Valoracion Cefalocaudal

VALORACIÓN
CEFALOCAUDAL
VALORACIÓN CEFALOCAUDAL
OBJETIVO: Proporcionar a enfermería una guía de valoración céfalo-caudal
“para elaborar registros de enfermería de manera, que ayude a reducir la omisión
de datos objetivos y subjetivos permitiendo así, registrar todas las necesidades
del paciente y por ende los cuidados de enfermería que se brinden.
VALORACION GENERAL
Observar:
 Genero – Edad aparente
 Postura – Complexión
 Paciente saludable o enfermero
 Estable o grave
 Habitus exterior
1- CABEZA: inspeccione el cuero cabelludo en busca de lesiones, descamación,
sensibilidades, presencia de paracitos. Examine cabello describiendo color,
textura, distribución, fragilidad, implantación, caída o alopecia. Presencia de
heridas, vendajes, drenajes u otro dispositivo. Estado de conciencia
(somnolencia, obnubilación, estupor, coma, estado vegetativo, muerte cerebral).
1.1- CARA: observe simetría, color, presencia de lesiones, manchas, lunares,
movimientos, vitíligo, diaforesis, expresión (tranquilidad, dolor, parálisis).
1.2- NARIZ: inspeccionar presencia de aleteo nasal, permeabilidad de fosas
nasales, secreciones (color, cantidad, consistencia), sondas (tipo, utilidad,
permeabilidad, dispositivos para administrar oxígeno, catéter nasal,
humidificador).
1.3- OJOS: observe presencia de edema.
Conjuntivas: prestando atención al color, hidratación, exudado y lesiones.
Inspeccione pupilas, tamaño, simetría y reflejos al rayo de luz (isocoria,
midriasis, miosis y anisocoria). Estado de los ojos (cerrados, muy abiertos,
desorbitados, con desviación,). Presencia de dispositivos visuales.
1.4- PARPADOS: Observe color, ptsis, edema palpebral, exoftalmia, entropión

(el parpado se pliega sobre sí mismo contra el globo ocular). El ectropión
(papado se pliega hacia fuera y no entra en contacto con el globo ocular).
1.5- OREJAS Y OIDOS: Explore presencia de otorrea (purulento o
sanguinolento, higiene del conducto auditivo, rictus de dolor al mover la oreja o
presionar sobre el mastoides, presencia de dispositivos para escuchar, ausencia de
oreja(s).
1.6- BOCA Y GARGANTA:
1. A) Labios: observe coloración, edema (cianótica o pálida). Presencia de
sondas, cánula endo-traqueal (N° de cánula, fijación del tubo, parámetros
ventilatorios).
2. B) Membranas Mucosas: coloración (rosada, pálida), xerostomía
(sequedad), hidratación, inflamación, lesiones, estomatitis, sangrado, nódulos,
hiperplasia e hiperemia.
3. C) Boca: sialorrea, producción de esputo, hemoptisis, hematemesis, olor
(acido, metálico, halitosis). Observe estancamiento de alimentos, dificultad
para comer. Disfagia (rictus de dolor al deglutir, caída de la comida de la
boca, ingesta de grandes bocados de comida.
4. D) Dientes: inspeccione la existencia de caries, exceso de placa, falta total
o parcial de piezas, prótesis y dispositivos dentarios, hiperplasia, palidez
gingival, gingivitis, gingivorragia, periodontitis.
5. E) Lengua: coloración (rosada, pálida, cianótica), lengua geográfica,
Saburral, estomatitis.
6. F) Garganta: evalué características de la voz, tono, ronquera o pérdida de
voz.
2- CUELLO: observe uso de collarín, presencia de traqueotomía, buque señales
de infección (piel rojiza, drenado, olor fuerte, hinchazón), señales de
acumulación de mucosidad, respiración rápida y ruidosa o profunda, cianosis.
Inspeccione si tiene catéter venoso central (localización, estado del sitio de
punción, soluciones y/o nutrición parenteral infundiendo, dosis y velocidad de la
infusión).
3- TORAX ANTERIOR: observe la expansión torácica (simetría, duración de la
inspiración y espiración, frecuencia, ritmo), profundidad de la respiración
(normal, taquipnea, bradipnea, hiperventilación) y existencia de ginecomastia y/o
mastectomía. Si el paciente presenta ventilación mecánica observe respiración
coordinada con el ventilador de igual manera observar presencia de
monitorización cardiaca, marcapasos, drenaje cerrado de tórax (cantidad y
características).
4- TORAX POSTERIOR: observe integridad cutánea en prominencias óseas
(escapulas, columna, sacro), presencia de catéteres, malformaciones óseas
(lordosis, cifosis, escoliosis).
5- ABDOMEN: inspeccione presencia de heridas quirúrgica (localización,
características, proceso de cicatrización).
Estomas como: colostomía, ostomia u otro especificando tipo, localización y
estado de la piel. Presencia de sondas, drenajes u otros dispositivos (penrose,
tubo en T, catéter tenckof, sonda de gastrostomía especificando sitio, cantidad y
características del gasto. Observar presencia de distensión abdominal debido a un
exceso de gases intestinales, ascitis (acumulación de líquidos en el abdomen).
6- GENITALES: observe uso de pañal, si tiene instalada sonda vesical y

características de la orina (volumen, color, concentración), ponga atención en el
tubo de la bolsa recolectora en busca de sedimentos. Observe integridad del vello
púbico, pediculosis pélvica, lesiones cutáneas, hemorragia, secreciones, abscesos
o ulcera rectal, piel perianal enrojecida.
7- EXTREMIDADES SUPERIORES: observar defectos óseos, ausencia de
extremidad, presencia de prótesis o yeso, de catéteres de línea arterial, catéter
largo o corto (soluciones, fármacos, dosis y flujo), rigidez, temperatura, edema,
coloración ungueal, llenado capilar, onicomicosis, polidactilia, adactilia,
sindáctilia , presencia de pulso y ulceras por presión.
8- EXTREMIDADES INFERIORES: observe tamaño, forma, simetría,
ausencia de extremidad, prótesis, sujeciones, edema, presencia de catéteres
(venoclisis, introductores), integridad cutánea, prominencias óseas (laterales de
las rodillas, maléolos, talones, alteraciones de las superficies de la piel, deterioro
de la movilidad física, pie diabético y lechos ungueales.
9- PIEL: observe hidratación, turgencia, edema, temperatura, coloración,
sensibilidad, hematomas y erupciones.

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1.4- PARPADOS: Observe color, ptsis, edema palpebral, exoftalmia, entropión

6- GENITALES: observe uso de pañal, si tiene instalada sonda vesical y

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