Caso Clinico

madre Bogotá
Fecha remitido por procedencia
COMPORTAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA

El paciente es un niños de .
MOTIVO DE CONSULTA
Descripción
Historia de los problemas y acontecimientos desencadenantes
nivel
A veces me entra una angustia insoportable y no se por qué Me dan deseos de salir corriendo
porque creo que me estoy volviendo loco
Hace 8 meses estaba con unos amigos y me ofrecieron marihuana. Yo la probé y al poco tiempo
comencé a sentir una sensación muy extraña, como Si me estuviera desdoblando y me dio mucho
miedo de quedarme así.
II
Quiero conocerme mejor para Superar mis problemas de inseguridad. Quiero cambiar y ser mejor.
He tenido muchos problemas en mi vida. Siempre he sido muy inseguro. Siempre he tenido
problemas para tomar decisiones porque cada vez que emprendo algo me desanimo. Comencé la
universidad y no la terminé, empiezo un programa de ejercicio y nunca lo acabo. Y en mi trabajo
me ha pasado lo mismo
III
Las situaciones sociales me producen mucho miedo. Me preocupa lo que puedan pensar de mi
Desde que era pequeño me sentía mal en las reuniones y en las fiestas. He tenido pocos amigos y
nunca me han gustado las reuniones donde hay gente que no conozco.
II
Estoy bebiendo mucho, pero
me siento muy mal al hacerlo.
Me deprimo después de haber bebido
Desde que tenía 14 años comencé a beber cuando había reuniones. pero hace unos 6 meses ha
aumentado la frecuencia. No es que beba lodos los días, pero cuando lo
hago, generalmente con amigos, me cuesta trabajo parar y después me siento muy deprimido.
III
TRATAMIENTOS ANTERIORES
CUADRO 1.2. Hipótesis preliminares sobre niveles del motivo de consulta
Motivo de consulta Hipótesis Validación

ansiedad 1. ¿Corresponde a trastorno Indagar sobre la presencia de
por pánico? (Nivel III) otras de trastorno por pánico
de acuerdo con las
2. ¿Posible temor a pérdida descripciones taxonómicas.
de control? Aplicación del ADIS-R
(DiNardo y Barlow, 1988)
Autorregistros.
Análisis funcional
Indagar sobre consecuencias

de la ansiedad.
Autorregistros.
inseguridad ¿Dificultad para predecir Indagar sobre diferentes
resultados? situaciones que involucran
toma de decisiones.
2. ¿Hay déficit en Criterios
de autoevaluación? Indagar sobre los criterios de
evaluación que utiliza en
diferentes áreas y el tipo de
evaluación al que ha sido
sometido por otros.
Temor en las situaciones 1. ¿Corresponde a ansiedad Identificar respuestas en
sociales social? situaciones sociales y
corroborar presencia de
características taxonómicas.
2. ¿Temor a la evaluación
social? Indagar sobre efectos de su
comportamiento a nivel social
y realizar análisis funcional.
3. ¿Hay déficit en habilidades
sociales?
Consumo de alcohol 1. ¿Presencia de trastorno Indagar sobre patrón
adictivo? conductual de consumo de
alcohol.
2. ¿Es situacional?
CUADRO 1.3. Información individual y ambiente familiar

INFORMACION DEL CONSULTANTE
NOMBRE: EDAD: ESTADO CIVIL:
ACTIVIDAD:
Autoconcepto
¿Dónde y con quien vive?
Estado físico y estilo de vida Buen estado de salud. No ha habido
enfermedades graves ni intervenciones
quirúrgicas.
No está tomando ninguna medicación.

Hábitos alimenticios y de sueño regulares.
Ejercicio físico en gimnasio tres veces a la
semana.
CUADRO 1.4. Dimensión ambiental
Ambiente físico
Condiciones económicas
Familia/padres La madre suele ser sobreprotectora y tiende a
intervenir en la mayoría de sus actividades
Académico
Social
CUADRO 1.5. Antecedentes familiares e históricos
PADRE
NOMBRE: EDAD: ACTIVIDAD
PROCEDENCIA: FAMILIA: EJ: Origen campesino y bajo nivel educativo
Descripción
Relación
MADRE
NOMBRE: EDAD: ACTIVIDAD:
PROCEDENCIA: FAMILIA:
Descripción
Relación
RELACION ENTRE PADRE

OTRAS INFLUENCIAS
CUADRO 1.6. Acontecimientos significativos de la historia del paciente
Edad Acontecimientos Proceso
-2 años
2- 4 años Ingresó en el jardín, la madre

reporta que el primer día
cuando ella lo llevó no quería
Quedarse, lloro y la mamá le
acompañó los primeros
días
CUADRO 1.7. hipótesis de adquisición
HIPOTESIS DE ADQUISICION
MOTIVO DE PROXIMALES DISTALES MECANISMO PROCESO
CONSULTA
1.Ansiedad
2.insegurirda
3.temor en
situaciones
sociales
Este es solo un ejemplo para tener la

guIa completa revisar la lectura del
señor ese en la pag 63
CUADRO 1.8 matriz de formulación clínica

PROCESOS BASICOS RESULTADOS
nivel I
FACTORES DE FACTORES DE PROCESO SECUNDARIO COVARACIO R.
PREDISPOSICION MANTENIMIENTO Nivel II N ESPECIFICA
Nivel III Nivel IV
BIO Temperamento Activación EMOCIONA AFECTIVO
fisiológica L
APR/CGN
MTV
CUADRO 1.9. Mecanismos comunes a los motivos de consulta
Motivo de consulta Mecanismos Mecanismos comunes Proceso

Ansiedad 1. Temor a no control Criterios de Aprendizaje/
de reacciones evaluación Cognitivo
emocionales inadecuados
2. Temor a la
evaluación social por
pérdida de control
Inseguridad 1. Falta de criterios de Interpretación Aprendizaje/

evaluación de señales Cognitivo
2. Percepción de falta Inadecuada
de control sobre
resultados
3. No hay exposición
por temor a fracaso y
evaluación negativa
Temor a situaciones Falta de Aprendizaje/
sociales predicción y Cognitivo
control
CUADRO 1.10. Formato de Prioridades de Objetivos de intervención

OBJETIVO proceso ACTIVIDADES proceso
CLINICAS
1
2
3
4
CUADRO 1.11 plan de tratamiento
ACTIVIDAD
CLINICA
CUADRO 1.12. Resumen de Sesión
SESION N: FECHA:
REVISION :
DESARROLLO:
TAREAS:
OBSERVACIONES:
OBJETIVOS PARA LA PROXIMA SESION:

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Estoy bebiendo mucho, pero

me siento muy mal al hacerlo.

Me deprimo después de haber bebido

Motivo de consulta Hipótesis Validación

Indagar sobre consecuencias

CUADRO 1.3. Información individual y ambiente familiar

No está tomando ninguna medicación.

CUADRO 1.4. Dimensión ambiental

CUADRO 1.5. Antecedentes familiares e históricos

RELACION ENTRE PADRE

2- 4 años Ingresó en el jardín, la madre

CUADRO 1.7. hipótesis de adquisición

Este es solo un ejemplo para tener la

CUADRO 1.8 matriz de formulación clínica

CUADRO 1.9. Mecanismos comunes a los motivos de consulta

Motivo de consulta Mecanismos Mecanismos comunes Proceso

Inseguridad 1. Falta de criterios de Interpretación Aprendizaje/

CUADRO 1.10. Formato de Prioridades de Objetivos de intervención

CUADRO 1.11 plan de tratamiento

CUADRO 1.12. Resumen de Sesión

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