Jose Alejandro Gonzalez Fino Granada

HOSPITAL DPTAL DE GRANADA ESE
800,037,021 PAG. 1
HISTORIA CLINICA Imprime:DYPG 25/06/2018 10:33
Nombre:GONZALEZ FINO JOSE ALEJANDRO CC 000001123531309 - GR-000002
Fecha Ingreso: Mar. 31/2018 Hora:14:53 Fecha de egreso: Abr. 12/2018 Hora:18:20 Grp Sang=O Rh=+
Edad: A028 F.Nac:03/09/1989 Sexo:Masc E.Civil:SOLTERO Dir:BARRIOBOCACIONAL PUERTO LLERAS
Telefono: 3103087570 Tipo Afiliacion: SIN DETERMINAR Acompañante: LILIANA MAMA Tel. Acompañante: 00
Entidad:SEGUROS DEL ESTADO S.A. OCUPAC:PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
hab T051249 URGENCIAS TRIAGE: 2 Sucursal:GR Folio:000002
PROCEDENCIA :
PUERTO LLERAS
MOTIVO DE CONSULTA:
REMISION- SINDROME COMPARTIMENTAL
ENFERMEDAD ACTUAL :
CUASDRO CLINICO DE DOLOR EDEMA, DEFORMIDAD Y HERIDA EN PIERNA DERECHA CON EXPOSICIÓN ÓSEA SECUN
DARIA A TRAUMA CONTUNDENTE POR CAIDA DE MOTOCICLETA, POR LO CUAL ES LEVADO A PRIMER NVEL DONDE
INICIAN MANEJO ANALGESICO, ANTIBIÓTICO, PROFILAXIS ANTITETÁNICA E INMOVILIZACIÓN Y REMITEN PARA
VALORACIÓN POR ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA.
ANTECEDENTES
NIEGA
APENDICECTOMIA
ANTECEDENTES GENERALES
NIEGA
NIEGA
APENDICECTOMIA
ALERGICOS:
NIEGA
100/060 073 084 020 37.00 098 00 52.00 Kl 160 20.31 1.52 15/15
AG: REGULAR ESTADO GENERAL.

CYC: MUCOSAS SEMIHUMEDAS, CUELLO MÓVIL, SIN ADENOPATIAS.
TÓRAX: EXPANSIBLE, NO AGREGADOS PULMONARES. RSCSRS NO SOPLOS.
ABD: DEPRESIBLE, NO IMPRESIONA DOLOR, NO MASAS.
G/U: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE.
EXT: MID CON INMOVILIZACIÓN CON FÉRULA DE YESO POSTERIOR MUSLOPLANTAR. CON DEFORMIDAD Y EDEMA E
N PIERNA, MÚLTIPLES LACERACIONES Y HERIDA EN REGIÓN POSTERIOR, PERFUSIÓN DISTL CONSERVADA (LLEN
ADO CAPILAR Y PULSO PEDIO PRESENTES) .
SN: CONSCINTE, ALERTA, ORIENTADO.
DIAGNOSTICO :
S822 FRACTURA DE LA DIAFISIS DE LA TIBIA
V99X ACCIDENTE DE TRANSPORTE NO ESPECIFICADO
ANALISIS
PACIENTE CON FRACTURA CONMINUTA DE TIBIA Y PERONÉ DERECHO, CON EXPOSICIÓN ÓSEA (REDUCIDA EN PRI
MER NIVEL) SE INICIA MANEJO AB BICONJUGADO, ANALGESIA, GASTROPROTECCIÓN MEDIDAS ANTIEDEMA Y SES
OLICITA VALORACIÓN POR ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA PARA DEFINIR CONDUCTA. SE TRASLADA PACIENTE A
SERVICIO DE OBSERVACIÓN.
800,037,021 PAG. 2
TIPO DE DIAGNOSTICO: 1-IMPRESION DIAGNOSTICA

CAUSA : ACCIDENTE DE TRANSITO
FINALIDAD : NO APLICA
SINTOMATICO RESPIRATORIO: NO
SINTOMATICO PIEL : NO
VICTIMA DE MALTRATO : NO
VICTIMA DE VIOLENCIA : NO
ENFERMEDAD MENTAL : NO
ENFERMEDAD ITS : NO
ATENDIDO POR: RUMBO LOPEZ ARNOLDO ANDRES Reg. 1121330626

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REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUD
CERTIFICADO DE ATENCION MEDICA PARA VICTIMAS
DE ACCIDENTES DE TRANSITO, EXPEDIDOS POR
LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
El suscrito Medico del Servicio de Urgencias de la Institucion Prestadora de Servicios

Con domicilio en: CALLE 15 Carreras 2 y 4
Ciudad: 50577 GRANADA Telefono: 6500517 6500518
Certifica que atendio en el servicio de urgencias al señor (a): GONZALEZ FINO JOSE ALEJANDRO
Identficado con: CC CEDULA CIUDADANIA Numero : 1,123,531,309
Residente en: BARRIOBOCACIONAL Ciudad : 50577 PUERTO LLERAS Telefono: 3103087570
Quien segun declaracion de : C.C No: Fue victima del accidente
de transito ocurrido el dia 2018/03/31 a las 08:30 horas ingresado al servicio de urgencias de esta institucion el dia 2018/03/31 a las 14:53
horas con los siguientes hallazgos:
Signos Vitales: Tension arterial: 100 / 060 mmHgFre. Card: 084 x min. Fre. Resp: 020 x min. Temperatura: 37.0
Estado de Conciencia: Apertura Ocular: 4 Expontanea Respuesta Verbal: 5 Orientada Respuesta Motora: 6 Obedece Orden Glasgow: 15 /15
Estado de Embriaguez: SI NO X
DATOS POSITIVOS
___________________________________________________
Firma del medico

800,037,021 PAG. 4
Mar. 31/2018 14:53 evoluciono RUMBO LOPEZ ARNOLDO ANDRES MEDICO GENERAL id:1121,330,626
NOTA : MEDICO GENERAL URGENCIAS
TIPO DE DIAGN: 1-IMPRESION DIAGNOSTICA
FORMULACION :
TIPO DESCRIPCION DIAS TTO. CANT.
Farmacia POB05BB010101 SOLUCION SALINA BOLSA 500 ML SODIO CLORURO 0.9% 001 4.0
ADMINISTRAR 80 C.C. CADA 1 HORA I.V. 001
Farmacia POJ01FF01 701 CLINDAMICINA SOL. INY 600MG/4ML 001 4.0
ADMINISTRAR 600 Miligramos CADA 6 HORAS I.V. 001
Farmacia POJ01GA020702 AMIKACINA SOL INYECTABLE 500 MG/2 ML 001 2.0
800,037,021 PAG. 5
ADMINISTRAR 1 Gramos CADA 1 DIA I.V. 001

Farmacia PON02AT020702 TRAMADOL CLORHIDRATO AMP 100 MG 001 3.0
Farmacia POA03AM016701 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 10MG/2 SOL INYECTABLE 001 3.0
Farmacia POA02BR001701 RANITIDINA (CLORHIDRATO) SOLUCION INYECTABLE 50 MG / 5 M 001 3.0
Farmacia POH02AD005711 DEXAMETASONA (ACETATO) INYECTABLE 8 MG / ML DE 001 3.0
|
Farmacia POM01AN002141 NAPROXENO TABLETA O CAPSULA 250 MG 001 3.0
ADMINISTRAR 250 Miligramos CADA 8 HORAS ORAL 001
Farmacia MQJERI07 JERINGA DESECHABLE X 10 CC 16.0
Ordenes Medicas 0100008 PASAR A OBSERVACION 1.0
Ordenes Medicas OT00018 TERAPIA FISICA 1.0
ANTIEDEMA
Interconsultas 890402 INTERCONSULTA POR MEDICINA ESPECIALIZADA 1.0
514 ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

1514
DIAGNOSTICO :
PERS.ATIENDE: MEDICO GENERAL
NRO FORMULA 1803311453131309

RUMBO LOPEZ ARNOLDO ANDRES Id:1121,330,626 REG:1121330626
FORMULA VALIDA POR 30 DIAS Tipo Afil:SIN DETERMINAR

Mar. 31/2018 16:53 evoluciono LOZANO AYA JHEISON TIMOLEON MEDICO GENERAL id: 80,768,850
NOTA : MEDICINA GENERAL OBSERVACION
INGRESO OBSERVACION
PACIENTE MASCULINO DE 28 AÑOS PROVENIENTE DE CONSULTORIOS CON IDX
1. FRACTURA ABIERTA GI DE TIBIA Y PERONE DERECHO CONMINUTA
S/ ME DUELE BASTANTE
O/PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES CON SIGNOS VITALES FC: 98 X MIN FR: 19 XMIN TA:
110/80mmhg Tº; 36c SATO2: 98 %
ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO AFEBRIL
C/C PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS ESCLERAS ANICTERICAS,
CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA,
800,037,021 PAG. 6
FARINGE Y AMIGDALAS NORMALES, OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL,

CUELLO MOVIL NO DOLOROSO NO MASAS
C/P RUIDOS CARDIACOS RITMICOS REGULARES, RUIDOS RESPIRATORIOS EN
AMBOS CAMPOS PULMONARES SIN AGREGADOS, NO TIRAJES
ABD R.I(+) BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION,
NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL NO MASAS NO MEGALIAS
EXT: EDEMA EN PIERNA DERECHA IMPORTANTE LLENAOD CAPILAR NORMAL LEVE FRIALDAD HACIA ZONA ANTERIO
R HIPOESTESIA MULTIPLES ESCORIACIONES HERID ADE 1 CM POSTERIOR SIN SANGRADO
NEURO SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO, ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS, GLASGOW 15/15
ANALISIS DE LA EVOLUCION:
PACIEMNTE CON DX DESCRTIO EN INGRESO CURSA CON FRACTURTA ABIERTA EN MANEJO A/B SE AJUSTA ENOXAA
PRINA 40 MG DIA PENDIENTE VALRACION POR ORTOPEDIA
DIAGNOSTICO :
CAUSA EXTERNA : ACCIDENTE DE TRANSITO

NRO FORMULA 1803311653131309

LOZANO AYA JHEISON TIMOLEON Id: 80,768,850 REG:50-13841 MEDICINA DE URGENCIAS Y D

NOTA : MEDICO GENERAL OBSERVACION
FORMULACION :
Farmacia POB01AH003703 ENOXAPARINA SOL. INY. 40MG/0.4ML 001 1.0

ADMINISTRAR 40 Miligramos CADA 1 DIA SUBC 001
Laboratorio 902209 HEMOGRAMA [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, REC 1.0
DIAGNOSTICO :

800,037,021 PAG. 7
NRO FORMULA 1803311703131309


Mar. 31/2018 17:39 evoluciono CARRILLO GARCIA HECTOR ALFONSO ORTOPEDIA Y TRAUMATO
NOTA : URGENCIAS
VALORACION ORTOPEDIA:
-
PACIENTE QUIEN EN LA MAÑANA DE HOY SUFRE ACCIDENTE DE TRANSITO EN MOTOCICLETA PRESENTANDO TRAU
MA EN PIERNA DERECHA CON POSTERIOR DEFORMIDAD LIMITACION FUNSIONAL CON HERIDA EN REGION DE CARA
POSTERIOR DE PIERNA POR CORTE OSEO CPONSULGTA A CENTRO DE ATENSION DE FUENTE DE ORO DONDE INMO
VILIZAN , ADMINISTRATN TETANOL, ANALGESIA Y REMITEN A ESTE SERVISIO.
.
EXAMEN FISICO: PACIENTE CONCIENTE ALERTA HIDRATADO EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL MIEMBRO INFERIOR
DERECHO INMOVILIZADO CON FERUILA SE RETIRA DE EVIDENCIA EDEMA IMPORTANTE CON EQUIMPOSIS DESDE
RODILLA HASTA EL PIE
CON DEFDORMIDAD Y DOLOR. HERIDA EN CARA POSTERIOR DE PIERNA TERCIO DISTAL CON HERIDA TRAVES DE
LA CUAL PROTRUYE ASTILLA OSEA DE 1 CM NO SANGRADO ACTIVO NEUROVASCULAR CONSERVADO.
.
RX DE PIERNA DE I NIVEK EN ACETATO: MALA TECNICA FRACTURA CONMINUTA DE TERCIO DUSTAL DE DIAFISI
S DE TIBIA Y PERIONE DESPLZADAS CABALGADAS
FACTIBKES DE OSTESINTESIS UNA VEZ COMPLETE ESQUEMA ANTIBIOTICO DE AL MENOS 72 HORAS POR RIESGO
DE INFECCION.
.
IDX: FRACTURA ABIERTA DIAFISI DE TIBIA PERONE DERECHOS GUSTILLO II
.
PLAN_ HOSPITALZIAR
. ENOXAPARINA 40 MG CADA DIA
. ADHICIONAR AMIKACINA 1 G DIA,
. DEXAMETAZONA 8 MG CADA 8 HORAS
. TERAPIA FISICA ANTIEDEMA
. NAPROXENO 250 MG DIA
S/S RX PIERNA RODILLA
FORMULACION :
Laboratorio 902209 HEMOGRAMA [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, REC 1.0

20/04/0018 Interpetracion, NORMAL : DENTRO DE PARAMETROS NORMALES
Imagenologia 873313 RADIOGRAFIA DE PIERNA AP Y LATERAL 1.0
DERECHA
800,037,021 PAG. 8
20/04/0018 Interpetracion, ANORMAL : FRACTURA CONMINUTA DE DIAFISIS DISTAL DE TIBIA Y PERONE DESPLAZADAS Y CABALG
Imagenologia 873420 RADIOGRAFIA DE RODILLA AP, LATERAL 1.0
DERECHA
20/04/0018 Interpetracion, NORMAL : NORMAL NO FRACTURAS NI LUXACIONES .
DIAGNOSTICO :
S827 FRACTURAS MULTIPLES DE LA PIERNA
S819 HERIDA DE LA PIERNA, PARTE NO ESPECIFICADA
ESTADO DE GRAVIDEZ: NO APLICA

ESTADO SALIDA: VIVO (a) PERS.ATIENDE: ORTOPEDIA Y TRAUMATO
NRO FORMULA 1803311739131309

CARRILLO GARCIA HECTOR ALFONSO Id: 17,954,323 REG:01028 ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
FORMULA VALIDA POR 72 HORAS Tipo Afil:SIN DETERMINAR

Mar. 31/2018 20:42 evoluciono ROMERO DI BIASI RICARDO ANDRES MEDICO GENERAL
NOTA : MEDICO GENERAL URGENCIAS
NOTA MEDICA:
LLEGA REPORTE DE PARACLINICOS:
HB:12.5 HTO:36.2 LEUCOS:9.34 CON PREDOMINIO DE PMN(85)
PLAQUETAS:164
SIN ALTERACIONES
SE ORDENA ENOXAPARINA 40 MG SC
FORMULACION :

DIAGNOSTICO :
ESTADO DE GRAVIDEZ: NO APLICA

ESTADO SALIDA: VIVO (a) PERS.ATIENDE: MEDICO GENERAL
800,037,021 PAG. 9
NRO FORMULA 1803312042131309

ROMERO DI BIASI RICARDO ANDRES Id:1140,861,623 REG:1140861623 MEDICINA DE URGENCIAS Y D

NOTA : MEDICO GENERAL HOSPITALIZACION
PACIENTE MASCULINO DE 28 AÑOS DE EDAD CON IDX
1. FRACTURA ABIERTA GII DE TIBIA Y PERONE DERECHO CONMINUTA
S/ DUELE UN POCO DOCTOR
O/PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES CON SIGNOS VITALES FC: 81 X MIN FR: 19 XMIN TA:
100/70mmhg Tº; 36c SATO2: 98 %
ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO AFEBRIL
C/C PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS ESCLERAS ANICTERICAS,
CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA,
FARINGE Y AMIGDALAS NORMALES, OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL,
CUELLO MOVIL NO DOLOROSO NO MASAS
C/P RUIDOS CARDIACOS RITMICOS REGULARES, RUIDOS RESPIRATORIOS EN
AMBOS CAMPOS PULMONARES SIN AGREGADOS, NO TIRAJES
ABD R.I(+) BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION,
NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL NO MASAS NO MEGALIAS
EXT: EDEMA EN PIERNA DERECHA IMPORTANTE LLENAOD CAPILAR NORMAL LEVE FRIALDAD HACIA ZONA ANTERIO
R HIPOESTESIA MULTIPLES ESCORIACIONES HERID ADE 1 CM POSTERIOR SIN SANGRADO
NEURO SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO, ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS, GLASGOW 15/15
PACIENTE CON DX DESCRITO EN INGRESO EN EL MOMENTO EN MANJEO A/B ANTIEDEMA Y SEGUN EVOLUCION CLI
NICA SE DECIDIRA DIA DE MANEJO QX
DIAGNOSTICO :

800,037,021 PAG.10
NRO FORMULA 1803312105131309


Mar. 31/2018 21:14 evoluciono RAMIREZ BERNAL WILDER DE JESUS AUXILIAR ENFERMERIA
NOTA : AUXILIAR ENFERMERIA HOSPITALIZACION
INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE HOSPITALIZACION DE SEXO MASCULINO DE 28 AÑOS DE EDAD PROCE
DENTE DEL SERVICIO DE OBSERVACION EN ACETABLES CONDICIONES ALERTA REATIVO CON BUEN PATRON R
ESPIRATORIO CON ADECUADA MOVILIDAD EN MIENBROS SUPERIORES E INFERIORES VENOPUNCION PERMEABL
E PASANDO SOLUCION SALINA 80 CC /H EN MIENBRO SUPERIOR DERECHO PARA PASO DE SU TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO SIN SIGNOS DE FLEVITIS NI DOLOR SE VALORA PACIENTE EN ESCALA DE MORSE CON
RIEGOS MEDIO DE CAIDA SE LE RECOMIENDA PERMANESER CON LAS BARANDAS ARRIBA SE DEJA TINBRE A
L ALCASE DE PACIENTE PARA LLAMADO DE EMFERMERIA SE OBSERVA PACIENTE ORIENTADO EN SUS TRES
EFERAS TIENPO ESPACIO Y LUGAR REFIRE SENTIRSE BIEN SE EDUCA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE L
OS DESECHOS SEGUN EL COLOR DE LAS CANECAS SE EXPLICA LAS RUTAS DE EVACUACION EN CASO DE EM
ERGENCIAS PACIENTE QUEDA EN LA UNIDAD CON MANEJO ISTAURADO BAJO SUPERVICION MEDICA Y CUIDADOS
DE EMFERMERIA
NOTA HECHA POR LORENA FAJARDO

PERS.ATIENDE: AUXILIAR ENFERMERIA
NRO FORMULA 1803312114131309

RAMIREZ BERNAL WILDER DE JESUS Id:1123,534,098 REG:19015

Mar. 31/2018 21:20 evoluciono CASTAÑO JUNCO LEIDY JHOANNA AUXILIAR ENFERMERIA
NOTA : AUXILIAR ENFERMERIA OBSERVACION
NOTA RETROSPECTIVA
RECIBO PACIENTE MASCULINO DE 18 AÑOS EN EL SERVICIO DE OBSERVACION EN LA CAMILLA 33A CON DX YA
RESGISTRADOS EN HC, CONCIENTE, ALERTA,ORIENTADO, AFEBRIL, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, EXTREM
IDADES CON ADECUADA MOVILIDAD, GENITURINARIO NORMAL ELIMINANDO EXPONTANEO, PACIENTE QUIEN ES VA
LORADO POR ESCALA DE MORSE QUIEN DA RIESGO MEDIO DE CAIDA SE TOMAN MEDIDAS PREVENTIVAS DEJANDO
BARANDAS ARRIBA, SE TOMAN SIGNOS VITALES LOS CUALES ESTAN DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES SE
REGISTRAN EN HISTORIA CLINICA, PACIENTE EN HORAS DE LA TARDE QUE PRESNTA ANCIEDAD, QUEDA BAJO V
IGILANCIA MEDICA Y AUXILIAR DE TURNO
PENDIENTE:
REMISION A PSIQUIATRIA
800,037,021 PAG.11

NRO FORMULA 1803312120131309

CASTAÑO JUNCO LEIDY JHOANNA Id:1121,146,601 REG:50 11734 ENFERMERIA EN SALUD FAMIL

Mar. 31/2018 22:39 evoluciono QUINTERO LUGO HEIDY MARCELA AUXILIAR ENFERMERIA
22+00 RECIBO PACIENTE MASCULINO DE 28 AÑOS CON DX ANOTADOS EN HC, CONCIENTE ALERTA ORIENTADO AF
EBRIL CON BUEN PATRON RESPIRATORIO CON SIGNOS VITALES ESTABLES CON VENOPUNCION PERMEABLE CON SO
LUCION SALINA 80CC/H EN MSI SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI DE INFILTRACION, EXTREMIDADEES CON FERULA
EN MID RESTO DE EXTREMIDADES MOVILES, GENITOURINARIO NORMAL, VALORADO POR ESCALA DE MORSE CON
RIESGO DE CAIDA GRADO MEDIO SE EDUCA PACIENTE Y SE DEJAN BARANDAS ARRIBA, SE TOMAN SIGNOS VITA
LES Y SE REGISTRAN EN HC, A LA HORA CONTINUA EN UNIDAD BAJO VIGILANCIA MEDICA Y CUIDADOS DE ENF
ERMERIA AVISAR CAMBIOS...............

NRO FORMULA 1803312239131309

QUINTERO LUGO HEIDY MARCELA Id:1120,368,191 REG:50-12434 ATENCION DE ENFERMERIA EN

Abr. 01/2018 00:36 evoluciono CARABALLO CABALLERO ADOLFO ANT MEDICO GENERAL
FORMULACION :
DIA 1
800,037,021 PAG.12

|
207B
DIAGNOSTICO :
NRO FORMULA 1804010036131309

CARABALLO CABALLERO ADOLFO ANT Id:1143,129,480 REG:1143129480 MED. GENERAL

Abr. 01/2018 01:56 evoluciono CARABALLO CABALLERO ADOLFO ANT MEDICO GENERAL
FORMULACION :

DIAGNOSTICO :

800,037,021 PAG.13
NRO FORMULA 1804010156131309

CARABALLO CABALLERO ADOLFO ANT Id:1143,129,480 REG:1143129480 MED. GENERAL

Abr. 01/2018 02:53 evoluciono QUINTERO LUGO HEIDY MARCELA AUXILIAR ENFERMERIA
PACIENTE A LA HORA PASANDO TURNO DE LA NOCHE SIN COMPLICACIONES, TOLERA TRATAMIENTO FARMACOLOG
ICO ADMINISTRADO POR JEFE DE TURNO, DUERME INTERVALOS LARGOS, SE REALIZA ASEO DE UNIDAD Y BAÑO
EN DUCHA ASISTIDO EN SILLA DE RUEDAS, SE TOMAN SIGNSO VITALES Y SE REGISTRAN EN HC, A LA HORA
CONTINUA EN UNIDAD BAJO VIGILANCIA MEDICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA AVISAR CAMBIOS.............

NRO FORMULA 1804010253131309


Abr. 01/2018 06:28 evoluciono GUTIERREZ OSORIO FRAYNEIDY AUXILIAR ENFERMERIA
6+00 RECIBO PACIENTE MASCULINO DE 28 AÑOS CON DX ANOTADOS EN HC, CONCIENTE ALERTA ORIENTADO AFE
BRIL CON BUEN PATRON RESPIRATORIO CON SIGNOS VITALES ESTABLES CON VENOPUNCION PERMEABLE CON SOL
UCION SALINA 80CC/H EN MSI SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI DE INFILTRACION, EXTREMIDADEES CON FERULA
EN MID RESTO DE EXTREMIDADES MOVILES, GENITOURINARIO NORMAL, VALORADO POR ESCALA DE MORSE CON
RIESGO DE CAIDA GRADO MEDIO SE EDUCA PACIENTE Y SE DEJAN BARANDAS ARRIBA, SE TOMAN SIGNOS VITAL
ES Y SE REGISTRAN EN HC, A LA HORA CONTINUA EN UNIDAD BAJO VIGILANCIA MEDICA Y CUIDADOS DE ENF
ERMERIA AVISAR CAMBIOS
PENDIENTE REVX MEDICO TRATANTE PARA DEFINIR CONDUCTA

800,037,021 PAG.14
NRO FORMULA 1804010628131309

GUTIERREZ OSORIO FRAYNEIDY Id: 40,334,744 REG:50-12460 ATENCION DE ENFERMERIA EN

Abr. 01/2018 13:18 evoluciono CALDERA MENDOZA ANNIE JULIETTE AUXILIAR ENFERMERIA
NOTA CURACION
PACIENTE MASCULINO DE 28 AÑOS DE EDAD QUIEN PRESENTA HERIDA EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO CUBIERT
O CON VENDAJE ELASTICO, SE EXPLICA A PACIENTE NECESIDAD DE CURACION EL CUAL ENTIENDE ACEPTA PRO
CEDIMIENTO, CON ELEMENTOS DE BIOSEGURIDAD SE DESTAPA HERIDA OBSERVANDO EXTREMIDAD EDEMATIZADA,
CON FLICTENAS, EQUIMOSIS, LACERACIONES, CON TECNICASASEPTICAS SE PROCEDE A LIMPIAR HERIDAS CON
JABON QUIRURGICO, SOLUCION SALINA 0.9% SE SECA CON GASAS ESTERILES SUAVES TOQUES, SE CUBRE HERI
DA CON COMPRES S FURACINADA Y VENDAJE ELASTICO

NRO FORMULA 1804011318131309

CALDERA MENDOZA ANNIE JULIETTE Id:1143,425,525 REG:8-683 ENFERMERIA EN SALUD FAMIL

PACIENTE PASA LA MAÑANA ESTABLE TOLERA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SIN COMPLICACIONES SE TOMAN SI
GNOS Y SE REGISTRAN EN LA HC QUEDA CON BARANDAS ARRIBA BAJO VIGILANCIA MEDICA Y DE AUX DE TURNO
FUE VX POR MEDICO TRATANTE CONTINUA CON IGUAL MANEJO

NRO FORMULA 1804011401131309

800,037,021 PAG.15

Abr. 01/2018 14:21 evoluciono GUERRERO AGUILAR MARIA ISABEL AUXILIAR ENFERMERIA
14+22 RECIBO PACIENTE EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION DE SEXO MASCULINO DE 28 AÑOS DE EDAD EN
LA CAMA 207B EN ACETABLES CONDICIONES ALERTA REATIVO CON BUEN PATRONRESPIRATORIO CON ADECUADA
MOVILIDAD EN MIENBROS SUPERIORES Y CON VENDAJE EN MII VENOPUNCION PERMEABLE CON TAPON HEPARIN
ISADO PARA PASO DE SU TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SIN SIGNOS DE FLEVITIS NI DOLOR SE VALORA PACIE
NTE EN ESCALA DE MORSE CON RIEGOS MEDIO DE CAIDA SE LE RECOMIENDA PERMANESER CON LAS BARANDAS A
RRIBA SE DEJA TINBRE AL ALCASE DE PACIENTE PARA LLAMADO DE EMFERMERIA SE OBSERVA PACIENTE ORIEN
TADO EN SUS TRES EFERAS TIEMPO ESPACIO Y LUGAR REFIERE SENTIRSE BIEN SE EDUCA A PACIENTE Y FAMI
LIAR SOBRE LA IMPORTANCIA DE CLASIFICAR LOS DESECHOS SEGUN EL COLOR DE LAS CANECAS, SE EXPLICA
LAS RUTAS DE EVACUACION EN CASO DE EMERGENCIAS, HORARIO DE COMIDA Y DE VISITA PACIENTE QUEDA EN
LA UNIDAD CON MANEJO ISTAURADO BAJO SUPERVICION MEDICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

NRO FORMULA 1804011421131309

GUERRERO AGUILAR MARIA ISABEL Id:1120,365,032 REG:50-11294

Abr. 01/2018 15:13 evoluciono CARRILLO GARCIA HECTOR ALFONSO ORTOPEDIA Y TRAUMATO
NOTA : MEDICINA GENERAL HOSPITALIZACION
EVOLUCION EDWIN SANCHEZ
PACIENTE CON DX DE:
.
.
SUBJETIVO/ PACIENTE REFIERE DOLOR TOLERABLE EN MIEMBRO AFECTADO
NO PICOS FEBRILES, CON BUEN PATRON DEL SUEÑO
.
OBJETIVO/ CONCIENTE ALERTA HIDRATADO EN BUEN ESTADO GENERAL, SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA CON SV TA: 130/60 FC: 80 FR: 20 T°:36.5
CABEZA/CUELLO:MUCOSA ORAL HUMEDA, ESCLERAS ANICTERICAS
CARDIOPULMONAR: TORAX SIMETRICO NO TIRAJES RSCS: RITMICOS SIN SOPLOS
NI SOBREAGREGADOS, RSRS CAMPOS PULMONARES LIMPIOS SIN SOBREAGREGADOS.
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE RSIS (+), NO DOLOROSO NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: PIERNA DERECHA INMOVILIZDA CON FERULA POSTERIOR NEUROVASCULAR
800,037,021 PAG.16
CONSERVADO CON EDEMA IMPORTANTE Y EQUIMOSIS PEQUEÑA HERIDA EN REGION POSTERIOR

NO SANGRANTE HIPOESTESIA DE PIE LLENADO CAPILAR 2 SEG.
NEUROLOGICO: CONCIENTE ORIETADO EN LAS 3 ESFERAS, GLASGOW 15/15
NO DEFISIT NEUROLOGICO, NO SIGNOS DE FOCALIZACION, NO SIGNOS MENINGEOS.
PACIENTE EN SU 1 DIA DE ANTIBIOTICO CON FRACTURA ABIERTA EDEMA IMPORTANTE EVOLUCION SIN CAMBIOS
DEBE CONTONUAR MANEJO SEGUN ESQUEMA CONTROL DEL EDEMA SE PROGRAMARA PROCEDMIENTO DE REDUCCION
ABIERTA UNA VEZ COMLETE ESQUEMA DE ANTIBIOTICO POR AHORA IGUAL MANEJO MEDICO, TERAPIA FISICA AN
TIEDEMA.
FORMULACION :

ANTIEDEMA
DIAGNOSTICO :
S824 FRACTURA DEL PERONE SOLAMENTE

PERS.ATIENDE: ORTOPEDIA Y TRAUMATO
NRO FORMULA 1804011513131309


Abr. 01/2018 21:05 evoluciono RAMIREZ BERNAL WILDER DE JESUS AUXILIAR ENFERMERIA
PACIENTE QUIEN PASA LA TARDE ESTABLE SIN COMPLICASIONES, JEFE DE TURNO ADMINISTRA TRATAMIENTO
FARMACOLOGIO ESTABLECIDO EN SUS HORARIOS CORESPONDIENTES PACIENTE ACEPTA SIN PRESENTAR NINGUNA
REACION ALERJICA, RESIVE VISITA DE FAMILIARES EN HORARIO ESTABLECIDO POR LA INSTITUCION, ACEPTA
Y TOLERA VIA ORAL ( CENA ), CONTROL Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES EN HC, CONTINUA PACIENTE EN U
NIDAD DE HOSPITALIZACION CON IGUAL MANEJO MEDICO HASTA EL MOMENTO.

800,037,021 PAG.17
NRO FORMULA 1804012105131309


Abr. 02/2018 00:10 evoluciono HIGUERA JAVIER ANDRES MEDICO GENERAL id:1121,832,513
FORMULACION :
ADMINISTRAR 1000 C.C. PARA MEZCLA I.V. 001
DIA 1
|
207B
DIAGNOSTICO :
NRO FORMULA 1804020010131309

800,037,021 PAG.18
HIGUERA JAVIER ANDRES Id:1121,832,513 REG:99-1461 MEDICINA DE URGENCIAS Y D

PACIENTE QUE HASTA LA HORA PASA LA NOCHE ESTABLE TOLERA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ADMINISTR
ADO POR LA JEFE DE TURNO PACIENTE QUE DUERMER INTERVALOS LARGOS CON VENOPUNCION PERMEABLE S
IN SIGNOS DE FLEBITIS SE REALIZA BAÑO ASISTIDO Y ARREGLO DE UNIDAD SE TOMAN SIGNOS VITALES
Y SE REGISTRA EN LA HISTORIA CLINICA PACIENTE QUEDA EN LA UNIDAD ASEADO EN LA ESPERA DE NUEVA
VALORACION MEDICA

NRO FORMULA 1804020321131309


06+00 RECIBO PACIENTE EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION DE SEXO MASCULINO DE 28 AÑOS DE EDAD EN

800,037,021 PAG.19
NRO FORMULA 1804020634131309


NOTA CURACION
CEDIMIENTO, CON ELEMENTOS DE BIOSEGURIDAD SE DESTAPA HERIDA OBSERVANDO EXTREMIDAD EDEMATIZADA,C
ON FLICTENAS, EQUIMOSIS, LACERACIONES, CON TECNICAS ASEPTICAS SE PROCEDE A LIMPIAR HERIDAS CON
DA CON COMPRES S FURACINADA, CENDAJE E ALGODON Y VENDA ELASTICA

NRO FORMULA 1804020947131309


PACIENTE QUE PASA LA MAÑANA ESTABLE EN ADECUADAS CONDICIONES GENERALES , ALERTA,ACTIVA ,HIDRATA
DA , COMUNICATIVA , CON SU VENOPUNCION PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI DE INFILTRACION, CON
DIURESIS+DEPOSICION- , EXTREMIDADES EN ADECUADA MOVILIDAD .ES VALORADA EN RONDA MEDICA POR EL
ESPECIALISTA QUIEN INDICA CONTINUAR IGUAL MANEJO ESTABLECIDO .SE LE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE R
EGISTRAN EN LA HC ....TOLERA Y ASIMILA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y VIA ORAL ,CONTINUA EN LA UNI
DAD BAJO MANEJO MEDICO INSTAURADO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

NRO FORMULA 1804021059131309

800,037,021 PAG.20

Abr. 02/2018 11:14 evoluciono CUBIDES PARRA OLGA PATRICIA OTRO PERSONAL id:1012,330,204
NOTA : TERAPIAS HOSPITALIZACION
FISIOTERAPIA
PACIENTE MASCULINO DE 28 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICO MEDICO:
QUIEN SE ENCUENTRA EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION, ALERTA Y ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS,
EN COMPAÑIA DE FAMILIAR. SE EVIDENCIA IMPORTANTE EDEMA EN CUELLO DE PIE DERECHO ACOMPAÑADO DE C
ALOR LOCAL, LIMITACION DE ARCOS DE MOVIMIENTOS, ESCORIACIONES EN PIERNA DERECHA.
SE REALIZA TERAPIA ANTIEDEMA CON CRIOTERAPIA EN CUELLO DE PIE Y PIERNA DERECHA DURANTE 7 MINUTO
S POR TRES VECES CON INTERVALO DE 5 MINUTOS, ELEVACION DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO PARA FAVOREC
ER DISMINUCION DEL EDEMA. PACIENTE QUIEN TOLERA TRATAMIENTO, SE FINALIZA SIN COMPLICACIONES
PERS.ATIENDE: OTRO PERSONAL
NRO FORMULA 1804021114131309

CUBIDES PARRA OLGA PATRICIA Id:1012,330,204 REG:15133 FISIOTERAPIA EN CUIDADO C

PACIENTE CON DX DE:
.
.
.
CONSERVADO CON EDEMA IMPORTANTE , AL DIA DE HOY APARICION DE FLICTENAS
Y EQUIMOSIS PEQUEÑA HERIDA EN REGION POSTERIOR
800,037,021 PAG.21
NO SANGRANTE HIPOESTESIA DE PIE LLENADO CAPILAR 2 SEG.

PACIENTE HOY EN SU 2 DIA DE MANEJO ANTIBIOTICO CON EVOLUCUON ESTABLES AUN CON EDEMA IMPORTANTE
AL DIA DE HOY PRESENTA FLICTENAS EN ZONA DE TRAUMA SE ORDENA CURACION DE LA MISMAS CONTINUA IG
AL MANEJO MEDICO TERAPIA ANTIEDEMA COMPLETAR ESQUEMA ANTIBIOTICO.
FORMULACION :
Ordenes Medicas 0100107 CURACION 1.0

DIARIA
ANTIEDEMA.
DIAGNOSTICO :

NRO FORMULA 1804021319131309


Abr. 02/2018 14:00 evoluciono GARZON PULIDO NELI YADIRA AUXILIAR ENFERMERIA
RECIBO PACIENTE EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION DE SEXO MASCULINO DE 28 AÑOS DE EDAD EN
NORVEY

800,037,021 PAG.22
NRO FORMULA 1804021400131309

GARZON PULIDO NELI YADIRA Id:1123,532,940 REG:1123532940 ENFERMERIA EN SALUD FAMIL

FISIOTERAPIA
QUIEN SE ENCUENTRA EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION, ALERTA Y ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, E
N COMPAÑIA DE FAMILIAR. SE INICIA TERAPIA ANTIEDEMA CON CRIOTERAPIA EN CUELLO DE PIE Y PIERNA
DERECHA DURANTE 7 MINUTOS POR TRES VECES CON INTERVALO DE 5 MINUTOS, ELEVACION DE MIEMBRO INFER
IOR DERECHO PARA FAVORECER DISMINUCION DEL EDEMA. PACIENTE QUIEN TOLERA TRATAMIENTO, SE DAN REC
OMENDACIONES DE MANEJO, SE FINALIZA SIN COMPLICACIONES.
NRO FORMULA 1804021613131309


Abr. 02/2018 20:17 evoluciono HENAO CUELLAR LEIDY JOHANA AUXILIAR ENFERMERIA
SELE INFILTRA LA VENOPUNCIO AL PACIENTE POR LO CUAL SE SOLICITA ANGIOCA 20

800,037,021 PAG.23
NRO FORMULA 1804022017131309

HENAO CUELLAR LEIDY JOHANA Id:1123,530,592 REG:50-10442

Abr. 03/2018 00:02 evoluciono ALVARADO BRAVO DIEGO FERNANDO MEDICO GENERAL id: 19,774,915
FORMULACION :
DIA 1
|
207B
DIAGNOSTICO :
NRO FORMULA 1804030002131309

ALVARADO BRAVO DIEGO FERNANDO Id: 19,774,915 REG:10270 MEDICINA DE URGENCIAS Y D
800,037,021 PAG.24

PACIENTE QUIEN PASA HASTA HORA ESTABLE SIN COMPLICACIONES RESPIRANDO OXIGENOAMBIENTE CON SIGN
OS VITALES REGISTRADO EN HISTORIA CLINICA CIN VENOPUNCION PERMEABLE TOLERANDO TRATAMIENTO FA
RMACOLOGICO DADO POR LA JEFE DE TURNO SEL LEVANTA EL PACIENTE PARA AYUDARLO AVAÑAR SEL TIENDE
LA CAMA Y SE DEJAORGANISADO CONTODO RECOGIDO PACIENTE CONTINUA EN OBSERVACION MEDICA Y CUIDADO
S DE ENFERMERIA
NORVEY

NRO FORMULA 1804030315131309


RECIBO PACIENTE EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION DE SEXO MASCULINO DE 28 AÑOS DE EDAD CON
DIAGNOSTICO EN HISTORIA CLINICA EN ACETABLES CONDICIONES ALERTA REATIVO CON BUEN PATRON RESP
IRATORIO EN POSION DECUBITO DORSAL DERECHO CON ADECUADA MOVILIDAD EN MIEMBROS SUPERIORES
E INFERIORES VENOPUNCION PERMEABLE PASANDO SSN 80 CC/H EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO PARA
PASO DE SU TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI DOLOR SE VALORA PACIENTE EN
ESCALA DE MORSE CON RIEGOS MEDIO DE CAIDA SE LE RECOMIENDA PERMANESER CON LAS BARANDAS ARR
IBA SE DEJA TIMBRE AL ALCASE DE PACIENTE PARA LLAMADO DE ENFERMERIA SE OBSERVA PACIENTE O
RIENTADO EN SUS TRES EFERAS TIEMPO ESPACIO Y LUGAR REFIRE SENTIRSE BIEN PACIENTE TOLERA TR
ATAMIENTO FARMACOCOLOGICO ADMINISTRADO POR EL JEFE DE TURNO SIN HASER NIGUNA REACION ALERGICA
SE EDUCA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE LOS DESECHOS SEGUN EL COLOR DE LAS CANECAS SE EXPLI
CA LAS RUTAS DE EVACUACION EN CASO DE EMERGENCIAS PACIENTE QUEDA EN LA UNIDAD CON MANEJO INS
TAURADO BAJO SUPERVICION MEDICA Y CUIDADOS DE ENFERMERI

800,037,021 PAG.25
NRO FORMULA 1804030623131309


FISIOTERAPIA
N COMPAÑIA DE FAMILIAR. PACIENTE QUIEN CONTINUA CON CONSIDERABLE EDEMA EN CUELLO DE PIE DERECHO
, SE EVIDENCIAN FLICTENAS EN PIERNA. SE INICIA TERAPIA ANTIEDEMA CON CRIOTERAPIA EN CUELLO DE P
IE Y PIERNA DERECHA DURANTE 7 MINUTOS POR TRES VECES CON INTERVALO DE 5 MINUTOS, ELEVACION DE M
IEMBRO INFERIOR DERECHO PARA FAVORECER DISMINUCION DEL EDEMA. PACIENTE QUIEN TOLERA TRATAMIENTO
, SE DAN RECOMENDACIONES DE MANEJO, SE FINALIZA SIN COMPLICACIONES.
NRO FORMULA 1804031109131309


NOTA CURACION
ON FLICTENAS, EQUIMOSIS, LACERACIONES, CON TECNICAS ASEPTICAS SE PROCEDE A LIMPIAR HERIDAS CON
DA CON COMPRES S FURACINADA, CENDAJE E ALGODON Y VENDA ELASTICA

800,037,021 PAG.26
NRO FORMULA 1804031218131309


PACIENTE QUE HASTA LA HORA PASA LA MAÑANA ESTABLE TOLERA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ADMINISTRAD
O POR EL JEFE DE TURNO VENOPUNCION PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS SIGNOS VITALES DENTRO DE
LOS PARAMETROS NORMALES PACIENTE QUEDA EN LA UNIDAD EN BUENAS CONDICIONES CON MANEJO INSTAUR
ADO BAJO SUPERVICION MEDICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

NRO FORMULA 1804031245131309


14+00 RECIBO PACIENTE EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION DE SEXO MASCULINO DE 28 AÑOS DE EDAD CO
N DIAGNOSTICO EN HISTORIA CLINICA EN ACETABLES CONDICIONES ALERTA REATIVO CON BUEN PATRON RESPI
RATORIO EN POSION DECUBITO DORSAL DERECHO CON ADECUADA MOVILIDAD EN MIEMBROS SUPERIORESE INFERI
ORES VENOPUNCION PERMEABLE PASANDO SSN 80 CC/H EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO PARA PASO DE SU TRAT
AMIENTO FARMACOLOGICO SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI DOLOR SE VALORA PACIENTE EN ESCALA DE MORSE CON
RIEGOS MEDIO DE CAIDA SE LE RECOMIENDA PERMANESER CON LAS BARANDAS ARRIBA SE DEJA TIMBRE AL AL
CASE DE PACIENTE PARA LLAMADO DE ENFERMERIA SE OBSERVA PACIENTE ORIENTADO EN SUS TRES EFERAS TI
EMPO ESPACIO Y LUGAR REFIRE SENTIRSE BIEN PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO FARMACOCOLOGICO ADMINISTR
ADO POR EL JEFE DE TURNO SIN HASER NIGUNA REACION ALERGICA
S PACIENTE QUEDA EN LA UNIDAD CON MANEJO INSTAURADO BAJO SUPERVICION MEDICA Y CUIDADOS DE ENFER
MER

800,037,021 PAG.27
NRO FORMULA 1804031424131309


PACIENTE CON DX DE:
.
.
.
CONSERVADO GRAN EDEMA EN PIERNA DESE RODILLA HASTA EL PIE
, AL DIA DE HOY AUMENTO EN FLICTENAS
Y EQUIMOSIS EN REGION DE TERCIO DISTAL DE PIERNA PEQUEÑA HERIDA EN REGION POSTERIOR
NO SANGRANTE SENCIBILIDAD CONSERVADA LLENADO CAPILAR 2 SEG.
NO DEFISIT NEUROLOGICO, NO SIGNOS DE FOCALIZACION, NO SIGNOS MENINGEOS
PACIENTE EN SU 3 DAI DE MANEJO ANTIBUIOTICO SIN SIGOS DE RESPUESTA SISTEMICA CON GRAN EDEMA DE
EXTREMIDAD AFECTADA NO SIGNOS DE SINDROME COMPARTIMENTAL EN MANEJO DE EDEMA Y CUBRIMIENTO ANTIB
IOTICO POR EL MOMENTO DADO EL ESTADO DE ETREMIDAD NO ES POSIBLE PROCEDMIENTO POR AHORA
CONTONUA IGUAL MANEJO MEDICO, ATENTOS A EVOLUCION CLINICA PARA PROGRAMAR PROCEDIMENTO.
CURACION DE FLICTENAS TERAPIA FISICA ANTIEDEMA.
FORMULACION :

ANTIEDEMA
DIARIA.
DIAGNOSTICO :
800,037,021 PAG.28


NRO FORMULA 1804031501131309


FISIOTERAPIA
N COMPAÑIA DE FAMILIAR. SE CONTINUA CON TERAPIA ANTIEDEMA. SE APLICA CRIOTERAPIA EN CUELLO DE
PIE Y PIERNA DERECHA DURANTE 7 MINUTOS POR TRES VECES CON INTERVALO DE 5 MINUTOS, ELEVACION DE
MIEMBRO INFERIOR DERECHO PARA FAVORECER DISMINUCION DEL EDEMA. PACIENTE QUIEN TOLERA TRATAMIENT
O, SE DAN RECOMENDACIONES DE MANEJO, SE FINALIZA SIN COMPLICACIONES.
NRO FORMULA 1804031601131309


800,037,021 PAG.29

NRO FORMULA 1804031928131309


22+00 RECIBO PACIENTE EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION DE SEXO MASCULINO DE 28 AÑOS DE EDAD CO
N DIAGNOSTICO EN HISTORIA CLINICA EN ACETABLES CONDICIONES ALERTA REATIVO CON BUEN PATRON RESPI
RATORIO EN POSION DECUBITO DORSAL DERECHO CON ADECUADA MOVILIDAD EN MIEMBROS SUPERIORESE INFERI
ORES VENOPUNCION PERMEABLE PASANDO SSN 80 CC/H EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO PARA PASO DE SU TRAT
AMIENTO FARMACOLOGICO SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI DOLOR SE VALORA PACIENTE EN ESCALA DE MORSE CON
RIEGOS MEDIO DE CAIDA SE LE RECOMIENDA PERMANESER CON LAS BARANDAS ARRIBA SE DEJA TIMBRE AL AL
CASE DE PACIENTE PARA LLAMADO DE ENFERMERIA SE OBSERVA PACIENTE ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS T
IEMPO ESPACIO Y LUGAR REFIRE SENTIRSE BIEN PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO FARMACOCOLOGICO ADMINIST
RADO POR EL JEFE DE TURNO SIN HASER NIGUNA REACCION ALERGICAS PACIENTE
HASTA LA HORA QUEDA EN LA UNIDAD CON MANEJO INSTAURADO BAJO SUPERVICION MEDICA Y CUIDADOS DE E
NFERMERIA
PENDIENTE TERAPIA FISICA ANTIEDEMA
CURACION DIARIA
REVX POR MEDICO TRATANTE

NRO FORMULA 1804032216131309


Abr. 04/2018 00:16 evoluciono LOZANO AYA JHEISON TIMOLEON MEDICO GENERAL id: 80,768,850
800,037,021 PAG.30

FORMULACION :
DIA 1
|
207B
DIAGNOSTICO :
NRO FORMULA 1804040016131309


Abr. 04/2018 06:43 evoluciono URBANO GUTIERREZ MARTHA AUXILIAR ENFERMERIA id: 40,421,755
RECIBO PACIENTE EN UNIDAD DE HOSPITALIZACION DE SEXO MASCULINO DE 28AÑOS DE EDAD,CONSIENTE,ORIE
NTADO EN SUS TRES ESFERAS,AFEBRIL,BUEN PATRON RESPIRATORIO,LEV PERMEABLES PASANDO SOLUCION SLIN
A A 80CC/HORA EN MSD LA CUAL SE OBSERVA SIN SIGNOS DE FLEVITIS,PACIENTE ALERTA,HIDRATADA,DINAMI
800,037,021 PAG.31
CA,MUY COLABORADOR,ES VALORADO CON LA ESCALA DE MORSWE LA CUAL DA PAR RIESGO MEDIO EN CAIDA DE
PACIENTES SE TOMAN MEDIDAS PREVENTIVAS CON SUS BARANDAS ARRIBA,SE OBSERVA MID INMOBILIZADO CON
SU FERUAL DE YESO MAS VENDA ELASTICA PERFUCION DISTAL CONSERVADA RESTO DE EXTREMIDADES NORMALES
ADECUADA MOBILIDAD DIURESIS (+) DEPOSICION (-),PENDIENTE CONTINUAR CON SU MANEJO INSTAURADO.

NRO FORMULA 1804040643131309

URBANO GUTIERREZ MARTHA Id: 40,421,755 REG:2729

PACIENTE QUIEN HASTA EL MOMENTO SE ENCUENTRA CON LEV,SE PASA LA RONDA CON EL ORTOPEDISTA DE TUR
NO QUIEN INDICA SUSPENDER Y DEJAR TAPON VENOSO,SE SOLICITA EL TAPON PARA EL PASO DE SU TRATAMIE
NTO.

NRO FORMULA 1804041000131309


FISIOTERAPIA
N COMPAÑIA DE FAMILIAR. PACIENTE QUIEN CONTINUA CON IMPORTANTE EDEMA EN CUELLO DE PIE DERECHO Y
NUEVAS FLICTENAS. SE APLICA CRIOTERAPIA EN CUELLO DE PIE Y PIERNA DERECHA DURANTE 7 MINUTOS P
OR TRES VECES CON INTERVALO DE 5 MINUTOS, ELEVACION DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO PARA FAVORECER
DISMINUCION DEL EDEMA. PACIENTE QUIEN TOLERA TRATAMIENTO, SE DAN RECOMENDACIONES DE MANEJO, SE
800,037,021 PAG.32
FINALIZA SIN COMPLICACIONES.

NRO FORMULA 1804041023131309


PACIENTE VALORADO EN HORAS DE LA MAÑAN POR EL ORTOPEDISTA DE TURNO QUIEN INDICA SUSPNEDER LEV D
EJAR TAPON VENOSO Y MANEJO DE A/B.
CONTINUA PACIENTE EN UNIDAD DE HOSPITALIZACION,CONSIENTE,ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS,AFEBRIL,
BUEN PATRON RESPIRATORIO,CONTINUA CON SU TAPON PARA EL PASO DE SU TRATAMIENTO,PACIENTE QUEIN PA
SO LA MAÑANA SIN COMPLICSIONES NO PRESENTO DOLOR,SE MOBILIZO POR LA UNIDAD EN COMPAÑIA DEL FAMI
LIAR ACEPTO Y TOLERO V.O. SE DEJA HERID ACUVIETA LIMPIA Y SECA ELIMINO (+) DEPOSICION (-).PENDI
ENTE CONTINUAR CON SU MANEJO INSTAUADO.

NRO FORMULA 1804041147131309


NOTA CURACION
ON FLICTENAS, EQUIMOSIS, NECROSIS PARCIAL EN PIEL DE TOBILLO, LACERACIONES, CON TECNICAS ASEPTI
CAS SE PROCEDE A LIMPIAR HERIDAS CON JABON QUIRURGICO, SOLUCION SALINA 0.9% SE SECA CON GASAS E
STERILES SUAVES TOQUES, SE CUBRE HERIDA CON COMPRESAS FURACINADA, VENDAJE DE ALGODON Y VENDA EL
800,037,021 PAG.33
ASTICA

NRO FORMULA 1804041258131309


00RECIBO PACIENTE EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION DE SEXO MASCULINO DE 28 AÑOS DE EDAD EN ACE
TABLES CONDICIONES ALERTA REATIVO CON BUEN PATRONRESPIRATORIO CON ADECUADA MOVILIDAD EN MIENBRO
S SUPERIORES Y CON VENDAJE EN MII VENOPUNCION PERMEABLE CON TAPON HEPARINISADO PARA PASO DE SU
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI DOLOR SE VALORA PACIENTE EN ESCALA DE MORS
E CON RIEGOS MEDIO DE CAIDA SE LE RECOMIENDA PERMANESER CON LAS BARANDAS ARRIBA SE DEJA TIMBRE
AL ALCASE DE PACIENTE PARA LLAMADO DE EMFERMERIA SE OBSERVA PACIENTE ORIENTADO EN SUS TRES EFER
AS TIEMPO ESPACIO Y LUGAR REFIERE SENTIRSE BIEN SE EDUCA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE LA IMPORTA
NCIA DE CLASIFICAR LOS DESECHOS SEGUN EL COLOR DE LAS CANECAS, SE EXPLICA LAS RUTAS DE EVACUACI
ON EN CASO DE EMERGENCIAS, HORARIO DE COMIDA Y DE VISITA PACIENTE QUEDA EN LA UNIDAD CON MANEJO
ISTAURADO BAJO SUPERVICION MEDICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

NRO FORMULA 1804041442131309


PACIENTE CON DX DE:
.
800,037,021 PAG.34
.
.
CONSERVADO GRAN EDEMA EN PIERNA DESE RODILLA HASTA EL PIE
, AL DIA DE HOY AUMENTO EN FLICTENAS
Y EQUIMOSIS EN REGION DE TERCIO DISTAL DE PIERNA Y ZONA DE NECROSIS DERMICA
EN CARA INTERNA TERCIO DISTAL DE PIERNA EN FOCO DE FRACTURA
PEQUEÑA HERIDA EN REGION POSTERIOR
PACIENTE EN SU 3 DIA DE ESQUEMA ANTIBIOTICO AUN CON EDEMA IMPORTANTE DE DIFICIL CONTROL CON
FLICTENAS EN PIERNA AFECTADA EN MANEJO MEDICO LO CUAL CONTRAINDICA CUALQUIER INTERVENCION POR A
HORA, CONTONUA MANEJO MEDICO ESPECTANTE HASTA CONTROLD DE EDEMA Y CTERMINAR ESAUEMA ANTIBIOTICO
TERAPIA FISICA ANTIEDEMA.
FORMULACION :

DIARIA , DRENAR FLICTENAS.
DIAGNOSTICO :

NRO FORMULA 1804041517131309

800,037,021 PAG.35

NOTA : HOSPITALIZACION
NOTA TURNO:
.
PACIENTE TOLERA LA VIA ORAL HIDRATADO , SE SUSPENDEN LEV , TAPON HEPARINIZADO.
FORMULACION :
Farmacia MQP.R.01 TAPON HEPARINIZADO. 1.0
DIAGNOSTICO :

NRO FORMULA 1804041523131309


FISIOTERAPIA
N COMPAÑIA DE FAMILIAR. SE CONTINUA CON TERAPIA ANTIEDEMA APLICANDO CRIOTERAPIA EN CUELLO DE PI
E Y PIERNA DERECHA DURANTE 7 MINUTOS POR TRES VECES CON INTERVALO DE 5 MINUTOS, ELEVACION DE MI
EMBRO INFERIOR DERECHO PARA FAVORECER DISMINUCION DEL EDEMA. PACIENTE QUIEN TOLERA TRATAMIENTO,
SE DAN RECOMENDACIONES DE MANEJO, SE FINALIZA SIN COMPLICACIONES.

800,037,021 PAG.36
NRO FORMULA 1804041635131309


Abr. 05/2018 00:33 evoluciono GARCIA ROMERO GUILLERMO IVAN MEDICO GENERAL id: 79,687,751
FORMULACION :
DIA 1
|
207B
DIAGNOSTICO :
NRO FORMULA 1804050033131309

GARCIA ROMERO GUILLERMO IVAN Id: 79,687,751 REG:501275 MEDICINA DE URGENCIAS Y D
800,037,021 PAG.37

PACIENTE QUE HASTA LA HORA PASA LA NOCHE ESTABLE TOLERA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ADMINISTR
ADO POR EL JEFE DE TURNO PACIENTE QUE DUERMER INTERVALOS LARGOS CON VENOPUNCION PERMEABLE SI
N SIGNOS DE FLEBITIS SE REALIZA BAÑO ASISTIDO Y ARREGLO DE UNIDAD SE TOMAN SIGNOS VITALES Y
SE REGISTRA EN LA HISTORIA CLINICA PACIENTE QUEDA EN LA UNIDAD ASEADO EN LA ESPERA DE NUEVA
VALORACION MEDICA

NRO FORMULA 1804050305131309


00RECIBO PACIENTE EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION DE SEXO MASCULINO DE 28 AÑOS DE EDAD EN ACE
TABLES CONDICIONES ALERTA REATIVO CON BUEN PATRONRESPIRATORIO CON ADECUADA MOVILIDAD EN MIENBRO
S SUPERIORES Y CON VENDAJE EN MII VENOPUNCION PERMEABLE CON TAPON HEPARINISADO PARA PASO DE SUT
RATAMIENTO FARMACOLOGICO SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI DOLOR SE VALORA PACIENTE EN ESCALA DE MORSE
CON RIEGOS MEDIO DE CAIDA SE LE RECOMIENDA PERMANESER CON LAS BARANDAS ARRIBA SE DEJA TIMBRE AL
ALCASE DE PACIENTE PARA LLAMADO DE EMFERMERIA SE OBSERVA PACIENTE ORIENTADO EN SUS TRES EFERA
S TIEMPO ESPACIO Y LUGAR REFIERE SENTIRSE BIEN SE EDUCA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE LA IMPORTAN
CIA DE CLASIFICAR LOS DESECHOS SEGUN EL COLOR DE LAS CANECAS, SE EXPLICA LAS RUTAS DE EVACUACIO
N EN CASO DE EMERGENCIAS, HORARIO DE COMIDA Y DE VISITA PACIENTE QUEDA EN LA UNIDAD CON MANEJO
ISTAURADO BAJO SUPERVICION MEDICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA
NORVEY

NRO FORMULA 1804050629131309

800,037,021 PAG.38

FISIOTERAPIA
N COMPAÑIA DE FAMILIAR. SE EVIDENCIA MEJORIA EN EL EDEMA DE CUELLO DE PIE DERECHO, NO APARICION
DE NUEVAS FLICTENAS. SE REALIZA TERAPIA ANTIEDEMA APLICANDO CRIOTERAPIA EN CUELLO DE PIE Y PIE
RNA DERECHA DURANTE 10 MINUTOS POR DOS VECES CON INTERVALO DE 5 MINUTOS, ELEVACION DE MIEMBRO I
NFERIOR DERECHO PARA FAVORECER DISMINUCION DEL EDEMA. PACIENTE QUIEN TOLERA TRATAMIENTO, SE DAN
RECOMENDACIONES DE MANEJO, SE FINALIZA SIN COMPLICACIONES.
NRO FORMULA 1804051115131309


PACIENTE QUIEN PASA HASTA HORA ESTABLE SIN COMPLICACIONES RESPIRANDO OXIGENO AMBIENTE CON SIGN
OS VITALES RGISTRADOS EN HISTORIA CLINICA CON VENOPUNCION PERMEBLE PACIENTE A TOLERADO VIA O
RAL Y TRATAMIENTO FARMAOLOGICO DADO POR LAJEFE DE TURNO PACIENTE A PRESENTADO MEJORIA CON SU T
RATAMIENTO CONTINUA EN OBSERVACION MEDICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA
NORVEY

NRO FORMULA 1804051147131309

800,037,021 PAG.39

NOTA CURACION
ON DISMINUCION DE FLICTENAS, EQUIMOSIS, NECROSIS PARCIAL EN PIEL DE TOBILLO, LACERACIONES, CON
TECNICAS ASEPTICAS SE PROCEDE A LIMPIAR HERIDAS CON JABON QUIRURGICO, SOLUCION SALINA 0.9% SE S
ECA CON GASAS ESTERILES SUAVES TOQUES, SE CUBRE HERIDA CON COMPRESAS ESTERILES, VENDAJE DE ALGO
DON Y VENDA ELASTICA

NRO FORMULA 1804051233131309


PACIENTE CON DX DE:
.
.
SUBJETIVO/ PACIENTE REFIERE SIN DOLOR EN MIEMBRO AFECTADO
CON BUEN PATRON DEL SUEÑO
.
CONSERVADO GRAN EDEMA EN PIERNA DESE RODILLA HASTA EL PIE, AL DIA DE HOY CON CONTROL
DE APARICION DE FLICTENAS REGERECION LEVE DE EDEMA EQUIMOSIS EN REGION DE TERCIO
DISTAL DE PIERNA Y ZONA DE SUFRIMIENTO EN PIEL EN CARA INTERNA TERCIO DISTAL
800,037,021 PAG.40
DE PIERNA EN FOCO DE FRACTURA PEQUEÑA HERIDA EN REGION POSTERIOR

PACIENTE HOY EN SU 4 DIA DE MANEJO HOSPITALARIO EN CONTROL DE EDEMA AUN IPORTANTE , CON REGRECI
ON LEVE DE EDEMA SIN APARICION DE NUEVAS FLICTENAS EM MIEMBRO AFECTADO , NO SIGNOS DE RESPUESTA
SITEMICA EN SU DIA 3 DE ANTIBIOTICO POR AHORA CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO HAST ACONTRL DE EDEM
A Y TERMINAR ESUQMEA ANTIBIOTICO PARA PROGRAMAR PROCEDMIENTO.
FORMULACION :

DIARIA, DRENAR FLICTENAS
DIAGNOSTICO :

NRO FORMULA 1804051320131309


14+00:RECIBO PACIENTE EN UNIDAD DE HOSPITALIZACION DE SEXO MASCULINO DE 28AÑOS DE EDAD,CONSIENT
E ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS,AFEBRIL,BUEN PATRON RESPIRATORIO,TAPON PARA EL PASO DE SU TRATA
MIENTO EN MSD LA CUAL SE OBSERVA SIN SIGNOS DE FELVITIS,PACIENTE ALERTA,HIDRATADO,DINAMICO,MUY
COLABORADOR,ES VALORADO CON LA ESCALA DE MORSE LA CUAL DA PARA RIESGO MEDIO EN CAIDA DE PACIENT
ES SE TOMAN MEDIDAS PREVENTIVAS CON SUS BARANDAS ARRIBA,SE OBSERVA CON CON MID INMOBILIZADO CON
FERULA DE YESO MAS VEND ELSTICA,HERIDA CUVIERTA CON EDEMA FLICTENAS,RESTO DE EXTREMIDADES NORM
ALES ADECUADA MOBILIDAD DIURESIS (+) DEPOSICION (-).PENDIENTE CONTINUAR CON SU MANEJO INSTAURAD
O.

800,037,021 PAG.41
NRO FORMULA 1804051604131309


FISIOTERAPIA
N COMPAÑIA DE FAMILIAR. SE INICIA TERAPIA ANTIEDEMA APLICANDO CRIOTERAPIA EN CUELLO DE PIE Y P
IERNA DERECHA DURANTE 10 MINUTOS POR DOS VECES CON INTERVALO DE 5 MINUTOS, ELEVACION DE MIEMBRO
INFERIOR DERECHO PARA FAVORECER DISMINUCION DEL EDEMA. PACIENTE QUIEN TOLERA TRATAMIENTO, SE D
AN RECOMENDACIONES DE MANEJO, SE FINALIZA SIN COMPLICACIONES.
NRO FORMULA 1804051701131309


Abr. 06/2018 00:48 evoluciono LOZANO AYA JHEISON TIMOLEON MEDICO GENERAL id: 80,768,850
FORMULACION :
DIA 1
800,037,021 PAG.42

|
207B
DIAGNOSTICO :
NRO FORMULA 1804060048131309


CONTINUA PÀCIENTE EN UNIDAD DE HOSPIT6ALIZACION,CONSIENTE ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS,AFEBRI
L,BUEN PATRON RESPIRATORIO,CONTINUA CON SU TAPON PARA EL PASO DE SU TRATAMIENTO,PACIENTE QUIEN
PASO LA NOCHE SIN COMPLICASIONES NO PRESENTO DOLOR DURMIO A INTERVALOS LARGOS SE LE REALIZA BAÑ
O GENERAL EN DUCHA ARREGLO DE LA UNIDAD,SE DEJ AHERID ACUVIERTA LIMPIA Y SECA,ELIMINO (+) DEPOS
ICION (-).PENDIENTE CONTINUAR CON SU MANEJO INSTAURADO.

800,037,021 PAG.43
NRO FORMULA 1804060329131309


06:48 a.m. 06/04/2018
RECIBO PACIENTE EN UNIDAD DE HOSPITALIZACION DE SEXO MASCULINO DE 28AÑOS DE EDAD,CONSIENT
E ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS,AFEBRIL,BUEN PATRON RESPIRATORIO,TAPON PARA EL PASO DE SU TRATA
O

NRO FORMULA 1804060648131309


FISIOTERAPIA
N COMPAÑIA DE FAMILIAR. PACIENTE CON EVOLUCION A LA MEJORIA. SE CONTINUA CON TERAPIA ANTIEDEMA
APLICANDO CRIOTERAPIA EN CUELLO DE PIE Y PIERNA DERECHA DURANTE 10 MINUTOS POR DOS VECES CON IN
TERVALO DE 5 MINUTOS, ELEVACION DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO PARA FAVORECER DISMINUCION DEL EDEM
A, SE REALIZAN EJERCICIOS ACTIVOS DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIOR IZQUIERDO PARA DISMINUIR RI
ESGOS DE ESTANCIA EN CAMA PROLONGADA. PACIENTE QUIEN TOLERA TRATAMIENTO, SE DAN RECOMENDACIONES
DE MANEJO, SE FINALIZA SIN COMPLICACIONES.

800,037,021 PAG.44
NRO FORMULA 1804061010131309



NRO FORMULA 1804061201131309


NOTA CURACION
CEDIMIENTO, CON ELEMENTOS DE BIOSEGURIDAD SE DESTAPA HERIDA OBSERVANDO EXTREMIDAD CON DISMINUCI
ON DE EDEMA,CON DISMINUCION DE FLICTENAS, EQUIMOSIS, NECROSIS PARCIAL EN PIEL DE TOBILLO, LACER
ACIONES. CON TECNICAS ASEPTICAS SE PROCEDE A LIMPIAR HERIDAS CON JABON QUIRURGICO, SOLUCION SAL
INA 0.9% SE SECA CON GASAS ESTERILES SUAVES TOQUES, SE CUBRE HERIDA CON COMPRESAS ESTERILES, VE
NDAJE DE ALGODON Y VENDA ELASTICA

800,037,021 PAG.45
NRO FORMULA 1804061206131309


RECIBO PACIENTE EN UNIDAD DE HOSPITALIZACION DE SEXO MASCULINO DE 28AÑOS DE EDAD,CONSIENTE ORIE
NTADO EN SUS TRES ESFERAS,AFEBRIL,BUEN PATRON RESPIRATORIO,TAPON PARA EL PASO DE SU TRATA
O CONTINUA PÀCIENTE EN UNIDAD DE HOSPIT6ALIZACION,CONSIENTE ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS,AFEBR
I
L,BUEN PATRON RESPIRATORIO,CONTINUA CON SU TAPON PARA EL PASO DE SU TRATAMIENTO,PACIENTE QUIEN
PASO LA NOCHE SIN COMPLICASIONES NO PRESENTO DOLOR DURMIO A INTERVALOS LARGOS SE LE REALIZA BAÑ
O GENERAL EN DUCHA ARREGLO DE LA UNIDAD,SE DEJ AHERID ACUVIERTA LIMPIA Y SECA,ELIMINO (+) DEPOS
ICION (-).PENDIENTE CONTINUAR CON SU MANEJO INSTAURADO.
NORVEY

NRO FORMULA 1804061400131309


FISIOTERAPIA
N COMPAÑIA DE FAMILIAR. SE APLICA CRIOTERAPIA EN CUELLO DE PIE Y PIERNA DERECHA DURANTE 10 MINU
TOS POR DOS VECES CON IN
TERVALO DE 5 MINUTOS PARA MANEJO ANTIEDEMA, SE CONTINUA CON ELEVACION DE MIEMBRO INFERIOR DEREC
800,037,021 PAG.46
HO PARA FAVORECER DISMINUCION DEL EDEMA. PACIENTE QUIEN TOLERA TRATAMIENTO, SE DAN RECOMENDACIO
NES
DE MANEJO, SE FINALIZA SIN COMPLICACIONES.
NRO FORMULA 1804061503131309


Abr. 06/2018 15:34 evoluciono HERRERA ESGUERRA ALVARO ORTOPEDIA Y TRAUMATO id: 17,339,371
PACIENTE CON DX DE:
.
.
.
CONSERVADO EDEMA EN PIERNA DESE RODILLA HASTA EL PIE, AL DIA DE CON LEVE MEJORIA
SIN APARICION DE NUEVAS FLICTENAS EQUIMOSIS EN REGION DE TERCIO
PACIENTE HOY EN SU DIA 6 DE ESQUEMA ANTIBIOTICO EN MANEJO DE EDEMA EN REGRECION SIN AMBARGO AUN
IMPORTANTE LO CUAL CONTRAINDICA AUN PROCEDIMIENTO POR RIESGO DE COMPLICACION INHERENTE
AL PROCEDEMIENTO, CONTINUA IGUAL MANEJO SE PROGRAMARACIRUGIA UNA VEZ CONTROL DEL EDEMA.
CURACION DIARIA. TERAPIA FISICA ANTIEDEMA.
FORMULACION :
800,037,021 PAG.47
TIPO DESCRIPCION DIAS TTO.CANT.

DIARIA.
DIAGNOSTICO :

NRO FORMULA 1804061534131309

HERRERA ESGUERRA ALVARO Id: 17,339,371 REG:95347597 ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

Abr. 07/2018 00:58 evoluciono VASQUEZ GODOY ARMANDO MEDICO GENERAL id: 12,130,613
FORMULACION :
DIA 1
|
800,037,021 PAG.48
207B
DIAGNOSTICO :
NRO FORMULA 1804070058131309

VASQUEZ GODOY ARMANDO Id: 12,130,613 REG:061 MED. GENERAL

PACIENTE QUIEN PASA HASTA HORA ESTABLE SIN COMPLICACIONES RESPIRANDO OXIGENO AMBIENTE CON SIGN
OS VITALES REGISTRADOS EN HISTORIA CLINICA CON VENOPUNCION PERMEABLE PACIENTE QUIEN A TOLERAD
O TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DADO POR LA JEFE DE TURNO PACIENTE QUIEN DUERME EN INERVALOS LKARG
OS Y CONTINUOS SELEVANTA PACIENTE SE AYUDA ABAÑAR Y SELE TIENDE LA CAMA Y SELE ORGANISAN LA
S COSAS PACIENTE CONTINUA EN OBSERVACION MEDCA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA
NORVEY

NRO FORMULA 1804070335131309


06+16 RECIBO PACIENTE EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION DE SEXO MASCULINO DE 28 AÑOS DE EDA
D CON DIAGNOSTICO EN HISTORIA CLINICA EN ACETABLES CONDICIONES ALERTA REATIVO CON BUEN PATRO
N RESPIRATORIO EN POSION DECUBITO DORSAL DERECHO CON ADECUADA MOVILIDAD EN MIEMBROS SUPERI
800,037,021 PAG.49
ORES E INFERIORES VENOPUNCION PERMEABLE CON TAPON HEPARINISADO EN MIENBRO SUPERIOR DERECH
O PARA PASO DE SU TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI DOLOR SE VALORA PACI
ENTE EN ESCALA DE MORSE CON RIEGOS MEDIO DE CAIDA SE LE RECOMIENDA PERMANESER CON LAS BARA
NDAS ARRIBA SE DEJA TIMBRE AL ALCASE DE PACIENTE PARA LLAMADO DE ENFERMERIA SE OBSERVA P
ACIENTE ORIENTADO EN SUS TRES EFERAS TIEMPO ESPACIO Y LUGAR REFIRE SENTIRSE BIEN PACIENTE T
OLERA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ADMINISTRADO POR EL JEFE DE TURNO SIN HASER NIGUNA REACCION
ALERGICA SE EDUCA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE LOS DESECHOS SEGUN EL COLOR DE LAS CANECAS
SE EXPLICA LAS RUTAS DE EVACUACION EN CASO DE EMERGENCIAS PACIENTE QUEDA EN LA UNIDAD CON MA
NEJO INSTAURADO BAJO SUPERVICION MEDICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

NRO FORMULA 1804070616131309


ON DE EDEMA,CON DISMINUCION DE FLICTENAS, EQUIMOSIS, NECROSIS PARCIAL EN PIEL DE TOBILLO, LACER
ACIONES. CON TECNICAS ASEPTICAS SE PROCEDE A LIMPIAR HERIDAS CON JABON QUIRURGICO, SOLUCION SAL
INA 0.9% SE SECA CON GASAS ESTERILES SUAVES TOQUES, SE CUBRE HERIDA CON COMPRESAS ESTERILES, VE
NDAJE DE ALGODON Y VENDA ELASTICA

NRO FORMULA 1804071128131309


800,037,021 PAG.50
PACIENTE QUE HASTA LA HORA PASA LA MAÑANA ESTABLE TOLERA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ADMINISTRAD
O POR EL JEFE DE TURNO VENOPUNCION PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS ,SIGNOS VITALES DENTRO D
E LOS PARAMETROS NORMALES PACIENTE QUEDA EN LA UNIDAD EN BUENAS CONDICIONES CON MANEJO INSTAU
RADO BAJO SUPERVICION MEDICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

NRO FORMULA 1804071202131309


Abr. 07/2018 12:39 evoluciono LAMPREA QUIROGA DIEGO LUIS ORTOPEDIA Y TRAUMATO
PACIENTE CON DX DE:
.
.
.
CONSERVADO EDEMA EN PIERNA DESE RODILLA HASTA EL PIE, AL DIA DE HOY
PRESENTA DESFACELACION DE PIEL EN ZONAS DE FLICTENAS EQUIMOSIS EN REGION DE TERCIO
PACIENTE HOY EN SU DIA 7 DE ESQUEMA ANTIBIOTICO CON EDEMA EN REGRESION SIN EMBARGO AUN
NO PERMITE INTERVECION PRESENTA DESFACELACION EN ZONAS DE FLICTENAS DE LOS DIAS
800,037,021 PAG.51
ANTERIORES SE ORDEN CURACIO Y RETIRO DE EPIDERMIS EN PIEN COMPROMETIDA CONTONUA IGUAL MANEJO ME
DICO, PACIENTE CON INDICACION DE REDUCCION ABIERTA CON FIJACION INTERNA DE FRACTURAS DE
TIBIA Y PERONE SE SOLICTA MATERIALES AUOTORIZACIONES, RUTINA PREQUIRURGICOS, VALORACION
PREANESTSICA , SE PROGRAMAR PROCEMIENTO UNA VEZ CONTROL DEL EDEMA.
FORMULACION :
Farmacia MQ0004 01O OTRAS 1.0

PAQUETE DE REDUCCION ABIERTA DE TIBIA
Laboratorio 902011 DILUCIONES DE TIEMPO DE TROMBOPLASTINA P 1.0
Laboratorio 902010 DILUCIONES DE TIEMPO DE PROTROMBINA(PT) 1.0
Ordenes Medicas 793702 REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA EN TIBIA CON FIJACION INTERNA (DISPOSITIVOS DE FIJ 1.0
Ordenes Medicas 793701 REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA EN PERONE CON FIJACION INTERNA (DISPOSITIVOS DE FI 1.0
Ordenes Medicas 0000039 OTRAS 1.0
SET DE PLACAS DE TIBIA DISTAL TECNICA MIPO
Ordenes Medicas 0000039 OTRAS 1.0
SET DE PLACAS TERCIO DE CAÑA 3.5 mm
Ordenes Medicas 890426 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA 1.0
DIAGNOSTICO :

NRO FORMULA 1804071239131309

LAMPREA QUIROGA DIEGO LUIS Id: 79,338,888 REG:50-0670 ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

RECIBO PACIENTE DE SEXO MASCULINO DE 28 AÑOS DE EDAD, ALERTA REATIVO CON BUEN PATRON RESPIRATO
RIO, CON CUELLO MOVIL SIMÉTRICO, CON TORAX Y EXPANSION SIMÉTRICA, CON VENOPUNSION PERMEABLE PAR
A PASO DE SU TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI DOLOR SE VALORA PACIENTE EN ES
CALA DE MORSE CON RIEGOS MEDIO DE CAIDA,SE OBSERVA PACIENTE ORIENTADO EN SUS TRES EFERAS TIEMPO
ESPACIO Y LUGAR REFIRE SENTIRSE BIEN PACIENTE CONTINUA EN LA UNIDAD CON MANEJO INSTAURADO BA
JO SUPERVICION MEDICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

800,037,021 PAG.52
NRO FORMULA 1804071444131309


PACIENTE QUE HASTA LA HORA PASA LA TARDE ESTABLE TOLERA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ADMINISTRADO
POR EL JEFE DE TURNO VENOPUNCION PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI INFILTRACION SIGNOS V
ITALES DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES PACIENTE QUEDA EN BUENAS CONDICIONES GENERALES CON
MANEJO ISTAURADO BAJO SUPERVICION MEDICA Y CUIDADOS DE EMFERMERIA

NRO FORMULA 1804072326131309


Abr. 08/2018 01:27 evoluciono ALVARADO BRAVO DIEGO FERNANDO MEDICO GENERAL id: 19,774,915
FORMULACION :
DIA 1
800,037,021 PAG.53

|
207B
DIAGNOSTICO :
NRO FORMULA 1804080127131309

ALVARADO BRAVO DIEGO FERNANDO Id: 19,774,915 REG:10270 MEDICINA DE URGENCIAS Y D

PACIENTE QUE HASTA LA HORA PASA LA NOCHE TOLERA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ADMINISTRADO POR JE
FE DE TURNO PACIENTE QUE DUERME INTERVALOS LARGOS CON VENOPUNCION PERMEABLE SIN SIGNOS DE FL
EBITIS NI DE INFILTRACIÓN SE REALIZA ARREGLO DE UNIDAD SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA
EN LA HISTORIA CLINICA PACIENTE CONTINUA EN LA UNIDAD EN LA ESPERA DE NUEVA VALORACION MEDICA

NRO FORMULA 1804080255131309

800,037,021 PAG.54

RECIBO PACIENTE EN UNIDAD DE HOSPITALIZACION DE SEXO MASCULINO DE 28AÑOS DE EDAD CONSIENT+E,ORI
ENTADO EN SUS TRES ESFERAS,AFEBIRL,BUEN PATRON RESPIRATORIO,TAPON PARA EL PASO DE SU TRATAMIENT
O EN MSI LA CAUL SE OBSERVA SIN SIGNOS DE FELVITIS,PACIENTE ALERTA,HIDRATADA,DINAMICO,MUY COLAB
ORADOR,ES VALORADO CON LA ESCALA DE MORSE LA CUAL DA PARA RIESGO MEDIO EN CAIDA DE PACIENTES S
E TOMAN MEDIDAS PREVENTIVAS CON SUS BARANDAS ARRIBA,SE OBSERVA CON MID INMOBILIZADO CON SU FERU
LA DE YESO MAS VENDA ELASTICA PERFUCION DISTAL CONSERVADA RESTO DE EXTREMIDADES NORMALES ADECUA
DA MOBILIDAD DIURESIS (+) DEPOSICION (-).PENDIENTE CONTINUAR CON SU MANEJO INSTAURADO.

NRO FORMULA 1804080654131309


SE PASA LA RONDA CON EL MEDICO ORTOPEDIST DE TURNO QUIEN INDICA CONTINUAR CON SU MANEJO INSTAUR
ADO.POR EL MOMENTO Y POSIBLE CX PARA EL MARTES.
CONTINUA PACIENTE EN UNIDAD DE HOSPITALIZACIN,CONSIENTE,ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS,AFEBRIL,B
UEN PATRON RESPIRATORIO,CONTINUA CON SU TAPON PARA EL PASO DE SU TRATAMENTO,PACIENTE QUIEN PASO
LA MAÑANA SIN COMPLICASIONES NO PRESENTO DOLOR SE MOBILIZO POR LA UNIDAD EN COMPAÑIA DEL FAMIL
IAR,ACEPTO Y TOLERO V.O.SE DEJA HERID ACUBIERTA LIMPIA Y SECA ELIMINO (+) DEPOSICION (-).PENDIE
NTE CONTINUAR CON SU MANEJO INSTAURADO.

NRO FORMULA 1804081110131309

800,037,021 PAG.55

PACIENTE CON DX DE:
.
.
SUBJETIVO/ PACIENTE REFIERE SIN DOLOR EN MIEMBRO AFECTADO, EDEMA EN REGRECION
.
CONSERVADO EDEMA EN PIERNA DESE RODILLA HASTA EL PIE, AL DIA DE HOY
EDEMA EN PIERNA DESDE RODILLA HASTA EL PIE EN REGRECION CON RESPECTO A DIAS ANTERIORES
PRESENTA DESFACELACION DE PIEL EN ZONAS DE FLICTENAS EQUIMOSIS EN REGION DE TERCIO
PACIENE HOY EN SU DIA 8 DE ESQUEMA ANTIBIOTICO SIN SIGNOS DE RESPEUSTA SISTEMCIA CON
EVOLUCION HACIA LA MEJORIA EN REGRECION DE EDEMA IMPORTANTE DE LOS DIAS ANTERIORES
CON DESFACELACION CUTANEA , SE PROGRAMARA CIRUGIA PARA LOS PROXIMOS DIAS SE CONTINUA
EVOLUCION FAVORABLE, ATENTOS A EVOLUCION MEDICA SE SUSPENDE DEXAMETAZONA. TERAPIA FISICA ANTIED
EMA, REPORTES DE PT: NORMAL, PTT: NORMAL
FORMULACION :
DIA 1
800,037,021 PAG.56

207B
DIARIA
DIAGNOSTICO :

NRO FORMULA 1804081143131309


NOTA CURACION
ON DE EDEMA Y DE FLICTENAS, EQUIMOSIS, DESFACELACION PARCIAL EN PIEL DE TOBILLO, LACERACIONES.
CON TECNICAS ASEPTICAS SE PROCEDE A LIMPIAR HERIDAS CON JABON QUIRURGICO, SOLUCION SALINA 0.9%
SE SECA CON GASAS ESTERILES SUAVES TOQUES, SE CUBRE HERIDA CON COMPRESAS ESTERILES, VENDAJE DE
ALGODON, FERULA Y VENDA ELASTICA

NRO FORMULA 1804081308131309

800,037,021 PAG.57

Abr. 08/2018 15:50 evoluciono JAIMES NOGUERA ALEXANDER AUXILIAR ENFERMERIA id:1120,364,882
RECIBO PACIENTE EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION DE SEXO MASCULINO DE 28 AÑOS DE EDAD CON
DIANOSTICO EN HISTORIA CLINICA EN ACEPTABLES CONDICIONES ALERTA REATIVO CON BUEN PATRON RESP
IRATORIO CON ADECUADA MOVILIDAD EN MIENBROS SUPERIORES E INFERIORES VENOPUNCION PERMEABLE
CON TAPON HEPARINISADO EN MIENBRO SUPERIOR IZQUIERDO PARA PASO DE SU TRATAMIENTO FARMACOLO
GICO SIN SIGNOS DE FLEVITIS NI DOLOR SE VALORA PACIENTE EN ESCALA DE MORSE CON RIEGOS AL
TO DE CAIDA SE LE RECOMIENDA PERMANESER CON LAS BARANDAS ARRIBA SE OBSERVA PACIENTE CON F
ERULA EN MEMBRO INFERIOR IZQUIERDO ORIENTADO EN SUS TRES EFERAS TIENPO ESPACIO Y LUGAR REF
IRE SENTIRSE BIEN PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO FARMACOCOLOGICO AMINISTRADO POR EL JEFE DE TURN
O SIN HASER NIGUNA REACION ALERGICA PACIENTE QUEDA EN LA UNIDAD CON MANEJO ISTAURADO BAJO SU
PERVICION MEDICA Y CUIDADOS DE EMFERMERIA

NRO FORMULA 1804081550131309

JAIMES NOGUERA ALEXANDER Id:1120,364,882 REG:50-10283

PACIENTE QUE HASTA LA HORA PASA LA TARDE ESTABLE TOLERA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO AMINISTRADO
POR EL JEFE DE TURNO VENOPUNCION PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEVITIS NI EINFILTRACION SIGNOS
VITALES DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES PACIENTE QUEDA EN BUENAS CONDICIONES GENERALES CO
N MANEJO ISTAURADO BAJO SUPERVICION MEDICA Y CUIDADOS DE EMFERMERIA

NRO FORMULA 1804082038131309

800,037,021 PAG.58

Abr. 09/2018 03:42 evoluciono LUNA RICARDO JAIME MEDICO GENERAL id: 92,505,134
FORMULACION :
DIA 1
207B
DIAGNOSTICO :
F99X TRASTORNO MENTAL, NO ESPECIFICADO
NRO FORMULA 1804090342131309

LUNA RICARDO JAIME Id: 92,505,134 REG:7896/94 MEDICINA DE URGENCIAS Y D

PACIENTE QUIEN HASTA LA HORA PASA LA NOCHE ESTABLE SIN COMPLICASIONES,TOLERA TRATAMIENTO FARMAC
OLOGICO AMINISTRADO POR EL JEFE DE TURNO ACEPTA SIN PRESENTAR NINGUNA REACION ALERJICA ,RONDA D
800,037,021 PAG.59
E ENFERMERIA ALA MADRUGADA SE OBSERVA PACIENTE TRANQUILO DESCANZANDO INTERVALOS LARGOS, SE REAL
IZA ARREGLO DE LA UNIDAD,CONTROL Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES EN HC, CONTINUA PACIENTE EN UNIDA
D DE HOSPITALIZACION ESTABLE CON IGUAL MANEJO MEDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA HASTA EL MOMENTO

NRO FORMULA 1804090517131309


06+00 RECIBO PACENTE MASCULINO DE 28 AÑOS CON DX ANOTADOS EN HC, CONCIENTE ALERTA ORIENTADO AFE
BRIL CON BUEN PATRON RESPIRATORIO CON SIGNOS VITALES ESTABLES CON VENOPUNCION PERMEABLE CON TAP
ON VENOSO PARA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI DE INFILTRACION EN MIEMBRO S
UPERIOR DERECHO, EXTREMIDADES MOVILES CON FERULA EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO, GENITOURINARIO NO
RMAL, VALORADO POR ESCALA DE MORSE CON RIESGO DE CAIDA GRADO MEDIO SE EDUCA PACIENTE Y SE DEJAN
BARANDAS ARRIBA, VALORADO POR ESCALA DE BRADEN CON GRADO BAJO PARA ULCERAS POR PRESION, SE TOM
AN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN EN HC, A LA HORA CONTINUA EN UNIDAD BAJO VIGILANCIA MEDICA Y C
UIDADOS DE ENFERMERIA AVISAR CAMBIOS...........
PENDIENTE
CURACION
MANEJO A/B

NRO FORMULA 1804090709131309


PACIENTE A LA HORA PASANDO TURNO DE LA MAÑANA SIN COMPLICACIONES, TOLERA VIA ORAL Y TRATAMIENTO
800,037,021 PAG.60
FARMACOLOGICO ADMINISTRADO POR JEFE DE TURNO, SE PASA RONDA CON ESPECIALISTA DR. LAMPREA QUIEN
INDICA PROGRAMAR PARA CX MAÑANA, SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN EN HC, A LA HORA CONT
INUA EN UNIDAD BAJO VIGILANCIA MEDICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA AVISAR CAMBIOS..........

NRO FORMULA 1804091138131309


PACIENTE CON DX DE:
.
.
SUBJETIVO/ PACIENTE REFIERE SIN DOLOR EN MIEMBRO AFECTADO, EDEMA EN REGRECION
.
CONSERVADO EDEMA EN PIERNA DESE RODILLA HASTA EL PIE, AL DIA DE HOY EN REGRECION
CON RESPECTO A DIAS ANTERIORES PRESENTA DESFACELACION DE PIEL EN ZONAS
DE FLICTENAS EQUIMOSIS EN REGION DE TERCIO
DE PIERNA EN FOCO DE FRACTURA CON EQUMOSIS PERSITENTE Y SONA PEQUEÑA DE
NECROSIS ; PEQUEÑA HERIDA EN REGION POSTERIOR
PACIENTE HOY EN SU DIA 9 DE ESQUEMA ANTIBIOTICO CON EDEMA EN REGRESION DE PIERNA AFECTADA
SIN EMBARGO EQUIMOSIS Y SIGNOS DE SUFRIMIENTO DERMICO CON DESFACELACION, SE EXPLICA
AL PACIENTE EL ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES POR REDUCCION ABIERTA CON FIJACION INTERNA O LA PR
OBABILIDAD DE INMOVILIZAR CON TUTOR EXTERNO PACIENTE NO ACEPTA TUTOR SE DESIDE INSIO
800,037,021 PAG.61
DE PENTOXIFILINA ORAL, Y FUOXETONACONMO VASODILATADOR POR SIGNOS DE HIPOPERFUSION CUTANEA

Y CONTINUA MANEJO ANTIEDEMA SE PROPONE PROCEDMIENTO PARA MAÑANA DADA LA BUENA EVOLUCION DEL EDE
MA.
FORMULACION :
DIA 1
207B
Farmacia NPC04AD03 PENTOXIFILINA TABLETA 400 MG 001 3.0
FLUOXETINA X 10 MG VO EN LA NOCHE
DIAGNOSTICO :

NRO FORMULA 1804091300131309


800,037,021 PAG.62
NOTA CURACION
ON DE EDEMA Y DE FLICTENAS, EQUIMOSIS, DESFACELACION PARCIAL EN PIEL DE TOBILLO, LACERACIONES.C
ON TECNICAS ASEPTICAS SE PROCEDE A LIMPIAR HERIDAS CON JABON QUIRURGICO, SOLUCION SALINA 0.9% S
E SECA CON GASAS ESTERILES SUAVES TOQUES, SE CUBRE HERIDA CON COMPRESAS ESTERILES, VENDAJE DEAL
GODON, FERULA Y VENDA ELASTICA

NRO FORMULA 1804091310131309


FORMULACION :

DIAGNOSTICO :
NRO FORMULA 1804091313131309

800,037,021 PAG.63

RECIBO PACIENTE EN UNIDAD DE HOSPITALIZACION,DE SEXO MASCULINO DE 28AÑOS DE EDAD,CONSIENTE,ORIE
NTADO EN SUS TRES ESFERAS,AFEBRIL,BUEN PATRON RESPIRATORIO,TAPON PARA EL PASO DE SU TRATAMIENTO
EN MSD LA CUAL SE OBSERVA SIN SIGNOS DE FLEVITIS,PACIENTE ALERTA,HIDRATADAO,DINAMICO,MUY COLAB
ORADOR,ES VALORADO CON LA ESCALA DE MORSE LA CUAL DA PARA RIESGO MEDIO EN CAIDA DE PACIENTES SE
TOMAN MEDIDAS PREVENTIVAS CON SUS BARANDAS ARRIBA,SE OBSERVA MID INMOBLIZADO CON SU FERULA DE
YESO MAS VENDA ELASTICA Y HERIDA CUVIERTA SIN EN SL MOMENTO SIN SALIDA DE SECRESIONES.RESTO DE
EXTREMIDADES NORMALES ADECUADA MOBILIDAD DIURESIS (+) DEPOSICION (-).PENDIENTE CONTINUAR CON SU
MANEJO INSTAURADO Y PASAR A SALAS DE CX MAÑANA.

NRO FORMULA 1804091421131309

CONSULTA PRE-ANESTESIA
Fecha Ingreso: Abr. 09/2018 Hora:19:42
Edad: A018 Sexo:Masc E.Civil: Dir:
Telefono:
Entidad: OCUPAC:
Folio:GR000002
Cirugia:794604 REDUCCION CERRADA DE EPIFISIS SEPARADA DE TIB

Estado de Salud: BUENO
ANTECEDENTES
Patologicos : NO
Farmacologicos: NO
Quirurgicos : APENDICECTOMIA H 1 AÑO
Anestesicos : REGIONAL
Toxicologicos : NO
800,037,021 PAG.64
Ginecologicos :
Alergicos : NO
Transfusional : NO
Otros : MO
EXAMEN
Fisico : BUENO
Neurologico: NORMAL
Sensorio : NORMAL
Complexion : EUTROFICO
120/060 080 070 012 37.00 165k 60.61 2.70
Protesis : NO Fija: S2S

Lentes : NO
Apertura Oral : 6CM
D.Mentoglotica: OK
Mallampati G : 1
Cardiopulmonar: NORMAL
Abdomen : NORMAL
Extremidades : MID EN FERULA
12.50 36.20 164000 12.30 23.00 .00 .00
Parcial-Orina : NO
Grupo Sanguineo: Factor:
Electrocardiog: NO
Rx. Torax : NO
Examen Fis.ASA: 1/5
Clase funcional: 2
Goldman : 0
CIRUGIA PROGRAMADA PARA EL DIA: Hora: 00:00 AM.

800,037,021 PAG.65
Analisis y plan : Pte de 28 años programado par osteosintesis de tibia

sin patologia asociada
clase fx NYHA 2
ASA 1
RxQx medio
plan A regional
se puede programar
Observaciones : AYUNO
Diagnostico : S822 FRACTURA DE LA DIAFISIS DE LA TIBIA
Est. Gravidez : NO APLICA

Causa Externa : ACCIDENTE DE TRANSITO
ATENDIDO POR: RUIZ SABOGAL ALEJANDRO Reg. 01-003544

CONTINUA PACIENTE EN UNIDAD DE HOSPITALIZACION,CONSIENTE,ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS,AFEBRIL,
BUEN PATRON RESPIRATORIO,CONTINUA CON SU TAPON PARA EL PASO DE SU TRATAMIENTO,PACIENTE QUIEN PA
SO LA TARDE SIN COMPLICASIONES NO PRESENTO DOLOR,SE MOBILIZO POR LA UNIDAD EN COMPA.ÑIA DEL FA
MILIAR,ACEPTO Y TOLARO V.O.SE DEJA HERID ACUVIERTA LIMPIA Y SECA,FUE VALORADO POR EL ANESTESIOL
OGIO DE TURNO QUIEN INDICO DAR VIA LIBRE PARA PROSEDIMIETO QUIRURGICO. ELIMINO (+) DEPOSICION (
-).PENDIENTE CONTINUAR CON SU MANEJO INSTAURADO Y PASAR MAÑANA A SALAS DE CX.

NRO FORMULA 1804092015131309


800,037,021 PAG.66
22+00 RECIBO PACENTE MASCULINO DE 28 AÑOS CON DX ANOTADOS EN HC, CONCIENTE ALERTA ORIENTADO AFE
UIDADOS DE ENFERMERIA AVISAR CAMBIOS...........
PENDIENTE
CURACION
PASAR MAÑANA A CX

NRO FORMULA 1804092351131309


Abr. 10/2018 02:03 evoluciono VELASQUEZ VELASQUEZ INDIRA MAR MEDICO GENERAL
FORMULACION :
DIA 1
207B
800,037,021 PAG.67

DIAGNOSTICO :
NRO FORMULA 1804100203131309

VELASQUEZ VELASQUEZ INDIRA MAR Id:1110,501,991 REG:1110501991 MEDICINA DE URGENCIAS Y D

PACIENTE PASA LA NOCHE SIN COMPLICACIONES, TOLERANDO VIA ORAL Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ADMIN
ISTRADO POR JEFE DE TURNO, DUERME INTERVALOS LARGOS, SE REALIZA ASEO DE UNIDAD Y BAÑO EN DUCHA,
SE TOMAN SIGNOS VITALES ESTABLES Y SE REGISTRAN EN HC, A LA HORA CONTINUA EN UNIDAD BAJO VIGIL
ANCIA MEDICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA AVISAR CAMBIOS...........

NRO FORMULA 1804100843131309


PACIENTE PASANDO TURNO DE LA MAÑANA SIN COMPLICACIONES, TOLERANDO VIA ORAL Y TRATAMIENTO FARMA
COLOGICO ADMINISTRADO POR JEFE DE TURNO, SE TOMAN SIGNSO VITALES Y SE REGISTRAN EN HC, VALORADO
800,037,021 PAG.68
POR ESPECIALISTA DE TURNO QUIEN INDICA PROGRAMAR PARA MAÑANA CX, A LA HORA CONTINUA EN UNIDAD
BAJO VIGILANCIA MEDICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA AVISAR CAMBIOS...........

NRO FORMULA 1804101211131309


RECIBO PACENTE MASCULINO DE 28 AÑOS CON DX ANOTADOS EN HC, CONCIENTE ALERTA ORIENTADO AFE
UIDADOS DE ENFERMERIA
NORVEY

NRO FORMULA 1804101407131309


PACIENTE CON DX DE:
.
800,037,021 PAG.69
.
SUBJETIVO/ PACIENTE REFIERE SIN DOLOR EN MIEMBRO AFECTADO,
.
CONSERVADO EDEMA EN PIERNA DESE RODILLA HASTA EL PIE, AL DIA DE HOY EN REGRECION
CON RESPECTO A DIAS ANTERIORES PRESENTA DESFACELACION DE PIEL
DE PIERNA EN FOCO DE FRACTURA CON EQUMOSIS PERSITENTE Y ZONA PEQUEÑA DE
NECROSIS ; PEQUEÑA HERIDA EN REGION POSTERIOR
NEUROLOGICO: CONCIENTE ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS, GLASGOW 15/15
PACIENTE CON EVOLUCION FAVORABLE EN PLAN DE CIRUGIA PARA REDUCCION ABIERTA CON FIJACION
INTERNA INFORMADO DE LA CONDUCTA SION EMBARGO PACIENTE INGIERE ALIMENTOS SIN AYUNO PARA
PROCEDIMENTO LO CUAL CONTRANDICA ANESTESIA POR LO CUAL SE REPROGRAMA PROCEDMIENTO, POR LO DEMAS
CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO PREPARA PARA SALAS Y PASAR AL LLAMADO EN LA MAÑANA SEGUN
DISPONIBILIDAD DE SALAS DE CIRUGIA.
FORMULACION :

ANTIEDEMA
DIARIA.
DIAGNOSTICO :
S828 FRACTURA DE OTRAS PARTES DE LA PIERNA
R609 EDEMA, NO ESPECIFICADO

NRO FORMULA 1804101430131309

800,037,021 PAG.70

SELE INFILTRA LA VENOPUNCION AL PACIENTE POR LOCUAL SE SOLICITA ANGIOCA NUMERO 18

NRO FORMULA 1804102008131309


Abr. 11/2018 01:29 evoluciono LUNA RICARDO JAIME MEDICO GENERAL id: 92,505,134
FORMULACION :
DIA 1
207B
800,037,021 PAG.71
207B
DIAGNOSTICO :
NRO FORMULA 1804110129131309

LUNA RICARDO JAIME Id: 92,505,134 REG:7896/94 MEDICINA DE URGENCIAS Y D

PACIENTE QUIEN PASA HASTA HORA ESTABLE RESPIRANDO OXIGENMO AMBIENTE CONSIGNOS VITALES REGIDTRA
DOS EN HISTORIA CLINICA PACIENTE QUIEN SELEVANTA SEAYUDA APASAR AL BAÑO SELE TIENDE LA CAM
A Y SE DEJA ORGANISADO PACIENTE QUIEN A TOLERADO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DADOPOR LA
JEFE DE TURNO P'ACIENTE CONTINUA EN OBSERVACION MEDICA Y FCUIDADOS DE ENFERMERIA
NORVEY

NRO FORMULA 1804110328131309


Abr. 11/2018 07:18 evoluciono DEVIA CORTEL PAOLA ANDREA AUXILIAR ENFERMERIA
06+00 RECIBO PACIENTE DE SEXO MASCULINO DE 28 AÑOS DE EDAD EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION HA
BITACION 207B ACOSTADO EN CAMA CON BARANDAS ELEVADAS EN POSICION DECUBITO SUPINO SIN COMPAÑIA
DE FAMILIAR DESPIERTO ALERTA ORIENTADO EN SUS 3 ESFERAS MENTALES COMUNICATIVO AFEBRIL HIDRATADO
CON ACCESO VENOSO PERMEABLE TAPON HEPARINIZADO PARA PASO DE TTO FARMACOLOGICO SIN SIGNOS DE FL
EBITIS NI INFILTRACION SE OBSERVA ABDOMEN BLANDO A LA PALPACION DIURESIS EXPONTANEO FUERZA MUSC
ULAR PRESENTE EN MID SE OBSERVA CUBIERTO CON VENDAJE ELASTICO LIMPIO SE VALORA ESCALA DE MORSE
800,037,021 PAG.72
CON RIESGO MEDIO DE CAIDA SE TOMAN Y SE REGISTRAN SIGNOS VITALES EN HCL SE ENCUENTRAN BAJO PARA
METROS NORMALES CONTINUA PACIENTE EN LA UNIDAD BAJO VIGILANCIA MEDICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA,
AVIZAR CAMBIOS...
PENDIENTE:
CSV
AUTORIZADO
PAQUETE QX EN FARMACIA SATELITE
MATERIAL QX CONFIRMADO
VALORADO POR ANESTESIA
PASAR A SALAS DE CX
MANEJO A/B

NRO FORMULA 1804110718131309

DEVIA CORTEL PAOLA ANDREA Id:1120,362,529 REG:1120362529 ENFERMERIA EN SALUD FAMIL

PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO ESPECIALISTA DR LAMPREA QUIEN REFIERE PASAR A SALAS DE CIRUGIA.
..
SE TRASLADA PACIENTE A SALAS DE CIRUGIA,ESTABLE,TRANQUILO CON BUEN PATRON RESPIRATORIO,ACCESO V
ENOSO PERMEABLE EN MSI SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI INFILTRACION,SE TOMAN Y SE REGISTRAN SIGNOS VI
TALES EN HCL SE ENCUENTRAN BAJO PARAMETROS NORMALES,PACIENTE SIN COMPAÑIA DE AUXILIAR ABDOMEN B
LANDO A LA PALPACION,DIURESIS +,SE HACE ENTREGA AL AUXILIAR DE SALAS HISTORIA CLINICA COMPLETA,
KARDEX CTUALIZADO,CONSENTIMIENTOS INFORMADOS FIRMADOS,QUEDA PACIENTE ACOSTADO EN CAMILLA CON BA
RANDAS ELEVADAS

NRO FORMULA 1804110848131309

800,037,021 PAG.73

PROCEDIMIENTO: 793702 REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA EN TIBIA CON FIJACION INTERNA
PROCEDIMIENTO: 790701 REDUCCION CERRADA SIN FIJACION INTERNA DE FRACTURA DE TIBIA
PROCEDIMIENTO: 873501 FLUOROSCOPIA COMO GUIA PARA PROCEDIMIENTOS
DESCRIPCION QUIRURGICA
FECHA PROCEDIMIENTO: 11.04.2018
HORA INICIO: 10.30 HORA FINAL: 13.30
DIAGNOSTICO DE INGRESO: APLASTAMIENTO DE LA PIERNA MID
FRACTURA DE TERCIO DISTAL DE TIBIA Y DIAFISIS DE PERONE MID-DESPLAZADAS
LESION SEVERA DE TEJIDOS BLANDOS EN PIERNA MID
DIAGNOSTICO DE SALIDA : IDENT
CIRUJANO: LAMPREA
ANESTESIOLOGO: RUIZ
AYUDANTE: RABBA
INSTRUMENTADORA: DE LEON Y BAQUERO
PROCEDIMIENTOS : 1-REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA DE TIBIA DISTAL MID, CON FIJACION INTERNA
2-FLUROSCOPIO PORTATIL
3-REDUCCION CERRADA DE FRACTURA DE PERONE MID, SIN FIAJACION INTERNA
2-FLUOROSCOPIO PORTATIL
DESCRIPCION: ASEPSIA ANTISEPSIA MID
TORNIQUETE EN EL MUSLO MID
UTILIZACION DE MESA RADIOLUCIDA PARA EL USO DE FLUOROSCOPIO PORTATIL
SE ENCUENTRAN CAMBIO BRUSCOS DE COLORACION DE LA PIEL DE TODA LA PIERNA SEGUN EL PACIENTE POR S
ECUELAS DE QUEMADURA GRADO II-IIIA ESTANDO LA PIEL DE COLOR NECRO CON FASCELACIONES EN DIFERENT
ES NIVELES DE PIERNA Y ACARTONAMIENTO DE TERCIO DISTAL DE PIERNA PARED ANTERIOR EN AREA DE 10 X
12 CM
ACCESO QUIRURGICO ANTEROMEDIAL EN DIAFISIS HASTA TOBILLO MID
DIVULSION DE TEJIDOS BLANDOS EXPONIENDO LA FRACTURA DE TERCIO DISTAL DE TIBIA MID -CONMINUTIVA
DESPERIOSTIZACION DE FOCO DE FRACTURA CONMINUTIVA QUE COMPROMETE LA DIAFISIS Y SE EXTIENDE HAST
A
LA METAFISIS DISTAL DE TIBIA MID - ADICIONALMENTE SE ENCUENTRA GRAN DEFECTO OSEO POR EL MISMO
APLASTAMIENTO DE LA TIBIA- MAS ADELANTE SE PLICARA INJERTO OSEO CORTICOESPONJOSO OBLIGATORIAMEN
TE
REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA DE TERCIO DISTAL DE TIBIA Y FIJACION CON PLACA DE TIBIA DISTAL LA
TERAL EN TITANIO BLOQUEADA EN ACERO X 6 ORIFICIOS
SE UTILIZAN 4 TORNILLOS CORTICALES SENCILLOS DE 3.5 MM Y 8 TORNILLOS CORTICALES BLOQUEADOS DE
3.5 MM
FLUOROSCOPIO PORTATIL DE CONTROL DE CORRECTA REDUCCION Y CORRECTA LOCALIZACION DE DISPOSITIVOS
EN TIBIA
REDUCCION CERRADA DE LA FRACTURA DE DIAFISIS DE PERONE CONMINUTIVA
LAVADO DE LA HX CON ANTISEPTICOS
SE APLICAN 10 CC DE ALOINJERTO OSEO CORTICOESPONJOSO EN CHIPS EN FOCO DE FRACTURA EN EL DEFECTO
OSEO.
CIERRE DE LA HX POR PLANOS
PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES
SE APLICA FURAZIN CREMA EN TODA LA PIERNA Y PIE MID
800,037,021 PAG.74
VENDAJE COMPRESIVO SUAVE

FORMULACION :
Ordenes Medicas 0100151 OTROS 1.0

ALO INJERTO OSEO CORTICO ESPONJOSO EN CANTIDAD DE 10 CC
DIAGNOSTICO :
T303 QUEMADURA DE TERCER GRADO, REGION DEL CUERPO NO ESPECIFICADA
M609 MIOSITIS, NO ESPECIFICADA

NRO FORMULA 1804111055131309


Abr. 11/2018 11:48 evoluciono RAMOS DIAZ YULIMA ANDREA MEDICO GENERAL id: 40,305,970
NOTA : MEDICO GENERAL CIRUGIA
NOTA OPERATORIA
DIAGNOSTICO DE INGRESO:
- APLASTAMIENTO DE LA PIERNA MID
- FRACTURA DE TERCIO DISTAL DE TIBIA Y DIAFISIS DE PERONE MID-DESPLAZADAS
LESION SEVERA DE TEJIDOS BLANDOS EN PIERNA MID
CIRUJANO: DR LAMPREA
ANESTESIOLOGO: DR RUIZ
AYUDANTE: DR RABBA
PROCEDIMIENTOS :
1-REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA DE TIBIA DISTAL MID, CON FIJACION INTERNA
2-REDUCCION CERRADA DE FRACTURA DE PERONE MID, SIN FIAJACION INTERNA
3.APLICACION DE INJERTO OSEO EN TIBIA
4.FLUOROSCOPIO PORTATIL
COMPLICACIONES: NINGUNA
SANGRADO: ESCASO
EXAMEN FISICO:
800,037,021 PAG.75
S.V T.A 120-70 MMHG FC 82XMIN FR 20XMIN T 36,5 SPAO2 98%

PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, ALERTA, HIDRATADO, BAJO EFECTOS
DE ANESTESIA, AFEBRIL.
C/C: CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA.
C/P: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN SOBREAGREGADOS.
ABD: BLANDO, NO DOLOROSO, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
EXT: MID, HERIDA QUIIRURGICA CUBIERTA EN AREA , SIN SANGRADO ACTIVO, SIN DESHICENCIAS DE
SUTURA, LLENADO CAPILAR DE 2 SEG,APLICA NITROFURAZONA CREMA EN TODA LA PIERNA Y PIE
MID , VENDAJE COMPRESIVO SUAVE PULSOS PRESENTES.
NEUROLOGICO: NO DEFICIT.
ANALISIS
SE REALIZA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES, PACIENTE EN SALAS DE
RECUPERACION, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN PRESECIA DE SIRS
NO SDR, SIN DETERIORO NEUROLOGICO ORDEN DE HOSPITALIZAR CON TTO
MEDICO ANTIBIOTICO, AINES, OPIOIDES PARA CONTROL DE DOLOR POP ,
VIGILANCIACLINICA DE PERFUSION, SENSIBILIDAD DISTAL, CUIDADOS GENERALES ,
CSV-AC.
FORMULACION :
DIA 1
Farmacia POM01AD015701 DICLOFENACO SODICO SOLUCIÓN INYECTABLE 75 MG 005 2.0
207B
207B
Ordenes Medicas 0414785 SUSPENDER 1.0
NAPROXENO
Imagenologia 873313 RADIOGRAFIA DE PIERNA AP Y LATERAL 1.0
MID CONTROL POP
Ordenes Medicas 0100134 VIGILAR PERFUSION DISTAL 1.0
800,037,021 PAG.76
Ordenes Medicas 0100135 VIGILAR SENSIBILIDAD DISTAL 1.0

Ordenes Medicas 0400258 VIGILAR ESTIGMAS DE SANGRADO 1.0
DE HERIDA QX
CADA DIA
Ordenes Medicas 0400049 CUIDADOS DE ENFERMERIA 1.0
CUIDADOS DE ENFERMERIA
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Ordenes Medicas 0100010 CONTROL SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS 1.0
Ordenes Medicas 0100106 HOSPITALIZAR POR ORTOPEDIA 1.0
Ordenes Medicas 0100035 DIETA BLANDA 1.0
EN 6 HORAS
DIAGNOSTICO :
Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS

NRO FORMULA 1804111148131309

RAMOS DIAZ YULIMA ANDREA Id: 40,305,970 REG:50-12104 MEDICINA DE URGENCIAS Y D

Abr. 11/2018 12:05 evoluciono BARRERA DIAZ LUDIS NARDELLI AUXILIAR ENFERMERIA
NOTA : ENFERMERIA CIRUGIA
142/078 099 074 018 36.50 099 00 .00 .00 15/15
NOTA 4
INGRESA PACIENTE A SALA DE CIRUGIA No 2 PROCEDIMIENTO QX REDUCCION ABIERTA + FIJACION INTERNA
FX DE TIBIA DISTAL+ INJERTO OSEO +REDUCCION CERRADA DE PERONE PACIENTE CONCIENTE ORIENTADO AFEB
RIL ALERTA COMUNICATIVO, DEFORMIDAD EN MID POR FX TIBIA Y PERONE SE UBICA PACIENTE EN MESA QX M
800,037,021 PAG.77
ONITORIZA ANESTESIA RAQUIDEA ADMINISTRADA POR DR RUIZ, LAVADO EN AREA POR DRA RABA, INSTRUMENT
ADOR ALVARO CUBREN PACIENTE CAMPOS QXS INICIA PROCEDIMIENTO QX EL DR LAMPREA REALIZA INCISION D
IVULSION DE TEJIDOS BLANDOS ABORDAJE DE FX REDUCCION ABIERTA FIJACION CON PLACAS MAS TORNILLOS
VERIFICACION CON FLUOROSCOPIO, DRENAJE POR EXOVAC, LAVADO ANTISEPTICOS DE TEJIDOS BLANDOS CIER
RE HASTA PIEL SE DEJA HX QX CUBIERTA APOSITO MAS VENDAJE ELASTICO, SE ADMINISTRA ANALGESIA, SE
TERMINA PROCEDIMIENTO QX SE PASA PACIENTE A SALA DE RECUPERACION BAJO EFECTOS RESIDUALES DE ANE
STESIA RAQUIDEA, PACIENTE CONCIENTE ORIENTADO AFEBRILALERTA COMUNICATIVO LIQUIDOS ENDOVENOSOS P
ERMEABLES , HX QX CUBIERTA SIN SIGNOS DE SANGRADO ACTIVO, DRENAJE POR EXOVAC, PERFUSION DISTAL
CONSERVADA, SE ENTREGAN REGISTROS DE ENFERMERIA COMPLETOS.

NRO FORMULA 1804111205131309

BARRERA DIAZ LUDIS NARDELLI Id:1123,530,251 REG:50-12424 ENFERMERIA EN SALUD FAMIL

NOTA : CIRUGIA
PROCEDIMIENTO: 780700 INJERTO O SEO EN TIBIA O PERONÉ SOD
DESCRIPCION QUIRURGICA
DIAGNOSTICO DE INGRESO: APLASTAMIENTO DE LA PIERNA MID CON MULTIPLES FRACTURAS DE TERCIO DIS
TAL DE TIBIA Y PERONE CERRADAS
QUEMADURA GRADO II-III DE PIERNA Y PIE MID
CIRUJANO: LAMPREA
ANESTESIOLOGO: RUIZ
AYUDANTE: RABBA
PROCEDIMIENTOS : ADICIONAR A LA REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA DE TIBIA CON FIJACION INTERNA Y
REDUCCION CERRADA DE LA FRACTURA DE PERONE---+++ APLICACION DE INJERTO OSEO EN TIBIA
DESCRIPCION: SE APLICAN 10 CC ALOINJERTO OSEO CORTICOESPONJOSO EN CHIPS EN FOCO DE FRACTURA D
E TIBIA MID
DIAGNOSTICO :
T303 QUEMADURA DE TERCER GRADO, REGION DEL CUERPO NO ESPECIFICADA
M609 MIOSITIS, NO ESPECIFICADA
800,037,021 PAG.78

NRO FORMULA 1804111233131309


Abr. 11/2018 13:25 evoluciono GOMEZ LADINO JEIMY LISSETH ENFERMERA id:1032,427,993
NOTA : ENFERMERA CIRUGIA
NOTA DE INGRESO A LA SALA DE RECUPERACION.
INGRESA PACIENTE DE 28 AÑOS DE EDAD AL SERVICIO DE RECUPERACION POP INMEDIATO DE REDUCCION ABIE
RTA DE FRACTURA DE TIBIA CON FIJACION INTERNA Y
REDUCCION CERRADA DE LA FRACTURA DE PERONE+ APLICACION DE INJERTO OSEO EN TIBIA, BAJO EFECTOS D
E ANESTESIA RAQUIDEA, SE MONITORIZA SE TOMAN Y SE REGISTRAN SIGNOS VITALES DENTRO DE LOS PARAME
TROS NORMALES, ALERTA, CONSCIENTE, ORIENTADO, CON ADECUADO PATRON RESPIRATORIO, HEMODINAMICAMEN
TE ESTABLE, PACIENTE CON LEV PERMEABLES PASANDO LACTATO DE RINGER + ANALGESIA + ANTIHEMETICOS,
CON HX QX EN MSD CON VENDAJE ELASTICO SIN SIGNOS DE ESTIGMAS NI SANGRADO EN EL MOMENTO, CON EXT
REMIDADES INFERIORES SIMETRICAS, SIN EDEMAS, SIN DEFICIT NEUROLOGICO, PENDIENTE ORDENES MEDICAS
CONTINUAR MANEJO MEDICO, PENDIENTE TOMA DE RADIOGRAFIA DE CONTROL Y PASAR A HOSPITALIZACION CU
ANDO TENGA RECUPERACION COMPLETA DE LA ANESTESIA. PENDIENTE TOMA DE RX CONTROL POSOPERATORIO.

PERS.ATIENDE: ENFERMERA
NRO FORMULA 1804111325131309

GOMEZ LADINO JEIMY LISSETH Id:1032,427,993 REG:50-13545 ENFERMERIA EN SALUD FAMIL

Abr. 11/2018 13:38 evoluciono RAMOS DIAZ YULIMA ANDREA MEDICO GENERAL id: 40,305,970
NOTA : MEDICO GENERAL CIRUGIA
FORMULACION :
800,037,021 PAG.79

DIA 1
207B
207B
DIAGNOSTICO :
NRO FORMULA 1804111338131309

RAMOS DIAZ YULIMA ANDREA Id: 40,305,970 REG:50-12104 MEDICINA DE URGENCIAS Y D

REINGRESA PACIENTE DE SEXO MASCULINO DE 28 AÑOS DE EDAD EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION HABI
TACION 207B ACOSTADO EN CAMA CON BARANDAS ELEVADAS EN POSICION DECUBITO SUPINO EN COMPAÑIA DE C
AMILLERO Y FAMILIAR PROCEDENTE DEL SERVICIO DE CIRUGIA DESPIERTO ALERTA ORIENTADO EN SUS 3 ESF
ERAS MENTALES COMUNICATIVO AFEBRIL HIDRATADO CON BUEN PATRON RESPIRATORIO ACCESO VENOSO PERMEA
BLE PASANDO LRG A 100CC/H SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI INFILTRACION SE OBSERVA ABDOMEN BLANDO A LA
PALPACION DIURESIS EXPONTANEO EN MID SE OBSERVA HERIDA QX CUBIERTA CON FERULA INMOVILIZADORA D
E YESO + VENDAJE ELASTICO LIMPIO SE OBSERVA PIE CON SIANOSIS PERFUSION DISTAL AUSENTE SE VALORA
800,037,021 PAG.80
ESCALA DE MORSE CON RIESGO ALTO DE CAIDA SE TOMAN Y SE REGISTRAN SIGNOS VITALES EN HCL SE ENCU
ENTRAN BAJO PARAMETROS NORMALES CONTINUA PACIENTE EN LA UNIDAD BAJO VIGILANCIA MEDICA Y CUIDADO
S DE ENFERMERIA,AVIZAR CAMBIOS...
PENDIENTE:
CSV
CURACION
RVX CON RX POP
MANEJO A/B

NRO FORMULA 1804111552131309


Abr. 11/2018 16:08 evoluciono SANCHEZ SEGURA EDWIN MEDICO GENERAL id: 74,372,188
REINGRES HOSPITALZIACION:
.
PACIENTE PROCEDENTE DE SALAS DE CIRUGIA CON DX DE:
.
1. SOSPECHA LESION DE ARTERIA TIBIAL POSTERIOR POR HALLAZGOZ INTRAOPERATORIO
2 POP REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA DE TIBIA DISTAL MID, CON FIJACION INTERNA
3-POP REDUCCION CERRADA DE FRACTURA DE PERONE MID, SIN FIAJACION INTERNA
4.POP APLICACION DE INJERTO OSEO EN TIBIA
5.FRACTURA ABIERTA GII DE TIBIA Y PERONE DERECHO CONMINUTA
.
SUBJETIVO/ PACIENTE REFIERE SIN DOLOR
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA CON SV TA: 100/60 FC: 60 FR: 20 T°:36.5°
EXTREMIDADES: PIERNA DERECHA CUBIERTA CON VENDAJE Y CURACION CON EXOBAC
PERMEABLE DRENAJE DE MATERIAL SEROHEMATICO, SENCIBLIDAD CONSERVADA
LLENADO CAPILAR > 3 SEGUNDOS, FRIALDAD EN PIE CON PULSOXIMETRIA COMPARATIVA
SENSA MAS NO REGISTRA.
800,037,021 PAG.81
PACIENTE PROCEDENTE DE SALAS DE CIRUGIA EN SU POP CON SIGNOS DE HIPOPERFUSION DEL PIE
LELNADO CAPILAR MAYOR A 3 SEGUNDOS , DR LAMPREA ESPECIALIZTAA TRATANTE INFORMA DURANTE
INTRAOPERATORIO HALLAZGO DE GRAN HEMATOMA POSTERIOR COAGULADO +/- 200 CC CON SOSPECHA
DE CONPRMISO DE LESION VASCULAR DE ARTERIA TIBIAL POSTERIOR , EN EL MOMENTO CON SIGNOS DE
HIPOPERFUSION DISTAL INDICA REQUIERE MANEJO DE CARACTER PRIORITARIO POR CIRUGIA VASCULAR
SE INSIAN TRAMITES DE REMISION. POR LO DEMAS CONTONUA IGUAL MANEJO MEDICO. ATENTOS A EVOLUCION
FORMULACION :
Ordenes Medicas 0400896 SERVICI DE AMBULANCIA BASICA 1.0

Ordenes Medicas 0000001 REMISION A 1.0
CIRUGIA VASCULAR
DIAGNOSTICO :

NRO FORMULA 1804111608131309

SANCHEZ SEGURA EDWIN Id: 74,372,188 REG:504409 MEDICINA DE URGENCIAS Y D

Abr. 11/2018 19:45 evoluciono DE LA HOZ LOBO FRANCIA ELENA ENFERMERA id: 32,620,590
NOTA : ENFERMERA HOSPITALIZACION
NOTA DE TRASLADO DE PACIENTE DE ORTOPEDIA.
SE TRASLADA PACIENTE A SERVICIO DE HOSPITALIZACION POP DE
1- REDUCCION ABIERTA DE FX DE TIBIA DISTAL, MID
2- POP DE REDUCCION CERRADA DE FX DE PERONE MID SIN FIJACION INTERNA.
3- APLICAION D EINJERTO OSEO EN TIBIA
4.- FX ABIERTA G II DE TIBIA Y PERONE DERECHO CONMINUTA
RECUPERADO DE LOS RESIDUOS DE ANESTESIA . EN LA ACTUALIDAD ALERTA CONCIENTE, ORIENTADO COMUNIC
ATIVO, BUEN PATRON RESPIRATORIO, CON LEV PASANDO LACTATO DE RINGER A 100CC/H. HX QX CON APOSO
TSA LIMPIOS Y SECOS, CON VENDAJE ELASTICO. SE LE ADMISNTRAN MEMDICMENTOS DE HORARIOS Y SE LE EN
TREGAN AL CAMILLERO POARA SU TRASALDO EN COMPAÑIA DEL FAMILIAR.
800,037,021 PAG.82

PERS.ATIENDE: ENFERMERA
NRO FORMULA 1804111945131309

DE LA HOZ LOBO FRANCIA ELENA Id: 32,620,590 REG:25788

PACIENTE QUIEN HASTA LA HORA PASA LA TARDE ESTABLE,TRANQUILO,CON BUEN PATRON RESPIRATORIO TOLER
ANDO VIA ORAL Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ADMINISTRADO POR JEFE DE TURNO SIN PRESENTAR REACCION
ADVERSA,ACCESO VENOSO PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI INFILTRACION,SE OBSERVA ABDOMEN BLAN
DO A LA PALPACION,DIURESIS EXPONTANEO,SE REALIZA TRAMITE A REMISION A CX VASCULAR SE TOMAN Y S
E REGISTRAN SIGNOS VITALES EN HCL SE ENCUENTRAN BAJO PARAMETROS NORMALES,CONTINUA PACIENTE EN L
A UNIDAD BAJO VIGILANCIA MEDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA AVIZAR CAMBIOS..
CONTINUO....SE TOMAN Y SE REGISTRAN SIGNOS VITALES EN HCL SE ENCUENTRAN BAJO PARAMETROS NORMALE
S

NRO FORMULA 1804112145131309


Abr. 12/2018 00:17 evoluciono GONZALEZ MENDEZ OMAR LEONARDO MEDICO GENERAL id: 72,260,645
FORMULACION :
800,037,021 PAG.83
DIA 1
ADMINISTRAR 100 Miligramos CADA 8 MIN. I.V. 001
207B
207B
DIAGNOSTICO :
NRO FORMULA 1804120017131309

GONZALEZ MENDEZ OMAR LEONARDO Id: 72,260,645 REG:251203 MEDICINA DE URGENCIAS Y D

PACIENTE QUIEN HASTA LA HORA PASA LA NOCHE ESTABLE TRANQUILO DURMIENDO INTERVALOS LARGOS CON BU
EN PATRON RESPIRTORIO TOLERANDO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ADMINISTRADO POR JEFE DE TURNO SIN PR
ESENTAR REACCION ADVERSA ACCESO VENOSO PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI INFILTRACION SE OBSE
RVA ABDOMEN BLANDO A LA PALPACION DIURESIS EXPONNTANEO PACIENTE CON SU EXOVAC FUNCIONAL EN MID
SIN PRESENCIA DE PERFUSION DISTAL SE REALIZA TOMA Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES SE ENCUENTRAN BA
JO PARAMETROS NORMALES,SE REALIZA SU BAÑO EN CAMA SE CAMBIAN SABANAS,SE DEJA UNIDAD LIMPIA SIN
COMPLICACIONES,CONTINUA PACIENTE EN LA UNIDAD BAJO VIGILANCIA MEDICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA A
VIZAR CAMBIOS....
PENDIENTE:
CSV
800,037,021 PAG.84
CURACIONES
CUANTIFICAR EXOVAC
VIGILAR PERFUSION DISTAL
REMISION A CX VASCULAR EN TTE DESDE EL 11-4-18
MANEJO A/B

NRO FORMULA 1804120315131309


Abr. 12/2018 05:47 evoluciono ROJAS LANDAVERDE MAURICIO MEDICO GENERAL id: 381,759
EVOLUCION MEDICA
PACIENTE MASCULINO DE 28 AÑOS CON DX DE:
1. SOSPECHA LESION DE ARTERIA TIBIAL POSTERIOR POR HALLAZGOZ INTRAOPERATORIO
5.FRACTURA ABIERTA GII DE TIBIA Y PERONE DERECHO CONMINUTA
.
SUBJETIVO/ TOLERANDO VIA ORAL AFEBRIL, DIURESIS POSITIVA
OBJETIVO/ CONCIENTE ALERTA HIDRATADO EN BUEN ESTADO GENERAL
SV TA: 120/80 MMHG FC: 88XMIN FR: 20XMIN T°:36.5°
EXTREMIDADES: PIERNA DERECHA CUBIERTA CON VENDAJE Y CURACION CON EXOBAC, VENDAJE CON MATERIA
L SEROHEMATICO, SENSIBILIDAD CONSERVADA, LLENADO CAPILAR > 3 SEGUNDOS, FRIALDAD EN PIE CON PULS
OXIMETRIA COMPARATIVA.
NO DEFICIT NEUROLOGICO, NO SIGNOS DE FOCALIZACION, NO SIGNOS MENINGEOS.
PACIENTE CON LOS DIAGNOSTICOS ARRIBA DESCRITOS, PRESENTA SIGNOS DE HIPOPERFUSION DEL PIE AFEC
TADO CON
LLENADO CAPILAR MAYOR A 3 SEGUNDOS, PACIENTE CON CON SOSPECHA DE COMPRPMISO DE LESION VASCULA
R DE ARTERIA TIBIAL POSTERIOR , HA CONTINUADO CON SIGNOS DE HIPOPERFUSION DISTAL REQUIERE MANE
JO DE CARACTER PRIORITARIO POR CIRUGIA VASCULAR, SE INSISTE EL TRAMITE DE REMISION, SE LE EXPLI
CA A FAMILIAR QUE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR. SE CONTINUAR CON EL MANEJO ESTABLECIDO.
800,037,021 PAG.85
PLAN:
SE INSISTE EN EL TRAMITE DE REMISION
CONTINUAR MANEJO ESTABLECIDO
FORMULACION :
DIA 1
207B
207B
Ordenes Medicas 0100151 OTROS 1.0
SE INSISTE EN TRAMITE DE REMSION
DIAGNOSTICO :

NRO FORMULA 1804120547131309

ROJAS LANDAVERDE MAURICIO Id: 381,759 REG:50-15696 MEDICINA DE URGENCIAS Y D
800,037,021 PAG.86

Abr. 12/2018 06:13 evoluciono ROJAS LANDAVERDE MAURICIO MEDICO GENERAL id: 381,759
FORMULACION :
DIA 1
207B
207B
DIAGNOSTICO :
NRO FORMULA 1804120613131309

ROJAS LANDAVERDE MAURICIO Id: 381,759 REG:50-15696 MEDICINA DE URGENCIAS Y D
800,037,021 PAG.87

PACIENTE CON DX DE:
.
1. LESION DE ARTERIA TIBIAL POSTERIOR POR HALLAZGO INTRAOPERATORIO
5.FRACTURA ABIERTA GIII C DE TIBIA Y PERONE DERECHO CONMINUTA
.
SUBJETIVO/ PACIENTE REFIERE DOLOR EN MIEMBRO AFECTADO TOLERABLE ,
CON BUEN PATRON DEL SUEÑO.
.
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA CON SV TA: 110/80 FC: 80 FR: 20 T°:36.5°
EXTREMIDADES: PIERNA DERECHA CUBIERTA CON VENDAJE Y CURACION CON EXOBAC
PERMEABLE DRENAJE DE MATERIAL HEMATICO 150CC,
LLENADO CAPILAR > 3 SEGUNDOS, FRIALDAD EN PIE CON PULSOXIMETRIA COMPARATIVA
SENSA MAS NO REGISTRA SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL DIA ANTERIOR, HERIDA QUIRURGICA
SIN SANGRADO NO HEMATOMAS NO CLECCIONES, ZONA DE NECROSIS DERMICA EN TERCIO MEDIO
DE PIERNA EN ZONA DE IMPACTO DE FOCO DE FRACTUTA, DESFACELACION DE LA PIEL CON COLOR
VILACEO EN 2/3 INFERIOR DE LA PIERNA.
PACIENTE EN SU 1 DIA POP 12 DIA DE ANTIBOTICO CON EVOLUCION SIN CAMBIOS CONRESPECTO AL DIA DE A
YER , PERSITE CON FRIALDAD EN PIE DE MIEMBRO AFECTADO LLENADO CAPILAR > 3 SEGUNDOS SIGNOS
DE HIPOPERFUSION EN PLAN DE REMISION A CIRIGIA VASCULAR POR SOSPECHA DE LESION DE ARTERIA TIBIA
L POSTERIOR EN TRAMITE AUN SIN RESPUESTA POSITIV POR PARTE DEL SERVISIO DE REFERNCIA,
DRENAJE DE EXOBAC 150 CC MATERIAL HEMATICO, RX POP: FRACTURA DE DIAFISI DE TIBIA TERCIO DISTAL
ADECUADAMENTE REDUCIDA ALINEADA EN EJE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS EN ADECUADA POSICION, FRACTURA
DE PERONE, POR AHORA COTINUA IGUAL MANEJ MEDICO A LA ESERA DE REMISION. TERAPA FISICA ANTIEDEM
A Y CURACIONES DIARIAS.
FORMULACION :
ADMINISTRAR 100 C.C. INMEDIATO TOPI 001
DIA 1
800,037,021 PAG.88

207B
207B
Farmacia MQP.R.01 TAPON HEPARINIZADO. 1.0
DIARIA
DIAGNOSTICO :

NRO FORMULA 1804120734131309


Abr. 12/2018 08:04 evoluciono OBANDO GARCIA MARIA EUGENIA AUXILIAR ENFERMERIA
NOTA RETROSPECTIVA
JOSE ALEJANDRO GONZALEZ FINO ----CX VASCULAR
22:00H. RECIBO TURNO A MI COMPAÑERA CAROLINA GALLEGO TRAMITE DE PACIENTE PARA CIRUGIA VA
SCULAR PARA INICAR TRAMITE ....01:06H. ENVIO EVOLUCION Y SOPORTES DEL PACIENTE A CLINICA
MARTHA , CLINICA , HOSPITAL DE V/CIO , CLINCIA COOPERATIVA , SERVIMEDICOS, HOSPITAL SAN CARLO
S , FUNDACION SANTAFE , HOSPITAL EL TUNAL , HOSPITAL SANTA CLARA , HOSPITAL PROCARDIO , HOSPI
800,037,021 PAG.89
TLA LA MISERIICORDIA , CLINICA MIOCARDIO , FUNDACION COLOMBIA , CLINICA MEDICAL PROINFO, , C

LINNICA SAN FRANCISCO DE ASIS, CLINICA UNIVERSITARIA , , CLINICA SANTA ANA , HOSPITAL SAN R
AFAEL, HOSPITAL SAN JOSE ,CLINICA SERVIMEDICOS , CLINICA MEDICENTRO , HOSPITAL DE KENEDY ,ANGIO
GRAFIA DE COLOMBIA , HOSPITAL LA SAMARITANA , UMOVIL , HOSPITAL LA VICTORIA , HOSPITAL SIMO
N BOLIVAR, .......01:14H. LLEGA CORREO DEL HDV Y ME INFORMAN NO ESPECIALIDA REQUERIDA , RO
SALBA GIRALDO DE REFERENCIA ........01:30H. LLEGA CORREO DEL HOSPITAL SAN JOSE Y ME INORMAN NO
DISPOINIBLKAIDA DE CAMAS , GUILÑLERMO GARZON DE REFERENCIA ---.01:54H. LLEG ACORREOD ELA CLINI
CA SNA FRANCISCO DE ASIS Y ME INFORMAN NO DISPONIBILIDAD DE CAMAD , CAMILO LEON DE REFERENCIA .
........ 02:06H. LLEGA CORREO DE MEDICAL Y ME INFOMAN PACIENTE ACEPTADPO DEDR ARISTIZABAL , TAN
IA SOSA DE REFERENCIA ..........02:15H. LLEGA CORREO DELA CLINCIA SAN RAFEL Y ME INFORMAN NO D
ISPONIBILIDAD DE CAMAS , KATHERIN ROJAS DE REFERENCIA ....... 02:53H. LLEGA CORREO DE PROCARDI
O Y ME INFORMAN NO DISPONIBILIDAD DE CAMAS DR DUSSAN Y JEFE ANA MARIA CORDOBA DE REFERENCIA
........03:31H. LLEGA CORREO DEL CENTRO HOSPITALRIO DLE EMTA Y ME INFORMAN NO DISPONIBILIDAD
DE CAMAS. ASTRID GUTIERREZ DE REFERENCIA -.......03:48H. LLEG ACORREO DEL FUNDACION CARDIOINFA
NTIL Y ME INFORMAN NO DISPONIBILIDAD DE CAMAS , JENNY CASTILLO DE REFERENCIA ....PENDIENTE CO
ORDINAR EL TRASLADO Y CONFIRMAR EL ESTADO DE CUENTA DEL PACIENTE Y PODER INFORMAR AL FAMILIAR .
.

NRO FORMULA 1804120804131309

OBANDO GARCIA MARIA EUGENIA Id: 25,024,370 REG:50-14179 ATENCION DE ENFERMERIA EN

NTADO EN SUS TRES ESFERAS,AFEBRIL,BUEN PATRON RESPIRATORI,LEV PERMEABLES PASANDO LACTATO DE RIN
GER A 100CC/HORA EN MSI LA CUAL SE OBSERVA SIN SIGNOS DE FELVITIS,PACIENTE,ALERTA,HIDRATADO,ADI
NAMICO,ALGICO,MUY COLABORADOR,ES VALORADO CON LA ESCALA DE MORSE LA CUAL DA PARA RIESGO MEDIO E
N CAIDA DE PACIENTES SE TAOMAN MEDIDAS PREVENTIVAS CON SUS BARANDASA RRIBA,SE OBSERVA MID ON ED
EMA,EQUIMOSIS N PERFUCION DISTAL ADECUADA,HERIDA CUVIERTA SIN SIGNOS DE INFECCION,CON SU DREN A
EXOVAC POR EL CUAL SE OBSERVA SALIDA DE SECRESIONES SANGUINOLENTA EN MODERADA CANTIDA,RESTO DE
EXTREMIDADES NORMALES,DIURESIS (+) DEPOSICION (-).PENDIENTE CONTINUAR CON SU MANEJO INSTAURADO
Y SU REMSION CX VASCULAR EN TRAMITE SIN RESPUESTA DE LA EPS EN EL MOMENTO.PACIENTE VALORADO P
OR EL ORTOPEDISTA DE TURNO QUIEN INDICA SUSPENDER LEV DEJAR TAPON,Y CONTINUAR CON EL TRAMITE DE
LA REMISION A CX VASCULAR.

800,037,021 PAG.90
NRO FORMULA 1804120807131309


PACIENTE QUIEN MANIFISTA DOLOR EN HERIDA APESARA DE LA ANALGECIA SE OBSERVA MID CON EDEMA,EQUIM
OSIS GENERALIZADO,PERDIDA DE PERFUCION DISTAL,FRIALDAD DISTAL,SE INFORMA A ESPECIALISTA Y MEDIC
O DE TURNO QUIENES VALORAN E INFORMAN AL PACIENTE Y FAMILIAR DE LA IMPORTACION DE LA REMISION A
CX VASCULAR,E INDICA CONTINUAR CON IGUAL MANEJO MEDICO POR EL MOMENTO.
CONTINUA PACIENTE EN UNIDAD DE HOSPITALIZACION CONSIENTE,ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS,AFEBRIL,
BUEN PATRON RESPIRATORIO,CONTINUA CON SU TAPON PARA EL PASO DE SU TRATAMIENTO,PACIENTE QUIEN PA
SO LA MAÑANA SIN COMPLICASIONES,PRESENTO DOLOR A PESAR DE LA ANALGECIA,ADINAMICO,ALGICO,SE OBS
ERVA MID CON EDEMA,SANGRADO EN MUY POCA CANTIDAD EQUIMOSIS MUCHO DOLOR,CUVERTO CON SU DREN A EX
COVAC EL CUAL SE OBSERVA FUNCIONANTE CON SALIDA DE LIQUIO SANGUINOLENTO CLARO,SE DEJA HERIDA CU
VIERTA Y SECA ELIMIO (+) DEPOSICION (-).PENDIENTE CONTINUAR CON SU MANEJO INSTAURADO Y CON SU T
RAMITE DE REMISION A CX VASCULAR SIN RESPUESTA DE LA EPS.

NRO FORMULA 1804121054131309


FISIOTERAPIA
1. LESION DE ARTERIA TIBIAL POSTERIOR POR HALLAZGO INTRAOPERATORIO
5.FRACTURA ABIERTA GIII C DE TIBIA Y PERONE DERECHO CONMINUTA
PACIENTE QUIEN CONTINUA CON EDEMA EN RODILLA DERECHA, SE REALIZA TERAPIA ANTIEDEMA CON CRIOTERA
800,037,021 PAG.91
PIA POR 7 MINUTOS TRES VECES CON INTERVALO DE 5 MINUTOS EN RODILLA DERECHA, VERIFICANDO CONSTAN
TEMENTE QUE NO HAYA REACCION ALERGICA O QUEMADURA POR FRIO. ELEVACION DE MIEMBRO INFERIOR DEREC
HO PARA FVORECER DISMINUCION DEL EDEMA. PACIENTE QUIEN TOLERA TRATAMIENTO, SE FINALIZA SIN COMP
LICACIONES
NRO FORMULA 1804121132131309


NOTA DE TURNO:
.
PACIENETE REFIETE DOLOR DE INTENSIDAD 9/10 EN MIEMBRO AFECTADO SE ORDENA ESCALONAMEINTO DE ANAL
GESIA.
FORMULACION :
Farmacia PON02AM008701 MEPERIDINA CLORHIDRATO SOLUCION INYECTABLE 100 MG / 2 ML 001 2.0

ADMINISTRAR 50 Miligramos CADA 12 HORAS SUBC 001
DIAGNOSTICO :

NRO FORMULA 1804121329131309

800,037,021 PAG.92

NOTA CURACION
CEDIMIENTO, CON ELEMENTOS DE BIOSEGURIDAD SE DESTAPA HERIDA OBSERVANDO EXTREMIDAD CON , EQUIMOS
IS, DESFACELACION PARCIAL EN PIEL DE TOBILLO, LACERACIONES Y SECCION DE TEJIDO NECROTICO, HERUI
DA SUTURADA EN DORSO DE PIERNA CON SANGRADO ACTIVO.CON TECNICAS ASEPTICAS SE PROCEDE A LIMPIAR
HERIDAS CON JABON QUIRURGICO, SOLUCION SALINA 0.9% SE SECA CON GASAS ESTERILES SUAVES TOQUES, S
E CUBRE HERIDA CON COMPRESAS ESTERILES, VENDA ELASTICA

NRO FORMULA 1804121331131309


NTADO EN SUS TRES ESFERAS,AFEBRIL,BUEN PATRON RESPIRATORI,LEV PERMEABLES PASANDO LACTATO DE RIN
GER A 100CC/HORA EN MSI LA CUAL SE OBSERVA SIN SIGNOS DE FELVITIS,PACIENTE,ALERTA,HIDRATADO,ADI
NAMICO,ALGICO,MUY COLABORADOR,ES VALORADO CON LA ESCALA DE MORSE LA CUAL DA PARA RIESGO MEDIO E
N CAIDA DE PACIENTES SE TAOMAN MEDIDAS PREVENTIVAS CON SUS BARANDASA RRIBA,SE OBSERVA MID ON ED
EMA,EQUIMOSIS N PERFUCION DISTAL ADECUADA,HERIDA CUVIERTA SIN SIGNOS DE INFECCION,CON SU DREN A
EXOVAC POR EL CUAL SE OBSERVA SALIDA DE SECRESIONES SANGUINOLENTA EN MODERADA CANTIDA,RESTO DE
EXTREMIDADES NORMALES,DIURESIS (+) DEPOSICION (-).PENDIENTE CONTINUAR CON SU MANEJO INSTAURADO
Y SU REMSION CX VASCULAR EN TRAMITE SIN RESPUESTA DE LA EPS EN EL MOMENTO.PACIENTE VALORADO P
OR EL ORTOPEDISTA DE TURNO QUIEN INDICA SUSPENDER LEV DEJAR TAPON,Y CONTINUAR CON EL TRAMITE DE
LA REMISION A CX VASCULAR

800,037,021 PAG.93
NRO FORMULA 1804121433131309


NOTA DE TURNO ORTOPEDIA:
.
PACIENTE EN EL MOMENTO CON MEJORIA Y MODULACIO DEL DOLOR LUEGO DE LA ADMINITRACION DE OPIODE
CON COSTANTES VITALES ESTABLES EVOLUCION SIN CAMBIOS, PERSONAR DE REFERENCIAS INFORMA QUE EL PA
CIENTE ES ACEPTADO EN CLINICA MEDICAL PROINFO EN BOGOTA DR ARISTIZABAL, SE ESPERA PERSONAL DE A
MBULANCIA PARA TRALADO, SE CIERRA Y SE PASA HC A LIQUIDAR.
DIAGNOSTICO :

NRO FORMULA 1804121718131309


Abr. 12/2018 17:33 evoluciono OBANDO GARCIA MARIA EUGENIA AUXILIAR ENFERMERIA
NOTA RETROSPECTIVA ...
JOSE ALEJANDRO GONZALEZ FINO ---CX VASCULAR ---
14:00H., RECIBO TURMO A MI COMPEÑRA CAROLINA GALLEGO TRAMITE D EPACIENTE PAR CX VASCULAR ...
.. PACIENTE QUEE EN HORAS DE LA MADUGADA HABI SIDOI ACEPTADO EN AL CLINCA MEDICAL PROINFOR
Y ESTABA PENDIENTE ENVIAR FACTURAS ALA ALA CLINCIA DEL CONSUMO TOAL DEL PACIENTE ...... 15:43
H. LLAMO LA CLINCIA MEDICAL PROINFOR Y HABLO CON EDILSON SALAZAR D EREFERNDIA Y LE PREGUNTO S
I LE LLEGARON LAS FACTURAR Y ME SOLCITA QUE SE LA ENVIE DENUEVO EN EL CORREO DE ACEPTACION ...
.. 15:49H. ENVIO SOPORTES SOLCITADO Y LA SEGUNDA SEGURIDAD DEL PACIENTE ALA CLA CLINCIA MEDIC
AL PROINFO .....16:31H. LLEGA CORREO CONFIRMANDO ACEPTACION DEL PACIENTE POR EL DR ARISITZABA
L ........ 16:56H. LLAMO ALSERVICIO DE HOSPITALZIACION Y HABLO CONLA JEFE YESENIA MUÑOZ QUIEN
LE INFORMO D ELA ACEPTACION DEL PACIENTE Y LE SOCLITO LE INFORME ALA FAMILIAR ....SE ACERCA L
A FAMILIAR Y INFORMO DELA ACEPTACION Y ME INDICA ACEPTAR EL TRASLADO ..... ARMO LOS PAQUETE S
HAGO FCTURAR EL TRASLADO DE AMBULANCIA Y SOLCITAL EL ESTADO DE CUENTA Y LO FURRIPS ..... 17
800,037,021 PAG.94
:21H. ENTREGO PAQUETE ALA TRIPULACION D EAMBULANCIA ....

NRO FORMULA 1804121733131309

OBANDO GARCIA MARIA EUGENIA Id: 25,024,370 REG:50-14179 ATENCION DE ENFERMERIA EN
CIERRE HISTORIA CLINICA MARIA EUGENIA OBANDO-AUX ENFER ABR 12/2018

Diagnostico de egreso:
S822 S822
Z988 V99X
ESTADO SALIDA : REMITIDO A: CIRUGIA VASCULAR
ATENDIDO POR: RUMBO LOPEZ ARNOLDO ANDRES Reg. 1121330626

Jose Alejandro Gonzalez Fino Granada

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HOSPITAL DPTAL DE GRANADA ESE

HISTORIA CLINICA Imprime:DYPG 25/06/2018 10:33

Nombre:GONZALEZ FINO JOSE ALEJANDRO CC 000001123531309 - GR-000002

AG: REGULAR ESTADO GENERAL.

HISTORIA CLINICA Imprime:DYPG 25/06/2018 10:33

Nombre:GONZALEZ FINO JOSE ALEJANDRO CC 000001123531309 - GR-000002

TIPO DE DIAGNOSTICO: 1-IMPRESION DIAGNOSTICA

ATENDIDO POR: RUMBO LOPEZ ARNOLDO ANDRES Reg. 1121330626

HISTORIA CLINICA Imprime:DYPG 25/06/2018 10:33

Nombre:GONZALEZ FINO JOSE ALEJANDRO CC 000001123531309 - GR-000002

El suscrito Medico del Servicio de Urgencias de la Institucion Prestadora de Servicios

HOSPITAL DPTAL DE GRANADA ESE

HOSPITAL DPTAL DE GRANADA ESE

HISTORIA CLINICA Imprime:DYPG 25/06/2018 10:33

Nombre:GONZALEZ FINO JOSE ALEJANDRO CC 000001123531309 - GR-000002

HISTORIA CLINICA Imprime:DYPG 25/06/2018 10:33

Nombre:GONZALEZ FINO JOSE ALEJANDRO CC 000001123531309 - GR-000002

ADMINISTRAR 1 Gramos CADA 1 DIA I.V. 001

514 ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

PERS.ATIENDE: MEDICO GENERAL

NRO FORMULA 1803311453131309

FORMULA VALIDA POR 30 DIAS Tipo Afil:SIN DETERMINAR

HISTORIA CLINICA Imprime:DYPG 25/06/2018 10:33

Nombre:GONZALEZ FINO JOSE ALEJANDRO CC 000001123531309 - GR-000002

FARINGE Y AMIGDALAS NORMALES, OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL,

CAUSA EXTERNA : ACCIDENTE DE TRANSITO

NRO FORMULA 1803311653131309

FORMULA VALIDA POR 30 DIAS Tipo Afil:SIN DETERMINAR

Farmacia POB01AH003703 ENOXAPARINA SOL. INY. 40MG/0.4ML 001 1.0

PERS.ATIENDE: MEDICO GENERAL

HISTORIA CLINICA Imprime:DYPG 25/06/2018 10:33

Nombre:GONZALEZ FINO JOSE ALEJANDRO CC 000001123531309 - GR-000002

NRO FORMULA 1803311703131309

FORMULA VALIDA POR 30 DIAS Tipo Afil:SIN DETERMINAR

Laboratorio 902209 HEMOGRAMA [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, REC 1.0

HISTORIA CLINICA Imprime:DYPG 25/06/2018 10:33

Nombre:GONZALEZ FINO JOSE ALEJANDRO CC 000001123531309 - GR-000002

ESTADO DE GRAVIDEZ: NO APLICA

NRO FORMULA 1803311739131309

FORMULA VALIDA POR 72 HORAS Tipo Afil:SIN DETERMINAR

Farmacia POB01AH003703 ENOXAPARINA SOL. INY. 40MG/0.4ML 001 1.0

ESTADO DE GRAVIDEZ: NO APLICA

HISTORIA CLINICA Imprime:DYPG 25/06/2018 10:33

Nombre:GONZALEZ FINO JOSE ALEJANDRO CC 000001123531309 - GR-000002

NRO FORMULA 1803312042131309

FORMULA VALIDA POR 30 DIAS Tipo Afil:SIN DETERMINAR

CAUSA EXTERNA : ACCIDENTE DE TRANSITO

HISTORIA CLINICA Imprime:DYPG 25/06/2018 10:33

Nombre:GONZALEZ FINO JOSE ALEJANDRO CC 000001123531309 - GR-000002

NRO FORMULA 1803312105131309

FORMULA VALIDA POR 30 DIAS Tipo Afil:SIN DETERMINAR

CAUSA EXTERNA : ACCIDENTE DE TRANSITO

NRO FORMULA 1803312114131309

FORMULA VALIDA POR 30 DIAS Tipo Afil:SIN DETERMINAR

HISTORIA CLINICA Imprime:DYPG 25/06/2018 10:33

Nombre:GONZALEZ FINO JOSE ALEJANDRO CC 000001123531309 - GR-000002

CAUSA EXTERNA : ACCIDENTE DE TRANSITO

NRO FORMULA 1803312120131309

FORMULA VALIDA POR 30 DIAS Tipo Afil:SIN DETERMINAR

CAUSA EXTERNA : ACCIDENTE DE TRANSITO