Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (127), 527-540. doi: 10.

4321/S0211-57352015000300006

Grupos de alta para pacientes con distimia crónica: una

propuesta psicoterapéutica orientada al fin de tratamiento.
Groups of discharge for patients with chronic distimia: a psychotherapeutic proposal orien-
tated to the end of treatment.

Juan Otero Rodríguez a, Aurora Alés Portillo b, Nicolás Vucínovich c.

a
Psicólogo clínico. b Enfermera especialista en Salud Mental. c Psiquiatra. a, b y c Unidad de Gestión Clínica
de Salud Mental “Virgen del Rocío”. Unidad de Salud Mental Comunitaria “Oriente”. Sevilla, España.

Correspondencia: Juan Otero Rodríguez (juanotero08@gmail.com)

Recibido: 21/06/2014; aceptado: 23/03/2015

RESUMEN: La intención del autor en este artículo ABSTRACT: The intention of the author in this ar-
es reflexionar desde la teoría psicoanalítica y desde ticle is to think from the psychoanalytic theory and
la experiencia clínica y proponer un planteamiento from the clinical experience. and propose a thera-
terapéutico para los pacientes con distimia crónica peutic plan for patients with distimia chronicle re-
resistente a los tratamientos. Este trabajo incluye las sistants to the treatments. This work includes the
siguientes formulaciones 1- Los pacientes tratados du- following formulations: 1-The patients treated for
rante mucho tiempo en las Unidades de Salud Mental a long time in the Community Mental Health Units
Comunitarias y que se cronifican en sus mecanismos who become chronic in their pathogenic mecha-
patogénicos han de tener una ineludible fecha final nisms have to have an unavoidable final date of
de tratamiento 2- Se justifica la psicoterapia de gru- treatment 2-we justify the group psychotherapy
po como una posible última fase de su tratamiento en itself as a last possible phase of the treatment 3-
salud mental 3- Se hace la hipótesis de que el alta me- it’s done the hypothesis that the discharge will im-
jorará la posición de resistencia al cambio psicológico. prove the position of resistance to a psychological
En este recorrido se revisan los textos freudianos Aná- change. We review the Freudian texts: Analysis
lisis Terminable e Interminable, Más Allá del Principio Terminable and Interminable, Beyond the Pleas-
de Placer y el concepto de Técnica Activa propuesto ure Principle and the concept “active technique”
por Ferenczi. proposed by Ferenczi. Along the article it is pre-
A lo largo del artículo se presenta el diseño de los tres sented the design of the three group psychothera-
grupos terapéuticos realizados, la metodología segui- pies done, the followed methodology, the obtained
da, los resultados obtenidos, las conclusiones y las results, the conclusions and the final questions.
preguntas finales. Key words: psychoanalysis, dynamic psycho-
Palabras clave: psicoanálisis, psicoterapia therapy, psychotherapy of group, therapeutic group,
dinámica, psicoterapia de grupo, grupo terapéutico, distimia, discharge, end of treatment,. Public Sys-
distimia, alta, fin de tratamiento, Sistema Público de tem of Health, Community Mental Health Unit.
Salud, Unidad de Salud Mental Comunitaria.

Descripción del perfil de los pacientes

Este punto describe a los pacientes de los que vamos a hablar.

Los pacientes de los que nos ocuparemos en este artículo son atendidos en
una Unidad de Salud Mental Comunitaria. Están diagnosticados de distimia según
la clasificación CIE-10. Estos pacientes manifiestan por un periodo mínimo de dos
años un variado cortejo de síntomas (tristeza, llanto, anhedonia, apatía, rumiaciones,
528 J. Otero, A. Alés, N. Vucínovich
ORIGINALES Y REVISIONES

cavilaciones sobre su pasado, ansiedades acerca de su vida presente y futura, insatis-

facción, desgana, sensación de impotencia, somatizaciones, problemas para conciliar
el sueño, aislamiento, etc.). Estos síntomas les limitan para un funcionamiento coti-
diano normal.
Todos ellos llevan un muy largo tiempo de seguimiento en la Unidad de Salud
Mental sin que se haya producido una mejoría clínica de sus síntomas ni se hayan
modificado sus mecanismos psicológicos disfuncionales. Los síntomas se han perpe-
tuado independientemente del abordaje terapéutico empleado por los profesionales.

El lugar (¿iatrogénico?) de los profesionales

Este punto intenta repensar el lugar del terapeuta.

La propia incapacidad que los pacientes manifiestan para superar su malestar
puede transferirse sobre el terapeuta para con su labor de ayudarles a mejorar. Las
consultas suelen desarrollarse con un discurso defensivo del paciente, que está pega-
do a su sintomatología. Los terapeutas (según los paradigmas teóricos de referencia
que cada uno tuviera) en el intento de transformar la sesión en algo más que una
revisión de síntomas y hacer progresar la psicoterapia, invitamos al paciente a hacer
pasajes por sus experiencias vitales, rastreamos su psicobiografía, realizamos señala-
mientos hacia su pasado, analizamos las relaciones que mantuvieron con las figuras
originarias o que mantienen con sus vínculos más recientes, modificamos o ajusta-
mos sus tratamientos farmacológicos, aplicamos técnicas psicológicas variadas, etc.
Este trabajo no tiene más validez que la de su propia duración y en cuanto acaba la
sesión termina todo. En la siguiente sesión todo volverá a ser igual. Así, las sesiones
tienen que repetirse indefinidamente.
Cabe reflexionar por nuestra parte si a los pacientes que, año tras año, presentan
una posición distímica en consulta los estamos reforzando de un modo iatrogénico en sus
mecanismos patógenos, cabe pensar si estamos cometiendo un error técnico al prolongar-
les indefinidamente los tratamientos ofertándoles indiscriminadamente cita tras cita.
Los pacientes parecen haber proyectado las partes más sanas y maduras de su
self y conservan para sí los aspectos más enfermos e inmaduros. Si estos aspectos
enfermos los reconocemos y validamos en exceso, estaremos estimulando continua-
mente las tendencias regresivas y de dependencia del paciente, a expensas de su
autonomía y capacidad de crecimiento. Cualquier intento de trabajo terapéutico que
ponga en juego el dilema autonomía-dependencia será vivido como una amenaza a la
homeostasis y generará una agudización de los síntomas.
El terapeuta puede responder a la agudización de síntomas con un mayor ar-
senal terapéutico (aumentar la frecuencia de las visitas, aumentar o cambiar la me-
Grupos de alta para pacientes con distimia crónica: una propuesta psicoterapéutica orientada... 529
ORIGINALES Y REVISIONES

dicación, pedir la colaboración de otros profesionales..). Este movimiento refuerza

aún más la posición de enfermo en el paciente y la desresponsabilización del mismo
sobre su cambio.

¿Cómo explicar las resistencias al cambio?

Este punto intenta conectar la teoría del desarrollo de la neurosis infantil (esta-
blecida en la relación con las figuras originarias de la infancia) con su reedición en
la neurosis de transferencia (establecida con el terapeuta). Para ello tomamos como
referencia el texto de Freud “Más Allá del Principio del Placer” (1).
Nos atreveremos a hacer una hipótesis de las ecuaciones inconscientes repri-
midas que operan en el paciente y que se manifiestan en la transferencia. Curación =
separación del terapeuta. Separación del terapeuta = angustia/displacer. Enfermedad
= Amor y atención del terapeuta.
Freud (1) dice que el florecimiento temprano de la vida sexual estaba destinado
a fracasar porque los deseos del infante eran inconciliables con la realidad y por la
insuficiencia de la etapa evolutiva en la que se encontraba el niño.
Textualmente añade: “el vínculo tierno establecido casi siempre con el proge-
nitor de sexo opuesto sucumbió al desengaño, a la vana espera de una satisfacción,
a los celos que provocó el nacimiento de un hermanito, prueba indubitable de la
infidelidad de la amada o del amado” y más adelante “el retiro de la ternura que se
prodigaba al niñito, la exigencia creciente de la educación, palabras serias y un oca-
sional castigo habían terminado por revelar al niño todo el alcance del desaire que le
reservaban. Así llega a su fin el amor típico de la infancia y su ocaso responde a unos
pocos tipos, que aparecen con regularidad” (1).
Se está hablando de un duelo por la pérdida de amor. Según Freud, este fracaso
deja como secuela una falta permanente en el sentimiento de sí que posteriormente
será un poderoso aporte al sentimiento de inferioridad de los neuróticos.
Ahora bien, señala (1), “los neuróticos repiten en la transferencia todas estas
ocasiones indeseadas y estas situaciones afectivas dolorosas, reanimándolas con gran
habilidad. Saben procurarse de nuevo la impresión del desaire, fuerzan al médico a
dirigirles palabras duras y a conducirse fríamente con ellos”
Se trata, entonces, de la acción de pulsiones que estaban destinadas a conducir
a la satisfacción; pero ya en aquel momento no la produjeron, sino que conllevaron
únicamente displacer. “La experiencia fue en vano pero se la repite a pesar de todo;
una compulsión esfuerza a ello. La compulsión a la repetición es ganada para el yo,
que quiere aferrarse al principio de placer”.
530 J. Otero, A. Alés, N. Vucínovich
ORIGINALES Y REVISIONES

Los límites al tratamiento

Este punto intenta justificar la necesidad de poner fin a los tratamientos psico-
lógicos.
En el texto Análisis Terminable e Interminable (1937), correspondiente al final
de su obra, Freud (2) deja un claro poso de pesimismo acerca de la eficacia de los tra-
tamientos psicoanalíticos. Considera continuamente los límites de la tarea terapéutica
mencionando los aspectos inmanentes, biológicos e irreductibles del padecer del ser
humano, el aspecto cuantitativo referido a la intensidad de la pulsión, los obstáculos
para tratar los trastornos de etiología no traumática (se referiría con “no traumática”
a todos aquellos que no son de tipo adaptativo), el arraigo de los comportamientos
patógenos de los pacientes y su resistencia a la curación.
Freud (2) plantea como deseable los intentos de abreviar los tratamientos y él
mismo, para un buen número de casos, utiliza la fijación de un plazo. Respecto del
plazo, alerta sobre los riesgos de que el acortamiento de los tratamientos derive de
un intento desafortunado de ajustar el tempo requerido para el análisis a las prisas de
la vida contemporánea. En los tiempos de hoy en día el riesgo puede venir desde las
presiones externas institucionales que amenazan con burocratizar la práctica clínica.
También señala que el analista debe haber sido analizado para no ser estorbado en su
trabajo por sus propios defectos o puntos ciegos.
Las condiciones que Freud (2) sugiere para el final de un análisis son: que el
paciente no padezca a causa de sus síntomas, que haya superado sus angustias y que
el analista juzgue haber hecho consciente tanto de lo reprimido, esclarecido tanto de
lo incomprensible o eliminado tanto de la resistencia interna para que no se repitan
los procesos patógenos en cuestión.
Para determinados casos como los que nos ocupan en este artículo estas con-
diciones que acabamos de referir no se cumplen o se cumplen muy precariamente
aunque no por ello pensamos que se deslegitime el fin del tratamiento...

Un comentario sobre “Técnica Activa”

Este punto describe lo que Ferenczi (3-4) llamó Técnica Activa e intenta abor-
dar la cuestión de si es relevante y útil realizar variaciones de la técnica en beneficio
del avance del tratamiento.
Ferenczi se empieza a plantear su “técnica activa” en algunos casos de histeria
de angustia. Estos pacientes, a pesar del riguroso seguimiento de la asociación libre
y su conocimiento de los complejos inconscientes, no conseguían superar algunos
puntos muertos del análisis hasta que no se les incitaba a salir del seguro refugio que
Grupos de alta para pacientes con distimia crónica: una propuesta psicoterapéutica orientada... 531
ORIGINALES Y REVISIONES

constituía su fobia y a exponerse, a título de ensayo, a la situación de la que habían

huido con angustia debido a su carácter penoso.
A este procedimiento, que hoy en día podríamos redenominar de otras maneras,
lo llamó “técnica activa”, lo cual significa una intervención activa tanto por parte del
médico como por parte del paciente, al que se le imponía una tarea particular. En los
casos de fobia esta tarea consistía en realizar determinadas acciones desagradables.
Ferenczi (3-4) dice que este artificio puede ser perjudicial al inicio de la terapia
porque estropea las tentativas de transferencia espontáneas pero que durante el proce-
so terapéutico puede ser beneficioso o incluso inevitable. Advierte que esta técnica es
un arma de doble filo ya que trabaja “a contrapelo”, es decir, en contra del principio
del placer y recomienda que para ser aplicada haya indicios ciertos de la solidez de la
transferencia.
Hacia el fin del tratamiento las condiciones varían y el analista ya no teme que
el paciente huya. Es habitual, según Ferenczi, que haya incluso que luchar contra la
tendencia del paciente a prolongar indefinidamente la cura, o sea, aferrarse a él en
lugar de volver a la realidad. En los tratamientos es raro llegar al final sin intervencio-
nes activas o consignas que el paciente deba cumplir. Ejemplo de lo mismo puede ser
establecer una fecha final del tratamiento o empujar al paciente a tomar una decisión
visiblemente madura ya, pero diferida por resistencia.
Volvemos a nuestros pacientes con distimia crónica. Les vamos a proponer
como única alternativa terapéutica una terapia de grupo de periodicidad limitada y
orientada al fin del tratamiento.

La propuesta grupal

Este punto trata de justificar el tratamiento en grupo para este conjunto de pa-
cientes que estamos describiendo desde el inicio del artículo
Nuestros pacientes están habituados a prolongados seguimientos individuales.
Entonces, es comprensible que el tipo de psicoterapia que les vamos a proponer les
pueda generar zozobra. Inicialmente suelen rechazarla debido a que rompe la instala-
da relación dual (incestuosa) con el terapeuta individual.
Recordemos algunas de las palabras de Freud cuando explicábamos el origen
de los comportamientos neuróticos “el retiro de la ternura que se prodigaba al niñi-
to... el desaire... el sentimiento de falta..”. A estos pacientes, la idea de retirarles la
habitual consulta individual (exclusiva para ellos) y de que compartan en grupo sus
vivencias y experiencias, les moviliza y descentra. ¡Vamos a hablarles de que habrá
un destete!, ¡...de que existe un límite!. Visto así, el grupo representa la intromisión
de un tercero indeseable.
532 J. Otero, A. Alés, N. Vucínovich
ORIGINALES Y REVISIONES

El grupo tendrá una periodicidad limitada y no podremos titubear acerca del

hecho de que habrá un final, independientemente de los avatares con que hasta allí se
llegue.

Diseño de los grupos de alta

Este punto describe el encuadre de los grupos realizados y las características

clínicas y sociodemográficas de los componentes

Encuadre

Entre octubre de 2010 y junio de 2013 se han llevado a cabo sucesivamente

3 grupos de alta, que denominaremos grupo A (en adelante G-A, compuesto por 12
pacientes), grupo B (en adelante G-B, compuesto por 11 pacientes) y grupo C, (en
adelante G-C, compuesto por 12 pacientes) (siendo A el primer grupo realizado y C,
el último grupo realizado).
Los grupos tuvieron una duración de 8 meses el grupo A, 8 meses el grupo B y
6 meses el grupo C, recibiendo respectivamente un total de 16, 16 y 11 sesiones. Las
sesiones fueron quincenales, de una hora y media de duración y se han desarrollado
en la sala de grupos de la Unidad de Salud Mental Comunitaria Oriente, pertenecien-
te a la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental del Hospital Virgen del Rocío de
Sevilla.
Los grupos han estado abiertos a incluir pacientes cuyos facultativos referentes
eran los distintos Psicólogos Clínicos y Psiquiatras de la Unidad. En caso de inclu-
sión de pacientes de otros facultativos que no eran el terapeuta grupal, se les pedía a
éstos que dieran por finalizado el tratamiento individual con el paciente y les dieran
paso para recorrer la fase final de tipo grupal. Los límites del tratamiento pasan por
dar por concluida cualquier otro tipo de atención que hubiera tenido hasta el mo-
mento el paciente. Este paso requirió de la coordinación entre profesionales (entre el
facultativo referente y el terapeuta grupal).
Los pacientes se incorporan al grupo previa entrevista individual con el tera-
peuta grupal. La estructura del grupo es cerrada y tras las dos primeras sesiones no
hay incorporación de nuevos miembros.
A los componentes del grupo se les explican los motivos de haber sido pro-
puestos para el grupo, los objetivos que se plantean y los otros aspectos habituales
del encuadre (compromiso de asistencia, puntualidad, confidencialidad, etc.). En la/s
Grupos de alta para pacientes con distimia crónica: una propuesta psicoterapéutica orientada... 533
ORIGINALES Y REVISIONES

entrevista/s previa/s de valoración de inclusión en el grupo compartimos con el pa-

ciente la frustración y las limitaciones e insuficiencias con las que se ha saldado el
proceso terapéutico de tantos años. Sin abrir nuevas grandes expectativas acerca de
la última fase del tratamiento, podremos animar al paciente a poder beneficiarse del
mismo en una diferente oportunidad (colectiva, grupal) que pueda ayudarle a auto-
percibirse de una manera más saludable, a fortalecerse en su capacidad de crecimien-
to y autonomía personal y a prepararse para el alta de la Unidad de Salud Mental.

Características clínicas

Un total de 35 pacientes diagnosticados de distimia (según la CIE-10) han sido

convocados para los grupos (G-A: 12 pacientes; G-B:11 pacientes; G-C: 12 pacientes).
El tiempo medio de tratamiento individual de estos pacientes, previo a su in-
clusión en el grupo era de 4’7 años (5’7 años de media en los pacientes del G-A; 6’1
años de media en los del G-B y 2’5 años de media en los del G-C)

Características sociodemográficas

Estos grupos han sido compuestos por 21 mujeres y 14 hombres (G-A: 8 muje-
res/4 hombres; G-B: 5 mujeres/6 hombres; G-C: 8 mujeres/4 hombres).
La edad media era de 54 años (G-A: 51 años; G-B: 56 años; G-C: 55 años). La
distribución según edades era: menores de 40 años: 1 paciente; entre 40 y 50 años: 9
pacientes; entre 51 y 60 años: 19 pacientes; mayores de 61: 2 pacientes.
Respecto al estado civil, tenemos un total de 28 casado/as, 3 viudo/as, 2 sepa-
rado/as o divorciado/as y 2 soltero/as, siendo esta proporción según los grupos A, B
y C, y respectivamente, A:10,2,0,0; B:7,1,1,2; C:11,0,1,0.
La situación laboral de los componentes de los grupos era de 4 activo/as labo-
ralmente y 31 inactivo/as (8 por desempleo, 7 por baja laboral y 16 por incapacidad).
La proporción según los grupos A, B y C, y respectivamente, A:1,4,3,4; B:1,2,2,6;
C:2,2,2,6.
La autopercepción que tenían de su grado de funcionamiento social fuera del
entorno familiar era nula o escasa en 26 pacientes y aceptable en 9 pacientes. La pro-
porción según los grupos A, B y C, y respectivamente, A:10,2; B:9,2; C:7,5.
El desarrollo de actividades promotoras de salud era nulo o escaso en 27 pa-
cientes y aceptable en 8 pacientes. La proporción según los grupos A, B y C, y res-
pectivamente, A: 12,0; B:8,3; C:7,5.
534 J. Otero, A. Alés, N. Vucínovich
ORIGINALES Y REVISIONES

El desarrollo del grupo

Este punto relata algunas impresiones del terapeuta acerca del proceso grupal
seguido por los pacientes.
Fase inicial
Cuando en las entrevistas pregrupo se le explica a los pacientes que a la finali-
zación del grupo recibirán el alta de las consultas, suelen quedar desconcertados. La
curación es vista como un peligro porque supone la separación. El paciente habrá de
enfrentarse a una situación nueva que en principio puede calificar como inútil o sentir
que le hará empeorar ya que tiende a imaginarse un escenario rodeado de personas
extrañas llenas de penas y de problemas que le serán contagiados.
Hubo 6 pacientes que decidieron no iniciar el grupo a pesar de que era la única
alternativa terapéutica que se les ofertó. No estaban dispuestos a poner en cuestión
su forma de pulsión, entendida ésta como un modo tozudo, utópico, inconsciente de
intentar recuperar un paraíso perdido .
Un fenómeno grupal habitual en el trascurso de las sesiones iniciales es el ata-
que al grupo (desprestigiando el tratamiento compartido). Así, se pueden escuchar
frases como “el grupo no me sirve para nada”.
Puede que hasta bien avanzadas las sesiones no retengan el nombre de sus
compañeros y que funcionen en el espacio vincular a modo de islotes o con las remi-
niscencias del tratamiento individual, dirigiéndose al terapeuta a modo de consultas
individuales. El terapeuta se esforzará por señalar los mecanismos de escisión y ais-
lamiento para que el grupo progrese como un todo
Fase intermedia
El avance del grupo hará que, por lo general, transformen la ansiógena percep-
ción inicial por otra más confortable, en la que pueden sentir el hecho de que compartir
con los demás las experiencias les sirve de desahogo de la tristeza interior, les saca del
aislamiento mitigando sus síntomas depresivos y, en los casos que mejor evolucionan,
tal vez les sirve de pre(lanzamiento) para un modo de vida más socializado.
El grupo en determinados momentos puede funcionar de un modo más cons-
tructivo, intentando superar sus limitaciones en una tarea compartida. Cito algunas
frases que sugieren un cambio: “Antes pensaba que lo mío era lo peor del mundo
pero me doy cuenta de que hay gente peor que yo” “me he dado cuenta de que tengo
que aceptar la realidad y vivir lo mejor posible”.
Fase final
El fantasma del corte final se manifiesta transversalmente a lo largo de todos
los meses que dura el grupo y lo hace de modo especial en las últimas sesiones. Es
frecuente que los pacientes añoren su vida personal pasada, siempre más satisfactoria
que todo lo que les rodea en el presente, y que expresen su deseo fantasioso de recu-
perarla. También que se vuelvan a sentir impotentes para el cambio y para manejar
sus vidas.
Grupos de alta para pacientes con distimia crónica: una propuesta psicoterapéutica orientada... 535
ORIGINALES Y REVISIONES

Si pensamos en el grupo de alta como un grupo de duelo es natural observar

(casi siempre de forma desplazada) una predominancia de sentimientos de desvali-
miento, abandono, rabia, soledad, impotencia.
El tratamiento grupal les convoca con su “obligación” de responsabilizarse
para buscar nuevos modos de satisfacción en sus vidas, nuevas alternativas.
El final del tratamiento incluye la entrega a cada paciente de un informe de alta
de las consultas de Salud Mental. Al alta, pedimos a los componentes del grupo que
prueben a realizar algunos cambios en su forma de vida y a compaginarlos con una
progresiva desmedicalización de sus síntomas. Esta tarea la pueden hacer en colabora-
ción con sus médicos de atención primaria En el informe se indica las recomendaciones
terapéuticas a seguir por el paciente; éstas pueden incluir el cumplimiento de medidas
higiénicas saludables de tipo lúdico, ocupacional, social, ejercicio físico, etc
El informe de alta al paciente oficializa el cierre del proceso en Salud Mental.

Resultados

Este punto da cuenta de los resultados obtenidos en los grupos A, B y C respecto a:

1- la asistencia media a las sesiones grupales.
2- al tipo de alta que reciben (alta antes de iniciar el grupo por rehusar el tratamiento,
alta prematura por abandono del grupo o alta a la finalización del grupo)
3- al motivo de las altas prematuras (durante el proceso grupal)
4- al mantenimiento del alta transcurridos 3 años, 2 años o 1 año
5- al uso de tratamiento psicofarmacológico tomando como puntos de referencia el
momento del alta y transcurridos 3, 2 o 1 año del alta (según el grupo)

1- Respecto a la asistencia a las sesiones grupales:

Si tenemos en cuenta los resultados de los tres grupos, obtenemos que asisten
de promedio al 71’2% de las sesiones grupales.
En el grupo A hay una media de asistencia a 11’6 sesiones sobre 16, representa una
asistencia media de los miembros del 72’2%.
En el grupo B hay una media de asistencia a 11 sesiones sobre 16; representa una
asistencia media de los miembros del 68’7%.
En el grupo C hay una media de asistencia a 8 sesiones sobre 11, representa una asis-
tencia media de los miembros del 72’7%.
2- Respecto a los tres tipos de alta que reciben (alta antes de iniciar el grupo por
rehusar el tratamiento, alta prematura por abandono o alta a la finalización del grupo)
De los 35 pacientes propuestos para los tres grupos obtenemos que 6 reciben el
alta por rehusar el tratamiento grupal, 9 reciben el alta prematura (antes de acabar el
grupo) y 20 reciben el alta al finalizar el grupo:
536 J. Otero, A. Alés, N. Vucínovich
ORIGINALES Y REVISIONES

En el grupo A (12 pacientes): 2 altas por rehusar el tratamiento, 2 altas prema-

turas y 8 altas al finalizar el grupo
En el grupo B (11 pacientes): 1 alta por rehusar el tratamiento, 5 altas prematu-
ras y 5 altas al finalizar el grupo
En el grupo A (12 pacientes): 3 altas por rehusar el tratamiento, 2 altas prema-
turas y 7 altas al finalizar el grupo
3- Respecto a los motivos de las altas durante el proceso grupal (altas prema-
turas) obtenemos:
Grupo A: 2 pacientes (uno por mejoría y otro por cambio de facultativo)
Grupo B: 5 pacientes (uno por trabajo, otro por mejoría, 3 por alta voluntaria)
Grupo C: 2 pacientes (uno por mejoría y otro por intervención quirúrgica)
Por mejoría indica que el paciente decide dejar el grupo por iniciativa propia y
hablándolo con los demás componentes debido a que se encuentra mejor y decide no
llegar al final. Por alta voluntaria indica que el paciente deja de acudir a las sesiones y al
llamarle por teléfono para preguntar el motivo dice que no quiere continuar sin expresar
que haya habido una mejoría o un empeoramiento. Cambio de facultativo indica que la
paciente no está conforme con que vaya a recibir el alta y opta por pedir un cambio de
facultativo antes de que finalice el grupo, por lo que reinicia proceso individual con otro
profesional de la Unidad. Por trabajo indica que la paciente ha encontrado un trabajo
incompatible con el horario de las sesiones. Por intervención quirúrgica indica que el
paciente no puede continuar con las sesiones por impedimento físico.
4- Respecto al mantenimiento del alta transcurridos 3 años, 2 años o 1 año
según el grupo A, B o C
Resultados después de transcurridos 3 años desde el final del tratamiento del
grupo A
Eran 12 pacientes, de los cuales, 9 no volvieron a reconsultar en la Unidad
de Salud Mental, 1 consultó dos veces mas de forma individual y recibió el alta sin
volver a reconsultar después y 2 siguen consultando de forma individual en la actua-
lidad.
Resultados después de transcurridos 2 años desde el final del tratamiento del
grupo B
Eran 11 pacientes, de los cuales, 8 no volvieron a reconsultar en la Unidad de
Salud Mental y 3 reconsultaron dos veces mas de forma individual y recibieron el alta
sin volver a reconsultar después.
Resultados después de transcurrido 1 año desde el final del tratamiento del gru-
po C. Eran 12 pacientes, de los cuales, 11 no volvieron a reconsultar en la Unidad de
Salud Mental y 1 sigue consultando de forma individual en la actualidad.
En suma, del total de 35 pacientes distribuidos entre los tres grupos, 32 siguen
de alta transcurridos 3 años, 2 años o 1 año a la finalización de los respectivos grupos.
De los 32 que siguen de alta, 28 no volvieron a reconsultar tras finalizar el grupo y
Grupos de alta para pacientes con distimia crónica: una propuesta psicoterapéutica orientada... 537
ORIGINALES Y REVISIONES

4 volvieron a reconsultar pero tras dos nuevas consultas individuales no volvieron a

reconsultar. 3 pacientes reconsultaron y en la actualidad siguen siendo atendidos en
la Unidad de Salud Mental
5- Respecto al uso de tratamiento psicofarmacológico tomando como puntos de
referencia el momento del alta y transcurridos 3, 2 o 1 año según el grupo A, B o C1*
En el grupo A: 11 pacientes de 12 tenía al menos un antidepresivo y un ansiolítico
al recibir el alta. Transcurridos 3 años del alta, 4 de ellos no tiene tratamiento farma-
cológico y 7 mantienen el que tenían al alta (o similar- a veces otro antidepresivo
distinto).
En el grupo B los 11 pacientes tenían al menos un antidepresivo y un ansiolíti-
co. Transcurridos dos años del alta, 3 de ellos no tienen tratamiento farmacológico y
2 han reducido las dosis de antidepresivos. El resto (6) mantienen el mismo tipo de
tratamiento.
En el grupo C, 11 de 12 pacientes tenían algún tipo de psicofármaco prescrito. 8
pacientes tenían al menos 1 antidepresivo y 3 pacientes tenían sólo algún ansiolítico.
Transcurrido un año del alta, 4 pacientes no tienen tratamiento farmacológico, 2 han
reducido las dosis de ansiolíticos y uno las ha aumentado.
En suma, de los 35 pacientes propuestos para los grupos, 2 nunca tuvieron
prescritos psicofármacos. De los 33 que tenían prescritos psicofármacos al alta, 11
no tienen tratamiento psicofarmacológico en la actualidad y 22 mantienen el mismo
tratamiento farmacológico o similar.

Comentario de los resultados obtenidos

En Análisis Terminable e Interminable (2), Freud hace referencia a que a me-

nudo se escucha decir a algunos terapeutas, a modo de lamento o de disculpa, que
el análisis del paciente no fue terminado o que el paciente no fue analizado hasta el
final. Reconocemos así en nuestra labor de terapeuta y en las palabras de despedida
de los pacientes que se van de alta, ese sabor amargo, esa frustración propia del que
tan solo ha conseguido, tras un seguimiento de años y años, un estado de normalidad
psíquica parcial.
Pensamos que en nuestros pacientes sí pudieron observarse ciertos cambios cuan-
titativos, en la magnitud del sufrimiento, pero que los cambios cualitativos no siempre
se producen. Freud explicaría este fenómeno diciendo que “el gobierno sobre lo pulsio-

1 * Hemos obtenido este dato no por la información directa del paciente sino mediante la consulta en la
historia clínica digital del usuario (Diraya), donde figuran actualizados todos los tratamientos farmacológicos que
sigue un paciente.
538 J. Otero, A. Alés, N. Vucínovich
ORIGINALES Y REVISIONES

nal mejora pero sigue siendo incompleto porque la transmudación del mecanismo de
defensa ha sido imperfecta. Nada hay de asombroso en ello pues el análisis no trabaja
con recursos ilimitados sino restringidos y el resultado final depende siempre de la
proporción relativa entre las fuerzas de las instancias en recíproca lucha”
Los objetivos del grupo de alta eran mejorar a los pacientes en su autoeficacia
percibida, fomentar su potencial de autonomía y prepararles para el alta de la Unidad
de Salud Mental. No podemos aventurarnos a decir que los objetivos propuestos se
hayan conseguido o al menos no hemos alcanzado a observarlos al final del grupo (en
las sesiones finales de despedida)
Una de las hipótesis que barajamos es que el trabajo terapéutico pudiera em-
pezar a notarse en el momento en que el paciente deja de tener citas en la Unidad.
Dejará de tener el sostén fantaseado del terapeuta.
Pero ¿dejará de buscar el paraíso de un tiempo pasado que siempre fue mejor
que el del presente?. Quizás, al verse convocado por el principio de realidad (sin te-
ner la prótesis artificiosa del terapeuta para su malestar) tendrá que hacer frente a su
vida con nuevas formas sublimatorias de la pulsión.
Los resultados obtenidos (respecto a que transcurridos 3, 2 y 1 años del alta en
los diferentes grupos, 32 de los 35 pacientes convocados siguen de alta) nos hacen
pensar con cierto optimismo en que los pacientes hayan podido transmudar algo de
su posición distímica.
Si el trabajo terapéutico hubiera sido estéril, la insistencia pulsional autodes-
tructiva operante en estos pacientes hubiera seguido viva, y es probable que muchos
de ellos hubieran buscado nuevamente el canal para aferrarse al seguimiento en la
Unidad. Esto no hubiera sido una tarea difícil de conseguir para el paciente ya que
pueden pedir un cambio de facultativo que les permite una reevaluación de su caso
por otro profesional o entrar de nuevo en las consultas por vía de rederivación desde
atención primaria. Solamente una paciente pidió cambio de facultativo, además de
otros dos pacientes que siguen siendo atendidos en la Unidad.

Otras preguntas

En este apartado formulamos una serie de interrogantes que para con nuestra
labor clínica se desprenden de este trabajo
Sobre el alta del paciente
¿Cuál es el límite del tratamiento de un paciente? ¿hasta donde hemos de llegar
con el paciente en la propuesta puramente elaborativa de los conflictos? ¿cuál es el
papel que debe jugar la técnica activa a la hora de hacer avanzar un tratamiento es-
tancado? ¿se debe resolver el alta a un paciente que tenga síntomas? ¿qué balance de
riesgos-beneficios puede tener el final del tratamiento?
Grupos de alta para pacientes con distimia crónica: una propuesta psicoterapéutica orientada... 539
ORIGINALES Y REVISIONES

Sobre la psicoterapia grupal

Aun siendo creyentes de que una psicoterapia de grupo por sí misma tiene una
gran potencia terapéutica, podemos cuestionarnos si ¿es necesario el tratamiento gru-
pal de este perfil de pacientes o bastaría con que cada terapeuta individual tuviera en
el horizonte los límites de un tratamiento para así podérselo trasmitir al paciente en el
momento preciso? ¿el grupo es un valor añadido a la última fase del tratamiento de
estos pacientes?
¿qué multiplicidad de representaciones le vamos atribuyendo al grupo durante
su desarrollo: representa un objeto transicional hacia el alta, una forma de alivio com-
partido, una oportunidad, un límite, etc.?
¿Deberíamos utilizar sistemas de evaluación que incluyan al menos indicado-
res de proceso grupal? ¿ Serían de interés otro tipo de evaluaciones que incluyera
indicadores individuales pre y/o post grupo mediante cuestionarios de expectativas,
de sintomatología percibida o de la satisfacción del paciente? Tenemos resistencia a
utilizar sistemas de evaluación convencionales.
Sobre la técnica grupal
La técnica que empleamos es de corte grupo psicodinámico basado en el aquí
y ahora. Se toma al grupo como objeto principal para analizar las interacciones entre
sus miembros, utilizando cualquier elemento grupal presente como potencial que
favorecerá el aprendizaje emocional e interpersonal. Sobre esta base (cercana al pen-
samiento teórico de grupo operativo) no dejamos de plantearnos si tendrían interés
introducir puntualmente cambios técnicos proactivos (psicodramáticos, sistémicos,
etc.) para ayudar a movilizar las defensas del grupo y hacerlo avanzar.
Nos surge la cuestión en torno al grado de directividad adecuada para movilizar
el grupo sin convertirnos una vez más en los solucionadores de sus problemas.
¿Sería interesante la heterogeneización de diferentes perfiles en la composición
de los grupos?
Sobre el post-alta
El no saber el destino de los pacientes (más allá de que podamos averiguar si
reconsultan en salud mental o de si su médico de atención primaria modifica su trata-
miento farmacológico) nos deja con incógnitas ya planteadas.
¿los efectos del grupo terapéutico se dan a posteriori? Si hubiera cambios, ¿a qué
nivel se darían? ¿habrá una modificación de los rígidos esquemas que operan en ellos
habitualmente? ¿habrá una modificación de los estilos de vida? ¿todo seguirá igual?
¿sería interesante una cita individual pasado un año para conocer la situación
del paciente o, por el contrario la perspectiva de esta cita dejaría al paciente estancado
en su no cambio?
Si los pacientes continúan siendo atendidos por su médico de atención primaria
¿que tipo de depositaciones transferenciales realizaran sobre este profesional?
540 J. Otero, A. Alés, N. Vucínovich
ORIGINALES Y REVISIONES

Sobre el paciente y el sistema de atención de la Sanidad Pública

¿Existen aspectos no revelados por el paciente cuyo tratamiento se cronifica?
¿Podemos pensar si en determinados casos, a la neurosis del paciente, secundaria-
mente validada por el entorno (médico, familiar) se le potencia aún más por una
ganancia terciaria en forma de incapacidad laboral permanente (que se remunera eco-
nómicamente y de por vida)? ¿Un paciente se cura en el momento en que consigue
una pensión económica por su patología?
¿De qué cuestiones serían emergentes los pacientes con distimias resistentes en
nuestro sistema de atención pública?

Bibliografía

(1) Freud, S. Más Allá del Principio de Placer (1920). En Obras Completas (vol. XVIII).
Buenos Aires: Amorrortu, 1992; p. 1-62.
(2) Freud, S. Análisis Terminable e Interminable (1937). En Obras Completas (vol. XXIII).
Buenos Aires: Amorrortu, 1992; p. 211-254.
(3) Ferenczi, S. Prolongaciones de la técnica activa en psicoanálisis (1921). En Obras Com-
pletas (tomo III). Madrid: Espasa Calpe, 1981; p. 137-156.
(4) Ferenczi, S. Contraindicaciones de la técnica activa (1926). En Obras Completas (tomo
III). Madrid: Espasa Calpe, 1981; p. 427-438.