UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE
CLASE

Fecha: 24/8/2020

Nombres de los participantes:

● Burgos Rodríguez, Cristhian Eduardo
● De la Cruz Hernández, Carlos Alonso
● Díaz Rodríguez, Vanessa Margarita
● Huaylla Iparraguirre, Nahir
● Sánchez Guanilo, Jessica Patricia

Información del paciente:

Edad: 74 años Masculino Femenino (x)

Breve descripción de la presentación inicial.

Paciente de tercera edad, ama de casa.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia

Paciente sin síntomas previos de dolor abdominal o dispepsia.

El día de hoy refiere ingesta copiosa durante el desayuno y almuerzo; luego de su cena
presenta llenura precoz más dolor abdominal de tipo cólico intenso.
Se administran antiespasmódicos vía intramuscular. Al no haber mejoría recibe
analgésicos endovenosos, minutos después, presenta vómitos (4 veces +/-) primero
alimentarios, luego de características fecaloides. Es llevada a centro asistencial.
Niega reacciones adversas a medicamentos.

Funciones Biológicas:

- Apetito: Disminuido, cenó sin alteraciones.

- Orina: Sin alteraciones.
- Sueño: Aumentado.
- Sed: aumentada

Antecedentes:
 - Hipertensión arterial: 15 años. Tratamiento con Losartán, 1 tableta cada 12 horas.
- Diabetes Mellitus 2. Tratamiento con Metformina, 1 tableta cada 8 horas.
- Apendicectomía: hace 20 años.
- Histerectomía: hace 20 años.

Examen Físico:

Funciones Vitales
- PA: 90/60 mmHg
- FC: 77 lpm
- FR: 22 rpm → VN: 12-20 rpm
- T°: 36,5 ºC

Exámenes por regiones

- Abdomen: distendido, cicatriz mediana infraumbilical, ruidos hidroaéreos
disminuidos, dolor a la palpación en hemiabdomen inferior, timpánico ++/+++, no
signos peritoneales.
- Neurológico: ECG de 15 puntos.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos.

Exámenes de Laboratorio
RESULTADOS VALOR NORMAL

Hemograma: 13 470 U/mm3 VN: 4000 - 11000

Abastonados: 2% U/mm3
Segmentados: 86%
Linfocitos: 11%

Hemoglobina 13.5 g/dL 12.1 a 15.1

Plaquetas 269 000 U/mm3 150,000 a 400,000

TP 21.24 12-15

INR 1.94 <1.3

TTP 48.2 20-40

Grupo Sanguíneo “O” positivo

Urea 45 < 40 mg/dl

Glucosa 366 < 100 mg/dl

Creatinina 0.98 0,5 y 1,2 mg/dl

Proteínas totales 7.19 6.4 a 8.3

Albúmina 5.01 3.4 a 5.4 g/dL

globulinas 2.18 2.0 a 3.5 g/dL

Bilirrubina Total 0.35 0.1 a 1.2 mg/dL

Bilirrubina directa 0.16 < 0.3 mg/dL

Fosfatasa Alcalina 105 44 a 147 UI/L

Orina completa: 0-2 leucocitos x <5

campo.
: pH 7.3 7,35 - 7,45

PCO2 30.5 35 - 45 mmHg

PO2 94.6 80-100

SO2 96.3 100

K 4.4 3,5 - 5,0 mEq/L

Na 135 135 - 145 mEq/L

Ca 1.06 2.13 a 2.55 milimol/L

Cl 110 98 - 106 mEq/L

Glucosa 272 110 mg/dL

Lactato 3.9 <2 mmol/L

PaO2/FiO2 451 >300

HCO3 14.7 22 - 26 mmol/L

→ Acidosis metabólica compensada hiperclorémica

Ecografía:

- Severo meteorismo intestinal, en cuadrantes inferiores se observa asas delgadas

distendidas con contenido, con calibre de hasta 27 mm.

Radiografía de abdomen:

Radiografía de abdomen posteroanterior en decúbito. Se observa distensión de asas

intestinales.

Tomografía abdominal:
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

¿Cuál es el diagnóstico más probable y por qué?

- OBSTRUCCIÓN INTESTINAL POR BRIDAS Y/O ADHERENCIAS:

El síndrome adherencial es la principal complicación de la cirugía abdominal, el cual puede a su

vez generar otras complicaciones como lo son la obstrucción intestinal, lo típico es la gran
variabilidad del cuadro clínico, ya que el inicio puede ser agudo o crónico. De todas formas, el
dolor es el síntoma que suele aparecer en primer lugar, por lo que esta enfermedad se engloba
dentro de los cuadros del abdomen agudo. El dolor puede tener características cólicas (por
hiperperistaltismo o bien de constricción (en las estrangulaciones), de distensión (típico del íleo
paralítico), inflamatorio (cuando aparece peritonitis). Los vómitos al principio son reflejos al dolor y
de contenido alimentario, ausencia de eliminación de heces y gases, que sirve para discernir de
forma elemental si se trata inicialmente de una oclusión completa o una suboclusión, si bien
existen casos en que hay cuadros obstructivos que cursan sin ausencia de emisión de heces y de
gases, como son cuadros obstructivos bajos con contenido fecal distal a la obstrucción.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué. ¿Qué
trastornos graves no se deben omitir?

DESHIDRATACIÓN: Debido a que presenta vómitos y frecuencia respiratoria

aumentada.Esto explicaría la uremia que tiene el paciente.
Acidosis metabólica compensada hiperclorémica : Esto puede ser secundario
a una acidosis láctica tipo A, que es causada, a su vez, por la hipoperfusión tisular
marcada resultante de hipovolemia. Lo que explicaría el aumento de lactato
deshidrogenasa.
SÍNDROME INFLAMATORIO DE RESPUESTA SISTÉMICA: Presenta dos
criterios, que son: Frecuencia respiratoria >20 rpm y leucocitosis >12000/mm3

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

1. No realizar una anamnesis detallada donde se identifique lo siguiente:

❖ Peso del paciente ➔ya que nos orientaría a la sospecha de neoplasia, así
mismo, sería una indicación para soporte nutricional, en caso exista pérdida
involuntaria

>10-15% del peso corporal habitual en 6 meses o >5% en 1 mes.

2. La elaboración de una incorrecta evaluación física que no incluya lo siguiente:
❖ Evaluación al paciente de pie:
- Inspección:
a. Pérdida de simetría en la región inguinal o un abombamiento
discreto. La maniobra de Valsalva o la tos pueden acentuar el abombamiento de
una hernia.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’?¿De ser así, cuales?
❖ Podría estar enmascarada una neoplasia que, debido a la falta de datos en
la anamnesis, puede pasar desapercibido.
❖ El proceso de envejecimiento está asociado con un aumento de radicales libres
y,en consecuencia, la reducción de la respuesta inmunológica,por lo que,la
ausencia de fiebre, podría ser una condición enmascarada para la probabilidad
de estrangulamiento intestinal.
❖ La obstrucción intestinal podría ser a consecuencia de una hernia
incarcerada, por lo tanto, si no se realiza un adecuado examen físico,
podría pasar desapercibido.

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?
✓Abdomen agudo

✓Acidosis metabólica hiperclorémica

✓Deshidratación

✓Síndrome inflamatorio de respuesta sistémica

✓Acidosis láctica

✓Hipertensión arterial
✓Diabetes mellitus tipo 2

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

1. Laboratorio:
✓ Hemograma completo:
- Hemoglobina: (VN en mujeres:12 -15 mg/dl)
- Hematocrito: (VN en mujeres: 35 -47 %)
✓ Grupo sanguíneo y factor RH: Es necesario conocer previo a un
procedimiento quirúrgico, en caso se complique y necesite de transfusión
sanguínea.
✓ Perfil de coagulación completo:
- Plaquetas: (VN: 150 000 –450 000/mm3)
- TP: (VN: 11-13”)
- TTP: (VN: 25 -35”)
- INR: (VN: 0,8 –1,2)
✓ Perfil renal (urea y creatinina): debido a que es una paciente diabética, es importante
evaluar su función renal.
- Urea: (VN: 20-40 mg/dL)
- Creatinina: (VN: 08-1,3 mg/dL)
✓ Glucosa: (VN en pacientes diabéticos: menor de 180 mg/ dL -> para que pueda
ingresar a SOP)
✓ Hemoglobina glicosilada: (VN en pacientes diabéticos < 8%)
✓ AGA y electrolitos: Debe tomarse como referencia para el manejo perioperatorio
en lo que se refiere a ventilación y oxigenación debido a que se usará anestesia general.
✓ EKG: Debido a que presenta comorbilidades tales como hipertensión arterial y
diabetes mellitus tipo 2.
✓ Lactato deshidrogenasa y amilasa: Para D/C estrangulación intestinal.
✓ Perfil hepático: Proteínas totales y fraccionadas →para conocer el estado nutricional
del paciente, ya que influye en la cicatrización de la herida.
✓ Procalcitonina: biomarcador pronóstico prometedor para predecir el fracaso del
tratamiento no quirúrgico de la obstrucción intestinal

2. Imagenología:

✓ Radiografía simple de abdomen en bipedestación:En la obstrucción del intestino

delgado, los hallazgos radiográficos abdominales simples son diagnósticos en 50 a 60%
.Presenta 84% de sensibilidad y 72% de especificidad.
✓ Ecografía abdominal: Asas Dilatadas> 2.5 cm del intestino que son proximales a las
asas colapsadas del intestino y si hay actividad de peristaltismo disminuida o
ausente.Sensibilidad del 90% y una especificidad del 96%.
✓ Tomografía computarizada de abdomen: La mejor prueba de imagen para el
diagnóstico de obstrucción intestinal mecánica y sus complicaciones.Proporciona
Información sobre la causa subyacente de la obstrucción Permite una
excelente evaluación de la pared intestinal (neumatosis),sus vasos y
mesenterio-mesocolon que indiquen estrangulamiento.Sensibilidad varía entre 75 y
100%, y la especificidad varía de 61 a 93%.
✓ Radiografía de tórax: Evaluación como parte de estudio preoperatorio.

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

MANEJO INICIAL:
INDICACIONES:
● * considerar oxigenoterapia*
- NPO
- Control de Funciones Vitales cada 6 horas
- Administración de Fluidos IV: Cristaloides al menos 120 ml/h. (determinado por la
estimación de la pérdida de fluido y la función cardiaca)
- Extraer muestras de sangre para análisis de laboratorio
- Descompresión con Sonda Nasogástrica
- Colocación de Sonda Foley : medición de diuresis horaria
- Administrar Antibióticos intravenosos : Cefalosporina de 3ra de generación
(Ceftriaxona 2 g cada 24 horas)+ Metronidazol
 - Seguimiento de los resultados de laboratorio y corrección del desequilibrio
electrolítico
- Exámenes abdominales seriados cada 6 horas
- El seguimiento del intestino delgado con contraste soluble en agua se usa
ampliamente en pacientes para el tratamiento no quirúrgico de la
obstrucción adhesiva del intestino delgado. . Si el contraste no ha llegado al
colon en una radiografía abdominal 24 h después de la administración, esto
es muy indicativo de fracaso del tratamiento no operatorio
EN CASO NO HAYA MEJORÍA: Si el estudio inicial del paciente sugiere una obstrucción
completa y observamos que el paciente empeora o no mejora con el tratamiento,
debemos pensar en la intervención. No debemos esperar más de 72 horas, puesto que
si dejamos evolucionar un cuadro oclusivo durante mayor tiempo al descrito, aumenta
notablemente la morbimortalidad.
MANEJO QUIRÚRGICO:
- INDICACIONES PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
- Isquemia intestinal; necrosis o perforación
- Obstrucción en asa cerrada
- Hernia incarcerada
- Intususcepción

La laparotomía o abordaje intestinal para resolver el cuadro oclusivo se

efectuará, en la mayor parte de los casos, mediante una incisión media
supra e infraumbilical. La técnica quirúrgica variará (desde la resección de
una brida, si no hay compromiso intestinal, hasta una colostomía o una
resección intestinal (más o menos amplia) según la causa originaria, la
longitud y el estado del intestino implicado. Siempre se procurará manipular
las asas con suma delicadeza para no dañar ni perforar a un intestino
debilitado.
 CLASIFICACION ASA DE PACIENTE: ASA -II
TÉCNICA ABIERTA
● Se debe utilizar la cicatriz de la incisión anterior como guía. Si es posible, se debe
ingresar al abdomen a través de un área no abierta. Esta técnica ayudará a evitar
la enterotomía. El uso de electrocauterio puede provocar una lesión térmica en
cualquier intestino adherido a la pared abdominal.
● Identificar y aliviar los puntos de transición.
● Lisar las adherencias hasta que se pueda examinar el intestino en su totalidad en
busca de lesiones, mala perfusión y resolución de obstrucciones.
● Evaluar la viabilidad intestinal. El intestino rosado, edematoso y engrosado tiene un
riesgo bajo de isquemia.
● La serosa violácea o cianótica debe mantenerse caliente y observarse para
mejorar la perfusión durante 15 a 20 minutos.
● Reseque los segmentos cortos de intestino que parezcan irrecuperables. La
anastomosis primaria suele ser factible y segura.
● Si la viabilidad sigue siendo cuestionable a lo largo de un segmento largo del
intestino, use una sonda de ultrasonido Doppler estéril para evaluar el pulso arterial
dentro de la pared intestinal. Si hay señales y no hay signos de trombosis venosa
mesentérica, la observación durante 15 a 20 minutos debería ser suficiente para
decidir si resecar.
● Si aún no está seguro, administre tinte de fluoresceína por vía intravenosa y evalúe
el suministro de sangre con una lámpara de Wood.
● Si la viabilidad de segmentos largos o múltiples sigue siendo cuestionable o el
paciente está inestable, el abdomen puede cerrarse temporalmente para una
operación de segunda mirada planificada. La re-exploración debe ocurrir después
de que el paciente haya sido reanimado, generalmente dentro de las 8 a 24 horas.
 ● Antes de cerrar, pase el intestino desde la válvula ileocecal hasta el ligamento de
Treitz para confirmar la ausencia o reparación de enterotomías y lesiones serosas.

TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
La cirugía laparoscópica es segura y eficaz, especialmente cuando se debe a una banda
de adhesión aislada o una enfermedad que afecta a un segmento aislado del intestino,
como un tumor, una invaginación intestinal o un cuerpo extraño. Puede intentarse con
precaución en pacientes con adherencias enmarañadas . Las ventajas incluyen una
disminución de la mortalidad y la morbilidad, como infecciones del sitio quirúrgico,
complicaciones respiratorias, complicaciones cardíacas, necesidad de resección
intestinal, tromboembolismo venoso y duración de la estancia hospitalaria .

CONSIDERACIONES

- Los pacientes geriátricos suelen tolerar una operación, pero no la complicación.

- Debido a las comorbilidades médicas, especialmente en el contexto de
emergencias, los pacientes mayores de 60 y 80 años tienen el doble y el triple de
riesgo de resultados adversos después de la cirugía, respectivamente, en
comparación con los adultos más jóvenes. También tienen menos reserva
fisiológica
- Los pacientes de edad avanzada que fracasan en el manejo conservador pueden
tener una tasa de mortalidad más alta que los que se someten a cirugía inmediata
y, por lo tanto, deben tratarse de manera agresiva si no se resuelven rápidamente.

Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal

 Fisiopatología de la Obstrucción Intestinal

Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la

salud a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?

- Se deben realizar campañas de concientización sobre las complicaciones de las

intervenciones quirúrgicas (adherencias); por ejemplo, ha habido un aumento
exponencial de las cesáreas en el mundo, lo cual podría relacionarse con
problemas de obstrucción por bridas a futuro.
- Capacitaciones al personal de salud para evaluar correctamente y priorizar (en
caso sea posible) el manejo no quirúrgico de las patologías.

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa

conceptual.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del

paciente?
En el caso clínico presentado no se menciona que hubo algún problema relacionado con
la confidencialidad del paciente.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

Es importante siempre, previa a una intervención quirúrgica, la realización del

consentimiento informado sobre la enfermedad que padece, mencionando: los riesgos de
la cirugía, si existen otras posibilidades de proceder, ventajas, desventajas,
complicaciones futuras, entre otras.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

No se menciona en el caso clínico algún tipo de consideración ética/médico-legal.

Resultado

Al paciente del caso clínico se le realizaron exámenes imagenológicos, en los que se

evidenció una obstrucción intestinal y, previo consenso, se evaluará la necesidad o no de
una intervención quirúrgica para desobstruir el intestino y el tránsito del mismo.