ECG en La Urgencia

El electrocardiograma en la Urgencia.
DRA. MARCELA GARRIDO VALDEBENITO

URGENCIOLOGA
Temas a tratar
• ECG normal
• ECG en el paciente con dolor torácico
• ECG en el paciente con síncope
• Diagnósticos diferenciales de…
Objetivos
• Entender la utilidad del ECG en la práctica de la medicina de urgencia.

• Conocer las anomalías a buscar en un ECG según el motivo por el que
consulta el paciente en el servicio de urgencia.
• Conocer diagnósticos diferenciales de distintas anomalías del ECG.
ECG normal
ECG normal
El ECG estándar, incluye el

registros de 12 derivaciones
• 3 bipolares
• 6 unipolares
• 3 unipolares modificadas
Derivaciones y paredes del corazón
I
AVL II, III, AVF
Está bien tomado?
• Dónde se ponen los electrodos?

ECG normal
• Onda P  activación auricular

• Segmento PR  duración de la conducción AV
• Complejo QRS  activación biventricular
• ST y onda T  recuperación ventricular
ECG normal
• Líneas horizontales separadas por intervalos de 0,1 mV

• Líneas verticales, separadas por intervalos de 40 milisegundos (vel 25mm/seg)
ECG normal
• FC 72 por minuto
• PR 140 msec
• QRS 84 msec
• QTc 400 msec
• Eje + 35 grados
ECG normal
Activación auricular y onda P

• Impulso en el nodo sino-atrial (NSA)
FC determinada por:
• Propiedades intrínsecas
del NSA
• Tonos simpático y
parasimpático
• Efectos mecánicos
(estiramiento mecánico)
• Fármacos
ECG normal
Variabilidad de la FC:
• Inspiración/Espiración (Nn. Vago)
• Se atenúa con el envejecimiento, la diabetes y la insuficiencia
cardíaca.
• También varia por la activación de baro-reflejos regulados por el
sistema nervioso simpático y parasimpático.
ECG normal
La onda P
• Positiva en I, II, aVL, aVF
• Bifásica en V1-2
• Positiva en V6
• Duración < 120 msec (derivación más ancha)

ECG normal
Intervalo PR
• Intervalo PR: inicio de onda P hasta inicio de QRS
• Medir en derivada con el PR más corto (para pesquisar preexcitación)
• Duración normal de 120 a 200 msec
ECG normal
Complejo QRS
• Duración del QRS: < 120 msec (110)
medido en la derivación con el
complejo más ancho
• Encuesta a 1124 hombres con
morfología de QRS normal  98%
tenías QRS < 116 msec
• Mujeres QRS más corto (5 a 8 msec)
ECG normal
Onda ST-T
• El punto J está en la isoeléctrica
• Onda T es Positiva en I, II, aVl, aVf y en precordiales laterales
• Onda T es Negativa en aVr y en V1, puede serlo también en III, V2-3
ECG normal
Onda U
• Posterior a la onda T
• Usualmente menor a 0.1 mV
• Polaridad similar a onda T
ECG normal
Intervalo QT
• Medido desde el comienzo del QRS hasta el final de la onda T en la
derivación más larga que no tenga onda U
ECG normal
QTc
• Distintas fórmulas
• Bazett 1920
• QT y RR medidos en segundos
• Normal hasta 440 msec
• Puede variar hasta 50 msec entre derivadas
• Es más largo en V2-3 (dispersión del intervalo QT)
ECG normal
Ya sabemos que es:

•P
• QRS
• ST
•T
• PR
• QT
•U
ECG normal
Y el eje???
ECG normal
Variantes normales
• Atletas olímpicos
• 40% tiene ECG anormal
• 5% tiene alteración estructural
• T invertidas en precordiales derechas
• Jóvenes, mujeres, afroamericanos
• Valsalva: inversión de T, IDST
• Repolarización precoz
• Aumento del tono vagal
• Pérdida del tono simpático
Repolarización precoz, mayor elevación ST en V3 y V4
• Sólo anteriores es benigno

ECG normal: resumen
Potenciales de acción generados en el corazón

•P <120 ms
•PR 120-200 ms
•QRS <120 ms
•T: Positiva en I, II, aVl, aVf y en precordiales laterales
•U: bajita
•QTc: QT/raiz cuadrada del RR <440 ms
ECG y dolor torácico
ECG y dolor torácico
Causas de dolor torácico
• IAM • TEP
• MIOCARDITIS • NEUMOTORAX
• PERICARDITIS • DERRAME PLEURAL
• DISECCION AORTICA • HERPES ZOSTER
• SD BOERHAAVE • Etc
I
AVL
II, III, AVF

SDST
IDST
Hombre 43 años con dolor torácico
Hombre de 23 años con dolor torácico
Mujer de 18 años con dolor torácico
La cupable???
Tomar Derivaciones derechas
Tomar posteriores
Paciente de 35 años, ingresa en PCR recuperado en una
discoteque
Paciente de 72 años ingresa por disnea mal perfundido , en shock
Sospecha IAM por oclusión TCI:
• SCA 2° a oclusión subtotal o más frecuentemente

es un hallazgo en el laboratorio de HDM.
• Sobrevida en oclusión total súbita es rara.
• El hallazgo típico ECG en casos con FC remanente:

IDST extenso, máximo en V4-V6 con T (-) y SDST en
AVR
Hombre de 65 años con Dolor típico
IAM en BCRI
Criterios de Sgarbossa modificados

• Pérdida de la discordancia del ST:
• SDST >= 1 mm concordante con el QRS (V5 o V6)
• IDST >= 1 mm concordante con el QRS (V1, V2 o V3)
• Elevación del ST >=25% de la S precedente
IAM y BCRI
Paciente de 58 años viene por certificado para ir a la piscina
municipal
Ritmo de marcapasos
Síndrome de Wellens
• En 1982 Wellens describió dos anormalidades de la onda T en V2, V3

y V4, con gran especificidad para oclusión crítica de la zona proximal
de la arteria descendente anterior.
• Inversion simétrica y profunda de la onda T (TIPO B 75%)
• T bifásica (TIPO A 25%)
• Generalmente los pacientes están asintomáticos, sin cambios del ST y
con troponinas normales al inicio.
• Pero Wellens demostró que ellos tienen alto riesgo de in IAM anteior
extenso dentro de las próximas 2 a 3 semanas, POR LO TANTO HAY
QUE REPERFUNDIR PRECOZMENTE
Síndrome de Wellens
Caso Clínico
• Hombre, 68 años.
• Ex fumador pesado
• IAM con SDST pared anterior con DES a DA el 2009
• Consulta por 90 min de dolor torácico típico
Caso Clínico
T de Winter
• Descrito en el 2008 por Winter en un 2% de los pacientes con

oclusión de la DA.
• IDST ascendente con T hiperaguda en las precordiales (V2 a V6)
T de Winter
Caso Clínico
T negativa e IDST AVL
• Signos precoz de SDST en pared inferior.

• Derivación en espejo
• Pero la T negativa en AVL es esperable en ciertos casos:
• BCRI
• HVI (en I y AVL ambas siempre)
Hombre de 87 años
Molestia retrosternal, náuseas, sudoración y palidez mientras
estaba reposo
Pitfalls in Electrocardiographic Diagnosis of Acute Coronary Syndrome Tewelde et al.
Figure 3. Inferior AMI. High lateral (I, aVL) ST depression with inferior (II, III, aVF) ST elevation.
Previo
ECG 2
ECG 3
T positiva en V1, mayor que el QRS incluso mayor que la T en
V6
Paciente de 46 años con DREO
Elevación del ST “no anatómica”
• Siempre se nos enseñó: “2 derivadas contiguas” (una misma pared)

por la distribucion de la anatomia coronaria.
• Puede haber presentacion atípicas o “no anatómicas”
• Ejemplo:
• Oclusión de 1era diagonal (D1) de la DA puede dar patrón SDST en aVL y V2,
con IDST en pared inferior y ocasionalmente las derivadas laterales.
• Pueden comprometer gran cantidad de miocardio, por lo que
también requieren estudio coronariográfico precoz.
Pericarditis
Hombre 26 años
Dolor tx retroesternal transfixiante (6hrs)
Cómo diferenciar entre IAM y pericarditis
IAM Pericarditis
• IDST excepto en AVR y V1 • IDPR en varias derivadas
(cambios recíprocos) • Spodick’s sign (TP hacia abajo)
• SDST III>II
• SDST horizontal o convexo
• RT sign (check mark sign)
ECG
Otro
ECG y Síncope
Síncope
• Definición:
• Pérdida súbita con conciencia y tono postural con recuperación ad
integrum sin mediar intervención.
ECG y síncope
• Isquemia
• Disrritmias
• QT corto o largo
• WPW (PR corto)
• Miocardiopatía hipertrófica
• Sd Brugada
• Displasia arritmogénica del ventrículo derecho
• Defecto septum auricular tipo ostium secundum
Taquiarritmias
• Regular y QRS angosto: Taquicardia sinusal, Taquicardia

supraventricular, Flutter.
• Irregular y QRS angosto: FA, TAM, Flutter con bloqueo variable.
• Regular y QRS ancho: TV, Taquicardia sinusal conducida con
aberrancia, Taquicardia supraventricular conducida con aberrancia,
Flutter conducido con aberrancia.
• Irregular y QRS ancho: FA conducida con aberrancia, Flutter con
bloqueo variable y conducido con aberrancia, TAM conducida con
aberrancia, FA con WPW, TV polimorfa.
Ancha e irregular
Bradiarritmias
Bloqueo AV tercer grado
QT
QT corto, < 320 ms corregido
QT largo
WPW
Sd Brugada
• SDST V1-V2
• BIRD V1-V2
Sd. Brugada
Miocardiopatía hipertrófica
• R prominente de V1 a V3
• Q profunda y angostas en pared lateral
DAVD: epsilon en V1 (notch), T invertida V1 a V3
Defecto septum interauricular
• Patrón Crochetage: notch cerca de la punta de la R en derivaciones

inferiores.
Bloqueo bifascicular
ECG y diagnósticos diferenciales
SDST difuso
• IAM extenso, Repolarización precoz beningna, HVI, Vasoespasmo

coronario, Pericarditis, Aneurisma de VI.
SDST
SDST
SDST
SDST
IDST
IDST
IDST
IDST
IDST
QRS ancho
• Hipotermia, hiperkalemia, WPW, conducción intraventricular

aberrante (bloqueo de rama), ectopía ventricular, marcapasos,
medicamentos, HVI, retraso de la conducción intraventricular
inespecífica.
QRS ancho
QRS ancho
QRS ancho
QRS ancho
QTc largo
• Hipokalemia (QTc normal si se saca la onda U), hipomagnesemia,

hipocalcemia, isquemia miocardica aguda, aumento de la PIC,
medicamentos con efecto bloqueador de canal de sodio (TC,
quinidina), hipotermia, QT largo congénito.
Voltaje bajo
• Mixedema, derrame pericárdico extenso, derrame pleural extenso,

miocardiopatía etapa final, EPOC severo, obesidad severa,
enfermedad miocárdica infiltrativa, pericarditis constrictiva, IAM
masivo previo.
Mala progresión de la R
• R en V3 < 3 mm
• IAM anteroseptal previo, HVI, electrodos puestos muy arriba (de V3,
V4, V5), variante normal.
T hiperagudas
• Isquemia miocárdica aguda, Hiperkalemia, Pericarditis aguda, HVI,

Repolarización precoz, Sd de preexcitación, T de Winter.
Conclusiones
• ECG está ampliamente disponible, es barato, sencillo de realizar y

muy útil para diagnosticar enfermedades graves en la práctica de la
medicina de urgencia.
• Las anomalías a buscar en un ECG dependen del motivo por el que
consulta el paciente en el servicio de urgencia.
• Los patrones de alteraciones al ECG nos permiten plantearnos
diagnósticos diferenciales acotados que nos pueden ayudar a su
interpretación.
FIN

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DRA. MARCELA GARRIDO VALDEBENITO

• Entender la utilidad del ECG en la práctica de la medicina de urgencia.

El ECG estándar, incluye el

• Dónde se ponen los electrodos?

• Onda P  activación auricular

• Líneas horizontales separadas por intervalos de 0,1 mV

Activación auricular y onda P

• Duración < 120 msec (derivación más ancha)

Ya sabemos que es:

• Sólo anteriores es benigno

Potenciales de acción generados en el corazón

Causas de dolor torácico

II, III, AVF

• SCA 2° a oclusión subtotal o más frecuentemente

• Sobrevida en oclusión total súbita es rara.

• El hallazgo típico ECG en casos con FC remanente:

Criterios de Sgarbossa modificados

• En 1982 Wellens describió dos anormalidades de la onda T en V2, V3

• Descrito en el 2008 por Winter en un 2% de los pacientes con

• Signos precoz de SDST en pared inferior.

Pitfalls in Electrocardiographic Diagnosis of Acute Coronary Syndrome Tewelde et al.

• Siempre se nos enseñó: “2 derivadas contiguas” (una misma pared)

• Regular y QRS angosto: Taquicardia sinusal, Taquicardia

• Patrón Crochetage: notch cerca de la punta de la R en derivaciones

• IAM extenso, Repolarización precoz beningna, HVI, Vasoespasmo

• Hipotermia, hiperkalemia, WPW, conducción intraventricular

• Hipokalemia (QTc normal si se saca la onda U), hipomagnesemia,

• Mixedema, derrame pericárdico extenso, derrame pleural extenso,

• Isquemia miocárdica aguda, Hiperkalemia, Pericarditis aguda, HVI,

• ECG está ampliamente disponible, es barato, sencillo de realizar y

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