TAD

 
Flgo.  Emilio  Muñoz  Oyarzún  
 Introducción    

PC.  

Trastorno  motor.  

Manejo.  

Poco  reconocida.  

Conciencia  de  enfermedad.  

¿CÓMO  SE  MANIFIESTA  UN  TAD  EN  
NIÑOS  CON  TRASTORNO  MOTOR?  
MANIFESTACIONES  FRECUENTES  DE  LOS  
TAD  EN  NIÑOS  CON  PC    
• Arqueamiento o rigidez del cuerpo durante alimentación.  

• Irritabilidad o reducción del alerta durante la alimentación.  

• Rechazo de alimentos sólidos y líquidos.  
• Rechazo al cambio de texturas y selectividad.  
• Tiempo de alimentación prolongado (> 30 min).  
• Succión débil durante el amamantamiento.  
• Masticación débil.  
• Tos o arcadas durante las comidas.  
• Ahogos y apneas durante las comidas.  
• Derrame de alimentos por boca o nariz.  
• Tendencia a escupir el alimento o al vómito.  
• Cambios en la voz luego de comer.  
• Retraso del desarrollo oromotor.  
• Patología respiratoria alta y baja recurrente.  
• Ganancia de peso y talla menor a lo normal.  
¿CUÁLES  SON  LAS  DIFICULTADES?  
PROBLEMAS  DE  LA  DEGLUCIÓN  EN  NIÑOS  CON  PC    
• Disfunción de la fase preoral.  

• Falta de selle labial.  

• Movimientos involuntarios del maxilar inferior.  
• Incremento del tiempo de contacto entre los labios y la cuchara.  
• Reflejo de mordida tónico.  
• Intentos múltiples para tragar.  
• Aumento del tiempo de tránsito oral.  
• Disfunción motora de la lengua.  
• Alteraciones mecánicas por arco palatino elevado.  
• Retraso del disparo del reflejo deglutorio.  
• Exageración del reflejo nauseoso.  
• Hipersensibilidad de la cavidad oral.  
• Prolongación de la apnea deglutoria en la fase orofaríngea.  
OBJETIVOS  DE  EVALUACIÓN  
OBJETIVOS  PRINCIPALES  DE  LA  EVALUACIÓN  DE  LOS  TAD  EN  NIÑOS  CON  PC  .  

• DiagnosCcar  la  presencia  efecCva  de  un  TAD.    

• Determinar  la  fase  de  la  deglución  involucrada  en  el  trastorno.    
• Establecer  la  edad  de  desarrollo  oromotor.    
• Definir  un  perfil  de  las  causas  asociadas  y  contribuyentes  al  problema.    
• Reconocer  signos  de  inseguridad,  ineficiencia,  incompetencia  e    inconfortabilidad  durante  la  
alimentación.    
• Establecer  la  necesidad  de  evaluación  por  diferentes  especialistas  en  un  contexto  de  equipo  
transdisciplinario.    
• Establecer  la  necesidad  de  evaluaciones  instrumentales  adicionales.    
• IdenCficar  las  potenciales  intervenciones  efecCvas  orientadas  al  síntoma  y  en  programa  
personalizado.    
• Determinar  el  pronósCco  de  la  vía  de  alimentación.    
• Establecer  las  redes  de  apoyo  con  las  que  cuenta  el  paciente  y  su  grupo  familiar  para  manejar  el  TAD.    
 El  examen  clínico  de  la  alimentación  y  
deglución  apunta  a  los  siguientes  aspectos  
 
1.  Función  oro  motora:  Análisis  de  la  movilidad  de  los  músculos  oro  
faciales,  el  tono  de  éstos,  las  praxias  bucolinguales,  la  presencia  de  
sialorrea  y  los  reflejos  de  protección  (nauseoso  y  tusígeno).    

2.  Desarrollo  de  las  fases  deglutorias:  Evaluación  de  velocidad,  coordi-­‐  

nación  y  sincronía  de  cada  fase,  pruebas  con  diferentes  texturas  y  
aus-­‐  cultación  cervical.  

3.  Proceso  de  alimentación:  Análisis  del  ambiente  de  las  comidas  y  de  
cómo  el  alimentador  entrega  el  alimento  al  niño  o,  si  es  el  caso,  de  
cómo  éste  se  autoalimenta.    
 DenCción  
•  Higiene  oral.  
•  Piezas  

•  Fases  de  la  denCción:  

-  Del  RN  
-  Temporal  
-  Mixta  
-  Permantente  
 MASTICACIÓN  
FISIOLOGÍA  

«AcCvidad  neuromuscular  compleja  llevada  a  cabo  en  la  cavidad  oral,  cuyo    
propósito  biomecánico  es  la  incisión,  trituración  y  molienda  del  alimento»  
 EVALUACIÓN  MIOFUNCIONAL  OROFACIAL  –  PROTOCOLO  MBGR.  

Genaro  KF,  BerreCn-­‐Felix  G,  Rehder  MIBC,  Marchesan  IQ.  

Evaluación  Miofuncional  Orofacial  –  Protocolo  MBGR.  
Rev.  CEFAC  2009;   11(2):237-­‐255.  

1.  Historia  clínica.   …el  protocolo  MBGR,  con

2.  Postura  corporal.    puntajes,  permite  al
3.  Medidas  faciales,   movimientos    fonoaudiólogo  evaluar,  
mandibulares  y  oclusión.   diagnosCcar  y  establecer  un  pronósCco  
4.  Examen  extraoral.   en  motricidad  orofacial…  
5.  Examen  intraoral.  
6.  Movilidad.  
7.  Dolor  a  la  palpación.  
8.  Tonicidad.  
9.  Funciones  Orofaciales.  
10. Diagnóstico  Fonoaudiológico  –  
PronósCco    –    Plan    terapéuCco    –  
Derivaciones  –  Orientaciones.  
HISTORIA  CLÍNICA  
Flgo.  Felipe  Inostroza  Allende  
(f.inostrozarp@gmail.com)  
POSTURA  CORPORAL  

Flgo.  Felipe  Inostroza  Allende  

(f.inostrozarp@gmail.com)  
POSTURA  CORPORAL  
 MEDIDAS  
FACIALES,  MOVIMIENTOS  MANDIBULARES  Y  OCLUSIÓN  

(Genaro  et  al.,  2009)  

 MEDIDAS  
FACIALES,  MOVIMIENTOS  MANDIBULARES  Y  OCLUSIÓN  

(Genaro  et  al.,  2009)  

PEMO  
 Nivel  personal:  
LimitacionesenlaacCvidaddel  
niño  durante  la  hora  de  comer,  
por  ejemplo  en  la  capacidad  de  
auto  alimentación,  requiriendo  
de  adaptaciones  de  
posicionamiento  y  utensilios    
Nivel  social:  
RestriccionesdelaparCcipación,  
por  ejemplo  de  asisCr  al  colegio   Nivel  corporal:  Presencia  de  
deficiencias  como  un  patrón  
o  salir  a  pasear,  por  un  
tetrapléjico  espásCco,  disfagia  
esquema  horario  de  
orofaríngea,  escoliosis,  cuadros  
alimentación  muy  estricto  o  
respiratorios  recurrentes  y  
dependencia  de  un  
desnutrición.    
alimentador  exclusivo  
(generalmente  la  madre).    

EJEMPLOS  DE  
CÓMO  UN  
TAD  EN  PC  SE  
INTEGRA  AL  
MARCO  CIF    
ExAMEN INSTRUMENTAL   VENTAJAS   DESVENTAJAS  
• No portátil.  
• Exposición a la radiación.  
• Requiere un medio ambiente modificado.  
Estudio a tiempo real de todo el acto de deglución • Ejecución más compleja.  
VFC   (evalúa todas las fases).  
Detecta mejor la aspiración.   • Se dificulta en pacientes inestables o que no cooperan.  
• Visión bidimensional (aporta menos detalles anatómicos y se puede
subestimar el estancamiento).  
• Estudia sólo el componente motor de la deglución.  
• No ve la fatiga. Y detecta menos las secreciones.  
• Examen portátil.  
• Sin exposición a la radiación.  
• Fácil ejecución.  
• Más aplicable en pacientes que no cooperan.  
FEES   • Se puede repetir con más frecuencia.   Estudia sólo la fase faríngea y entrega pobre o ninguna información de las
fases oral y esofágica.  
• Visión tridimensional (entrega más detalles
anatómicos).  
• Evalúa mejor la presencia de secreciones.  
• Detecta mejor la penetración y el estancamiento.  
• Menos costos de implementación.  
 SEVERIDAD  DE  LA  DISFAGIA  SEGÚN  
CAMPORA    

GRADO  DE  SEVERIDAD                                                                                    DESCRIPCIÓN    

Normal    
MasCcación  y  deglución  seguras  y  eficientes  con  todas  las  consistencias  de  los  
alimentos.    

MasCcación  y  deglución  eficientes  con  la  mayoría  de  los  alimentos.  Ocasionalmente  
Leve     puede  presentarse  alguna  dificultad.  Se  requiere  del  uso  de  técnicas  específicas  para  
lograr  una  deglución  saCsfactoria.    
Moderada     Deglución  aceptable  con  dieta  blanda,  pero  puede  haber  dificultad  con  líquidos  y  
sólidos.  Se  requiere  supervisión  y  tratamiento.    
Moderada  Severa     Ingesta  oral  no  es  exitosa.  Se  requiere  supervisión  constante  y  asistencia.  Sólo  puede  
alimentarse  con  un  terapeuta.    
Severa     La  nutrición  del  paciente  es  por  método  alternaCvo.  No  ingiere  alimento  por  boca.    
 ESCALA  FUNCIONAL  DE  LA  
DEGLUCIÓN  DE  FUJISHIMA  O  FILS  
GRADO DE SEVERIDAD   NIVEL   DESCRIPCIÓN  
1   La deglución es difícil o imposible. Existen signos de aspiración y no existe reflejo de
deglución. No es posible realizar entrenamiento de la deglución.  
Severo 2   Presencia de aspiración, pero tiene la capacidad de rehabilitarse desde el punto de
 
(Alimentación por Vía Oral Imposible)   vista de la deglución de manera indirecta en un comienzo, no usando alimentos.

A pesar de que existen signos clínicos de aspiración, se puede realizar entrenamiento

3   directo de la deglución, pudiendo alimentarse sólo con pequeñas cantidades de
comida. El resto del aporte es por vía enteral.  
La alimentación es enteral, pero es capaz de recibir aportes vía oral durante el
4   tratamiento fonoaudiológico o por gusto, en pequeñas cantidades con cuidadores
entrenados.  
Moderado (Alimentación por Vía Oral y
 
Alternativa) 5   Alimentación vía oral 1 a 2 veces al día con alimentos adaptados de acuerdo al
tratamiento. Vía de alimentación enteral para el agua y el resto de las comidas.  
6   Puede alimentarse vía oral 3 veces al día con alimentos acordes a los indicado en el
tratamiento fonoaudiológico. El agua se aporta vía enteral.  
7   Come 3 comidas por la vía oral. El agua se da con espesante y no se usa vía enteral.  
8   Puede comer normalmente 3 veces al día, salvo para alimentos específicos que
dificultan la deglución. Puede consumir agua.  
Leve (Alimentación Oral Exclusiva)  
9   No hay restricciones de dieta y todas las comidas son por vía oral con supervisión.  
10   No hay restricciones de dieta. El paciente ingiere todo con normalidad.  
 Evaluación  según  parámetros  de  
seguridad,  eficiencia,  competencia  y  
confortabilidad  (SECC)  

Seguridad:    
La  deglución  es  segura  cuando  no  
existen  falsas  vías,  las  cuales  se  
Eficiencia:    
presentan  si  el  tránsito  de  los  
alimentos  se  ve  interferido  por  
incoordinación  y  falta  de  sincronía  
La  alimentación  es  eficiente  cuando  
permite  mantener  un  estado  
Competencia:    
entre  las  fases  oral  y  faríngea.  FEES/
VFC.  
nutricional  y  de  hidratación  adecuados  
para  cada  etapa  vital  del  paciente.  La  
eficiencia  se  valora  básicamente  con  
El  proceso  deglutorio  es  competente  si  
existe  sincronización  de  las  válvulas  de  
Confortabilidad:  
las  tablas  de  desarrollo  pondoestatural   la  deglución  una  vez  que  alimentos  y  
específicas  para  PC  y  a  través  de  la   líquidos  entran  por  la  boca.  Se  evalúa   La  alimentación  debe  ser  una  
saCsfac-­‐  ción  de  los  requerimientos   buscando  signos  de  incompetencia   experiencia  agradable  tanto  para  el  
calórico-­‐proteicos,  vitamínicos  e   como  lenCtud,  estasia  o  derrame  en  la   niño  como  para  quien  lo  alimen.  Este  
hídricos  .   ingesta.  En  la  PC  la  incompe-­‐  tencia   parámetro  Cene  que  considerarse  
incluye:  deficiente  control  lingual,   cuando  en  la  historia  del  paciente  hay  
reflejo  de  mordida  marcado,   situacio-­‐  nes  de  escasa  o  nula  
alteraciones  de  la  responsividad  tácCl,   uClización  de  la  vía  oral  que  resultan  en  
retraso  en  el  inicio  de  la  deglu-­‐  ción,   aversión  oral  posterior  o  signos  de  
sialorrea  anterior  o  posterior,   alteración  de  la  integración  sensorial    
reducción  de  la  moClidad  faríngea  y  
trastornos  de  tono  y  movimiento  en  las  
cadenas  musculares  del  tránsito  
oroesofágico.  
 VÍA  DE  ALIMENTACIÓN  Y  
PARÁMETROS  DE  SECC    

VÍA DE ALIMENTACIÓN   SEGURIDAD   EFICIENCIA   COMPETENCIA   CONFORTABILIDAD  

Alimentación vía oral
(AVO) normal o adaptada   Para todas las consistencias   Adecuada   Hábil   Parcial  
Alimentación vía mixta   Parcial (para algunas
consistencias)   Parcial   Mínima   Alterada  
Alimentación vía no oral
(AVNO)   Ausente   Escasa   Nula   Alterada  
 EZología  de  la  sialorrea    
Disfunción  neuromuscular/sensorial    
•  Retardo  mental  
Parálisis  cerebral  Enfermedad  de  Parkinson  Parálisis  pseudobulbar  Parálisis  bulbar  
Accidente  cerebrovascular    

Hipersecreción    
•  Inflamación  
Medicamentos  (tranquilizantes,  anCconvulsivantes)  RGE  
Exposición  a  tóxicos  (mercurio)    

Anatómicas    
•  Macroglosia  
Incompetencia  oral  
Malaoclusión  dental  
Problemas  de  ortodoncia  
Defectos  quirúrgicos  de  cabeza  y  cuello    
Escala  de  severidad  y  frecuencia  de  
sialorrea    
Severidad    
Seco                 1  
Leve  (moja  los  labios)     2  
Moderada  (moja  labios  y  barbilla)     3  
Severa  (moja  ropa)     4  
Profusa  (moja  ropa,  manos,  objetos)   5  
 
Frecuencia    
Nunca     1  
Ocasionalmente     2  
Frecuentemente     3  
Constantemente     4  
Opciones  de  tratamiento    

Manejo  funcional.  

 Medicamentos  
orales.  

Infiltración  
intraglandular  de  
toxina  botulínica.  

Manejo  
quirúrgico.