Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

Aviso de Funcionamiento, de Responsable Sanitario y de Modificación o Baja

Homoclave del formato
FF-COFEPRIS-02 Uso exclusivo de la COFEPRIS
Número de RUPA Número de ingreso

Antes de llenar este formato lea cuidadosamente el instructivo, la guía y el listado de documentos anexos.
Llenar con letra de molde legible o a máquina o a computadora.
El formato no será válido si presenta tachaduras o enmendaduras en la información.

1. Homoclave, nombre y modalidad del trámite

Homoclave: COFEPRIS-05-036 Nombre: Aviso de Funcionamiento y de responsable sanitario del establecimiento de servicios de salud
Modalidad: Sin dato

2. Datos del propietario

Persona física Persona moral

RFC: GOVJ80801KV0 RFC:
CURP (opcional): Denominación o razón social:
Nombre(s): JULIO
Primer apellido: GONZALEZ Representante legal o apoderado que solicita el trámite
Segundo apellido: VILLANUEVA RFC:
Lada: 462 CURP (opcional):
Teléfono: 1121526 Nombre(s):
Extensión: SIN DATO Primer apellido:
Correo electrónico: yuvonne26@hotmail.com Segundo apellido:
Lada:
Teléfono:
Extensión:
Correo electrónico:

Domicilio fiscal del propietario

Código postal: 36630 Localidad: IRAPUATO

Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcaldía: IRAPUATO
AVENIDA DE LOS ARCOS Entidad Federativa: GUANAJUATO
(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería entre otros) Entre vialidad (tipo y nombre): CIRCUITO HACIENDA DE CORTEZ
Número exterior: 550 Número interior: SIN DATO Y vialidad (tipo y nombre): AVENIDA ARANZAZU
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Vialidad posterior (tipo y nombre): CIRCUITO HACIENDA DE CORTEZ
FRACCIONAMIENTO RINCON DE LOS ARCOS Lada: 462
Teléfono: 1121526

“De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar
trámites y servicios deberán publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF)”

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
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(Tipo de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho, fraccionamiento

entre otros.) Extensión: SIN DATO

3. Datos del establecimiento

RFC: GOVJ80801KV0 Denominación o razón social: SMART SMILE

Indique la clave y descripción del giro que corresponda al establecimiento de acuerdo al Sistema de Clasificación Industrial de América del Norte:
Clave SCIAN Descripción del SCIAN

621211 Consultorios dentales del sector privado

Nota: Si el espacio es insuficiente para las claves SCIAN adicione los renglones necesarios.

Horario de operaciones
V 10:00 14:00
D L M M J S de HH : MM
a HH : MM
M S 10:00 12:00
D L M J V de HH : MM
a HH : MM

Fecha de inicio de operaciones: 02 01 2018

DD MM AAAA

Domicilio del establecimiento

Código postal: 36630 Localidad: IRAPUATO

Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcaldía: IRAPUATO
AVENIDA DE LOS ARCOS Entidad Federativa: GUANAJUATO
(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería entre otros) Entre vialidad (tipo y nombre): CIRCUITO HACIENDA DE CORTEZ
Número exterior: 550 Número interior: SIN DATO Y vialidad (tipo y nombre): AVENIDA IRANZAZU
CIRCUITOS HACIENDA DE
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Vialidad posterior (tipo y nombre):
CORTEZ
FRACCIONAMIENTO RINCON DE LOS ARCOS Lada: 462
Teléfono: 1121526
(Tipo de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho, fraccionamiento
entre otros.) Extensión: SIN DATO

Representante(s) legal(es) y persona(s) autorizada(s)

Representante legal Persona autorizada

CURP (opcional): CURP (opcional): MARJ860512HGTCMN11
Nombre(s): Nombre(s): JUAN PAULO
Primer apellido: Primer apellido: MACIAS
Segundo apellido: Segundo apellido: RAMOS
Lada: Lada: 462
Teléfono: Teléfono: 109 5920
Extensión: Extensión: SIN DATO
Correo electrónico: Correo electrónico: yuvonne26@hotmail.com
Nota: Reproducir los cuadros de representante(s) legal(es) y/o persona(s) autorizada(s), tantas veces como sea necesario.

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
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Representante legal Persona autorizada

CURP (opcional): CURP (opcional):
Nombre(s): Nombre(s):
Primer apellido: Primer apellido:
Segundo apellido: Segundo apellido:
Lada: Lada:
Teléfono: Teléfono:
Extensión: Extensión:
Correo electrónico: Correo electrónico:

Representante legal Persona autorizada

CURP (opcional): CURP (opcional):
Nombre(s): Nombre(s):
Primer apellido: Primer apellido:
Segundo apellido: Segundo apellido:
Lada: Lada:
Teléfono: Teléfono:
Extensión: Extensión:
Correo electrónico: Correo electrónico:
Nota: Reproducir los cuadros de representante(s) legal(es) y/o persona(s) autorizada(s), tantas veces como sea necesario.

4. Datos de la ambulancia

Seleccione el tipo de unidad móvil.

En caso de alta o baja de la ambulancia utilice la primera tabla.
En caso de modificar los datos de la ambulancia utilice la primera tabla para anotar los datos actuales y la segunda tabla para los datos ya
modificados.
Primera tabla Segunda tabla
Aérea Marítima Terrestre Aérea Marítima Terrestre

Alta Baja A modificar Ya modificado

Ambulancia de Ambulancia de
Ambulancia de Ambulancia de Ambulancia de Ambulancia de
Características cuidados Características cuidados
urgencias traslados urgencias traslados
intensivos intensivos
Marca Marca

Modelo Modelo
Número de Número de
placas placas
Número de Número de

motor motor

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
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5. Datos del responsable sanitario (excepto para productos y servicios)

En caso de alta o baja del responsable sanitario utilice la primera columna.

En caso de modificar los datos del responsable sanitario utilice la primera columna para anotar los datos actuales y la segunda columna para los
datos ya modificados.
Primera columna Segunda columna

Alta Baja A modificar Ya modificado

RFC: GOVJ780801KV0 RFC:

CURP (opcional): CURP (opcional):
Nombre(s): JULIO Nombre(s):
Primer apellido: GONZALEZ Primer apellido:
Segundo apellido: VILLANUEVA Segundo apellido:
Lada: 462 Lada:
Teléfono: 1121526 Teléfono:
Extensión: SIN DATO Extensión:
Correo electrónico: yuvonne26@hotmail.com Correo electrónico:
Con título profesional de: LICENCIADA EN ODONTOLOGIA Con título profesional de:
Título profesional expedido por: UNIVERSIDAD QUETZALCOATL Título profesional expedido por:
Número de cédula profesional: 6126153 Número de cédula profesional:
Con especialidad de: SIN DATO Con especialidad de:
Título de especialidad expedido por: SIN DATO Título de especialidad expedido por:
Número de cédula de la especialidad: SIN DATO Número de cédula de la especialidad:
Horario de operaciones Horario de operaciones
L M M J V 10:00 14:00
D S de HH : MM
a HH : MM
D L M M J V S de HH : MM
a HH : MM
S 10:00 12:00
D L M M J V de HH : MM
a HH : MM
D L M M J V S de HH : MM
a HH : MM

Firma del responsable sanitario Firma del responsable sanitario:

JULIO GONZALEZ VILLANUEVA

Nota: Firmar este recuadro en caso de alta o baja Nota: Firmar este recuadro en caso de modificación o actualización

6. Datos del producto o servicio nuevo o a modificar

En caso de alta o baja de productos utilice ambas columnas (un producto por columna).
En caso de modificar los datos de productos la primera columna para anotar los datos actuales y la segunda columna para los datos ya modificados.
Producto o Servicio Producto o Servicio

1) Solo llenar este apartado en caso de producto: 1) Solo llenar este apartado en caso de producto:

Nuevo A modificar Baja Nuevo Ya modificado Baja

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
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2) Anote la categoría del producto o servicio conforme a la tabla “B”: 2) Anote la categoría del producto o servicio conforme a la tabla “B”:
Categoría: Categoría:

Grupo: Grupo:

Subgrupo: Subgrupo:

3) Denominación genérica y específica del producto o servicio: 3) Denominación genérica y específica del producto o servicio:

4) Marca comercial del producto: 4) Marca comercial del producto:

5) Si maquila este producto, seleccione y escriba los datos de la 5) Si maquila este producto, seleccione y escriba los datos de la
empresa a la cual maquila: empresa a la cual maquila:
Persona física Persona física

RFC: RFC:
CURP (opcional): CURP (opcional):
Nombre(s): Nombre(s):
Primer apellido: Primer apellido:
Segundo apellido: Segundo apellido:
Lada: Lada:
Teléfono: Teléfono:
Extensión: Extensión:
Correo electrónico: Correo electrónico:
Persona moral Persona moral
RFC: RFC:
Denominación o razón social: Denominación o razón social:

6) Si este producto es maquilado, seleccione y escriba los datos de la 6) Si este producto es maquilado, seleccione y escriba los datos de la
empresa maquiladora: empresa maquiladora:
Persona física Persona física
RFC: RFC:
CURP (opcional): CURP (opcional):
Nombre(s): Nombre(s):
Primer apellido: Primer apellido:
Segundo apellido: Segundo apellido:
Lada: Lada:
Teléfono: Teléfono:
Extensión: Extensión:

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
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Correo electrónico: Correo electrónico:

Persona moral Persona moral
RFC: RFC:
Denominación o razón social: Denominación o razón social:

7) Indique si el producto es nacional o importado: 7) Indique si el producto es nacional o importado:

Nacional Importado Nacional Importado

8) Proceso: (marque cada uno de los procesos que se relacionen con

8) Proceso: (marque cada uno de los procesos que se relacionen con
su producto conforme a la tabla “A”)
su producto conforme a la tabla “A”)
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15 9 10 11 12 13 14 15
Nota: Reproducir el recuadro de producto o servicio, tantas veces como sea necesario conforme a lo establecido en cada tipo de trámite.

Tabla “A” Proceso

5
1. Obtención Conservación 9. Manipulación 13. Almacenamiento a temperatura ambiente
.
6 Almacenamiento a temperatura de
2. Elaboración Mezclado 10. Transporte a temperatura ambiente 14.
. refrigeración y/o congelación
7 Transporte a temperatura de
3. Fabricación Acondicionamiento 11. 15. Expendio o suministro al público
. refrigeración
8
4. Preparación Envasado 12. Distribución
.

7. Modificación o actualización de datos para establecimientos

Seleccione la(s) modificación(es) o actualización(es) que desee realizar.

En la tabla “Dice” colocar los datos completos actuales.
En la tabla “Debe decir” colocar los datos completos ya modificados.
Tipo de modificación Dice Debe decir
Persona física Persona física
RFC: RFC:
CURP (opcional): CURP (opcional):
Nombre(s): Nombre(s):
Primer apellido: Primer apellido:
Segundo apellido: Segundo apellido:
Datos del
Lada: Lada:
Propietario
Teléfono: Teléfono:
Extensión: Extensión:
Correo electrónico: Correo electrónico:
Persona moral Persona moral
RFC: RFC:
Denominación o razón social: Denominación o razón social:

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
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Tipo de modificación Dice Debe decir

Código postal: Código postal:
Tipo y nombre de vialidad: Tipo y nombre de vialidad:

(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería (Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería
entre otros) entre otros)
Número exterior: Número interior: Número exterior: Número interior:
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano:

(Tipo de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho, (Tipo de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho,
Domicilio del fraccionamiento entre otros.) fraccionamiento entre otros.)
propietario Localidad: Localidad:
(domicilio fiscal)
Municipio o alcaldía: Municipio o alcaldía:
Entidad Federativa: Entidad Federativa:
Entre vialidad (tipo y nombre): Entre vialidad (tipo y nombre):
Y vialidad (tipo y nombre): Y vialidad (tipo y nombre):
Vialidad posterior (tipo y nombre): Vialidad posterior (tipo y nombre):
Lada: Lada:
Teléfono: Teléfono:
Extensión: Extensión:

Tipo de modificación Dice Debe decir

Persona física Persona física
RFC: RFC:
CURP (opcional): CURP (opcional):
Nombre(s): Nombre(s):
Primer apellido: Primer apellido:
Segundo apellido: Segundo apellido:
Denominación o razón social (de ser el caso): Denominación o razón social (de ser el caso):

Datos del
establecimiento Lada: Lada:
Teléfono: Teléfono:
Extensión: Extensión:
Correo electrónico: Correo electrónico:
Persona moral Persona moral
RFC: RFC:
Denominación o razón social: Denominación o razón social:

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
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Tipo de modificación Dice Debe decir

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
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Código postal: Código postal:

Tipo y nombre de vialidad: Tipo y nombre de vialidad:

(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería (Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería
entre otros) entre otros)
Número
Número exterior: Número interior: Número exterior:
interior:
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano:

(Tipo de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho, (Tipo de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho,
fraccionamiento entre otros.) fraccionamiento entre otros.)
Domicilio del
establecimiento Localidad: Localidad:
Municipio o alcaldía: Municipio o alcaldía:
Entidad Federativa: Entidad Federativa:
Entre vialidad (tipo y nombre): Entre vialidad (tipo y nombre):
Y vialidad (tipo y nombre): Y vialidad (tipo y nombre):
Vialidad posterior (tipo y nombre): Vialidad posterior (tipo y nombre):
Lada: Lada:
Teléfono: Teléfono:
Extensión: Extensión:

D L M M J V S de a D L M M J V S de a
Horario del HH : MM HH : MM HH : MM HH : MM
establecimiento
D L M M J V S de a D L M M J V S de a
HH : MM HH : MM HH : MM HH : MM

Clave SCIAN y
su descripción

Tipo de modificación Dice Debe decir

CURP (opcional): CURP (opcional):
Nombre(s): Nombre(s):
Primer apellido: Primer apellido:

Representante Segundo apellido: Segundo apellido:

legal Lada: Lada:
Teléfono: Teléfono:
Extensión: Extensión:
Correo electrónico: Correo electrónico:
Nota: Reproducir el apartado de representante legal, tantas veces como representantes legales tenga notificados o requiera notificar.

Tipo de modificación Dice Debe decir

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
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CURP (opcional): CURP (opcional):

Nombre(s): Nombre(s):
Primer apellido: Primer apellido:
Persona Segundo apellido: Segundo apellido:
autorizada Lada: Lada:
Teléfono: Teléfono:
Extensión: Extensión:
Correo electrónico: Correo electrónico:
Nota: Reproducir el apartado de persona autorizada, tantas veces como personas autorizadas tenga notificadas o requiera notificar.

Suspensión de actividades Reinicio de actividades Baja definitiva del establecimiento

De A Fecha
DD MM AAAA DD MM AAAA DD MM AAAA

Los datos declarados en este formato serán utilizados en los trámites que la empresa requiera posteriormente. Asegúrese que sean correctos y
mantenerlos actualizados.

Declaro bajo protesta decir verdad que cumplo con los requisitos y normatividad aplicable, sin que me eximan de que la autoridad sanitaria verifique su
cumplimiento, esto sin perjuicio de las sanciones en que puedo incurrir por falsedad de declaraciones dadas a una autoridad.
Los datos o anexos pueden contener información confidencial, ¿Está de acuerdo en hacerlos públicos? Sí No

JULIO GONZALEZ VILLANUEVA

_______________________________________________
Nombre completo y firma autógrafa del propietario
o representante legal

Para cualquier aclaración, duda y/o comentario con respecto a este trámite, sírvase llamar al Centro de Atención Telefónica de la COFEPRIS, en la
Ciudad de México o de cualquier parte del país marque sin costo al 01-800-033-5050 y en caso de requerir el número de ingreso y/o seguimiento de su
trámite enviado al área de Tramitación Foránea marque sin costo al 01-800-420-4224.

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
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Tabla “B” Categoría del producto

Categoría Proceso Grupo Subgrupo
Carne y sus productos
Leche, sus productos y derivados
Conservas de baja acidez
Conservas acidificadas
Los de la pesca y sus derivados (frescos y congelados )
Alimentos congelados
Cereales, leguminosas, sus productos y botanas
Azúcar y productos de confitería
Alimentos Cacao, café, té y sus derivados
Condimentos y aderezos
Alimentos preparados (pasteles, ensaladas, salsas)
Huevo y sus productos
Frutas, hortalizas y sus derivados
Aceites y grasas comestibles
Alimentos industrializados
Alimentos biotecnológicos
Alimentos deshidratados
Obtención Polvo para preparar bebidas Tabletas o comprimidos
Suplementos alimenticios
Elaboración Cápsulas Jarabe
Fabricación Agua envasada (mineral, mineralizada y/o purificada)
Preparación Jugos y néctares
Conservación Bebidas adicionadas con cafeína
Mezclado Bebidas saborizadas
Acondicionamiento Bebidas no alcohólicas Polvo o jarabe para preparar bebidas
Envasado Bebidas para deportistas
Manipulación Hielo potable
Transporte a temperatura Nieve
ambiente Bebidas congeladas
Productos
Transporte a temperatura de Fermentadas Coctel
refrigeración Bebidas alcohólicas Destiladas Licor o crema
Distribución Preparadas
Expendio o suministro al
Productos para el cabello
público
Productos de uso facial y/o corporal
Almacenamiento a
Productos para los ojos y cejas
temperatura ambiente Productos cosméticos
Productos para manos y uñas
Almacenamiento a
Productos para los labios
temperatura de
Productos de aromacología y aromalogía (Perfumes y fragancias)
refrigeración y/o
congelación Productos especiales para textiles
Productos para desobstruir conductos sanitarios
Productos para el ambiente
Productos de aseo y limpieza
Productos para la higiene
Productos para la limpieza
Productos para protección o acabado lustroso
Lácteos y cárnicos
Materia prima Aceites y grasas
Féculas, harinas y derivados
Comedores industriales
Cafeterías
Expendio y suministro de alimentos Bares, cantinas, discotecas, etc.
Servicios de banquetes
Restaurantes, taquerias, etc.
Gelificantes o espesantes
Saborizantes
Edulcorantes
Aditivos
Antioxidantes
Colorantes
Conservadores
Servicio de tatuajes, Tatuajes
Servicios micropigmentaciones y Tatuajes Perforaciones
perforaciones Micropigmentaciones
Tabla “B” (continuación)

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
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Categoría Proceso Grupo Subgrupo

Consultorio de medicina general
Servicios de atención Consultorio de atención médica
Nombre de la especialidad
médica que no realizan especializada
actos quirúrgicos u Consultorio de estomatología
obstétricos o consultorios
Otros consultorios para el cuidado de
Especificar
la salud
Laboratorios de análisis clínicos
Toma de muestras
Servicios auxiliares de Laboratorios Patología clínica
diagnóstico y tratamiento Anatomía patológica
Servicios
Histopatología y citología exfoliativa
de salud
Gabinetes de diagnóstico Ultrasonografía
Planificación familiar
Salud mental
Servicios de asistencia
Rehabilitación
social
Atención médica paliativa
Asistencia social Especificar
Expendio o suministro al
Comercio al por menor de lentes
público
Remedios herbolarios
Fabricación
Almacenamiento Equipo médico
Distribución Prótesis, órtesis y ayudas funcionales
Expendio o suministro al Agentes de diagnóstico
Dispositivos médicos
público Materiales quirúrgicos y de curación
Productos higiénicos
Insumos de uso odontológico
Insumos Representante legal en México de una empresa en el
Distribución Medicamentos
para la extranjero
salud Materias primas para medicamentos Nombre químico de la sustancia
Distribución
Almacenamiento Medicamentos Medicamentos alopáticos
(además indicar la fracción del medicamento según el tipo de
Farmacia alopática suministro o venta al público)
Expendio o suministro al Medicamentos homeopáticos
Farmacia homeopática Medicamentos herbolarios
público
Medicamentos vitamínicos
Botica
Medicamentos biotecnológicos
Químicos
Botánicos
Plaguicidas Bioquímicos
Misceláneos
Microbianos
Sustancias tóxicas Nombre químico de la sustancia tóxica
Almacenamiento
Comercialización o Precursor químico y/o producto
Salud Nombre del precursor y/o producto químico esencial
distribución químico esencial
ambiental Fertilizante
Expendio o suministro al Inoculante
público Nutrientes vegetales Mejorador de suelo
Regulador de crecimiento
Humectante de suelo
Juguetes
Productos con límite de metales
Cerámica vidriada
pesados
Artículos escolares

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
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