EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO FECHA: Junio de 2019

HOSPITAL EDUARDO ARREDONDO DAZA CÓDIGO: SC

HISTORIA DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD
Página 1 de 2
824000725-0 CONSULTA EXTERNA
LUGAR DE ATENCIÓN: HEAD SEDE:
FECHA DE APERTURA
1er. APELLIDO 2do. APELLIDO NOMBRES Nº. HISTORIA CLÍNICA
D M A Hr AM PM

NACIMIENTO REGIMEN GENERO SEXO ORIENTACIÓN SEXUAL IDENTIDAD DE GENERO ESTADO CIVIL
EDAD
A M D PPNA S C E O M F H M H L G B I TRANGENERISTA S C UL V
TF TV TS

NACIONALIDAD OCUPACIÓN DIRECCIÓN TELEFONO

NOMBRE ACOMPAÑANTE PARENTESCO TELEFONO EAPB

NIVEL SOCIOECONÓMICO NIVEL EDUCATIVO PI I A J AD V

CICLO VITAL

GRUPO POBLACIONAL PERTENENCIA ETNICA

VIOLENCIA: SI NO
VS VI VA G CD M DPZ C HC DM PI(ICBF) MC CPS O.GP I R/G R P N/A O

REGIMEN: PPNA: Población No Asegurada. S: Subsidiado C: Contributivo E: Especial O: Otro ORIENTACIÓN SEXUAL: H: Heterosexual L: Lesbiana G: Gay B: Bisexual, I:
Intersexual. IDENTIDAD DE GENERO: TRANGENERISTA (TF: Transformista, TV: Travesti, TS: Transexual).ESTADO CIVIL S: soltero C: casado UL: unión libre V: viudo(a)
CICLO VITAL: PI: Primera Infancia, I: Infancia, A: Adolescencia, J: Juventud, AD: Adultez, V: Vejez. VIOLENCIA: VS: Violencia Sexual, VI: Violencia Intrafamiliar, VA: Violencia
Armada. GRUPO POBLACIONAL: G: Gestantes, CD: Condición de Discapacidad, M: Migrantes, D: Desplazados, C: Carcelario, HC: Habitante de la Calle, DM: Desmovilizado,
PI (ICBF): Población Infantil a cargo del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, MC: Madres Comunitarias, CPS: Centros Psiquiátricos, O.GP: Otros Grupos Poblacionales.
PERTENENCIA ETNICA: I Indígena, R/G: ROM/Gitano, R: Raizal, P: Palanquero N/A: Negro/Afro, O: Otros.
ES VICTIMA DE MALTRATO ACTUALMENTE SI NO ¿CUÀL? __________________________ PARENTESCO DEL MALTRATADOR
_________________________
SE SIENTE EN RIESGO POR LA PERSONA QUE LO MALTRATA SI NO ¿NECESITA AYUDA? SI NO
¿PLANEA EMBARAZARSE EN? Un año o menos Dos años 3 – 5 años Más de 5 años No lo ha(n) planeado No aplica

Sí la respuesta es un año o menos referir a CONSULTA PRECONCEPCIONAL; y si es mayor a un año referir a PLANIFICACIÓN
FAMILIAR.

¿PRESENTA TOS POR MÁS DE 15 DÍAS? Solicitar: Si es tos sin expectoración Basiloscopia de jugo gástrico O RX de tórax

SI NO Si es tos con expectoración Basiloscopia Seriado

MOTIVO DE CONSULTA / ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes Personales Patológicos:
Diabetes SI NO Hipertensión Arterial SI NO Hepatopatías SI NO
Enfermedades. Infecciosas ¿Cuál? Osteoarticulares Neurológicos
Enfermedades de transmisión sexual Traumatismos Enfermedades Alérgicas
Quirúrgicas, ¿Cuál? Parasitosis Hospitalizaciones

Enfermedad Profesional/Accidente de Trabajo Accidentes de Transito Transfusiones

Enfermedades Mentales o del Comportamiento Transfusiones Cáncer.

¿Cual? ¿Cual?

Hipersensibilidad / alergias Inmunizaciones Medicamentos

¿Cual? ¿Cuál?

Otro ¿Cuál?

Personales No Patológicos:

Tabaquismo (cigarrillos) ______días ________ años Alcoholismo cantidad_________ frecuencia______ Toxicomanías (esp/día/años) _________ ________

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

Menarquia / Espermarquia: Ciclo/Duración : X Regular Irregular Fecha Última Menstruación:

Gestaciones: Partos: Cesáreas Abortos: Ectópicos: Mola: Vivos: Muertos:

Citología SI NO Fecha: Resultado Lactancia materna actual: SI NO

ANTECEDENTES FAMILIARES
SI NO SI NO SI NO

Asma Hipertensión, Cardiopatias Diabetes Mellitus

Infectocontagiosas. ¿Cual? Carcinomas Enfermedades Alérgicas

Hepatopatías Nefropatías Hematólogicas

Otro ¿Cuál?
1
 REVISIÓN POR SISTEMA

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO FECHA: Junio de 2019

HOSPITAL EDUARDO ARREDONDO DAZA CÓDIGO: SC
HISTORIA DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD Página 2 de 2
824000725-0 CONSULTA EXTERNA
EXAMEN FISICO

Signos Vitales:

TA mmHg FC Lat./min. FR Res./min. T °C

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Clasificación
Peso Kg Talla cm IMC
Antropométrica

CABEZA, CUELLO:

TORAX, CORAZON, PULMONES:

ABDOMEN:

EXTREMIDADES

PIEL Y ANEXOS:

SISTEMA NERVIOSO:

OTROS:

EXAMEN MENTAL

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

PLAN DE CUIDADO:

INFORMACION EN SALUD: (medidas específicas, signos de alarma para consultar a los servicios de salud, cuidado para la salud y hábitos de vida saludables, oferta de servicios
de salud disponibles para las personas de acuerdo a su ciclo vital en la ruta de promocion y mantenimiento de la salud, derechos y deberes de los usuarios entre otros)

2
_____________________________________________________________ ___________________________________________________
ATENDIDO POR (NOMBRES Y APELLIDOS – REGISTRO) FIRMA Y SELLO