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    Ficha Persona Natural 2019 - 2020 PDF

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    Ari Rangel
    Este documento contiene la ficha de un cliente persona natural con sus antecedentes personales, laborales, bancarios, y de su cónyuge. Incluye declaraciones sobre su relación con PEP, FATCA, y autorizaciones para AFEX Agente de Valores Ltda. para gestionar su cuenta de inversiones y cumplir con normativas.

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    Ficha Persona Natural 2019 - 2020.pdf

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    FICHA CLIENTE PERSONA NATURAL

    * Todos los Datos son Obligatorios


    ANTECEDENTES PERSONALES O REPRESENTANTE LEGAL
    RUT Sexo Fecha Nacimiento Nacionalidad
    23733863-4 Masculino Femenino 08/07/1982 PERUANO
    Nombres Estado Civil Régimen Conyugal
    RUBEN ANGEL CASADO
    Apellido Paterno Teléfono Tipo Dirección (Ej: Calle)
    CAHUANA 982968229 Av. Calle Pje.
    Apellido Materno Nombre Dirección
    ARI SAN JOSE
    Email Número Depto/piso/of Comuna Ciudad
    rubenari@hotmail.com 1756 ARICA ARICA
    Relación con Afex Agencia de Valores Región País Residencia Código Postal
    Director Miembro Grupo Emp. Laboral Sin Relación ARICA CHILE 1000665

    ANTECEDENTES LABORALES
    INDEPENDIENTE DEPENDIENTE DUEÑA DE CASA JUBILADO

    Nombre Empresa Nombre Dirección


    TESORO MINING CHILE SPA Avenida Apoquindo
    Cargo Número Depto/piso/of Comuna Ciudad
    GEOLOGO DE PROYECTO 3500 PISO 16 LAS CONDES SANTIAGO
    Teléfono Página web
    984393319
    Profesión Ocupación u Oficio
    GEOLOGO

    ANTECEDENTES BANCARIOS
    Banco Tipo de Cuenta
    ITAU CORRIENTE
    N° Cuenta
    0206914974

    DATOS CÓNYUGE, CONVIVIENTE CIVIL O REPRESENTANTE LEGAL


    RUT Nacionalidad Email
    DNI 40950019 PERUANA yane-2020@hotmail.com
    Nombres Teléfono Tipo Dirección (Ej: Calle)
    Yaneth Veronica +51948594030
    Apellido Paterno Nombre Dirección
    NAVARRO SAN JOSE
    Apellido Materno Número Depto/piso/of Comuna Ciudad
    GARCIA 1756 ARICA ARICA
    Relación con Afex Agencia de Valores Región País Residencia Código Postal
    Director Miembro Grupo Emp. Laboral Sin Relación ARICA ARICA 1000665

    TIPO DE ORDEN
    Verbales Medio Electrónico Sin Confirmación Posterior
    PROPÓSITO DE LA RELACIÓN LEGAL O CONTRACTUAL CON AFEX AGENTES DE VALORES LTDA.
    Pago Proveedores Pagos Personales (a cuenta propia/familiares)
    Pago Servicios Pago Estudios
    Pago Remuneraciones Otros

    SERVICIO DE ADMINISTRACIÓN DE CARTERA


    Sí No

    PERSONAS AUTORIZADAS PARA DAR ÓRDENES A AFEX AGENTES DE VALORES LTDA.


    ¿Qué función
    Nombre RUT E mail Monto hasta
    desempeña?

    DECLARACIÓN DE RELACIÓN PEP

    Declaro ser /no ser , PEP (Persona Políticamente Expuesta)


    Declaro tener /no tener , vínculo familiar directo con Personas Políticamente Expuestas
    (Políticos, ministros de estado, Senadores y Diputados, Comandantes de las Fuerzas Armadas, otros)

    FORMULARIO AUTOCERTIFICACIÓN FATCA


    Por el presente instrumento declaro conocer expresamente las normas establecidas en el Foreign Account Tax
    Compliance Act (FATCA), dictadas por el gobierno de Estados Unidos de América, donde se entiende por US Person toda
    persona que: a) tiene nacionalidad estadounidense, a pesar de no residir en Estados Unidos de América; b) que posea
    pasaporte emitido por Estados Unidos de América; c) que haya nacido en Estados Unidos de América y no haya
    renunciado a su nacionalidad; d) que sea residente permanente de Estados Unidos de América; e) que sea sujeto fiscal
    de Estados Unidos de América. Sujeto fiscal de Estados Unidos de América es aquel que haya permanecido al menos 183
    días en Estados Unidos de América durante el presente año o en los 2 años anteriores, contabilizando para dicha
    sumatoria los días permanecidos en dicho país de la siguiente manera: La totalidad de los días del presente año, 1/3 de
    los días en el año recién pasado y 1/6 de los días del año antepasado.

    Declaro:

    Ser contribuyente Americano

    No ser contribuyente Americano

    Si es contribuyente Americano:

    En el contexto de la Ley FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) autorizo a Afex Agentes de Valores Ltda., en su rol
    de Institución Financiera Chilena Reportante, a entregar al IRS información sobre los movimientos y saldos asociados a
    mi cuenta, así como cualquier otra información que pueda ser requerida en el marco de cumplimiento de la normativa.

    Sí No

    CONTACTO EN AFEX

    Ejecutivo
    Fecha Ingreso
    DECLARACIONES

    a- Declaro que la información personal en el presente documento es fidedigna y fue entregada directamente
    por mi persona a AFEX Agentes de Valores Ltda., por lo que me hago enteramente responsable de los
    perjuicios que cualquier falta u omisión en dicha información pudiere acarrear a AFEX Agentes de Valores
    Ltda.
    b- Será responsabilidad del Cliente mantener dicha información permanentemente actualizada para que
    responda, en cada momento, a la situación real del Cliente. El Cliente será el único responsable de las
    manifestaciones falsas o inexactas que realice y de los perjuicios que cause a AFEX Agentes de Valores Ltda.
    o a terceros por la información que facilite.
    c- El Cliente autoriza desde ya a AFEX Agentes de Valores Ltda. para que pueda comprar para si lo que se le
    ha ordenado vender, y venderle de lo suyo.
    d- Los activos que han sido o serán abonados o depositados a cualquier cuenta no provienen, directa
    ni indirectamente, de actividades ilícitas, y dicho abono o depósito no constituye uno de los delitos
    contemplados en el artículo 27 de la Ley 19.913, o la que la sustituya o reemplace.
    e- Faculto expresamente a AFEX Agentes de Valores Ltda., para que por cualquier medio, capte, intercepte,
    grabe o reproduzca las comunicaciones o conversaciones de carácter privado mantenidas conmigo, que
    ocurran o existan en recintos particulares o lugares que no sean de libre acceso al público, en virtud de todas
    las operaciones que digan relación con AFEX Agentes de Valores Ltda., y su actividad como intermediaria de
    valores.
    f- Autorizo a AFEX Agentes de Valores Ltda. a utilizar todos los canales de información disponibles, públicos o
    privados, nacionales o internacionales, en orden a prevenir y hacer cumplir las normas internas y externas
    sobre lavado de dinero. Se deja constancia que la adjudicación de Operaciones Directas (O.D.) de valores
    extranjeros, es decir, aquellas en que el mismo corredor actúa como comprador y vendedor del
    instrumento, será automática y sin interferencia.

    Firma del Cliente Firma del Ejecutivo

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