cadera
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2. Brazo 2. Muslo
3. Codo 3. Rodilla
4. Antebrazo 4. Pierna
5. Muñeca 5. Tobillo
6. Mano 6. Pie

HOMBRO:
Une el miembro superior al tórax, limitado superiormente por la clavícula y el borde
superior de la escápula, inferiormente por un plano tangente al borde inferior del
pectoral mayor, posteriormente por el borde de la espina de la escápula y
anteromedialmente por la región mamaria.
Axilar
Comprende tres regiones Escapular
Deltoidea
Estas tres regiones del hombro están dispuestas alrededor de la articulación del
hombro (articulación esferoidea que une el húmero a la escápula).
La región axilar constituida por todas las partes blandas situadas entre la paredcostal
(medialmente), la articulación del hombro (lateralmente) y la escápula
(posteriormente).
La región escapular comprende todas las partes blandas situadas posteriormente a la
escápula y a la región axilar.
La región deltoidea ocupa la parte lateral y convexa del hombro (muñón del hombro),
situada lateralmente a las regiones axilar y escapular, corresponde al músculo
deltoides.
Deducimos que el hombro está formado por tres huesos: escápula (omóplato),
clavícula y húmero (1/4 proximal) y todas las partes blandas que los rodean hasta un
límite inferior que corresponde a una línea circular y horizontal que pasa
inferiormente a los tendones del pectoral mayor y del dorsal ancho.

BRAZO:
Segmento del miembro superior comprendido entre el hombro y el codo.
Limitado superiormente por una línea circular y horizontal que pasa inferiormente a los
tendones del pectoral mayor y del dorsal ancho, similar al vértice de la V deltoidea
externamente. Limitado inferiormente por una línea circular y horizontal que pasa a dos
- tres traveses de dedos (4 a 5 cm.) superior del pliegue anterior de la articulación del
codo.
Comprende dos regiones: Braquial Anterior y Braquial Posterior.

Región Braquial Anterior: comprende todas las partes blandas situadas anteriormente al
húmero y a los tabiques intermusculares.
Región Braquial Posterior: comprende todas las partes blandas situadas posteriormente
al húmero y a los tabiques intermusculares.
El esqueleto óseo del brazo corresponde a los dos cuartos (2/4) medios del húmero, una
vez dividido el húmero en cuatro medios (segmentos).

CODO:
 20

Segmento del miembro superior comprendido entre el brazo y el antebrazo.

Limitado por dos líneas circulares que pasan respectivamente a dos-tres traveses de
dedo (4-5 cm.) superior e inferior al pliegue anterior de la articulación del codo (la
unión del húmero – cúbito y radio)

Comprende dos regiones Anterior del codo

Posterior del codo

La región anterior del codo o región de la fosa (del pliegue) del codo está formada por
todas las partes blandas situadas anteriormente al esqueleto y la articulación del codo.
La región posterior del codo o región olecraneana está situada posteriormente al
esqueleto y la articulación del codo.
Estas regiones están limitadas lateralmente por dos líneas verticales que pasan por las
partes más salientes de los epicóndilos lateral y medial del húmero.

Desde la óptica topográfica ósea el codo comprende el cuarto distal del húmero
(ligeramente superior a la zona supracondílea del húmero) y el cuarto proximal del
cúbito (corresponde ligeramente inferior a la tuberosidad bicipital del radio).

ANTEBRAZO:
Segmento del miembro superior comprendido entre el codo y la muñeca.
Limitado por dos líneas circulares, la superior situada a dos- tres traveses de dedo (4-5
cm.) inferior al pliegue anterior de la articulación del codo; la inferior situada a dos-tres
traveses de dedo (4-5 cm.) superior al pliegue anterior (flexión) de la articulación de la
muñeca (radiocarpiana).

Comprende dos regiones Antebraquial Anterior

Antebraquial Posterior

La región antebraquial anterior corresponde a las estructuras anteriormente del

esqueleto y las laterales del antebrazo hasta el borde posterior del radio lateralmente y
del cúbito medialmente.

La región antebraquial posterior está situada posteriormente a los huesos del antebrazo
(cúbito y radio) y a la membrana interósea del antebrazo.

La topografía ósea corresponde a un límite superior que se sitúa inferior a la

tuberosidad bicipital del radio y 5 cm. superior a la epífisis (carilla articular del radio).
Corresponden los dos cuartos medios del cúbito y del radio.

MUÑECA:
Llamada región del carpo, corresponde a la articulación radiocarpiana (Unión del
radio con los huesos del carpo).
Segmento del miembro superior situado entre el antebrazo y la mano.
Limitado por una línea circular superior a dos – tres traveses de dedo (4-5 cm.) del
pliegue anterior (flexión) de la articulación radiocarpiana y otra línea circular inferior
 21

que pasa inmediatamente inferior al tubérculo del escafoides y a la extremidad inferior

del pisiforme.
La muñeca o región del carpo comprende una región carpiana anterior y otra posterior
y la articulación radiocarpiana.

Tabaquera anatómica: zona que se encuentra en la región carpiana posterior (dorsal de

la muñeca) inferiormente al radio, en la parte lateral de la región, limitada
lateralmente por el saliente de los tendones del abductor largo y del extensor corto del
pulgar, y medialmente por el extensor largo del pulgar. La parte media de la región
carpiana anterior se observan tres pliegues transversales, el más marcado de los tres,
es el inferior (pliegue de la muñeca). Inferior al pliegue de la muñeca se observa una
eminencia, el talón de la mano, formada por la extremidad superior de las eminencias
tenar e hipotenar de la mano.

Los huesos que corresponden a la muñeca comprenden el cuarto distal del cúbito y
radio y los ocho huesos del carpo: escafoides - semilunar – piramidal - pisiforme: fila
superior; trapecio- trapezoide grande – granchoso: fila inferior.

MANO:
Segmento del miembro superior ubicado a continuación de la muñeca y termina en la
extremidad inferior de los dedos. Se divide en dos regiones, la palmar y la dorsal.
El límite superior de la mano es una línea circular que pasa inmediatamente inferior al
pliegue de flexión de la muñeca y al límite superior del talón de la mano.

La región palmar de la mano comprende las partes blandas situadas anteriormente a

los huesos y articulaciones de la mano y los espacios interóseos del metacarpo.

La región dorsal de la mano está compuesta por las partes blandas situadas
posteriormente al esqueleto de la mano y los espacios interóseos del metacarpo.

Los huesos de la mano son cinco metacarpianos, que constituyen el esqueleto de la

palma y del dorso de la mano, los espacios limitados entre ellos (metacarpianos) se
denominan interóseos; se designan de lateral a medial del primero al quinto. Falanges
en un total de catorce, el primer dedo (pulgar) presenta dos falanges y el resto (II al V)
tres falanges cada uno.
Existe en la mano, en la cara palmar, un número variable de huesos sesamoideos
(huesos en forma de cebada). Dos son constantes a nivel de la articulación
metacarpofalángica del pulgar; otros inconstante a nivel metacarpofalángica del índice
y meñique.

CADERA:
Es el primero de los seis segmentos en los que se divide el miembro inferior. La
cadera une el miembro inferior a la pelvis.

Límites:
 22

a) Superoposterior: por la cresta ilíaca.

b) Superoanterior: por el ligamento inguinal.
c) Inferoposterior: por el surco (pliegue) glúteo.
d) Inferoanterior: por una línea circular que pasa por la extremidad lateral del surco
glúteo y por el punto de cruce de los músculos sartorio y aductor largo.

La cadera comprende las siguientes regiones:

Región del triángulo femoral.
Región obturatriz.
Región glútea.
Articulación de la cadera.

La región del triángulo femoral (inguinocrural) comprende todas las partes blandas
situada en los límites de la cadera, por delante del esqueleto y de la articulación de la
cadera. Corresponde a la parte superior y anterior. Limitada superiormente por el
ligamento inguinal, lateralmente por una línea vertical trazada desde la espina ilíaca
anterior y superior; medialmente por otra línea vertical que se extiende desde el ángulo
del pubis hasta el límite inferior de la región e inferiormente su límite se confunde con
el límite inferior de la cadera.

La región “obturatriz” (isquiopúbica). Está formada por las partes blandas situadas
medialmente a la articulación de la cadera y que se encuentran aplicadas sobre el
contorno exterior del agujero obturador. Limitada superficialmente a la parte superior de
la cara medial del muslo y profundamente por el agujero obturador y su marco óseo.
Superiormente por el surco genitofemoral (pliegue genitocrural); inferiormente por la
línea que representa el límite inferior de la cadera, anteriormente por el borde anterior
del grácil y posteriormente por una línea vertical que sigue el borde medial del aductor
mayor.

La región glútea. Ocupa la parte posterior de la cadera, formada por las partes blandas
situadas posteriormente a la cara glútea del coxal, a la articulación de la cadera y a la
extremidad superior del fémur. Sus límites son la cresta ilíaca en la parte superior, el
surco glúteo inferiormente, el surco interglúteo medialmente y en la parte lateral, una
línea vertical trazada desde la espina iliaca anterosuperior hasta el borde anterior del
trocánter mayor.
Articulación de la cadera: es la unión del extremo proximal del fémur (cabeza) y el
acetábulo.

Deducimos que la cadera está formada por dos huesos.

a) El coxal: corresponde la cara externa de este hueso,, formado por la unión del
isquion, íleon y pubis.

b) El fémur: pertenece a esta zona el ¼ proximal del fémur, a un nivel aproximado

de 5 cm. por debajo del trocánter menor.
MUSLO:
Situado entre la cadera y la rodilla. El límite superior corresponde a una línea circular
trazada por la extremidad lateral del surco glúteo (posterior) y por el punto de cruce de
 23

los músculos sartorio y aductor largo; el inferior es una línea circular que pasa a 2-3
traveses de dedo por encima de la rótula.
Comprende dos regiones:
a) Región femoral anterior.
b) Región femoral posterior.
La región femoral anterior abarca las partes blandas situadas anteriormente y a los lados
del fémur. La región femoral posterior está situada posteriormente al fémur.
Ambas regiones se dividen por dos líneas trazadas.
a) Lateral: trocánter mayor hasta el cóndilo lateral del fémur.
b) Medial: extremidad posterior de la sínfisis del pubis hasta el ángulo medial del
fémur.
Desde la óptica ósea el muslo comprende los 2/4 medios del fémur, aproximadamente 5
cm. por debajo del trocánter menor y ligeramente superior a la región supracondílea del
fémur (extremo distal).

RODILLA:
Segmento situado entre el muslo y la pierna. Limitada por dos líneas circulares que pasan
a 2-3 traveses de dedo (5cm) por arriba y por debajo de la línea articular de la rodilla.
Presenta una región anterior y otra región posterior, con la articulación de la rodilla y la
tibioperonea proximal. La región anterior de la rodilla (rotuliana) está formada por las
partes blandas situadas anteriormente a la articulación de la rodilla. La región posterior de
la rodilla (poplítea) está situada posteriormente a la articulación de la rodilla.
Según la topografía ósea la rodilla está formada por cuatro huesos:
a) Fémur: su extremo distal, ¼ del hueso, ligeramente superior a región
supracondílea.
b) Tibia y peroné: el extremo proximal de ambos huesos aproximadamente inferior a
la tuberosidad anterior de la tibia.
c) Rótula: hueso sesamoideo, toda.

PIERNA:
Segmento situado entre la rodilla y el tobillo. Como límite superior una línea circular
que pasa a 2-3 traveses de dedo (4-5cm) de la interlínea articular (femorotibial),
corresponde inferiormente a la tuberosidad anterior de la tibia; e inferior a una línea
circular que pasa 2-3 traveses de dedo (4-5cm) de la línea articular tibioastragalina
(talo-crural), comprende dos regiones:
a) Región anterior de la pierna.
b) Región posterior de la pierna.
La región anterior (anteroexterna) de la pierna está formada por las partes blandas
situadas anteriormente al esqueleto de la pierna (tibia y peroné), a la membrana
interósea de la pierna; posterior a esto se encuentra la región posterior de la pierna.

La topografía ósea de la pierna comprende los 2/4 medios de tibia y peroné,

aproximadamente inferior a la tuberosidad anterior de la tibia; en el extremo superior
y en el extremo inferior de ambos huesos a 5 cm. superiores a la carilla articular
(distal) de la tibia.

TOBILLO:
 24

Denominado “cuello del pie”. Se encuentra localizado entre la pierna y el pie. Tiene
como límite superior una línea circular que pasa a 2-3 traveses de dedo (4-5 cm.) de la
interlínea articular tibioastragalina (talocrural) y como límite inferior un plano
transversal oblicuo inferior y posterior que pasa a 2 cm. en sentido inferior a la
interlínea talocrural en la cara anterior y a 1cm en sentido inferior a los maléolos.

El tobillo presenta dos regiones: anterior y posterior; separadas por el esqueleto y la

articulación talocrural y la sindesmosis tibioperonea.
Los huesos que corresponden al tobillo comprenden el extremo distal de tibia y
peroné; 4 a 5 cm. superiores a la interlínea articular talocrural y el astrágalo (Talus).

PIE:
Último segmento del miembro inferior que inicia en la línea que indica el límite inferior del
tobillo y se extiende hasta el extremo final de los dedos. Presenta dos regiones; el dorso y
la planta del pie. El dorso del pie está formado por las partes blandas situadas sobre la cara
dorsal del esqueleto del pie y la planta del pie situada inferiormente.
 25

SINDROMES COMPARTIMENTALES (ABP)

HISTORIA:
En 1881, Richard Von Volkmann describió que las contracturas paralíticas que se
desarrollan escasas horas después de algunas lesiones se deben a una insuficiencia
arterial o isquémica de los músculos probablemente por excesiva tensión de los
vendajes (presión extrínseca).

En 1909 Thomas planteó que la presión extrínseca (vendaje y/o férula) no era la única
causa de la isquemia, ya que ésta se producía en pacientes con contusiones graves del
antebrazo no asociadas a fracturas ni aplicación de vendajes.
En 1914 Murphy señaló que las hemorragias y los derrames intramusculares podrían
incrementar la presión hidrostática en el interior de los compartimientos fasciales
inextensibles del antebrazo, con la siguiente obstrucción del flujo venoso de retorno.

En 1928 Sir Robert Jones afirmó que las contracturas del síndrome de Volkmann se
debían a un aumento de presión de origen intrínseco, extrínseco o ambos.

GENERALIDADES:
Mejor conocido como síndrome compartimental – isquemia de Volkmann
La frecuencia es de 0.03 por millar, de éstas el 35% corresponden a fracturas
supracondíleas de codo y fracturas de codo; 20% a fracturas en antebrazo y 20% por
lesiones traumáticas de tejidos blandos. La mayoría se produce en varones menores de
10 años de edad.
La causa de la isquemia es el resultado del espasmo de la arteria humeral por encima
de su bifurcación, asociado con una contusión, una trombosis o una compresión de la
arteria, con espasmo reflejo de los vasos colaterales.

La isquemia produce anoxia de los músculos, que a su vez origina formación de

sustancias del tipo de histamina; aumentándose la permeabilidad capilar y la aparición
de edema intramuscular, estimulando un vaso espasmo reflejo que agrava la alteración
vascular inicial desarrollándose un ciclo destructivo de isquemia y edema.

SINONIMIA: Síndrome Compartimental.

Isquemia de Volkmann
Agudo
Síndrome compartimental: Subagudo
Crónico
Recidivante
Síndrome de aplastamiento
Contractura isquémica de Volkmann
Síndrome de Volkmann

Mejor conocido como SÍNDROME COMPARTIMENTAL o ISQUEMIA DE

VOLKMANN
 26

CONCEPTO:
Es el trastorno en el que se compromete la circulación en el interior de un
compartimiento cerrado debido a un aumento de la presión hidrostática
intracompartimental originándose una necrosis de músculos y nervios,
posteriormente, de la piel, causado por el edema.

La contractura isquémica de Volkmann, llamada síndrome de Volkmann, constituye la

secuela de un síndrome compartimental no tratado o tratado inadecuadamente, donde
el tejido muscular y nervioso necróticos son sustituidos por tejidos fibrosos.

SITIOS:
El antebrazo (en miembro superior) constituye la localización más frecuente de los
síndromes compartimentales, luego la mano y el brazo. La pierna (en miembro
inferior) es el lugar más frecuente de estos síndromes.

ETIOLOGÍA:
- Lesiones por aplastamientos.
- Compresión externa prolongada.
- Hemorragias internas (pacientes con hemofilia).
- Fracturas.
- Ejercicio excesivo.
- Quemaduras.
- Mordedura de algunas serpientes.
- Inyecciones intraarteriales de fármacos o agentes esclerosantes.
- Anestesia regional intravenosa (usando suero salino hipertónico para diluir el anestésico).
- Mal posición intrauterina o estrangulación de la extremidad por el cordón umbilical en
recién nacidos.
- Infecciones.

Es el aumento de la presión dentro de un compartimento que producirá daño irreparable a las

estructuras contenidas en él

Puede producirse por aumento en el contenido o por disminución del espacio.

Ejemplos de aumento de volumen : Hemorragias, fracturas, incremento en la permeabilidad

vascular secundaria a quemaduras, tracción excesiva, confusión de los tejidos blandos o isquemia
transitoria de la extremidad.

Ejemplos de disminución del espacio: es el de la extremidad que se está edematizando y a la cual

se le aplica un yeso circular o un traje antichoque .

Cuando la presión en el compartimento excede la presión de perfusión arterioral (30mm Hg), se

producen cortocircuitos dejando el tejido muscular y nervios isquémicos, que en casos de
prolongarse (mayor de 8 horas) producirá daños irreversibles que van desde las contracturas
musculares hasta la pérdida de la extremidad.
 27

FISIOPATOLOGÍA:
Cualquier situación en la que disminuya el tamaño de un compartimiento o aumente la
presión intracompartimental puede desencadenar un síndrome compartimental, disminuye
la perfusión sanguínea capilar hasta llegar a un nivel incompatible con la vida de los
tejidos. La presión intersticial supera entonces la presión intravascular de los pequeños
vasos y capilares, provocando el colapso de sus paredes y obstruyendo el flujo sanguíneo
local. La ISQUEMIA tisular resulta en un edema local, que a su vez incrementa la
presión intracompartimental.

Recordar que la tolerancia de los tejidos a la isquemia prolongada es variable, los

músculos sufren afectación funcional tras 2 a 4 horas de isquemia y pérdida funcionales
irreversibles después de 4 a 12 horas, los nervios muestran una función anormal después
de 30 minutos de isquemia y pérdidas funcionales irreversibles luego de 12 a 24 horas.

DIAGNÓSTICO:
Los aplastamientos o fracturas del antebrazo o el codo, sobretodo en la región
supracondílea del húmero deben hacernos prever el posible desarrollo de un síndrome
compartimental del antebrazo, por lo que resulta esencial realizar un diagnóstico precoz
de los signos y síntomas de isquemia inminente, porque se pueden producir daños
irreversibles en poco tiempo, promedio 6 horas

El diagnóstico es CLÍNICO y se confirma midiendo la presión en el compartimento.

La isquemia debe diagnosticarse en su fase aguda o primaria para obtener un mejor
pronóstico, los signos P (cinco) son los que alertan esta patología, sobretodo los tres
primeros.

A) PAIN (Dolor). Es el más temprano e importante de isquemia progresiva e inminente. Es

el dolor muscular que aparece a la extensión pasiva de los dedos. La isquemia muscular
es causa de dolor, por acumulación de degradación celular en particular de potasio, que
provoca impulsos dolorosos y una mayor contracción muscular distal.

Características del Dolor en Síndrome Compartimental

A- Es desproporcionado para la lesión que tiene el paciente.

B- Frecuentemente antecedido por la disminución del dolor inicial una vez

inmovilizada la extremidad y fractura o luxación se redujeron.

C- No se diminuye con los cambios de posición de la extremidad y cede muy

poco en los analgésicos

D- La palpación del compartimento afectado reproduce el dolor y se nota tenso.

E- Se “aumenta” en la movilización de los dedos al extenderlos.

 28

B) Hemorragia PULSÁTIL o un edema de rápida instalación, lo que puede traducirse en

cianosis o palidez. Esta se descubre mejor en el lecho ungueal por retrazo del retorno
circulatorio después de la compresión.

C) Ausencia de PULSO. La ausencia de pulso distal es significativa de “lesión isquémica”,

pero su presencia no descarta esta lesión.
D) PARESTESIA.
E) PARÁLISIS.

Parestesia y parálisis indican lesión isquémica de nervios periféricos. La isquemia

parcial determina hiperirritabilidad del nervio y parestesias álgicas; la isquemia total
determina el cese inmediato de la conducción nerviosa.

MÉTODOS DE MEDICIÓN DE LA PRESIÓN INTRACOMPARTIMENTAL.

a) Whitesides. Inyectar suero salino (mínima cantidad) en el interior de un compartimiento

cerrado para medir la presión necesaria para superar la presión tisular. Recomienda hacer
fasciotomía siempre que la diferencia entre la presión tisular y la presión diastólica del
paciente sea de 10 a 30 mm. Hg.

b) Mubarak: medir directamente la presión intracompartimental mediante técnica basada en

el uso de un catéter de mecha que no requiere la inyección de suero salino.

TRATAMIENTO:

A. PREVENTIVO. Ante una fractura (codo y particular supracondílea) el proceder debe ser
una “reducción”minuciosa y precoz seguida de inmovilización enyesada (férula braquio
palmar posterior) y un control exacto de la evolución del paciente (monitoreo). Una vez
conseguida la reducción de la lesión y lograda la inmovilización, se debe “elevar el
miembro” afecto lo más rápido posible. Si en las primeras (2-3) horas, posterior a
reducción- inmovilización, el dolor aumenta progresivamente, se deben eliminar todos los
vendajes, manteniendo siempre elevado el miembro afecto, si no cede se realiza extensión
del miembro retirando la inmovilización y manteniendo el miembro en alto.

B. QUIRÚRGICO. Si transcurridas las primeras seis horas en el tratamiento preventivo, la

sintomatología de “Isquemia Volkmann” no mejora, se realiza “fasciotomía y
epimiosiotomía”. Se debe obligatoriamente explorar quirúrgicamente la zona fracturada
para revisar el estado de la arteria correspondiente.
 29

PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO MÉDICO O PREVENTIVO DE UN PACIENTE

CON ISQUEMIA.
Todo paciente con isquemia inminente o síndrome compartimental debe ser monitoreado para
una mejor evaluación. El ingreso a una sala específica para su monitoreo constante, espacio
de 10 a 15 minutos entre cada uno, debe ser lo adecuado y preferiblemente por la misma
persona (médico).
a) Si conocemos el tiempo de evolución, inicio de los signos – síntomas de isquemia, todo el
tratamiento médico va dirigido a resolver la isquemia en un período menor de seis horas,
si no resuelve en este tiempo pasamos al tratamiento quirúrgico.
En el período de las seis horas debemos hacer lo siguiente:
1. Exámenes de laboratorio: Hto. y/o Hb. Tipo y Rh. TS y TC
2. Canalizar al paciente con hidratación adecuada,
3. N.P.O
4. Rx de control de zona traumatizada (Fx).
5. Si presenta yeso circular (Bivalvarlo) dejando una férula posterior y mantener el
miembro en alto (estricto).
6. Valorar cada 10 minutos: dolor, cambios de temperatura – sensibilidad, llenado
capilar (ungueal), etc.
7. Si transcurridos 30 minutos no hay mejoría, se debe aflojar todo vendaje circular que
presente la extremidad afectada, manteniendo siempre el miembro afecto en alto.

8. Si transcurrida una hora no hay mejoría clínica, se retira todo medio de

inmovilización, dejando el miembro en extensión, siguiendo su monitoreo constante.
Si después de 2 horas totales no hay mejoría se procede al tratamiento quirúrgico

b) Cuando no se conoce el tiempo de evolución (inicio) de la isquemia, se realizan las

medidas necesarias para la ejecución del tratamiento quirúrgico inmediato.

FASCIOTOMÍA: procedimiento quirúrgico que consiste en incidir piel, tejido celular

subcutáneo y la fascia muscular para permitir la libre expansión del contenido del segmento.

INDICACIONES DE FASCIOTOMÍA
1- Paciente normo tensos con hallazgos clínicos positivos presiones compartimentales
superiores a 30mm Hg. o cuando se desconoce el tiempo del aumento de presión o es
superior a 8 horas.
2- Pacientes no colaboradores o inconscientes con presión intracompartimentales
superiores a 30mm hg.
3- Pacientes con presión arterial baja y presiones intracompartimentales superiores a
20mm hg.
En caso de duda es mejor abrir el compartimiento= fasciotomía innecesaria causará
sólo cicatriz.
 30

Ciclo de isquemia-edema de origen traumático en el síndrome

de Volkmann.
31
 32

PRINCIPIOS GENERALES DE LA INFECCIÓN (ABP)

 33

Las infecciones óseas y articulares sigue siendo un importante reto para el médico. La
elevada tasa de éxitos obtenida con el tratamiento antibiótico en la mayoría de las
enfermedades infecciosas no se ha conseguido en las infecciones óseas y articulares, debido a
las características fisiopatológicas y anatómicas del hueso.
Existe relación estrecha entre traumatismo y osteomielitis, la presencia de enfermedad previa,
malnutrición o alteración del sistema inmunológico pueden ser otros factores que causen
infecciones óseas y articulares.

La osteomielitis se produce cuando un número determinado de gérmenes, virulentos, superan

las defensas naturales del huésped y establece un foco de infección. Factores locales
esqueléticos, ausencia relativa de células fagocitarias en las metáfisis de los niños puede
explicar porque la osteomielitis aguda hematógena es más frecuente en esa localización.

El absceso óseo, está contenido dentro de una estructura firme y con pocas posibilidades de
expansión tisular, al progresar la infección, el material purulento se abre camino a través de
los sistemas de Havers y los canales de Volkmann y despega el periostio de la superficie del
hueso, el espacio subperióstico se llena de pus, que también se encuentra en la cavidad
medular, la combinación de pus en dicha cavidad y en el espacio subperióstico produce la
necrosis del hueso cortical. Este hueso necrótico, “secuestro”, puede seguir albergando
bacterias, a pesar del tratamiento con antibióticos. Las células inflamatorias y los antibióticos
no llegan a esta área avascular, resultando el fracaso del tratamiento médico de la
osteomielitis.

“La prevención” es el mejor tratamiento para la infección ósea, reconociendo los factores
dependientes que pueden ser:

A FACTORES DEPENDIENTES DEL PACIENTE.

1. Estado Nutricional: La mal nutrición afecta de modo adverso la inmunidad humoral y

celular, afectando la quimiotaxis de los neutrófilos, disminuyendo la eliminación de
bacterias, deprimiendo la función de bactericida de los neutrófilos. Los
requerimientos energéticos basales de un paciente infectado o traumatizado aumentan
de 30 a 55 % con respecto a los valores normales.

2. Estado Inmunológico: Para combatir la infección el paciente debe organizar

respuestas inflamatorias e inmunológicas que, inicialmente, detendrán la difusión de
la infección y, luego, destruirán los gérmenes infectantes.
 34

Mecanismo de defensa del cuerpo son los siguientes y su alteración predispone a la

infección.
a) La respuesta de los neutrófilos. Neutrófilos anormales y la disminución por
debajo de 55 por mm3 favorece a la infección

Inmunoglobulinas: disminución
b) La inmunidad humoral Factores del complemento : defectos en algún
componente en la cascada del complemento.

c) La inmunidad celular: depende de la interacción entre linfocitos T y los

macrófagos.
d) Las células reticuloendoteliales.

Las deficiencias en el sistema inmune pueden ser adquiridas o resultar de anomalías

congénitas:

Congénitas: Enfermedad granulomatosa crónica

Hemofilia.
Hipogammaglubolinemia.
Hemoglobinopatía de la anemia drepanocítica.
Deficiencia terminal del complemento-.
Deficiencia de la adherencia leucocitaria.

Adquiridos: Diabetes Mellitus

Neoplasias hematológicas
Virus de la inmunodeficiencia humana
Inmunosupresión farmacológica:
- Por trasplantes de órganos.
- Enfermedades vasculares del colágeno.
Uremia.
Malnutrción.
Radioterapia.

B- FACTORES DEPENDIENTES DEL CIRUJANO.

1. Preparación de la piel. Aunque la piel nunca puede desinfectarse por completo, el

número de bacterias presentes puede disminuirse considerablemente antes de la
cirugía. La piel y el pelo se pueden esterilizar con alcohol, yodo, hexaclorofeno o
clorhexidina; pero es casi imposible esterilizar los folículos pilosos y las glándulas
sebáceas, donde normalmente residen y se reproducen las bacterias. No se
recomienda el afeitado del campo operatorio, a no ser que se realice en el propio
quirófano.
2. Ambiente del quirófano. Bacterias vehiculadas por el aire son otra fuente de
contaminación de la herida en el quirófano. Generalmente bacterias grampositvas. Se
evita con aislamiento del personal y sistemas de flujo de aire laminar; uso de luz
ultravioleta.
 35

3. Tratamiento Antibiótico Profiláctico: el antibiótico profiláctico debe ser: seguro.

Bactericida y efectivo contra la mayoría de los gérmenes comunes; dirigido a
staphylococcus aureus, germen más frecuente en la piel y al staphylococcus epidermis
que va en aumento. Usar cefalosporinas antes de iniciar la cirugía, y cada 4 horas
durante dure la cirugía por espacio máximo de 72 horas
Fiebre.
DIAGNÓSTICO: Tríada clásica: Tumefacción.
Sensibilidad de la presión o dolor.
ESTUDIOS DE LABORATORIOS:
B. H C.: G.B no es un indicador fidedigno de infección, a veces están normales
V. S. G.: se eleva en infecciones
Proteína C Reactiva: se encuentra elevada en infecciones.
Material por aspiración del líquido articular para: gram, cultivo, citoquímico.

ESTUDIOS POR IMÁGENES:

Rx Simples ==>
Tumefacción de partes blandas, estrechamiento o ensanchamiento del espacio
articular y la destrucción ósea (10 a 25 días), tiene que perderse de 30 a 50% de
la matriz ósea para que se aprecie una lesión lítica en las radiografías.
TAC ==>
Detecta una imagen estructural o anatómica.
Identifica un secuestro o destrucción de la lámina de hueso; ayuda a determinar la
extensión medular. El pus dentro de la cavidad medular reemplaza a la grasa
medular provocando un aumento en la densidad.

Gammagrafía con isótopos radioactivos (fosfato de tecnecio 99 m, citrato de galio 67, los
leucocitos marcados con indio). No detecta la presencia de infección, si no que refleja los
cambios inflamatorios o a la reacción del hueso a la infección. A la hora de administrada, el
50% se fija al hueso y el resto se elimina por los riñones.

Resonancia Magnética (RM). Existe un aumento del contenido acuoso resultante del edema
en la cavidad medular. Útil para detectar el daño medular pero aporta poco para hacer lo
propio en la afección del hueso cortical.
Ecografía: determina cavidad de absceso, derrame articular.
Artrografía: ayuda a documentar la adecuada aspiración de la articulación sèptica.
Cultivos:
1. Aislar e identificar el germen.
2. Determinar la sensibilidad frente a los antibióticos.

Tinción de Gram. Prueba cualitativa que determina bacteria gram positiva o

gram negativa.
Para hongos:Hidróxidopotasio al 10%.
Tinción con Fluoresceína, blanco de calcofluor morfología
de hongos
Agar Sangre
Medios
Agar chocolate
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LECTURA RADIOLÓGICA EN TRAUMATOLOGÍA (ABP)

Deseamos aclarar al lector que las radiografías son medios de ayuda para el diagnóstico de
algunas patologías específicas, no siempre se llega al diagnóstico con ellas. Es necesario y
obligatorio realizar el interrogatorio y el examen físico a cada paciente (aportan entre los dos
el 80 a 90% del diagnóstico en traumatología). Además se necesitan, como mínimo, dos
proyecciones radiológicas, generalmente AP y lateral y en ocasiones oblicuas; deben incluir
dos articulaciones: la proximal y la distal al sitio lesionado.

Daremos unas orientaciones generales para facilitar la lectura de una placa radiológica
orientada a la traumatología. Describimos los pasos correspondientes a seguir, aunque
algunos pueden ser modificados según el orden que el lector prefiera, ésto es una guía.

Paso I. .Tener la radiografía correspondiente que deseamos leer.

Paso II. Fuente lumínica adecuada

Artificial Negatoscopio
Lámparas eléctricas
Natural Sol

Paso III. Colocación adecuada de la placa radiográfica en la fuente lumínica seleccionada.

Deben considerarse dos aspectos fundamentales:
a) Marca de la radiografía. Esta debe quedar en el extremo superior y a la izquierda
del lector, pero si no se cumplen los dos requisitos simultáneamente es
indispensable cumplir a la izquierda del lector. En este sitio (marca) deben
escribirse todos los datos básicos relacionados con el paciente.
b) Posición anatómica funcional. Considerando la posición anatómica funcional
del cuerpo humano, tomando en cuenta las zonas topográficas correspondientes.

NOTA. Estos tres pasos son fundamentales para la lectura radiológica, pero no es obligatorio
ni necesario describirlos en el expediente, si no que deben aparecer escritos a partir del IV
paso, donde también existe una controversia cual de los pasos es primero. Damos una pauta
utilizando la lógica:

Paso IV. Zona Topográfica. Recordemos que el cuerpo humano en sus extremidades
superiores e inferiores está dividido en seis zonas topográficas cada una.
Debemos tener en cuenta que cada zona topográfica incluye partes blandas y óseas,
y es casi improbable que en una proyección radiológica aparezca sólo una zona.

Paso V. Se determina proyección. En este paso se trata de definir cuál es la proyección

radiológica que estamos leyendo: AP, lateral u oblicua. Tomamos en consideración
los detalles anatómicos de las zonas topográficas.
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Paso VI. Determinar Calidad:

Aquí tomamos en cuenta la penetración de los rayos X en las zonas topográficas,
debemos considerar la diferenciación entre las partes blandas y óseas; delimitar la
piel del resto. Identificar las diferentes densidades: aire, grasa, agua, ósea y
metálica

Paso VII. Describir Partes Blandas:

Para leer las partes blandas debemos realizar una estrategia personal
(Mnemotecnia) sugerimos empezar por la parte superior izquierda en forma
descendente, luego pasar a la derecha en forma ascendente, tratando de dar
cobertura total a todas las zonas. Siempre partiremos del límite externo de las
parte blandas: la piel.

a) Buscar cuerpos extraños:

Externos
Material de inmovilización (yesos, férulas, etc.).
Materiales accesorios del paciente (anillos, cadenas, aretes, alfileres, etc.).
Internos:
Materiales de Osteosíntesis (placas, clavos, tornillos, etc.).
Otros materiales: agujas, monedas, clavos, etc.

b) Integridad de la piel. Este es el límite de lo externo y lo interno, buscamos su

integridad (no rota); la presencia de gas, es indicativo de lesión de la piel.

c) Deformidad. Aquí hay que buscar presencia de aumento de volumen, edema,

zonas deformes, etc., a veces se necesita la zona comparativa.

Paso VIII. Describir Partes Óseas:

Describiremos los huesos que identificamos en la radiografía. Considerando
mencionar en primer lugar todos los huesos que aparentemente están sanos y
luego los que consideramos lesionados o enfermos.

Paso IX. Lesión:

Aquí abordamos la descripción del tipo de lesión, si se trata de fractura
continuamos con los siguientes pasos.

Paso X. Sitio de la lesión:

Describiremos la ubicación lo más exacto posible del lugar de la lesión
Distal
Epifisiaria Proximal

Distal
Lesión Metafisiaria Proximal

Distal
Diafisiaria Medial
Proximal
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Paso XI: Línea divisoria del hueso. Extensión de la línea de fractura.

a- Completa. Abarca todo el espesor o diámetro del hueso

b- Incompleta. No involucra todo el espesor o diámetro del hueso.

Paso XII Trazo. Dirección que sigue la línea de fractura.

Longitudinal => A lo largo del eje longitudinal del hueso (fisura).

Transverso => Debe formar con el eje longitudinal un ángulo de 90 ª
Oblicuo => Forma con el eje longitudinal un ángulo menor de 90ª
Espiroideo => Tiene la forma de un espiral, realiza circunvalación en
el hueso.

Paso XIII Comunicación con el medio ambiente.

a- Cerrada => No existe comunicación de la fractura con el medio

ambiente (externo).
b- Abierta => Existe comunicación del medio ambiente (externo) con
la fractura. Se identifica por la presencia de burbujas de aire.

Paso XIV Número de focos:

Se conoce como foco fracturario todo lo que rodea a la fractura, incluyendo partes
blandas y óseas.
Puede ser unifocal, bifocal, trifocal.

Paso XV Número de fragmentos:

Es la cantidad de fragmentos en los que está dividido cada foco fracturario.

Uni (Mono) fragmentaria: sucede en todas las fracturas incompletas.

Bifragmentaria: consta de dos fragmentos.
Trifragmentaria: consta de tres fragmentos.
Conminuta: cuando presenta más de tres fragmentos.
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Paso XVI Desplazamientos.

Desplazamientos: lugar que ocupa el fragmento distal en relación al fragmento proximal.
Siempre se toma en cuenta el fragmento distal mayor por que es el que queda libre, péndulo
en relación con el resto del cuerpo, resultando ser el mas fácil de manipular para lograr la
alineación (reducción) de la fractura desplazada. Se consideran cuatro ejes fundamentales
desde el punto didáctico
I. Eje Longitudinal => Se relaciona con la longitud del hueso en comparación con el sano.
A) No existe desplazamiento => Conserva el mismo tamaño (largo) que el sano.
B) Existe desplazamiento:
a) Alargamiento: conocido como diastasis, la longitud es mayor que el sano
b) Acortamiento: la longitud es menor que el sano.
1- Cabalgamiento: uno de los fragmentos se superpone al otro.
2- Impactación o telescopage :uno de los fragmentos se introduce en
el otro.
II. Eje Transverso (Horizontal)  Es el lugar que ocupa el fragmento distal en relación con
la línea media (central) del cuerpo.
RX AP = A) No existe desplazamiento (Alineada)
B) Existe desplazamiento:
a) Externo (Lateral)
b) Interno (Medial)
RX Lat. = A) No existe desplazamiento (Alineada).
B) Si existe desplazamiento.
a) Anterior
b) Posterior
III. Eje Angulatorio
Se necesita la unión o intersección de dos líneas, las que se trazan en el centro, a
lo largo del eje longitudinal, de los fragmentos proximal y distal. Si cuando se
forma este ángulo queda situado a nivel del foco fracturario hablamos de
angulación de la fractura, si se sitúa en otro sitio hablamos de “Deformidad
angulatoria del miembro”
Rx AP == A) No existe angulación
B) Si existe angulación
a) Valgus El ángulo queda situado externamente y el vértice
interno.
b) Varus= El ángulo queda situado internamente y el vértice
externo.
Rx Lat = A) No existe angulación
B) Si existe angulación
a) Antecurvatum  El ángulo queda situado anteriormente.
b) Recurvatum  El ángulo queda situado posteriormente.
IV. Eje Rotatorio
El desplazamiento que sufre el fragmento distal en relación al proximal, girando
sobre su eje, en una radiografía para visualizar si la rotación es externa o interna
se necesita que aparezcan las dos articulaciones próximas al foco de fractura.
Decalaje  consiste en medir el diámetro de los fragmentos a nivel de la fractura,
si existe diferencia en esta medida hablamos de “Decalaje” que significa rotación
( es un parámetro).
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FORMATO DESCRIPTIVO LECTURA RADIOLÓGICA

Proyección AP Lat./Oblicua

Zona topográfica
Calidad: Penetración
Densidad
Partes blandas:
a) Cuerpo Extraño
b) Integridad Piel
c) Deformidad

Partes óseas:

a) Huesos sanos

b) Huesos Lesionados

Tipo de Lesión

A B A B
Sitio
Línea Divisoria
Trazo
Comunicación
Medio Ambiente.
Número de Focos
Número de Fragmentos
Desplazamientos
a) Eje Longitudinal
b) Eje Transverso
c) Eje Angulatorio
d) Eje Rotatorio

Nota: A. cuando es un solo hueso.

B. cuando existe un segundo hueso comprometido.
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INFECCIONES EN ORTOPEDIA (ABP)

La infección de un hueso (osteomielitis) o de una articulación (artritis séptica) es una urgencia

médica, ya que necesitan un tratamiento adecuado y oportuno para no poner en riesgo la función
de la extremidad, y en determinado momento la vida del paciente, esto conlleva a realizar un
diagnóstico temprano lo cual no es sencillo. Analizaremos conjuntamente estas dos patologías
debido a la similitud que presentan en diferentes aspectos.

OSTEOMIELITIS. Inflamación del hueso, indica infección piógena a menos que se dé otro
significado al término.

GENERALIDADES. En 1844 Nélaton ideó el término de osteomielitis para describir una

enfermedad descrita en la obra Corpus Hipócrates.
Ocurre con mayor frecuencia en lactantes y niños, es unas tres a cuatro
veces más común en el varón que en la mujer.
Generalmente existe una fuente de infección primaria: furúnculos, abscesos
dentarios e infecciones de vías respiratorias superiores (faringoamigdalitis).

VÍAS DE DESIMINACIÓN:
a) Hematógena: diseminación a través del torrente sanguíneo, es la más frecuente.
b) Extensión directa: proceso infeccioso adyacente.
c) Inoculación desde el exterior: fractura abierta.

ETIOLOGÍA:
Agentes  Sthaphylococcus aureus
Estreptococo
Neumococos
Salmonellas
Haemophylus Influenzae

Según la edad del paciente, los gérmenes más frecuentes son:

a) Neonatos  Sthaphylococcus aureus, estreptococo del grupo B y bacilos gram negativos

aerobios.
b) 4 semanas a 2 años: Haemophilus Influenzae tipo b, Sthaphylococcus aureus
c) Mayores de 2 años: Sthaphylococcus aureus.

El 80% de los casos es producido por Sthaphylococcus aureus, 10% por estreptococos y 10%
restante por Haemophilus Influenzae y bacilos gram negativos aerobios.
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PATOLOGÍA. El origen es en la metáfisis a través del vaso nutricio, la naturaleza del

abastecimiento vascular de los huesos largos en los niños es la razón subyacente
de que se localicen las bacterias patógenas en los sinusoides metafisiarios. En
niños el abastecimiento sanguíneo de la epífisis se encuentra separado de la
metáfisis, las últimas ramificaciones de la arteria nutricia hacia la metáfisis se
vuelven hacia abajo en asas agudas y se vacían en un sistema de venas sinusoides
grandes, en las cuales disminuye el ritmo circulatorio del caudal sanguíneo. Lo
que crea un medio ideal para la proliferación de bacterias patógenas. La infección
se origina en el lado venoso de las asas y se disemina para producir trombosis
secundaria de la arteria nutricia.
Inflamación del hueso es característica por ingurgitación vascular, edema,
respuesta celular y formación de absceso
El lactante se convierte en niño al año de edad, según el desarrollo del
abastecimiento sanguíneo hacia el hueso, en ese período la placa epifisiaria forma
una barrera mecánica que impide la diseminación hacia la epífisis (abastecimiento
sanguíneo separado).

Secuestro. Se forma tejido de granulación alrededor del hueso muerto que lo

separa del hueso vivo.

Involucro. Es la capa de hueso vivo que se forma alrededor sobre el hueso

muerto.

La osteomielitis comienza por la metáfisis del hueso, porque allí la circulación

arteriolar es muy lenta, debido a que las arteriolas se angulan anatómicamente en
este sitio, lugar ideal para la multiplicación bacteriana; al alojarse las bacterias en
la metáfisis producen una reacción leucocitaria, degradación enzimática, muerte
celular.
La osteomielitis aguda comienza con una fase de “celulitis” en la que no se ha
producido secreción purulenta, pero el paciente muestra signos de infección ósea
local, este concepto es importante pues si se inicia tratamiento en esta fase, el
manejo con antibióticos es suficiente para la curación.

Sitios más comunes de osteomielitis:

Metáfisis Distal de fémur.
Metáfisis Proximal de tibia.
Metáfisis Proximal de fémur.
Metáfisis Distal de radio.
Metáfisis Distal de húmero.
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Cuadro Clínico. Los síntomas y signos varían según la intensidad, localización, grado de
infección, duración del proceso, edad y resistencia del paciente.
Síntomas generales agudos son los de septicemia aguda: fiebre elevada,
escalofríos, vómitos y deshidratación, irritabilidad, rechazo de los alimentos,
disminución de peso.

Síntoma local predominante es el dolor a nivel metafisiario en el hueso: es grave y

constante, agravado por los movimientos más ligeros; causados por tensión en el
hueso producido por exudados inflamatorios y pus en expansión. Pseudoparálisis:
falta de movimientos activos en la extremidad afectada; cojera antálgica.
Palpación suave demuestra “sensibilidad aguda” sobre la “metáfisis” del hueso
afectado.
El lactante llorará de manera constante durante la exploración; la presión digital
sutil sobre el área de sensibilidad provocará un aumento súbito de intensidad del
llanto; tumefacción y calor local, a veces enrojecimiento; la articulación próxima
está en flexión, posición más cómoda.

Los niños con osteomielitis aguda hematógena se presentan con historia de dolor
en la extremidad afectada de uno o varios días de evolución.

Recién nacidos Presenta un cuadro de septicemia y seudoparálisis de la

extremidad afectada, disminución del apetito.

Niños mayores:  Cojera, “dolor metafisiario”, fiebre alta, escalofríos, malestar

general, apariencia tóxica.

DATOS DE LABORATORIO.
BHC. Leucocitos elevados, predominio de neutrófilos y desviación a la izquierda
(R. N.puede presentar leucopenia).
Hemocultivo positivo 30-50%.

VSG aumentada, indica actividad de la enfermedad.

Proteína C Reactiva, es útil en el seguimiento y respuesta al tratamiento, debe
disminuir al cuarto día.

Aspiración del sitio de sensibilidad máxima es importante para el diagnóstico

precoz, se usa una aguja para punción lumbar calibre 16 ó 18, con un estilete
interior colocado. Al material extraído se le realiza cultivo y sensibilidad, frotis y
coloración de Gram. Si no hay secreción purulenta en la aspiración ósea se trata
probablemente de una fase de “Celulitis” y mejora con tratamiento antibiótico
adecuado. Si se obtuvo secreción purulenta, se procederá a realizar drenaje y
lavado quirúrgico.
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Estudios Radiográficos:
Los rayos X muestran edema de tejidos blandos, comparativamente con la otra
extremidad. Los cambios radiográficos en los primeros 7 días están limitados a
los tejidos blandos, tumefacción profunda de los mismos o sea densidad muscular
a nivel de la infección; 3 a 5 días el exudado inflamatorio local provoca un aspecto
turbio y de tipo nebuloso al hueso afectado. De 7 a 12 días aparecen zonas
manchadas irregulares de rarefacción que presentan trabéculas absorbidas y que
son resultados de hiperemia local y necrosis en la metáfisis. La tomografía revela
estos datos primeramente. Pronto ocurre neoformación subperióstica de hueso,
indicativo de diseminación de la infección a través de la corteza. Al extenderse el
absceso hacia el conducto medular aparecen zonas radiolúcidas, el hueso muerto
secuestrado tiene aspecto denso, radiopacidad.

Gammagrafía con tecnecio 99 muestra un aumento en la captación en la zona

comprometida en la mayoría de los casos.

Resonancia Magnética: efectiva para el diagnóstico, mostrando engrosamiento o

destrucción de la cortical, formación de abscesos subperiósticos, reemplazo de la
grasa medular ósea por exudado inflamatorio, además localiza la extensión de los
cambios infecciosos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Septicemia.
Fiebre Reumática aguda.
Artritis Séptica.
Artritis Reumatoide aguda.
Poliomielitis.
Hiperostosis cortical infantil.
Hipervitaminosis A.
Sarcoma de Swing.

TRATAMIENTO:
Una osteomielitis es una situación de emergencia que exige la hospitalización del
paciente para aclarar el diagnóstico y recibir un tratamiento dirigido a combatir la
infección sistémica y ósea.

Imperativo el tratamiento inmediato. Se obtiene material para cultivo y con

prontitud el tratamiento con antibióticos. Administrar líquidos por vía intravenosa,
penicilina acuosa (1,200.000 U. de penicilina cristalina c/4 horas) y la
combinación meticilina sódica (estaficilina).

La extremidad afectada debe inmovilizarse con molde de yeso con dos valvas,
articulación en posición funcional.

Medidas generales de sostén: antipiréticos, líquidos I. V, dieta rica en proteínas

con multivitaminas complementarias, transfusión de sangre total fresca si existe
anemia.
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Generalmente el tratamiento de la osteomielitis aguda es quirúrgico, pero el

tratamiento precoz, con antibiótico puede revertir este proceso en las primeras 24
-72 horas. Mejoría clínica en sensibilidad local y disminución de la temperatura
alta hasta cifras normales.

1) Neonato:
a) Oxacilina: 100 mg/K/día c/8 horas, desde el nacimiento a los 7 días, luego
150-200 mg/k/día c/6 horas.
b) Gentamicina: 3-5 mg/K/día c/12 horas hasta los primeros 7 días, luego 7.5
mg/K/días c/8 horas.
Opción única Cefotaxima 100 mg/Kg/día c/12 horas en menores de 7 días
150 mg/Kg/día c/12 horas en mayores de 7 días

2) 4 sem-4 años Oxacilina 150- 200 mg/Kg/día

Cloranfenicol 100 mg/Kg/día c/6 horas

Opción Cefazolina 100 mg/Kg/día

3) Preescolar: Oxacilina 150-200 mg/Kg/día I V cada 6 horas, luego tratamiento

oral,
Dicloxacilina 50- 100 mg/Kg/día c/6 horas,

4) Adulto: Oxacilina 2 gr. I V c/4 horas

Cefalotina 8-12 g/día-
Aminoglucósidos

La antibioticoterapia debe administrarse durante 6 a 8 semanas después de la

desaparición de estos signos. Cuando el diagnóstico es tardío, y se obtiene pus
(ósea) por aspiración y/o cambios radiológico se realiza descompresión
quirúrgica, a través de una ventana pequeña (1-2 cm.).

Indicaciones de drenaje quirúrgico

1. Paciente con antibioticoterapia que no presenta
mejoría, en la etapa de celulitis (no pus en la
aspiración) después de 48 horas.
2. Formación de abscesos óseos, subperiósticos o de
tejido adyacente.
3. Bacteriemia persistente después de 48 a 72 horas de
haber iniciado tratamiento con antibióticos.
4. Dolor, edema o fiebre en aumento después de 72
horas de tratamiento.
5. Desarrollo de fístulas.
6. Presencia de secuestros óseos.
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Complicaciones:
Crecimiento excesivo
Acortamiento
Deformidades angulares
Fractura patológica.
Artritis piógena
Osteomielitis crónica: sintomatológica ha persistido por más de 3 meses, existe
aparición de fístulas.
Carcinoma de células escamosas o sarcomas en 0.25%.
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ARTRITIS SÉPTICA (ARTRITIS PIÓGENA) (ABP)

Las articulaciones no son un espacio aislado del resto del organismo, son un medio dinámico
del sistema osteomuscular que está en constante intercambio con otros sistemas: sanguíneo,
linfático, inmunológico, etc.
Las vías de contaminación e infección de la articulación son similares a la osteomielitis.
a) Hematógenas. Originadas en bacteremias asintomáticas o desde algún foco
infeccioso a distancia.
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b) Inoculación Directa: ocasionada por un trauma directo (herida articular), cirugía

articular, punción articular (artrocentesis).

c) Contigüidad. Infección en tejidos blandos periarticulares y osteomielitis.

Factores predisponentes. Cirugía previa, uso de esteroides, trauma cerrado, artritis reumatoidea,
inmunosupresión; cateterización de la vena umbilical en neonatos,
como también la prematurez y el síndrome de dificultad respiratoria.

Incidencia. Postartroscopía es 0.25%, artrocentesis es 0.008%, artritis reumatoide y los

esteroides entre el 0.3 y 3%.

Etiología. Bacteriana, micótica, viral.

Las bacterianas son las más frecuentes, siendo el Sthaphylococus Aureus el
predominante en todos los grupos de edad.

Neonato. Estreptococo del grupo B, bacilos gram negativos aerobios, cándida, neisseria
gonorrhoeae.

Lactantes (4 sem-2 años). Hemophylus Influenzae tipo B.

Preescolares (>2 años). S Aureus, Estrept. B, Gram negativos aerobios principalmente

pseudomonas y serratia.
Adolescentes. Neisseria Gonorrhoeae es el más frecuente.
NOTA. En el 30% de los casos no es posible aislar el germen causal.
Fisiopatología. La bacteria dentro de la articulación produce una respuesta inflamatoria a nivel de
la sinovia con proliferación vascular y aumento de polimorfonucleares; gran cantidad
de enzimas proteolíticas son liberadas al interior de la articulación por los leucocitos,
sinoviocitos e incluso por algunas bacterias. Se aumenta la producción de fibrina, la cual
contribuye al daño articular, pues se adhiere al cartílago comprometiendo su nutrición y
liberando factores quimiotácticos. Todo esto se traduce en un daño importante del
cartílago, entre el 3ro y 5to día (se r eblandece y fisura), destrucción completa del
cartílago en tres semanas.

Sitios. Rodilla 50%, cadera 25%, tobillo y codo 12% respectivamente

En el 90% de los casos es monoarticular, pero en inmunosuprinidos y neonatos pueden
ser varias articulaciones las comprometidas.
.

Cuadro Clínico:
Comienzo agudo precedido de escalofríos, fiebre, sudoración, estado de toxemia,
palidez, anorexia, letargia, decaimiento

Neonatos. Signos de sepsis: fiebre o hipotermia, irritabilidad, llanto con la manipulación (cambio
de pañales); pseudoparálisis, de la extremidad afectada por el dolor que producen los
movimientos.
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Lactantes. Fiebre alta, malestar general, llanto con los cambios de pañal, calor, rubor, y derrame
articular, pseudoparálisis y cojera.

Escolar - Adulto:
Localizan sitio del dolor, cojera, derrame articular, calor, rubor fiebre y limitación de
la movilidad articular.

Medios diagnósticos complementarios:

Neonatos Leucopenia - Normal

Laboratorio: Hemograma
Lactantes: con aumento de neutrófilos con desviación a la izquierda.

Hemocultivos: positivos en un 40%.

VSG. Aumentada por arriba de 20 mm/h.

Proteína C. Reactiva. Elevada.

Radiología Simple. En proyecciones comparativas muestra edema de tejidos blandos

periarticulares, a veces aumento del espacio articular.

Resonancia Magnética. Es específica y sensible demostrando aumento del líquido articular.

Análisis Líquido Sinovial: Obligatorio, tiene aspecto turbio, leucocitos superior a 50.000 cc y
diferencial mayor 90% de polimorfonucleares. Gram es positivo en 65% y el cultivo es 55 a 70%
de los casos. La glucosa está disminuida comparada con la sanguínea.

Diagnóstico Diferencial:
1. Sinovitis transitoria de cadera.
2. Artritis Reumatoidea.
3. Trauma.
4. Celulitis – Bursitis.
5. Artritis por cristales.
6. Fiebre Reumática.
7. Síndrome de Reiter.

Ante la sospecha clínica de una artritis séptica es obligatorio hospitalizar al paciente para iniciar
tratamiento con antibióticos, previa toma de hemocultivos, líquido articular y otras muestras que
permitan llegar a un diagnóstico etiológico.

Antibióticos. Similares a Osteomielitis. Terapia intravenosa por 5 a 7 días, si se logra mejoría

clínica usar terapia oral por 2 a 4 semanas, dosis 2 a 3 veces mayor que en “infección menor”.

La “artrocentesis” es útil como tratamiento en las primeras horas de la infección, después el pus
se torna espeso y es difícilmente extraíble con aguja.
Inmovilización para el manejo del dolor.
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Artrotomía: consiste en el drenaje quirúrgico de la articulación, permite un lavado exhaustivo ,

remoción de fibrina, toma de biopsia y cultivo. Se hace un cierre parcial de la herida dejando un
dreno penrose o irrigación, los que se pueden retirar a las 24-48 horas. Indicaciones: cadera y
hombro por ser menos accesible; no mejoría clínica a las 48 h. de iniciada las punciones, líquido
articular espeso y recuento leucocitario superior a los 80.000/cc.
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ESTUDIO DEL LÍQUIDO SINOVIAL (ABP)

Líquido Sinovial : es un trasudado dializado del plasma sanguíneo a través de la
membrana sinovial al que se añade ácido hialurónico, que le proporciona la viscosidad;
en condiciones normales es de color amarillo claro, transparente y viscoso, posee una
escasa celularidad y no coagula; se encuentra en pequeñas cantidades en las
cavidades articulares ( es inferior a 3.5 cc ) y su función consiste en lubricar y nutrir al
cartílago. Es muy rico en mucina, contiene unas 300 células, por mm3
(polimorfonucleares, monocitos, línfocitos y células sinoviales) y ácido hialurónico que
es el responsable de su viscosidad.

Indicaciones del análisis del Líquido Sinovial

La obtención del Líquido Sinovial se realiza mediante la artrocentesis. Indicado ante la
presencia de una mono u oligopoliartritis sin filiar. En la monoartritis es el examen de
laboratorio más importante, puede establecer el diagnóstico etiológico de artritis
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infecciosas y microcristalinas, así como diferenciar hemartros y procesos inflamatorios

articulares de artropatías no inflamatorias o degenerativas.

ARTROCENTESIS : técnica sencilla de práctica ambulatoria que consiste en la punción

estéril de una articulación con la finalidad de extraer líquido sinovial.

Del líquido sinovial obtenido se recogen 5-10 cc en un tubo estéril con anticoagulante
para el estudio microbiológico; se debe cultivar sin demora pudiendo sembrar
directamente el líquido sinovial en frascos para hemocultivos. En un segundo tubo se
recogen de 2-5 cc de líquido sinovial para recuento celular y estudio citológico en
heparina sódica o EDTA. En un tercer tubo se recogen 2 cc para determinación de
cristales, sin añadir citrato cálcico, pues este anticoagulante puede precipitar en forma
de cristales ocasionando confusiones. Un cuarto tubo con 2-5 cc de líquido sinovial
sin anticoagulante se procesará para bioquímica e inmunología.

EXAMEN DEL LÍQUIDO SINOVIAL

L) CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS
A- Volumen: Normalmente es nulo o escaso, en articulaciones grandes es menor de
3.5 cc.
B- Color: Normalmente es amarillo pálido
C- Transparencia: Normalmente es transparente
D- Viscosidad : Normalmente es viscoso. Se evalúa dejando gotear el líquido
sinovial desde la jeringa y midiendo la longitud del filamento que provoca en la
caída libre ( Mayor o igual a 5 cm)
E- Coágulo de Mucina : Generalmente el líquido sinovial no coagula en el tubo de
cristal; se realiza añadiendo una gota de líquido sinovial en ácido acético al 2% ,
se formará un precipitado grisáceo – blanquecino en el fondo del tubo que resiste
a su agitación en los líquidos sinoviales normales.

II) ESTUDIO MICROSCÓPICO

A- Recuento Celular: El líquido sinovial debe procesarse lo antes posible después

de su extracción. Glóbulos Blancos ≤ 200 mm3, Polimorfonucleares ≤ 25%

B- Detección de cristales

C- Bioquímica

a. Glucosa : Los niveles de glucosa en el líquido sinovial son semejantes a

los plasmáticos en los líquidos normales.
( aceptable 10% inferior)

b. Proteínas : El líquido sinovial normal es trasudado, contiene escasas

cantidades de proteína (1-2 g/dl)

D- Microbiología
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1- Tinciones : Gram y Ziehl

2- Cultivos

Cavidad articular : está limitada por los cartílagos articulares y la membrana sinovial,
normalmente esta cavidad es virtual con una pequeñísima cantidad de líquido sinovial,
en situaciones patológicas se transforma en real con considerable cantidad de líquido
sinovial y distensión del manguito cápsulo- ligamentoso.

INFLAMACION
La respuesta inflamatoria
Inflamación: Proceso biológico, mediante el cual el organismo reacciona frente a una
gran variedad de agentes o situaciones patológicas, tratando de neutralizar sus
consecuencias y restablecer el normal funcionamiento de los tejidos y órganos
afectados.

Agentes que desencadenan una reacción inflamatoria:

a- Microorganismos
b- Agentes físicos (calor, frío, traumatismos)
c- Químicos (cáusticos)
d- Elementos endógenos : inmunocomplejos, microcristales de urato o pirofosfato, etc.

Tipos de inflamación
1) Aguda: de instauración rápida, autolimitada, caracterizada por fenómenos
vasomotores y acúmulo de neutrófilos

2) Crónica: es más insidiosa, tiene una duración mayor y predomina en ella el acúmulo
de linfocitos y macrófagos junto con proliferación fibroblástica.

Manifestaciones Clínicas: descritas por Celso (siglo I ) incluyen :

a- Calor local b- Enrojecimiento c- Tumefacción d- Dolor
e- Retención de la función del tejido inflamado.

Cualquiera que sea el agente iniciador, la inflamación aguda se caracteriza por cuatro
mecanismos:
1. Vasodilatación : Inducida por histamina, serotonina, prostaglandinas. Ocasiona
el calor y rubor.
2. Aumento de permeabilidad vascular: Se debe al ensanchamiento de las uniones
intercelulares, facilitando la difusión del plasma hacia los tejidos . Ocasiona la
tumefacción
3. Migración y activación leucocitaria : la circulación lenta favorece la migración de
los leucocitos hacia el tejido inflamado, llegando primeramente a los neutrófilos,
luego los monocitos y linfocitos. Los neutrófilos acumulados en el foco
inflamatorio ( pus) ingieren el material patógeno ( fagocitosis) y lo destruyen o
detoxifican mediante la acción de proteasas y productos oxidantes endógenos
(radicales libres)
 59

4. Efectos sistémicos: la fiebre es una de las manifestaciones más conocidas de

la inflamación.

CÉLULAS DE LA INFLAMACIÓN:

Neutrófilos : 50-70% de los leucocitos circulantes y el 90% de los granuclocitos vida

media de 2-3 días. Fagocitan el material extraño o dañado existente en el foco
inflamatorio formando los fagosomas.

Monocitos y Macrófagos : Los monocitos se transforman en macrófagos , tienen

capacidad fagocítica y liberadora de proteasas que destruyen el contenido de los
fagosomas

Eosinófilos : 2 al 5%, fagocitan, función protectora y mediación . Sin células implicadas

en la respuesta frente a alergenos: respiratorios, intestinales y cutáneos; así como
infecciones por helmintos.

Basófilos y Mastocitos :0.2%

Plaquetas: participan fundamentalmente en la hemostasia; en la inflamación porque

tienen gránulos con numerosos mediadores proinflamatorios: fibrógeno, plasminógeno,
serotonina, lipídicos, etc.

Linfocitos: Responsables de la respuesta inmune. Linfocitos T (maduran en el timo y los

B (Bursa de Fabricio). Los T son los responsables de la inmunidad mediada por
células y los B son mediadores de la inmunidad
 60

COMPLICACIONES DEL TRAUMA MUSCULOESQUELÉTICO (ABP)

Personalidad de la fractura (Nicoll 1960): “Situar al trauma músculo esquelético en el contexto
del paciente, cada fractura debe analizarse de forma individual y como parte de un proceso
patológico desencadenado por la lesión”.

Una “complicación” es un proceso patológico que ocurre en adición a la enfermedad principal.

En traumatología: complicación, es el resultado no deseado en el manejo, de una fractura, o un

evento específico en el tratamiento de la misma.

Las complicaciones pueden ser consecuencia de:

1. Eventos fisiológicos.
2. Error en el juzgamiento de la lesión.
3. Manejo inadecuado de la lesión.

CLASIFICACIÓN DE LAS COMPLICACIONES:

1.- SISTÉMICAS:

1.1.-Shock Hipovolémico. Es el más frecuente de los shock en traumatología; el

50% de las fracturas de pelvis requieren transfusión.

1.2.-Cardiopulmonar.

1.3.-Síndrome de Embolismo Graso. Aparición de hipoxia, confusión, petequias

después de fractura en huesos largos, en el
60 - 85% en 1º y 2º día respectivamente.

1.4.-Coagulación Intravascular Diseminada (CID).

1.5.-Tétanos.

1.6.- Tromboembolismo Pulmonar.

1.7.-Síndrome de Falla Múltiple Sistémica: es la falla de dos o más sistemas a distancia del foco
principal, herida de cirugía o sepsis. Puede ser pulmonar, renal, hepática, gastrointestinal, sistema
nervioso central (SNC) o hematológica.
 61

2.-REGIONALES:

2.1.- Gangrena Gaseosa.

2.2.- Osteomielitis.
2.3.- Síndrome doloroso regional complejo.
2.4.- Síndrome compartimental.
2.5.- Lesión vascular.
2.6.- Lesión Nerviosa.

3.-LOCALES:

3.1.- Articulares:
a) Rigidez articular.
b) Artrosis postraumática.

3.2.-Óseas:
a.-Curación anormal de la fractura:
- Consolidación viciosa.
- Consolidación retardada.
- No consolidación: Pseudoartrosis.
b.-Trastornos del desarrollo por lesión de la fisis del crecimiento.
c.- Infección (Osteomielitis).
d.- Osteoporosis postraumática.
e.- Refractura
f.- Falla del implante.

3.3.- Musculares:
a.-Miositis osificante
b.-Ruptura tendinosa

3.4.- Cutáneas:
a.-Necrosis
b.-Flictenas

3.5.-Vasculares
a.- Inmediatas
b.- Mediatas

3.6.-Neurológicas:
a.-Tempranas
b.-Tardías
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COMPLICACIONES DEL SOMA

Las complicaciones más frecuentes son:

I. Embolismo graso:
En el sitio de la fractura se generan micropartículas de grasa de la médula ósea que
pueden ingresar al torrente sanguíneo y embolizar la vasculatura pulmonar. Esto
produce complicaciones como alteración de la cascada de la coagulación y los tres
signos clínicos patognomónicos de la hipoxemia aguda: alteraciones del estado mental,
infiltrados pulmonares y petequias (tronco y mucosas). En pacientes con fractura de
pelvis o polifracturados la incidencia de embolismo graso es del 10 al 15%; la única
forma de prevenirlo es la estabilización temprana de las fracturas.

II. Síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA):

Complicación grave caracterizada por hipoxemia severa e infiltrados difusos por
alteración de la microvasculatura pulmonar. Tiene una alta mortalidad, asociada a
sepsis y falla multisistémica; generalmente requiere soporte ventilatorio mecánico en
unidad de cuidados intensivos.

La trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar aparecen entre los 3-5 días y
es más frecuente en politraumatizados sometidos a reposo absoluto; la movilización
precoz es imperativa para evitar el uso adicional de dispositivos mecánicos de
compresión o de heparina bajo peso molecular (profilácticos importantes para evitar la
trombosis venosa profunda). La anticoagulación está contraindicada por el riesgo de
sangrado.

III. Síndrome compartimental:

Estado anormal que presenta un aumento de la presión a nivel de un compartimiento
cerrado por la fascia o aponeurosis en las extremidades, produciendo disminución o
ausencia de circulación a ese nivel, con isquemia secundaria y posteriormente necrosis
muscular y lesiones neurológicas irreversibles. El “período de oro” es de 6 horas,
durante las cuales se debe sospechar y tratar adecuadamente para evitar
complicaciones irreversibles. El síntoma clínico fundamental es el dolor: intenso,
continuo, no mejora con la inmovilización ni con medicamentos; el paciente está álgico y
evita cualquier movimiento muscular del compartimiento comprometido. El tratamiento
debe ser oportuno y agresivo, mediante la liberación de presión con fasciotomías
completas del comportamiento comprometido.
 63

Manejo de amputaciones:

Cuando una extremidad está severamente lesionada existen varios criterios a tener en
cuenta para definir si se realiza una amputación o no.

1. Aplicar la escala de MESS.

2. Cuando hay lesión completa del nervio tibial posterior del pie producirá anestesia
de la planta y se trastorna la marcha y aparición de úlceras.

3. Individualizar cada caso, la decisión de amputar no debe ser apresurada ni

autoritaria. Hay que respaldarla en los parámetros clínicos y buscar ayuda en la
opinión de otros colegas; tener por escrito y explícito el consentimiento informado
del paciente y/o familiar.

¿Cómo y cuándo enviar un miembro amputado?

1. Enviarlo si el tiempo de isquemia y de llegada al sitio o centro del tercer nivel

donde se realizará la reconstrucción es menor de 6 horas; avisar oportunamente
para que el equipo quirúrgico esté listo.

2. La amputación sea de corte nítido por objeto cortante.

3. Lavar exhaustivamente con suero salino el miembro amputado, cubrirlo con

apósitos o compresas estériles completamente e introducirlo en una bolsa
plástica y luego se guarda el miembro en un recipiente con hielo, el cual no debe
tener contacto con la piel (puede producir quemaduras por frío).

4. Explicar las posibles secuelas neurológicas y vasculares.

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GENERALIDADES DE FRACTURAS ABIERTAS (ABP)

FRACTURA ABIERTA: es cuando existe comunicación de la fractura con el medio ambiente
a través de una rotura de la capa cutánea
FRACTURA EXPUESTA: es aquella en que los extremos óseos han penetrado la piel
provocándole una rotura completa.

Las fracturas abiertas pueden ser: provocadas:

B. Desde adentro. Los extremos óseos atraviesan los tejidos blandos y la piel.
C. Desde afuera. Rotura de la piel desde el exterior (por ejemplo un proyectil) y
lesionando el hueso.

La contaminación bacteriana es mayor en una fractura abierta desde el exterior que desde el
interior.
Las fracturas abiertas son urgencias quirúrgicas, actualmente estamos en la era de conservación
de la función que consiste en realizar desbridamiento agresivo de la herida, estabilización
definitiva de la fractura, antibioticoterapia y cierre diferido de la herida.

El reconocimiento de “cuatro rasgos esenciales” de las fracturas abiertas nos ayudan al

tratamiento:

1. POLITRAUMATIZADOS: el 30 % de los pacientes con fracturas abiertas son

politraumatizados (tienen dos o más sistemas lesionados). El paciente debe ser manejado
por un equipo multidisciplinario: cirujano general, cirujano ortopedista, anestesiólogo,
intensivista, cirujano vascular, etc., el paro cardíaco, la insuficiencia respiratoria y el shock
requieren diagnóstico y tratamiento inmediato. Luego determinar la naturaleza y gravedad
del traumatismo craneal, 75% de muertes en pacientes politraumatizados se debe a
traumatismo craneal, seguidamente revisar abdomen para descartar lesiones
intraabdominales.

Reconozca los problemas que amenazan la vida del paciente y no se apresure en llevarlo al
quirófano por la fractura abierta, las fracturas abiertas no matarán al paciente. Aconsejamos
firmemente que se inicien los cuidados de las fracturas abiertas dentro de las primeras 8
horas de transcurrido el trauma, siempre que todos los otros problemas que amenazan la
vida del enfermo hayan sido reconocidos y resueltos.

Un tercio de los pacientes que han sufrido una fractura abierta tienen otras lesiones que
ponen en peligro su vida. El 90% de las fracturas abiertas es provocado por accidentes
relacionados con vehículos, por lo tanto tendrán otras lesiones asociadas.

2. DAÑOS. Existen grados variables de daño de los tejidos blandos y gravedad variable del
compromiso óseo es importante clasificar las fracturas abiertas basado en:
A) Gravedad de las lesiones óseas.
B) Gravedad de las lesiones de tejidos blandos.
C) Mecanismo de lesión.
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3. CONTAMINACIÓN. La fractura abierta es una herida contaminada, existe incidencia del

crecimiento bacteriano entre 60 y 70% en el momento del ingreso.

4. TRATAMIENTO DE URGENCIA. Las heridas de las fracturas abiertas requieren

tratamientos de urgencias, se deben de realizar antes de las 8 horas de ocurrido el trauma.

Clasificación de las heridas según el tiempo de evolución:

Contaminada: antes de las 8 horas
Infectadas: de 8 a 24 horas.
Supuradas: después de las 24 horas.

Clasificación de las fracturas abiertas: Gustilo-Anderson.

Tipo I. Herida menor de un centímetro de diámetro, limpia, poco daño de tejido blando.

Tipo II. Heridas de 1 hasta 10 cm. de diámetro, daño moderado, aplastamiento mínimo.

Tipo III. Existe daño extenso de los tejidos: muscular piel y estructuras neurovasculares,
producidas por lesiones de alta velocidad o aplastamiento grave.
III A Son aquellas que podrían tener una cobertura con piel en forma adecuada.
III B. Son las que además del extenso daño óseo tienen una masiva contaminación.
y los tejidos propios del paciente son insuficientes para la cobertura ósea.
III C. Son las que tienen daño arterial que requiere reparación quirúrgica.

Existen problemas especiales incluidos en el tipo III, independiente del daño:

A. Trauma en tareas agrícolas: contaminación con tierra.
B. Heridas por arma de fuego.
C. Fracturas abiertas con lesió neurovascular.
D. Amputaciones traumáticas.
E. Accidentes de masas.
F. Fractura abierta con más de 8 horas de evolución.
G. Fractura segmentaria abierta.

PRINCIPIOS ESENCIALES DEL TRATAMIENTO.

A. Todas las fracturas deben ser tratadas como una urgencia.

B. Evaluación inicial completa: diagnosticar y tratar otras lesiones que ponen en peligro
la vida.
C. Antibioticoterapia apropiada y suficiente.
D. Desbridamiento e irrigación adecuados.
E. Estabilización de la fractura abierta.
F. Cierre apropiado de la herida.
G. Injerto precoz de hueso esponjoso.
H. Rehabilitación de la extremidad lesionada.
I. Rehabilitación del paciente.
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Objetivos principales en el tratamiento de las fracturas abiertas:

1. Evitar la infección de la herida.

2. Obtener la consolidación de la fractura.
3. Restablecer la función óptima o normal de la extremidad lesionada.

CONDUCTA EN SALA DE URGENCIAS.

1. Garantizar vías aéreas permeables.
2. Obtener dos vías de hidratación intravenosa
3. Obtener sangre venosa para: hematócrito y /o hemoglobina, tipo y Rh, pruebas cruzadas
de compatibilidad, determinación de gases y electrolitos, creatinina.
4. Análisis de orina.
5. Examinar extremidad afectada: retirar inmovilización colocada en el sitio del accidente,
descubrir la herida, para detallar: tamaño, pérdida cutánea, grado de contaminación,
cantidad de hueso expuesto. Realizar examen minucioso neurovascular, cubrir la herida
con apósito estéril ( contener el sangrado), inmovilización adecuada de la extremidad
lesionada

6. Antibioticoterapia:
A. CEFALOSPORINA: la que tenga disponible en su unidad de atención.
B. Penicilina cristalina: dosis de 100 a 200 unidades por Kg., en adultos iniciar con
dosis de 4 millones stat, 10 a 20 millones de unidades diarias divididas c/4 horas.
C. Aminoglucósidos: gentamicina dosis fraccionada de 3 5 mg/kg de peso corporal

La antibioticoterapia se debe de utilizar por tres días; si la herida se infecta se

realiza cultivo y sensibilidad para encontrar el antibiótico apropiado.

7. Profilaxis del tétano: está indicada en todas las fracturas abiertas.

a) Inmunoglobulina antitetánica humana, ha sustituido a la equina (por las reacciones
alérgicas); dosis de 250 a 500 unidades IM., en todas las tipos III.
b) Toxoide tetánico: 0.5 ml IM

8. Radiografias de tórax y aparato locomotor, otras que sean necesarias.

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CONDUCTA EN SALA DE QUIRÓFANO

DESBRIDAMIENTO E IRRIGACIÓN ADECUADOS:

DESBRIDAMIENTO: exploración de la herida, exéresis del tejido desvitalizado y eliminación

de material extraño Los músculos muertos desvitalizados y avasculares proporcionan un medio
ambiente ideal para el crecimiento bacteriano que sólo es superado por el tejido celular
subcutáneo.
“La solución a la contaminación es la dilución”

El desbridamiento adecuado es el paso más importante en tratamiento de las fracturas abiertas,

debe ser sistemático, completo, meticuloso y repetido, se usa lavado a chorro con 6 a 8 lts. de
solución en las tipos I., 8-12 lts, en las tipos II., 15-20 lts.en las tipos III. Luego de un adecuado
lavado pasamos al desbridamiento: retirar todo material orgánico o inorgánico que retardaría o
impediría el proceso de cicatrización.
Pasos:
Piel: en las fracturas abiertas tipo 1 y 2, las pequeñas heridas se agrandan para hacer suficiente
exposición que permita un adecuado lavado y desbridamiento.
Se retira la piel macerada, machacada o desvitalizada intentando volver la herida en forma de
elipse, lo que dude en estos momentos déjelo para subsiguiente desbridamiento.

Tejido celular subcutáneo: este tejido debe ser retirado en su mayor proporción, se debe ser
agresivo con el, ante la duda retírelo, ya que es un medio ideal para el cultivo de bacterias; y por
su alto consumo de oxigeno retarde el proceso de curación.
Fascia y tendón: debe excindirse la fascia contaminada y desvitalizada, el paratendón contribuye
a la irrigación del tendón; si está expuesto trate de cubrirlo con piel (colgajo etc.).
Músculo. Tener en cuenta los criterios de Scully, las cuatro C, para valorar su viabilidad:
A. Color: no muy fidedigno
B. Consistencia: es firme, músculo necrótico le falta firmeza, se fragmenta, es
friable.
C. Contractilidad: al estimularlo se contrae
D. Capacidad de sangrado: al realizar corte, sangra.

Hueso los extremos de la fractura se exponen para su debido curetage y lavado exhaustivo, los
fragmentos corticales libres y pequeños deben ser eliminados. Los fragmentos libres que ayudan
a la estabilización deben ser lavados y colocados en su sitio. Los fragmentos pediculados debe
conservarlos.
Luego de completar el desbridamiento se realiza un nuevo lavado, así terminamos el paso más
importante de las fracturas abiertas: Lavado y desbridamiento.
Es importante tomar tres cultivos de las fracturas abiertas:
1. Antes de iniciar el acto quirúrgico.
2. Durante el lavado
3. Después del lavado : Este es primordial de realizarlo si no se han hecho los dos anteriores
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Cierre primario diferido. Es aquel que se practica entre el tercer y décimo día de evolución,
aparezca o no tejido de granulación y que se compruebe ausencia de infección; se practica sutura
de piel si está sin tensión o injerto de piel; si está expuesto el hueso o tendón debe practicarse un
colgajo miofascial.

No cerrar herméticamente la piel en tipos I y II, sólo cerrar las ampliaciones; afrontación de los
bordes.

AXIOMA: las heridas abiertas se deben de dejar abiertas es bueno para las fracturas abiertas, por
5 a 7 días.

Las fracturas abiertas se recomiendan dejarlas abiertas y realizar un cierre primario diferido. Se
puede practicar el cierre inicial en aquellas que ampliamos la herida inicial (tipo I y II) pero no la
herida producida por la fractura.

Estabilización de la fractura. Es un paso importante, después del lavado y desbridamiento, que

busca:
1. Disminuir el dolor
2. Preservar estructuras blandas viables.
3. Facilitar la movilización del paciente.
4. Facilitar la curación de las heridas.
5. Excelente profilaxis para la infección
6. Iniciar movilización de articulaciones libres.

El principio general es simple, debe buscarse un método de estabilización de la fractura que sea
de fácil consecución, sea manejable por el personal tratante, facilite los cuidados de la herida y
que mantenga la integridad de los tejidos circundantes.

Inmovilización con yeso: contraindicado el yeso circular, porque dificulta la evaluación de la

herida y por el edema postraumático, la férula de yeso (posterior generalmente) está indicada en
los tipos I y II.

Fijadores externos: excelente método para todas las tipo III.

Material de osteosíntesis: en nuestro medio no lo recomendamos al inicio o fase aguda de las

fracturas abiertas por:
1. Déficit de soluciones para lavar la herida: no se utilizan la cantidad de líquidos
recomendados para cada uno de los tipos de fracturas abiertas.
2. Tiempo de evolución de la herida desde el accidente hasta llevarlo a la sala de
quirófano, generalmente transcurren más de 6 horas: herida Infectada; mejor dejarlo
para segundo intento.
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PASOS:
1. Tratar fractura abierta como una URGENCIA.
2. Exploración inicial completa: buscar lesiones que pongaN en peligro la vida del paciente..
3. Antibioticoterapia en sala de urgencia.
4. Desbridamiento por irrigación profusa.
5. Estabilizar la fractura.
6. Dejar herida abierta, cierre a los 5-7 días.
7. Injerto óseo precoz.
8. Rehabilitación de la extremidad.

PROFILAXIS ANTITETÁNICA
Inmunización activa con toxoide tetánico.
La inmunoglobulina antitetánica humana ha sustituido a la de suero equino (por reacciones
alérgicas).
Paciente inmunizado activamente con toxoide tetánico, sólo necesita una dosis de refuerzo.
Paciente no inmunizado requiere de administración de inmunoglobulina antitetánica humana de
250 a 500 unidades IM además iniciar con toxoide tetánico (0.5 cc IM.); la segunda dosis de
toxoide tetánico se le aplica en la segunda semana y la tercera dosis entre los 6 y 12 meses más
tarde.
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MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. (ABP)

El “politrauma” compromete más de dos sistemas vitales del paciente. Es la principal causa de
muerte entre las edades de 1 a 44 años. Sus causas comunes son:
a. Accidentes de tránsito.
b. Accidentes industriales.
c. Caídas de altura.
A los centros de atención de urgencias de primer y segundo nivel, donde el médico general es el
líder del equipo de salud llegan la mayoría de los accidentes de tránsitos graves. Por lo que esto
implica, se debe tener un esquema claro o guía de manejo que establezca prioridades y permita
prestar la mejor atención de urgencia al paciente politraumatizado. Una conducta correcta y
oportuna puede ser la diferencia entre la vida y la muerte.

DIVISIÓN DE LA ATENCIÓN DEL TRAUMA EN TRES FASES.

FASE I: PRE HOSPITALARIA

“Período de oro”: se llama así a la primera hora postrauma. La atención primaria adecuada y el
transporte rápido al centro de trauma es definitivo en el pronóstico y la supervivencia del
paciente.
Es clave lo siguiente:
A. Manejo de la vía aérea (permeable)
B. Control de la hemorragia.
C. Cuidados de la columna vertebral.
Principios básicos para la atención del politraumatizado en la “escena del accidente”:
1. Evaluar la situación globalmente.
2. Proveer seguridad al personal de rescate y al paciente. Eliminar situaciones de riesgo
inminente (caídas, volcamiento, derrame de combustible, etc.)
3. Asegurar la escena: alejar personas innecesarias.
4. Acceder al paciente: retirarle todas las ropas y objetos compresivos.
5. Atención médica de emergencia:
a) Asegurar la vía aérea (Permeabilidad), controlando la columna cervical (ligera
hiperextensión y algo a los lados).
b) Controlar la circulación y el posible shock con presión directa sobre el sitio de
sangrado, elevar las extremidades y acceder una vena para infusión de cristaloides
(si se tienen).
c) Colocar vestidos antishock.
d) Oxigenar al paciente.
e) Cubrir las fracturas expuestas con apósitos estériles y sábanas, no introduzca el
hueso.
f) Preparar al paciente para el transporte:
 Estabilizando e inmovilizando la columna cervical con la tabla de
transporte y el collar cervical, manteniéndola en posición neutra y
ligeramente traccionada.
 Inmovilizar las extremidades lesionadas con férulas metálicas u otros
medios.
 Movilizar el cuerpo en bloque.
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FASE II: HOSPITALARIA.

PERÍODO PRIMARIO (ETAPA AGUDA): PRIMERA Y SEGUNDA HORA POSTRAUMA

Hacer una evaluación rápida de los signos vitales utilizando el protocolo ABCDE, de manera
lógica y sistemática.
A. Vía aérea permeable- Control de la columna cervical (Air).
B. Respiración y ventilación. (Breeth).
C. Circulación - Control de la hemorragia. (Circulation).
D. Estado neurológico (Disability).
E. Exposición y medio ambiente (Environment): Retirar las ropas del paciente y prevenir la
hipotermia.
VÍA AÉREA:

Mantenerla despejada continuamente, proteger constantemente la columna
cervical, retirar cuerpos extraños: dientes, chapas, sangre, secreciones; evaluar si
hay fractura del maxilar inferior y la tráquea.

El paciente inconsciente debe ser intubado.

RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN.

Observar el tórax del paciente para detectar que tenga una ventilación y ritmo
respiratorio normal.

La auscultación y percusión para detectar neumotórax o hemotórax.

Evaluar si hay fracturas costales múltiples o movimientos anormales de la parrilla
costal.

Asegurar la oxigenación adecuada suministrando oxígeno suplementario por
cánula nasal o máscara de oxígeno.

Neumotórax y/o hemotórax: preparar equipo necesario para colocar tubo de tórax.

CIRCULACIÓN Y HEMORRAGIA.

La hemorragia evidente debe ser controlada de inmediato, preferiblemente con

presión sobre el vaso sangrante con gasa estéril y vendajes elásticos compresivos y
elevación del miembro lesionado.

La pérdida de conciencia, palidez, piel fría y ausencia de pulsos indica
hipovolemia.

La hemorragia se clasifica de acuerdo con el porcentaje de pérdida estimada (El
volumen circulatorio es aproximadamente el 7% del peso corporal).
Clase I. Pérdidas menores del 15%, aproximadamente 500 cc.
Clase II. Pérdidas entre el 15-30%, aproximadamente 800-1,500 cc.
Clase III. Pérdidas entre el 30-40%, aproximadamente 2,000 cc.
Clase IV. Pérdidas mayores del 40%, aproximadamente 2-3 litros.
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ESTADO NEUROLÓGICO. Dictamen rápido para valorar el estado de conciencia: escala de

Glasgow.
Parámetro Escala Puntaje
Espontánea 4
En respuesta a orden verbal 3
Apertura Ocular
En respuesta al dolor 2
Ninguna 1
Orientado 5
Confuso 4
Respuesta verbal Inapropiado 3
Incomprensible 2
Ninguna 1
Obedece órdenes específicas 6
Movimientos específicos en respuesta al dolor 5
Movimientos de retiro al dolor 4
Respuesta motora
Flexión en respuesta al dolor 3
Extensión en respuesta al dolor 2
Ningún movimiento 1

EXPOSICIÓN Y MEDIO AMBIENTE:

Paciente totalmente desnudo, evaluar la espalda y los flancos, evitar la hipotermia, puede
ser causa de arritmias cardiacas, se puede calentar el suero y la sangre.

TÉCNICAS DE RESUCITACIÓN (NORMAS):

1. Mínimo dos catéteres para infusión de líquidos intravenosos, una vena grande (calibre
16), si hay dificultad colocar un catéter venoso central.
2. Tomar muestras de sangre: BHC, química sanguínea, pruebas de coagulación, pruebas de
toxicología (venenos, alcohol, drogas), tipo y Rh.
3. Aplicar soluciones isotónicas cristraloides: Lactato de Ringer de 2 a 3 litros.
4. Pruebas cruzadas. aplicar plasma fresco.
5. Eliminación urinaria: normal de 0.1 a 0.5 ml/kg/hora. Colocar sonda Foley.
6. Monitoreo de presión arterial y frecuencia cardíaca.

EXAMEN ORTOPÉDICO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO:

1. Evaluar el esqueleto axial totalmente, proporcionar estabilidad de la pelvis y las
extremidades afectadas con el paciente desnudo.
2. Cubrir con apósitos estériles las fracturas expuestas, inmovilizar las extremidades
afectadas.
3. Realizar examen neurológico de las extremidades, determinando trastornos motores y
sensitivos, consignarlos claramente en la historia clínica.
4. Radiografías “SERIE DE TRAUMAS”
a) Radiografía Anteroposterior de tórax.
b) Radiografía Anteroposterior de pelvis-cadera.
c) Radiografía lateral de columna cervical.
d) Radiografía Anteroposterior, lateral y oblicua, incluyendo la articulación proximal
y distal al sitio del trauma.
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PERÍODO SECUNDARIO: DE 3 A 12 HORAS

1. Ampliar historia clínica.

2. Repetir examen físico completo.
3. Evaluar extremidades afectadas según índice de MESS (Mangled Extremities Severity
Score): escala o índice de severidad del daño de la extremidad. Si es mayor de 7 el
puntaje indica alta severidad de las lesiones y es indicativo de realizar amputaciones.
4. Fracturas Abiertas: llevarlas a sala de operaciones para su tratamiento adecuado.
5. Estabilización de las fracturas.

PERÍODO TERCIARIO: 12 A 72 HORAS.

Planificación de la cirugía definitiva, cronograma de actividades por cada especialista.

FASE DE REHABILITACIÓN:

Inicio temprano.

Orientación adecuada al paciente y la familia.

Establecer programas de prioridades.

Evitar los problemas del desuso.
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GENERALIDADES DE TRAUMATOLOGÍA. (ABP)

TRAUMATOLOGÍA: rama de la ciencia que se ocupa de conocimientos relacionados con los

traumatismos y con los efectos que éstos producen.
TRAUMATISMO: comprende las consecuencias internas y externas derivadas de una violencia
exterior. Lesión corporal lo suficientemente grave como para poner en riesgo la extremidad o la
vida de un paciente.
LESIÓN: es el efecto producido por los agentes traumáticos.

TIPOS DE LESIONES FUNDAMENTALES:

a) Contusión
b) Herida
c) Distensión (desgarro)
d) Esguince
e) Fractura
f) Luxación
g) Fractura luxación (luxofractura

CONTUSIÓN:
Definición: Es una lesión posterior a la acción de un agente traumático en donde la piel resiste
pero los tejidos subcutáneos sufren desgarros y atricciones de mayor o menor cuantía, según la
intensidad de la fuerza vulnerante. Golpe en cualquier parte del cuerpo. Se puede lesionar piel,
tejido subcutáneo y tejidos blandos profundos.
Clasificación
A) Superficial: originada por trauma menor, la sintomatología es mínima.
B) Profunda: originadas por traumas mayores, la sintomatología es más florida, la
evolución depende del grado del hematoma y de la lesión muscular.
Diagnóstico: dolor local, edema, tumefacción, hematoma. Hemorragia local dos a tres días con
marca negra y azul o equimosis subcutánea son parte de su cuadro clínico.
Tratamiento: reposo funcional, crioterapia en las primeras doce horas, analgésicos-
antiinflamatorios; la inmovilización dependerá de la magnitud de la lesión

HERIDAS:
Lesiones traumáticas acompañadas de soluciones de continuidad de la piel. Traumatismo de
cualquiera de los tejidos del cuerpo en especial el causado por medios físicos y con interrupción
de su continuidad.
A. Abrasivas: llamadas excoriaciones: son producidas por el raspado o desgarro de las capas
externas de la piel.
B. Incisas: son ocasionadas por la acción de un objeto filoso cortante, se suturan antes de las
seis horas de evolución previa asepsia.
C. Penetrantes: son heridas de la superficie corporal (piel) que se extienden hasta el tejido
subyacente; originadas por instrumentos punzantes (clavos, agujas, etc.).
D. Perforantes: son aquellas que presentan un orificio de entrada y otro de salida.
E. Desgarradas o laceraciones: son producidas por objetos romos, esquirlas o traumatismos
violentos.
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DISTENSIÓN (Desgarro)

DEFINICIÓN: se produce por el uso agudo o crónico de un tejido más allá de su capacidad
funcional. Casi todas las distensiones son musculares pero se afectan otros tejidos.

CLASIFICACIÓN:
A) Distensión muscular aguda.
B) Distensión muscular crónica

DISTENSIÓN MUSCULAR AGUDA:

Desgarra las fibras musculares por empleo vigoroso y forzado. El músculo contraído se estira de
manera aguda más allá de su capacidad inmediata para alargarlo, con desgarradura de tejido,
hemorragia y reacción inflamatoria acompañante.
Datos clínicos: dolor agudo intenso e incapacitante durante la actividad muscular. La zona
equimótica surge después de dos o tres días del trauma.
Las zonas: en las que más se da son ingle, muslo o pierna en corredores; hombro y brazos en un
lanzador.
Tratamiento: reposo e inmovilización en roturas incompletas y reparación quirúrgicas en las
completas. La aplicación de bolsa de hielo, por 24 a 48 horas disminuye la tumefacción de los
tejidos blandos, posteriormente el calor proporcionará alivio sintomático. El músculo lesionado
cura en cuatro a seis semanas.

DISTENSIÒN MUSCULAR CRÓNICA:

Después del uso repetido de una parte del cuerpo más allá del nivel acostumbrado de ejecución.
El ejercicio excesivo produce anomalías metabólicas intracelulares reversibles. El individuo
sedentario que efectúa una caminata larga desarrolla este tipo de distensión: fatiga, luego
mialgias y rigidez. Iniciación más gradual y síntomas más intensos que en las agudas; la
palpación del músculo nos dice que hay sensibilidad generalizada difusa, no hay equimosis, ni
tumefacción.
Tratamiento. No necesita inmovilización; alivio sintomático con aplicación de calor local.
Otros tejido en los que ocurre distensión crónica son la cápsula y los ligamentos.

ESGUINCES:
DEFINICIÓN
Son lesiones provocadas por la distensión del aparato cápsulo ligamentario que rodea las
articulaciones. Es cuando se realiza movimientos forzados de una articulación más allá de sus
límites normales, resultando con lesión de sus elementos capsulares, ligamentosos. Desgarradura
aguda incompleta de cápsulas y ligamentos a causa de una lesión articular. Se puede romper la
capa sinovial y producir hemartrosis (sangre en la articulación).
Sinónimos: Entorsis o torceduras.
Ligamentos: bandas fibrosas que estabilizan y restringen los movimientos de las articulaciones.
 85

SE CLASIFICAN SEGÚN SU SEVERIDAD:

Grado I. Distensión o elongación de fibras ligamentosas.
Grado II. Ruptura parcial de las fibras ligamentosas.
Grado III. Ruptura total de las fibras ligamentosas

SITIOS: las zonas más afectadas en orden decreciente son tobillo, muñeca, rodilla y hombro

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: dolor, disminución de movimientos y limitación funcional

de la articulación después de la torsión súbita. Incapacidad inmediata no es intensa, pero
aumentará dos a cuatro horas posteriores, dolorosa, tumefacta, y no tolera su peso.
Las manifestaciones clínicas dependerán del grado de la lesión. Después del movimiento forzado
de la articulación, aparecerá el dolor que se incrementa con el transcurso del tiempo, aumento de
la articulación e impotencia funcional (al inicio es mínima, pero después de varias horas limita
cada vez mas al paciente).
El dolor es exquisito en el sitio de la lesión ligamentaria o capsular: éste aumenta con la
movilidad en sentido contrario a los puntos de inserción del ligamento; se puede encontrar
“inestabilidad articular”, pero es necesario realizar esta maniobra en la articulación contralateral
para obtener una guía; la maniobra para investigar inestabilidad articular se debe realizar bajo
anestesia de la zona.
Equimosis: su presencia indica lesión de II-III Grado o de fractura.
Cuando se sospecha de esguince es obligatorio tomar radiografía Anteroposterior y lateral de la
zona para descartar la presencia de fracturas. Realizar la prueba de estrés o la realización de
artrografía.

DIAGNÓSTICO: edema, tumefacción, dolor, equimosis. Se realiza radiografía AP y Lat. de la

articulación lesionada, y radiografías de estrés previa aplicación de anestesia local.

TRATAMIENTO: este consiste en reposo de la articulación con una comodidad máxima

(inmovilización) acompañada de la aplicación de frío (las primeras 24 horas), compresión elástica
y elevación del miembro.
Para disminuir la tumefacción, se aplica vendaje compresivo suave, elevación de la parte
lesionada y aplicación inmediata de hielo.
Los esguinces tipo I. pueden ser tratados con inmovilización, por una a dos semanas; los tipo II,
por tres a cuatro semanas. Los tipo III, siempre son quirúrgicos.

El tejido conectivo fibroso, sana con cicatrización madura en cuatro a seis semanas en las
completas, en las incompletas basta de tres a cuatro semanas con inmovilización.
NOTA: el latigazo es un esguince de los tejidos ligamentosos que sostienen a los huesos y a
muchas articulaciones del cuello, se produce por hiperextensión rápida, seguida de flexión aguda
de la columna cervical.

LUXACIONES:

DEFINICIÓN: trastorno de una articulación donde las superficies articulares pierden todo su
contexto normal. Es la pérdida total del contacto normal entre las superficies de una articulación,
se pierde la oposición entre los extremos óseos.
Subluxación: Separación incompleta de las superficies articulares.
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CLASIFICACIÓN:
A) Luxación aguda: es en la que ha transcurrido menos de 2 semanas de
evolución
B) Luxación inveterada: es en la que ha transcurrido más de 2 semanas

SITIOS: las articulaciones más afectadas en orden decreciente son: hombro, cadera, codo, rodilla.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: dolor articular intenso que no mejora con el reposo y con
pérdida acompañante de la función, deformidad articular, posición típica de cada extremidad y
acentuada impotencia funcional.
Las luxaciones y las subluxaciones, rompen la cápsula articular lo mismo que los ligamentos que
estabilizan una articulación. A menudo estas se acompañan de fractura de superficie articular
(inestabilidad y desplazamiento de la articulación).

DIAGNÓSTICO: lo obtenemos a través del interrogatorio, exploración física y estudios

radiológicos.
Las radiografías son necesarias para descartar compromiso óseo, pre y pos reducción, se tomn
dos proyecciones radiológicas, AP y Lateral (a veces oblicuas).

TRATAMIENTO: la reducción, generalmente cerrada, debe de realizarse de manera urgente y

posteriormente aplicar inmovilización adecuada.
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 88 DE LOS TEJIDOS BLANDOS
CLASIFICACION DE LA LESIÓN
AO/ASIF
 89

FRACTURAS: (ABP)

Definición: una fractura o hueso roto es una alteración de la continuidad normal del hueso.
Suelen ser causadas por la aplicación de tensión excesiva que supera la resistencia normal del
hueso. Es la solución de continuidad en hueso producida bruscamente por una violencia exterior
o por una contracción muscular intensa; también de forma espontánea (no existe la mediación de
un agente traumático)
FUENTES:
a) Ritmo agitado de la vida diaria.
b) Aumento del transito vehicular.
c) Difusión de los deportes.
d) Industrialización.

Diagnóstico clínico:
Síntomas: dolor localizado en zona ósea, pérdida de la función.
Signos: tumefacción y equimosis, sensibilidad aguda localizada en el área de trauma, deformidad.
Signos inequívocos de fracturas: movimiento anormal, crepitación o angulación en el sitio de la
lesión.

CLASIFICACIÓN:
1. Mecanismo traumático o de producción: es el mecanismo o acción por la que se
produce la fractura.
A. Directo: son las que se producen en la zona de aplicación del agente vulnerante (
proyectil, bastonazos, etc.), frecuentes en cara, cráneo y falanges
B. Indirectos: son las que se producen en un punto distante del sitio donde se aplica
la fuerza vulnerante:
b) Flexión: ocurre cuando estando el hueso fijo en ambos extremos actúa una
fuerza en su parte media, el hueso tiende a doblarse y romperse, en forma
de palanca, en huesos largos.
c) Compresión: se produce cuando una fuerza actúa sobre un hueso y
desencadena sobre el sitio de apoyo de éste una fuerza de igual magnitud
pero en sentido contrario, se da en huesos esponjosos vértebras y
calcáneos.
d) Torsión: ocurre cuando un hueso queda fijo en uno de sus extremos y el
resto gira alrededor de su eje, se produce en huesos osteoporóticos.
e) Cizallamiento: se produce cuando dos fuerzas paralelas actúan hacia la
misma dirección pero en sentido contrario sobre un hueso, siguiendo el
principio de las tijeras o cizallas, ocurre en el cuello femoral.
f) Distracción –Avulsión o Arrancamiento: ocurre por la violenta
separación de un fragmento óseo a causa de la acción de un músculo o un
ligamento insertado en él, ocurre en apófisis óseas.
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2. Etiología
A) Trauma súbito: cuando ocurre en un hueso sano como resultado de un
traumatismo.
B) Fatiga o estrés: cuando ocurre en un hueso sano por la acción repetida de
traumas mínimos sobre una misma área.
C) Patológicas: cuando ocurre en huesos debilitados (enfermos) por alguna
afección, se producen por traumas mínimos (trivial) o de manera
espontánea.
3. Línea divisoria: se tiene en consideración la cantidad del hueso que toma parte en el
proceso fracturario.
A. Completas: el trazo fracturario afecta el hueso en todo su espesor (diámetro)
B. Incompletas: el trazo fracturario no abarca todo el espesor del hueso:
Fisura: la fractura se produce a lo largo del hueso, lineal, grieta.
Tallo verde: es cuando se rompe una de las corticales permaneciendo
indemne la otra; la curvatura de un hueso con fractura incompleta
que compromete sólo el lado convexo de la curva.
Torus: producida por plegamientos; deformidad en los niños causada por
la compresión longitudinal de un hueso blando, consiste en un
abombamiento local.
4. Trazo: es la imagen o línea que se obtiene de la fractura
A. Longitudinal: Vertical, cuando la línea de fractura decursa a lo largo del hueso.
B. Transversal: Horizontal, línea que se encuentra a través del eje mayor del hueso de
forma perpendicular al eje longitudinal del mismo, formando un ángulo de 90 grados.
C. Oblicuas: cuando la línea de fractura se desvía del eje longitudinal del hueso
formando un ángulo agudo con dicho eje. Son llamadas en “pico de flauta”
D. Espiroideas: Helicoidales, cuando la línea de fractura circunvala (enrolla) el hueso
igual que una espiral

5. Sitio: lugar donde ocurre la fractura en el hueso

A. Diafisiarias: proximal, media, distal.
B. Metafisiarias: proximal y distal
C. Epifisiarias: proximal y distal; articulares y extraarticulares.

6. Número de focos: es la lesión en el tejido óseo acompañada en menor o mayor grado por
lesiones simultáneas de los tejidos perifracturarios (periostio con sus vasos, masas
musculares, a veces nervios y vasos adyacentes)
A. Unifocal.
B. Bifocal.
C. Conminuta.
7. Número de fragmentos: cantidad de fragmentos, expresada en número, en lo que se
divide el hueso fracturado. Fragmento: pequeña parte separada de una entidad mayor.
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A. Uni fragmentaria: ocurre en todas las fracturas incompletas.

B. Bifragmentarias: las que tienen dos fragmentos
C. Trifragmentarias: las que tienen tres fragmentos
D. Conminutas: las que tienen más de tres fragmentos.

8. Comunicación con el medio externo: es la relación del daño de la piel (rotura) con el
hueso.
A. Cerrada: el foco fracturario se halla aislado del exterior ( medio ambiente) por la
integridad de los tegumentos
B. Abierta: el foco fracturario se halla en contacto con el medio exterior a través de
una herida tegumentaria.
9. Estabilidad: relacionada con la alineación de los fragmentos una vez reducida la fractura.
A. Estable: es cuando la fractura reducida mantiene su alineación.
B. Inestable: es cuando la fractura se desplaza posteriormente a la reducción, debido
a una tendencia intrínsica a desplazarse luego de su reducción.

10. Desplazamientos: lugar que ocupa el fragmento distal en relación al fragmento proximal.
Siempre se toma en cuenta el fragmento distal mayor por que es el que queda libre,
péndulo en relación con el resto del cuerpo, resultando ser el mas fácil de manipular para
lograr la alineación (reducción) de la fractura desplazada. Se consideran cuatro ejes
fundamentales desde el punto didáctico

I. Eje Longitudinal => Se relaciona con la longitud del hueso en comparación con el sano
A) No existe desplazamiento => Conserva el mismo tamaño (largo) que el sano.
B) Existe desplazamiento:
a) Alargamiento. Conocido como diastasis, la longitud es mayor que el sano
b) Acortamiento La longitud es menor que el sano.
1) Cabalgamiento. Uno de los fragmentos se superpone al otro.
2) Impactación o telescopage Uno de los fragmentos se introduce en el
otro.

II Eje Transverso (Horizontal)  Es el lugar que ocupa el fragmento distal en relación con la
línea media (central) del cuerpo.
RX AP = A) No existe desplazamiento (Alineada)
B) Existe desplazamiento:
a) Externo (Lateral)
b) Interno (Medial)
RX Lat. A) No existe desplazamiento (Alineada).
B) Si existe desplazamiento.
a) Anterior
b) Posterior
III. Eje Angulatorio:
Se necesita la unión o intersección de dos líneas, las que se trazan en el centro, a
lo largo del eje longitudinal, de los fragmentos proximal y distal. Si cuando se
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forma este ángulo queda situado a nivel del foco fracturario hablamos de
angulación de la fractura, si se sitúa en otro sitio hablamos de “Deformidad
angulatoria del miembro”

Rx AP == A) No existe angulación

B) Si existe angulación
a) Valgus  El ángulo queda situado externamente y el
vértice interno
b) Varus= El ángulo queda situado internamente y el vértice
externo

Rx Lat = A) No existe angulación

B) Si existe angulación
a) Antecurvatum  El ángulo queda situado anteriormente.
b) Recurvatum  El ángulo queda situado posteriormente
IV. Eje Rotatorio
El desplazamiento que sufre el fragmento distal en relación al proximal, girando sobre su eje, en
una radiografía para visualizar si la rotación es externa o interna se necesita que aparezcan las
dos articulaciones próximas al foco de fractura.
Decalaje  consiste en medir el diámetro de los fragmentos a nivel de la fractura, si existe
diferencia en esta medida hablamos de “Decalaje” que significa rotación ( es un parámetro).

DIAGNÓSTICO:
A) Interrogatorio
B) Examen físico
C) Estudios radiológicos: proyecciones AP y lateral, en ocasiones oblicuas; siempre se
deben enviar dos proyecciones que incluyan la articulación proximal y distal al sitio de
la lesión.

TRATAMIENTO:
Está regido por los principios siguientes:
1. Inmovilización de urgencia de los segmentos del miembro lesionado.
2. Reducción o afrontamiento adecuado de los extremos fracturados.
3. Inmovilización firme e ininterrumpida hasta la curación final ( consolidación)
4. Movilización precoz de todas las articulaciones que no queden incluidas en el sistema de
inmovilización utilizado.
REDUCCIÓN CERRADA: manipulación de una fractura sin abrir la piel mediante incisión quirúrgica.

REDUCCIÓN ABIERTA: alineación de una fractura mediante visualización directa de los extremos óseos,
abriendo la piel por incisión quirúrgica.

MÉTODOS DE REDUCCIÓN:
Conservadores
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1. Reducción manual: se logra por tracción-contratracción en el eje del miembro y presión

directa sobre los extremos fracturarios. Estas maniobras deben realizarse bajo anestesia
general o local, con fuerza gradual mantenida. Posterior se pasa a la inmovilización.
2. Reducción manual y tracción contínua: lo anterior pero antes se realiza tracción
esquelética o cutánea para vencer la resistencia muscular.
Quirúrgicos:
3. Reducción mecánica y transfixión esquelética: utilización de fijadores externos.
4. Reducción operatoria y fijación interna: es cuando se llega al foco de fractura a través de
abordaje quirúrgico para reducir la fractura y luego se estabiliza con medios de fijación
interna.

CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURAS:

Es el proceso por el cual los extremos fracturarios se consolidan y vuelven a darle continuidad y
estabilidad al hueso, es uno de los fenómenos más extraordinarios de la Biología. En ocasiones los
procesos de reparación se alteran y la consolidación se demora o no se produce; el callo óseo es un
fenómeno local donde intervienen factores mecánicos, biológicos y la acción de ARN mensajero que
conduce a las células indiferenciadas a segregar sustancias fundamental y determinado tipo de proteínas,
las cuales conduzcan a la formación del callo óseo, esto tiene que ver con el sitio de la fractura, el daño
ocasionado en el foco fracturario, el número de fragmentos, la exposición o no del foco, edad del paciente,
estado nutricional, etc.
Todo este proceso evoluciona por fases, etapas o períodos, que se caracterizan por la entrada en
escenas de nuevos elementos que confluyen en la formación del callo.

A) Fase I. HEMATOMA FRACTURARIO. Al desgarrarse vasos periósticos como nutritivos

contribuyen a formar el hematoma fracturario en las primeras 48 horas, éste sufre cambios
químicos a las48 – 72 horas, de sustancia liquida a coágulos sanguíneos semisólidos.

B) Fase II. HIPERVASCULARIZACIÓN O NEOFORMACIÓN DE VASOS. Vascularización

simultánea del hematoma con neoformación de capilares en el mismo y proliferación
fibroblástica acompañante. El tejido de granulación es la combinación de actividad
fibroblástica, abastecimiento capilar sanguíneo rico y fagocitosis. Para que este proceso no se
interrumpa es necesario garantizar la mayor estabilidad al foco fracturario. Esta fase dura
aproximadamente de 1 a 2 semanas.

C) Fase III. CALLO FIBROSO – CALLO PRIMARIO – CALLO PLEXIFORME: actividad

condroblástica y osteoblástica: los condroblastos y osteoblastos, células precursoras de tejido
conectivo se localizan en la substancia básica peculiar y secretan fibrillas de colágeno en sus
matrices respectivas; este callo es blando y puede ser alterado por diversas fuerzas, es
imperativo mantener la estabilidad del foco fracturario, esta fase dura de de 2 a 4 semanas.

D) Fase IV. OSIFICACIÓN DEL CALLO FIBROSO O FORMACIÓN DEL CALLO

SEDUNDARIO. Precipitación de sales óseas inorgánicas en el osteoide recién formado.
Caracterizada por fases de resorción lacunar de los osteoclastos, unidas a la aparición de
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nuevos osteoblastos secretores de sustancias colágenas; por la formación de “osteonas”

(unidades celulares óseas) secretoras de sustancias fundamental que se va calcificando y
apareciendo mamelones o retoños haversianos que van sellando el foco fracturario y dado
origen a una “osificación membranosa”.Al terminar esta fase de 4 a 10 semanas se retiran los
medios de fijación externa.

E) Fase V. RESORCIÓN. El metabolismo óseo continuará reabsorbiendo mediante los

osteoclastos los elementos que pasarán al sistema orgánico. Todavía persiste la línea de
fractura en la radiografía, esta fase dura de 2 a 4 meses.

F) Fase VI. REMODELACIÓN. Es la fase donde se borra la línea de fractura, se delimita la

zona cortical de la esponjosa. El hueso adquiere la solidificación y la reconstrucción total de
su estructura; es la recuperación del hueso a su forma original. Esta fase dura
aproximadamente 3 a 6 meses.

Tiempo de consolidación promedio:

Fractura de dedos = 3 semanas.
Fractura de metacarpianos = 4 semanas.
Fractura de Colles = 6 semanas
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Tipos de tejidos que contribuyen a las cuatro respuestas

principales de consolidación de la fractura.
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MEDICINA FÍSICA: REHABILITACIÓN (ABP)

Los médicos generales deben tener conocimientos básicos de rehabilitación, ya que en los centros
de primer nivel de atención, son ellos quienes tienen esa responsabilidad. Actualmente se vive la
era del ejercicio y el acondicionamiento cardiovascular.

La inmovilización prolongada tiene efectos adversos en las articulaciones, los músculos y los
huesos; sus complicaciones pueden volverse más problemáticas que la enfermedad de base:

1. Disminución en el arco de movilidad articular.

2. Contractura artrogènica: se compromete el movimiento articular en todas las direcciones,

causada por inflamación sinoval y la degeneración del cartílago. Hombro, codo, cadera y
rodilla, son las articulaciones más afectadas por la inmovilidad.

3. Contractura de tejidos blandos: producidas por acortamiento de fibras de colágeno.

 104

4. Contracturas miogènicas: producidas por acortamiento muscular.

5. Debilidad y atrofia muscular: el reposo absoluto hace perder al músculo del 10 y 15% de
su fuerza por semana, disminución de 1 mm por día.

6. Osteoporosis: se produce pérdida del hueso compacto y del hueso trabecular por el
aumento de la actividad osteoclàstica e inhibición de la osteoblàstica.

El reposo prolongado en cama produce lo que se conoce como “desacondicionamiento,”

alteraciones en los siguientes sistemas:

1. Cardiovascular: aumento de la frecuencia cardiaca en reposo e hipotensión

ortostática.
2. Piel: atrofia y úlceras de decúbito.
3. Metabólicos: cambios en el balance de nitrógeno y calcio.
4. Gastrointestinal: constipación y pérdida del apetito.
5. Sistema Nervioso Central: ansiedad, depresión, compromisos del equilibrio y de la
coordinación.
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Evaluación Clínica en Rehabilitación.

Incluir examen completo del sistema músculo esquelético; consta del examen de:

1) Arcos de movilidad articular:

a) Movilidad Activa.
b) Movilidad Pasiva.

2) Fuerza Muscular: se examina oponiendo la resistencia al movimiento activo del paciente.

5 4 3 2 1 0
Normal. Ofrece Sólo es Hay Sólo se Cuando no
Paciente resistencia capaz de movimientos percibe la se percibe ni
vence la pero no realizar el pero no contracción siquiera
resistencia logra vencer movimiento vence la muscular sin contracción.
del la del contra la fuerza de movimiento.
examinador examinador. fuerza de gravedad.
gravedad.

3) Sensibilidad: determinar si el compromiso es parcial o total en la lesión nerviosa, de acuerdo el grado

de hipoestesia o anestesia.

4) Reflejos Miotendinosos: para descartar compromiso del sistema nervioso periférico o del central
(Caracterizado por hiperreflexia y espasticidad).

ESTRATEGIAS DEL TRATAMIENTO

I. MEDIOS FÍSICOS.
II. EJERCICIO TERAPÉUTICO.

I.1. TERMOTERAPIA: terapia con calor. El calor tiene efectos analgésicos,

antiespasmódicos, sedantes y antiinflamatorios. Al aumentar la temperatura de los tejidos
disminuye el tono vasomotor, incrementa el metabolismo tisular, y aumenta el flujo
sanguíneo, lo que ayuda a restaurar la nutrición adecuada y a eliminar los productos de
deshechos. Altera las propiedades visco elásticas del tejido conectivo, se usa seguido de
masajes y estiramiento para ganar longitud de músculos y tendones. Debe evitarse en
traumas e inflamación aguda contraindicado en hemorragias y compromisos de sensibilidad,
esclerosis múltiples y enfermedades malignas.
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Modalidades del calor según la penetración en los tejidos:

A. Calor Superficial. El más usado es el calor por conducción (compresas calientes o baños
de parafina), el calor penetra la piel superficialmente, la grasa subcutánea y el músculo no se
calienta en forma significativa “La hidroterapia” es una forma de calor por convección.

B. Calor Profundo El calentamiento por conversión se produce calor por la interacción de

ondas cortas, microondas o ultrasonidos en los tejidos. Contraindicado en implantes, hacen
absorción selectiva del calor y producir quemaduras.

I-2 CRIOTERAPIA. Terapia con frío. El edema y el daño tisular son reducidos por el frío
Los efectos del enfriamiento sobre el músculo tardan 10 minutos en aparecer en una persona
delgada y 30 minutos en una obesa. Contraindicada en insuficiencia vascular, áreas anestésicas,
intolerancia al frío, fenómeno de Raynaud y crioglobulinemia.

Efectos fisiológicos del frío.

1 Vasoconstricción (Disminución de la tumefacción, hematomas y

metabolismo).
2 Disminución del espasmo muscular y la espasticidad por mecanismo reflejo.
3 Disminución de la conducción nerviosa produciendo analgesia.

Técnicas: Agua fría, compresas frías, masajes con hielo, spray (cloruro de etilo, flourmetanas)

I-3 ELECTROTERAPIA. Se utiliza corriente directa (Galvánica) y la corriente alterna

(Farádica y sinusoidal).

La corriente Galvánica puede causar contracción muscular en caso de denervación: usada para
producir contracción. Aumenta el flujo sanguíneo y linfático y en el metabolismo tisular
produciendo alivio del dolor.
La corriente alterna tiene un cambio constante en la dirección del flujo de electrones, sólo los
músculos inervados responden a la estimulación farádica, la estimulación repetida produce
relajamiento del espasmo muscular y tienen efectos analgésicos, por esto la estimulación
nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) es muy usada en la actualidad para el manejo del dolor.

Estimulación eléctrica funcional, estimulación eléctrica transcutánea.

Analgesia.
Relajación Muscular.
Mejora trofismo muscular.
Aumenta masa muscular.
Aumenta fuerza muscular.
Mineralización ósea.
Aumento de la circulación.
Control hiperhidrosis y transportación de medicamentos: iontoforesis
Mejoría funcional.
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I-4 MECANOTERAPIA O MASAJE. La estimulación repetitiva por acción mecánica

aumenta la circulación sanguínea local, se incrementa la flexibilidad del músculo y se rompen
las adherencias del tejido conectivo, las cicatrices y las bandas tisulares. El masaje no es útil
como método de fortalecimiento muscular, pero sirve para preparar los músculos para los
ejercicios de fortalecimiento.

I-5 TRACCIÓN. En medicina física generalmente su uso se limita a la región cervical y

lumbar con el objeto de mejorar el dolor originado en esas regiones. Tracción cervical
Tracción pélvica respectivamente.

II. EJERCICIO TERAPÉUTICO. Se describe como la movilización de un segmento del

cuerpo, o de todo el cuerpo en general, con el objetivo de mejorar o de recuperar una función.
Se basa en la hipótesis de que el organismo humano es capaz de adaptarse a las condiciones que
se le imponen y va respondiendo cada vez mejor a medida que se va exigiendo. Respuesta de
sobrecarga o de entrenamiento.
Tipos:
1 Ejercicios para mejorar movilidad.
2 Ejercicios para mejorar la fuerza muscular.
3 Ejercicios para mejorar la resistencia.
4 Ejercicios de coordinación y propiocepción.

Ejercicios Pasivos. Solamente ganan arco de movimiento y lógicamente no hay ninguna

ganancia en la fuerza muscular.

Ejercicios Activos. Hay algo de actividad muscular por ende hay influencia sobre la fuerza
muscular y sobre la resistencia.

Ejercicios terapéuticos:
1) Ejercicio activo: sólo el paciente.
2) Ejercicio activo asistido: Paciente más ayudante
3) Ejercicio pasivo: ayudante.

Tipos de Ejercicios.

A. Ejercicio Isométrico. Es el que se realiza cuando hay contracción muscular, pero sin
movilizar los segmentos corporales. Son contracciones estáticas.

B. Ejercicio Isotónico. Hay contracción muscular con visible movimiento de los segmentos
corporales o de las articulaciones, se realiza contra una resistencia o carga externa.

C. Ejercicio Isoquinètico. Se necesita de una máquina o aparato especial que permite

oponer resistencia al movimiento con una velocidad constante y dentro de un rango de
movimiento determinado.
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PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS: (ABP)

Del 5 al 10 % de las fracturas se produce un retraso o una alteración de la consolidación, el resto

cura con los tratamientos ortopédicos o quirúrgicos usuales.
El retardo de la consolidación o la seudoartrosis pueden ser causadas por problemas relacionados
al tratamiento: fijación o inmovilización inadecuada, distracción entre los extremos de la fractura,
exceso de desperiostización.
La consolidación no debe ser impuesta sino favorecida (Girdlestone 1932), por eso el tratamiento
del paciente con traumatismo debemos integrar el conocimiento de los efectos sistémicos del
trauma, incluyendo las alteraciones inmunológicas, la desnutrición, alteraciones de la función
pulmonar y digestiva a la hora de establecer el momento y tipo de procedimiento.
Antes de establecer el tratamiento se deben estudiar las condiciones de la fractura, incluyendo:
1. Aporte vascular.
2. Lesiones miotendinosas.
3. Cobertura cutánea.
4. Afectación de las partes blandas.
5. Severidad del daño neurológico.
6. Flora bacteriana del entorno.
7. Disponibilidad del soporte nutricional.
8. Estado físico y mental del paciente previo al tratamiento.
II. Objetivos del tratamiento de las fracturas.
Conseguir la consolidación de la fractura en la posición anatómica más compatible con la
máxima recuperación funcional de la extremidad.
Una información correcta al paciente de los beneficios y los riesgos de la técnica quirúrgica
elegida y su disposición a colaborar con la rehabilitación postoperatoria pueden ser factores
esenciales para el éxito del tratamiento. Si el paciente no da la confianza y cooperación requerida,
el tratamiento conservador sería la elección más apropiada.
III. Clasificación de las fracturas.
La clasificación del tipo y extensión de la fractura, combinada con la capacidad del cirujano,
institución (recursos) y características del paciente determinan el tratamiento adecuado.
1. OTA (Asociación de Traumatología Ortopédica) se correlaciona con el código ICD-9 para
diagnóstico y tratamiento.
2. Alfanumérica de la AO (Asociación para el estudio de la Osteosíntesis) basada en las
características morfológicas y en la localización de la fractura.
3. SUD. Clasificación de fracturas metafisiarias (Taylor y Martin):
S: fractura principal estable.
U: fractura principal inestable.
D: fractura principal con trazo diafisiario.
Esta clasificación presenta tres subtipos:
0: extraarticulares.
1: desplazamiento menor de 2 mm.
2: desplazamiento mayor de 2 mm.

Según se progresa del tipo S a D las posibilidades terapéuticas se inclinarían más por la
fijación externa que por la reducción a cielo abierto, a la inversa, con la progresión del
subtipo 0 al 2, estaría indicada la reducción abierta.
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IV. Clasificación de las lesiones de partes blandas.

Gustilo y Anderson (1984) clasificaron:

• Tipo I: fractura abierta con herida limpia menor de 1 cm.
• Tipo II: fractura abierta con herida menor de 10 cm. no acompañada de lesiones extensas
de partes blandas.
• Tipo III: fractura abierta mayor de 10 cm. acompañada de lesión extensa de partes
blandas.
• III A: presenta extensas laceraciones o colgajos pero con adecuada cobertura del
hueso; son resultado de alta energía sin importar el daño.
III B: presenta pérdidas extensas de partes blandas con despegamiento del
periostio y exposición del hueso y contaminación masiva.
III C: fractura abierta asociada a lesión arterial.

Independientemente de las lesiones músculo tendinosas y de lesiones neurovasculares la AO las

clasifica de las siguientes maneras:
0. Lesión de partes blandas pequeña o nula.
1. Abrasión superficial con contusión local de la piel y músculo.
2. Abrasión profunda contaminada con contusión local de la piel y músculo.
3. Contusión extensa o aplastamiento de la piel o destrucción muscular.

Factores que influyen en la consolidación ósea:

A: Sistémicos (presentes en el momento de la lesión).

B: Locales. Mecánicos, físicos, químicos, y factores del entorno.

V. Regeneración ósea: consolidación de la fractura.

Hunter demostró que el hueso es un tejido dinámico implicado en el equilibrio entre formación
ósea y reabsorción ósea. Describió las etapas clásicas de la consolidación ósea:
1. Fase de inflamación: 1 a 3 días (dolor, tumefacción, calor).
2. Fase de callo blando.
3. Fase del callo duro; 3 a 4 meses
4. Fase de remodelación: meses a años.

Brighton (1984) afirmó: la consolidación ósea no se trata en absoluto de un proceso de reparación

del hueso sino más bien de un proceso de regeneración ósea.

 Reparación: devolver la integridad y solidez, curar, (curación, siempre deja cicatriz).

 Regeneración: formarse otra vez, desarrollarse de nuevo, no deja cicatriz.
 110

VI. Estimulación de la consolidación ósea

1. Injertos óseos: autoinjerto, aloinjertos.
2. Sustitutos de los injertos óseos; materiales que sustentan la formación de hueso
(osteoconductivos) pero no inducen su formación (osteogénicos).
Materiales cerámicos; hidroxiapatita y fosfato tricálcico, compuestos de calcio sulfato, las
cerámicas de calcio aluminio, y los cristales bioactivos.

Interpore: conversión de fosfato cálcico del coral marino a hidroxiapatita cristalina y actúa
como un molde para la formación de hueso nuevo.

Collagraft: mezcla de hidroxiapatita, fosfato tricálcico y colágeno fibrilar.

3. Factores bioquímicos, sustancias que estimulan el crecimiento; moléculas señal peptídicas

(factor de crecimiento) como proteínas morfogenéticas óseas, factor de crecimiento de
fibroblastos, factor de crecimiento de plaquetas y por otra parte citoquinas,
inmunomoduladores como leukina Lc y interleukina 6.
4. Estimulación eléctrica y por ultrasonido: indicada para la seudoartrosis y el US de
intensidad estimula la consolidación ósea.

El buen criterio quirúrgico deriva de la experiencia y la experiencia proviene de un mal criterio

quirúrgico. (Boyd)

Intervenciones quirúrgicas se derivan en:

a) De urgencias: fracturas abiertas, luxaciones irreducibles de articulaciones mayores,
fracturas con laceraciones o heridas profundas en el campo operatorio, lesiones
vertebrales con déficit neurológico progresivo, fracturas luxaciones que afectan
vascularizaciones del miembro, fracturas asociadas a síndromes compartimentales.
b) Urgentes: las que se deben realizar dentro de las primeras 24 a 72 horas del traumatismo
(fracturas de caderas, desbridamientos nuevos).
c) Programadas: demorar de 3-4 días a 3-4 semanas (fractura de antebrazo, fractura
interarticular, fractura con lesión en partes blandas.

Tratamiento:

 Reducción abierta: se realiza procedimiento quirúrgico con el objetivo de afrontar los

fragmentos, limpiar los extremos (fx abierta), ante la necesidad de practicar injertos
(internos o externos) con material de ostesíntesis.

 Reducción cerrada: se produce manipulación con tracción y movimientos sin necesidad de

cirugía.

Tiempo promedio de consolidación.

 Falange y huesos de carpo: 2 a 4 semanas.
 Extremidades superiores: 8 a 12 semanas.
 Extremidades inferiores: 12 a 20 semanas.
 111

FRACTURAS EN LOS NIÑOS (ABP)

GENERALIDADES

Las fracturas del niño se diferencian de las del adulto por:

1. Las lesiones traumáticas pueden afectar la fisis y alterar el crecimiento.

2. El proceso de remodelación ósea (fase de la consolidación) produce realineación de los
fragmentos mal unidos. El hueso se remodela como respuesta a las tensiones del peso
corporal y a la tensión de los músculos.
3. Las fracturas estimulan el crecimiento óseo al aumentar el abastecimiento sanguíneo hacia
la fisis y epífisis.
4. La consolidación del hueso es rápida en los niños a causa del periostio engrosado y
abastecimiento sanguíneo abundante.

El esqueleto de los niños presenta características especiales que lo diferencian del adulto:
I. Características anatómicas:
1. La presencia de núcleos de osificación.
2. El periostio es más grueso y activo.
3. Los huesos son más flexibles y porosos.
4. La circulación ósea es abundante.

II. Características biomecánicas:

1. La porosidad proporciona mayor flexibilidad, lo que origina patrones de fracturas
incompletas (deformación plástica, tallo verde, torus o hebilla).
2. Debido a la elasticidad del hueso, las fracturas conminutas son poco frecuentes.
3. Las zonas más débiles son las fisis cartilaginosas y la metáfisis; por ende las luxaciones,
esguinces y rupturas ligamentosas son menos frecuentes que en el adulto, predominando
las lesiones fisiarias y metafisiarias.

III. Características fisiológicas:

1. La consolidación de las fracturas es más rápida que en el adulto, gracias a la gran
capacidad osteogénica del periostio y al abundante aporte vascular. La zona epifisiaria es
la que consolida con mayor rapidez, luego la fisis, metáfisis y diáfisis.
2. La no unión de las fracturas es poco frecuente.
3. Después de una fractura puede haber sobrecrecimiento del hueso afectado debido al
estímulo que ejerce la fractura sobre el aporte sanguíneo.
4. La capacidad de remodelación ósea es fundamental, su máximo potencial se presenta
antes de los 10 años.

El niño presenta peculiaridades que lo diferencian del adulto:

El hueso es más blando y más flexible: fractura de tallo verde, subperiósticas.

El periostio es más grueso y osteogénico.

Las líneas o placas de crecimiento presentes en los niños ocasionan problemas en el diagnóstico
al ser interpretadas con, o líneas de fracturas, o bien, pasarse por alto lesiones fracturarias en las
proximidades de ellas.
 112

En general, cuanto más pequeño es el niño (edad) y más cerca esté la fractura de la fisis, mayor
será el potencial de corrección espontánea. Las deformidades angulares en el plano de
movimientos de una articulación en bisagra (rodilla, tobillo y codo) se corrigen con más
facilidad, mientras que la corrección espontánea es mínima en las deformidades angulares en
otras direcciones. Las deformidades de “rotación” no se corrigen de manera espontánea.

Es conveniente en algunos casos o grupos de edad dejar cierto grado de cabalgamiento con la
colocación en bayoneta o lado a lado, sobre todo en los huesos largos de la extremidad inferior.
Cuanto más pequeño (edad) sea el niño, más rápida será la unión (consolidación). Comúnmente
no suele haber falta de unión.

Las fracturas y las lesiones de los tejidos blandos en los niños son diferentes a las de los adultos.
Currey y Butler, afirman que los huesos de los niños son más maleables, lo que permite un tipo
de lesión plástica por “incurvación”, tienden a ser más blandos y como resultado pueden absorber
más energía antes de romperse; el periostio es más grueso y suele permanecer intacto en un lado
de la fractura (mayor estabilidad post-reducción). Las fracturas adyacentes a articulaciones y
anguladas en su plano de movimiento experimentarán “remodelación” en los niños más jóvenes,
pero las angulaciones en varo y/o valgo y la mala alineación rotacional pueden no corregirse. Los
huesos largos de los niños tienen epífisis y fisis; estas últimas parecen ser los puntos más débiles
del esqueleto infantil.

Generalmente (pocas excepciones) no está indicada la revisión quirúrgica abierta de las fracturas
en los niños, el tratamiento es eminentemente conservador.

Las lesiones en los niños se dividen en dos grandes grupos:

1. Lesiones epifisarias: abarcan la epífisis, físis y metáfisis
2. Lesiones diafisarias: sólo abarcan la diáfisis.

Las lesiones de las placas de crecimiento provocan frecuentemente complicaciones tardías, tales
como deformidades y retardo o aceleración del crecimiento longitudinal del hueso, por lo que es
importante el correcto conocimiento de la lesión para poder aplicar un tratamiento adecuado.

En las lesiones epifisarias lo fundamental es el daño a la irrigación sanguínea de la epífisis:

Tipo I: luxación momentánea de la epífisis; se necesitan radiografías forzadas (de estrés)

para poner de manifiesto la inestabilidad de la epífisis. Se inmoviliza por un período de 3
a 4 semanas.

Tipo II: se inmoviliza por 3 semanas si es en miembro superior y por 6 semanas si es en
miembro inferior.

Tipo III: el tratamiento generalmente es quirúrgico.

Tipo IV: el tratamiento siempre es quirúrgico.

 113

LA FISIS Y SU RESPUESTA AL TRAUMATISMO.

La fisis está separada de la epífisis por la placa ósea (corteza rudimentaria formada por un
número variable de láminas, 6 u 8, y su grosor es un 1/5 del que tiene la fisis). La placa ósea
posee aberturas a través de las que penetran los vasos.

La fisis se conoce como:

Placa epifisaria

Cartílago epifisario

Placa epifisaria de crecimiento

Cartílago de crecimiento

Cartílago epifisario de crecimiento.

La lesión traumática de la fisis se conoce como deslizamiento epifisario.

La fisis consiste propiamente en cuatro zonas:

Zona I: Células Cartilaginosas indiferenciadas o en reposo. Células germinales localizadas

adyacentes a la placa ósea; posee matriz cartilaginosa abundante en donde están distribuidos los
condrocitos. Es la capa germinal que abastece las células cartilaginosas en desarrollo, la fuente de
sus células se deriva del anillo pericondral que se encuentra en la periferia y crece por aposición.
La lesión de esta zona dará por resultado suspensión del crecimiento.

Zona II: Cartílago proliferativo (células en maduración). Estas células cartilaginosas se

encuentran como pilas de monedas (aplanadas y más grandes en su diámetro transverso). Cada
pila de células cartilaginosas está separada de la vecina por matriz cartilaginosa abundante, que
contiene haces de fibrilla de colágena.

Zona III: Vacuolización o de células hipertróficas. Es la capa en la que los condrocitos se ponen
tumefactos con vacuolas en el proceso de maduración que termina con la muerte celular. No hay
crecimiento activo en esta zona, se añade longitud al hueso de manera pasiva por hipertrofia de
las células; conforme se hinchan los condrocitos, disminuye la matriz cartilaginosa intercelular.
Es la zona más débil.

Zona IV: Calcificación provisional o degeneración celular (zona de mineralización). Es la región

en la que se calcifican las barras longitudinales de matriz cartilaginosa con la muerte de los
condrocitos y la producción de fosfatasa alcalina. Las células muertas se absorben por invasión
del mesénquima vascular.

La lesión de las células germinales de la placa epifisaria por trauma directo, pérdida circulatoria o
compresión detendrá el crecimiento óseo longitudinal.
 114

La resistencia de la fisis es proporcionada por la matriz cartilaginosa intercelular. En las dos

primeras zonas de la fisis hay abundante matriz cartilaginosa y la placa de crecimiento es fuerte;
en la tercera zona los condrocitos aumentan en detrimiento de su apoyo extracelular, lo que hace
de esta zona la porción más débil de la placa epifisaria, esta debilidad es a las fuerzas de
cizallamiento, flexión y tensión y no a las de compresión.

APORTE SANGUÍNEO DE LA FISIS

La circulación de la epífisis se divide en dos tipos:
Tipo A: las que están cubiertas por completo por cartílago articular.
Tipo B: las que sólo están cubiertas en parte por cartílago articular.

En las tipo A la arteria entra en la epífisis a través del pericondrio periférico de la placa epifisaria
(epífisis radial proximal y femoral superior). En las tipo B, los vasos nutritivos entran en el hueso
a través de la corteza por un lado de la epífisis (mayoría de las epífisis del cuerpo).

El pronóstico de la separación epifisaria depende más del grado de lesión y de su abastecimiento

sanguíneo que del trastorno mecánico de la placa epifisaria.

Se observan tres tipos de consolidación según el nivel de fractura dentro de la placa epifisaria:

1. Fractura es proximal en la zona hipertrófica, ocurre cicatrización por resorción del cartílago
proximal y de los desechos de la fractura, proceso que retrasa de manera temporal la
formación endocondral de hueso y produce ensanchamiento moderado de la placa
epifisaria; luego reaparece la osificación endocondral normal del hueso, suele terminar al
final de la tercera semana.
2. Fractura es más distal o más profunda en la zona hipertrófica, ocurre retraso importante de
resorción del cartílago proximal, con ensanchamiento notable de la placa epifisaria distal a
la fractura, dura hasta la quinta semana.

3. Si la lesión abarca toda la profundidad de la placa de crecimiento, el proceso de

consolidación se ve incompleto; ocurre por hiperplasia de las pocas células cartilaginosas
restantes diseminadas de la zona de reposo o por estrechamiento del defecto a causa de
invasión del cartílago epifisario normal por todos lados, si el defecto es muy grande no
puede ocurrir la cicatrización y cesa el crecimiento en este segmento de la epífisis.

El abastecimiento vascular hacia el lado epifisiario (lado E) de la fisis está proporcionado por
numerosas ramas de la arteria epifisaria que alcanzan la placa ósea, la atraviesan por conductos,
se expanden en asas y penachos terminales por debajo de la placa ósea y retornan hacia la epífisis
como grandes venas, no siempre por el mismo conducto.

El abastecimiento vascular hacia el lado metafisario (lado M) de la fisis es aportado por

ramificaciones terminales de la arteria nutritiva, constituyen las 4/5 partes de los vasos que llegan
a la placa de crecimiento del lado metafisario; sus ramas están muy distribuidas sobre las ¾
partes centrales o más de la placa de crecimiento; la periferia de ésta en su lado metafisario es
abastecida por un sistema de grandes vasos periósticos conocidos como vasos perforantes de la
metáfisis.
 115

Después de la edad de 14 meses la placa fisiaria se convierte en una barrera que impide el paso de
vasos sanguíneos desde la metáfisis a la epífisis, siendo este fenómeno responsable de la precaria
circulación de la cabeza femoral. El aporte sanguíneo del ligamento redondo de la cabeza femoral
es mínimo o casi nulo antes de la edad de 7 años. La vascularización en la cabeza femoral está
dada principalmente por la arteria circunfleja medial a través de los vasos epifisarios laterales; la
arteria circunfleja lateral es responsable de la circulación de la zona metafisaria y el trocánter
mayor. La epífisis proximal del fémur es responsable del 15% de la longitud total; formada por
dos porciones:

Medial: se osifica a los 4 meses y forma la cabeza femoral.

Lateral: se osifica a los 4 años y forma el trocánter mayor.

Clasificación:
Las fracturas que abarcan la placa epifisaria han sido clasificadas por diferentes autores:
Fouchen, Poland, Aitken, Ogden, Rang, Peterson, Salter y Harris, entre otros.

Utilizaremos la de Salter y Harris que está basada en lo siguiente y determinada por su aspecto
radiográfico.
Fractura Metáfisis Fisis Epífisis Articulación
Tipo I X
Tipo II X X
Tipo III X X X
Tipo IV X X X X
Tipo V X

Esta clasificación indica la cuantía de la afectación de la metáfisis, la fisis, la epífisis y la

articulación.
a. Mecanismo de la lesión.
b. Las relaciones de la línea de la fractura con la capa germinal de la fisis.
c. El pronóstico relacionado con el trastorno del crecimiento.

Tipo I: es producido por fuerza de cizallamiento o arrancamiento, se encuentra a menudo en

lactantes cuyas fisis son relativamente gruesas. La epífisis se separa de la metáfisis sin fragmento
óseo, y el plano de segmentación se encuentra a través de las zonas de las células en hipertrofia
(zona III), con las células germinales conservadas en la fisis. No se altera el crecimiento, a menos
que haya necrosis aséptica acompañante y cierre prematuro de la fisis por interrupción de su
abastecimiento sanguíneo. Ejemplo: epífisis femoral capital.

Tipo II: es causado por una fuerza de cizallamiento o arrancamiento; es el tipo más común de
lesión de la fisis, ocurre a menudo en niños mayores de 10 años. La línea de separación se
extiende a lo largo de la zona hipertrófica de la fisis (zona III) hasta una distancia variable, y a
continuación hacia fuera a través de una porción del hueso metafisario. En la radiografía se ve
con claridad un fragmento metafisario triangular conocido como “signo de Thurston Holland”.
No se altera el crecimiento, puesto que la capa germinal de condrocitos se conserva insertada en
la epífisis y no está interrumpida la circulación hacia ésta.
 116

Tipo III: es producida por fuerza de cizallamiento, es rara, ocurre en epífisis tibial proximal o
distal. Hay una fractura intraarticular de la epífisis, y el plano de segmentación se extiende desde
la superficie articular hasta la zona débil (III) de células hipertróficas de la fisis, y a continuación
corre paralela a la placa de crecimiento hacia su periferia. En el tratamiento es esencial el
restablecimiento de la superficie articular congruente, a veces se necesita tratamiento quirúrgico.
El pronóstico es bueno.

Tipo IV: la línea de fractura en la superficie articular y se extiende a través de la epífisis, cruza
todo el grosor de la fisis y a continuación abarca un segmento de la metáfisis. Existe separación
vertical completa que abarca la capa germinal de la fisis. Ocurre con mayor frecuencia en el
extremo inferior del húmero y en las fracturas del cóndilo humeral. Es imperativo lograr la
reducción anatómica, mediante tratamiento quirúrgico. Pronóstico es regular.
Tipo V: suceden cuando se aplica una fuerza en abducción o aducción notable, se transmite
intensa de compresión a través de la epífisis hasta un segmento de la fisis, que machaca la capa
germinal de los condrocitos. Es rara, ocurre en rodilla o tobillo. El pronóstico es pobre, puesto
que ocurre casi siempre detención prematura del crecimiento.

Frecuencia:
Aproximadamente entre el 15 al 20% de todas las fracturas en niños ocurren en la fisis. Manny y
Rajmaira hallaron que las lesiones del cartílago epifisario representaban el 30% de las fracturas
en niños, eran dos veces más frecuentes en las extremidades superiores que en las inferiores.
La mayoría de las fracturas de tobillo en niños causadas por aducción, se localizan en la fisis
tibial distal en la zona medial; las del lado lateral ocurren en los niños mayores (son fracturas tipo
III de S y H, se producen cuando la fisis se está cerrando en esta área: fractura de Tillaux).
Según la localización de la fisis lesionada, la frecuencia es la siguiente:
Sitio %
Extremo inferior del radio 46
Extremo inferior del húmero 14
Extremo inferior del peroné 13
Extremo inferior de la tibia 11
Extremo inferior del cúbito 5
Extremo superior del radio 5
Extremo superior del húmero 3
Extremo inferior del fémur 1
Extremo superior del cúbito 1
Diagnóstico:
Las lesiones traumáticas de la fisis son fracturas, la sintomatología es similar para todas las
fracturas, el diagnóstico radiológico se hace un poco difícil, debido a que la línea de fractura se
puede confundir con la línea normal de la fisis, entonces en caso de dudas es indispensable tener
radiografías comparativas de la zona topográfica (lesionada y sana).

Lesión tipo I: fractura transversa a través de la fisis, no compromete la diáfisis ni la
metáfisis.

Lesión tipo II: fractura que inicia en la fisis y se extiende a la metáfisis.

Lesión tipo III: fractura intraarticular, a través de la fisis y epífisis.

Lesión tipo IV: fractura intraarticular a través de la epífisis, la fisis y la metáfisis.

Lesión tipo V: fractura por compresión solo en la fisis.
 117

TRATAMIENTO:

Pocas fracturas de los niños requieren reducción abierta y fijación interna, la mayoría del
tratamiento es reducción cerrada y fijación externa.

Todas las reducciones ya sean cerradas o abiertas, deben ejecutarse con la mayor suavidad
posible con el objeto de impedir lesión del cartílago de la fisis. Los deslizamientos epifisarios
traumáticos deben de reducirse de inmediato, ya que cada día de retraso hará más difícil la
maniobra de reducción; de hecho después de 10 días de lesión en la fisis tipo I y II es mejor
aceptar la unión incorrecta que producir detención del crecimiento mediante manipulación
forzada o cirugía abierta; en los tipos III y IV como es esencial la congruencia de las superficies
articulares se puede efectuar la reducción retrasada si es necesario.

En los tipos I y II el tratamiento es conservador (reducción cerrada más inmovilización), en las

tipos III puede hacerse conservador y/o quirúrgico (reducción abierta más inmovilización)
siempre que se restablezca la congruencia articular. En las tipo IV el tratamiento generalmente es
quirúrgico, sólo deben usarse alambres lisos de Kirschner para la fijación interna.

Algunas fracturas de la fisis se describen como “fracturas de necesidad” (casi siempre necesitan
cirugía): las del cóndilo humeral lateral, el cuello femoral y epífisis tibial distal.

Las lesiones de la fisis de los tipos III y IV necesitan reducción anatómica precisa (restablecer la
congruencia articular); en las tipo I y II es conveniente la reducción perfecta pero no
indispensable, la remodelación ósea corregirá las deformidades residuales moderadas.
 118

COMPLICACIONES:

Las fracturas que abarcan las fisis (deslizamientos epifisarios) pueden producir trastornos del
crecimiento óseo (deformidad angular). Se les debe informar a los padres de las complicaciones
potenciales pero sin alarmarlos.

Las complicaciones que pueden presentarse como consecuencia de las lesiones fisiarias son:
1. Mala unión (consolidación viciosa): se presenta como consecuencia de una reducción
inadecuada, por pérdida de la reducción o por reducción tardía. La capacidad de
remodelación de estas lesiones depende de la edad del niño, la fisis afectada y la magnitud
de la deformidad; las lesiones intraarticulares tienen un pobre potencial de remodelación.

2. Arresto fisiario: es la formación de barras óseas que interrumpen el crecimiento; su

manifestación más común son las deformidades angulares, que aparecen generalmente en
los primeros 6 meses postrauma.
a. Periféricas: son las más comunes y producen deformidad angular.
b. Centrales: generalmente causadas por trauma compresivo, producen deficiencia
longitudinal de la extremidad y distorsión articular.
c. Central y periférica: generalmente causadas por lesiones S-H tipo IV. Producen
deformidad angular progresiva e incongruencia articular.
d. Completo: aparece como consecuencia de traumas severos por aplastamientos,
ocasiona deficiencia de longitud de la extremidad.

El tratamiento para el arresto fisiario es complejo, se pueden requerir varios

procedimientos quirúrgicos. Su pronóstico es reservado.

PRONÓSTICO:
Las epífisis y fisis son partes en las que se debe conservar la anatomía normal para evitar la
detención del crecimiento y las deformidades angulares.

Cualquier lesión del cartílago epifisario puede conducir a trastorno del crecimiento. Depende de
los siguientes factores:
1. Tipo de lesión.
2. Edad al momento de la lesión.
3. Integridad del abastecimiento sanguíneo hacia la epífisis.
4. Método de reducción.
5. Si la lesión es abierta o cerrada.
 119

Las lesiones tipo I y II son de buen pronóstico, no necesitan tratamiento quirúrgico.

Las lesiones tipo III y IV son de pronóstico reservado, necesitan tratamiento quirúrgico.
La lesión tipo V tiene mal pronóstico, su diagnóstico es difícil.

El crecimiento del hueso está determinado por la edad del paciente y en el niño pequeño
compensará la imperfección de la aposición y hasta cierto punto la alineación imperfecta e
incluso el acortamiento.

Aproximadamente el 80% del crecimiento del húmero tiene lugar en la fisis proximal; por lo que
respecta al cúbito y al radio es alrededor del 85% en las fisis distales, el fémur distal aporta el
70%.

Blount describió las siguientes reglas para determinar el pronóstico de las fracturas diafisarias de
los huesos largos:
1. Edad del niño.
2. Localización de la fractura.
3. Grado de angulación.

Se puede aceptar mayor angulación cuando el niño es joven y la deformidad asienta cerca del
extremo del hueso; la reducción debe ser casi perfecta si el niño está próximo a la madurez
esquelética o si la fractura se localiza cerca del centro del hueso. La corrección espontánea de la
deformidad angular es mayor cuando la angulación asienta en el plano de movimiento de una
articulación próxima, las angulaciones en otra dirección tienden a persistir y las deformidades
rotacionales son permanentes.
 120

Clasificación de las lesiones del cartílago epifisario por Poland, Salter y Harris
y Ogden. Los tres sistemas son similares, pero progresivamente más complejos
de izquierda a derecha. La clasificación de S-H constituye un
perfeccionamiento del sistema de Poland y la de Ogden, que incluye todas las
demás, añade nuevas subclase a los sistemas más simples
 121

Aproximadamente el 80% del crecimiento del húmero ocurre en la fisis proximal; por lo
que respecta al cúbito y radio, aproximadamente el 85% del crecimiento ocurre en la
fisis distal.
122
 123

LESIONES DIAFISIARIAS:
Las fracturas diafisarias en los niños no pueden ser consideradas igual que en los adultos:
 124

La consolidación ósea en los niños raramente presenta grandes problemas una vez reducidas las
angulaciones y las rotaciones.
Se acepta cierto margen de desplazamiento con cabalgamiento de los fragmentos óseos porque se
produce un crecimiento compensatorio.
La reducción termino-terminal puede provocar una desigualdad entre las dos extremidades por
hipercrecimiento del miembro afectado, la superposición de 1cm da un resultado adecuado.
La manipulación repetida durante el proceso de consolidación de una fractura, con el resultado de
un callo exuberante, tiende mucho a aumentar la predisposición a un crecimiento excesivo.

Clasificación de las fracturas diafisarias en el niño:

1. Hueso curvado o flexionado (Bend Bone) : producidas por mecanismos de flexión o
compresión. Radiológicamente no se aprecia trazo o línea de fractura, la lesión se identifica
por una curvatura o flexión ósea. Es común en la diáfisis del cúbito y del peroné, asociados a
fractura completas del radio y de la tibia con mínimos desplazamientos de éstas.

2. Elevación o bucle subperióstico (Bucle Fracture): producida por un mecanismo de

compresión; ocurre cerca de la metáfisis ósea donde la porosidad es mayor y se presenta
generalmente en niños menores. En las radiografías se aprecia una elevación o banda
alrededor de la columna ósea.

3. Fractura en tallo verde (Greenstick Fracture): producida por mecanismo de flexión o

torsión. Ocurre cuando un hueso es angulado por dos fuerzas, más allá de los límites de
flexión, la fractura se produce al separarse los bordes del lado de la tensión y comprimirse en
otro lado de la columna ósea; en el momento de la fractura existe un considerable
desplazamiento angular, después el resorte elástico de los tejidos y el periostio mejoran la
posición. Estas fracturas se producen con frecuencia en el antebrazo, muñeca y pierna.
Después de alineados los fragmentos, estos pueden angularse de nuevo debido a la tracción
muscular, por lo que se recomienda completar la fractura del lado de la compresión mediante
la hipercorrección de la angulación.

4. Fractura completa: raramente son conminutivas en los niños debido a la flexibilidad del
hueso y parte de la fuerza se disipa en la angulación del mismo.

Tratamiento:
Los métodos no quirúrgicos son los preferidos en las fracturas diafisarias; en las fracturas
intraarticulares desplazadas y en las del cuello del fémur, cuando fracasan los métodos
conservadores se requiere el tratamiento quirúrgico.

Los cartílagos de crecimiento deben ser respetados y excepcionalmente cruzados por un tornillo,
se aconseja en estos casos la utilización de alambres de Kirschner lisos.

Fracturas de clavícula:
La clavícula es el hueso que se rompe con frecuencia en el niño, el 1/3 medio de la clavícula es
más vulnerable a la lesión (80%). Es el primer hueso del cuerpo que se osifica y se fusiona a los
25 años.
 125

Cuadro clínico: edema, deformidad y poca o ninguna utilización de la extremidad afectada por el
dolor; acortamiento del hombro con deformidad y crepitación.

Diagnóstico: Anamnesis, examen físico y radiografía AP para clavícula (hombro).

Tratamiento:
La gran mayoría son de tratamiento ortopédico con cabestrillo por 2 a 4 semanas; vendaje en
ocho y vendaje de Desault.
 126

Fractura del codo:

Las fracturas del húmero distal son las más frecuentes en los niños después de las del antebrazo.

Fracturas supracondíleas del húmero son frecuentes, ocupan el 65% de éstas (codo); las fracturas
condíleas el 25% (cóndilo lateral 17%, epicóndilo medial 5%, cóndilo medial 3%.

Fracturas del antebrazo:

Son extremadamente frecuentes en niños, ocupan el primer lugar, el tratamiento es conservador
(reducción cerrada más inmovilización externa). En las fracturas distales (75”%), el antebrazo
debe quedar en pronación; en las fracturas del tercio medio (18%) en posición neutra y en
supinación para las fracturas proximales (7%).

Las fracturas del antebrazo se clasifican en:

A) Completas: fracturas aisladas (un hueso) o ambos. Se pueden reducir mediante tracción
con trampa china y contratación en el brazo con 10 a 15 libras para alinear o también se
pueden reducir aumentando la deformidad hasta lograr la posición de los fragmentos. Se
inmoviliza con férula posterior braquiopalmar con el codo en 90 grados por 8-10 días,
luego yeso circular braquiopalmar hasta completar 6-8 semanas.

B) Incompletas:
a) Torus o en hebilla: arrugamiento de la corteza en el sitio de la fractura compresiva. Se
inmovilizan en un yeso circular por debajo del codo por 3 ó 4 semanas sin reducción.

b) Tallo verde o leño verde: una de las corticales permanece intacta, el resto lesionadas. Se
deben reducir en pronación si la angulación es palmar y en supinación si es dorsal;
siempre existe un componente rotacional. Se debe romper la cortical intacta para evitar
deformidades posteriores cuando la angulación es mayor de 10 grados. Se inmovilizan
igual que las fracturas completas.

c) Deformidad plástica: en los niños por la flexibilidad ósea ocurre por fuerzas compresivas
un arqueamiento del lado convexo del hueso. El tratamiento en niños menores de 4 años
es con yeso braquiopalmar por 3-4 semanas; 4-10 años se corrige igual más
inmovilización; mayores de 10 años corrección bajo anestesia en sentido contrario a la
deformidad, inmovilización por 6 semanas.
1. En pacientes mayores de 10 años se permite angulación menor de 15 grados.
2. En pacientes de 6 a 10 años se permite angulación menor de 20 grados.
3. En pacientes menores de 6 años no es necesario la corrección de la angulación.

Fractura de la diáfisis femoral:

Son frecuentes, producidas por accidentes de tránsito, caídas de altura y el maltrato infantil, etc.

Diagnóstico: Interrogatorio, examen físico, radiografía AP y lateral, deben incluir cadera, muslo
y rodilla.
Tratamiento: Generalmente es conservador.
a. Tracción de Bryant: se utiliza en pacientes menores de 30 libras, niños menores de 2 años.
b. Espigas bilaterales.
c. Espigas 1 ½.
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Pronóstico: se acepta el cabalgamiento de 1 a 2 cm para corregir el crecimiento excesivo. Se

aceptan las siguientes deformidades:

Varo-valgo: 15 a 20 grados.

Recurvatum: 10 a 15 grados.

Antecurvatum: 30 grados.

Acortamiento: 1 a 2cm.

Fractura de tobillo:

Producidas por trauma torsional, el más frecuente es supinación-inversión.

b. Fractura de Tillaux: fractura avulsiva de la tuberosidad anterolateral de la tibia a nivel

del ligamento tibio-fibular anterior.

c. Fractura triplanar: se presenta en la epífisis distal de tibia, maléolo medial y el

posterior, es lesión tipo IV en la clasificación de S y H. Radiológicamente en AP da la
apariencia de tipo III de S y H, en la lateral aparenta ser tipo II de S y H.
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