RELACION POSTURA CRANEOCERVICAL Y MALOCLUSIONES

INTRODUCCION

Como ortodoncistas con una visión integral en el diagnóstico y tratamiento de las

maloclusiones, nos debemos preguntar por qué son tan frecuentes las recidivas en
los pacientes que tratamos, a pesar de nuestros esfuerzos y de las complejas y
estrictas biomecánicas con resultados aparentemente satisfactorios.

Algunos pacientes reportan en la consulta odontológica algún tipo de disfunción en

la articulación temporomandibular, fatiga de músculos masticatorios, bruxismo,
dolor suboccipital, cervical, migraña, etc. y realizando un manejo interdisciplinario
de estos pacientes, se han reportado alteraciones en las relaciones
musculoesqueléticas que puede involucrar varios sistemas, entre ellos: la relación
cráneo-cervical, la posición del sistema hioideo, articulación temporomandibular, o
estructuras a distancia que pueden afectar de manera directa la oclusión.
Igualmente un desequilibrio oclusal puede reflejar una alteración basecraneal; la
dificultad radica en identificar los primeros signos antes de la instalación de la
masticación hacia los 2 años de edad (Marie Josephe Deshayes).

La estabilidad de la base del cráneo proporciona estabilidad a la columna y al

desarrollo de los maxilares. Cuando ya se establece ese desarrollo y se crean
asimetrías evidentes, se manifiesta la necesidad de un abordaje interdisciplinario
antes de corregir ortodonticamente e incluso orto quirúrgicamente los maxilares
para tratar la funcionalidad y conseguir un equilibrio antes de cualquier corrección
estructural.

Para poder identificar el desarrollo de estas asimetrías o imbalances es importante

diferenciar lo normal de lo anormal tanto clínica como radiográficamente, en la
región cervical, algo complicado hasta para el radiólogo más experimentado, debido
a la amplia gama de variantes anatómicas normales, y Synchondrosis, combinados
con diversas lesiones de fuerzas biomecánicas que son exclusivas de los niños.(1)

Las lesiones de la columna cervical son menos comúnes en niños que en adultos,
donde el 1% 2% de las víctimas de trauma pediátrico requieren hospitalización y
aproximadamente el 72% de estas lesiones es en la región cervical, más
exactamente en el occipucio hasta C2 y C3, en niños menores de 8 años(1)

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De los anteriores enunciados resultan una serie de incógnitas que llevan a un
trabajo de análisis que tiene como finalidad hacer una descripción de la asociación
entre postura craneocervical y maloclusiones y el momento para tratarlo desde un
enfoque interdisciplinario.

La postura natural de la cabeza y de la columna cervical son factores que se deben

tener claros para esta evaluación, como la posición de pie erguido de forma natural,
con una visión de espejo al frente mirando el reflejo de los ojos en el espejo, para
luego evaluar generalmente esta postura por medio radiográfico con una cefálica
lateral de cabeza y cuello.(2)

Para poder evaluar la postura craneocervicomandibular es necesario comprender

los mecanismos que contribuyen a un desarrollo normal craneofacial para
establecer un diagnóstico y tratamiento para los desórdenes morfológicos y
funcionales en el sistema estomatognático y en las estructuras adyacentes.

Esta revisión de la literatura tiene como propósito principal evaluar la evidencia

publicada sobre la asociación entre postura craneocervical y diferentes
maloclusiones sin dejar de lado el sistema hioideo, la articulación
temporomandibular y la respiración oral, para así mejorar nuestra comprensión en
el tratamiento de los trastornos musculo esqueléticos asociados con las diferentes
maloclusiones y realizar un manejo interdisciplinario adecuado de los pacientes con
estas patologías.

Para cumplir estos objetivos se realizará una búsqueda electrónica en bases de

datos de PubMed, Medline, Embase, y Scopus de estudios con metodología
científica basada en la evidencia con palabras clave como: Postura de la cabeza,
morfología craneofacial, radiografía cefalometríca, postura corporal, articulación
temporomandibular, trastornos temporomandibulares, sistema trigeminal, postura
craneocervical, curvatura cervical, posición natural de cabeza.

POSTURA CRÁNEOCERVICAL

Se define como postura cervical a aquella en la que hay un equilibrio entre las
estructuras músculo-esqueléticas-cervicales, envolviendo una cantidad mínima de

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esfuerzo y sobrecarga, con una máxima eficiencia del cuerpo, (3) lo que implica la
activación muscular controlada por el sistema nervioso central donde el sistema
estomatognático (SS) también juega un papel importante en el control postural, hace
conexiones musculares y ligamentarías a la región cervical formando un complejo
funcional llamado “Sistema cráneo-cérvico-mandibular”. Las extensas inervaciones
aferentes y eferentes del SS se reflejan en la amplia representación de la zona
orofacial en las áreas motora y sensorial de la corteza cerebral.(4)

La postura se refiere a la posición del cuerpo humano y su orientación en el espacio.

El estudio entre oclusión y postura craneocervical nos hace entender como un todo,
imposibilitando separar la cavidad oral de la columna cervical.

La columna cervical está compuesta por siete vértebras colocadas por encima de
las dorsales. Este segmento de vertebras es el más delgado y móvil, y a la vez el
menos estable. (3)

La anatomía y el crecimiento de las vértebras cervicales ha llamado la atención de

muchos odontólogos y diversos autores han propuesto asociaciones de desarrollo
entre las diferentes variables indicativas de anatomía cervicovertebral y estructura
dentofacial correlacionando caras dolicocefálicas con columna cervical recta y caras
braquicefálicas con columna cervical curva.(5)

La evaluación de la postura de cabeza y cuello ha sido tema de estudio, no solo

debido a la relación propuesta existente entre estas estructuras y la presencia de
desórdenes temporomandibulares sino también por la relación biomecánica entre la
columna cervical, la cabeza y las estructuras dentolabiales asociando la columna
cervical y morfología maxilofacial (6)

Ya desde mediados del siglo XX ha habido una discusión en el tratamiento de los

trastornos del sistema cráneo-cérvico-mandibular basado en muchos estudios, pero
pocos con metodología científica que lleve a unos resultados confiables y muchos
reportes de casos. En los últimos años, se han investigado los diversos factores
que pueden influir en la postura corporal: estados de ánimo, ansiedad, posiciones
de cabeza y cuello, funciones orales (respiración, deglución), sistemas
oculomotores y visuales y el oído interno.(7)

Todavía no está claro si el desarrollo craneofacial está influenciado por la postura

de la cabeza y la columna cervical, y si es así que rasgos morfológicos sagitales y
verticales estarían influenciados y si tienen conexión con posturas diferentes. Se
han realizado diferentes correlaciones y sin embargo muchas cuestiones
importantes siguen sin respuesta(7). Dentro de estas hipótesis podemos mencionar

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la de estiramiento de los tejidos blandos (Solow y Kreiborg,1977), donde la capa de
tejido blando de la piel y los músculos faciales se estirarían pasivamente cuando la
cabeza se extiende en relación con la columna cervical, lo que aumentaría la fuerza
sobre las estructuras esqueléticas que restringirían el crecimiento hacia adelante
del maxilar y mandíbula y lo redirige caudalmente.(7) En otros estudios muestran
la asociación entre cabeza y la postura cervical con factores funcionales tales como
respiración, considerando que el mantenimiento de un suficiente espacio
nasofaríngeo puede requerir cambios posturales (Ricketts, 1968; Solow et al.,
1984). Observaron que la nasofaringe obstruida se conectaba con la extensión de
la cabeza en relación con la columna cervical. Por otra parte, tal condición se vinculó
a un tipo craneofacial específico caracterizado por retrognatismo mandibular y
ángulo alto del plano mandibular.(7)

Diversas investigaciones mencionan que la posición craneal juega un papel

fundamental dentro del equilibrio cráneo-cérvico-mandibular, lo que indica que sus
componentes tienen la capacidad potencial de influirse recíprocamente (3).
Además, se ha demostrado previamente que la postura de cabeza y cuello está
asociada con la morfología craneofacial y se encontró que la postura de la cabeza
extendida en relación con la columna se asoció con un aumento vertical de las
dimensiones craneofaciales y reducción sagital de la mandíbula. Además las
desviaciones de las vértebras cervicales superiores están asociadas con morfología
craneofacial especialmente en la dimensión vertical, postura de la cabeza y cuello,
y rasgos de maloclusión esquelética. (8)

POSTURA CRANEOCERVICAL Y ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

La articulación temporomandibular se establece entre la escotadura del temporal y

los cóndilos de la mandíbula. Su principal característica es que es la única
articulación del cuerpo que es bilateral, el movimiento de uno de los dos lados
afectará directamente el otro lado. Articulación sinovial condílea. Tiene un disco
articular, el cual divide la articulación en dos mitades, entre el temporal y el disco, y
entre el disco y el cóndilo mandibular. (9)

La relación entre cabeza y la postura cervical con los trastornos

temporomandibulares (TMD) se ha estudiado en la literatura. Varios autores
informaron la estrecha asociación entre la postura de la cabeza hacia adelante y
TMD. Teorizando que una posición de la cabeza hacia adelante produce una

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tendencia a que la mandíbula se traslade hacia atrás debido a la tensión pasiva de
los músculos suprahioideos. Esta traslación puede contribuir a la dislocación del
disco articular a medida que el cóndilo migra hacia la parte posterior del disco.(10)

En relación a lo anterior también se ha descrito que este desplazamiento puede ser

un fenómeno protector para mantener las vías aéreas ya que estudios en niños con
maloclusión de clase II tienen una morfología facial más vertical y más pequeño el
volumen de la vía aérea faríngea que los niños con maloclusión clase I y III. La
Inclinación de la vía aérea orofaríngea puede ser un factor clave para determinar la
forma de toda la faringe y está relacionada con la postura de la cabeza extendida
como compensación.(11)

Es importante hablar de la relación de la ATM con la postura craneocervical como

compensación en muchos casos de trastornos temporomandibulares, donde
estudios previos han investigado la relación entre el desplazamiento del disco y las
características dentolabiales en pacientes de ortodoncia, en los cuales se
observaba disminución de la altura facial posterior con rotación vertical de la
mandíbula, donde los pacientes con desplazamiento del disco eran más propensos
a tener una postura craneocervical extendida con patrón hiperdivergente de clase
II. En contraste, la posición del hueso hioides fue relativamente estable, solo se
observó que se cierra más el ángulo Go-Hyo-Men independientemente del
desplazamiento del disco de la ATM(12)

POSTURA CRANEOCERVICAL HIOIDES Y VIAS AEREAS

La importancia del hueso hioides reside en su singular relación con otras

estructuras. Proporciona inserción para músculos, ligamentos y fascia de la faringe,
mandíbula, cráneo y columna cervical. Cuando la biomecánica cervical, craneal y
mandibular se estudian, el hueso hioides suele pasarse por alto o se le da muy poca
atención; Sin embargo, es una estructura única que a diferencia de todos los demás
huesos de la cabeza y el cuello, no tiene articulaciones óseas y está bien adherido
a la columna cervical a través de la fascia cervical (10).

Hay dos grandes grupos de músculos que interactúan con el hueso hioides: Los
suprahioideos y los infrahioideos. Estos músculos se insertan en el hueso hioides
para sus acciones normales y tienen funciones muy importantes para determinar la
curvatura de la columna cervical (10). La posición del hueso hioides tiende a
permanecer constante entre la mitad inferior del cuerpo de la vértebra C3 y la mitad

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superior de la vértebra C4. Durante la pubertad, el hueso hioides generalmente se
mueve ligeramente hacia adelante. En el adulto, su posición está relacionada con
el ángulo inferior anterior de C3, y tienden a permanecer constantes a nivel del
disco entre C2 y C3(13)

La respiración es una de las funciones principales que cumple el hombre, y puede

tener efectos considerables en la morfología y en la función craneofacial y cervical.
Se ha informado que la respiración oral causa cambios en la postura de la cabeza
humana. Ricketts sostuvo que la extensión de la cabeza representa una respuesta
funcional para facilitar la respiración oral, para compensar la obstrucción nasal.
Tecco y colaboradores estudiaron los cambios en la postura de la cabeza en niñas
respiradoras orales después del tratamiento con expansión rápida maxilar (RME).
Informaron que RME es capaz de aumentar la capacidad de las vías aéreas
nasofaríngeas y conduce a cambios significativos en el ángulo craneocervical.(14)
En diversos estudios con inducción de la obstrucción nasal o con alergias en niños
se observan cambios evidentes en la postura de la cabeza y como después de una
amigdalotomía, adeinodectomia, expansión rápida maxilar o spray nasal de
cortisona que reduce la resistencia nasal respiratoria provoco un aumento de la
flexión de la cabeza(14)

Los cambios en las vías aéreas y sus relaciones cráneo-cervicales en pacientes con
clases esqueletales I, II y III, concluyeron que prevaleció una rotación posterior del
cráneo en relación con la porción cervical de la columna vertebral y una posición
hioidea adecuada sin alteraciones de vías nasofaríngeas-cervicales como Rosa &
de Moraes, 2012, pero otros autores observaron que no existe relación entre las
clases esqueletales y la posición hioidea, así como la rotación de cráneo y la
distancia del primero y segundo espacio occipital, mencionando que en las tres
clases esquelétales se identificó en su mayoría una rotación craneal normal, aunque
en gran porcentaje de su muestra se encontró una rectificación cervical en el estudio
de Gil & Leslie, 2013.(15)

La relación entre vías aéreas y postura craneocervical como todo este asunto es un
tema muy controversial donde todavía no se ha escrito la última palabra, y faltan
más estudios longitudinales con una evidencia alta que haga una correlación
positiva entre ambos, ya que algunos estudios no encuentran correlaciones entre
ambas como el estudio de los Drs Shiva Shanker y Henry W. Fields, en 2004 en la
universidad de Columbus, con una duración de 4 años en 147 niños con un
promedio de edad de 8,9 años en el inicio, y tuvo una duración de 4 años.
Encontraron que los niños de ambos grupos podían pasar de respiración oral a

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nasal en ambos grupos (respiradores orales y nasales). Y no encontraron
correlaciones significativas entre tipo de respiración y morfología facial(16)

POSTURA CRANEOCERVICAL Y MALOCLUSIONES

Solow & Tallgren en 1976 asociaron patologías de carácter dental en relación a la

posición cráneo-cervical de individuos con mordida cruzada anterior y mencionan
que la posición del hueso hioides en relación con la columna cervical tiene menos
variabilidad que la posición del hioides en relación con el hueso maxilar y la
mandíbula(15)

En la mayoría de estudios que se realizan para investigar la relación de la postura

craneocervical y su relación con diferentes aspectos morfológicos y funcionales se
estudian radiografías cefálicas laterales con una posición estandarizada de espejo
y con base en unas medidas de estudios de Solow y Tallgren 1971, 1975, 1976.
Donde describen detalladamente la posición natural de la cabeza.

Fig. 1. Puntos de referencia y líneas según Solow y Tallgren. SN, línea sella-nasion;
Mx, línea maxilar a través sp y pm; Md, línea mandibular; OPT, proceso odontoideo
tangente a través de cv2ip y cv2tg; CVT, vértebra cervical tangente a través de cv4ip
y cv2tg; VER y HOR, verdadero vertical. Líneas horizontales; A, punto A, el más
posterior. Punto en el contorno anterior del arco alveolar superior; Pog, pogonion, el
punto más anterior de la mandibular. sínfisis Ba, basión, el punto más posterior-
inferior en el clivus.(17)

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Los pacientes con caras dolicocefálicas a menudo tienen una tendencia a que la
columna cervical sea recta y más extendida, mientras que el braquicefálico parece
estar más curvado. En línea con este concepto, fue sugerido que el crecimiento de
la columna cervical es el factor principal que determina el crecimiento en la altura
anterior de la cara.(5), y que la inclinación del atlas se asocia con la posición de la
mandíbula sagitalmente en la que el arco ventral del atlas alcanza una posición más
craneal en pacientes con progenie que los ortogénicos, encontrando una correlación
entre cabeza postura y morfología del atlas, particularmente con respecto a la
dimensión vertical del arco dorsal del atlas.(5)

Un aumento de la curvatura fisiológica en la región cervical de la columna vertebral

ha sido asociado con alteraciones de la oclusión dental; sin embargo, alteraciones
en la oclusión dental como causa de alteraciones en la curvatura de la columna
vertebral no ha sido establecida.(18). Una correlación entre la morfología de la
columna vertebral con la morfología de las estructuras craneofaciales han
establecido altas correlaciones entre las posiciones anormales de la región
craneocervical y la mala posición de los dientes, donde se asocia la postura de la
cabeza extendida con mayor apiñamiento del arco dental.(18)

Relacionando lo anterior se sugiere que un desequilibrio en la oclusión dental podría

modificar la actividad muscular de algunos músculos del cuello, además, una
inclinación lateral del plano oclusal podría crear un desequilibrio entre los músculos
masticatorios derecho e izquierdo, que actúan de manera antagónica desplazando
la columna cervical(18)

Una asociación entre la postura craneocervical y el desarrollo de maloclusiones fue

descrita por Schwartz en (1926), quien observó en niños con obstrucción de la vía
área superior, una postura al dormir, con extensión de la cabeza y postuló que podía
ser una razón para el desarrollo de una maloclusión Clase II de Angle (Schwartz,
1926).(19) Solow & Tallgren (1977) en su estudio sobre morfología dentoalveolar y
relación postural de cabeza y cuello, mediante análisis cefalométrico de radiografías
laterales, reportaron que en estudios previos se ha encontrado una marcada
correlación positiva entre las relaciones verticales de los maxilares y la posición de
la cabeza en relación a la columna cervical, mientras que se ha encontrado una leve
correlación entre las relaciones sagitales maxilares y la angulación cráneo cervical.

En 1982 Rocabado establece la asociación entre maloclusión clase II y postura

adelantada de la cabeza.(6)

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La relación entre la forma facial y la postura de la cabeza ha sido examinada
utilizando mediciones radiológicas. Algunos investigadores (Solow y Tallgren, 1976,
1977; Özbek y Köklü, 1993) describieron asociaciones positivas entre el crecimiento
vertical mandibular y la posición de la cabeza en relación a la columna cervical. Esta
relación puede explicarse por el crecimiento diferencial de los músculos y fascias
que se encuentran unidos a la mandíbula y pasan al cráneo, al hueso hioides y haría
que cualquier cambio en la posición de la cabeza influiría en el cuello y en el sistema
estomatognático(20)

Se ha demostrado anteriormente que la postura cráneo-cervical está relacionada

con el desarrollo esquelético de la cara. En la postura craneocervical extendida,
generalmente se observa una mayor altura facial anterior, una reducción sagital de
la mandíbula y una inclinación más pronunciada, mientras que cuando la cabeza se
flexiona con respecto a la columna cervical, en promedio, hay una altura facial
anterior más corta, dimensiones sagitales mayores de la mandíbula y una
inclinación menos pronunciada (Solow y Tallgren, 1976). Asimismo, se ha
demostrado que los cambios en el crecimiento en la postura craneocervical están
relacionados con los cambios correspondientes en el patrón de crecimiento del
esqueleto facial (Solow y Siersbæk-Nielsen, 1986), y que en individuos con un
ángulo craneocervical grande o pequeño, el subsiguiente desarrollo facial puede,
hasta cierto punto, predecirse (Solow y Siersbæk-Nielsen, 1992).(21)

Solow & Sonnesen (1998) estudiaron la asociación entre postura de cabeza y

maloclusiones, en una muestra de noventa y seis niños entre 7-13 años con
diagnóstico de maloclusiones severas, usando la clasificación de Bjork & Skieller
(1983) mediante análisis cefalométrico, encontraron una clara asociación entre el
apiñamiento y la postura cráneo-cervical. Los sujetos con apiñamiento anterior
superior e inferior mayor a 2 mm del arco, tenían ángulos cráneo-cervicales mayores
en 3-5 grados que los sujetos sin apiñamiento. Estos hallazgos concuerdan con la
hipótesis del estiramiento de los tejidos blandos, según la cual el desarrollo sagital
de los arcos dentarios es alterado por el aumento de la presión dirigida hacia dorsal
en sujetos con postura cráneo cervical extendida.(6)

Varios estudios sugieren que las relaciones espaciales entre los maxilares pueden
influir en la musculatura distal e inducir adaptaciones posturales del cuerpo; Sin
embargo, Perinetti y colaboradores concluyeron que la posición mandibular, la
oclusión asimétrica, y los trastornos temporomandibulares no parecen
correlacionarse con balanceo corporal o actividad muscular en otras partes del
cuerpo incluidos los responsables de mantener la postura. Otros resultados
identificaron una correlación entre enfermedades ortopédicas estructurales y

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morfología oclusal. Segatto y colaboradores encontraron que los niños con diversas
deformidades espinales tienen un alto número de maloclusiones, y Ben Bassat y
colaboradores encontraron que los pacientes con escoliosis idiopática mostraron
más características asimétricas de maloclusión que un grupo control.(22)

En un estudio de cohorte de 98 sujetos con escoliosis y 705 controles, una mayor

prevalencia de la maloclusión clase II fue evidente en pacientes con escoliosis en
comparación con el grupo control (21.9 vs 8,5%), mientras que en otro estudio con
niños de 7 a 15 años que tuvieron una maloclusión de clase II informaron que el
28% presentaban desviaciones en la columna vertebral cervical.(18)

CONCLUSIONES:
La literatura actual apoya la idea de que las maloclusiones dentales podrían estar
asociadas con deformidades esqueléticas o curvaturas aumentadas en la columna
vertebral, se pueda afectar la postura corporal y maloclusiones clase II unilateral,
aumento de overjet, disminución de overbite y las mordidas cruzadas unilaterales
sean las más comunes asociadas con escoliosis, aumento de la lordosis de la
columna cervical y reducción de la cifosis de la columna torácica(18)

Esto da lugar a un importante campo de cooperación entre ortodoncia y ortopedia

para la investigación. La literatura apela a una estrecha interdisciplinariedad. Los
aspectos ortopédicos están siendo ahora cada vez más tenidos en cuenta para
estudios de mayor alcance. Con la creciente popularidad de la medicina manual,
estos aspectos están siendo reconocidos desde el punto de vista ortopédico
también en términos de correlaciones funcionales y se están debatiendo cada vez
más.(23)

A nivel clínico se puede concluir que el Tratamiento temprano para corregir

maloclusiones es muy importante para un adecuado desarrollo en concordancia con
tratamiento interdisciplinario con fonoaudiología y otorrinolaringologia si es
necesario ante la presencia de signos y síntomas que manifiesten deficiencias en
las vías nasofaríngea, dificultad para respirar y/o respiración oral.

En pacientes con asimetrías funcionales deben ser tratados simultáneamente con

terapia miofuncional y corrección de la postura de ser necesario para evitar recidivas
que no se dan desde la biomecánica ortodoncica.

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