DIAGRAMA DE ISHIKAWA

El Diagrama de Ishikawa, también llamado diagrama

causa-efecto o espina de pescado, es un método
de análisis de causas utilizado habitualmente para
problemas complejos en el área de calidad y una
herramienta ideal para la realizar la identificación y
análisis de todas las causas que han provocado
un accidente o incidente laboral.

La lógica básica del diagrama de Ishikawa se basa la Ley de la causa y el efecto;

donde toda acción (causa) provoca una
reacción, consecuencia o resultado.
Para llevarlo a cabo se realiza una
representación gráfica de las relaciones
múltiples causa-efecto entre las distintas
variables que intervienen en todo el
proceso, siendo en este caso, los
accidentes laborales como el efecto o
problema específico representado por la
cabeza del pescado, de la que emerge
una espina central.
Desde allí se derivan las causas mayores o espinas grandes. A su vez, las
espinas grandes pueden estar conformadas por espinas más pequeñas también
llamadas causas menores o secundarias.

Su creador, Kaoru Ishikawa

recomendaba que la espina de
pescado se desarrollara hasta el
quinto nivel de causas.
Kaoru Ishikawa (nace el 13 de julio de
1915 y muere el 16 de abril de 1989)
fue un licenciado en química,
administrador de empresas y un
teórico japonés de la industria de su
país, fue profesor de la Facultad de Ingeniería de la Universidad de Tokio,
destacado por sus innovaciones en gestión de la calidad, la atención al cliente y el
mejoramiento de los procesos a través del denominado círculo de calidad.

Con la invención de su diagrama en 1943, Ishikawa realizó un avance significativo

en el análisis y la mejora de procesos, pues la herramienta permite determinar,
seleccionar y documentar las causas de la variación de la calidad en la
producción, organizar la relación entre ellas y finalmente encontrar la raíz de las
imperfecciones del proceso(de abajo hacia arriba).

I. APLICACIÓN DEL DIAGRAMA ISHIKAWA

Las aplicaciones del diagrama Ishikawa son

muy variadas, pues puede aplicarse a la
mejora de los procesos, la gestión de la calidad
y a seguridad y salud en el trabajo, entre otras
las cuales se describen a continuación:

 Identifica las causas verdaderas de

una determinada situación y las agrupa por
categorías.
 Resume todas las relaciones que
existen entre las causas y efectos de un
problema.
 Promueve la mejora continua de los procesos y el trabajo en equipo.
 Genera una visión global y estructurada de una determinada situación o
problema, ya que se lleva a cabo una identificación de los factores básicos
que la generaron.
 Facilita el análisis y la investigación de accidentes graves o incidentes de
alto potencial de ocurrencia y complejidad.

II. TIPOS DE DIAGRAMAS ISHIKAWA

El diagrama de Ishikawa de los métodos

de análisis de causa más versátiles que
existe pues dependiendo de la forma en
cómo se clasifiquen las causas se
pueden obtener los siguientes
diagramas
a. Método 6M. Es el método de construcción más habitual que consiste en
agrupar las causas potenciales en seis ramas principales como lo son, métodos de
trabajo, mano de obra, materiales, maquinaria, medición o inspección y medio
ambiente. Estos seis elementos definen de manera global los procesos de las
empresas y cada uno aporta una parte fundamental para la variabilidad u
ocurrencia de una situación.

Las ventajas de la utilización de este método es que puede ser utilizado cuando el
proceso no se conoce en detalle, se concentra en el proceso y no el producto y
obliga a considerar una gran cantidad de elementos asociados con el problema.
Dentro de las desventajas se encuentra que en una sola espina se pueden
identificar demasiadas causas potenciales, se concentra en pequeños detalles del
proceso que muchas veces no son importantes para el análisis y finalmente que el
método no es ilustrativo para quienes desconocen el proceso.

b. Método de flujo de proceso. En este método se desarrolla la espina de

pescado por medio del flujo de proceso. Dicho de otra forma, se toma la secuencia
del proceso a evaluar y se desarrolla a través de la espina principal. Para su
correcta aplicación se debe tener claro el flujo de actividades, fases y tareas que lo
componen.
Dentro de las ventajas de la utilización de este método se tiene que permite
descubrir problemas ocultos, detectar cuellos de botella y formas alternativas de
trabajo, y permite que las personas que desconocen el proceso se familiaricen con
él. Como desventajas se tiene que no es fácil detectar las causas potenciales
puesto que el personal se familiariza con el proceso haciéndolo habitual así como
que algunas causas potenciales se repiten a lo largo del análisis.

c. Método de estratificación. Método útil cuando el problema central se puede

dividir en diferentes causas que tengan que ver directamente con su naturaleza,
de tal forma que las espinas mayores sean subcomponentes del problema.

Como ventajas de su utilización, este método proporciona un agrupamiento claro

de las causas potenciales del problema lo cual genera un diagrama menos
complejo que los obtenidos mediante los otros procedimientos. Asi mismo,
tenemos como desventaja que se puede dejar de contemplar algunas causas
potenciales relevantes y que se requiere un mayor conocimiento del proceso
evaluado para su análisis.

III. PROCEDIMIENTO DE ANALISIS DE CAUSAS POR MEDIO DEL DIAGRAMA

ISHIKAWA
El análisis de causas se utiliza para investigar cuáles son las causas que han
originado un determinado problema o incidencia. Determinar bien las causas raíz
de una incidencia es imprescindible para poder definir acciones correctivas
apropiadas y oportunas que la solventen y que eviten la repetición del problema en
el futuro. Su elaboración gira en torno a una lluvia de ideas de los miembros del
equipo de trabajo.
El procedimiento para realizar un diagrama de Ishikawa es el siguiente:

a. Determinar qué incidencias necesitan análisis

de causas. No todas las incidencias deben ser
analizadas con esta metodología. Solamente hay que
analizar las incidencias que se consideren importantes
(que no deberían ser más del 5% o 10% del total, pues
este análisis lleva mucho tiempo.

b. Crear un equipo de trabajo y preparar el análisis.

Una vez ocurrida la incidencia, se crea un grupo de
trabajo de entre 2 y 10 personas que realizará el
análisis. En este grupo de trabajo debe ser
multidisciplinar y debe tener gente con conocimientos
del proceso donde ocurrió el problema.

c. Obtener de información. Recopilar información

sobre lo ocurrido: Recolectar registros, datos, pruebas,
procedimientos aplicables, manuales de uso, hacer
entrevistas a las personas involucradas, hacer fotos o
videos, guardar piezas, etc.

d. Definir el problema que se quiere analizar. Para construir un diagrama de

espina de pescado
es necesario
dibujar una flecha
horizontal o espina
dorsal que apunte
hacía la derecha.
Luego se plantea el
problema, situación
o evento que se
desea analizar en
forma de una
pregunta. Para ello
el equipo debe
ponerse de acuerdo sobre la declaración del problema y colocar esta pregunta en
un recuadro, en la «cabeza» del diagrama ubicándolo en la punta de la flecha.
e. Identificar las causas que contribuyen al
problema. Para identificar las causas se debe
realizar una lluvia de ideas de causas probables del
problema enmarcado en la cabeza del diagrama.
Cada una de las causas detectadas será una
espina mayor derivada de la espina central. Se
deben considerar usar las causas genéricas
relacionadas por categorías (6m, 4s, 8p o alguna de
los métodos de elaboración de diagrama de
Ishikawa antes descritos, según la naturaleza del
problema). Conecta estas causas con flechas a la
columna vertebral. Esto creará la forma de espina
de pescado.

f. Realizar un análisis sobre cada causa

para documentar los aspectos que
contribuyeron a su materialización.
Después se deberán definir las causas
secundarias que llevaron a las causas que
propiciaron al incidente. Se debe continuar
desglosando cada causa hasta que se
hayan identificado todas las causas de
fondo, profundizando hasta que lo permita el
problema y la información obtenida.

g. Determinar las causas raíz. A partir de todo lo anterior se debe estimar cuáles
son las causas raíz, origen del problema.
Para ello el equipo decidirá por votación o
consenso cuáles son las causas principales
y cuáles se van a intervenir. Aquí se debe
considerar factores como el número de
veces que se presenta la causa, el impacto
sobre el problema central, el efecto sobre la
salud y bienestar de los trabajadores, el
costo, tiempo y esfuerzo que se requeriría
para su solución.

Así mismo se deben tener en cuenta los

siguientes aspectos:
  Verificar cuáles de las causas potenciales detectadas son las que
realmente han sucedido, y descartar las que no.
 Asegurarse de que las causas no provienen de otra causa anterior.
 Comprobar que son las causas principales.
 Comprobar que si se elimina la causa no se repetirá el problema.
 Normalmente hay más de una causa raíz.

h. Definir acciones correctivas. El equipo de

trabajo definirá acciones correctivas (posibles
soluciones) para resolver las causas raíz
halladas, para ello, se debe tener en cuenta:

 Las acciones correctivas deben atacar

a las causas raíz.
 Las acciones propuestas deben ser
apropiadas y realistas (en cuando a
que solucionan la causa, son posibles
de realizar, requieren un presupuesto
adecuado y las podemos realizar con los medios que tenemos a nuestro
alcance).
 Priorizar las acciones para las causas que puedan repetirse con más
probabilidad, o que tengan unos efectos más graves.
 Verificar que la acción correctiva evitará que se repita el problema.
 Cuando no podamos evitar que se repitan las causas, establecer acciones
para detectar el problema antes de que suceda, o para mitigar sus
consecuencias.
 Como consejo, se sugiere intentar no imputar como causa raíz a “errores
humanos”, y no proponer siempre como acción los cursos de formación.
Normalmente suele haber causas más profundas, y acciones más eficaces
que estas.

Para pasar de la medición subjetiva, proveniente de opiniones de expertos es

necesario llevar el análisis a un esquema de puntuación por peso, que le brinde
una mirada neutral al análisis que permita priorizar las causas de forma objetiva.

Para hacerlo es necesario realizar las siguientes actividades:

1. Se hace un listado de todas las causas detectadas en el diagrama.

2. Se establecen los criterios de evaluación de cada causa haciéndose las

siguientes preguntas:
 ¿La causa es un factor que lleva con el paso del tiempo a generar el
problema o la situación? (¿Es factor?)
 ¿La causa ocasiona directamente el problema?(¿Es causa directa?)
  Si se elimina la causa, ¿se corrige el problema?(¿Solución directa?)
 ¿Se puede plantear una solución factible para corregir la causa? (¿Solución
factible?)
 ¿Se puede medir si la solución funcionó? (¿Es medible?)
 ¿La solución es de bajo costo? (¿De bajo costo?)
 ¿La solución es fácil y rápida de implementar? (¿Tiempo?)

3. Establecer una escala de calificación o de peso específico para cada criterio.

Por ejemplo se puede manejar el una calificación de 1 a 3, donde uno (1)
representa un beneficio insignificante, dos (2) representa un beneficio intermedio y
tres (3) un beneficio importante para la situación o para la empresa evaluada.

4. Elaboración de tabla para la visualización y el control de la información. En la

primera columna se ingresan las casusas separadas por categorías, en la
segunda columna las soluciones reales que se consideraron posibles para dar
solución a la causa, luego se registran los criterios de evaluación, y la última
columna es el peso proveniente de la sumatoria de la calificación de los criterios.

Las causas con mayor impacto, es decir las que tienen un mayor valor de en la
sumatoria de calificación de los criterios, posiblemente son las causas raíz, pero
por tiempo o dinero no se puede resolver. Por eso se debe iniciar con la solución
óptima que disminuya el impacto pero que según lo analizado no lo elimine por
completo.

CAUSAS SOLUCION CRITERIOS TOTAL

Causa Solución Solución Solución Bajo
Método Solución Factor? Tiempo?
directa? directa? factible? Medible? costo?

Maquinaria Solución

Mano de
Solución
obra

Medio
ambiente

Método

Medición
i. I m p l a n t a r
Una vez implantadas las
acciones, comprobar que
han servido a su propósito, y
que ya no hay
probabilidades de que se
repita la incidencia.