PATOLOGÍA ANORRECTAL Clase QX
PATOLOGÍA ANORRECTAL Clase QX
PATOLOGÍA ANORRECTAL Clase QX
Son una patología muy frecuente en la consulta y están muy relacionadas con lesiones tumorales, o complicaciones posteriores al manejo
como radioterapia, Quimioterapia, Qx anorrectales .
Consultan por inflamación, sangrado, secreciones síntomas tempranos de enfermedad neoplásica.
HEMORROIDES
INTRODUCCIÓN
- 50 a 90% de las personas experimentan tener una su vida
- Se pueden generar por trauma, como por constipación.
- Es una sensación de abultamiento
- PRINCIPAL SÍNTOMA ES EL SANGRADO
- La incidencia INCREMENTA CON LA EDAD
- Los hombres se afectan 2 veces más que la mujeres
- 45 a 65 años los picos de edad.
- Hábitos de vida occidental han generado más las hemorroides como sentarse en el inodoro a leer el celular.
- 5 A 10% NECESITAN DE MANEJO QUIRÚRGICO (MÁS QUE TODO GRADO IV Y V)
- Síntomas: Sangrado, prurito, prolapso, dolor por trombosis o desgarro.
ANATOMÍA
SIEMPRE QUE TENGA UN PTE CON HEMORROIDES, SANGRADO EN FASE AGUDA COLONOSCOPIA PORQUE HAY QUE REVISAR SI HAY
COMPROMISO INTERNO
Las hemorroides deben considerarse como una hipertrofia de los cojines anales normales que se encuentran en la parte superior del canal anal
que lo separa la línea dentada.
El término “enfermedad hemorroidal” debe describir a todos los pacientes con almohadillas anales agrandadas que se quejan de síntomas.
Pueden no ser visibles internas, o pueden ser mixtas (internas y externas)
Son benignas. Se pueden ocasionar por radioterapia.
Es importante HACER COLONOSCOPIA, RECTOSIGMOIDOSCOPIA O ANOSCOPIA.
FISIOPATOLOGÍA
LA EH RESULTA DE LA CONGESTIÓN E HIPERTROFIA DE LOS COJINES LOCALIZADOS POR ENCIMA DE LA LÍNEA DENTADA (corpus cavernosum
recti DONDE ESTÁN LOS PLEXOS VENOSOS)
Congestión venosa es la principal causa
Deslizamiento distal del revestimiento del canal anal y protruyen pueden ocurrir por fuerza al defecar, aumentando la congestión venosa,
constricción del esfínter anal o limitación en el retorno venoso (masas rectales, anales, pélvicas, uterinas, ováricas, masas grandes que causan
desplazamiento).
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
1. Desregulación de la derivación arteriovenosa a nivel de la formación glomerular HTA, pujo en la defecación, mucho tiempo sentados
aumentan la presión en la zona y genera cambios
2. Insuficiente retorno de la sangre a través de las venas rectales superiores, lo que resulta en una hinchazón de los cojines se remansa la
sangre a nivel venoso
3. Aumento de la presión intraabdominal con compresión del pedículo venoso durante el esfuerzo de constipación, esfuerzos para vaciar la
vejiga en adenoma prostático y embarazo.
4. Hipertonicidad del esfínter prolongada, disminuyendo el retorno de la sangre a través de los cortocircuitos transesfinteríricos se edematiza
el cojín y empizan las complicaciones.
Relacionado con la constipación, estar mucho de pie, aguantar las ganas de ir al baño
Historia normal:
SÍNTOMAS
- Sangrado: es el más importante, es por lo que va a consultar. Se produce con la defecación o inmediatamente después. La sangre se puede
observar en el papel higiénico, en el agua del inodoro u ocasionalmente manchando la ropa interior.
Prolapso: causa dolor, mucosidad y suciedad fecal que induce prurito, escoriación e infecciones micóticas asociadas, estrangulación del plexo
venoso, fistula y gangrena cuando no se tratan adecuadamente.
Disconfort físico y mental, prurito anal
Dolor causado por el edema. Trombosis, severo edema o estrangulación, fisuras o abscesos.
EXAMINACIÓN
- Adecuada posición para darle seguridad y tranquilidad al pte acostarlo de lado.
Inspección evaluar el esfuerzo defecatorio, que haga pujo el pte, puede salir materia fecal.
Palpación, ver si hay dolor (sin trombosis y sin edemas no ocurre)
Anoscopio, sino hay solo con el tacto.
SANGRADO RECTAL Y HEMORROIDES SINTOMÁTICAS ES INDICATIVO DE REVISIÓN ENDOSCÓPICA (RECTOSIMOIDOSCOPIA O ANOSCOPIA).
EVALUACIÓN INICIAL: Adecuada historia clínica: Anamnesis, Antecedentes, Examen físico (Tacto rectal e inspección anal), Pruebas de
laboratorio (si hay sangrado o se piensa en neoplasia), Ayudas Diagnosticas (colonoscopia, TAC, rectosigmoidoscopia, etc)
VALORACIÓN PROCTOLÓGICA: “EL QUE NO METE EL DEDO METE LA PATA”
Historia: Características de las heces (si han cambiado, son blandas, duras), si irritación, dolor, si se echa algún producto, incontinencia fecal,
anal, diarrea, constipación, urgencia defecatoria, hábitos personales, prácticas sexuales (homosexuales, relaciones anales), medicamentos, historia
familiar.
Examen Físico: la posición debe ser cómoda para ambos, depende de la edad, de la salud, equipos disponibles.
Posición de Sims Posición genopectoral
Posición de Litotomía
POSICION
DENAVAJA
SEVILLANA La que
más les gusta a los
cirujanos
INSPECCIÓN Y PALPACIÓN.
B. Pared del recto: por Lesiones, pólipos, tumores, inflamación, ulceras, zonas induradas.
(posición, tamaño, características, profundidad, movilidad y relación anatómica)
C. Zona posterior del Recto: adenopatías que pueden causar dolor y malestar.
D. Piso pélvico: tono muscular y del esfínter especialmente si tuvieron muchos hijos
INDICACIÓN DE COLONOSCOPIA
Prueba de GUAYACO O SANGRE OCULTA EN HECES O SANGRADO DEMOSTRADO .
Edad de > 50 AÑOS QUE NO HAN TENIDO EN LOS ÚLTIMOS 10 AÑOS UNA COLONOSCOPIA.
Edad > 40 AÑOS O 10 AÑOS ANTES DE LA EDAD DE DIAGNÓSTICO DE CÁNCER COLORRECTAL O ADENOMA AVANZADO DIAGNOSTICADO
ANTES DE 60 AÑOS EN FAMILIAR DE PRIMER GRADO DE CONSANGUINIDAD, O 2 FAMILIARES DE SEGUNDO GRADO DE CONSANGUINIDAD.
TEST INMUNOFECAL POSITIVO
TEST INMUNOFECAL POSITIVO CON DNA.
TRATAMIENTO
Depende de la severidad y tipos de síntomas, del grado prolapso y de la experiencia del cirujano (los cirujanos ancianos son más invasivos,
operan todo, no debería ser así)
El objetivo del tratamiento no es que todas las lesiones desaparezcan y, por lo tanto, que las estructuras normales con síntomas mínimos no
deben tratarse en exceso.
TRATAMIENTO MÉDICO
Consumir fibra insoluble (25 - 35 g por día) para contrarrestar el estreñimiento
Agua suficiente para evitar el estreñimiento y disminuir el esfuerzo para defecar
Glucocorticoides, vasoconstrictores o analgésicos tópicos pueden aliviar temporariamente algunos
síntomas.
Flebotonicos: se pueden utilizar en forma aguda o crónica, no se conoce su mecanismo de acción,
pero parece que fortalecen las paredes de los vasos sanguíneos, incrementando el tono y el drenaje
linfático, y mejorando la permeabilidad capilar. Flebotonicos orales (Daflon, Doxium, Venosmil,
Esberiven, Flebostasin, venoruton, Fabroven, Venolep)
Flebotonicos tópicos (Thrombocid, Dinoven, Hirudoid, feparil, venosmil, venoruton gel)
Parece ser que los flavonoides (diosmin – Rutosides) también mejoran sangrado, prurito y recurrencia.
Escleroterapia
Son inyecciones en la submucosa
Complicaciones: trombosis, fibrosis locales y disminuyen así la vascularidad y perdida del tono.
GRADO I O II
complicaciones principales son casi siempre iatrogénicas, debido a la administración de la inyección en un lugar erróneo.
Luz Infrarroja
Produce necrosis por coagulación y finalmente genera la cicatrización
BAJO GRADO.
Las recidivas son mucho más frecuentes con la coagulación infrarroja que con la ligadura con banda elástica, porque no liga completamente.
Hemorroidectomia quirúrgica
coge la submucosa, hace un corte, luego hace una sutura.
Dificultad: el pte debe estar relajado, puede lesionar o dañar el esfínter o el músculo.
Hemorroidectomía circular
grapa las hemorroides, es muy buena pero muy costosa, entonces casi no está
disponible.
CONCLUSIÓN:
FISURA ANAL
Es un desagarro elíptico o longitudinal de la mucosa que reviste el canal
anal distal a la línea dentada.
Es ricamente inervado por fibras de dolor causa muchísimo dolor.
EPIDEMIOLOGIA: Morbilidad, y limitan la calidad de vida del paciente,
PERSONAS JÓVENES (PUEDE AFECTAR LOS EXTREMOS DE LA VIDA POR
ESFUERZOS DEFECATORIOS), Igual en ambos sexos, Incidencia de 11%, 80-90%
SON POSTERIORES (es decir en posición de litotomía, hacia las 6 pm),
Anteriores son pocas, pero EN SU MAYORÍA SON MUJERES, 3-10% OCURREN
EN EL POSPARTO, SI HAY FISURAS MÚLTIPLES PENSAR EN CROHN, VIH,
SÍFILIS, TB, CÁNCER O LEUCEMIAS, FISURAS REFRACTARIAS AL TRATAMIENTO
DESCARTAR NEOPLASIAS.
CONDUCTO ANAL
el canal anal funcional comienza en el anillo ano-rectal y se extiende de 3 a 4 cm hasta el borde anal.
Próximamente está revestido con células columnares, que hacen la transición a células escamosas de aproximadamente 1 a 1.5 cm proximales
a la línea dentada; de ahí el término transición anal
Distal a la línea dentada, el revestimiento de células escamosas de múltiples capas es rico en nervios somáticos. A diferencia de la piel, esta
área carece de glándulas sebáceas y de folículos pilosos, y se conoce como el anodermo.
El canal anal se encuentra en un ángulo con el recto, debido al efecto del músculo puborrectal alrededor del recto. El esfínter anal interno (EEI)
es una continuación engrosada de la capa muscular lisa longitudinal del recto. En reposo el IAS se contrae continuamente; Es responsable de la
presión anal en reposo, y causa continencia pasiva. En la defecación, el músculo puborrectal se relaja, lo que da como resultado un
enderezamiento del ángulo anorrectal. La EEI se relaja, a través del reflejo inhibitorio del rectoanal, y el anodermo se estira y se dilata para
acomodar el paso de una columna de heces.
ETIOLOGÍA
CONSTIPACIÓN, BAJA INGESTA DE FIBRA: Trauma al pasar las heces duras por el canal anal, cuando las heces son de gran tamaño
TRAUMA DURANTE EL EMBARAZO: Desgarros posparto, la mucosa pierde flexibilidad y se hace susceptible al trauma durante la defecación.
HIPERTONICIDAD O ESPASMO DEL ESFÍNTER ANAL INTERNO:
SÍNTOMAS
EXAMINACIÓN
Adecuada posición
PALPACIÓN: CON AMOR COMO SI FUERA EL SUYO.
Los pacientes suelen ser aprensivos y usan sus músculos glúteos como protección para evitar el dolor aprietan los glúteos, SE DEBEN
RELAJAR PARA QUE SEA MÁS CÓMODO PARA EL PTE. ¡HACERLO CON LUBRICANTE!
Una vez relajado, y con una separación suave de los glúteo
A TÍPICO DESGARRO
SE PUEDE DAR CON JUGUETES SEXUALES, RELACIONES ANALES ESTOS SUELEN SER MÁS POSTERIORES.
MANEJO MEDICO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Se lleva a QX CUANDO HAY FALTA DE CURACIÓN O HAY PERSISTENCIA DE LOS SÍNTOMAS DESPUÉS DE AL MENOS 6 A 8 SEMANAS DE
TRATAMIENTO MÉDICO JUSTIFICA UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA FISURAS CRÓNICAS.
Objetivo: revertir la hipertonía y mejorar la perfusión de la mucosa.
Dilatación anal es otro de los tratamientos parar mejorar el tono tan fuerte que tiene el esfínter.
INSERTANDO HASTA 4 DEDOS EN EL CANAL ANAL DURANTE 4 MINUTOS.
Las tasas de curación del 40% al 70%.
Las tasas de recurrencia varían del 2% al 55%.
Está asociado con el riesgo potencial de daño del esfínter hasta 40% y una tasa de incontinencia fecal de 16%.
Puede haber sangrado en el sitio de la fisura, hematomas perianales e infección.
SÍNTOMAS
DIAGNÓSTICO
Clínicamente en el examen físico es EVIDENCIADO POR: ERITEMA, CALOR, SENSIBILIDAD EN LA PALPACIÓN, INDURACIÓN Y FLUCTUACIÓN
No toleran el examen rectal
Se debe DESCARTAR FISURA ANAL, HEMORROIDES EXTERNAS TROMBOSADAS, NEOPLASIAS, ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL,
PROCTITIS, CELULITIS Y ESPASMO MUSCULAR DEL ELEVADOR.
Primero: DRENAR EL ABSCESO, DARLE ATB X 1 SEMANA, DEJE QUE LA HERIDA CICATRICE LUEGO BUSQUE LA CAUSA, QUE CASI SIEMPRE
ES POR UN MICROTRAUMA.
RARAMENTE SE REQUIERE DE TAC O RNM DE PELVIS EN CASOS RECURRENTES CUANDO SOSPECHO FÍSTULA PERIANAL PREGUNTA DE
EXAMEN
TRATAMIENTO
Drenaje quirúrgico, se deja drenar con gasa estéril dentro del absceso y se quita al otro día. Siempre en: Fistula, recurrencia o sepsis
Riesgo de formación de fistula 5 al 83%
Antibiótico amplio espectro para gram – y aerobios.
Analgesia porque duele mucho.
FISTULA
CLASIFICACIÓN DE LA FÍSTULA
Tipo 1 Interesfinterica entre los 2 esfínteres hay una comunicación, la materia
fecal que debería salir por el ano, queda un poquito ahí metida, y hay comunicación del
ano, y empieza a acumular líquido, y posteriormente drena por la piel. SON LAS MÁS
FRECUENTES Y FÁCILES DE CORREGIR (son el 45%)
Tipo 2 Transesfintericas pasan por los 2 esfínteres, lesionan esfínter interno y
externo rompen los 2 esfínteres. Son más difíciles porque el pte puede perder el
tono, son el 30%.
Tipo 3 Hace un conducto hacia arriba, y comprometen los 2 esfínteres y se tira
por encima del esfínter interno son más complejos de drenar, son el 20%
Tipo 4 extraesfinterica la más rara, pasa por arriba de los esfínteres o los
cruza, hay comunicación de la luz pueden tener sepsis, y solo dolor a la palpación,
HACER EXÁMENES PARA ESTAR SEGUROS DEL DIAGNÓSTICO.
REGLA DE GOODSALL:
pte está acostado en decúbito ventral, se hace una línea imaginaria horizontal para dividir anterior y
posterior.
Los que están hacia abajo (P) son más difíciles de manejar porque son más curvos, complejos pueden
comprometer vasos linfáticos.
Sí fistula esta hacia anterior (A) es una comunicación directa, tienen un trayecto directo hacia el recto, son
fáciles de corregir.
SÍNTOMAS
a menudo tiene antecedentes de un absceso que se ha drenado quirúrgica o espontáneamente.
Si a un pte se lleva a drenaje de un absceso tiene mucha probabilidad que cause una fístula.
Pero también la fístula puede generar un absceso.
Los síntomas comunes incluyen drenaje, dolor con la defecación y picazón y sangrado perianales debido a la presencia de tejido de granulación
en la abertura interna o externa, o abscesos pequeños que se drenan y vuelven y aparecen.
DIAGNÓSTICO
examen físico
palpación perianal estructura similar a un cordón de la induración asociada con el tracto de la fístula.
imágenes preoperatorias, ecografía endoanal, RMN, TAC o fistulografía, pueden ser útiles para determinar la relación del tracto de la fístula
con los esfínteres anales.
NO ES UNA FISURA PORQUE ESTA MÁS LEJOS DEL BORDE ANAL.
Es una fístula, en ambas imagenes
PUEDEN CAUSARSE POR BIOPOLÍMEROS, O POR ULCERAS POR PRESIÓN.
TRATAMIENTO
Mete una pinza canalada (esa cosita larga de metal), sigue el trayecto de la fistula hasta llegar
al ano (pte en posicion de navaja sevillana o litotomía), meter un dilatador anal, cuando sale la
pinza canalada, le pongo un cauchito, que pego a la punta de la pinza canalada y lo jalo, lo
levanto tenso como si fuera a arrancar la piel, y luego palpo corto toda la fistula y vuelvo y
suturo.
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Alternative Proxies: