Capítulo XII

Soporte Nutricional
en el Paciente Oncológico

Nutrición parenteral
S. CELAYA Pérez
Hospital Clínico de Zaragoza

RESUMEN UTILIZABLE y LA desnutrición existente prONOSTICA

UNA MORBILIDAD ELEVADA.
LA nutrición PARENTERAL consiste en ADMINISTRAR nu- LA NP es UNA TÉCNICA cuyo rESULTADO dependerá de
trientes AL orGANISMO por VÍA EXTRADIGESTIVA. En LA CALI- LA corrECTA UTILIZACIÓN de un protocolo prEVIAMENTE
DAD y CANTIDAD NECESARIA PARA CADA individuo. Sin em- ESTA- blecido, en el que se determinen CLARAMENTE los
BARgo, es UNA TÉCNICA no EXENTA de COMPLICACIONES, que PASOS A seguir desde que se PLANTEA LA posible
supone UNA CARGA ASISTENCIAL y con un coste económico INDICACIÓN, cálcu- lo de requerimientos y controles,
ELEVADO. Por ello debemos ser estrictos en sus INDICACIO- HASTA los CUIDADOS es- trictos del CATÉTER, prEPARACIÓN
nes y VALORAR en todo momento los beneficios, riesgos y de BOLSAS y prevención y MANEJO de LAS COMPLICACIONES.
costes que se DERIVAN de LA MISMA. Como prEMISA fun- LA MALNUTRICIÓN es UNA COMPLICACIÓN común en el
DAMENTAL HAY que tener presente que siempre que SEA
PACIENTE oncológico que AFECTA A su CALIDAD de VIDA y A
posible, por existir un TRACTO digestivo FUNCIONANTE, debe LA SUPERVIVENCIA. Todos los PACIENTES que mueren por
UTILIZARSE LA nutrición ENTERAL
cáncer prESENTAN pérDIDA de peso en el momento de LA
LA RAZÓN que SUSTENTA el uso de LA NP en los muerte. Pese AL DESARrollo ACTUAL de LAS TÉCNICAS de nu-
PACIEN- tes CANCERosos se BASA en ASUMIR que, AUNQUE
trición ARTIFICIAL, LA ESPERADA MEJORÍA en el ESTADO nutri-
LA evolu- ción FINAL de estos PACIENTES rEFLEJA
CIONAL de estos PACIENTES no se HA LOGRADO SATISFACTORIA-
PRINCIPALMENTE el pronóstico del tipo de tumor y sus
mente. El DEBATE ACTUAL ACERCA del soporte NUTRICIONAL
POSIBILIDADES de TERA- PIA ONCOLÓGICA, LA desnutrición
no se CENTRA TANTO en LA CALIDAD y CANTIDAD de los nu-
CONCOMITANTE puede AFECTAR NEGATIVAMENTE A LA trientes como en LA INDICACIÓN o no de nutrición ARtifi-
SUPERVIVENCIA por un incre- mento de LAS CIAL y en su EFICACIA.
COMPLICACIONES DERIVADAS de LA prOPIA te- RAPIA.
De los 40 estudios prospectivos, contrOLADOS y RAN-
DOMIZADOS y sus dos METAANÁLISIS rEALIZADOS HASTA AHO-
RA, se concluye que el beneficio de LA nutrición PARente- NUTRICIÓN PARENTERAL:
RAL en PACIENTES oncológicos es muy dudoso. En GENERAL, CONCEPTO Y GENERALIDADES
los rESULTADOS FRACASAN en DEMOSTRAR su EFICACIA CLÍNICA
en PACIENTES con cáncer. Los DATOS disponibles de LA La nutrición parenteral (NP) consiste en el apor-
AM- PLIA revisión sugieren que LA NP puede tener un te de nutrientes al organismo por vía
efecto TERAPÉUTICO en PACIENTES CANCERosos, pero éste es extradigestiva. Aunque en la actualidad la NP
LIMITA- do y sólo se DEMUESTRA en POBLACIONES concrETAS forma parte de la práctica médica general en los
de PA- cientes. Por ello lo FUNDAMENTAL es “IDENTIFICAR pacientes médico- quirúrgicos, sólo hace unos 25
que en- fermos pueden BENEFICIARSE del soporte años que se han conseguido los avances
NUTRICIONAL”. apropiados y es capaz de aportar con las máximas
LA NP debe ser UTILIZADA CUANDO: existe BUENA res- garantías de seguridad to- dos los sustratos
PUESTA A LA TERAPIA ONCOLÓGICA, el TRACTO digestivo no es nutritivos esenciales1.
162 Soporte NUTRICIONAL en el PACIENTE
Oncológico
De la NP cabe esperar los beneficios que pro- INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN
po rciona el reposo del aparato digestivo y mante- PARENTERAL
ner un adecuado estado nutritivo. Sin embargo, el
aporte de los nutrientes por vía parenteral reviste Todo paciente hospitalizado tiene derecho a re-
unas características especiales: a) Aporta nutrien- cibir el soporte nutricional más adecuado a su si-
tes directamente al torrente circulatorio, sin el tuación clínica. La NP nos permite en la actualidad
proceso digestivo y filtro hepático; b) Cuando es aportar los nutrientes requeridos en cualquier pato-
la única vía utilizable, debe aportar todos los nu- logía. Sin embargo, es una técnica no exenta de
trientes esenciales; c) Se obvian los mecanismos complicaciones, que supone una elevada carga
de regulación de la ingestión y absorción de nu- asis- tencial y un coste económico considerable.
trientes, por lo que debemos evitar desequilibrios Por ello debemos ser estrictos en sus indicaciones y
en la administración; d) Se utiliza en pacientes valorar en todo momento los beneficios, riesgos y
con alteración de los mecanismos de regulación costes que se derivan de la misma. Como premisa
del medio interno: e) Gran facilidad para la inci- funda- mental hay que tener presente que siempre
dencia de infección: fácil desarrollo de gérmenes que sea posible por existir un tracto digestivo
en la mezcla nutritiva, ruptura de barreras defen- funcionante, debe utilizarse la nutrición enteral.
sivas cutáneas, aporte directo a la sangre con fácil Esta premisa se fundamenta no sólo en criterios de
diseminación, suele utilizarse en pacientes con menor riesgo y coste económico, sino
afectación inmune por la propia desnutrición o fundamentalmente en los be- neficios
enfermedad de base. sobradamente conocidos que se derivan del aporte
La NP es una técnica cuyo resultado dependerá de nutrientes en la luz intestinal2.
de la correcta utilización de un protocolo previa- Por ello, y de forma genérica, la NP está indica-
mente establecido en el que se establezcan clara- da en pacientes cuyo tracto gastrointestinal no es
mente los pasos a seguir desde que se plantea la utilizable para la administración, digestión o absor-
po- sible indicación hasta los controles, pasando ción de nutrientes, durante un período superior a 5-
por los cuidados estrictos del catéter, preparación 7 días o cuando el tubo digestivo es utilizable, pe-
de las bolsas y manejo de complicaciones. Los ro se desea mantener en reposo por razones tera-
pasos a se- guir se especifican en la tabla I. péuticas.
La razón que sustenta el uso de la NP en los pa-
cientes cancerosos se basa en asumir que, aunque
Tabla I la evolución final de estos pacientes refleja
Planteamiento práctico de la nutrición parenteral principal- mente el pronóstico del tipo de tumor y
Sentar la indicación de la Nutrición Parenteral sus posibi- lidades de terapia oncológica, la
desnutrición
Plantear la ruta de administración más adecuada y obtener una vía de accesocon- comitante
con plenas garantías puede afectar
Cálculo de los requerimientos del paciente negativamente a la supervivencia por un
Elección de los preparados para cubrir dichos requerimientosincremento de las complica- ciones derivadas de la
Preparación de la mezcla nutriente (Servicio de Farmacia) propia terapia.
Dictar claramente órdenes para el inicio y ritmo de la perfusión
Practicar los controles necesarios
Reevaluación periódica de la efectividad de la NP PERSPECTIVA HISTÓRICA
Atención a signos de alarma que indican aparición de complicaciones. Tratar dichas complicaciones
Inicio progresivo de la nutrición enteral u oral y retirada de la NPEn los años 70, la imagen de los pacientes can-
c e rosos estaba íntimamente ligada a una profunda
alteración del estado general con caquexia, altera-
ciones hemáticas graves que se sometían a transfu-
sión de leucocitos y plaquetas, en un intento de
mejorar su situación para poder resistir la terapia
específica. Sin embargo, la NP no se utilizaba por
el temor a la frecuente infección derivada del caté-
ter en los pacientes inmunodeprimidos y a la sos-
pecha de que podía estimular el crecimiento del
tumor.
 Tras la mejoría en las técnicas en el cuidado del utilizados y escasez en el número de pacientes in-
catéter empezó a abrirse paso la idea de que la NP cluidos. Número pequeño de pacientes incluidos.
presentaba más beneficios que riesgos, los En los estudios en los que se incluyen enfermos
pacientes podían mejorar su estado general y desnutridos, la definición de malnutrición no se es-
someterse a te- rapia oncológica. A finales de los pecifica. El tratamiento nutricional varía en
70 empezaron a realizarse estudios que compo- sición, tipo y duración de la
demostraban que el soporte nutricional no administración. No hay control de otros factores de
contribuía de forma importante al crecimiento del riesgo como edad y en- fermedades asociadas. No
tumor. La utilización amplia de NP en la cirugía se establece estandariza- ción de la terapia
oncológica y de forma especial la de- mostración antineoplásica.
de que esta técnica nutricional era capaz de Es evidente que el soporte nutricional corrige la
mejorar la respuesta inmune de mediación celu- lar falta de consumo de nutrientes, pero no es un tra-
afectada por la desnutrición y la propia enfer- tamiento de la situación metabólica en sí misma.
medad abrieron nuevos horizontes al soporte nutri- Esta incapacidad para documentar una respuesta
cional en oncología. Paralelamente, el uso de la NP beneficiosa no puede ser separada del problema
en pacientes con complicaciones derivadas de la fundamental: “La ineficacia de la actual terapia an-
ra- dioterapia, especialmente enteritis actínica y la titumoral”. Algunos datos, sin embargo, sugieren
su- posición ante los primeros resultados de que la beneficios derivados del soporte nutricional en
NP mejoraba la tolerancia a la quimioterapia, aquellos pacientes en las cuales existe una efectiva
desperta- ron unas expectativas ciertamente terapia.
triunfalistas so- bre la efectividad de esta terapia Si queremos anotar conclusiones definitivas y
nutricional en los pacientes cancerosos3. reales sobre el soporte nutricional de los pacientes
Estos primeros estudios optimistas dieron paso con cáncer debemos buscar las metas que realmen-
a una época de uso quizá poco racional de la NP en te se pueden lograr con esta terapia. Por otro lado,
oncología con publicación de múltiples estudios debemos utilizar el soporte nutricional más adecua-
que trataban de demostrar la efectividad de la NP do para cada paciente y comparar la evolución del
en la supervivencia y disminución de la morbilidad estado nutricional e inmunológico y la calidad de
y complicaciones asociadas a la terapia oncológica. vida frente a otro grupo de enfermos a los que no
Sin embargo, desde finales de los 80 tenemos ya se preste ese soporte nutricional. Sin embargo, el
da- tos significativos a nuestro alcance que no no aportar los nutrientes necesarios a un grupo de
respon- den a estas expectativas tan prometedoras pa- cientes, en especial a los desnutridos, con los
de forma un tanto decepcionante4. me- dios de que actualmente disponemos, no
De los 40 estudios prospectivos, controlados y resulta éti- co. El sentido común nos indica que el
randomizados y sus dos metaanálisis realizados ayuno no puede mantener el estado nutricional
hasta ahora, se concluye que el beneficio del so- mejor que un adecuado aporte y no podemos
porte nutricional en pacientes oncológicos es muy esperar que mante- niendo el ayuno en el paciente
dudoso5, 6. En general, los resultados fracasan en oncológico mejore la calidad de vida y la evolución
demostrar la eficacia clínica del soporte nutricional de la enfermedad.
en pacientes con cáncer. Los datos disponibles de
la amplia revisión sugieren que el soporte nutricio-
nal puede tener un efecto terapéutico en pacientes Objetivos del soporte NUTRICIONAL en el PACIENTE
cancerosos, pero es limitado y sólo se demuestra oncológico
en poblaciones concretas de pacientes. Por ello, lo
fundamental es “identificar qué pacientes pueden El soporte nutricional no cura el cáncer, es la te-
beneficiarse del soporte nutricional”. rapia antitumoral la que debe erradicar la enferme-
Desafortunadamente, la gran mayoría de los tra-
dad. La nutrición es una terapia complementaria al
bajos utilizan metas secundarias para determinar la
tratamiento fundamental. Empíricamente nutrimos
evolución de estos pacientes. Además, estos traba-
a los pacientes para asegurar la mejor respuesta po-
jos presentan otros problemas, entre ellos: pobla-
sible a su enfermedad o para mejorar su estado ge-
ción heterogénea en relación al tipo y estadiaje tu-
neral y calidad de vida. Por tanto, la meta funda-
moral, así como diversidad en los tratamientos
mental del soporte nutricional en el paciente con
cáncer es doble: 1. Prevenir el fallecimiento
prema-
turo secundario a la desnutrición, y más concreta- Directrices PARA el uso de LA Nutrición PARENTERAL
mente prevenir la alteración inmune que ésta pro-
en el cáncer
voca; 2. Optimizar la calidad de vida hasta que la
evolución del cáncer sea fatal.
En los años 90, la Universidad de Georgetown,
Las metas secundarias, que en muchas
dentro del programa estatal de Tecnología y Salud
ocasiones se confunden con las principales, son: 1.
en USA, creó un comité de expertos para evaluar y
Mejorar la tolerancia y respuesta del tumor a la
c rear unos criterios respecto a la utilización de la
terapia; 2. Pro- longar la supervivencia derivada de
NP en diversos procesos, realizando una análisis
lo anterior; 3. Reducir las complicaciones de la
crítico de los estudios existentes y del
terapia oncológica y 4. Lograr un alta hospitalaria
coste/eficacia demostrado. Sus directrices respecto
más precoz.
al uso de la NP en el cáncer se resumen aqui:
La experiencia confirma que un gran número de
Efecto NUTRICIONAL e inmunológico de LA nutrición pacientes cancerosos desarrollan malnutrición co-
PARENTERAL mo manifestación bien de la propia enfermedad o
como resultado de la terapia antineoplásica. Esta
El efecto de la NP en el estado nutricional de malnutrición asociada al cáncer se relaciona con el
los pacientes oncológicos ha sido ampliamente estado general del paciente y su supervivencia y
estu- diado en múltiples grupos de pacientes también influye tanto en la tolerancia como posi-
sometidos a diferentes estrategias terapéuticas 7. blemente en la respuesta a la quimio y radioterapia.
Los resultados no son concluyentes y existe una Aunque la NP es administrada a menudo en estos
amplia contro- versia al respecto. Existe mayor pacientes, no se han hallado evidencias que docu-
acuerdo en el estu- dio del turnover proteico en menten claramente que esta terapia mejora la res-
relación al soporte nu- tricional. La mayoría de los puesta clínica de modo efectivo.
trabajos indican la existencia de un descenso en el Una revisión de los ensayos prospectivos de NP
catabolismo pro t e i- co muscular sin un apreciable durante quimio o radioterapia fracasan en demos-
incremento en la síntesis como respuesta al aporte trar beneficios apreciables para su uso rutinario en
de nurientes. Con los resultados actuales se pacientes bien nutridos o con desnutrición modera-
concluye que sólo con el soporte nutricional es da. Por otro lado, los datos procedentes de estos es-
muy difícil lograr un incre- mento en los niveles tudios sugieren que el uso de NP en esta población
séricos de albúmina o transfe- rrina en estos puede asociarse a un incremento de las complica-
pacientes8. Por otra parte, varios es- tudios ciones infecciosas. Es obvio que un número de
demuestran como el soporte nutricional es capaz de cuestiones referentes al uso de NP durante la qui-
mejorar algunos parámetros inmunológi- cos mio o radioterapia permanecen aún sin resolver. El
alterados en los enfermos neoplásicos. Se ha se- efecto de NP en pacientes severamente desnutridos
ñalado mejoría en la relación CD4/CD8, en la acti- no es claro. Algunos datos sugieren que la NP tiene
vidad de las células natural killer, así como un impacto favorable en aspectos de la tolerancia a
liberación de IL-29, 10. la quimioterapia y mejoran la respuesta en pobla-
De todos los datos disponibles podemos con- ciones predispuestas a la malnutrición durante la
cluir que la NP es capaz de mejorar el deterioro terapia antitumoral intensiva. Se ha demostrado
nutricional e inmunológico en los pacientes onco- efecto beneficioso en el trasplante de médula ósea.
lógicos. La obtención de una mayor efectividad Por tanto, con excepción de algunas
depende de la duración de la terapia nutricional, poblaciones quirúrgicas sometidas a terapia
de la agresividad del tumor y de la eficacia de la exerética del tumor, y en pacientes con trasplante
terapia antineoplásica. Pero difícilmente revierte de médula ósea y pe- diátricos, existe escasa
la desnutrición preexistente, y en muchos casos evidencia que sustente la amplia utilización de
no mejora la supervivencia, ni las complicaciones soporte nutricional por vía pa- renteral en el
hematológicas y gastrointestinales derivadas de cáncer. En ocasiones, sin embargo, la indicación
estas terapias. Se sugiere que existen dos meca- viene dada por el solapamiento de otra patología
nismos que explican este fracaso: por un lado, su intercurrente: cirugía, complicaciones di- gestivas,
efecto en el propio tumor, y por otro, el efecto so- estancia en UCI, sepsis, etc., en las cuales
b re el huésped11, 12.
parece razonable el uso de la NP que coadyuve a reforzada con suplementos. Cuando esto no
su- perar el proceso, siempre que no se trate de un sea posible, se re c u rrirá a la nutrición enteral
pa- ciente terminal13. o parenteral. Es en este grupo donde se
encuen- tran las indicaciones más frecuentes
de la NP.
PLANTEAMIENTO del soporte NUTRICIONAL – Paliativo: El tratamiento de los pacientes en
en el PACIENTE oncológico fase terminal se orientará a aliviar en lo posi-
ble su sufrimiento tanto físico como moral.
El plan de actuación nutricional se basa en el Los problemas que presentan son múltiples y
co- nocimiento de la situación específica de cada la actuación debe ser valorada
pa- ciente, valorando su estado de nutrición, tipo individualmen- te, flexibilizando al máximo
de tu- mor, respuesta previsible al tratamiento y su los horarios y apetencias específicas. A ser
capacidad y predisposición para afrontar la situa- posible, la aten- ción se llevará a cabo en el
ción. La intervención nutricional puede ser14: domicilio del pa- ciente y la utilización de
– Preventiva: Se aplicará tras el diagnóstico técnicas de nutrición artificial debe evaluarse
cuando el paciente presenta un buen estado cuidadosamente, va- lorando su repercusión
de nutrición. En este aspecto son los consejos sobre la calidad de vi- da del paciente15.
dietéticos, orientados a mejorar la calidad de Como en cualquier enfermo, la vía de abordaje
los aportes, los que pueden ayudar a mante- del soporte nutricional puede ser oral, enteral o pa-
ner el mayor tiempo posible una buena situa- renteral según la situación clínica. La vía oral es la
ción nutricional. En ningún caso está indica- más segura y eficaz, aunque para ello es necesario
da la NP. que el aparato digestivo funcione adecuadamente y
– Coadyuvante o de mantenimiento: Cuando el que el paciente sea capaz de mantener una ingesta
estado nutricional del paciente comienza a de- calórica y proteica suficiente. Si es necesario, la
teriorarse y deba someterse a tratamientos die- ta puede complementarse con suplementos
agre- sivo, está indicado el soporte nutricional nutri- cionales. Cuando es imposible o insuficiente
para afrontar con mayor garantía de éxito la es ne- cesario recurrir a la nutrición enteral o
terapia antitumoral. Siempre que sea posible parenteral, dependiendo siempre de la
se inten- tará un incremento de los aportes por funcionalidad del apa- rato digestivo16. En la figura
vía oral, 1 se expone un algorit- mo de actuación.

Fig. I.—Algoritmo intervención NUTRICIONAL en ONCOLOGÍA28

VALORACIÓN NUTRICIONAL

BIEN NUTRIDO DESNUTRICIÓN MODERADA DESNUTRICIÓN GRAVE

TERAPIA BAJO RIESGO*TERAPIA ALTO RIESGO*TERAPIA BAJO RIESGOTERAPIA ALTO RIESGOTERAPIA POSIBLESIN TERAPIA

EDUCACIÓN NUTRICIONAL BÁSICA EDUCACIÓN NUTRICIONAL ESPECÍFICA SOPORTE NUTRICIONAL CUIDADOS PALIATIVOS
CONSEJOS DIETÉTICOS SUPLEMENTOS NE o NPT

REEVALUACIÓN
ESTABLE DETERIORO MEJORÍAESTABLEDETERIORO MEJORIA ESTABLE

CONTROL PERIÓDICO SUPLEMENTOS SOPORTE NUTRICIONAL

NE o NPT

* Terapia oncológica de bajo o alto riesgo desde el punto de vista nutricional.

 INDICACIONES de LA nutrición PARENTERAL o de otro tipo excluya una ingesta oral ade-
cuada durante más de 10-14 días. Se sugiere
Por tanto, dentro de las indicaciones generales que los pacientes que sean candidatos a NP
que hemos descrito para el uso de nutrición artifi- bajo las anteriores circunstancias deberían
cial, la NP debe ser utilizada cuando existe buena re- cibir NP antes o en combinación con la
respuesta a la terapia oncológica, el tracto tera- pia antitumoral.
digestivo no es utilizable y la desnutrición
3. La NP está escasamente indicada en
existente prejuzga una morbilidad elevada17:
pacientes con cáncer avanzado con
1. La NP no debe ser rutinariamente indicada significativa altera- ción en su estado general
en pacientes previamente bien nutridos o con y/o aquellos pa- cientes en los que existe
desnutrición moderada sometidos a quimio o documentación de no ser sensibles a quimio
radioterapia. o radioterapia.
2. La instauración de NP puede ser apropiada 4. La NP no esté indicada en aquellos pacientes
para los pacientes severamente malnutridos, en situación terminal y que no son candida-
sometidos a quimio o radioterapia, o tos a futura terapia antitumoral. En la tabla II
aquellos en los que la toxicidad se resumen las indicaciones más comunes de
gastrointestinal severa NP en el cáncer.

Tabla II
Nutrición parenteral en el cáncer. Indicaciones más utilizadas
CIRUGÍA
Preoperatorio de cirugía mayor en pacientes con desnutrición severa
* Siempre que no pueda utilizarse la vía digestiva
Postoperatorio de cirugía oncológica:
Cuando se prevé incapacidad de usar la vía digestiva > de 7 días
Si se utilizó en el preoperatorio por desnutrición severa
Aparición de complicaciones que dificultan la utilización de la vía digestiva: Íleo
Periotinitis, etc.
Síndrome de intestino corto
Hepatectomía
Complicaciones de cirugía esofágica: quilotórax
QUIMIOTERAPIA
Pacientes severamente desnutridos candidatos a quimioterapia
Complicaciones que impiden utilizar la vía oral
Trasplante de médula ósea
RADIOTERAPIA
Existencia de desnutrición severa durante el tratamiento, con síntomas que impiden utilizar vía oral
Enteritis actínica (valorar pronóstico y repercusión en la calidad de vida)
PEDIATRÍA
Cuando se instaure tratamiento oncológico y no pueda utilizarse la vía digestiva
NUTRICIÓN PARENTERAL A DOMICILIO
Las indicaciones se estudian en el Capítulo XI
PACIENTES CRÍTICOS
Existencia de fracaso orgánico (respiratorio, renal, sepsis, etc.) que obliga a ingreso en UCI y existan posibilidades de terapia oncológica eficaz
VÍAS DE ACCESO EN dados, estableciendo cuatro categorías de pacientes
NUTRICIÓN PARENTERAL segun su estado de nutrición y situación clínica18.

Puede realizarse por vía central o periférica: de-

penderá de la duración prevista, accesos venosos Requerimientos de AGUA
disponibles y experiencia de cada centro. El acceso
periférico es el más asequible y fácil de conseguir. El agua se utiliza como vehículo de aporte de
Si decidimos que el paciente precisa NPT, la los nutrientes. Las cantidades requeridas están en
elevada osmolaridad de la mezcla nos obliga a rela- ción con el balance hídrico según el peso y
utilizar una vía central de grueso calibre (el límite pérdidas extraordinarias. Normalmente se aportan
para poder utilizar una vía periférica se sitúan en 35-40 ml/kg de peso y día. Las bolsas “todo en
torno a los 700-900 mOsml). Si la duración se
uno” que se utilizan habitualmente suelen
prevé inferior a 12-15, días podemos utilizar un
contener entre
catéter introducido por vía periférica, que se hace
2.000 y 3.000 ml.
avanzar hasta la vena cava superior. En todo caso,
la vía de elección es la subclavia. Si se prevé larga
duración, puede recu- rrirse a catéteres tunelizados
(Hickman o Broviac) introducidos mediante Requerimientos de MINERALES
técnicas radiológicas míni- mamente invasivas o
quirúrgicas1. Las necesidades de electrolitos estarán dadas
por el balance del paciente. Hay que prestar es-
pecial atención a las pérdidas extraordinarias y
déficit previos. Los cationes más importantes que
CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
deben incluirse en la NP, se muestran en el cua-
El cálculo de las necesidades de cada paciente d ro adjunto con los aniones más comúnmente
se establece partiendo de su gasto energético en utilizados.
repo- so y estará en dependencia de:
Cationes Aniones
– Estado de nutrición.
– Enfermedad de base. Sodio Cloruro, Acetato, Fosfato,
Bicarbonato
– Existencia de algún fracaso orgánico.
Cloruro, Acetato, Fosfato Cloruro, Gluconato Sulfato
Potasio Calcio Magnesio
– Grado de estrés metabólico

Aporte energético-proteico
La cantidad a aportar en la solución de NP debe
Como norma aproximativa, en la tabla III se de ser individualmente calculada según las
plantean los aportes energético-proteicos recomen- pérdidas y su nivel plasmático. Las cantidades
recomendadas

Tabla III
Aportes recomendados en nutrición parenteral
Pacientes g nitrógeno/kg peso y día kcal no proteica/g N
Agresión leve, buen estado de nutrición 0,15 180
Agresión leve, desnutrición moderada 0,20 150
Agresión moderada, desnutrición moderada 0,20-0,25 120-150
Agresión severa 0,25-0,30* 80-120
* En NP los aportes proteicos se expresan habitualmente en g de nitrógeno (1 g de N equivale a 6,25 g de proteína).
* El aporte de la cantidad de AA en la situación de agresión severa es un tema en discusión. Según diversos estudios, la utilización de una mezcla con
elevada proporción de aminoácidos de cadena ramificada implicaría la necesidad de aportar una menor cantidad de nitrógeno.
 Tabla IV esta normativa existen en el mercado algunos pre-
Aporte de minerales en nutrición parenteral. parados multivitamínicos que cubren de forma ge-
Recomendaciones nérica estas necesidades. Estas pautas no son sufi-
cientes si previamente existe algún déficit
Fosfato 20-40 mmol/día
vitamínico. En ese caso debemos recurrir a
Sodio Potasio Calcio Magnesio > 60 mEq/día
prepara- dos individuales de dichas vitaminas.
60 mEq/día
La Vit K es la única que no se aporta en los
10-15 mEq/día
8-20 mEq/día preparados multivitamínicos, por lo que debe
administrase por vía intramuscular (10 mg) una vez
* El control bioquímico nos indicará la necesidad de corregir déficit. por semana. Esta dosis debe ser reducida o
eliminada si el paciente toma anticoagulantes o
tiene tendencia trombótica. La prolongación del
se muestran en la tabla IV. El sodio presenta tiempo de pro t rombina obliga a incrementar los
amplias variaciones en su aporte. En situación de aportes.
desnutri- ción severa y estado postagresión debe
restringirse su aporte. En los desnutridos, los
aportes elevados provocan tendencia al edema y en Requerimientos de oligoelementos
la fase de estrés, la respuesta hormonal tiende a
Al igual que para las vitaminas, existen solucio-
favorecer la reten- ción de sodio. En pacientes
nes de oligoelementos capaces de cubrir los reque-
estables y con aceptable estado de nutrición, los
rimientos calculados para la vía parenteral. La ma-
aportes suelen elevarse has- ta 120 mEq/día.
yoría de ellos incluyen: cinc (sulfato), cobre
Es probable que existan alteraciones del equili-
(sulfato), cromo (cloruro) y manganeso (sal
brio ácido/base al alterar los niveles de aporte de
sódica). En los últimos años se ha prestado mayor
electrolitos. La sustitución del cloruro por acetato
interés al selenio, que se incluye en algunos
con o sin cambios en las cantidades de sodio y po-
preparados dis- ponibles.
tasio permite corregir estas alteraciones. Para este
Los pacientes con incremento de requerimientos
fin puede usarse, así mismo, el bicarbonato, pero o pérdidas excesivas de cinc deben recibir una ma-
es preferible el acetato por la posibilidad de yor dosis, cifrada en 5-10 mg/día en pacientes con
pérdida de su capacidad “buffer” por formación estrés o drenaje de heridas y que debe elevarse has-
espontánea
2
de CO a partir del bicarbonato. Cuando ta 12-17 mg/día si existen pérdidas de líquido in-
el paciente precisa mayor cantidad de fosfato testinal por diarreas o fístula digestiva.
puede adminis- trase en forma de sal sódica o Los aportes de hierro son raramente necesarios.
potásica si uno de es- tos dos cationes debe ser Cuando sea preciso deben utilizarse con precaución
limitado. El calcio y mag- nesio pueden darse por la posibilidad de reacciones de hipersensibili-
conjuntamente en la misma bolsa con el fósforo dad, especialmente en pacientes con enfermedades
siempre que no se excedan los límites de autoinmunes. Las dosis de 50 mg de hierro son me-
solubilidad. Puesto que éstos varían con el tipo de jor asimiladas por el sistema hematopoyético que
solución de AA utilizada (particularmen- te con su dosis más elevadas19.
pH), debe consultarse al servicio de Far- macia
sobre la cantidad que es posible añadir a la mezcla.
ELECCIÓN DE PREPARADOS
A UTILIZAR
Requerimentos de VITAMINAS
La tendencia actual más extendida es la utiliza-
Las recomendaciones de vitaminas de las RDA ción de una mezcla de todos los nutrientes en bol-
no son útiles en NP puesto que se evita el proceso sas de 2-3 litros de capacidad. En ella debemos
absortivo. La AMA ha establecido unas pautas o reu- nir los sustratos calóricos hidratos de
re- comendaciones para el mantenimiento de los carbono, lípidos el aporte de aminoácidos
re- querimientos de vitaminas por vía parenteral. electrolitos, vita- minas y oligoelementos.
Con
Aporte CALÓRICO Grasas
El uso de glucosa como único sustrato calórico Pese a la reticencia inicial al uso de grasas en
sólo presenta inconvenientes (excepción del menor NP, su utilización hoy día está perfectamente
costo). Las complicaciones derivadas del aporte aceptada, al ser sus ventajas muy superiores a los
ex- cesivo de glucosa son principalmente: posibles efectos secundarios que se les atribuían:
– Hiperglucemia, diuresis osmótica y deshidra- – Gran aporte calórico en bajo volumen.
tación. – Osmolaridad reducida.
– Necesidad de utilizar insulina exógena. – No irritantes para la pared vascular.
– Disminución del funcionalismo hepático. – Aportan ácidos grasos esenciales.
– Formación de hígado graso. – Son vehículo de vitaminas liposolubles.
– Aumento en la producción de CO 2. – Disminuyen los efectos secundarios del uso
En la actualidad está aceptado el uso exclusivo de HC.
combinado de HC y grasas para proporcionar la Los preparados actuales de grasas son emulsio-
energía nece- saria. La proporción de aporte nes de trigliceridos con fosfolípidos de yema de
calórico no proteico entre HC/lípidos se huevo como emulsionante y glicerol como
recomienda oscile entre 70/30 al 50/50. solvente. Desde hace 30 años está perfectamente
demostrada la buena tolerancia de las emulsiones
lipídicas que contienen triglicéridos de cadena
Hidratos de carbono larga (LCT) deri- vados del aceite de soja. Desde
hace unos años se han incorporado los triglicéridos
Glucosa: Aceptada universalmente como el HC de cadena media (MCT), procedentes del aceite de
más recomendable en NP y el mejor tolerado en si- coco a la NP exis- tiendo en la actualidad
tuaciones normales. Puede utilizarse a varias con- emulsiones con mezcla de LCT/MCT al 50%.
centraciones (5-70%) con un aporte calórico que Ambas emulsiones se presentan al 10% (1.000
oscila desde 200 kcal que aporta 1.000 ml al 5% kcal/litro) y 20% (2.000 kcal/litro). Se recomienda
hasta 1.600 kcal un litro al 40% o incluso 2.800 el uso preferente de las emulsiones al 20% por te-
kcal un litro al 70%. ner una concentración relativa menor de fosfolípi-
La búsqueda de alternativas a la glucosa en NP dos frente a las del 10%, lo que disminuiría los
mediante la utilización de otros HC viene impuesta efec- tos secundarios en la membrana celular con
porque la tasa de metabolización de la glucosa des- importante repercusión en la función inmune. En la
ciende en la situación de estrés metabólico. En este actualidad existen preparaciones de LCT al 30%.
tipo de pacientes en los que existe una alteración Recientemente se ha incorporado a los prepara-
del metabolismo de la glucosa con dos a nuestro alcance, emulsiones que aportan áci-
sobreproducción endógena, que no es frenada a do oleico, el ácido graso monoinsaturado más co-
pesar de la hiperin- sulinemia existente ni tampoco mún en la dieta humana y que ha demostrado
por la administra- ción de glucosa exógena, la efectos beneficiosos en la regulación de los niveles
administración de ele- vadas cantidades de de colesterol y sobre diversas enfermedades cardio-
glucosa va a presentar importantes inconvenientes: vasculares. No existen por el momento estudios
hiperosmolaridad, al- teración de la quimiotaxis, concluyentes sobre su utilidad en los pacientes can-
opsonización y fagocito- sis, diuresis osmótica, cerosos, aunque presentan la ventaja de contribuir a
deshidratación y acidosis res- piratoria 2 por mantener la integridad de la membrana celular y la
aumento en producción de CO . Por ello se sintesis balanceada de prostaglandinas21.
recomienda no sobrepasar la dosis de 7 mg/
kg/minuto, puesto que aportes superiores única-
mente producen síntesis de2 grasa con un incremen- Aporte proteico
to en la producción de CO . Como alternativas a la
glucosa se han utilizado: fructosa, xilitol, sorbitol e El aporte nitrogenado se efectúa en la
incluso glicerol, aunque en estos momentos su uti- actualidad a base de soluciones de aminoácidos
lización es anecdótica20. (AA) cristali-
nos semisintéticos en forma levógira. No está re-
Tabla V
suelto todavía el problema del patrón ideal de AA
Diseño de una mezcla de nutrición parenteral.
en NP. Existen unas condiciones mínimas recomen-
Recomendaciones (dieta estándar)
dadas en lo referente a calidad y proporción de los
diferentes AA y en la actualidad existen patrones Aporte nitrogenado:
muy diversos adaptados a diferentes situaciones 0,15-0,20 g de N/kg de peso/día Aporte calórico:
150-160 calorías no proteicas/g de N
clí- nicas y según las hipótesis de varios grupos de
60% en forma de hidratos de carbono 40% en forma de lípidos
in- vestigadores22.
Aporte de agua:
Hasta hace poco, la referencia del patrón huevo, 30-40 ml/kg de peso Electrolitos:
establecida por la FAO/OMS en 1965, asumía que 70-140 mEq de Na
la relación entre AA esenciales/AA totales era de 60 mEq de K
3,9, marcando así la frontera de lo que era el valor 10-15 mEq de Ca 8-20 mEq de Mg
bio- lógico de una proteína. En el patrón huevo el 20-40 mmol de fosfato Vitaminas y oligoelementos:
por- centaje de AAE es del 43,44% y de AAR del Segun pauta habitual de la Unidad de referencia
22,6%. Basándose en esto, se establecieron las
premisas que deben seguir las formulaciones de
AA.
Para conseguir el objetivo más sencillo, que es
el simple aporte de proteínas, todas las
formulaciones denominadas "estándar" (semejantes
* Pacientes sin alteración orgánica. En caso de existir estrés metabóli-
al patrón hue- vo) con una proporción de AAR co o desnutrición, debe adaptarse la fórmula utilizada según se indi-
entre el 20-22% y un E/T próximo a 3, son válidas. ca en la tabla III.
También serían vá- lidas aquellas formulaciones
cuyo patrón es seme- jante al plasmático.
Posteriormente, en un intento de lograr algo MONITORIZACIÓN Y CONTROLES
más que un simple aporte de proteínas, se han ido
ela- borando diversos patrones de AA específicos Antes de iniciar la perfusión de la mezcla de nu-
para diferentes situaciones clínicas. La elección de trientes, debemos controlar una serie de aspectos.
las so- luciones a utilizar en cada centro debe ser La sistemática a seguir ante la instauración de la
respon- sabilidad de la Comisión de Nutrición, sin NP se detalla en la tabla VI.
que por el momento existan en el paciente Los controles clínicos y bioquímicos deben ir
oncológico evi- dencias clínicas relevantes encaminados a valorar la efectividad del aporte de
respecto a la idoneidad del patrón de AA a nutrientes y especialmente a la prevención de las
administrar. posibles complicaciones. La monitorización debe
En los últimos años se han incorporado a las ser eminentemente práctica y estar en función de
mezclas de NP diversos nutrientes con teórica las disponibilidades de cada centro. En la tabla VII
capa- cidad farmacológica, principalmente se resumen los controles habitualmente
glutamina, que ha demostrado ser eficaz en la recomenda- dos25.
evolución de pa- cientes con trasplante de médula
ósea23. Se requie- ren, sin embargo, más estudios
para su utilización de forma rutinaria puesto que no COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN
ha demostrado efectividad en otros estudios24.
PARENTERAL

Diseño de LA fórMULA Todas las complicaciones conocidas de la NP en

el adulto, incluyendo las mecánicas derivadas de la
Aunque la dieta debe ser individualizada, la rea- colocación del catéter, metabólicas y sépticas, pue-
lidad demuestra que una amplia proporción de pa- den presentarse en el paciente oncológico, aunque
cientes se benefician de una dieta estandarizada su frecuencia y efectos no suelen ser relevantes si
por la Comisión de Nutrición de cada centro. existe una cuidadosa monitorización y control de
Como ejemplo se adjunta en la tabla V una dieta los aportes tabla VIII.
para un paciente sin complicaciones orgánicas y
referida a kg de peso y día.
 Tabla VI
Técnica de la nutrición parenteral
n controlar la correcta posición del catéter (Rx)
tiqueta que la bolsa corresponde al paciente
nte las 24 h (excepto en caso de NP cíclica). Necesario el uso de bomba de infusión
ualmente para evitar sobrecargas. Una medida útil es comenzar con velocidad media, des- pués pasar a 2/3 y a las 24 h infundir a ritmo completo
(ritmo de infusión, controles, analítica, etc.) deberán quedar claramente expuestas. Asegu- rar el cumplimiento del protocolo establecido
exclusivo para NP
r la infusión se colocará una infusión de glucosa al 10% al mismo ritmo de infusión
e todos los días a la misma hora. Hay que registrar la cantidad infundida. Siempre perma- necerá en nevera. En la planta no debe añadirse ninguna

Tabla VII
Controles a realizar en nutrición parenteral
cos habituales
al, P.V.C., Tª, frecuencia cardiaca y respiratoria
de líquidos
ado gástrico, Pérdidas extraordinarias
atación del paciente
Deshidratación, Sobrecarga de líquidos
cosurias
trolará la glucemia diaria y la glucosuria cada 8 h
y parámetros antropométricos Una vez a la semana
mico
mana: Electrolitos, Glucosa, Urea, Fósforo
ograma, Calcio, Magnesio, función hepática, Creatinina, Proteínas plasmáticas, Estudio de coagulación, Osmolaridad plasmática
eriológicos
unta del catéter cada vez que se retire
bre: Cultivos de sangre, orina, exudados, etc.
ficacia de la NP Evolución clínica, cicatrización, etc.
rza muscular, inmunidad, capacidad respiratoria Síntesis proteica: Proteínas vida media corta (Prealbúmina, RBP) Degradación proteica: 3-metil-histi
OGENADO

* La disponibilidad técnica de cada centro determinará los parámetros a utilizar.

COMPLICACIONES MECÁNICAS una cuidadosa técnica de inserción de catéter y un

buen conocimiento de las vías centrales. Las com-
Las complicaciones de tipo mecánico no son di- plicaciones de tipo trombótico tienen una elevada
rectamente derivadas de la NP, sino comunes al ca- incidencia si se practica venografía (hasta un 50%),
teterismo venoso (neumotórax, punción arterial, pero sólo una quinta parte se sospechan clínica-
embolia gaseosa, etc.). Deben evitarse mediante mente. El mecanismo responsable es de tipo irrita-
 Tabla VIII
Complicaciones de la NP, actitud a seguir
Complicaciones Causa Actuación
MECÁNICAS
Neumotórax Incorrecta inserción del catéter Técnica correcta
Hemotórax Comprobación Rx
Hematoma
Punción arterial
Fístula arteriovenosa
Embolia gaseosa
Malposición catéter
Perforación cardiaca
Punción plexos nerviosos
Trombosis venosa Uso prolongado catéter Adecuado cuidado de la vía
Síndrome cava superior Heparinización
Embolia pulmonar
Dislocación catéter
Extravasación fluido NP
Flebitis
Oclusión catéter
SÉPTICAS
Sepsis por catéter Contaminación mezcla Preparación estéril
Inadecuado cuidado vía Adecuado manejo vía
Infección a distancia Asepsia estricta
METABÓLICAS
Alt. hidroelectrolíticas Excesivo o escaso aporte Adecuar aportes
Alt. vitamínicas
Alt. oligoelementos
Hiperglucemia Excesivo aporte Adecuar velocidad
Sepsis, corticoides, estrés Insulina
Hipoglucemia Interrupcion brusca aporte Glucosa i.v.
Exceso de insulina
Azotemia Excesivo aporte nitrógeno Adecuar aporte
Deshidratación Control función renal
Acidosis metabólica Pérdida bases en orina Aumentar aporte acetato
Inadecuado aporte de bases No sales clorhidrato
Aporte de sales clorhidrato
Insuficiencia cardiaca Exceso aporte fluidos Adecuar velocidad aporte
Edema pulmonar

tivo en la pared vascular en venas periféricas y de riemia y sepsis, y obligar a la suspensión de la NP.
lesión directa sobre el endotelio en venas de gru e- La incidencia de sepsis está en relación directa con
so calibre. la existencia de equipos especializados en Soporte
Nutricional y con el establecimiento de protocolos
de cuidados del catéter. La incidencia ha disminui-
COMPLICACIONES INFECCIOSAS: sepsis por CATÉTER do drásticamente, oscilando desde un 20% en la
dé- cada de los 70 al 2-7% establecido en la
La infección por catéter es una de las complica- actualidad. Se define como el estado séptico cuya
ciones más frecuentes, pudiéndose presentar bacte- puerta de en- trada es el implante intravascular.
 El origen de la sepsis por catéter puede ser: a) ta debe ser monitorizada diariamente. Los niveles
Por falta de asepsia en el momento de la de glucosa sérica no deben exceder de 200 mg%.
colocación. La medida de niveles de glucosa en orina no es
b) Por manipulación de las conexiones de los equi- adecua- da en muchos pacientes que presentan
pos de infusión. c) Por las bolsas de NP contamina- aumento del filtrado glomeru l a r. Por ello debemos
das en origen. Las mezclas de NP deben prepararse recurrir a la medición de glucosa en sangre dos
en zona estéril (cámara de flujo laminar) y por per- veces al día. Ca- so de que el paciente sea diabético
sonal entrenado. En estas condiciones se presenta o presente cifras elevadas tras la infusión de la NP,
muy raramente. El control de calidad de la NP in- estos controles de- ben hacerse más frecuentes. En
cluye el cultivo de muestras, previo a su dispensa- aquellas situaciones en que el paciente no sea
ción, para detectar cualquier problema derivado de capaz de metabolizar ade- cuadamente la glucosa
su elaboración. d) Fuente hematógena. Un foco de aportada, debemos repasar los aportes calculados; si
sepsis distante puede colonizar el catéter. Es una el problema persiste, debe- remos iniciar un plan de
vía de infección muy infrecuente. En todo caso, lo aporte exógeno de insulina, bien añadida en la
im- portante es la existencia de un protocolo de misma bolsa de nutrición o me- diante dosis
actua- ción, ante la sospecha de sepsis por catéter, regulares por vía subcutánea. De gran i m p o
adapta- do a cada centro26. rtancia resulta evitar episodios de hipogluce- mia, en
aquellos casos en que se suspende la NP o ésta se
aporta de forma cíclica.
COMPLICACIONES METABÓLICAS

Cualquier complicación atribuible al exceso o BIBLIOGRAFÍA

déficit de nutrientes es posible en estos pacientes.
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