UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

Calidad, Pertinencia y Calidez

UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD
CIENCIAS MÉDICAS

CATEDRA DE MEDICINA INTERNA

INTEGRANTES:

DOCENTE:
DR. RODRIGO CARRION

PARALELO:
QUINTO SEMESTRE “A”

MACHALA – EL ORO – ECUADOR

 TUBERCULOSIS PULMONAR
 INTRODUCCIÓN

Las micobacterias son una causa muy importante de morbilidad y mortalidad, especialmente
en los países con recursos sanitarios limitados. En la actualidad, se han identificado más de
150 especies de micobacterias, muchas de las cuales están asociadas a enfermedad en el ser
humano.
M. tuberculosis es un patógeno intracelular capaz de producir infecciones de por vida.
En el período de exposición, M. tuberculosis ingresa en las vías respiratorias y las partículas
infecciosas alcanzan los alvéolos, donde son digeridas por los macrófagos alveolares. A
diferencia de la mayor parte de las bacterias fagocitadas, M . tuberculosis impide la fusión
del fagosoma con los lisosomas
El fagosoma es capaz de fusionarse a otras vesículas intracelulares para facilitar el acceso del
patógeno a nutrientes y su proceso de replicación intravacuolar.

 ETIOLOGÍA

En general se consideran como agentes etiológicos de la TBC humana: Mycobacterium

tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum (subtipos I y II) y, bacilo de
Calmette-Guérin (BCG). Estas especies, junto con Mycobacterium microti, Mycobacterium
canetti, Mycobacterium caprae y Mycobacterium pinnipedii, se consideran integrantes del
complejo de Mycobacterium tuberculosis.
Los miembros de este grupo son micobacterias altamente relacionadas, que exhiben gran
homogeneidad en la secuencia de nucleótidos, a pesar de sus variaciones en cuanto a poder
patógeno, distribución geográfica, epidemiología, hospedador preferente y algunas
características fisiológicas, tales como la morfología colonial, patrones de resistencia y
susceptibilidad a antibióticos y desinfectantes.
La secuencia genómica de M. bovis tiene más de un 99,95% de coincidencia con la de M.
tuberculosis.
El hábitat natural de las especies del complejo de M. tuberculosis es el tejido infectado de los
seres humanos y otros mamíferos. Mycobacterium bovis causa TBC en el ganado, los
humanos y otros primates, así como en animales como perros, gatos, cerdos o papagayos.
El BCG, que es usado para la vacuna antituberculosa en diferentes partes del mundo, tiene las
mismas propiedades que M. bovis, pero con una virulencia más atenuada.
Mycobacterium africanum es causa de TBC humana en África tropical, y representa una
forma intermedia entre M. tuberculosis y M. bovis. En la mayoría de los países con
condiciones sanitarias avanzadas, la TBC humana es producida fundamentalmente por M.
tuberculosis.

 PERIODO DE INCUBACIÓN
La interacción de M. tuberculosis con el hospedero humano comienza cuando las gotitas
infecciosas de los pacientes contagiosos son inhaladas por alguna persona.
La mayor parte de los bacilos quedan atrapados en las vías respiratorias luego llegan al
pulmón donde empieza el periodo de incubación.
Desde el momento de la infección hasta que aparece la lesión primaria o una reacción
tuberculina significativa, es de 4 a 12 semanas, aproximadamente.

 SIGNOS Y SÍNTOMAS

 DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Absceso Pulmonar
Se denomina absceso pulmonar a una zona necrótica del parénquima pulmonar que contiene
material purulento y que se produce por la acción de un agente infeccioso.
Cuadro Clinico:
Habitualmente es el de una neumonía aguda con fiebre alta, escalofríos y sudoración, suele
afectar a varones de edad media, con antecedente de enolismo, malnutrición, mala higiene
bucal y enfermedad periodontal avanzada.
En un tercio de los casos, comienza con un cuadro clínico de semanas o meses de evolución
de malestar, febrícula, tos productiva e incluso hemoptisis, adelgazamiento y anemia.
La radiografía puede mostrar dependiendo de la fase evolutiva una neumonía necrosante o un
abceso.
Neumonía
Es la inflamación del parénquima pulmonar debido a un agente infeccioso, No se demuestra
etiología específica en 50% de casos. Se considera que S. Pneumonie es el agente etiológico
de casi la mitad de los casos.
Cuadro clínico
Fiebre, afección del estado genera, tos, expectoración,disnea, dolor torácico y hemoptisis
Para establecer el diagnostico inicial se requiere la existencia de infiltrados pulmonares en la
radiografía de tórax. Aunque los hallazgos son inespecíficos para la mayoría de
microorganismos, pueden sugerir la implicación de M. tuberculosis.
Bronquitis crónica
Por hipersecreción metaplasia e inflamación, tos y expectoración diaria, o casi diaria, por tres
meses al año, por lo menos durante dos años consecutivos.
Cuadro clínico:
Tos, el primer síntoma que aparece, es frecuente y a veces paroxística, más intensa en horas
de la mañana y de la noche, casi siempre productiva (mucosa o mucopurulenta).
En caso de infección sobreañadida puede ser purulenta y con estrías de sangre o francamente
hemoptoica. Durante los accesos intensos de tos, el enfermo puede perder el conocimiento y
hasta tener convulsiones o sufrir una relajación de esfínteres (ictus tusígeno de Charcot).
Micosis pulmonares
En especial, coccidiodomicosis e histoplasmosis, son capaces de producir imágenes
cavitadas.
Se acompañan de antecedentes de exposición al parásito, dolor torácico y esputos con sangre.
Suelen tener una clínica y radiología muy similares a la Tb, por lo que el diagnóstico se
logrará por estudios microbiológicos y serológicos.
Derrame pleural
Suele iniciarse por la denominada "pleuresía seca" con dolor sordo, respiración superficial,
tos no productiva y molesta. No son raros los escalofríos y el malestar general febricular
o  fiebre alta.
Una vez que se instala el derrame, el cuadro adquiere mayor intensidad, presentando punta de
costado a veces de tipo abdominal, la respiración se hace disneica de acuerdo con la
abundancia de líquido y la presencia o no de lesiones parenquimatosas, la tos persiste seca
pero molesta y continua.
Si el líquido continúa en aumento el cuadro se agrava extraordinariamente siendo entonces el
síntoma primordial una disnea intensa con cianosis y anoxia marcadas.

 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Prueba de la tuberculina
La tuberculina, que se obtiene del filtrado del cultivo de M. tuberculosis esterilizado y
concentrado, actualmente está constituida por un derivado proteico purificado (PPD).
La prueba tuberculínica (PT) se realiza según la técnica de Mantoux, mediante la inyección
intradérmica en la cara ventral del antebrazo de una cantidad constante de líquido diluyente
(0,1 mL) con la dosis correspondiente de tuberculina. Si la técnica es correcta, aparecerá en el
lugar de la inyección una pápula que desaparece en pocos minutos.
La sensibilización del individuo se manifiesta por una reacción de inmunidad celular, que
produce una zona de induración en el sitio de la inyección, que ha de comprobarse a las 48-
72h.

BACILOSCOPIA
La Baciloscopia es una prueba que se utiliza para detectar la presencia de bacilos en una
muestra determinada. Los bacilos ácido alcohol resistentes se denominan así porque están
rodeados de una envoltura cérea que es resistente a la tinción, es por ello que se utiliza la
técnica de Ziehl-Neelsen, la cual es útil para detectar bacilos ácido-resistentes como
Mycobacterium tuberculosis.
Para la búsqueda de Mycobacterium tuberculosis se recomienda baciloscopia seriada (3
muestras).

RADIOGRAFIA DE TORAX
La radiografía de tórax tiene alta sensibilidad y moderada especificidad.
Sirve para evaluar:
 Localización
 extensión
 severidad de la enfermedad

 DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Tuberculosis
La tuberculosis es una infección producida por el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de
Koch. Se caracteriza por un período de latencia prolongado entre la infección inicial y las
manifestaciones clínicas en el que predomina la neumopatía (aunque también puede afectar a
otros órganos) y una respuesta granulomatosa con inflamación y lesión de los tejidos.
El Mycobacterium tuberculosis se transmite por inhalación de gotitas infecciosas, eliminadas
al aire por el estornudo de un paciente con tuberculosis.
La tuberculosis pulmonar surge por reinfección exógena o por reactivación endógena del foco
latente que persistía desde la infección inicial. Sin tratamiento, aproximadamente la mitad de
los enfermos mueren en un período de 2 años, pero con tratamiento en un corto período de
tiempo (2-3 semanas) el enfermo deja de ser bacilífero y tiene una alta probabilidad de
curación.

 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Las características fundamentales en las que se basa la quimioterapia actual son su elevado
poder bactericida y esterilizante y su capacidad para prevenir las resistencias.
Acción bactericida
Es la capacidad de destruir rápidamente grandes cantidades de bacilos en crecimiento activo.
La isoniazida posee la mayor actividad bactericida inicial de todos los fármacos
antituberculosos ya que es capaz de destruir el 90% de la población bacilar presente en las
lesiones en los primeros días de la quimioterapia. En potencia bactericida le sigue la
rifampicina y, a mayor distancia, la estreptomicina y la piracinamida.
El etambutol no tiene esta acción si no es en dosis extremas.
Acción esterilizante
Capacidad para destruir los bacilos persistentes o semi durmientes, que son aquellos que
crecen lentamente o en brotes. La actividad esterilizante se mide por la proporción de cultivos
de esputo negativos a los 2 meses de iniciado el tratamiento y por el porcentaje de recaídas
tras su finalización. La actividad destructiva de la rifampicina se inicia más rápidamente que
la de la isoniazida, por lo que ataca más fácilmente a los bacilos en crecimiento intermitente.
Los bacilos en crecimiento lento, debido a que están inhibidos por el pH ácido de su entorno,
son atacados específicamente por la piracinamida.
Prevención de resistencias
La isoniazida y la rifampicina son los fármacos más eficaces para impedir el desarrollo de
mutantes resistentes a otros fármacos, el etambutol y la estreptomicina tienen una actividad
moderada y la piracinamida, débil. La asociación de isoniazida, rifampicina y piracinamida es
la de mayor poder bactericida y esterilizante y además la de mayor capacidad para prevenir la
selección de mutantes resistentes.

 Uso simultáneo de diferentes fármacos

Su finalidad es evitar que se seleccionen las mutantes resistentes naturales que contienen
sistemáticamente las poblaciones bacilares. Todos los esquemas terapéuticos deben combinar
varios fármacos, al menos tres en la fase inicial del tratamiento. En la fase de consolidación
se puede continuar con un número menor de fármacos hasta conseguir erradicar los bacilos
que han sobrevivido a la fase inicial.
 Duración suficiente del tratamiento
El tratamiento debe mantenerse durante un tiempo prolongado (6, 9 o 18-24 meses) según el
régimen terapéutico, para eliminar los diferentes tipos de poblaciones bacilares y evitar así la
aparición de recidivas.

 Dosificación exacta y dosis única

En dosis bajas estos medicamentos no tienen efecto y provocan la aparición de resistencias,
lo que les inutiliza para el resto de la vida del paciente. En dosis elevadas dan lugar a efectos
adversos, en ocasiones muy graves. La administración de todos los fármacos antituberculosos
ha de ser simultánea y en una sola dosis.

Fármacos antituberculosos

Los esquemas de tratamiento se dividen en dos grupos TB sensible y TB resistente y deben

ser administrados de acuerdo con el peso corporal del paciente

1. Tratamiento para casos con TB sensible

Se utiliza una combinación de cuatro fármacos de primera línea antituberculosis:
Recomendaciones de dosis por kg de peso para el tratamiento TB sensible en adultos
con drogas de primera línea

Iso
niazida (H), rifampicina (R), piracinamida (Z), etambutol (E)
El presente esquema se divide en dos fases: primera o fase inicial de 50 dosis HRZE (2
meses), seguida de una segunda o fase de consolidación de 100 dosis HR (4 meses). Los
medicamentos en ambas fases se administrarán en forma diaria (5 días por semana en casos
ambulatorios y 7 días a la semana en hospitalización). Para el cálculo de los fármacos se
tomarán en cuenta 25 tomas por mes.
Generalmente, el tratamiento de tuberculosis no requiere de hospitalización, salvo en
afectados con formas clínicamente graves (meningitis tuberculosa, pericarditis tuberculosa) o
complicaciones como:

 insuficiencia respiratoria aguda

 hemoptisis masiva
 neumotórax espontáneo

El tratamiento continuará ambulatoriamente tan pronto como cese el motivo de su

internamiento.
En casos nuevos TB sensible pulmonar con coinfección TB/VIH se recomienda un
régimen de tratamiento de al menos seis meses 2HRZE/4HR.
Régimen de tratamiento estandarizado para casos nuevos con TB del SNC, ósea u
osteoarticular sensible
Se recomienda para los casos TB ósea u osteoarticular:
 Mal de Pott (Espondilitis Tuberculosa) 2HRZE/ 7-10 HR
  Ósea u osteoarticular excluyendo mal de Pott 2HRZE/ 4-7 HR
Se recomienda el esquema 2HRZE/10HR para los casos de TB del SNC, inclusive en los
afectados con coinfección TB/VIH
En los casos de meningitis tuberculosa con focalización neurológica y/o disminución del
nivel de conciencia y/o coma, se recomienda la administración concomitante de
prednisolona (1-2 mg/kg/día) o su equivalente durante la fase inicial por 4 semanas, con
retiro progresivo.
Tratamiento con antirretrovirales en el afectado con TB/VIH
En pacientes con diagnóstico de VIH, que no estén recibiendo TARV y sean
diagnosticados de TB, se recomienda iniciar primero el tratamiento antituberculosis y, en
el periodo comprendido entre las 2 y 8 semanas empezar con TARV. Los pacientes con
coinfección de TB/VIH y conteos de CD4< 50 cel/ml se benefician de un inicio más
temprano de ARV a las dos semanas.
En personas que viven con el virus del sida con TB Resistente se recomienda no asociar
la cicloserina e isoniacida con efavirenz.
 Recomendaciones para el Tratamiento de TB infantil

Recomendaciones para el tratamiento de TB sensible infantil con drogas de primera

línea
 Se recomienda que los lactantes de 0 a 3 meses con TB pulmonar bacteriológicamente
confirmada o diagnosticada clínicamente, o con linfadenitis tuberculosa periférica se traten
con 2HRZE/4HR. Previo inicio de tratamiento debe realizarse un control hepático y
ajustarse las dosis de acuerdo con el peso para evitar toxicidad.
Se recomienda el esquema 2HRZE/10HR :
 niños con sospecha y/o confirmación de meningitis tuberculosa
 niños con sospecha y/o confirmación de TB osteoarticular

La duración total del tratamiento es de 12 meses (300 dosis), la cual se subdivide en dos
fases: la primera fase es de 2 meses (50 dosis) y la segunda fase dura 10 meses (250 dosis).
2. Tratamiento para casos con TB resistente
La administración del esquema acortado con una duración de 9-12 meses, para el tratamiento
de casos de tuberculosis resistente a rifampicina (TB-RR) o tuberculosis multidrogoresistente
(TB-MDR):
Este esquema consta de dos fases:
Fase intensiva: Consiste en Kanamicina (Km) – Moxifloxacina (MFX) en altas dosis –
Etionamida (Eto) – Isoniacida (H) en altas dosis – Clofazimina (Cfz) – Prirazinamida (Z) –
Etambutol (E). La administración se realizará en forma diaria por cuatro meses.
La fase intensiva se prolongará hasta los 6 meses en aquellos casos en que la baciloscopia
siga positiva al final del cuarto mes. Si al final del sexto mes la baciloscopia sigue positiva, se
considerará el fracaso del esquema y se diseñará un esquema individualizado con
medicamentos de segunda línea.
Fase de continuación. - Consiste en Moxifloxacina (MFX) – Clofazimina (Cfz) – Etambutol
(E) – Prirazinamida (Z). La administración se realizará en forma diaria por cinco meses.
En niños, la dosificación de drogas de segunda línea para TB resistente se resume a
continuación:

Tratamiento de la TB en casos especiales

 En el embarazo se recomienda el tratamiento de TB sensible con el esquema
2HRZE/4HR
En los casos de TB MDR/TB RR se recomienda esperar hasta el segundo trimestre
para iniciar el tratamiento debido a los efectos tóxicos para el feto causado por los
aminoglucósidos (Am, Km y Cm).
Se recomienda que una madre con TB sensible en período de lactancia reciba el
tratamiento completo, adecuado y oportuno, este constituye el mejor medio para
evitar la transmisión de la enfermedad al lactante. Todos los medicamentos anti TB de
primera línea son compatibles con la lactancia.

 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Los trabajadores de la salud pública de los programas de tuberculosis y otras instalaciones

desempeñan un papel integral al brindar ayuda a los pacientes para finalizar el tratamiento de
la tuberculosis mediante el empleo de una estrategia denominada “manejo de casos”.
En el enfoque del manejo de casos, un trabajador de la salud específico (es decir, un
coordinador de casos) tiene la responsabilidad primordial de asegurar que se completen todas
las actividades de tratamiento y salud pública asociadas al paciente con tuberculosis.
El coordinador de casos es responsable de asegurar que se completen las siguientes
actividades para todos los pacientes con tuberculosis que le sean asignados:
Establecer una relación de confianza con el paciente.
Educar al paciente sobre la tuberculosis y su tratamiento.
Elaborar un plan de tratamiento y monitoreo.
Asegurarse de que el paciente cumpla y complete el tratamiento.
Llevar a cabo el control de calidad mediante la revisión regular sistemática del
progreso del paciente.
Los trabajadores de la salud pública encuentran de manera activa casos de tuberculosis
mediante la evaluación de los contactos con pacientes infectados con tuberculosis. Una
investigación de contactos de tuberculosis es un proceso sistemático que tiene los siguientes
propósitos:
Identificar personas (contactos) expuestas a alguien con la enfermedad de tuberculosis
infecciosa.
Evaluar contactos en cuanto a la infección por M. tuberculosis y la enfermedad de
tuberculosis.

 PREVENCIÓN

 DETECCION TEMPRANA

Se debe priorizar el diagnóstico temprano de los casos para

conseguir su rápida curación y evitar contagios, pero si estos
se producen, han de conseguir que no tenga lugar el paso de
infección a enfermedad. El diagnóstico precoz de los casos evitará el retraso diagnóstico e
interrumpirá la cadena de transmisión de la enfermedad, con lo que se evitan contagios y
hasta brotes epidémicos.
También se garantizará el adecuado cumplimiento del tratamiento, lo cual implica que, al
menos en los grupos con mayor probabilidad de abandono del tratamiento (presos,
toxicómanos, indigentes, enfermo con antecedentes de abandono, etc.), se supervise
directamente la toma de la medicación mediante los programas de tratamiento directamente
observado.

 VACUNACIÓN BCG

La vacunación BCG (Calmette-Guérin), que es una cepa atenuada de M. bovis protege a los
niños de las diseminaciones linfohemáticas severas, como TB meníngea y miliar, formas
graves de TB hasta en el 86%, especialmente en comunidades donde hay muchos casos de
TB y el riesgo de transmisión es alto.
La BCG es una vacuna de microorganismos vivos atenuados, por lo que en general es bien
tolerada en los recién nacidos, con escasos efectos secundarios que son generalmente locales
y leves.
Se recomienda vacunar a todos los niños dentro de las primeras 24 horas de nacidos o al
primer contacto del niño/a con los servicios de salud, hasta los 11 meses 29 días de edad.

 CONTROL DE CONTACTOS

Los contactos de un afectado por TB bacteriológicamente positiva son los de mayor riesgo de
infectarse y enfermar por TB. Algunos estudios han demostrado que la incidencia de TB es
del 5% o más entre los contactos íntimos del afectado.
Se recomienda que los contactos sean entrevistados por el personal de salud para su oportuno
registro y control de acuerdo con cada caso dentro de las 72 horas de iniciado un tratamiento
antituberculoso y constatarla a través de una visita domiciliaria

 CONTROL DE INFECCIONES

Se recomienda como medidas básicas de prevención para evitar el contagio y transmisión,

insistir que el afectado se cubra la boca al toser o estornudar y use mascarilla al menos
durante las primeras dos semanas luego de iniciar el tratamiento.
Para disminuir el riesgo de transmisión de M. tuberculosis dentro de los establecimientos de
salud en los trabajadores de salud, visitas o acompañantes, se recomienda aplicar las medidas
más eficaces de prevención y control de infecciones que son: la detección precoz y derivación
al área de aislamiento respiratorio y el uso de
mascarillas.

 Medidas de control administrativo:

Se recomienda realizar la búsqueda
permanente de sintomáticos respiratorios en
 todas las áreas y servicios de los establecimientos de salud. Enfatizar la búsqueda en
usuarios con riesgo elevado de TB (personas con diabetes mellitus (DM), personas
viviendo con VIH (PVV) y otras inmunodepresiones).
 Medidas de control ambiental:
Se recomienda la ventilación adecuada, que permita el flujo natural de aire a través de
ventanas abiertas.

 TRATAMIENTO PREVENTIVO CON ISONIACIDA

Se recomienda que todas las personas con VIH, con una prueba de PPD positiva y que no
presenten TB activa, reciban isoniacida como parte de un paquete integral de atención del
VIH.
Se recomienda administrar isoniacida 7 días a la semana durante 9 meses como terapia
preventiva en la siguiente dosis: Adultos: 5 mg/kg/día (máximo 300 mg al día) Niños
menores de 5 años: 10 mg/kg/día (máximo 300 mg al día).

 EDUCACION PARA LA SALUD

Se recomienda realizar un proceso de diálogo y formación entre el afectado por TB, su

familia, el personal de salud y/o el agente/promotor comunitario para lograr la adopción de
una conducta colectiva que disminuya el riesgo de infección por TB en la comunidad y
desarrollar procesos de educación para la salud integral que garanticen la adherencia al
tratamiento.

 PRONOSTICO

Los síntomas pueden desaparecer de 2 a 3 semanas.

El pronóstico es bueno si se diagnostica a tiempo y existe adherencia al tratamiento por parte
del paciente.
El diagnóstico tardío, la edad avanzada, el sexo masculino, la asociación con enfermedades
como meningitis, VIH, estado inmunocomprometido, compromiso extra pulmonar tienen
peor pronóstico. Así como cuando existen:

 Hospitalización por casos graves o complicaciones

Generalmente, el tratamiento de tuberculosis no requiere de hospitalización, salvo en

afectados con formas clínicamente graves (meningitis tuberculosa, pericarditis tuberculosa) o
complicaciones como:

 Insuficiencia respiratoria aguda

 Hemoptisis masiva
 Neumotórax espontáneo
 Reacciones adversas graves a fármacos antituberculosis
  Presencia de enfermedades que por su severidad al asociarse con TB pongan en riesgo
la vida del afectado.
El tratamiento continuará ambulatoriamente tan pronto como cese el motivo de su
internamiento.
• Reacciones adversas a fármacos antituberculosis
Los afectados con TB en su mayor parte terminan el tratamiento antituberculoso sin
presentar reacciones adversas a medicamentos (RAM). Sin embargo, tomando en
consideración que algunos afectados pueden padecer o presentar RAM es importante un
monitoreo cercano durante todo el tratamiento para identificar la aparición de efectos
adversos a los medicamentos de primera y segunda línea; y, determinar si requieren
exámenes de laboratorio y tratamiento para las mismas debido a que pueden ser severas e
incluso comprometer la vida del afectado.

Bibliografía
Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" 18. edición. Doyma, Madrid, 2016.
Microbiología Médica. Patrick Murray, Ken S. Rosenthal, Michael A. Pfaller. Elsevier
Mosby, Elsevier España, S.A. Génova 17, 7º ed
Surós Battló A, S. B. (2005). Semiologia Medica y Tecnica Exploratoria. Octava ed. Madrid:
ELSEVIER.