www.medigraphic.org.

mx
Acta Ortopédica Mexicana 2012; 26(5): Sep.-Oct: 320-324

Caso clínico

Síndrome compartimental de muslo y lesión de Morel-Lavallée

Durán-Martínez N,* Torres-Valtierra E,** Matus-Jiménez J,*** Arrieta Sandoval L****

Centro Médico Dalinde

RESUMEN. Las lesiones graves de los tejidos ABSTRACT. Serious soft tissue lesions in pa-
blandos en los pacientes con trauma de alta ener- tients with high energy trauma are usually under-
gía suelen ser subdiagnosticados. Se consideran diagnosed. They are considered as true surgical
verdaderas emergencias quirúrgicas que, de no emergencies that, without an early diagnosis and
diagnosticarse y tratarse tempranamente, condi- treatment, lead to high morbidity and mortality
cionan una elevada morbilidad y mortalidad. Se rates. We report herein the case of a patient who
reporta el caso de un paciente que participó en un sustained a high energy lesion and developed com-
trauma de alta energía y que desarrolló un síndro- partmental syndrome of the thigh associated with
me compartimental de muslo asociado a una lesión a Morel-Lavallée lesion, including the therapeutic
de Morel-Lavallée. Se reporta el abordaje terapéu- approach used and the results obtained.
tico realizado y el resultado obtenido.

Palabras clave: tejido, trauma, síndrome com- Key words: tissue, trauma, compartment syn-
partimental, muslo, lesión. drome, thigh, injury.

Introducción culación de tejido muscular y nervioso y que, de no diag-

nosticarse a tiempo, generará necrosis isquémica; en los
Cualquier lesión genera sangrado y daño tisular que indu- casos graves, la mionecrosis puede conducir a rabdomió-
cen una respuesta inflamatoria de reparación, se desarrolla una lisis, falla renal y, potencialmente, falla orgánica múltiple.
interacción compleja entre polimorfonucleares, mediadores Frecuentemente se asocia a un trauma de alta energía, en
vasoactivos y el endotelio capilar, con producción de un trasu- particular con fractura de huesos largos.1
dado hacia el intersticio. En un trauma severo, esta respuesta El aumento de la presión intersticial produce hipertensión
está amplificada y el daño al endotelio capilar es mayor. venosa que condiciona colapso capilar y venular, hay libe-
El síndrome compartimental agudo (SCA) se define ración de mediadores vasoactivos que aumentan la lesión
como el aumento de la presión intersticial por encima de la endotelial con mayor salida de líquido hacia el intersticio,
presión de perfusión capilar, dentro de un compartimento se produce un evento anoxoisquémico con daño al tejido
fascial u osteofascial cerrado, que compromete la microcir- muscular y nervioso, contenido en el compartimento afec-
tado. La magnitud del compromiso tisular es dependiente
de la presión y tiempo, si la presión de un compartimento
Nivel de evidencia: V (Act Ortop Mex, 2012) se mantiene por arriba de 30 mmHg por más de 6 horas, se
producirá daño tisular irreversible.2
* Ortopedista, Centro Médico Dalinde.
El diagnóstico de SCA se basa en la demostración de sig-
www.medigraphic.org.mx
** Ortopedista, Hospital Ángeles del Pedregal.
*** Ortopedista, Hospital Ángeles Metropolitano. nos clínicos: la presencia de un signo tiene una probabilidad
diagnóstica de 25%, la presencia de tres eleva esta probabi-
**** Cardiología Intervencionista, Hospital Ángeles del Pedregal.
lidad a 75%. El paciente despierto que manifiesta un dolor
Dirección para correspondencia:
intensamente desproporcionado debe alertar al médico so-
Dr. Nicolás Durán Martínez
Tuxpan Núm. 29-413, Col. Roma Sur, C.P. 06760, México, D.F. bre la probabilidad de un SCA; tempranamente, la presencia
Tel: (015) 52 65 29 12, (015) 52 65 29 00, Exts. 2410 a 13 Fax: (015) 85 de una tumefacción dolorosa a tensión y el dolor al estira-
96 46 44 miento pasivo de los músculos afectados constituyen signos
E-mail: nicdum15@hotmail.com
clínicos tempranos de SCA; las parestesias, la disminución
Este artículo puede ser consultado en versión completa en http:// del pulso y la palidez constituyen signos tardíos que indican
www.medigraphic.com/actaortopedica daño neuromuscular irreversible.

320
 Síndrome compartimental de muslo y lesión de Morel-Lavallée

La medición de la presión compartimental destaca en íntegros, llenado capilar de 3” sin alteración de temperatu-
los enfermos con alteración del estado de alerta, ya que ra, con hipoestesia en cara anteromedial de muslo. Rodi-
los signos tempranos no se pueden interrogar; a un nivel lla izquierda con deformidad dolorosa en valgo, con ines-
de 30 mmHg por encima de la presión arterial diastólica, la tabilidad anteromedial, con integridad neurovascular. Los
presión capilar es incapaz de mantener el flujo sanguíneo estudios radiográficos de columna cervical, tórax y pelvis
capilar muscular, por lo que el umbral para realizar una fas- sin inestabilidad ni datos aparentes de lesión ósea; muñeca
ciotomía se sitúa entre los 20 a 30 mmHg por encima de la derecha con trazo intraarticular multifragmentado y despla-
presión diastólica. El tratamiento de elección del SCA es la zado de metáfisis distal de radio; muslo derecho sin lesión
fasciotomía, la cual permite normalizar la presión comparti- ósea; ambas rodillas con avulsión de espinas tibiales ante-
mental y restaurar la perfusión tisular.3,4 riores; en rodilla derecha, el Doppler arterial y venoso sin
En el trauma de alta energía se producen fuerzas de com- lesión vascular o de tejidos blandos; leucocitos en 11,600
presión, cizallamiento y torsión que suelen producir lesión con neutrófilos en 81.09%, linfocitos 9.55%, glucosa en 113
de los tejidos blandos, la lesión por despegamiento cerrado mg/dl, tiempo de protrombina 17.30 s. Se manejó con so-
se produce como resultado de la aplicación de una fuerza lución salina isotónica, 1,000 cm3 para 8 horas, céfalotina 1
cizallante tangencial que separa la piel y el tejido subcutá- g cada 8 horas, tramadol 50 mg cada 8 horas, difenidol 40
neo del plano fascial subyacente, se crea un espacio cerrado mg cada 8 horas, paracetamol 1 g cada 8 horas, omeprazol
en donde se colecta hemolinfa y grasa licuefacta, cuando 40 mg cada 24 horas, inmovilización de extremidades lesio-
esta lesión se localiza alrededor de la cintura pélvica o en nadas, telemetría continua. Se integraron los diagnósticos
la región trocantérica recibe el nombre de «lesión de Mo- de: trauma de alta energía, fractura multifragmentaria de ra-
rel-Lavallée». El diagnóstico de esta entidad suele pasar dio derecho, inestabilidad anteromedial de ambas rodillas,
desapercibido en los pacientes con alteraciones del estado herida penetrante de rodilla derecha y hematoma de mus-
de alerta o en mal estado, por la presencia de traumas múl- lo derecho. Se difirió el tratamiento quirúrgico a solicitud
tiples; clínicamente, el paciente presenta signos locales de de los familiares del paciente, solicitando su traslado a otra
contusión cutánea y un área fluctuante hipoestésica de la unidad médica, mismo que se realizó a las 5:00 am del día
zona afectada, ocasionalmente se puede manifestar como 03-05-10.
una masa fluctuante días después del trauma inicial. El ul- A su ingreso en la segunda unidad médica, el paciente
trasonido y la resonancia magnética simple permiten deter- presentó tumefacción a tensión del muslo derecho, con un
minar la ubicación y extensión de la lesión. No existe un diámetro de 92 cm (Figuras 1 y 2), doloroso +++; se in-
consenso respecto al método más apropiado de tratamiento tegró el diagnóstico de SCA del muslo, por lo que se rea-
para las lesiones por despegamiento cerrado; la presencia lizó fasciotomía lateral de muslo, corroborando el SCA al
de fracturas, infección y necrosis de grandes áreas cutáneas apreciarse la herniación del vasto lateral (Figuras 2 y 3), se
complican la toma de decisiones. Se describen métodos ce- realizó descompresión de compartimentos anterior y poste-
rrados contra métodos abiertos, en la mayoría de los casos rior a través del mismo abordaje. Durante el transquirúrgico
es obligatoria la evacuación de la hemolinfa colectada.5-7 se identificó una lesión por despegamiento de la piel y el
tejido subcutáneo que abarcaba toda la cara lateral del mus-
Presentación de caso lo, desde el tercio medio hasta la región pelvitrocantérica.
Distalmente se extendía la lesión por la cara anterior hasta
H.G.A.G. Hombre de 35 años, el día 02-05-2010 parti- la región suprarrotuliana; se realizó, en el mismo tiempo,
cipó en accidente de tráfico por colisión frontal en moto- desbridamiento e irrigación con solución salina isotónica;
cicleta, siendo proyectado frontalmente. No tuvo pérdida se tomaron muestras para cultivo; la herida se dejó abierta
del estado de alerta, presentó deformidad dolorosa de mu- y se cubrió con apósito estéril; se integró el diagnóstico de
ñeca derecha y ambas rodillas. En el mismo accidente, un lesión de Morel-Lavallée. Se realizó cambio de ropa qui-
acompañante murió. Fue trasladado por paramédicos a las rúrgica y se procedió a la realización de artrotomía de ro-
23:12 horas; ingresó al Servicio de Urgencias encontrando: dilla con desbridamiento quirúrgico, se colocó drenaje por
tensión arterial: 111/63, frecuencia cardíaca: 90 por minuto, contraabertura y se corroboró la inestabilidad anteromedial
frecuencia respiratoria: 18 por minuto, temperatura: 36.5° bajo anestesia (Figura 4); se aplicó vendaje almohadillado
www.medigraphic.org.mx
C, alerta con Glasgow de 15, palidez generalizada ++, sin e inmovilización con aparato de yeso tipo calza. La muñeca
inestabilidad hemodinámica. Con deformidad dolorosa de derecha se manejó mediante reducción cerrada y ligamen-
muñeca derecha sin déficit neurovascular; en muslo dere- totaxis con técnica de Kole-Obletz, obteniendo reducción
cho, escoriación dermoepidérmica en cara anteromedial, satisfactoria en el control radiográfico transoperatorio.
tercio proximal con equimosis extendida hasta región ingui- El paciente ingresó a la Unidad de Terapia Intensiva para
nal, con tumefacción dolorosa ++, sin tensión, con diámetro monitorización y manejo. La creatinfosfoquinasa del día 03-
de 62 cm (contralateral 60.5 cm), rodilla derecha con herida 05-2010 se reportó con niveles de 2,532.6 (n = 55-170 U/L).
circular de cara anterior de bordes irregulares, penetrante Se manejó con ertapenem 1 g cada 12 horas, clindamicina
de articulación, inestabilidad anteromedial dolorosa ++, 600 mg cada 12 horas, tramadol 50 mg cada 8 horas, para-
pulso femoral disminuido, poplíteo, tibial posterior y pedio cetamol 1 g cada 8 horas, omeprazol 40 mg cada 24 horas,

ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2012; 26(5): 320-324 321

 Durán-Martínez N y cols.

enoxaparina 40 mg cada 24 horas, hemotransfusión de dos lio bajo tratamiento con ertapenem 1 g al día, levofloxacino
unidades de concentrado eritrocitario, furosemida 40 mg 750 mg al día, dabigatrán 110 mg al día, tramadol 150 mg
cada 24 horas, vendaje compresivo a miembro pélvico de- al día, vendaje compresivo a muslo derecho, medias ted a
recho, plexipulse continuo. Se solicitó estudio tomográfico permanencia y deambulación libre con apoyo parcial asis-
abdominopélvico y ultrasonido de muslo derecho (Figura tido por muletas. En su domicilio evolucionó afebril, con
5), en este último se evidenció el edema importante del teji- recuperación progresiva de la hipoestesia del muslo, así
do subcutáneo, así como la presencia de seromas en la cara como disminución del diámetro del muslo derecho a 66 cm
anterolateral hasta la región trocantérica y suprapatelar del (izquierdo, 60 cm). El síndrome compartimental del mus-
muslo derecho, con lo que se confirmó síndrome de Morel- lo derecho evolucionó sin dejar secuelas o complicaciones;
Lavallée del muslo. El paciente ingresó a dos desbridamien- la fractura metafisaria distal de radio derecho consolidó en
tos quirúrgicos con un intervalo de 48 horas entre cada uno, ocho semanas, sin complicaciones aparentes; el despega-
logrando el cierre primario de la herida de fasciotomía en miento cutáneo cerrado del muslo se manejó con malla de
el tercer tiempo quirúrgico; los resultados de los cultivos presoterapia durante 12 semanas, evolucionando satisfac-
realizados en el primer tiempo quirúrgico fueron negativos; toriamente. En su última consulta de control, el día 25-10-
a través de los drenajes se obtuvo un gasto total de 1,000 10, el paciente se refirió asintomático, con reintegración a
cm3 de exudado seroso no fétido; los drenajes se retiraron a actividad laboral, clínicamente con asimetría de miembros
los siete días después de su colocación y cuando se obtuvo pélvicos a expensas de muslo derecho con un diámetro de
un gasto de 65 cm3. El paciente fue egresado a su domici- 63 cm (izquierdo, 60 cm), conservando la integridad de los

Figura 1. Se aprecia el aumento de volumen del muslo derecho y la lesión Figura 3. Herniación de masa muscular a través de la fasciotomía lateral
cutánea anteromedial. del muslo, se aprecian zonas de contusión sobre el vasto lateral.

www.medigraphic.org.mx

Figura 2. Aspecto lateral del muslo derecho con tumefacción a tensión Figura 4. Cierre primario de herida de muslo y sistemas de drenaje cerrado
dolorosa del muslo. en el 3er tiempo quirúrgico.

ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2012; 26(5): 320-324 322

 Síndrome compartimental de muslo y lesión de Morel-Lavallée

arcos de movilidad de cadera y rodilla, con hipoestesia su- referencias consultadas. Se realizó la descompresión quirúr-
perficial en los alrededores de la cicatriz de fasciotomía, con gica de los compartimentos anterior y posterior, como se
fuerza y reflejos íntegros, con piel parcialmente despegada refiere por Tarlow; no hubo necesidad de descomprimir el
en cara lateral indolora, la muñeca derecha con integridad compartimento medial. El manejo médico con fluidoterapia
y ambas rodillas con inestabilidad anteromedial sin déficit con cristaloides a grandes volúmenes, el uso de diurético
neurovascular distal. osmótico y la cobertura antimicrobiana con antibióticos de
amplio espectro, así como las medidas de tromboprofilaxis,
Discusión permitieron evitar complicaciones graves como la suprapa-
telar, trombosis e infección. Así mismo, el cuidado posto-
Anualmente se reportan más de 200,000 mil casos de peratorio de la herida de fasciotomía y los desbridamientos
SCA de extremidades en los Estados Unidos. El retraso en quirúrgicos seriados que se llevaron a cabo permitieron un
el diagnóstico y tratamiento de esta lesión puede resultar en cierre primario diferido de la herida, pero sin complicacio-
una morbimortalidad importante. Más de 40% de los casos nes finalmente.10-13
de SCA se asocian a fracturas de tibia. En contraste, el SCA La lesión de Morel-Lavalleé es una lesión poco común,
de muslo constituye una entidad rara; Schwartz reporta una se genera por fuerzas tangenciales que producen el despega-
mortalidad de 47% en una serie de 21 casos, la mayoría de miento de la piel y el tejido subcutáneo del plano aponeu-
ellos asociados a fractura femoral. Existe poca literatura so- rótico; los vasos transaponeuróticos y linfáticos son desga-
bre esta patología; Mithoefer refiere que la principal causa rrados por la acción de fuerzas de cizallamiento, por lo que
del SCA del muslo son los accidentes de tráfico vehicular, se produce una cavidad en donde se colectará hemolinfa.
en donde el trauma de alta energía es común. La presencia Las zonas con mayor riesgo a cursar con un despegamiento
de factores de riesgo que predisponen al desarrollo de un Este documento
cutáneo cerrado es
sonelaborado por Medigraphic
la zona dorsolumbar, la región glútea,
SCA de muslo es frecuente en los pacientes con trauma de la región pelvitrocantérica y la cara anterolateral del muslo.
alta energía, se incluyen: hipotensión sistémica, compresión Suele asociarse a fracturas pélvicas en donde el hematoma
externa de muslo, coagulopatías, lesión vascular, trauma del producido por la fractura diseca los planos fasciales. La pre-
muslo con o sin fractura femoral y uso de pantalones anti- sencia de áreas de contusión cutánea con presencia de zonas
choque.8-10 fluctuantes deben orientar al médico a sospechar este diag-
En nuestro caso, el paciente presentó un traumatismo nóstico, el apoyo con estudios de ultrasonido o resonancia
de alta energía, producto de una colisión vehicular; no pre- magnética es de gran utilidad; en el caso de nuestro pacien-
sentó fractura femoral, pero presentó un trauma cerrado te, la extensión del despegamiento cutáneo se confirmó por
de muslo, por lo que se sospechó, inicialmente, una lesión medio de ultrasonografía.14,15
vascular ante la presencia de la tumefacción del muslo y Existen diferentes técnicas de tratamiento para la le-
la disminución del pulso femoral; debido a ello se indicó sión por despegamiento cerrado de la piel y tejido subcu-
el estudio de Doppler. El retardo de seis horas para auto- táneo. Incluyen desde manejos cerrados con punción del
rizar la atención quirúrgica por parte del enfermo y su fa- lifohematocele y aplicación de vendajes compresivos, has-
milia contribuyó al desarrollo del SCA del muslo derecho. ta tratamientos con desbridamiento abierto, aplicación de
El diagnóstico se realizó clínicamente ante la presencia de sustancias esclerosantes o pegamentos sintéticos. Ante la
tumefacción dolorosa a tensión del muslo afectado, signo presencia de la herida por la fasciotomía realizada, se rea-
clínico más frecuentemente encontrado de acuerdo con las

www.medigraphic.org.mx

Figura 5. Imagen de ultrasonido de región de muslo derecho, se visualiza

la imagen hipoecoica que indica la zona de despegamiento de piel y tejido
subcutáneo. Figura 6. Uso de malla de presoterapia durante 12 semanas.

ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2012; 26(5): 320-324 323

 Durán-Martínez N y cols.

Figura 8. Ultrasonido de control. Persiste el edema de tejido subcutáneo,

Figura 7. Seis meses después de la lesión se visualiza la cara lateral del pero no hay lesión por despegamiento.
muslo derecho con la cicatriz quirúrgica.

2. Whitesides TE, Heckman MM: Acute compartment syndrome: update

lizó simultáneamente el desbridamiento e irrigación con on diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg 1996; (4): 209-18.
3. Velmahos GC, Tabbara M: Complications and outcomes: abdomi-
solución isotónica de la zona afectada, después del cierre nal, general and extremity complications. In: Pape HC, Peitzman AB,
de la herida y de la aplicación de un vendaje compresivo Schwab CW, Giannoudis PV (eds). Damage control management in
durante 15 días posteriores a su egreso, para después utili- the polytrauma patient. New York: Springer; 2010: 405-24.
zar una malla tipo corsé de presoterapia durante 12 semanas 4. Elliot KGB, Johnstone AJ: Diagnosing acute compartment syndrome.
J Bone Joint Surg (Br) 2003; (5): 625-32.
(Figura 6). El resultado final puede considerarse como sa- 5. Hak DJ, Olson SA, Matta JM: Diagnosis and management of closed
tisfactorio, ya que no se presentó infección o pérdida de la internal degloving injuries associated with pelvic and acetabular frac-
cobertura cutánea, quedando como secuela la presencia de tures: the Morel-Lavalleé lesion. J Trauma 1997; (6): 1046-51.
hipoestesia superficial de la zona perilesional (Figura 7) y 6. Galin AT, Kogan L, Loberant N: Morel-Lavalleé syndrome after crush
injury. Ha-refua 2006; (2):111-3.
observándose, en el ultrasonido, sólo un área de inflama- 7. Anónimo: Hématome Morel-Lavallée. L’Attelage Pédagogique. Avai-
ción, pero ya no de despegamiento como se presentó en el lable in: http://attelagepeda.in fo/Morel-lavallee.html
primer estudio ultrasonográfico (Figura 8).15-19 8. Schwartz JT, et al: Acute compartment syndrome of the thigh. A spec-
trum of injury. J Bone Joint Surg (Am) 1989; 71: 392-400.
9. Kanlic EM, et al: Acute morbidity and complications of thigh com-
Conclusiones partment syndrome: a report of 26 cases. Patient Saf Surg 2010; 4: 4-13.
10. González RP, et al: Anatomic location of penetrating lower-extremi-
La presencia conjunta de SCA y lesión de Morel-Lava- ty trauma predicts compartment syndrome development. J Am Surg
lleé en muslo constituyen una entidad patológica poco co- 2009; 197: 371-5.
11. Ojike NI, Craig SR, Giannoudis PV: Compartment syndrome of the
mún, el diagnóstico y tratamiento precoz de ambas lesiones thigh: a systematic review. Int J Care Injured 2010; 41: 133-6.
es importante, ya que se evitan complicaciones graves como 12. Burdhardt RD, et al: Compartment syndrome of the thigh. A case re-
el choque hipovolémico por la pérdida de líquido circulante port with delayed onset after stable pelvic ring fracture and chronic
secuestrado que provoca la extravasación como consecuen- anticoagulation therapie. BMC Geriartr 2010; 51. Available in: http://
www.biomedcentral.com/1471-2318/10/51/prepub
cia del despegamiento subcutáneo, así como la falla orgá- 13. Mendoza CA, Manzo CHA: Síndrome compartimental en extremida-
nica múltiple, secundaria a rabdomiólisis con insuficiencia des. Conceptos actuales. Cir Gen 2003; 25: 342-8.
renal aguda. 14. Neal C: Sonography of Morel-Lavallée lesions. J Ultrasound Med
Destaca la importancia de sospechar lesiones graves de 2008; 27: 1077-81.
15. Fernández GA, Fernández PC, Santoyo GF, Alonso RS: Pseudoquiste
los tejidos blandos en pacientes que han cursado con un de Morel-Lavallée tras abdominoplastía sin lipoaspiración. Cir Plast
trauma de alta energía. El conocimiento de la cinemática Iberolatinoam [en línea] 2009; 35: 163-8. Disponible en: http://www.
www.medigraphic.org.mx
del trauma permitirá al médico una exploración cuidadosa
que permita identificar las lesiones presentes e instaurar un 16.
scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext
Tseng S: Percutaneous management of Morel-Lavallée lesions. J Bone
Joint Surg (Am) 2006; 8: 92-6.
tratamiento temprano que limite al máximo las morbimorta- 17. Hsing-Lin L, Wei-Che L, Liang-Chi K, Chao-Wen C: Closed inter-
lidades asociadas. nal degloving injury with conservative treatment. Case report. Am J
Emerg Med 2008; 26: 254-5.
Bibliografía 18. Harma A, Inan M, Ertem K: The Morel-Lavallée lesion: a conservati-
ve approach to closed degloving injuries. Acta Orthop Traumatol Turc
1. Amendola A, Twaddle B: Compartment syndromes. In: Browner BD, 2004; 38: 270-3.
Jupiter JB, Levine AM (eds). Skeletal Trauma. 2a. ed. Philadelphia, 19. Demirel M, et al: Morel-Lavallée lesion. Results of surgical drainage
PA: W.B. Saunders; 1998: 365-87. with the use of synthetic glue. Saudi Med J 2007; 28: 65-7.

ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2012; 26(5): 320-324 324