HISTORIA CLINICA Nº 01

1. FILIACIÓN
Nombre: JPD Sexo: Femenino
Edad: 20 años Ocupación: Estudiante
Nacimiento: Iquitos Procedencia: Lima
Estado civil: Conviviente
Edad Gestacional : 28 semanas x FUR

2. ENFERMEDAD ACTUAL
Inicia su enfermedad 6 meses antes, después de su último parto (su tercera
gestación), con palidez acentuada, astenia, disnea a medianos esfuerzos que
aumentaron aumento paulatinamente hasta la fecha.

3. FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: Disminuído Heces: 1 deposición cada 3 días
Orina: Aumentada Peso: Pérdida ponderal no
Sueño: Aumentado cuantificada
Sed: Aumentada

4. ANTECEDENTES
Personales: Radica en Lima desde hace 1 año, pareja actual sin empleo
actualmente, dieta rica en carbohidratos 2 veces al día, las 2 gestaciones
anteriores culminaron en pérdida durante el primer trimestre de la gestación.
Patológicos: A los 05 años de edad fue diagnosticada de Paludismo en Posta
Médica de su localidad, refiere no haber recibido tratamiento. A los 09 años de
edad refiere haber eliminado “gusanos” con las deposiciones, por lo que recibió
tratamiento (No precisa medicación recibida).

5.EXAMEN CLINICO
Controles vitales
Peso: 40 Kg F. Resp: 20 x’ Pulso : 100 x’
Talla: 160 cm Temp.: 37ºC
P. Arterial : 90/65 mm
Hg

EXAMEN GENERAL
La exploración física corroboró la palidez, se observó atrofia de la mucosa
lingual y mínima ictericia. No se observó visceromegalia.

EXAMENES AUXILIARES
Hemograma
Hematíes: 1.2 x 106 cel x mm3
Hemoglobina: 5 gr%
Hematocrito: 15%
Reticulocitos: 1%
Hipocromía: +++
Poiquilocitosis: ++
Anisocitosis: ++
Policromatofilia: +
Leucocitos: 9200 x mm3
Formula diferencial
Abastonados: 5%
Segmentados: 44%
Eosinófilos: 21%
Basófilos: 0%
Linfocitos: 28%
Monocitos: 2%
Constantes Corpusculares: (según contador hematológico automatizado)
Volumen corpuscular medio (VCM) 77 uu3 (80 – 94)
Hemoglobina corpuscular media 23 ugr (27 – 32)
Concentración ½ de Hb corpuscular 30% (32 – 38)
Otros exámenes realizados
Hierro sérico 39 ugr/dl (60 – 140)
Capacidad total de fijación de Fe (TIBG) 420 ugr/dl (250 – 400)
% de saturación de transferrina 15% (30 – 40)
 HISTORIA CLINICA Nº 02

1. FILIACION:
Nombre: P.P.C. Sexo : Femenino
Edad : 16 años Ocupación: Estudiante
Nacimiento: Lima Procedencia:Miraflores
Estado Civil: Soltera Edad gestacional: 20 semanas. x FUR

2. ANTECEDENTES:
Faringo amigdalitis a repetición desde hace 5 años.

3. ANAMNESIS:
Hace quince días presenta dolor a la deglución. Fiebre hasta de 40 °C. Acude a
un facultativo que le diagnostica amigdalitis y le receta eritromicina y
antiinflamatorios. Hace 4 días nota que orina poco durante el día, de color
oscuro, turbio y con espuma persistente. Presenta cefalea, dolor lumbar y nota
que sus párpados amanecen hinchados. Por esta razón acude al Hospital

4. EXAMEN CLÍNICO:
Temperatura: 39°C. Pulso: 92/minuto; Presión Arterial: 160/90.
Micropoliadenomegalia del cuello. Boca: Amígdalas hipertróficas con granos de
pus. Faringe congestionada. Región lumbar: dolor a la puño percusión.

EXAMENES DE LABORATORIO
EXAMEN DE ORINA:
A.- Examen físico:
Volumen 24 h: 300 ml. Densidad: 1 006
Color: amarillo-ámbar Reacción: ácida
Aspecto: turbio
B.- Examen Químico:
Proteína : 1.06 g/L Sangre: ++
C.- Sedimento urinario:
Células epiteliales: 3 – 4xc Cilindros hialinos: ++
Leucocitos 3 a 5 x campo Cilindros granulosos: ++
Hematíes 20 – 30 x c (deg) Cilindros hemáticos: +++
Cilindros cereos: +
HEMOGRAMA:
Hematíes: 3’970,000 x mm3 Linfocitos: 8%
Leucocitos: 10,900 x mm3 Monocitos: 3%
Hemoglobina: 11.00 g/dl Abastonados: 8%
Hematocrito: 37% Segmentados: 81%
VSG: 28 mm/hora Eosinófilos: 0%
Basófilos: 0%
BIOQUÍMICA:
Urea: 118 mg/dl Creatinina: 2.7 mg/dl

SECRECIÓN FARÍNGEA:
Examen directo: Leucocitos abundantes (polimorfonucleares) y Cocos gram
positivos en cadena.
Cultivo : Estreptococo beta hemolítio grupo A.
ASTO : 350 U Todd VN - <250.
 HISTORIA CLINICA NRo 03

1. FILIACION :

Nombre : P.N. P Sexo : Femenino

Edad : 23 años Ocupación : Peinadora
Nacimiento : Callao Procedencia : Callao
Estado Civil : Soltera Edad Gestacional : 24 semanas x FUR

2. ENFERMEDAD ACTUAL :

Se inicia la enfermedad hace 5 meses, con deposiciones líquidas en número

de 2 a 3/d inicialmente y 8 a 10/d el último mes. Las deposiciones son con
algo de moco y sin sangre, postprandiales. Se siente decaída y ha bajado 8
kilos de peso en los últimos 4 meses. Ha notado discreta fiebre y tos con
expectoración mucopurulenta, sobre todo en las tardes. Por este motivo
acude al hospital donde ordenan su hospitalización para estudios.

3. FUNCIONES BIOLOGICAS :

Apetito : No tiene Sed : Normal

Orina : Normal Heces : Deposiciones líquidas
con moco sin sangre

4. ANTECEDENTES :

Hepatitis viral a los 4 años, tifoidea a los 13 años. No refiere haber recibido
transfusiones. Drogas : consumo de PBC desde hace 3 años, pero no
consume desde hace 3 meses. Odontología : No ha tenido intervenciones en
el último año. Relaciones Sexuales desde los 12 años. Tuvo varias parejas
sexuales hasta hace 4 años; desde esa fecha solo una pero no ha tenido
relaciones sexuales desde hace 6 meses. No usa métodos de planificación
familiar. Pareja presentó a principios del verano pasado un cuadro agudo
 diarreico de 8 a 10 veces al día e intensa deshidratación con deposiciones
líquidas blanquecinas, como “ agua de lavado de arroz “. Fue internado con
el diagnóstico de Cólera. Recibió tratamiento de urgencia y el coprocultivo
fue positivo a Vibrio Cholerae, serotipo Ogawa. A los 45 días se repitió el
cuadro, con 4 a 6 cámaras por día, heces sueltas amarillentas, verdosa, mal
oliente, regular cantidad de moco. El coprocultivo muestra reacción
inflamatoria ( +++ ) y polimorfonucleares 95%, hematíes 10 a 12 x campo,
germen Escherichia Coli Enteropatógena. Recibió tratamiento no
presentando recaídas.

EXAMEN CLINICO :

1. CONTROLES VITALES :

Peso : 58 kg Talla : 168 cm

Temperatura : 38 0C Pulso : Débil
Respiraciones : 20 x minuto Presión Arterial : 100/50 mm Hg

2. EXAMEN GENERAL :

Paciente en regular estado general, decaída, adelgazada. Piel pálida,

caliente, seca con discretas manchas hipercrómicas, en los miembros
inferiores. No cicatrices en miembros superiores. Tejido celular subcutáneo
marcadamente disminuido. Tejido linfático adenomegalia bilateral cervical,
dolorosas, móviles y blandas, del tamaño de una “ lenteja “. Faringe :
Congestiva, amígdalas crípticas e hipotróficas con secreción purulenta
escasa. Mucosa oral, pequeñas lesiones blanquecinas compatibles con
Muget. Lengua Saburral. Tórax : Disminución de las vibraciones vocales en
las bases roncantes diseminadas, subcrepitantes y crepitantes en ápice
pulmonar derecha. Abdomen : Blando depresible con ruidos hidroaéreos
incrementados, no visceromegalia. Altura Uterina a 2 cm por encima de la
cicatriz umbilical. No se objetiva dinámica uterina. Latidos cardíacos fetales
audibles, intensidad disminuida.
EXAMENES AUXILIARES

HEMOGRAMA

Hematocrito : 30% Abastonados : 2%

Hemoglobina : 9,0 gr % Segmentados : 54%
VSG : 50 mm hora ( Wintrobe ) Eosinófilos : 0%
Plaquetas : 150, 000 x mm3 Basófilos : 0%
Leucocitos : 7, 400 cel x mm3 Linfocitos : 44%
Monolitos : 0%

BIOQUIMICA

Urea : 34 mg/dl Creatinina : 1,0 mg/dl Glucosa : 90 mg/dl

Colesterol : 110mg/dl

INMUNOSEROLOGIA

Serológicas (VDRL) : Reactivo +++, o diluciones

FTA – ABS – Ig G : Reactivo
Anticuerpos para VIH : Reactivo ( Método de Elisa )
Western Blot : Reactivo
Recuento de rosetas “ T “ : 25 mm3 ( 1124 – 2825 x mm3)
Investigación de carga viral VIH :
Investigación de linfocitos CD4 : 8% ( VN : 32 – 52 % )
Investigación de Linfocitos CD8 : 70 % ( VN: 5 – 38 % )
PPD : 0 mm/48horas

PROTEINOGRAMA ELECTROFORETICO

Proteínas totales : 5,0 gr% Albúmina ; 2,5 gr %

Alfa 1 : 0,25 gr % Alfa 2 : 0,55 gr % Beta : No identificable
Gamma : 1,70 gr %
Conclusión : Imbricación Beta Gamma
 HISTORIA CLINICA NRo 04

1. FILIACION :

Nombre : J. R. V Sexo : Femenino

Edad : 30 años Ocupación : cocinera
Nacimiento : Iquitos Procedencia : El Agustino
Estado Civil : Conviviente Edad Gestacional : 22 semanas x FUR

2. ENFERMEDAD ACTUAL :

Refiere la paciente que desde hace 2 años sufre de molestias digestivas, con
dolores de abdomen de tipo retortijón y acompañado de cuadros diarreicos,
en algunas oportunidades con la presencia de sangre fresca. Desde hace 8
semanas se siente muy cansada, con esfuerzo para caminar, se fatiga con
facilidad en los quehaceres domésticos y más aún cuando sube las
escaleras o camina de prisa se nota muy pálida y sufre palpitaciones
frecuentes, a veces mareos, zumbidos de oidos y sensaciones de vértigo.
Sensación de alza térmica ocasional.

3. FUNCIONES BIOLOGICAS :

Apetito : Disminuido Sed : Aumentada

Orina : Aumentada Heces : Presencia de sangre
Sueño : Aumentado Peso : Disminuido

4. ANTECEDENTES :

Personales : Vino a Lima a la edad de 22 años y vive en una casa a medio

construir con techos de estera. No tiene servicios higiénicos. Almacena
agua en cilindro. No tiene hijos, conviviente trabajador de construcción civil,
labora un promedio de 8 meses al año.
 Patológicos : En una de las oportunidades que presentó diarrea, un examen
parasitológico simple mostró trofozoítos de Giardia Iamblia y de Trichomona
Hominis .
Familiares : Padre falleció a los 68 años de edad hace 6 meses por muerte
súbita. Padecía insuficiencia renal crónica terminal secundaria
nefroangloesclerosis y en Programa de hemodiálisis. El último control
hematológico fue : Hb 6,8 gr % ; Ht : 22 gr % y Urea 145 mg/dl.

EXAMEN CLINICO :

1. CONTROLES VITALES :

Peso : 48 kg Talla : 160 cm

Temperatura : 37 0C Pulso : 110 x min
Respiraciones : 20 x minuto Presión Arterial : 100/65 mm Hg

2. EXAMEN GENERAL :

Paciente mestiza, muy adelgazada, piel seca y pálida, mucosas y conjuntivas

decoloradas, lengua roja y repapilada en los bordes, dientes en buen estado,
pelo seco y quebradizo que se cae con facilidad. Uñas frágiles, delgadas y
algo convexas. Cuello y pulmones normales, corazón . soplo holosistólico
II/IV en todos los focos. Aparato Urogenital normal. Disminución del
psiquismo con respuesta lenta, pero con buena ubicación en el espacio y
tiempo, razonamiento normal.

EXAMENES AUXILIARES

HEMOGRAMA

Hematíes : 1,8 x 106 cel x mm3 Leucocitos : 9,200 cel x mm

Hemoglobina : 4,2 gr % Abastonados : 5%
Hematocrito : 14 % Segmentados : 44 %
VSG : 45 mm/h ( Wintrobe ) Eosinófilos : 21%%
Reticulocitos : 0,9 % Basófilos : 0%
Hipocromía : +++ Monocitos :2%
Poiquilocitosis : ++ Linfocitos : 28%
Anisocitosis : ++
Policromatofilia : +

CONSTANTES CORPUSCULARES :

Volumen corpuscular medio (VCM) : 77 uu3 ( 80 – 94 )

Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) :23 ugr ( 27 – 32 )
Concentración Media de hemoglobina corpuscular ; 30% (32 – 38 )
Hierro sérico : 39 ugr/dl ( 60 -140 )
Capacidad Total de Fijación de Fe ( “TIBG”) : 420 urg/dl (250 - 400 )
Porcentaje de saturación de Transferrina : 15 % ( 30– 40 )

MIELOGRAMA

Serie Roja : Hiperplasia, abundancia de normoblastos, ortocromáticos y

policromatofilia
Reacción eritroide : Mieloide 5 : 1 ( normal 1:3 ). Azul de Prusia ( ++ )

EXAMENES DE HECES

Directo y Faust : Abundantes huevos de anquilostoma duodenal y tricocéfalo

dispar.
Thevenon : ( +++ )

TRATAMIENTO Y EVOLUCION

La paciente recibe antihelmíntico y sulfato ferroso. Se le aplica una transfusión

de sangre compatible y se le da de alta a los 7 días, recomendándole una dieta
hiperproteica e hipercalórica, abundantes verduras y frutas, además de un
comprimido de sulfato ferroso en las mañanas. Después de tres semanas se
somete a un nuevo control hematológico :

Hematíes : 2,5 x 106 cel x mm3 Leucocitos : 9,200 cel x mm

Hemoglobina : 7,3 gr % Abastonados : 3 %
Hematocrito : 25 % Segmentados : 60 %
VSG : 45 mm/h ( Wintrobe ) Eosinófilos : 0,7 %%
Reticulocitos : 0,5 % Basófilos : 0,1 %
Hipocromía : ++ Monocitos : 0,2 %
Poiquilocitosis : + Linfocitos : 27 %
Anisocitosis : +
Policromatofilia : +

EXAMEN DE HECES : Directo y Faust : Negativo Thevenon . ( + )

 HISTORIA CLINICA Nº 05

1. FILIACION :

Nombre : J. V.C Sexo : Femenino

Edad : 21 años Ocupación : Estudiante
Nacimiento : Lima Procedencia : Comas
Estado Civil : Conviviente Edad Gestacional : 32 semanas x FUR

2. ENFERMEDAD ACTUAL :

Refiere la paciente que desde hace aproximadamente 20 días tiene la

sensación de alza térmica además tos seca, exigente a veces y desde hace
4 días con expectoración amarillenta principalmente en las mañanas.
También desde hace 2 días presenta dolor en la espalda lado izquierdo que
se acentúa con la inspiración profunda y con la tos, acompañado de
cansancio y sudoración vespertina profusa . No fuma y bebe alcohol
ocasionalmente.

3. FUNCIONES BIOLOGICAS :

Apetito : Disminuido Sed : Aumentada

Orina : Amarillo oscuro Heces : Estreñido ( 3 días )
Sueño : Interrumpido por tos y dolor Peso : Ha bajado 4 kilos
en 2 semanas

4. ANTECEDENTES :

Personales : Vive en una casa a medio construir con 3 habitaciones y un

baño y con 6 personas más.
Patológicos : Anteriormente no ha padecido ninguna afección respiratoria
Familiares : Tiene un hermano de 15 años en tratamiento de TBC pulmonar.
EXAMEN CLINICO :

1. CONTROLES VITALES :

Peso : 68 kg Talla : 176 cm

Temperatura : 39,8 0C Pulso : 100 x min
Respiraciones : 30 x minuto Presión Arterial : 130/80 mm Hg

2. EXAMEN GENERAL :

Paciente en regular estado general, lúcida y orientada, hidratada colabora con

el interrogatorio. Disneica. Piel pálida y caliente. Ligera cianosis labial y de los
lechos ungueales . Cabeza, ojos, oído. boca y cuello normales. Tórax
simétrico, móvil con la respiración, hemitórax derecho dentro de los límites
normales. Hemitórax izquierdo: amplexación, vibraciones vocales y murmullo
vesicular disminuido, matidez en el tercio inferior. Resto del examen normal.

EXAMENES AUXILIARES

HEMOGRAMA

Hematíes : 3,7 x 106 cel x mm3 Abastonados : 10 %

Hemoglobina : 12 gr % Segmentados : 72 %
Hematocrito : 37 % Eosinófilos : 0%
Morfología : Normocrómico y normocítico Basófilos : 0,4 %
VSG : 50 mm hora ( Wintrobe ) Monocitos : 0,4 %
Leucocitos : 15,6 x 106 cel x mm3 LInfocitos : 14 %

BIOQUIMICA

Glucosa : 125 mg/dl Urea : 50 mg/dl Creatinina : 1,1 mg/dl

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

A. EXAMEN FISICO

Volumen : 100 c.c Densidad : 1030

Color : Amarillo oscuro pH : 6
Aspecto : Algo turbio Olor : Sui generis

B. EXAMEN QUIMICO

Glucosa : negativo proteínas : 50 mg/dl

C. SEDIMENTO URINARIO

Cél epit. : Escasas Leucocitos : 5 – 7 x campo

Hematíes : 1 - 2 x campo Cilindros : hialinos numerosos
Cristales : Oxalato de Calcio ++

RADIOLOGIA

Radiografía de Tórax frente y perfil : Obturación del seno costo diafragmático

derecho. En el lado izquierdo opacidad que ocupa la mitad inferior del campo
pulmonar. Ligero desplazamiento del mediastino al lado derecho. No se
aprecia adecuadamente la silueta cardiaca. No hay infiltrado subclavicular.

EVOLUCION Y TRATAMIENTO

Como parte del diagnóstico se practica una toracocentesis, obteniéndose 20

cc. de líquido el cual es enviado al laboratorio de análisis clínico.
ESTUDIO DEL LIQUIDO PLEURAL

A. EXAMEN FISICO

Color : Amarillo oscuro Aspecto : Turbio purulento

pH : Alcalino Sedimento : Abundantes coágulos

B. EXAMEN QUIMICO

Glucosa : 0,2gr/% Hematíes : 8 a 10 x campo

Albúmina : 0,25 gr % Polinucleares : 95 %

C. CULTIVO

Germen : Streptococcus pneumoniae

Antibiograma : Sensible a Penicilina, eritromicina, roxitromicina, amoxicilina,
Cefotaxima, ampicilina.
Medio Ogawwa : Negativo a los 45 días para bacilos ácido alcohol
resistentes.

EXAMEN DE ESPUTO

A. EXAMEN FISICO

Aspecto : mucopurulento

B. EXAMEN MICROSCOPICO

Céls. Epit : > de 10 x campo Leucocitos : Más de 26 x campo

Hematíes : No se aprecia Parásitos : No se aprecia
Bacterias : Flora bacteriana mixta Hongos : No se aprecia
Bk directo : Negativo
C. CULTIVO

Germen : negativo a gérmenes patógenos

Para Bk : negativo a los 45 días en medio de cultivo de Ogawa

BIOQUIMICA : Al día siguiente en ayunas

Glucosa : 85 mg/dl Urea : 38 mg/dl

Creatinina : 1,05 mg/ dl DHL : 1050 U/I