REVISIÓN

Evaluación funcional y terapia ocupacional en el daño cerebral

adquirido
M. GARCÍA PEÑA*, A. SÁNCHEZ CABEZA* y E. MIJÁN DE CASTRO**

Unidad de Daño Cerebral. Hospital Beata María Ana. Madrid. *Terapeuta ocupacional. **Médico Rehabilitador.

sical, cognitive, behavioral) requires considering multiple fea-

Resumen.—La valoración de las actividades de la vida tures that can influence in the performance of these activities
diaria constituye un elemento clave en el ámbito de la re- from the moment of their planning until carrying them out.
habilitación, siendo una herramienta imprescindible en In the present article, some of the principal scales of func-
terapia ocupacional, donde el objetivo prioritario en el tional evaluation with application to patients with a deficit se-
abordaje terapeútico es la consecución del mayor nivel de condary to acquired brain damage are reviewed and a new
independencia posible del paciente. one that we consider has practical utility for both the assess-
La existencia de un gran número de escalas de valora- ment and follow-up of this group of patients as well as for the
ción de actividades de la vida diaria hace pensar que no exis- planning of treatment in occupation therapy is proposed.
te una que se ajuste a todas las necesidades, especialmente
Key words: Acquired brain damage. Functional as-
en el paciente con daño cerebral adquirido, donde la amplia
variedad de alteraciones que presenta (físicas, cognitivas, sessment. Daily life activities. Occupational Therapy.
conductuales) requiere tener en cuenta múltiples aspectos
que pueden influir en la realización de dichas actividades,
desde el momento de su planificación hasta su ejecución.
En el presente artículo se revisan algunas de las princi- INTRODUCCIÓN
pales escalas de evaluación funcional con aplicación a pa-
cientes con déficit secundarios a daño cerebral adquirido, y
se propone una de nueva creación que consideramos de uti- El sistema de atención sociosanitario actual y, con-
lidad práctica tanto para la valoración y el seguimiento de cretamente, los diversos profesionales que forman parte
este colectivo de pacientes, como para la planificación del del mismo comparten, entre otros, un objetivo común
tratamiento en terapia ocupacional. que concierne a la optimización del grado de autonomía
personal de sus pacientes. No obstante, este objetivo se
Palabras clave: Daño cerebral adquirido. Evaluación
convierte en un aspecto especialmente relevante en el
funcional. Actividades de la vida diaria. Terapia Ocu-
ámbito de la rehabilitación y de forma específica en una
pacional.
de sus disciplinas básicas: la terapia ocupacional.
Cada vez es más frecuente referirse en la literatu-
FUNCTIONAL ASSESSMENT AND OCCUPATIO- ra al adjetivo funcional acompañado de otros térmi-
NAL THERAPY IN ACQUIRED BRAIN DAMAGE nos como: estado, valoración, evaluación, capacidad o
independencia; sin embargo, aún siendo un término
Summary.—Assessment of daily life activities is a key
frecuentemente utilizado no se ha establecido un con-
element in the environment of rehabilitation, this being an
senso respecto a su definición 1.
essential tool in Occupational Therapy in which the primary
objective in the therapeutic approach is to obtain the best La Clasificación Internacional del Funcionamiento,
possible independence level of the patient. la Discapacidad y la Salud 2,* define el término activi-
The existence of a large number of daily life activities dad como: «el desempeño/realización de una tarea o
assessment scales suggests that there are none that adjust to acción por parte de un individuo.»
all the needs, especially in the patient with acquired brain da-
mage in which the wide variety of alterations presented (phy-
*La actual clasificación (CIDDM-2) representa una revisión de la Clasi-
ficación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías
Trabajo recibido el 11-V-01. Aceptado el 12-XII-01. (CIDDM) que fue publicada en 1980 por la OMS.

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Las Actividades de la Vida Diaria (AVD) constitu- INSTRUMENTOS DE MEDIDA MÁS

yen aquellas tareas ocupacionales que la persona lleva UTILIZADOS EN LA POBLACIÓN CON
a cabo diariamente en función de su rol biológico, DAÑO CEREBRAL
emocional, cognitivo, social y laboral, dentro de las
cuales diferenciamos: AVD Básicas (aquellas que en- Resulta difícil establecer un patrón general de afec-
globan las capacidades de autocuidado más elementa- tación después de un DCA, puesto que las alteracio-
les y necesarias): alimentación, aseo personal, control nes encontradas dependen de diversos factores, entre
de esfínteres, vestido, transferencias y movilidad; y los que cabe destacar la severidad inicial del trauma-
AVD Instrumentales** (aquellas que tienen un carácter tismo, el tipo y la localización de las lesiones sufridas
más complejo, requieren de mayor elaboración para y la presencia de complicaciones en la fase aguda, sin
poder ser llevadas a cabo e indican la capacidad que olvidar otros factores como la edad, la personalidad,
tiene un sujeto para llevar una vida independiente en y las capacidades cognitivas previas al accidente 13.
la comunidad): realización de tareas domésticas, uso Entre los principales déficit cabe destacar las alte-
del teléfono, responsabilidad en la medicación, mane- raciones sensitivomotoras (alteraciones del tono mus-
jo del dinero, compras, utilización de transportes pú- cular, coordinación y control motor, disminución de la
blicos u otros recursos comunitarios. sensibilidad superficial y/o profunda) (tabla 1); los pro-
Las AVD han sido el primer parámetro funcional de blemas del lenguaje y la comunicación (distintas for-
la rehabilitación médica ampliamente aceptado y re- mas de afasia, disartria, dificultades en la fluidez ver-
conocido, siendo una categoría en el Index Medicus bal y en las habilidades relacionadas con la pragmática
desde 1968 3. Smith 4 define evaluacion funcional como comunicativa) 6; y los trastornos neuropsicológicos
«la evaluación de las AVD tanto básicas como instrumen- (cognitivos, y comportamentales) (tabla 2).
tales, observando la habilidad del paciente durante el de- Estas alteraciones no deben ser consideradas de
sempeño de las mismas.» forma aislada, sino asociadas íntimamente con las difi-
Dentro de un marco conceptual de referencia re- cultades que manifiestan los pacientes para llevar a
habilitador, las AVD son los elementos que definen el cabo las AVD, tales como: manejar un vehículo, ir de
continuo función-disfunción y, específicamente en el compras, utilizar electrodomésticos, relacionarse con
ámbito de la Terapia Ocupacional, posibilitan el nexo los amigos de forma satisfactoria o realizar las activi-
de unión entre evaluación funcional y esta disciplina. dades de autocuidado 14, 15.
Durante los últimos cuarenta años, se han desa- La evaluación de un paciente que ha sufrido un
rrollado diferentes escalas dirigidas a evaluar el nivel DCA va a depender del momento evolutivo en el que
de independencia de los pacientes, conocidas de se realice dicha valoración, por lo que los instrumen-
forma genérica como «escalas de AVD» 5, 6. Entre las es- tos de medida a aplicar variarán según la fase en la que
calas de AVD Básicas más utilizadas se pueden citar el nos encontremos.
Índice de Barthel 7, el Índice de Katz 8, la Klein-Bell En la fase aguda interesa conocer la gravedad y es-
ADL scale 9 y la Sister Kenny Self-Care Evaluation 10. En tablecer una primera aproximación al pronóstico. Pos-
cuanto a las AVD Instrumentales, destacan el OARS teriormente, se valoran los efectos de las lesiones y
(Older Americans Resources and Services) 11 y el sus repercusiones a nivel funcional, y finalmente se de-
Índice de Lawton 12. terminan las secuelas definitivas que tendrán implica-
En el presente artículo se revisan las principales es- ciones de carácter legal 16.
calas de evaluación funcional con aplicación en pa- Entre las escalas que valoran la gravedad y el pro-
cientes con daño cerebral adquirido (DCA) y se pro- nóstico inicial se encuentran la Escala de Coma de Glas-
pone una de nueva creación, de utilidad tanto para la
valoración y seguimiento, como para la planificación y
establecimiento de objetivos en terapia ocupacional.
TABLA 1. Déficit sensitivomotores en pacientes con daño
cerebral adquirido.
Déficit sensitivomotores
**Algunas clasificaciones sobre los tipos de AVD recogen tres tér-
minos: AVD Básicas, AVD Instrumentales y AVD Avanzadas, siguien- Hemiparesia/hemiplejía.
do el criterio de mayor complejidad con respecto a la realización de Tetraparesia/tetraplejía.
las mismas. En este artículo se ha optado por indicar dos términos: Hipertonía/Espasticidad.
(AVD Básicas e Instrumentales), ya que los ejemplos referidos a AVD Hipotonía/flacidez.
Avanzadas (realización de viajes, desarrollo de aficiones, participa- Alteraciones de la coordinación.
ción en grupos sociales, etc.), pueden ser incluidos como tipos de Alteraciones propioceptivas y cinestésicas.
AVD Instrumentales.
Astereognosia.

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TABLA 2. Trastornos neuropsicológicos en pacientes con daño cerebral adquirido.

Déficit Cognitivos Déficit conductuales y emocionales
– Alteraciones de la atención. – Irritabilidad.
– Problemas de memoria. – Baja tolerancia a la frustración.
– Reducción de la velocidad para el procesamiento – Impulsividad.
de la información. – Conducta social inapropiada.
– Alteraciones de las funciones ejecutivas. – Egocentrismo.
– Falta de conciencia de las limitaciones. – Apatía.
– Cambios bruscos en el estado de ánimo.

gow (Glasgow Come Scale - GCS) 17 y la Prueba de de Chessington (COTNAB), Evaluación Cognitiva
Orientación y Amnesia de Galveston (Galveston Orien- para Terapeutas Ocupacionales (LOTCA)] por reali-
tation and Amnesia Test - GOAT) 18. zar una evaluación del déficit (percepción viso-espa-
Como medida de la evolución suele utilizarse la Es- cial, coordinación, destreza, capacidad para seguir ins-
cala del Nivel de Funcionamiento Cognitivo del Rancho Los trucciones, etc.) que permitirá predecir alteraciones
Amigos (Rancho Los Amigos Level of Cognitive Func- en la ejecución de las AVD, siendo conveniente incluir
tion – LCFS) 19, que encuadra al paciente en uno de la información que aportan de forma complementaria
los siete niveles que reflejan los diferentes estadíos al resto de la evaluación de las AVD.
por los que pasa durante la recuperación desde el Dos de las escalas que evalúan la realización de las
coma. AVD de manera similar en relación con el sistema de
En cuanto a las medidas de resultados globales puntuación, el tipo de actividad y la cantidad de ayuda
destacan la Escala de resultados de Glasgow (Glasgow precisada son: El Protocolo de Valoración del Instituto de
Outcome Scale - GOS)20, la Escala de Valoración de la Rehabilitación de Chicago y la Medida de Evaluación Fun-
Discapacidad (Disability Rating Scale -. DRS) 21 y el Pro- cional (FAM).
grama de Evaluación de Glasgow (Glasgow Assessment
Schedule –GAS) 22, que se caracteriza por tener mayor
sensibilidad que las anteriormente mencionadas a los Protocolo de Valoración del Instituto de
cambios clínicos a lo largo del tiempo 23. Rehabilitación de Chicago
Las escalas de resultados globales señaladas pre-
Rehabilitation Institute of Chicago Occupational
viamente contribuyen a la realización de análisis es-
Therapy, Department Basic Self care and Complex
tadísticos, estudios de investigación, etc., siendo más
ADL Protocol Assessment. 1991
escasa su contribución en cuanto a la información
que proporcionan con respecto a la sensibilidad a los
Las AVD básicas que evalúa son: alimentación, ves-
cambios evolutivos, capacidad real de las habilidades
tido superior, vestido inferior, higiene para defecar y
funcionales del paciente, establecimiento de progra-
orinar, arreglo personal y baño. Las AVD instrumen-
mas de tratamiento o necesidad de recursos en el
proceso rehabilitador.
TABLA 3. Sistema de puntuación del Protocolo de valora-
ción del Instituto de Rehabilitación de Chicago.
ESCALAS DE EVALUACIÓN FUNCIONAL
7. Independiente.
Y SU APLICACIÓN EN TERAPIA 6. Independiente con equipamiento/ambiente modificado.
OCUPACIONAL EN PACIENTES CON 5. Independiente con control/supervisión distante.
DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO 4. Asistencia mínima/supervisión intermitente (el paciente
desempeña el 75% ó más).
La selección de escalas que a continuación se pre- 3. Asistencia moderada/supervisión continua (el paciente
sentan tienen como característica común la evaluación desempeña del 50% al 75%).
de las AVD, por lo que se aproximan a lo definido an- 2. Asistencia máxima (incluye la situación de dependencia
teriormente en relación con el Marco de Referencia pero el paciente puede dirigir su cuidado (el paciente
Rehabilitador en Terapia Ocupacional. desempeña del 25% al 50%).
No se citan otras baterías de evaluación específica- 1. Dependiente (25% ó menos).
mente diseñadas para esta población [Batería de Eva- 0. No aplicable o el paciente no es responsable de estas
tareas. Solamente seleccionable para ciertos puntos.
luación Neurológica para Terapeutas Ocupacionales

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TABLA 4. Sistema de puntuación del FAM. Esta medida recoge una amplia y detallada informa-
Independiente ción sobre el estado funcional del paciente en las prin-
cipales AVD tanto básicas como instrumentales ya que
No necesita otra persona para la actividad (sin ayudante) valora el tipo de actividad (ej.: vestido inferior), la can-
7. Independencia completa. Todas las áreas descritas como tidad de ayuda necesaria (ej.: nivel 3: asistencia mode-
constitutivas de la actividad se desarrollan normalmente rada/ supervisión continuada) y permite incluir obser-
de forma segura, sin modificación, dispositivos especiales vaciones acerca del modo de planificación y ejecución
o ayudas y en un tiempo razonable. (empleo de estrategias compensatorias).
6. Independencia modificada. La actividad necesita algo de
lo siguiente: dispositivos especiales, tiempo mayor de lo
normal o existe riesgo para la seguridad.
Medida de Evaluación Funcional
Dependiente
Se necesita otra persona que supervise o preste ayuda Functional Assessment Measures (FAM) 25
física para el desarrollo de la actividad o bien la actividad
no puede ejecutarse (requiere ayudante). Es una medida de la capacidad, no de la deficiencia.
Dependencia Modificada Trata de medir lo que el paciente hace realmente, in-
El paciente realiza el 50% de la actividad o más. Los niveles dependientemente de cual sea la enfermedad o diag-
de ayuda requerida son: nóstico, no lo que debería ser capaz de hacer, o po-
5. Vigilancia o preparación. El paciente sólo necesita la dría hacer si ciertas circunstancias fueran diferentes.
presencia de otra persona para dar indicaciones o
estímulos sin contacto físico o el ayudante prepara los Consta de siete niveles de funcionalidad (cuidados per-
elementos necesarios o coloca los dispositivos a su alcance. sonales, control de esfínteres, transferencias, locomo-
4. Ayuda con contacto mínimo. El paciente sólo necesita ción, comunicación, ajuste psicosocial y función cogniti-
un mínimo contacto físico y desarrolla el 75% ó más de va) que incluyen 30 ítems en total y pueden puntuarse
la actividad. desde uno (puntuación mínima) hasta siete (puntuación
3. Ayuda moderada. El paciente necesita más que el simple máxima) según el grado de independencia (tabla 4).
contacto y desarrolla más de la mitad (50%) de la actividad La prueba constituye una adaptación del FIM (Me-
(hasta el 75%). dida de la Independencia funcional) que añade nuevos
Dependencia Completa componentes (cognitivos, conductuales, comunica-
El paciente desarrolla menos del 50% de la actividad. Se
ción, e integración en la comunidad, incluyendo la ca-
necesita ayuda máxima o total o no se puede realizar la
pacidad de reinserción socio-laboral) muy relevantes
actividad. Los niveles de ayuda requeridos son:
2. Ayuda máxima. El paciente desarrolla menos de la mitad
para la evaluación de la independencia funcional en la
(50%) de la actividad, pero al menos el 25%. población con DCA 6.
1. Ayuda total. El paciente desarrolla menos del 25% del Otras evaluaciones de las AVD se encuentran en
esfuerzo. los denominados «modelos de práctica profesional
centrados en el paciente», en los que éste y el tera-
peuta ocupacional colaboran juntos para encontrar los
objetivos funcionales que el propio paciente define
tales son: comunicación, preparación de alimentos, ta- como significativos en su estilo de vida 26.
reas del hogar, integración en la comunidad y destre-
zas de ocio. Utiliza un sistema de puntuación que va
de siete a cero puntos según el nivel de independen- Medida canadiense del desempeño ocupacional
cia y la cantidad de ayuda requerida para la realización
de la actividad (tabla 3). Canadian Occupational Performance Measure (COMP)
Además de valorar estas AVD, el protocolo incluye
otra sección para el análisis general de la actividad (ya Consta de una entrevista semiestructurada con ins-
sea AVD básica o instrumental) que se divide en dos trucciones precisas para su administración, que evalúa
secciones: la primera describe la planificación (estruc- tres áreas: 1.- Cuidado personal, 2.- Productividad
turar la tarea antes del desempeño de la misma) y re- (trabajo), 3.- Ocio; analizando, a su vez, en cada una
coge observaciones tales como: realizar la tarea en la de las áreas: componentes (mental, físico, sociocultu-
secuencia correcta, anticipar posibles errores, generar ral y espiritual), ejecución y satisfacción en relación
soluciones, etc.; y la segunda describe la realización de con el desempeño de las mismas.
la tarea, lo cual implica: preparación (disponer los ma- El paciente identifica los problemas en las áreas de
teriales necesarios), ejecución y limpieza y recogida de desempeño clasificándolos en una escala de 1 a 10 en
los materiales 24. función de la importancia que asigne a cada problema;

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de éstos elige los cinco que considera más prioritarios el grado de independencia funcional y los tipos de asis-
en función de su rol, dándoles una nueva puntuación tencia necesarios para llevar a cabo las diversas AVD,
del 1 a 10 en términos de ejecución y satisfacción con e identificar los tipos y severidad de los déficit neuro-
la actividad. De esta manera se pueden obtener pun- conductuales.
tuaciones totales en ejecución y satisfacción que son
Consta de dos partes: la primera (Parte I) incluye
divididas entre el número de tareas elegidas (cinco) 27.
dos escalas: Escala de Independencia Funcional y Esca-
El COPM dada su forma de aplicación permite un la de Déficit Neuroconductuales. Evalúa AVD básicas
papel muy activo al paciente dentro del proceso de va- (vestido, aseo personal y cuidados de apariencia ex-
loración e intervención, así como comparar la propia terna, transferencias y movilidad, alimentación y co-
valoración respecto a la satisfacción y ejecución al ini- municación). La segunda (Parte II) incluye un formula-
cio y al alta del tratamiento. rio opcional de consulta donde el terapeuta puede
identificar la posible localización de la lesión y su aso-
ciación con la presencia de los déficit neuroconduc-
tuales observados durante la evaluación. Más que un
Evaluación de los procesos cognitivos y
instrumento de diagnóstico esta Parte II permite com-
habilidades motoras
prender los déficit subyacentes a una lesión cerebral
en relación con el plan de tratamiento a seguir.
Assessment of Motor and Proccess Skills (AMPS) 28
Cada AVD se puntúa mediante una escala de cinco
valores desde un cuatro (independiente y capaz de rea-
Consta de 16 habilidades motoras (alcanzar obje- lizar la actividad en diferentes situaciones o contex-
tos, elevar, etc.) y 20 procesos cognitivos (capacidad tos) hasta un 0 (totalmente dependiente y necesita
de iniciación y secuenciación de las acciones, de reso- ayuda máxima). Asimismo para cada AVD se asocia
lución de problemas, de toma de decisiones, etc.), que una puntuación de cero a cuatro según la existencia o
permiten establecer un pronóstico sobre la realización no de déficit neuroconductuales).
de más de 50 AVD instrumentales tales como: fregar
los platos, planchar una camisa, hacer la cama, etc.,
De acuerdo con otros autores 30, en general, es pre-
evaluando sólo la ejecución de dos o tres actividades.
ferible aplicar una escala ya existente a crear una
El protocolo incluye la realización de una entrevista nueva, ya que permite comparaciones entre estudios
previa al proceso de evaluación, en la que se identifi- y el diseño de una nueva es una tarea extraordinaria-
can las actividades habituales que realiza el paciente mente compleja. Sin embargo, la existencia de escalas
(en esta evaluación, el término utilizado es el cliente) de evaluación funcional diseñadas específicamente, te-
y el terapeuta ofrecerá cinco o seis actividades donde niendo en cuenta las características de este colectivo,
el paciente elegirá un máximo de tres que podrá de- son poco frecuentes en la bibliografía 31, 32.
sempeñar.
Por otra parte, las mencionadas previamente pre-
De este modo, se lleva a cabo un «contrato» donde sentan algunas limitaciones en relación con este tipo
se establecen las condiciones de la intervención me- de pacientes como: sistemas de puntuación excesiva-
diante las actividades seleccionadas previamente por mente laboriosos (FIM+FAM, Protocolo de Chicago)
parte del paciente (con un papel activo en la toma de y con niveles de funcionalidad poco diferenciados que
decisiones, al igual que sucede en la medida de eva- se indican mediante porcentaje (ej.: 3: ayuda modera-
luación COMP) con ayuda del terapeuta. da, el paciente desarrolla más de la mitad, 50% de
Cada ítem se puntúa en una escala desde 1 (presen- la actividad hasta el 75%); la ausencia de escalas que
cia de déficit severo que impide la ejecución adecuada combinen la evaluación de AVD tanto básicas como
de la actividad) hasta cuatro (no hay evidencia de défi- instrumentales en función del recurso asistencial
cit que impida la correcta realización de la actividad). (A-ONE: sólo evalúa AVD básicas; AMPS: sólo evalúa
AVD instrumentales); etc.
Debido a las características del recurso ambulato-
Evaluación Neuroconductual de las AVD en rio (Unidades de Daño Cerebral) donde la interven-
Terapia Ocupacional ción se realiza tanto a nivel hospitalario como extra-
hospitalario (ámbito comunitario) es fundamental que
Arnadottir OT-ADL Neurobehavioral Evaluation (A-ONE) 29 los sistemas de evaluación registren información sobre
ambos tipos de AVD (básicas e instrumentales).
Se trata de una medida diseñada específicamente Con la intención de desarrollar un instrumento de
para evaluar a poblaciones con trastornos neurológi- evaluación que se ajuste en mayor medida a las necesi-
cos de origen cortical. Su propósito es doble: evaluar dades que presentan este tipo de pacientes se ha dise-

55 Rehabilitación (Madr) 2002;36(3):167-175 171

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TABLA 5. VIABI. Forma abreviada (I). realización de las AVD básicas e instrumentales) se pre-
VALORACIÓN DEL GRADO DE INDEPENDENCIA EN senta la forma abreviada en las tablas 5 y 6.
LA REALIZACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA Entre las características que justificarían el uso de
DIARIA BÁSICAS E INSTRUMENTALES (VIABI): esta nueva escala se encuentran:
(FORMA ABREVIADA) 1. Validez: Su validez de contenido se justifica al ser
(García Peña M, Sánchez Cabeza A, Urruticoechea Sarriegui I,
una escala que mide fundamentalmente AVD.
Muñoz Céspedes JM, Quemada Ubis JI, 2001)
2. Viabilidad y sensibilidad a los cambios clínicos: Su
Escala de valoración: sistema de puntuación es sencillo de registrar y la de-
En cada uno de los paréntesis ( ) figurará la puntuación finición de cada ítem es clara, permite valorar los
(0,1,2 ó 3) para cada una de las actividades descritas, cambios en la situación funcional ya que contempla la
anotándose dos puntuaciones: la primera recogida al ingreso posibilidad de seguimiento del paciente registrando la
del paciente y la segunda al alta (1). De este modo se puntuará: información en el momento inicial, de admisión y al
(0) = «puede realizar la actividad sin necesidad de una tercera alta, asÍ como la eficacia de la intervención terapéuti-
persona» (aunque para su realización utilice ayudas técnicas, ca y no requiere un alto nivel de entrenamiento ni un
más tiempo del habitual, mayor dificultad, etc.) equipo caro o sofisticado.
(1) = «puede realizar la actividad pero precisa supervisión
verbal de otra persona» (incluye: tener preparado el 3. Fiabilidad: Su fiabilidad está aún pendiente de ser
material, disponerlo en el orden adecuado,…) pero el valorada pero sus aplicaciones iniciales permiten pre-
paciente realiza la actividad completa. decir una buena fiabilidad interobservador y test-retest.
(2) = «puede realizar la actividad pero precisa ayuda física En relación con la evaluación de las AVD tanto bá-
parcial de otra persona» (por ejemplo precisa de ayuda sicas como instrumentales, especialmente en la reali-
para vestirse la parte inferior). zación de éstas últimas y disponiendo de un recurso
(3) = «no puede hacerlo ni siquiera con la ayuda de otra ambulatorio, no se puede olvidar la importancia que
persona», es totalmente dependiente y necesita ayuda máxima desempeñan los contextos reales (incluyendo el mate-
(por ejemplo: tiene que afeitarle otra persona, no puede rial empleado en los mismos) por diversos motivos 14:
comer solo y necesita que alguien le lleve la comida a la
boca, falta de iniciativa severa, etc.) a) Permiten abordar diferentes problemas cogniti-
Para actividades que no realizaba previamente se indicarán vos (ej: falta de conciencia de las limitaciones) que no
con un asterisco (*) junto al ítem correspondiente (por se ponían de manifiesto en el ambiente estructurado
ejemplo: conducir, hacer la colada, planchar, etc.) y se del hospital.
puntuarán si se consideran necesarias. Para actividades que b) Eliminan la transferencia del aprendizaje de un
el paciente no considera relevantes en su vida diaria se indicará contexto a otro con respecto al plan de tratamiento
(NR) independientemente de si es capaz o no de realizarlas. a seguir.
(1)Se responderá el cuestionario valorando si el paciente es capaz
de realizar la actividad independientemente de que utilice o no sis- c) Conceden una mayor importancia a la individua-
temas alternativos o ayudas técnicas (por ejemplo: reloj, mapas, lización y a la validez ecológica de los tratamientos, al
agendas, etc.).
En el apartado de observaciones se indicará el número y letra del considerar las técnicas compensatorias y la estructu-
ítem que está siendo comentado. Por ejemplo: 2.1.1.(c): Olvida la ración del entorno en el contexto natural de la per-
harina en la preparación de un bizcocho.
sona afectada.
d) Favorecen una respuesta más activa y una mayor
motivación de las personas con DCA.
ñado una escala que no sólo permite conocer el grado
de independencia en la realización de las AVD y la ne- Por estas razones, se han incluido en esta escala
cesidad de asistencia por parte de una tercera persona ítems tales como: utiliza el metro, el autobús (en el
para el desarrollo de la misma, sino que constituye un apartado: uso de transportes públicos); es capaz de
elemento de utilidad práctica en terapia ocupacional de realizar operaciones bancarias como el uso del caje-
cara a la intervención concreta en cada caso particular, ro, establece correctamente la relación entre el pro-
facilitando la planificación del tratamiento y el esta- ducto a comprar y el lugar de venta (en el apartado
blecimiento de objetivos, así como el análisis y la in- de: manejo de dinero, compras), etc.
vestigación sobre la eficacia del mismo. Se trata de un VIABI permite en aquellos pacientes que tienen una
sistema de recogida de información del grado de auto- adecuada conciencia de sus limitaciones una participa-
nomía con el que el paciente se desenvuelve en sus ac- ción activa en el proceso de tratamiento, ya que junto
tividades cotidianas (aseo, vestido, uso de transportes con el paciente se determinan aquellas AVD en las que
públicos, etc.), que complementa las informaciones re- intervenir, teniendo en cuenta si éstas formaban parte
cogidas a través de pruebas estandarizadas (tests) y de o no de su repertorio habitual de conducta (esta si-
la entrevista familiar. La escala de valoración denomina- tuación es más frecuente en AVD instrumentales), lo
da VIABI (valoración del grado de independencia en la cual conlleva ventajas en la relación terapeuta-pacien-

172 Rehabilitación (Madr) 2002;36(3):167-175 56

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TABLA 6. VIABI. Forma abreviada (II).

VALORACIÓN DEL GRADO DE AUTONOMÍA EN LA REALIZACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
BÁSICAS E INSTRUMENTALES (VIABI):
(Forma Abreviada) (García Peña M, Sánchez Cabeza A, Urruticoechea Sarriegui I, Muñoz Céspedes JM, Quemada Ubis JI, 2001)

1.-Actividades Básicas 2.-Actividades Instrumentales

1.1- Deglución ( ) ( ) 2.1.-Domésticas
1.2.-Alimentación ( ) ( ) 2.1.1.-Preparación de comidas
1.3.-Control de esfínteres ( ) ( ) c.- Elige adecuadamente los ingredientes
1.4.-Aseo Personal (2) ( ) ( ) necesarios para preparar la comida ( ) ( )
1.5.-Baño/Ducha ( ) ( ) 2.1.2.- Cuidado de la ropa y limpieza de la casa
1.6.-Cuidados de apariencia externa e.- Elige y prepara la ropa para el día siguiente ( ) ( )
1.6.3.- Se afeita/maquilla ( ) ( ) i.- Limpia y ordena las diferentes estancias
1.6.5.- Se lava los dientes ( ) ( ) de la vivienda ( ) ( )
1.7.-Vestido 2.1.3.-Uso de dispositivos eléctricos/electrónicos
1.7.1.- Se pone/quita prendas de 2.2.-Entorno comunitario
la mitad superior del cuerpo ( ) ( ) 2.2.1.-Desplazamientos, uso de transportes públicos
1.7.2.- Se pone/quita prendas de la e.- Utiliza el autobús ( ) ( )
mitad inferior del cuerpo ( ) ( ) f.- Utiliza el Metro ( ) ( )
1.7.3.- Se pone/quita calzado 2.2.2.-Manejo de dinero, compras
(medias, calcetines, zapatos) ( ) ( ) h.- Es capaz de realizar operaciones bancarias
(ingresar y reintegrar, consulta de saldos,
1.8.-Desplazamientos uso del cajero, etc.) ( ) ( )
Transferencias (sólo usuarios de silla de ruedas) j.- Establece correctamente la relación entre
Locomoción el producto a comprar y el lugar de venta ( ) ( )
1.8.6.-Silla de ruedas ( ) ( ) 2.3.-Actividades de ocio y ajuste psicosocial
1.8.7. Marcha ( ) ( ) ñ.- Utiliza recursos comunitarios
1.8.8. Subir/bajar escaleras ( ) ( ) (ej.: acude al ambulatorio a pedir cita,
realiza la renovación del DNI u otros
documentos) ( ) ( )
2.4.-Seguridad personal y del entorno
b.- Utiliza adecuadamente los mandos de
la cocina (gas y/o electricidad), así como
los de otros electrodomésticos ( ) ( )
c.- Utiliza de forma apropiada dispositivos
tales como: enchufes, interruptores,
mecheros, etc. ( ) ( )

– Uso y recomendación de ayudas técnicas.

– Accesibilidad y ergonomía (adaptación y modificación del entorno).
– Objetivos de tratamiento.
– Observaciones.
(2) Incluye mantenimiento de la higiene perineal (se limpia solo después de orinar o defecar, se coloca compresas o tampones…), coloca-
ción de las ropas tras utilizar el inodoro.

te como son, entre otras: una mayor facilidad para es- métodos como la entrevista, autorregistros, cuestio-
tablecer los objetivos y para determinar las pautas de narios, etc. La evaluación a través de la observación
tratamiento y un mayor beneficio terapéutico al sen- directa, técnica utilizada en esta escala, permite la ob-
tirse el paciente como parte activa e influyente en su tención de datos de forma fiable respecto a la capaci-
proceso de rehabilitación. A su vez, facilita tener in- dad real del sujeto en la realización de las AVD.
formación detallada acerca del tipo de ayuda que ne- En comparación con otras escalas (ej.: FIM+FAM)
cesita el paciente y si precisa la asistencia de una ter- no se penaliza la utilización de ayudas técnicas, incluyén-
cera persona. dose un apartado para registrar el uso y recomenda-
Los déficit neuropsicológicos (cognitivos y conduc- ción de éstas, así como las posibles adaptaciones y
tuales) que estos pacientes presentan, pueden plantear modificaciones del entorno, los objetivos de trata-
dudas respecto a la información recogida a través de miento y observaciones específicas.

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 GARCÍA PEÑA M, ET AL. EVALUACIÓN FUNCIONAL Y TERAPIA OCUPACIONAL EN EL DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO

CONCLUSIONES 2. Organización Mundial de la Salud. Clasificación Inter-

nacional del Funcionamiento, la Capacidad y la Salud
(CIDDM-2). Borrador Pre-final. Versión Completa, 2000.
– El concepto de evaluación funcional se aplica en
gran variedad de contextos pero generalmente no se 3. Valverde M D, Flórez M, Sánchez I. Escala de activida-
des de la vida diaria. Rehabilitación (Madr) 1994;28:
encuentra ubicado dentro de un marco teórico de re- 377-88.
ferencia, ya que surge debido a las necesidades que se
4. Smith HD. Evaluación total y evaluación específica en Te-
crean en los contextos aplicados. En un marco reha- rapia Ocupacional: consideraciones generales. En: Helen
bilitador, el empleo del término evaluación funcional D. Smith HL, Hopkins HL, eds. Terapia Ocupacional. 2 ª
debería ser sinónimo de evaluación de las AVD. Ed. Madrid: Editorial Médica-Panamericana, 1998.
– El gran número de escalas de evaluación funcio- 5. Lawton MP. Behavioral and social components of func-
nal, que se pueden encontrar en la literatura, hace su- tional capacity. En: National Institutes of Health, con-
poner que ninguno de los tests se ajusta a las expec- sensus developmet conference on geriatric assessmet
methods for clinical decision making. Washington DC:
tativas deseadas para una evaluación completa que National Institutes of Health; 1987. p. 23-9.
pueda resolver todas las necesidades en un ámbito tan
6. Muñoz Céspedes JM, Fernández Guinea S. Evaluación
amplio como es la Rehabilitación, lo cual confirma que neuropsicológica y funcional de los adultos con trau-
el concepto «funcional» varía en función del profesio- matismo craneoencefálico. En: Pelegrín C, Muñoz Cés-
nal que lo utilice por lo que sería necesario un con- pedes JM, Quemada JI, eds. Neuropsiquiatría del daño
senso a la hora de utilizar dicho término. cerebral traumático. Barcelona: Prous Science, 1997.
– Actualmente no existe una medida ideal de la in- 7. Mahoney Fl, Barthel DW. Functional evaluation: the
dependencia en la realización de las AVD debido al gran Barthel Index. Md St Med J 1965;14:61-5.
número de variables que influyen en la realización de 8. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW.
Studies of illness in the aged. The Index of ADL: a stan-
éstas, por lo que la obtención de información a través darized measure of biological and psychological func-
de una evaluación es una tarea ardua y requiere una con- tion. JAMA 1963;185:914-9.
tinua revisión de los instrumentos de medida a aplicar. 9. Klein RM, Bell B. Self-care skills: behavioral measure-
– Las AVD instrumentales entrañan mayor dificultad de ment with Klein-Bell scale. Arch Phys Med Rehabil
evaluación que las AVD básicas debido a que su realiza- 1982;63:335-8.
ción conlleva tener en cuenta un número superior de 10. Schoening HA, Anderegg L, Bergstrom D, Fonda M,
variables directamente relacionadas con la seguridad per- Steinke N, Ulrich P. Numerical scoring of self-care sta-
sonal y del entorno (especialmente en el entorno comu- tus of patients. Arch Phys Med Rehabil 1965;46:689-97.
nitario, por ejemplo: utilización de transportes públicos, 11. Duke University Center for the study of aging and
realización de compras, etc.) así como una mayor varie- human development: Multidimensional Functional As-
sessment: the OARS Methodology. Durham. North
dad de conductas para su ejecución por parte del pacien- Caroline: Duke University, 1978.
te. En pacientes con DCA es necesario considerar los dé-
12. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people:
ficit físicos, pero no se puede ignorar el papel fundamen- self-maintaining and instrumental activities of daily li-
tal que tienen las alteraciones neuropsicológicas. Asimis- ving. Gerontologist 1969;9:179-86.
mo, en un recurso de carácter ambulatorio la evaluación 13. Muñoz Céspedes JM. Déficit cognitivos después de un
de este tipo de actividades se hace imprescindible por su traumatismo craneoencefálico. Minusval 1999;116:14-6.
importancia para la generalización de nuevas habilidades. 14. Muñoz Céspedes JM, Gallego García O, García Peña M,
– No se deben pasar por alto las implicaciones mé- Tejedor Herranz E. Neuropsicología, Terapia Ocupacio-
dico-legales y de tipo administrativo que están direc- nal y Actividades de la vida diaria. Polibea 1998;47:20-6.
tamente relacionadas con los resultados de una eva- 15. Holm MB, Rogers JC. Occupational therapy assessment
luación funcional, en la que es necesario precisar no of adult brain function. En: Goldstein G, Beers SR, eds.
sólo la capacidad real de la persona para realizar las Rehabilitacion. New York: Plenum Press, 1998.
AVD sino también la necesidad de una tercera perso- 16. Bascuñana H, Bernabéu M, Roig T. Aspectos clínicos y
na. Este criterio tiene una gran relevancia respecto a pronóstico. En: Bernabéu M, Roig T, eds. La rehabilita-
ción del traumatismo craneoencefálico: un enfoque in-
la determinación del grado de Incapacidad Laboral y terdisciplinar. Barcelona: Fundación Institut, 1999.
de menoscabo funcional en relación con posibles in- 17. Teasdale G, Jennet B. Assessment of coma and impaired
demnizaciones según el porcentaje de minusvalía. consciousness. A practical scale. Lancet 1974;2:81-4.
18. Levin HS, O’Donnell VM, Grossman RG. The Galves-
ton Orientations and Amnesia test. A practical Scale to
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