-163-

CAPITULO 9

ORTESIS DE TOBILLO, RODILLA Y CADERA

Durante muchos años, en las ortesis de extremidad inferior, se usaron

casi exclusivamente componentes metálicos prefabricados. En la última déca-
da se ha visto un marcado aumento del uso de plásticos, especialmente para
las ortesis de tobillo-pie. Además, un número de diseños han evolucionado
a una combinación de metal y materiales plásticos.

Los componentes metálicos normalmente son de aluminio, ya que es im-

portante el peso, pero pueden ser de acero inoxidable, si lo más importante
es la duración. Los plásticos nos dan variedad de posibilidades en resis-
tencia, rigidez, peso y apariencia. Mientras se hacen un número limitado
de ortesis de laminado de plástico termoestable, la mayoría son de materia-
les termoplásticos, tales como el polypropileno y varios derivados del
polyetileno.

Comparadas con las de metal, las ortesis de plástico son, generalmen-

te, más cosméticas, más ligeras y ofrecen mayor elección en las opciones
de diseño, dependiendo de las características funcionales y estructurales
deseadas. Como los plásticos pueden ser fácilmente moldeados sobre un molde
modificado de la parte del cuerpo, ello permite una adaptación más perfecta
y un control más preciso sobre la distribución de las presiones. Cuando
hay que aplicar unas fuerzas relativamente grandes, está indicado cubrir
extensamente la extremidad por unas cáscaras de plástico, para evitar con-
centraciones excesivas de presión. En otros casos, es posible recortar el
plástico y reducir mucho el tamaño de los segmentos plásticos.

COMPONENTES Y ORTESIS POR DEBAJO DE LA RODILLA (AF'O'S)

La función principal de todas las ortesis por debajo de la rodilla

es controlar la alineación y los movimientos de las articulaciones del pie
y del tobillo. Típicamente estas ortesis se extienden hacia abajo desde
el área de la pantorrilla y terminan debajo del pie o en el tacón del zapa-
to.
 -164.

Diseños en Metal y Metal-Plástico

Generalmente, consisten en dos

barras de metal, cuyos extremos supe
-
rieres están conectados a una banda
de metal cubierta de cuero o a una
banda de pantorrilla de plástico cu-
yos extremos son la parte proximal
del mecanismo de la articulación del
tobillo. El zapato o la sujeción del
pie completa la articulación mecáni-
ca del tobillo y ancla la ortesis
distalmente (figura 1).

Figura 1
Sujeciones al zapato 0 al pie.

Un zapato resistente es un re-

u
quisito importante para cualquier or-
tesis. Esto es especialmente cierto
para ortesis que se sujetan al zapa-
to por medio de un estribo o un em- l l

l
palme de tubo.

Estribo. El método de sujeción

-Figura 2-
más usado es un estribo de acero re-
machado directamente a la suela del
zapato debajo del maleolo. Este es-
tribo abarca el zapato como una W",
y constituye un medio de unión perma
nente entre las barras verticales y
el zapato (figura 2). Este componen-
te puede ser empleado en casi todos
los tipos de articulación y permite
asegurar directamente la correspon-
dencia entre la articulación mecáni- Figura 3

ca y el tobillo anatómico.

El estribo puede estar partido

 -165-

distalmente con cada brazo deslizán-

dose en un canal sobre una chapa re-
machada a la suela (figura 3), y per
mite al usuario cambiar los zapatos,
ya que la ortesis puede ser separada
de un zapato y reajustada a otro. Es
to permite una mayor congruencia en-
tre las articulaciones mecánicas y
anatómicas. El estribo dividido es,
sin embargo, más pesado, grueso y me
-
nos duradero que el estribo de una Figura 4

pieza.

Estribo de tubo. El tubo redon-

do, colocado en el tacón del zapato

L
recibe un estribo (figura 4). Propor- 0
0
ciona una gran facilidad de cambio,
mínimo peso y es económico. El prin-
cipal inconveniente de este diseño
es que el pivote de la articulación
Figura 5
V-
se halla al nivel del tacón del zapa-
to, considerablemente dista1 a la ar-
ticulación anatómica del tobillo. El resultado de un mal alineamiento es
un importante defecto, como los dorsi o plantarflexores, esta incroguencia
da lugar a un relativo movimiento entre la pantorrilla y la banda de la
misma.

Estribo-plantilla. En lugar de unirse la ortesis al zapato mediante

un estribo o un empalme de tubo, el estribo puede estar incorporado en una
plantilla dentro del zapato, con la forma del contorno del pie del pacien-
la cual a su vez se adapta dentro del zapato (figura 5). Este componen-
te con sus paredes laterales proporciona el máximo confort y soporte del
pie y normalmente está hecho de plástico, por la facilidad de una mayor
seguridad en la adaptación. Los ejes de las articulaciones están igualados
y no hay problema para el intercambio de zapatos. Sin embargo, se requiere
más habilidad y tiempo para fabricar una plantilla correcta, siendo, por
 -166-

tanto, más caro que otros sistemas de unión al zapato. En algunos casos
el grosor adicional de la plantilla puede requerir el uso de un zapato ma-
yor.

Articulaciones del tobillo y controles.

La mayor parte de los tobillos mecánicos son articulaciones de un solo

eje que controlan el movimiento mediolateral y están diseñadospara contro-
lar o ayudar la dorsiflexión y la flexión plantar por medio de topes omue-
lles.

Topes de la articulación del tobillo. Los topes de la articulación

del tobillo pueden ser regulados para permitir cualquier grado de movimien-
to predeterminado. El tope de flexión plantar (posterior) usado a menudo
en el caso de pie caído en equino, limitan la flexión plantar, pero permite
una dorsiflexión ilimitada. Un tope de dorsiflexión usado, por ejemplo,
en presencia de flexores plantares débiles produce la función contraria,
restringiendo la dorsiflexión, pero permitiendo la flexión plantar.

La restricción de movimiento en
ambas direcciones se consigue por un
tope de movimiento limitado que se
prescribe a menudo cuando está en-
vuelta la musculatura del tobillo.
En la articulación que muestra la fi
-
gura 6, los topes del estribo hacia
adelante y atrás están cortados a
los ángulos de la horizontal, quedan-
do una determinada distancia en rela-
ción con la parte proximal de la ar-
ticulación. Cuando el paciente dorsi
-
-Figura 6-
flexiona, el hueco anterior cierra
para prevenir el movimiento posterior . A la inversa, la flexión plantar
cierra el hueco posterior.

Cuando no hace falta reducir el movimiento del tobillo, se puede usar

una articulación de tobillo de movimiento libre. Esta articulación de tobi-
llo permite una completa flexión plantar y dorsal, mientras suministra SO-
 -167-

lamente un control medio-lateral. En

la articulación de la figura 7, la
parte alta del estribo es circular,
con una separación constante en rela-
ción con la parte proximal de la ar-
ticulación, independiente del aumen-
to de la dorsiflexión o flexión plan-
tar que se produzca. Estos movimien-
tos, por lo tanto, no son limitados.

Ayudas a la articulación del

tobillo. Al contrario que los topes,
Figura 7
que impiden el movimiento, las ayu-
das en la forma de muelles son utili-
zadas como ayudas de movimiento. Con
las ayudas de dorsiflexión (figura
8) el muelle se comprime cuando se
produce el golpe de tacón (en fase
de apoyo)Y ayudando al control de la
flexión plantar. El muelle anterior
retrocede y ayuda a la dorsiflexión
en la fase de balanceo.

Un segundo muelle puede también

Figura 8
utilizarse como ayuda en la flexión
y dorsi-flexión plantar (figura 9).
El muelle anterior se comprime duran -
te la fase media-apoyo y al estirar-
se el retroceso ayuda a la flexión
plantar del tobillo durante la fase
de balanceo.

Otro tipo auxiliar de movimien-

to de tobillo es el resorte de alam-
bre para dorsiflexión, el cual ejer-
ce su fuerza por la acción de retro-
Figura 9
ceso del material elástico de las ba
 -1680

rras verticales y la unión al zapato

(figura 10). Es ligero, se adapta fá
-
cilmente y es estéticamente adapta-
ble. Esta ortesis, sin embargo, no
proporciona control medio-lateral en
el tobillo debido a la flexibilidad6
del alambre*

Ultimamente la prótesis de VAPC

(Veterans Administration Prosthetics
Center) con sujeción, produce ayuda
a la dorsiflexión por la elasticidad
Figura 10
de una sola barra de acero o de mate
-
rial plástico. El extremo dista1 de
la barra es una pinza de metal que sujeta el contrafuerte del zapato y el
extremo superior pasa por una pieza deslizante en la pieza de la pantorri-
lla, que permite un ligero movimiento entre ambos para evitar que se des-
gaste, lo que ocurriría de otra manera.

Aunque estas ayudas producen una función más normal, su uso puede es-
tar contraindicado en presencia de espasticidad, parálisis o inestabilidad
articular. Con el efecto de muelle (figuras 8 y 9) la clavija de acero pue-
de reemplazar al muelle para convertir la articulación en paradas ajusta-
bles del movimiento. Cuando la ayuda a la dorsiflexión y flexión plantar
está convertida en una articulación BiCAAL (bichannel adjustable ankle
lock).

Correcciones de varo o valgo (Correas en T).

Aunque las barras verticales y acoplamientos del tacón suministran

control mediolateral en el tobillo, puede haber todavía una tendencia a
que el pie se desvíe en el plano frontal dentro del zapato. Entales ca-
sos, se puede dar una mayor estabilidad por medio de una correa para varo
0 valgo* La correa para corrección del valgo se fija al zapato medialmen-
rodea el maleo10 medial Y se abrocha alrededor de la barra lateral.
La correa de corrección del varo se fija de manera opuesta (figura ll).

La mayor corrección mediolateral puede ser conseguida con un componen-

 469-

te rígido, la plantilla con correa

(figura 12). Este componente diseña-
do en principio para tratar el valgo
consiste en una plantilla de plásti-
co con una extensión medial rígida
incorporada a una almohadilla de po-
lyetileno sobre el maleolo. Una co-
rrea de cuero/tejido, que no se esti-
re, remachada al extremo de la exten-
sión, pasa alrededor de la barra la-
teral de la ortesis. Figura ll

Barras verticales: Bandas y Co-

rreas de pantorrilla.

Aunque la mayoría de las orte-

sis llevan dos barras, es suficiente
una sola barra en caso de relativa
debilidad del dorsiflexor. La barra
única puede colocarse medial, late-
ral 0 posteriormente. La figura 13
es un ejemplo de este diseño, utili- - 12-
-Figura
zando una barra medial. Sin embargo,
si se usa la posición posterior, la
banda de pantorrilla se desliza en
la barra ligeramente, para evitar el
movimiento de la banda en la panto- -Banda
rrila cuando el tobillo efectúe la Pan
dorsiflexión o la flexión plantar.

Las bandas de metal 0 plástico

dan más rigidez a la or-tesis, mante-
niendo el alineamiento de las barras
verticales y sujeta la ortesis a la
pierna, produciendo un punto de reac-
ción para la aplicación de fuerza.
-Figura 13-
Cuando se usa un tope para la fle-
 -170-

xión plantar, la banda ejerce una fuerza dirigida anteriormente en la pan-

torrilla. Si se usa un tope para la dorsiflexión, la banda ejerce una fuer-
za dirigida posteriormente contra la parte anterior de la pierna. Como esta
área es muy sensitiva a la presión, la banda debe ser contorneada cuidado-
samente para evitar concentraciones excesivas de fuerza.

Diseños de plástico

Como hemos indicado anteriormen

-
te9 los plásticos se conforman sobre
un molde de yeso de una parte del
cuerpo, permitiendo una adaptación
más ajustada y un control más preci-
l

so de la distribución de la presión. Cascara de

La extensión en que se controlan los
t-

l la Pierna

movimientos depende primeramente de

la rigidez relativa del plástico, la
cual depende de: 1) su composición
1
química, 2) grueso, y 3) forma, in- 1 Plantilla que
1
f
va en el
cluyendo la forma del recortado, re- zapato
fuerzos, estrías y bordes redondea-
dos. Aunque la ortesis AFO'S de plás-
Figura 14
-Pm
tic0 se forma de una sola pieza de
material termpolástico, hay que distinguir tres secciones: correa de pan-
torrilla, cáscara de la pierna y plantilla que va en el zapato (figura14).
Dependiendo de la configuración y de la rigidez de cada diseño particular
de la ortesis, varían también en varios grados de control de movimientos
anteroposterior y mediolateral, así como el soporte para los arcos del pie.

Hoja posterior flexible.

La ortesis más corriente AFO es la de hoja flexible posterior que se

caracteriza por la cáscara de la pierna, relativamente estrecha, ilustrada
en la figura 14. El movimiento del tobillo en esta ortesis se produce por
ser muy estrecha en la unión entre la cáscara de pantorrilla y la planti-
lla. La función principal de esta ortesis es compensar la debilidad de los
dorsiflexores por resistencia a la flexión plantar al golpe de tacón y du-
 -171-

rante la fase de balanceo. La hoja flexible posterior AFO no controla el

movimiento o posición mediolateral del pie. Ya que esta ortesis no resiste
las fuerzas de dorsiflexión, es-tá contraindicada en el paciente con debili-
dad o ausencia de la actividad flexo-plantar.

Puesto que el diseño de la ortesis con hoja flexible posterior hace

que los centros de rotación durante la marcha no coincidan con el eje del
movimiento de la articulación del tobillo del usuario, la ortesis se mueve
proximalmente en la pantorrilla durante la flexión plantar. La ortesis se
debe, por tanto, adaptar cuidadosamente, particularmente con respectoa
la parte alta, as: como en la cabeza y cuello de la tibia, de forma que
ese movimiento no cause daño en la piel o disconfort.

Estas ortesis son, generalmen-

-h fabricadas de hojas de termoplás
-
tic0 o planchas preformadas, CFe
existen en diferentes tamaños. Sin
embargo, cuando se use una plancha
preformada, se necesita retocar la
forma durante el proceso de adapta-
ción. Esto se hace calentando y cor-
tando el plástico.

La ortesis de la figura 15, es

una hoja flexible posterior modifica
-
da AFO, similar a la de la figura Fiaura 15
14. Véase que las Xneas de corte de
la pantorrilla son de alguna forma
más anteriores resultando una lige-
ra mayor resistencia a la flexión
plantar y dorsiflexión, y aumentando
el control del movimiento mediolate-
ral.

La ortesis ilustrada en la figu

-
ra 16, tiene ondulaciones redondea-
das, incorporadas en su superficie
posterior, extendiéndose hacia abajo
 -172-

en sus superficies medial y lateral.

Las ondulaciones añaden fuerza y es-
tabilidad a la cáscara de polypropi-
leno.

Las características funcionales

y aplicación de todos estos diseños
de hoja posterior flexible son simi-
lares, diferenciándose principalmen-
te en el grado de resistencia que
pueden ofrecer al movimiento.

-Figura 17-
Espiral.

Este diseño consiste en los si-

guientes segmentos (figura 17):

1. Plantilla.

2. Una espiral que empiece en

la parte mediodistal, pasan-
do alrededor de la pierna
posteriormente, continuando
a través de la parte ante-
rior y terminando a nivel
del cóndilo medial. Figura 18

3. Una banda de pantorrilla con

abertura lateral, que se une
al extremo superior de la es
-
piral.

A diferencia de otras ortesis

de pie-tobillo, la ortesis de espi-
ral se diseña para permitir a la
pierna rotar respecto al pie, en pla
-
no transverso, mientras controla la
flexión plantar, la dorsiflexión, la
inversión y hasta cierto grado de
Figura 19
eversión.
 -173-

Hemiespiral.

En el diseño hemiespiral (figura 18), la parte superior hace una media

vuelta alrededor de la pierna, en contraste con la vuelta completa de la
ortesis espiral. Empezando en la parte inferior del lado lateral, la espi-
ral pasa posterior y superiormente alrededor de la pierna en dirección
opuesta a la de la ortesis espiral. Igualmente, la parte superior termina
al nivel del cóndilo medial, donde se une a la banda de la pierna. Este
diseño ofrece mayor control, para un pie que tiende a ir en equino y varo,
que el diseño en espiral.

Tobillo rígido (figura 19).

Esta ortesis, similar a las de las figuras 14 y 15, está diseñada para
prevenir la flexión plantar y la dorsiflexión, resistir cualquier desvia-
ción en varo o valgo de la parte posterior del pie y tobillo, manteniendo
el pie en una determinada posición. Generalmente, tiene abierta la parte
frontal, excepto por el cierre de la correa; las líneas de corte en el área
del tobillo se extienden hasta por delante del maleolo.

AFO con reborde (figura 20).

Para pacientes que requieren el

máximo de resistencia a la desvia-
ción de varo o valgo, el tobillo só-
lido AFO puede ser modificado para
incluir un reborde almohadillado de
polyetileno proyectándose desde la
cáscara de la pantorrilla. Un rebor-
de colocado sobre el lado medial es-
tá diseñado para el control del pie-
tobillo valgo; en el lado lateral pa
-
ra el control del varo. Reduciendo
el movimiento del tobillo y aplican-
do fuerzas con el reborde y planti- Fiqura 20
lla, esta ortesis estabiliza muY
bien la articulación subastragalina.
 -!_74-

COMPONENTES Y APARATOS ORTESICOS DE RODILLA-TOBILLO-PIE (KAF'O'S)

Diseños de metal

Cuando la AFO se extiende proxi

malmente para alojar la rodilla, es
una ortesis KAFO y añade las funcio-
nes de control del movimiento de la
rodilla y su alienación. En general,
la KAFO de metal tiene dos barras
que se extienden hacia arriba en el
muslo incluidas las articulaciones
de la rodilla, y se mantienen unidas
por dos bandas de muslo (figura 21).
El resto de los componentes distales
son los mismos que los que se han
discutido en esta sección sobre orte-
Figura 21
sis y componentes de pie-tobillo.

Como las articulaciones anatómicas de la rodilla tienen un eje de ro-

tación cambiante, las articulaciones mecánicas que tienen un eje fijo, no
se pueden mover en completa armonía una y otra. Por ello, ocurren algunos
desplazamientos entre la ortesis y la pierna durante la flexión y extensión
de la rodilla, pero esto puede reducirse por la correcta colocación de las
articulaciones mecánicas de la rodilla.

Como las articulaciones policéntricas siguen los movimientos naturales

de la articulación de la rodilla más exactamente, están indicadas sólo cuan -
do durante la deambulación tiene que ser permitido el movimiento de la ro-
dilla. su uso, sin embargo, es más frecuente en ortesis de la rodilla que
en la KAFO'S. No obstante, el cambio mecánico del eje durante la flexión
ayudar al paciente en su confort al sentarse. Los dos principales
diseños policéntricos consisten en: a) dos engranajes, y b) una placa con
dos pivotes (genucéntrica). El de engranaje tiene una trayectoria fija de
rotación mientras la f'genucéntrica" se mueve con un recorrido del eje que
se adapta al centro cambiante de rotación de la rodilla anatómica.
 -l_75-

Articulaciones de rodilla y cie

-
rres

En la KAFOS, las más comúnmen-

te usadas son las articulaciones de
rodilla del tipo de un solo eje, que
permiten movimiento libre, desplaza-
do, con cierre de un movimiento de
tipo variable.

Articulación de rodilla de li-

bre movimiento (figura 22) -Figura 22-

Permite una flexión y extensión

libres, pero generalmente, tiene un
tope que previene la hiperextensión.
Está indicado, por tantoi para el in
-
dividuo que tiene suficiente fuerza
muscular para controlar la rodilla
durante la fase de carga del cuerpo
en la marcha, pero tiene tendencia
al recurvatum 0 a la inestabilidad Figura 23
mediolateral.

Articulación de rodilla despla-

zada

En una articulación de rodilla

desplazada el eje mecánico está co10-
cado posterior a las barras (figura
23). Esta articulación ortésica de
rodilla tiende a extenderse en las
primeras fases de apoyo porque su Figura 24
eje es posterior a la reacción resul-
tante con el suelo. La rodilla es, por tanto, relativamente estable sin
un cierre, pero es libre para doblarse durante el balanceo y permite sen-
tarse sin la necesidad de manipular los cierres. Este tipo de articulación
 -176-

de rodilla no puede usarse con una rodilla o cadera con contractura de fle-
xión ni con un tope de flexión plantar en el tobillo.

El cierre que más se usa para controlar la flexión es el cierre de

anilla (figura 24). Generalmente, ambas articulaciones medial y lateral
están provistas de un cierre. Cuando las barras están totalmente extendidas
las anillas caen sobre las articulaciones por gravedad o con ayuda de las
manos. Los cierres de anillas son sencillos, efectivos y fuertes, pero pue-
den fallar en presencia de contracturas o espasticidad de rodilla. Para
el paciente que es capaz de andar con una rodilla libre, pero puede desear
cerrarla ocasionalmente, se puede usar un botón con muelle que evite que
caiga la anilla inadvertidamente. Más importante, un botón de retención
ayuda a sentarse, ya que el paciente puede elevar un cierre más arriba del
botón y, sin embargo, tener todavía estabilidad para apoyarse en la silla
con una mano mientras eleva el otro
cierre con la mano libre. Puede ser
añadido un cierre de anilla con mue-
lle extendido hasta el nivel de la
mitad del muslo, de manera que el
usuario no necesite doblarlo para ce
-
rrar o abrir la articulación (figura
25). La recuperación del muelle lle-
va la anilla hacia abajo ayudando a
Fíaura 25
la gravedad para cerrar la rodilla.
Se usa sólo para una barra unilate-
ral.

Cierre de trinquete

Se puede usar porque es más fá-

cil dejarlo libre que el de anilla
cuando hay una fuerza de flexión en
la rodilla. Este cierre consiste en
un trinquete con muelle que encaja
en un diente cuando se extiende la
rodilla totalmente (figura 26). En
esta posición el muelle mantiene el Fíqura 26
trinquete en su alojamiento cerrando la rodilla. Cuando hay fuerzas de fle-
xión en la articulación de la rodilla, el cierre de trinquete es más fácil
de soltar que el cierre de anilla, por el brazo de palanca. Un tipo de pa-
lanca semicircular cierra ambos lados simultáneamente, y permite abrirlo
tirando hacia arriba manualmente o apoyándolo en el borde de una silla.
Puede usarse un tirante de tejido elástico desde la palanca a la pantorri-
lla (cierre suizo 0 francés).

Un cierre de rodilla adaptable

es especialmente útil cuando cambian
las condiciones del paciente o se de
-
see cambiarlas, como en el caso de
ir desapareciendo la contractura en
flexión de la rodilla. Alguna de es-
tas articulaciones adaptables, como
el cierre en abanico (figura 27), in-
corporan una anilla de cierre que
mantiene la posición deseada de la
rodilla estando en pie y andando, pe
-
ro que puede abrirse para permitir
-Figura
- 27-
una flexión completa de la rodilla
cuando está sentado.

La articulación de rodilla adap

-
table dentada (figura 28) permite ce
-
rrarla en casi cualquier grado de
flexión a intervalos de 6 grados. La
parte proximal de este componente es
una articulación de un solo eje con
un cierre de anilla, pero la parte
dista1 consiste en un aro externo
con los dentados internos que enca-
jan con los dentados externos de un
disco interno. Mientras estos dos
componentes permiten un perfecto con -
Figura 28
trol de flexión, el centro de la ro-
tación es aproximadamente 4 cm.
 -178-

pulgada) por debajo del eje sencillo

de la articulación.

Almohadillas y correas acceso-

rias

Aunque los cierres descritos

evitan el movimiento en la articula-
ción ortésica de la rodilla, a veces
es difícil mantener la extensión com-
Fisura 29
pleta de la rodilla anatómica duran-
te la fase de apoyo. La rodilla pue-
de flexionar ligeramente dentro de
la ortesis, haciendo molesto el con-
tacto entre la pierna y las bandas
ortésicas. Para evitar este proble-
ma, se/ pone una rodillera (figura
29) enfrente de la rodilla y se fija
alrededor de las barras con bandas

En la presencia de genu valgo o -Figura 30-

varo, la rodillera puede incluir una

correa medial o lateral (figura 30),
que tiran de la rodilla hacia un la-
do, proporcionando así la fuerza co-
rrectora necesaria.

Variaciones de diseño

Ortesis de una sola barra verti

-
cal

En una modificación de la KAFO

típica se elimina la barra medial
(figura 31). Esta ortesis de barra
sencilla tiene corseletes de muslo y
bandas pretibiales hechas de plásti-
Figura 31
co moldeado. Los otros componentes
 -179-

son esencialmente los mismos que en

las ortesis de doble barra.

Ortesis Scott-Craig

Una variación de la t<pica KAFO

de metal es la ortesis Scott-Craig
(figura 32), la cual fue diseñada pa -
ra ayudar a los pacientes con lesio-
nes de columna vertebral a mantener-
se de pie y andar. Proporciona esta-
bilización ortésica de la rodilla,
tobillo y pie, as? como los ligamen-
tos de la cadera sin necesidad de re
-
currir a los componentes ortésicos
en o por encima de la cadera. -Figura
- 32-

La ortesis consiste en dos barras con articulación de rodilla con cie-

rres de trinquete, con asa de control, una banda posterior de muslo, una
banda de bisagra pretibial, una articulación de tobillo con topes anterior
y posterior, un tacón blando y una placa en forma de T para el pie. La pla-
ca del pie está empotrada en la suela del zapato desde el tacón hasta el
área de las cabezas metatarsales, creando así una plataforma rígida, mien-
tras la barra en cruz de la T (localizada en el área de la cabeza metatar-
sal) produce una estabilidad mediolateral.

Un preciso alineamiento de la articulación del tobillo en una actitud

de dorsiflexión (normalmente de aproximadamente 10 grados) es el factor
principal del diseño en esta ortesis. La ortesis y la pierna del paciente
están inclinadas ligeramente hacia delante. Se consigue el equilibrio por
una hiperextensión de las caderas y así el centro de gravedad queda poste-
rior a las articulaciones de la cadera y anterior al cierre de la rodilla
fija y a las articulaciones del tobillo.

La banda pretibial de bisagra facilita ponerla y quitarla.

 -180-

Diseños de plástico y plástico metal

La ortesis supracondilea rodi-

lla-tobillo-pie que se muestra en la
figura 33 es similar a la ortesis de
rodilla de la figura 57, excepto que
la parte baja se extiende distalmeni
te, cubriendo el tobillo y el pie.
La ortesis es muy duradera por su
construcción unitaria y la ausencia
de partes mecánicas.

La ortesis aplica fuerzas que

resisten el recurvatum y da estabili
-
dad medio-lateral. La porción dista1
limita el movimiento subastragalino
Figura 33
e inmoviliza el tobillo en ligero
equino, de forma que se produce un
momento de extensión de rodilla,
cuando la parte anterior del pie con
-
tacta con el suelo. En presencia de
debilidad de los extensores de la ro
-
dilla, la aplicación de este princi-
pio de estabilización de rodilla,
elimina la necesidad de un cierre me-
cánico de la rodilla durante la fase
de apoyo y permite su flexión duran-
te el balanceo.

Sin embargo, como con la orte- Figura 34

sis de la rodilla supracondilar la
porción proximal abulta por encima de la rodilla cuando el usuario se
sienta. Si la altura de este segmento se rebaja o minimiza, se produce una
fuerza excesiva de concentración. Además, no puede ser usada bilateralmente
ya que la posición de ambos ángulos en equino interfiere con la estabilidad
anteroposterior del usuario.

Con objeto de aliviar el problema de la protusión por encima de la

 -zoo-

cinturón de dacron en el talle te-

niendo dos cintas posteriores conec-
tadas oblkuamente entre el cinturón
y la barra lateral de cada KAFO.
Las cintas están relativamente ten-
sas cuando el paciente está de piet,
rotando de esta forma las piernas
externalmente. La sujeción de cada
cinta está anterior y dista1 a la
articulación anatómica de la cadera,
de tal forma que cuando el paciente
flexiona las caderas a 90°, como -Figura 72-

realiza al sentarse, las cintas se

aflojan automáticamente.

La Banda de Control de Rotación 1

Externa (figura 73), no requiere
un cinturón en el talle; consiste
en una banda sencilla anterior que
conecta las barras proximal-latera-
les o la coraza del muslo de la
KAFOS bilateral. Cuando la banda
se acorta, rota las piernas interna-
mente. La banda se coloca a un nivel
aproximado al trocánter mayor y plie-
Figura 73
we inguinal, mUY cerca al eje de
la articulación de Ia cadera en el plano frontal, de esta forma se experi-
menta poca 0 ninguna restricción en la flexión o extensión cuando el niño
anda y se sienta. Bandas de nylon se montan sobre la ortesis y se usa una
sencilla banda de Velero, doblándola hacia atrás sobre sí misma en cada
banda.

Displasia .y luxación congénita de la cadera

Para los niños que todavía no caminan, pueden usarse varios diseños
ortésicos con el fin de mantener la cadera en flexión-abducción, en un in-
tento de colocar y mantener la cabeza femoral dentro del acetábulo. Los
tres diseños ilustrados son: Von
Rosen y Férulas de Ilfeld y el co-
rreaje de Pavlik.

Férula de Von Rosen

Este diseño (figura 74), consis

te en una estructura de plástico
que se moldea con facilidad para
adaptarla al cuerpo del niño. La
parte superior de esta estructura
pasa sobre los hombros y la inferior
Figura 74
bajo los muslos, mientras la parte
media se adapta a la superficie pos-
terior y lateral del tronco. Una
correa horizontal mantiene la férula
en posición, mientras que dos co-
rreas verticales sostienen los mus-
los en la posición deseada.

Férula de Ilfeld

Esta férula (figura 75), consis-

te en dos bandas para los muslos,
Figura 75
conectadas a una barra transversal
con articulaciones universales. Las
bandas mantienen los muslos en la
posición de abducción. Generalmente,
se utiliza una banda para la cintu-
ra, a fin de mantener la férula su-
jeta con más seguridad

Correaje de Pavlik

Este correaje (figura 76), con-

siste en una correa torácica, una
correa para los hombros y correas
anteriores y posteriores que se ex- Fiqura 76
tienden desde la torácica hasta las
 -202-

botas; estas últimas sujetan los pies con seguridad.

Todas estas ortesis son dispositivos de posición más bien que inmovi-
lizadoras. Ellas permiten variar los grados de movimiento, mientras cumplen
su propósito básico de imponer una actitud de flexión-abducción. El correa-
je de Pavlik es el único que no incluye componentes rígidos, por lo que,
probablemente, permite una mayor actividad.

Enfermedad de Calve-Perthes de la pierna

Entre las Ortesis más comúnmente usadas en el tratamiento de esta en-

fermedad están los diseños conocidos como Trilateral, Toronto y Scottish
Rite. Todos ellos mantienen la cadera en abducción, de forma que la cabeza
femoral se encuentra bien contenida dentro del acetábulo. Los diseños Tri-
lateral y Toronto también giran el fémur en dirección interna para ayudar
a la contención en el acetábulo. La Scottish Rite suministra flexión en
adición a la abducción

Ortesis Trilateral

Esta ortesis (figura 77), con-

siste en un reborde de plástico para
apoyo en el isquión, una barra senci
-
lla medial, incluyendo un cierre
de 20 para la rodilla, una co-
nexión para el calzado con muelle
que mantiene el deseado alineamiento
pie-tobillo y un estribo modificado.
La denominación "Trilateral" deriva Figura 77
del hecho de que la pared lateral
del apoyo de plástico se recorta
dista1 al trocánter, para reducir
las fuerzas generadas en abducción.

Ortesis Toronto

Este diseño (figura 78), consis-

te en un solo tubo vertical, cuyo
extremo superior se conecta a dos
Figura 78
 -203-

manguitos para los muslos, y la par-

te inferior se conecta a barras de
separación horizontales. Esta última
conexión se hace por medio de arti-
culaciones de bola, que permiten
flexionar independientemente cada
rodilla. Para mantener la alineación
pie-tobillo, se usan alzas para el
calzado que deben consistir en botas
altas.

Figura 79
Ortesis Scottish Rite

Esta ortesis (figura 79), consiste en una banda pélvica, dos articula-
ciones para las caderas y dos manguitos para los muslos, se conectan
entre sí mediante una barra separadora horizontal telescópica. Aunque es
la más ligera y menos restrictiva de las tres ortesis, no mantiene el fémur
en rotación interna, ni conserva la alineación apropiada en la articulación
subastragalina.

Desórdenes graves paralíticos

Articulación de cadera desmontable (DHJ)

Las ortesis para columna vertebral unidas a ortesis de miembro infe-

rior por medio de articulaciones de cadera articuladas son frecuentemente
necesarias para niños con lesiones de alto nivel y correspondientes defi-
ciencias graves neuromusculares. Dichos niños necesitan normalmente llevar
su ortesis para columna vertebral durante largos períodos a través del día,
sin embargo, usan su ortesis de miembro inferior durante períodos relativa-
mente breves para estar de pie o deambular. Ya que las articulaciones de
cadera convencionales no permiten que la ortesis de columna sea separada
convenientemente de la ortesis de miembro inferior, el niño es innecesaria-
mente molestado con esta última. Alternativamente, algunas ortesis de ex-
tremidad inferior son adaptadas de forma que sobrepasan el cinturón pélvico
de la ortesis de columna. Un tercer grupo usa ortesis de columna y de ex-
tremidad inferior sin articulación o banda pélvica que permite un método
más fácil de unión, aunque ésta daría mejor apoyo para el tronco.
 -204-

Para remediar estos problemas

puede usarse la articulación de ca-
dera desmontable NYU que consiste
en dos secciones (figuras 80 y 81).
La sección más baja que es el segmen-
to proximal de la ortesis de extre-
midad inferior incorpora la articu-
lación de cadera adecuada y un cie-
rre de anilla. La localización y 30 0

acción de la articulación correspon-

Figura 80
de a aquellas de la articulación
de cadera con cierre excepto que
el cierre de anilla es dista1 a la
articulación.

La parte superior es muy espe-

cial, permanentemente unida a la
ortesis de columna, que recibe y Articulación
cierra la pieza proximal de la barra de rodilla --4k-su~etador
-Barra
en su sitio. Esta combinación permi- Ortesis infe- - dista1
te a los padres o al niño sujetar rior de pierna 0
-K
y soltar cada ortesis de extremidad -u-
0

inferior de la ortesis de columna,

simplemente por deslizamiento y ro- Figura 81
tación de la pieza superior y movien
-
do la palanca de cierre sin necesi-
dad de herramientas.

Marco para estancia en pie

Este dispositivo prefabricado

(figura 82), está diseñado para ayu-
dar a un niño paralítico a aprender
a estar de pie y conseguir una mar-
cha por balanceo. Consiste en dos
barras, una banda de pecho, una pla-
Figura 82
ca de cadera, cierre de rodilla y
 -205-

unas plataformas para los pies, y

se puede usar con vestidos. para
Panel para

Parapodium

El parapodio (figura 83) es Articulación

un marco prefabricado para estancia

en pie, usado sobre la ropa para
hacer posible que parapléjicos jóve-
nes puedan estar en pie sin ayuda
de muletas. Consiste en una pieza
para sujeción del calzado con mue- te
lles, barras de aluminio, un bloque dedo

de espuma para la rodilla, y dos Resorte - \

Muelle
paneles para la espalda y el tórax.
La ortesis tiene articulaciones en
-Figbra 83-
cadera y rodilla con cierre o sin
él para permitir al paciente sentar-
se o estar de pie. Los cierres se
controlan Por manivelas plegables
situadas inmediatamente por debajo
de las articulaciones de la cadera.
Estas manivelas giran las barras,
así como las articulaciones de la
cadera y la rodilla del aparato.
Para la posición erecta, los ejes
de las articulaciones se alinean
en dirección antero-posterior; cuan-
do se giran 90' estas articulaciones
quedan libres para flexionarlas. Fiqura 84
No estando en uso las manivelas que-
dan flexionadas planas sobre las barras verticales de aluminio.

Ortesis de marcha recíproca

Esta ortesis que se extiende desde la región torácica hasta incluyendo

los pies, suministra apoyo para los miembros inferiores y tronco de un pa-
 -206-

ciente paralítico y ayuda a los movimientos recíprocos de las piernas al

andar (figura 84). Aunque ha sido usado en principio en niños, puede usarse
también en adultos.

Los principales componentes son: una banda pélvica de plástico moldea-

da, que cubre las regiones glútea y sacras, una extensión torácica con ti-
rantes anteriores y posteriores, articulaciones bilaterales de rodilla y
caderá, placas moldeadas para muslo y pantorrilla, coraza de muslo poste-
rior de polypropileno y secciones AFO, y cables que conectan los dos meca-
nismos de la articulación de cadera.

Las articulaciones de rodilla son de tipo offset. Con cierres en la

rodilla y las secciones AFO tienen un refuerzo de fibra de carbón en la
región del tobillo.

Cuando el paciente está de pie, las barras suministran la estabilidad

de la articulación de la cadera, previniendo una flexión simultánea de la
cadera; Cuando el paciente cambia el peso e inicia el paso, el conjunto
de cables del mecanismo de la articulación de cadera produce movimientos
recíprocos de las piernas al deambular. Cuando la extensión de la cadera
tiene lugar en un lado, el cable induce a la flexión del otro lado y vice-
versa.

Esta articulación de cadera desconecta y suelta los cables para que

el paciente pueda sentarse.