PATOLOGÍA ANORRECTAL Clase QX

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PATOLOGÍA ANORECTAL

 Son una patología muy frecuente en la consulta y están muy relacionadas con lesiones tumorales, o complicaciones posteriores al manejo
como radioterapia, Quimioterapia, Qx anorrectales .
 Consultan por inflamación, sangrado, secreciones  síntomas tempranos de enfermedad neoplásica.

HEMORROIDES

INTRODUCCIÓN
- 50 a 90% de las personas experimentan tener una su vida
- Se pueden generar por trauma, como por constipación.
- Es una sensación de abultamiento
- PRINCIPAL SÍNTOMA ES EL SANGRADO
- La incidencia INCREMENTA CON LA EDAD
- Los hombres se afectan 2 veces más que la mujeres
- 45 a 65 años los picos de edad.
- Hábitos de vida occidental han generado más las hemorroides  como sentarse en el inodoro a leer el celular.
- 5 A 10% NECESITAN DE MANEJO QUIRÚRGICO (MÁS QUE TODO GRADO IV Y V)
- Síntomas: Sangrado, prurito, prolapso, dolor por trombosis o desgarro.

ANATOMÍA

1. Músculo del esfínter anal interno


2. Músculo elevador del ano
3. Plexo hemorroidal
4. Glándulas perianales
5. Criptas anales, columna rectal, dividen ano y recto  línea dentada
6. Músculo del esfínter anal externo

 hemorroides tiene un componente:


 INTERNO: PARTE DE ARRIBA DEL CANAL, SOBRE LA LÍNEA DENTADA.
 A lo largo de la submucosa discurren vasos sanguíneos, tejido conectivo, musculo liso que es cubierto por mucosa.
 Los vasos tienen comunicaciones arteriovenosas entre la ramas terminales de arteria rectal superior y arteria hemorroidal superior y entre
ramas de la hemorroidal media y la inferior.
 TIENEN MÁS RIESGO DE SANGRAR.
 Externo: en el tercio MÁS BAJO DEL CANAL Y EL MARGEN ANAL, DISTAL A LA LÍNEA DENTADA. LAS QUE CAUSAN MÁS MOLESTIAS.
 Vasos sanguíneo que forman el plexo subcutáneo perianal están cubiertos de piel  usualmente quedan cicatrices, esbozos de que hubo
hemorroides en algún momento, se llaman plicas cutáneas

 SIEMPRE QUE TENGA UN PTE CON HEMORROIDES, SANGRADO EN FASE AGUDA  COLONOSCOPIA PORQUE HAY QUE REVISAR SI HAY
COMPROMISO INTERNO
 Las hemorroides deben considerarse como una hipertrofia de los cojines anales normales que se encuentran en la parte superior del canal anal
que lo separa la línea dentada.
 El término “enfermedad hemorroidal” debe describir a todos los pacientes con almohadillas anales agrandadas que se quejan de síntomas.
 Pueden no ser visibles  internas, o pueden ser mixtas (internas y externas)
 Son benignas. Se pueden ocasionar por radioterapia.
 Es importante HACER COLONOSCOPIA, RECTOSIGMOIDOSCOPIA O ANOSCOPIA.

FISIOPATOLOGÍA
 LA EH RESULTA DE LA CONGESTIÓN E HIPERTROFIA DE LOS COJINES LOCALIZADOS POR ENCIMA DE LA LÍNEA DENTADA (corpus cavernosum
recti  DONDE ESTÁN LOS PLEXOS VENOSOS)
 Congestión venosa es la principal causa
 Deslizamiento distal del revestimiento del canal anal y protruyen  pueden ocurrir por fuerza al defecar, aumentando la congestión venosa,
constricción del esfínter anal o limitación en el retorno venoso (masas rectales, anales, pélvicas, uterinas, ováricas, masas grandes que causan
desplazamiento).

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
1. Desregulación de la derivación arteriovenosa a nivel de la formación glomerular  HTA, pujo en la defecación, mucho tiempo sentados 
aumentan la presión en la zona y genera cambios
2. Insuficiente retorno de la sangre a través de las venas rectales superiores, lo que resulta en una hinchazón de los cojines  se remansa la
sangre a nivel venoso

3. Aumento de la presión intraabdominal con compresión del pedículo venoso  durante el esfuerzo de constipación, esfuerzos para vaciar la
vejiga en adenoma prostático y embarazo.

4. Hipertonicidad del esfínter prolongada, disminuyendo el retorno de la sangre a través de los cortocircuitos transesfinteríricos  se edematiza
el cojín y empizan las complicaciones.

5. Alta presión de reposo que conduce a una relajación incompleta.

Relacionado con la constipación, estar mucho de pie, aguantar las ganas de ir al baño

CLASIFICACIÓN HEMORROIDES EXTERNAS


- Grado I: simple hipertrofia, solo se observa con proctoscopia, son descrita como ABULTAMIENTOS SIN PROLAPSO (poco sangran y duelen) 
haciéndose la limpieza o en la ducha, se sienten el abultamiento o masita y consultan por esto.
 Grado II: prolapsadas durante la fuerza defecatoria, pero reducen espontáneamente. Los pacientes se quejan de exudado acuoso y mucoso.
Pueden sentir también que después de que defecan siguen con ganas de seguir defecando, como si no hubieran acabado.
 Grado III: PROLAPSADAS DE MANERA PERMANENTE, PERO SE PUEDEN REDUCIR digitalmente  se observa la hemorroides prolapsada, se
pone lidocaína y lubricante como vaselina, y la reduce, pero al pte hacer Valsalva se vuelve a salir.
 Grado IV: PROLAPSADAS CONSTANTE QUE NO REDUCEN  son las que más van a Qx.

Historia normal:

1. Síntomas ocasionales (1er episodio de sangrado)


2. Sangrado Recurrente  sangra y sangra, y no le pone cuidado, hace remedios caseros
3. Hemorroides internas prolapsadas sin componente externo  molestan porque el pte no queda satisfecho después de la defecación
y se sienten la bolita.
4. Hemorroides internas prolapsadas con componente externo sintomático
 SI TIENE ANEMIA + HEMORROIDES  no piense que la causa es la hemorroides, mande COLONOSCOPIA PENSANDO EN UN TUMOR por
ejemplo de colon derecho que son los que más causan anemia.

FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGÍA


 Hereditarios (discutido, no hay asociación fuerte), Ambiental y dietarios (los que más incidencia tienen, dietas baja en harinas, mucha carne,
enlatados que esto genera más constipación), Edad (pico 45 – 60 años), Sexo (más en hombres), Embarazo, Constipación, Abuso de laxantes
(discutido), Edema repetido (por ejemplo homosexuales), Irritación de la mucosa, Sedentarios, Obesos (por aumento de presión intrabdominal),
Uso crónico de supositorios, Cirrosis, Prostáticos, masas pélvicas, EPOC, Fragilidad vascular y sensibilidad a los estrógenos.

SÍNTOMAS
- Sangrado: es el más importante, es por lo que va a consultar. Se produce con la defecación o inmediatamente después. La sangre se puede
observar en el papel higiénico, en el agua del inodoro u ocasionalmente manchando la ropa interior.
 Prolapso: causa dolor, mucosidad y suciedad fecal que induce prurito, escoriación e infecciones micóticas asociadas, estrangulación del plexo
venoso, fistula y gangrena cuando no se tratan adecuadamente.
 Disconfort físico y mental, prurito anal
 Dolor causado por el edema. Trombosis, severo edema o estrangulación, fisuras o abscesos.

EXAMINACIÓN
- Adecuada posición para darle seguridad y tranquilidad al pte  acostarlo de lado.
 Inspección  evaluar el esfuerzo defecatorio, que haga pujo el pte, puede salir materia fecal.
 Palpación, ver si hay dolor (sin trombosis y sin edemas no ocurre)
 Anoscopio, sino hay solo con el tacto.
 SANGRADO RECTAL Y HEMORROIDES SINTOMÁTICAS ES INDICATIVO DE REVISIÓN ENDOSCÓPICA (RECTOSIMOIDOSCOPIA O ANOSCOPIA).

 EVALUACIÓN INICIAL: Adecuada historia clínica: Anamnesis, Antecedentes, Examen físico (Tacto rectal e inspección anal), Pruebas de
laboratorio (si hay sangrado o se piensa en neoplasia), Ayudas Diagnosticas (colonoscopia, TAC, rectosigmoidoscopia, etc)
 VALORACIÓN PROCTOLÓGICA: “EL QUE NO METE EL DEDO  METE LA PATA”
 Historia: Características de las heces (si han cambiado, son blandas, duras), si irritación, dolor, si se echa algún producto, incontinencia fecal,
anal, diarrea, constipación, urgencia defecatoria, hábitos personales, prácticas sexuales (homosexuales, relaciones anales), medicamentos, historia
familiar.
 Examen Físico: la posición debe ser cómoda para ambos, depende de la edad, de la salud, equipos disponibles.
Posición de Sims Posición genopectoral
Posición de Litotomía

POSICION
DENAVAJA
SEVILLANA  La que
más les gusta a los
cirujanos
INSPECCIÓN Y PALPACIÓN.

 Completa inspección del ano, la región perianal y el periné


 Hacer la descripción en las manecillas del reloj.
 Para la palpación y la examinación digital solo se requiere doble guantes, anestésico local y lubricante 
Solo es CONTRAINDICADO CUANDO HAY LESIONES VISIBLES DOLOROSAS A LA PALPACIÓN, YA QUE LE
PUEDE CAUSAR MÁS DAÑO AL PTE.
 Tono del esfínter, induraciones, lesiones, dolor local, secreciones.
A. Lumen intestinal: puede causar daño por heces, sangrado o cuerpo extraño, o trauma repetido

B. Pared del recto: por Lesiones, pólipos, tumores, inflamación, ulceras, zonas induradas.
(posición, tamaño, características, profundidad, movilidad y relación anatómica)

C. Zona posterior del Recto: adenopatías que pueden causar dolor y malestar.

D. Piso pélvico: tono muscular y del esfínter especialmente si tuvieron muchos hijos

E. Frente el recto: descartar tumores.

F. Sobre el recto: masas o dolor.

En la primera se ve una plica (la cicatriz)

 La segunda se ve un prolapso severo  le puede echar azúcar sobre la mucosa después de


limpiar bien la zona, por 40-50 min  luego hacer irrigación con SS tibia, le quita el azúcar y esto
disminuye mucho el dolor al pte.
 En la 3ra imagen, son hemorroides trombosadas.

INDICACIÓN DE COLONOSCOPIA
 Prueba de GUAYACO O SANGRE OCULTA EN HECES O SANGRADO DEMOSTRADO .
 Edad de > 50 AÑOS QUE NO HAN TENIDO EN LOS ÚLTIMOS 10 AÑOS UNA COLONOSCOPIA.
 Edad > 40 AÑOS O 10 AÑOS ANTES DE LA EDAD DE DIAGNÓSTICO DE CÁNCER COLORRECTAL O ADENOMA AVANZADO DIAGNOSTICADO
ANTES DE 60 AÑOS EN FAMILIAR DE PRIMER GRADO DE CONSANGUINIDAD, O 2 FAMILIARES DE SEGUNDO GRADO DE CONSANGUINIDAD.
 TEST INMUNOFECAL POSITIVO
 TEST INMUNOFECAL POSITIVO CON DNA.

TRATAMIENTO
 Depende de la severidad y tipos de síntomas, del grado prolapso y de la experiencia del cirujano (los cirujanos ancianos son más invasivos,
operan todo, no debería ser así)
 El objetivo del tratamiento no es que todas las lesiones desaparezcan y, por lo tanto, que las estructuras normales con síntomas mínimos no
deben tratarse en exceso.

TRATAMIENTO MÉDICO
 Consumir fibra insoluble (25 - 35 g por día) para contrarrestar el estreñimiento
 Agua suficiente para evitar el estreñimiento y disminuir el esfuerzo para defecar
 Glucocorticoides, vasoconstrictores o analgésicos tópicos pueden aliviar temporariamente algunos
síntomas.
 Flebotonicos: se pueden utilizar en forma aguda o crónica, no se conoce su mecanismo de acción,
pero parece que fortalecen las paredes de los vasos sanguíneos, incrementando el tono y el drenaje
linfático, y mejorando la permeabilidad capilar.  Flebotonicos orales (Daflon, Doxium, Venosmil,
Esberiven, Flebostasin, venoruton, Fabroven, Venolep)
 Flebotonicos tópicos (Thrombocid, Dinoven, Hirudoid, feparil, venosmil, venoruton gel)
 Parece ser que los flavonoides (diosmin – Rutosides) también mejoran sangrado, prurito y recurrencia.

Ligadura con banda


 liga la hemorroides por medio de colonoscopia y con el tiempo se quita sola la hemorroides.
 GOLDSTANDARD  GRADO I Y II, Y LAS HEMORROIDES INTERNAS.
 Es muy costoso.

Escleroterapia
 Son inyecciones en la submucosa
 Complicaciones: trombosis, fibrosis locales y disminuyen así la vascularidad y perdida del tono.
 GRADO I O II
 complicaciones principales son casi siempre iatrogénicas, debido a la administración de la inyección en un lugar erróneo.

Luz Infrarroja
 Produce necrosis por coagulación y finalmente genera la cicatrización
 BAJO GRADO.
 Las recidivas son mucho más frecuentes con la coagulación infrarroja que con la ligadura con banda elástica, porque no liga completamente.

Hemorroidectomia quirúrgica
 coge la submucosa, hace un corte, luego hace una sutura.
 Dificultad: el pte debe estar relajado, puede lesionar o dañar el esfínter o el músculo.

Hemorroidectomía circular

 grapa las hemorroides, es muy buena pero muy costosa, entonces casi no está
disponible.

Trombectomía de hemorroides externas:


 GRADO III O IV.
 Dolor intenso atribuible a un coágulo
 Consultan dentro de las 72 horas del inicio del dolor se pueden beneficiar con la
incisión y la evacuación del coágulo o la resección de todo el complejo hemorroidal con
anestesia local.
 Cuando el dolor se está calmando, el tratamiento es principalmente sintomático 
Laxantes o ablandadores de heces, baños de asiento y analgesia tópica.
 Hemorroides trombosadas a las 3 pm, se hace incisión grande, se sacan los
coágulos, es normal que sangre, drenar todos los coágulos y se deja drenar la sangre,
luego hace sutura con cargut (tipo de sutura, que se caen solos los puntos) puntos
separados.

CONCLUSIÓN:

 Hay complicaciones como la hemorroides trombosada que es lo más molesto, y


necesita manejo quirúrgico, y este lo puede hacer el médico general.

FISURA ANAL
 Es un desagarro elíptico o longitudinal de la mucosa que reviste el canal
anal distal a la línea dentada.
 Es ricamente inervado por fibras de dolor  causa muchísimo dolor.
 EPIDEMIOLOGIA: Morbilidad, y limitan la calidad de vida del paciente,
PERSONAS JÓVENES (PUEDE AFECTAR LOS EXTREMOS DE LA VIDA POR
ESFUERZOS DEFECATORIOS), Igual en ambos sexos, Incidencia de 11%, 80-90%
SON POSTERIORES (es decir en posición de litotomía, hacia las 6 pm),
Anteriores son pocas, pero EN SU MAYORÍA SON MUJERES, 3-10% OCURREN
EN EL POSPARTO, SI HAY FISURAS MÚLTIPLES  PENSAR EN CROHN, VIH,
SÍFILIS, TB, CÁNCER O LEUCEMIAS, FISURAS REFRACTARIAS AL TRATAMIENTO
DESCARTAR NEOPLASIAS.

CONDUCTO ANAL
 el canal anal funcional comienza en el anillo ano-rectal y se extiende de 3 a 4 cm hasta el borde anal.
 Próximamente está revestido con células columnares, que hacen la transición a células escamosas de aproximadamente 1 a 1.5 cm proximales
a la línea dentada; de ahí el término transición anal
 Distal a la línea dentada, el revestimiento de células escamosas de múltiples capas es rico en nervios somáticos. A diferencia de la piel, esta
área carece de glándulas sebáceas y de folículos pilosos, y se conoce como el anodermo.
 El canal anal se encuentra en un ángulo con el recto, debido al efecto del músculo puborrectal alrededor del recto. El esfínter anal interno (EEI)
es una continuación engrosada de la capa muscular lisa longitudinal del recto. En reposo el IAS se contrae continuamente; Es responsable de la
presión anal en reposo, y causa continencia pasiva. En la defecación, el músculo puborrectal se relaja, lo que da como resultado un
enderezamiento del ángulo anorrectal. La EEI se relaja, a través del reflejo inhibitorio del rectoanal, y el anodermo se estira y se dilata para
acomodar el paso de una columna de heces.

ETIOLOGÍA
 CONSTIPACIÓN, BAJA INGESTA DE FIBRA: Trauma al pasar las heces duras por el canal anal, cuando las heces son de gran tamaño
 TRAUMA DURANTE EL EMBARAZO: Desgarros posparto, la mucosa pierde flexibilidad y se hace susceptible al trauma durante la defecación.
 HIPERTONICIDAD O ESPASMO DEL ESFÍNTER ANAL INTERNO:

CLASIFICACIÓN: Aguda < 6 semanas o Crónica > 6 semanas

SÍNTOMAS

 Una DEFECACIÓN DOLOROSA DESCRITA COMO UNA SENSACIÓN DE DESGARRO.


 Desde unos pocos minutos hasta horas después de la defecación
 SANGRE ROJA BRILLANTE QUE GENERALMENTE ESTÁ SEPARADA DE LAS HECES  NO ES HEMATOQUECIA, SINO QUE ES LA GÓTICA QUE CAE
POSTERIOR POR EL DESGARRO.

EXAMINACIÓN

 Adecuada posición
 PALPACIÓN: CON AMOR COMO SI FUERA EL SUYO.
 Los pacientes suelen ser aprensivos y usan sus músculos glúteos como protección para evitar el dolor  aprietan los glúteos, SE DEBEN
RELAJAR PARA QUE SEA MÁS CÓMODO PARA EL PTE. ¡HACERLO CON LUBRICANTE!
 Una vez relajado, y con una separación suave de los glúteo
 A  TÍPICO DESGARRO
 SE PUEDE DAR CON JUGUETES SEXUALES, RELACIONES ANALES  ESTOS SUELEN SER MÁS POSTERIORES.

TRATAMIENTO DE LA FISURA AGUDA

 50% SE MEJORAN ESPONTÁNEAMENTE (SE LE DA TTO TÓPICO Y MEJORA)


 Consumo de fibra y de agua
 Ablandadores de heces o laxantes pueden ayudar
 BAÑOS DE ASIENTO (3 VECES AL DÍA POR 15 MINUTOS)
 Anestésicos tópicos + corticoides (lidoprocto x 3 semanas)

TRATAMIENTO DE LA FISURA CRÓNICA

 Solo el 10% se mejoran solas.


 Tratar el dolor
 Mejorar el espasmo
 Evitar la isquemia
 Meta: disminuir la presión del esfínter anal externo

MANEJO MEDICO

 Óxido nitroso  dilatadores venosos


 Ca antagonistas: Diltiazem 2% crema tópica o Nifedipino crema 0.2%
 Toxina botulínica, para bajar la fuerza del esfínter

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

 Se lleva a QX CUANDO HAY FALTA DE CURACIÓN O HAY PERSISTENCIA DE LOS SÍNTOMAS DESPUÉS DE AL MENOS 6 A 8 SEMANAS DE
TRATAMIENTO MÉDICO JUSTIFICA UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA  FISURAS CRÓNICAS.
 Objetivo: revertir la hipertonía y mejorar la perfusión de la mucosa.

 Dilatación anal  es otro de los tratamientos parar mejorar el tono tan fuerte que tiene el esfínter.
 INSERTANDO HASTA 4 DEDOS EN EL CANAL ANAL DURANTE 4 MINUTOS.
 Las tasas de curación del 40% al 70%.
 Las tasas de recurrencia varían del 2% al 55%.
 Está asociado con el riesgo potencial de daño del esfínter hasta 40% y una tasa de incontinencia fecal de 16%.
 Puede haber sangrado en el sitio de la fisura, hematomas perianales e infección.

ESFINTERECTOMÍA LATERAL INTERNA


 Se quita el esfínter.
 Se hace un corte en el sentido contrario de la fisura para poderla cerrar con sutura en el
corte nuevo que se hizo.
CONCLUSIONES

 Son muy sintomáticas, causan mucho dolor y molestia


 50% mejoran con manejo medico  tópicos, cambios en la dieta, etc.
 Tener cuidado que pueden volver aparecer
 Agudas son más por trauma
 CRÓNICAS CUIDADO CON PATOLOGÍA MAS GRAVE

ABSCESOS Y FISTULAS ANO-RECTALES

 Incidencia de 68-96mil por año


 Más frecuente en hombres que en mujeres.
 Teoría Criptoglandular: que esas criptas se llenan o tapan, entonces el pte se le aumenta la glándula
hasta que se rompe y crea un absceso, y este puede generar una fístula.
 ABSCESO CRÓNICO  PUEDE GENERAR UNA FÍSTULA. Y LA FISTULA TAMBIÉN PUEDE GENERAR UN
ABSCESO. NO SE SABE CUÁL VA PRIMERO (lo subrayado es lo más común)
 Puede causarse también por depilación perianal.

SE CLASIFICAN SEGÚN SU LOCALIZACIÓN

 PERIANALES  MÁS FRECUENTE


 Isquioanales  muy compleja, porque está por detrás de los esfínteres, y hay daño en esfínter externo e interno
 Interesfintericos  entre esfínter externo e interno
 SUPRAELEVADORES  ES MÁS COMPLEJA PORQUE ESTÁ MÁS ALTA, NECESITA MANEJO QX MÁS AVANZADO

SÍNTOMAS

 MUCHO DOLOR, MEJORA INMEDIATAMENTE DESPUÉS DE DRENAR EL ABSCESO.


 Bajos: Absceso perianal o isquiorectal  edema y eritema  normalmente se drenan solos, o también pueden llevarse a Qx.
 Altos: supralevador e interesfintérico, están asociados con síntomas sistémicos, como fiebre y malestar general  NO HACE EDEMA O
ERITEMA

DIAGNÓSTICO

 Clínicamente en el examen físico es EVIDENCIADO POR: ERITEMA, CALOR, SENSIBILIDAD EN LA PALPACIÓN, INDURACIÓN Y FLUCTUACIÓN
 No toleran el examen rectal
 Se debe DESCARTAR FISURA ANAL, HEMORROIDES EXTERNAS TROMBOSADAS, NEOPLASIAS, ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL,
PROCTITIS, CELULITIS Y ESPASMO MUSCULAR DEL ELEVADOR.
 Primero: DRENAR EL ABSCESO, DARLE ATB X 1 SEMANA, DEJE QUE LA HERIDA CICATRICE  LUEGO BUSQUE LA CAUSA, QUE CASI SIEMPRE
ES POR UN MICROTRAUMA.
 RARAMENTE SE REQUIERE DE TAC O RNM DE PELVIS EN CASOS RECURRENTES CUANDO SOSPECHO FÍSTULA PERIANAL  PREGUNTA DE
EXAMEN

TRATAMIENTO
 Drenaje quirúrgico, se deja drenar con gasa estéril dentro del absceso y se quita al otro día. Siempre en: Fistula, recurrencia o sepsis
 Riesgo de formación de fistula 5 al 83%
 Antibiótico amplio espectro para gram – y aerobios.
 Analgesia porque duele mucho.

FISTULA

 Es una comunicación anormal entre 2 superficies epitelizadas.


 La fístula anal representa una comunicación entre el canal anorrectal y la piel perianal
 ABSCESO CRÓNICO  PENSAR EN FÍSTULA
 Incidencia de 5.5 : 100,000 mujeres y 12.1 : 100,000 hombres.
 Cualquier edad (más o menos a los 39 años)
 30% de los pacientes con enfermedad de Crohn lo pueden presentar  fisura o fistula crónica o cualquier lesión anorrectal  pensar en
Crohn

CLASIFICACIÓN DE LA FÍSTULA
 Tipo 1  Interesfinterica  entre los 2 esfínteres hay una comunicación, la materia
fecal que debería salir por el ano, queda un poquito ahí metida, y hay comunicación del
ano, y empieza a acumular líquido, y posteriormente drena por la piel. SON LAS MÁS
FRECUENTES Y FÁCILES DE CORREGIR (son el 45%)
 Tipo 2  Transesfintericas  pasan por los 2 esfínteres, lesionan esfínter interno y
externo  rompen los 2 esfínteres. Son más difíciles porque el pte puede perder el
tono, son el 30%.
 Tipo 3  Hace un conducto hacia arriba, y comprometen los 2 esfínteres y se tira
por encima del esfínter interno  son más complejos de drenar, son el 20%
 Tipo 4  extraesfinterica  la más rara, pasa por arriba de los esfínteres o los
cruza, hay comunicación de la luz  pueden tener sepsis, y solo dolor a la palpación,
HACER EXÁMENES PARA ESTAR SEGUROS DEL DIAGNÓSTICO.

REGLA DE GOODSALL:
 pte está acostado en decúbito ventral, se hace una línea imaginaria horizontal para dividir anterior y
posterior.
 Los que están hacia abajo (P) son más difíciles de manejar porque son más curvos, complejos pueden
comprometer vasos linfáticos.
 Sí fistula esta hacia anterior (A) es una comunicación directa, tienen un trayecto directo hacia el recto, son
fáciles de corregir.

SÍNTOMAS
 a menudo tiene antecedentes de un absceso que se ha drenado quirúrgica o espontáneamente.
 Si a un pte se lleva a drenaje de un absceso  tiene mucha probabilidad que cause una fístula.
 Pero también la fístula puede generar un absceso.
 Los síntomas comunes incluyen drenaje, dolor con la defecación y picazón y sangrado perianales debido a la presencia de tejido de granulación
en la abertura interna o externa, o abscesos pequeños que se drenan y vuelven y aparecen.

DIAGNÓSTICO

 examen físico
 palpación perianal estructura similar a un cordón de la induración asociada con el tracto de la fístula.
 imágenes preoperatorias, ecografía endoanal, RMN, TAC o fistulografía, pueden ser útiles para determinar la relación del tracto de la fístula
con los esfínteres anales.
 NO ES UNA FISURA PORQUE ESTA MÁS LEJOS DEL BORDE ANAL.
 Es una fístula, en ambas imagenes
 PUEDEN CAUSARSE POR BIOPOLÍMEROS, O POR ULCERAS POR PRESIÓN.

TRATAMIENTO
 Mete una pinza canalada (esa cosita larga de metal), sigue el trayecto de la fistula hasta llegar
al ano (pte en posicion de navaja sevillana o litotomía), meter un dilatador anal, cuando sale la
pinza canalada, le pongo un cauchito, que pego a la punta de la pinza canalada y lo jalo, lo
levanto tenso como si fuera a arrancar la piel, y luego palpo corto toda la fistula y vuelvo y
suturo.

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