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Guía de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia Para el
Manejo de la Sedo-Analgesia y Delirium en el Paciente
Adulto Críticamente Enfermo
E. Celis-Rodrígueza,* J.C. Díaz Cortésb, Y.R. Cárdenas Bolívarc, J.A. Carrizosa Gonzalezd,
D-I. Pinillae, L.E. Ferrer Záccarof, C. Birchenallg, J. Caballero Lópezh, B.M. Argüelloi, G.
Castillo Abregoj, G. Castorena Arellanok, C. Dueñas Castelll, J.M. Jauregui Solórzanom, R.
Lealn, J.M. Pardo Oviedoo, M. Arroyop, F. Raffán-Sanabriaq , N. Raimondir, R. Reinas, D.R.
Rodríguez Limat, J.I. Silesky Jiménezu , S. Ugarte Ubiergov, L.G. Gómez Escobarw, D.P.
Diaz Ayaw , C. Fowlerx, J.L. Natesy
a
Anestesiología y Medicina Crítica y Cuida do Intensivo, Departamento de Medicina Crítica
y Cuidado Intensivo, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Universidad del
Rosario, Universidad de Los Andes, Bogotá, Colombia
b
Anestesiología, Medicina Crítica y Epidemiología, Clínica Marly JCG, Universidad del
Rosario, Bogotá, Colombia
c
Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Universidad del Rosario, Hospital Universitario
Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombia.
d
Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Epidemiologia, Universidad del Rosario, Hospital
Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombia
e
Anestesiología, Medicina Crítica, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá,
Hospital Mayor de Mederi, Bogotá, Colombia
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f
Anestesiología y Medicina Crítica, Universidad de Los Andes, Universidad El Bosque,
Universidad del Rosario, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombia

g
Medicina Interna y Cuidado Intensivo, Clínica Universitaria Colombia, Hospital
Universitario Mayor-Mederi, Bogotá, Colombia

h
Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Hospital Universitario Arnau de Vilanova,
Barcelona, España
i
Anestesiología y Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Hospital Central de Managua,
Managua, Nicaragua
j
Cirugía General, Medicina Critica y Cuidado Intensivo. Pacífica Salud- Hospital Punta
Pacífica, Panamá City, Panamá

k
Anestesiología y Medicina Crítica, Hospital General Manuel Gea González, Anestesiología,
Univeridad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México, México

l
Neumología y Medicina Crítica, Universidad de Cartagena, UCI Gestión Salud, UCI Santa
Cruz de Bocagrande, Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia
Intensiva, Cartagena, Colombia

m
Medicina Crítica y Cuidado Intensivo Hospital Luis Vernaza de Guayaquil, Ecuador
n
Anestesiología, Fundación Clínica Médica Sur, Ciudad de México, México
o
Medicina Interna y Medicina Crítica y Cuidados Intensivos de la Universidad del Rosario,
Filosofía de la Ciencia, Universidad del Bosque, Educación Médica en Hospital Universitario
Mayor-Mederi, Unidad de Cuidados Intensivos Fundación Cardio-infantil, Universidad del
Rosario, Bogotá, Colombia
p
Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Servicio de Terapia Intensiva, Hospital Universitario
de Caracas, Universidad Central de Venezuela, Centro Médico Docente La Trinidad,
Caracas, Venezuela
2
q
Anestesiología y Medicina Crítica, Universidad del Bosque, Universidad de Los Andes,
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombia

r
Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Hospital Juan A. Fernández, Buenos Aires, Argentina
s
Medicina Crítica y Cuidado Intensivo Hospital Interzonal de Agudos General José de San
Martín, Buenos Aires, Argentina
t
Medicina de Emergencias y Medicina Crítica y Cuidado Intensivo Universidad del Rosario,
Hospital Mayor Mederi, Bogotá Colombia,

u
Medicina Crítica y Cuidado Intensivo Casa Hospital San Juan de Dios/ Hospital CIMA, San
José, Costa Rica
v
Medicina Interna y Medicina Crítica y Cuidado Intensivo Universidad Andrés Bello,
Servicio de Paciente Crítico, Clínica INDISA, Red de Medicina Intensiva, Santiago de Chile,
Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Santiago de
Chile, Chile
w
Medicina, Universidad de Los Andes, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de
Bogotá, Colombia
x
Manager Research Services & Assessment, Research Medical Library, The University of
Texas MD Anderson Cancer Center, Texas, USA
y
Departamento de Medicina Crítica, Cuidado Intensivo y Terapia Respiratoria; Division de
Anestesiología, Medicina Crítica, y Medicina del Dolor, The University of Texas MD
Anderson Cancer Center, Texas, USA
3
Autor para correspondencia:
Edgar Celis, MD
Jefe de Departamento de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá,
Carrera 9, Calle 119
Expansión 4to piso, Departamento de Medicina Crítica
Universidad de Los Andes, Bogotá, Colombia
Correo electrónico: edgarcelis.md@gmail.com (E. Celis-Rodríguez)
Palabras Clave:
Agitación; Analgesia; Bundle; ABCDEF; Cuidado Intensivo; Delirium; Dolor; Grado de
Recomendación; Guía de práctica clínica; Medicina basada en la evidencia; Sedación.
4
Sección 1. BENEFICIOS DE LA SEDO-
ANALGESIA
¿Cuáles son los beneficios a corto y largo plazo del adecuado manejo del dolor y la
sedación en el paciente adulto críticamente enfermo?
A1. Se sugiere la adaptación de estrategias que promuevan primero la prevención del
dolor, seguido del manejo analgésico en etapas tempranas de su aparición y en caso de
requerirse la adición de agentes sedantes, usar la menor dosis efectiva. Recomendación
condicional, nivel de evidencia bajo.
A2. Se recomienda la creación o adaptación de protocolos para el adecuado manejo del
dolor y de la sedación promoviendo el uso de la analgo-sedación, sedación ligera o no
sedación en una atención centrada en las necesidades del paciente, evitando el uso de
benzodiacepinas. Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado.
A3. Se recomienda el uso de estrategias que permitan la apropiada evaluación y
adherencia a protocolos de manejo del dolor y la sedación en todos los pacientes críticos.
Recomendación fuerte, nivel de evidencia bajo.
Justificación:
Los beneficios a corto plazo son disminución del uso de opioides, menor estancia en
UCI y hospitalaria, promoción del sueño y movilización temprana, mejor recuperación
funcional, aumento de los días libres de ventilador y retorno más rápido del tránsito
5
gastrointestinal. Adicionalmente, hay una mejor comunicación de los pacientes con el
personal y la familia, y mayor satisfacción por parte del paciente. (1–5)
A largo plazo, el adecuado manejo del dolor y la sedación se manifiesta en mejor
calidad de vida y resultados clínicos con menor tasa de aparición de delirium, disminución
de síndrome post-UCI (el cual se caracteriza por impedimentos físicos y cognitivos como
deterioro de la ejecución, la memoria, la atención y la velocidad de procesamiento mental;
así como, con morbilidades de salud mental que incluyen trastorno de estrés agudo, ansiedad,
depresión y trastorno de estrés postraumático). Cuando se suman estrategias que disminuyen
la presencia de delirium y agitación, se evidencia menor tasa de mortalidad y costos (6,7).
La principal ventaja que ofrece el buen manejo del dolor en UCI es la satisfacción por
parte del paciente, que se ve reflejada en mejores resultados clínicos y psicológicos (8). Los
pacientes con un nivel aceptable de dolor son más tolerantes a la re-activación física de forma
temprana, lo que mejora la capacidad funcional, reduce el des-acondicionamiento físico, la
necesidad de soporte ventilatorio, la duración de la estancia en UCI y las tasas de mortalidad
(1),(2),(3).
Los pacientes que se sienten cómodos en la UCI, tienen mejor comunicación con el
personal y con la familia, colaboran con el tratamiento médico, duermen mejor, se aíslan
menos (4), y presentan una menor frecuencia de síndrome post-UCI, depresión, dolor crónico
y trastorno de estrés postraumático (5).
Para lograr un tratamiento analgésico y sedante efectivo, actualmente el enfoque
“analgesia primero” o “analgo-sedación” cuyo objetivo principal es abordar el dolor y la
incomodidad primero mediante la administración de analgésicos, y solo si se requiere, luego
6
de una adecuada titulación, se adiciona un agente ansiolítico-sedante a dosis mínimas
necesarias para llegar a la meta analgésica establecida, ha tenido mayor aceptación y mejores
resultados que el enfoque de sedación basada en hipnóticos. (9–11).
Desde la publicación de las guías pasadas, es bien conocido que estos últimos
fármacos, principalmente las benzodiacepinas se relacionan con mayor probabilidad de
desarrollar delirium y su presencia es un factor de riesgo independiente para estancia
prolongada en UCI y hospitalaria e incremento en la tasa de mortalidad. (12). Otros efectos
adversos asociados a su uso prolongado son hipotensión, acidosis metabólica y retraso en la
extubación por efecto sedante prolongado (13). Por el contrario, reducir el uso de
benzodiacepinas en la UCI ha mostrado ser seguro, facilitando la realización del examen
físico mental, produciendo mayor bienestar en el paciente, mejor precisión en el diagnóstico
de delirium y potencialmente reducción de la mortalidad en pacientes críticos. (14)
Otro punto importante es la prevención del dolor, numerosos estudios reportan la
existencia de circunstancias durante la estancia del paciente en la unidad que causa mucho
dolor y pueden pasar desapercibidas por los médicos o cuidadores. Ciertos procedimientos
son bien identificados como causales o disparadores de dolor como lo son las intervenciones
quirúrgicas o curación de heridas; sin embargo, aquellos relacionados con las actividades
derivadas de los cuidados de enfermería como la movilización, succión del tubo oro traqueal,
retiro de tubo de toracotomía, canalización de línea arterial, realización de drenajes o toma
de gases arteriales entre otros (15) , son menospreciados por el personal a cargo del cuidado
y señalados como generadores de dolor incapacitante, desagradable e incómodo por parte de
los pacientes. (16)
7
El uso de protocolos integrados enfocados en el manejo del dolor, el delirium y la
agitación que buscan mantener grados de sedación ligera, movilización temprana y uso
restringido para medicamentos que causen delirium, han mostrado ser seguros en la UCI.
Además, disminuyen los efectos adversos a largo plazo en los pacientes y su familia, con una
reducción significativa de los costos (7) (17).
Dentro de las nuevas estrategias para el control del dolor en pacientes críticos, el uso
de la analgesia regional en cirugía abdominal y pacientes de trauma se ha relacionado con
mejor control de dolor postoperatorio, mayor rehabilitación, menor uso de opioides
intravenosos en infusión continua, retorno más rápido del tránsito intestinal, descenso de
complicaciones, días de estancia en UCI y en hospitalización general (18).
La agitación y la ansiedad ocurren con frecuencia en pacientes críticamente enfermos
y se asocian con resultados clínicos adversos (19,20) . Es ampliamente conocido que el uso
de la sedación profunda se relaciona con peores desenlaces e incluso con disminución de la
sobrevida. El estudio de Shehabi y cols, mostró que el uso de sedación profunda durante las
primeras 48 horas en pacientes con ventilación mecánica invasiva se asoció con retraso en la
extubación y aumento de la mortalidad a los 3 meses (21). Con el fin de proporcionar un
adecuado manejo, es primordial identificar y tratar oportunamente las posibles causas
subyacentes como dolor, delirium, hipoxemia, hipoglucemia, hipotensión o síndromes de
abstinencia. Para reducir la ansiedad y facilitar la adaptación a la UCI, hay que proporcionar
comodidad al paciente, analgesia adecuada, reorientación frecuente, optimización del
entorno y mantener los patrones normales de sueño y vigilia antes de administrar sedantes.
¿Cuál es el beneficio de usar protocolos de sedación, delirium y analgesia?
8
Respuesta:
A4. Se sugiere el uso de protocolos de evaluación y manejo de la analgesia, agitación y
delirium para mejorar los desenlaces tales como el adecuado control del dolor,
diminución de los episodios de agitación y delirium, menor exposición a medicamentos,
menor tiempo en ventilación mecánica y estancia en la UCI y hospitalización.
Recomendación condicional. Calidad de la evidencia moderada.
Justificación:
La implementación y cumplimiento de protocolos, guiados con escalas para la
adecuada evaluación del dolor y la agitación/sedación, basado en estrategias farmacológicas
y no farmacológicas, junto con una práctica de movilización temprana y promoción del
sueño, han demostrado mejor control del dolor, disminución de episodios de agitación y
delirium y menor exposición innecesaria a medicamentos analgésicos y sedantes. Estos
protocolos han impactado además en disminuir eventos adversos y el tiempo en ventilación
mecánica, estancia en UCI y en hospitalización. (1-4) (6-15).
Los protocolos encontrados en los estudios son diversos y los diseños también lo son, desde
estudios retrospectivos, ensayos clínicos hasta meta análisis. Los mejores resultados iniciales
(27) son los que implementaban la interrupción diaria de la sedación (25), la sedación guiada
por enfermería (22,23,35) y los que comenzaron a hacer énfasis en la importancia de abordar
primero el dolor (14,26,28,29,31) y la sedación ligera (12,32). Luego con la práctica de la
sedación protocolizada y el uso de propofol o dexmedetomidina en vez de benzodiacepinas,
se evidenció que la interrupción diaria no agregaba mayor beneficio (36,37). Posteriormente
se empezó a reconocer la importancia de la movilización temprana (38,39), la promoción de
9
las respiraciones espontáneas (30,40), la prevención, detección y manejo del delirium
(33,41,42), y más recientemente la promoción del sueño natural (43,44) y la integración de
la familia (45,46) en el cuidado del paciente. Los beneficios han llegado a impactar incluso
en disminución de costos (6), morbilidad (23) y mortalidad (12,34,41,45).
Sección 2. SEDACIÓN
A. Estrategias de la sedación
¿Cuál es el manejo de la sedación recomendado en pacientes adultos con sepsis y shock
séptico?
A1. Se sugiere utilizar sedación ligera siempre que sea posible en pacientes que
necesiten ser acoplados a ventilación mecánica, evaluación periódica del estado
neurológico y usar escalas de sedación según objetivos individualizados. No usar
sedación profunda de manera rutinaria. Recomendación condicional, nivel de evidencia
bajo.
Justificación:
Kawazoe y cols. (47), evaluaron si una estrategia de sedación con dexmedetomidina
puede mejorar los resultados clínicos en pacientes sépticos sometidos a ventilación mecánica.
No se encontró mejoría estadísticamente significativa en la mortalidad o los días libres de
ventilación mecánica. Sin embargo, en el análisis de subgrupos del ensayo clínico
controlado, MENDS (48), los pacientes sépticos fueron aleatorizados para recibir sedación
con dexmedetomidina o lorazepam hasta por 5 días. Se encontró que quienes recibieron
10
dexmedetomidina tenían más días libres de delirium y ventilación mecánica y era menos
probable que fallecieran que aquellos que recibieron lorazepam (HR 0.3, IC 0.1-0.9, p=0.03).
Con respecto al uso de propofol en pacientes sépticos, Abdelmalik y cols. (49),
realizaron un estudio retrospectivo en un solo centro, encontrando que puede aumentar el
riesgo de polineuropatía adquirida en UCI, posiblemente por inactivación de los canales de
sodio. Marler J y cols. (50) en un estudio piloto con pacientes sépticos ventilados, buscaron
determinar si el propofol en infusión continua influía en el requerimiento de vasopresores sin
encontrar diferencias estadísticamente significativas. Yu T y cols. (51) encontraron que al
titular un nivel de sedación de 3 a 4 con la escala de Ramsay, el propofol aumentó el
requerimiento de volumen para mantener la precarga.
¿En los pacientes adultos críticamente enfermos que no tienen soporte ventilatorio, cuál
es el manejo de la sedación más adecuado?
A2. Se sugiere en los pacientes sin intubación oro traqueal y sin soporte ventilatorio
usar fármacos como la dexmedetomidina a bajas dosis, que tienen bajo riesgo de
producir depresión respiratoria y efectos adversos hemodinámicos graves. Se debe
monitorizar el nivel de sedación. Recomendación condicional, nivel de evidencia bajo.
Justificación:
En este grupo de pacientes no existen ensayos clínicos controlados que estén a favor o en
contra de usar sedación en los pacientes que no tienen soporte ventilatorio. En caso de ser
necesario se debe contar con personal entrenado en el manejo de la vía aérea dadas las
11
posibles complicaciones que pueden presentar los fármacos, usar los mismos que en
pacientes ventilados, realizando una monitorización continúa para identificar la posibilidad
de depresión respiratoria. (52). La seguridad de la dexmedetomidina se ha evaluado en
pacientes no intubados, comparándola con midazolam, reduciendo los días de duración en
UCI. (53)
B. Bundle ABCDEF
¿Qué impacto tiene la aplicación del protocolo ABCDEF en el paciente críticamente
enfermo?
B1. Se recomienda la aplicación del protocolo ABCDEF en el paciente crítico para
aumentar los días libres de delirium y días libres de estado de coma, disminuir el tiempo
de soporte ventilatorio, la estancia en cuidados intensivos y mortalidad. Recomendación
fuerte, nivel de evidencia bajo.
Justificación:
El paquete (bundle) “ABCDE” fue descrito inicialmente por Morandi y cols (54)
como un enfoque integrado e interdisciplinario para el manejo de pacientes ventilados
mecánicamente en busca de disminuir la incidencia de delirium, acortar el tiempo de soporte
ventilatorio y estancia en UCI. Esta sigla deriva de sus componentes escritos en inglés: -A:
Awaking (prueba diaria de despertar) -B: Breathing Trial (prueba de respiraciones
espontáneas) – C: Choice (selección de sedantes y analgésicos que menos se asocien a
delirium) –D: Delirium (Detección y manejo de delirium), –E: Early movilization (inicio de
movilización lo más temprano posible).
12
Balas MC y cols (55) en un estudio clínico de cohorte de antes y después en 5 UCIs
de adultos con 187 pacientes en soporte ventilatorio encontraron que posterior a la
implementación del bundle ABCDE, los pacientes pasaron tres días más respirando sin
asistencia mecánica comparados con aquellos en el período anterior a la implementación
(mediana 24 [7 a 26] versus 21 [0 a 25]; p=0.04), disminuyó la incidencia de delirium (pre
62.3% vs. Post 48.7%; p = 0.02), disminuyó la tasa de mortalidad hospitalaria del 19.9% en
el período anterior a la implementación a 11.3% en el período post-implementación con un
odds ratio (OR) de 0.56 (IC 95% 0.28-1.10; p=0.09). Después de ajustar por edad, sexo,
gravedad de la enfermedad, comorbilidad, y estado de la ventilación mecánica, los pacientes
manejados con el ABCDE experimentaron una reducción a casi la mitad de la probabilidad
de desarrollar delirium (OR, 0.55; IC del 95%, 0.33-0.93; p=0.03) y mayor probabilidad de
movilizarse fuera de la cama, al menos una vez durante la estadía en la UCI (OR, 2.11; IC
95%: 1.29-3.45; p=0.003). Klompas cols. (56) en un estudio prospectivo colaborativo para
valorar la prevención de eventos asociados a la ventilación (EAV), mostró que el uso del
ABC se asoció a un 37% menos de eventos asociados con el ventilador (OR, 0.63; IC 95%:
0.42-0.97) y un 65% menos en las complicaciones infecciosas relacionadas con la ventilación
mecánica (OR, 0.35; IC 95%: 0.17-0.71). Trogrlic y cols (57) realizaron una revisión
sistemática sobre la implementación de medidas basadas en las guías americanas ASD y el
ABCDE, reportando una reducción de la mortalidad (RR 0.81; IC: 0.68 a 0.96) y estancia
en UCI (-1.71 días; IC: -2.45 a -0.98).
Posteriormente, se integró a este bundle la “F” (family = familia) para promover la
participación activa de los integrantes de la familia en el cuidado del paciente crítico (58),
completándose el “ABCDEF”, el cual fue vinculado al concepto de “Liberación de UCI” que
13
se basa en el cuidado centrado en el paciente y la familia. En el ABCDEF, la A se convierte
en evaluación, prevención y manejo del dolor (Assessment), la B se convierte en prueba de
despertar y respiraciones espontaneas (Both), la C sigue siendo selección de analgésicos y
sedantes con menor impacto en delirium (Choice), la D continúa siendo prevención,
diagnóstico y manejo del delirium (Delirium), la E movilización temprana (Early) y la F es
compromiso y empoderamiento de la familia (Family). La aplicación del bundle tiene varias
limitaciones y requiere de un trabajo interdisciplinario en equipo con compromiso y
disponibilidad de recursos (57).
Los resultados de los estudios del uso del ABCDEF varían debido a que no siempre
se aplican todos los componentes del bundle o se aplican en diferente intensidad y frecuencia.
El principal reporte de este bundle lo hacen Barnes y cols (45) en un estudio de cohorte
prospectivo en 7 hospitales con 6064 pacientes, encontrando que en los pacientes que no
recibieron cuidados paliativos, por cada 10% de aumento en el cumplimiento del paquete
total tuvieron un 7% más de probabilidad en la sobrevida hospitalaria (OR, 1.07; IC del 95%,
1.04-1.11; p<0.001). Del mismo modo, por cada 10% de aumento en el cumplimiento parcial
del paquete tuvieron una sobrevida hospitalaria 15% mayor (OR, 1.15; IC del 95%, 1.09-
1.22; p<0.001). Después de ajustar por edad, gravedad de la enfermedad y presencia de
ventilación mecánica, el mayor cumplimiento del paquete se asoció de forma independiente
a una mayor sobrevida y más días sin delirium y libres de coma, tanto con el cumplimiento
total del paquete (tasa de incidencia, 1.02, IC 95%, 1.01-1.04, p=0.004) como con el
cumplimiento parcial (tasa de incidencia, 1.15; IC 95%, 1.09-1.22; p<0.001).
¿Cuál es el beneficio de la presencia de los familiares en el desenlace del paciente adulto
crítico?
14
B2. Se sugiere la presencia, participación y preparación de la familia en el plan de
cuidados del paciente crítico como una medida para el soporte psicosocial
Recomendación condicional, nivel de evidencia bajo.
Justificación:
La familia puede desempeñar un papel destacado en los cuidados del paciente crítico.
Sin embargo, el impacto que esto tiene sobre desenlaces intermedios (seguridad, emociones,
bienestar, comodidad, recuperación psicológica, entre otros) es variable y el impacto en
desenlaces clínicos importantes (estancia en UCI, tiempo de ventilación mecánica y
mortalidad, entre otros) no ha sido consistentemente demostrado.
La propuesta de incluir tanto a las familias en la atención y cuidados de los pacientes
fue presentada por primera vez por The Picker Institute en 1988. Desde ese momento hasta
ahora, la inclusión familiar se ha convertido en un modelo de colaboración entre pacientes,
familias y proveedores de atención médica. En 2004, el Instituto para el cuidado centrado en
la familia definió este método como un "enfoque innovador para la planificación, ejecución
y evaluación de la salud que se basa en asociaciones mutuamente beneficiosas entre
pacientes, familias y proveedores de atención médica" (59).
Aunque existe una gran cantidad de literatura relacionada con el Cuidado Centrado
en el Paciente y la Familia (CCPF), ésta se encuentra poco conceptualizada y es difícil de
implementar. El CCPF se basa en la interacción entre el paciente, la familia y el proveedor
de atención médica. Las horas de visita abiertas no implican abrir las puertas y permitir la
entrada de cualquier persona en cualquier momento. El paciente debe definir quién es su
familia y cuándo quiere que lo visiten (60). Los familiares pueden alimentar al paciente,
15
proporcionar apoyo emocional y participar en actividades de baño. La participación en estas
tareas depende de lo que el paciente quiera y de lo que el miembro de la familia esté dispuesto
a hacer. La preparación de las familias antes de entrar en la UCI es básica para el CCPF y la
familia no debe considerarse un visitante en la vida del paciente, sino un integrante más del
grupo de atención (61).
Powers y cols, en un estudio descriptivo llevado a cabo en tres UCIs, aplicaron un
programa de educación al personal de UCI que los empoderaba para fomentar la participación
del paciente y su familia en el cuidado. Posteriormente, evaluaron su impacto, encontrando
un incremento del 51% al 80% en la satisfacción de los pacientes y la relación paciente-
enfermera fue mejor (62). Beth Happ y cols, en un estudio descriptivo, evaluaron el impacto
de la presencia de la familia durante el proceso de retiro de la ventilación mecánica en
pacientes sometidos a ésta por tiempo prolongado y mostraron pruebas de retiro diarios
significativamente más largos cuando las familias estaban presentes (p<0.0001) (63).
Hupcey y Zimmerman entrevistaron a 45 pacientes adultos después de 3 a 30 días en UCI
médicas o quirúrgicas para describir sus necesidades psicosociales y el comportamiento de
las familias, amigo y personal que ayudaron o dificultaron la satisfacción de estas
necesidades. Los pacientes identificaron la presencia de familiares y amigos como apoyo
(por ejemplo, atentos, alentadores) y una influencia positiva para "sentirse seguros". Se
considera que el poder terapéutico de la familia tiene el potencial de influir positivamente en
la experiencia de la admisión en la UCI si se aprovecha y se usa con sensibilidad. Sin
embargo, en este estudio también se reportaron los efectos psicosociales negativos de las
visitas familiares. Los pacientes se angustiaron cuando los visitantes se retiraron u ocultaron
información y cuando los visitantes estaban molestos o llorando al lado de la cama (64). En
16
otros estudios se han identificado los beneficios de incluir parientes en la atención del
paciente, que incluyeron la mejora del bienestar psicológico de los pacientes y sus familiares
(65,66).
Black y cols. en un estudio de intervención, con 170 pacientes críticos, encontraron
que la participación de la familia en la atención psicológica del paciente no redujo
significativamente la incidencia de delirium, pero los pacientes que recibieron la intervención
mostraron una mejor recuperación psicológica y bienestar que el grupo control a las 4, 8 y
12 semanas después del ingreso a la UCI (p=0.001). Aunque los resultados mostraron que
menos pacientes (29% vs 77%) en el grupo de intervención obtuvieron 4 o más puntos en el
intensive care delirium screening checklist (ICDSC), no se demostraron diferencias
significativas en el desenlace clínico, concluyeron que la participación de la familia en la
atención psicológica no reduce la incidencia de delirium en los pacientes durante su estancia
en la UCI (46).
Mitchell y cols. (67) en una revisión integrativa encontraron en algunos estudios que
la participación de la familia puede tener un impacto positivo en algunos desenlaces como:
fortalecimiento emocional, proceso de toma de decisiones, satisfacción por parte de los
pacientes y los familiares, entre otros. Dahle y cols. en un estudio descriptivo cualitativo en
11 pacientes críticamente enfermos encontraron que los pacientes deseaban cierta limitación
de la presencia de los visitantes y preferían visitas de aquellos que estaban más cerca de su
vida diaria, las visitas podían generar estrés y preocupaciones en los pacientes. Todo este
proceso durante la estancia en la UCI, coloca a las familias en una mejor posición para brindar
apoyo a los pacientes durante la recuperación (68).
17
En resumen, la familia puede tener un impacto positivo o negativo en varios
desenlaces intermedios (seguridad, emociones, bienestar, comodidad, entre otros), lo cual
dependerá de la educación y preparación suministrada, la relación previa del paciente con
ese familiar y de la relación entre familia y personal de salud. No existe un ideal de cuánto
tiempo debe estar el familiar al lado del paciente, pero se sabe que puede ser valioso que
comparta tiempo con el paciente, el cual debe ser de buena calidad a través del tacto, habla,
cuidados básicos y terapia, entre otros. En otras palabras, la presencia de la familia soporta
el CCPF y potencialmente, puede generar impacto en desenlaces clínicos importantes,
aunque hasta la fecha no se disponen de estudios de alta calidad que lo evalúen. Es importante
destacar que para un individualizado y exitoso CCPF se requiere de un compromiso y
participación de los profesionales de la salud, pacientes y familia.
¿Cuál es el beneficio de la movilización temprana en los pacientes adultos críticos?
B3. Se recomienda que a todo paciente en cuidado intensivo se le realice movilización
pasiva y una vez su estado clínico lo permita será candidato a movilización activa.
Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado.
B4. Se recomienda la movilización temprana en todo paciente quirúrgico que esté en
ventilación mecánica por lo menos 48 horas. Esta debe ser basada en un protocolo
institucional que involucre a médicos, enfermeras y terapeutas. Recomendación fuerte,
nivel de evidencia moderado.
18
B5. Se recomienda la movilización temprana en todo paciente en POP de cirugía
cardiaca de revascularización coronaria o cambio valvular hemodinámicamente
estable. Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado.
Justificación:
En pacientes en ventilación mecánica el área transversal del músculo esquelético
disminuye 12,5% después de una semana en la UCI (69). El reposo en cama en la UCI es un
factor de riesgo para debilidad muscular a largo plazo. Un estudio longitudinal prospectivo
le hizo seguimiento a 222 pacientes con SDRA a los 3, 6, 12 y 24 meses y encontró
disminución de 3 a 11% en la fuerza muscular por cada día adicional de reposo en cama (70).
La debilidad adquirida en UCI es definida como la presencia de debilidad detectada
clínicamente en pacientes sin otra posible etología más que la enfermedad crítica (71). Su
presencia se asocia a neumonía asociada al ventilador, falla respiratoria recurrente, aumento
de la estancia hospitalaria y de la mortalidad (72,73). Por esto, la movilización temprana y la
rehabilitación del paciente crítico juegan un papel importante en la prevención de estas
comorbilidades.
La movilización pasiva se refiere a actividades y movimientos que se realizan en el
paciente sin control voluntario y la movilización activa requiere participación del paciente y
va desde movimientos asistidos hasta actividad independiente. Schaller y cols. en un estudio
multicéntrico aleatorizado controlado demostraron que seguir un protocolo basado en
movilización temprana mejora la movilidad funcional al alta de la UCI, disminuye tiempo de
estancia en UCI y hospitalaria, y además mejora la independencia funcional al alta
hospitalaria (74).
19
Santos y cols. en una revisión sistemática de más de 1400 pacientes en post operatorio de
cirugía cardiaca demostraron que la movilización temprana de asocia a disminución en la
estancia en UCI y hospitalaria, sin diferencias en cuanto a función pulmonar y calidad de
vida, pero con mayor satisfacción del paciente (75).
La evidencia en la población general de UCI es controversial. Doiron y cols. en una
revisión sistemática que incluyó 690 pacientes de estudios aleatorizados controlados,
encontraron que no es posible determinar si la movilización temprana o ejercicio activo de
pacientes en UCI mejora su habilidad para realizar actividades de la vida diaria, la fuerza
muscular o la calidad de vida; sin embargo, parece ser una estrategia terapéutica segura (76).
Tipping y cols. en una revisión sistemática de más de 1700 pacientes no encontraron
disminución en la mortalidad del grupo de movilización temprana, pero sí mejoría en la
fuerza al egreso de UCI, reducción de las limitaciones en la actividad física y mejoría en la
calidad de vida a 6 meses (77). Los protocolos de movilización temprana en cada institución
y estudio son muy diversos, por esta razón la comparación de los resultados de los distintos
estudios es difícil. Se deben estandarizar estos protocolos para poder definir cuál es el papel
de la terapia y su impacto clínico (78). El tiempo de duración de la terapia aún está por
definirse (79).
Algunos estudios demuestran que la movilización temprana tiene muy buenos
desenlaces, pero se debe tener precaución con los pacientes con altos requerimientos de
fracción inspirada de oxigeno > 0,6, saturación < de 90%, necesidad de modos ventilatorios
no convencionales (VAFO, APRV, Prono), PEEP > a 10 cm H2O, medicación
antihipertensiva endovenosa por emergencia hipertensiva, hipotensión sintomática, alto
requerimiento de soporte vasopresores, arritmias que requieran manejo médico, sedación con
20
RASS > 2 o agitación importante, hipertensión endocraneana que requiera manejo médico,
crisis convulsivas no controladas, sangrado activo, fracturas no fijas y tórax o abdomen
abiertos (38,80).
C. Recomendaciones para el uso y duración de agentes sedantes.
¿Existe relación entre la dosis y el tiempo de uso de las benzodiacepinas y sus efectos
adversos en pacientes críticamente enfermos?
C1. Se sugiere evitar el aumento de dosis nocturnas de midazolam, prefiriendo el uso
de no-benzodiacepinas. Recomendación condicional, nivel de evidencia bajo.
Justificación:
El aumento de las dosis de benzodiacepinas y la profundidad de sedación nocturna,
aumentan el riesgo de extubaciones fallidas, menos éxito en las pruebas de respiración
espontánea y aumenta el riesgo de delirium. Este fenómeno no se observa con propofol y
dexmedetomidina, las cuales serían preferibles. Seymour y cols. (81), estudiaron en una
cohorte prospectiva durante dos años a 140 pacientes que requirieron ventilación mecánica
al menos por 12 horas, midiendo las dosis horarias de benzodiacepinas y propofol durante el
día (7 am a 11 pm) y la noche (11pm a 7am). En las noches se registró un aumento del 40%
en los que recibían midazolam y del 41% en los de propofol. El incremento en las dosis
nocturnas de benzodiacepinas se asoció con menor probabilidad de éxito en las pruebas de
respiración espontánea (OR 0.4 IC95% 0.2 – 0.8, p<0.01), y un mayor riesgo de delirium
(p=0.05). El aumento de las dosis nocturnas de propofol no tuvo cambios significativos sobre
las pruebas de respiración espontánea (OR 0,8 IC95% 0.5–1.4, p=0.43), ni aumentó
significativamente el riesgo de delirium (p=0.06).

21
C2. Si se utiliza sedación con midazolam, se sugiere utilizar sedación ligera en vez de
sedación profunda, para evitar recuerdos delirantes y no afectar la memoria implícita.
Justificación:
La sedación profunda con benzodiacepinas produce recuerdos delirantes y afecta la
memoria implícita, la cual no es afectada con la sedación ligera por éstas mismas. Con la
intención de evitar los recuerdos se ha recurrido a medicamentos amnésicos. Sin embargo,
éstos últimos podrían también producir recuerdos delirantes. Burry y cols. (82) publicaron
un estudio realizado en una cohorte prospectiva de 289 pacientes sedados con
benzodiacepinas, a los que se evaluó mediante una herramienta de memoria a los días 3, 28
y 90 post-UCI, comparando las características de los pacientes con o sin recuerdo de la UCI,
con o sin memorias delirantes. La presencia de recuerdos delirantes fue del 70% a los 28 días,
pero no estuvieron relacionados con la presencia de delirium (p=0.84) ni con el estatus de
recordar (p=0.15), aunque si fue asociada con haber permanecido más tiempo en ventilación
mecánica (p=0.04).
La memoria explícita es la evocación consciente e intencional de información y
experiencias previas y es fácilmente afectada por medicamentos que producen amnesia,
mientras que la memoria implícita se encarga de nuestras actividades automáticas e
inconscientes que han sido previamente aprendidas y es más difícil de afectar, como en las
lesiones neurológicas. Tian y cols. (83) evaluaron mediante imagen de resonancia magnética
funcional el efecto del midazolam sobre la memoria explícita e implícita a niveles de
sedación leve y profunda. Al nivel leve de sedación (OAAS 3) se afectó la memoria explícita
22
pero no la implícita, mientras que a nivel profundo (OAAS 1) sí se afectaron ambas memorias
(p< 0.05).
C3. Cuando se utilice midazolam durante el manejo de la sedación en el paciente crítico,
se sugiere evitar su uso en infusión continua y preferir los bolos intermitentes.
C4. Se sugiere evitar la sedación profunda con el uso de midazolam. Recomendación
condicional, nivel de evidencia moderado.
C5. Se recomienda evitar la administración de benzodiacepinas en pacientes con alto
riesgo de delirium. Recomendación fuerte, nivel de evidencia alto.
Justificación:
Las benzodiacepinas habían sido la base de la sedación en el paciente crítico, pero
dados sus efectos adversos se han venido dejando de recomendar en la mayoría de las
situaciones. No obstante, aun hacen parte de las alternativas farmacológicas disponibles con
algunas indicaciones y de usarse, se prefieren en bolos intermitentes ocasionales en vez de
infusión continua, evitando usarlas para sedación profunda y evitando usarlas en pacientes
con alto riesgo de delirium.
En una cohorte de 1112 pacientes, Zaal y cols. (84) evaluaron la asociación entre la
exposición a benzodiacepinas y la ocurrencia de delirium, encontrando que la administración
de éstas en un paciente despierto sin delirium se asoció con un aumento del riesgo de delirium
al día siguiente, OR 1.04 (IC95% 1.02 – 1.05, p<0.001), por cada 5 mg de dosis equivalentes
de midazolam. Este riesgo es mayor cuando se administran en infusión continua OR 1.04
23
(IC95% 1.03 – 1.06, p<0.001) que cuando se dan intermitentemente OR 0.97 IC95% 0.88 -
1.05, p=0.44).
En el estudio de Seymour y cols. (81) antes mencionado, se observó también un
incremento proporcional en la probabilidad de delirium según aumenta la dosis de
benzodiacepinas, siendo de 17%, 65% y 97% con 0.1 y 2 mg/h respectivamente de dosis
equivalentes de lorazepam. Igualmente, este incremento en la dosis diaria de benzodiacepinas
se asoció con menor probabilidad de éxito en las pruebas de respiración espontánea (p<0.01),
lo cual no sucedió con el incremento en las dosis diarias de propofol (p=0.09).
Para comparar el uso de midazolam solo, versus midazolam con dexmedetomidina en
pacientes agitados en retiro de la ventilación mecánica, Lu y cols. (85) realizaron un ensayo
clínico en el que encontraron mayor prevalencia de delirium post-extubación con el
midazolam solo (45% vs 20%, p=0.017), y un mayor tiempo de extubación (3.0 ± 1.5) días
vs (4.3 ± 2.2) días, p < 0.05, de estancia en UCI (5.4 ± 2.1) días vs (8.0 ± 1.4) días, p< 0.05,
y de hospitalización (10.1 ± 3.0) día vs (15.3 ± 2.6) días, p< 0.05.
En el meta-análisis de 16 ensayos clínicos realizado por Constantin y cols. y
publicado en 2016 (86), el uso de dexmedetomidina comparado con benzodiacepinas y
propofol fue asociado con una reducción en la incidencia de delirium (RR = 0.812, IC95%
0.680 - 0.968, p=0.02). Se revisa más sobre delirium, benzodiacepinas y otros factores de
riesgo en una sección específica de esta guía.
¿Cuándo utilizar las benzodiacepinas en el paciente críticamente enfermo sin
abstinencia a alcohol?
24
C6. Se sugiere el uso de midazolam, antes que tiopental como parte del manejo del
estatus convulsivo refractario. Recomendación condicional, nivel de evidencia bajo.
Justificación:
Además del uso de anticonvulsivantes, los barbitúricos han sido utilizados en el
tratamiento del estatus convulsivo refractario. El midazolam a dosis altas ha mostrado ser tan
efectivo como el tiopental, pero con menos efectos adversos. Bellante y cols. (87) en un
estudio retrospectivo durante cuatro años compararon la efectividad y seguridad de estos dos
medicaciones, incluyendo 33 pacientes donde 19 recibieron midazolam y 14 tiopental en
estatus convulsivo refractario, además de estar recibiendo en promedio otros dos a tres
anticonvulsivantes. La efectividad en el control del estatus fue similar (63% vs 64%, p=0.9),
pero los eventos adversos fueron más frecuentes con tiopental. Entre ellos: hipotensión con
requerimiento de vasopresores (15% vs 57%, p=0.02), infecciones (26% vs 64%, p=0,04),
leucopenia (16% vs 42%, p=0.04), hiponatremia (0% vs 29%, p=0.02) y anemia con
requerimiento de transfusiones (16% vs 42%, p=0.04). Además, los pacientes con
midazolam tuvieron una menor estancia en la UCI (6 vs 15 días, p=0.02) y un mejor puntaje
en la escala de Glasgow a los 6 meses (8 vs 4, p=0.01). En este estudio las dosis máximas
administradas fueron 0.3 mg/kg/h de midazolam y 5,9 mg/kg/h de tiopental.
En el 2014 Fernández y cols. (88) habían publicado otro estudio retrospectivo durante
16 años incluyendo 129 pacientes, comparando dosis altas versus dosis bajas de midazolam.
Los de dosis altas recibieron 0.4 mg/kg/h (rango interquartil 0.2 a 1.0) y los de bajas 0.2
mg/kg/h (rango interquartil 0.1 a 0.3). El uso de dosis altas se asoció con menor aparición de
convulsiones al suspender la infusión (15% vs 64%, OR 0.10, IC95% 0.03 – 0.27) y con una
menor mortalidad (40% vs 62%, OR 0.34, IC95% 0.13 - 0.92).
25
C7. Se sugiere adicionar midazolam al uso de haloperidol para mejorar el control de la
agitación en el paciente paliativo. Recomendación condicional, nivel de evidencia bajo.
Justificación:
Para el control de la agitación en cuidado paliativo se han utilizado diferentes
alternativas farmacológicas. (89) Gonçalves y cols. compararon en dos cohortes, el uso de
haloperidol solo versus en combinación con midazolam. La combinación controló el 84% de
los episodios de agitación con la primera dosis, mientras que el haloperidol solo controló el
64% (p=0.002). El tiempo entre la primera dosis y el control de la agitación fue 15 minutos
(rango entre 5 y 210) con la combinación y de 60 minutos (rango entre 10 y 430) con el
haloperidol solo (p< 0.001).
¿Cuáles son los pacientes críticamente enfermos que más se benefician del uso de
remifentanil?
C8. Se recomienda el uso de remifentanil en postoperatorio de cirugía cardíaca para
disminuir el tiempo en ventilación mecánica. Recomendación fuerte, nivel de evidencia
moderado.
Justificación:
En general el uso de remifentanil comparado con otros opioides en cuidados
intensivos, ha demostrado reducir significativamente el tiempo en ventilación mecánica, el
tiempo entre la interrupción de la sedación hasta la extubación, y el tiempo en UCI. En un
meta análisis de 23 ensayos clínicos publicado en Critical Care de 2017 por Zhu y cols. (90),
el remifentanil se asoció con reducción en horas de ventilación mecánica, (diferencia media
-1.46; IC95% -2.44 a -0.49), en el tiempo en horas entre la interrupción de la sedación hasta
26
la extubación (diferencia media -1.02; IC95% -1.59 a -0.46), y en los días de estancia en UCI
(diferencia media -0.10; IC95% -0.16 a -0.03). No hubo diferencias significativas en los días
de hospitalización (diferencia media -0.05; IC95% -0.25 a 0.15), costos (diferencia media -
709.7; IC95% -1590.98 a 171.55), mortalidad (diferencia media -0.64; IC95% -1.33 a 0.06)
ni agitación (diferencia media -0.71; IC95% -1.80 a 0.37).
En cuanto a cirugía cardiaca, Greco y cols. (91) realizaron un meta análisis de 16
ensayos clínicos donde se compara el remifentanil contra fentanil y sufentanil encontrando
que el uso de remifentanil se asoció con una reducción en el tiempo en ventilación mecánica
(diferencia media= -139 min, IC95% -244 a -32, p=0.01); tiempo de hospitalización
(diferencia media= -1.08 días, IC95% -1.60, a -0.57, p<0.0001); y menor liberación de
troponina-I (diferencia media= -2.08 ng/mL IC95% -3.93, a -0.24, p=0.03). No se
encontraron diferencias en mortalidad.
En un ensayo clínico realizado por Muellejans B y cols. (92) se aleatorizaron en el
postoperatorio a 80 pacientes para recibir remifentanil + propofol versus fentanil +
midazolam, encontrando disminución significativa con el uso de remifentanil + propofol en
el tiempo en ventilación mecánica (20.7 h vs 24.2 h, p<0.05) y estancia en UCI (46.1 h vs
62.4 h, p< 0.05). Los costos globales de estancia en la UCI fueron similares.
C9. Se sugiere el uso de remifentanil junto a propofol para sedación durante hipotermia
terapéutica después de paro cardíaco. Recomendación condicional, nivel de evidencia
bajo.
Justificación:
27
Bjelland y cols. (93) en un estudio realizado en Noruega, aleatorizaron 59 pacientes
después de paro cardíaco para recibir sedación con remifentanil + propofol versus fentanil +
midazolam durante hipotermia terapéutica por 24 horas. Los pacientes con remifentanil +
propofol tuvieron un menor tiempo para terminación del efecto, (13.2 h IC95% 2.3–24 horas
vs. 36.8 h IC95% 28.5–45.1 horas, p< 0.001), un menor tiempo para extubación (0.25 h
IC95% 0–0.72 horas vs. 12.7 h IC95% 0.5–26.4 horas, p=0.002), aunque necesitaron más
norepinefrina (23 vs. 12 pacientes, p=0.003). El desenlace neurológico a los 3 meses fue
similar en los dos grupos.
C10. Se sugiere el uso de remifentanil en pacientes con insuficiencia renal para
disminuir el tiempo en ventilación mecánica y estancia en UCI. Recomendación
Justificación:
Un estudio realizado por Breen y cols. (29) comparó el uso de remifentanil hasta por
72 horas en pacientes críticos con depuración de creatinina ≥ 50 ml/min versus < 50 ml/min,
sin encontrar prolongación del efecto luego de 8, 24, 48 y 72 horas en cada grupo. La
diferencia en terminación del efecto a las 72 horas de infusión en el grupo con deterioro renal
moderado o severo fue de solo 16.5 minutos comparado con el grupo con deterioro renal leve
o normal.
Belhadj y cols. (94) encontraron menor tiempo de extubación en los pacientes críticos
con deterioro de la función renal sedados con remifentanil + midazolam versus fentanil +
midazolam: 1.480 +/- 980 vs 2.880 +/- 1.280 min, (p=0.04), al igual que menor tiempo de
28
retiro de ventilación mecánica: 220 +/-164 vs 720 +/-480 min, (p=0.015) con una incidencia
de agitación similar.
C11. Se sugiere el uso de remifentanil en pacientes neurocríticos para disminuir el
tiempo de despertar y permitir su evaluación neurológica. Recomendación
Justificación:
Karabinis y cols. (95) realizaron un ensayo clínico multicéntrico en pacientes
neurocríticos con lesión cerebral o en posoperatorio de neurocirugía, con requerimiento de
ventilación mecánica de uno a cinco días y en quienes se necesitaba disminuir sedación para
hacer evaluaciones neurológicas. Se aleatorizaron a recibir dos tipos de manejo: el primero
estaba basado en analgesia con remifentanil al cual luego se titulaba la adición de sedación
con propofol y midazolam (84 pacientes) y el segundo basado en la hipnosis con propofol y
midazolam y la analgesia con fentanil (37 pacientes) o morfina (40 pacientes). La
variabilidad en el tiempo de las valoraciones neurológicas entre pacientes fue
significativamente menor usando remifentanil (remifentanil 0.44, versus fentanil 0.86,
p=0.024 versus morfina 0.98, p=0,006). El tiempo para hacer una adecuada valoración
neurológica fue significativamente más corto con remifentanil, 24 minutos versus fentanil,
42 minutos (p=0.001), versus morfina 48 minutos (p< 0.001).
C12. Se sugiere titular el uso de remifentanil a la mínima dosis efectiva posible, para
disminuir la hiperalgesia asociada a su uso y posterior suspensión. Grado de
recomendación: fuerte. Recomendación condicional, nivel de evidencia bajo.
Justificación:
29
En el estudio de Belhadj antes mencionado (94), hubo más pacientes que requirieron
morfina al suspender la sedación con remifentanil + midazolam que con fentanil +
midazolam (78% vs 11%, p=0.013). En este estudio el objetivo de sedación fue de 1 a 3 en
la escala SAS (ligera a profunda), mientras que en un estudio de Muellejans y cols. (96), el
objetivo de SAS fue 4 (despiertos). En un ensayo clínico con 152 pacientes, donde se
comparó la sedación basada en la analgesia con remifentanil versus fentanil, no se
encontraron diferencias significativas en el tiempo de extubación, posiblemente por las dosis
bajas de propofol adicional que se usaron. Los pacientes con remifentanil permanecieron más
tiempo con dolor durante la extubación (6.5% vs 1.4%; p=0.013), post-extubación (10.2%
vs 3.6%; p=0.001) y post-tratamiento (13.5% vs 5.1%; p=0.001). Las dosis de remifentanil
y de fentanil fueron más altas en el estudio de Belhadj que en el de Muellejans. En una
revisión sistemática realizada por Rivosecchi y cols. (97) se encontraron 16 artículos cuyos
resultados apoyan la existencia de hiperalgesia inducida por remifentanil, mientras que otros
6 la refutan y 22 se enfocan en la prevención con: ketamina (con la mejor evidencia),
magnesio, lidocaína, dexmedetomidina, AINES, pregabalina y adenosina, y el uso de
analgesia transicional con otros opioides de larga duración como morfina, hidromorfona u
oxicodona. Los autores sugieren titular y usar la menor dosis efectiva de remifentanil como
estrategia primaria de prevención.
¿Cuál es la asociación entre dosis y duración de uso de la dexmedetomidina y efectos
adversos?
30
INICIO
C13. Se recomienda evitar el uso generalizado de dosis de carga de dexmedetomidina
en el paciente crítico. Recomendación fuerte, nivel de evidencia alto.
C14. Cuando se requiera utilizar dosis de carga, se sugiere utilizar dosis < 1mcg/kg y
durante > 20 min. Recomendación condicional, nivel de evidencia bajo.
C15. Se sugiere utilizar sedantes diferentes a dexmedetomidina cuando se requiera
profundizar el paciente en vez de dosis de carga de ésta. Grado de recomendación: débil.
MANTENIMIENTO
C16. Se recomienda evitar dosis de mantenimiento > 1.4 mcg/kg/h y niveles de sedación
profunda basadas en dexmedetomidina para evitar el riesgo de bradicardia severa.
Grado de recomendación: fuerte. Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado.
C17. Se sugiere utilizar dosis mínimas de dexmedetomidina para sedación ligera
durante mantenimiento, usualmente < 0.7 mcg/kg/h. Recomendación condicional, nivel
de evidencia moderado.
C18. Se sugiere titular con sedantes diferentes a dexmedetomidina cuando se requiera
sedación profunda y evitar dosis superiores a 1.4 mcg/kg/h. Recomendación condicional,
nivel de evidencia bajo.
C19. Se recomienda en pacientes con bradicardia y repercusión hemodinámica
disminuir la dosis de mantenimiento o interrumpirla temporalmente. Grado de
recomendación: fuerte. Recomendación fuerte, nivel de evidencia bajo.
31
Justificación:
El interés por alcanzar el estado estable en la concentración de un medicamento puede
promover el uso de dosis de carga de dexmedetomidina y lograr sus efectos deseados. Sin
embargo, su dosis de carga en la mayoría de los pacientes críticos está asociada a la aparición
de eventos secundarios cardiovasculares, además que puede ser innecesaria y menos efectiva
que otras alternativas de más rápido inicio de acción.
La aparición de eventos adversos hemodinámicos (bradicardia e hipotensión) son más
frecuentes cuando se utilizan: dosis de carga, dosis de mantenimiento >0.7 mcg/kg/h y
durante sedación profunda, como se ha encontrado en ensayos clínicos, revisiones
sistemáticas y meta-análisis. La presentación de bradicardia severa (< 40 lpm o que requiere
intervención), es más frecuente con rápidas dosis de carga (en <10 min) y dosis de
mantenimiento >1.2 mcg/kg/h. Igualmente, se ha observado mejoría de la bradicardia
disminuyendo la dosis o interrumpiendo la infusión temporalmente. (98,99).
Fan y cols. (98) realizaron un meta-análisis de 16 estudios en pacientes críticos post-
quirúrigcos, donde se encontró una asociación significativa entre las dosis de carga y la
aparición de bradicardia, con un OR de 1.86, (IC 95% 1.36 – 2.55), y la presentación de
hipotensión arterial con un OR de 1.53, (IC 95% 1.17 – 2.0). Son de resaltar los siguientes
ensayos clínicos: el de Martin y cols. (100) donde se usaron cargas de 1.0 mcg/kg en 10
minutos y se mantuvieron niveles de sedación hasta Ramsay 6; el estudio de Herr y cols (101)
con niveles de sedación hasta Ramsay 5; y los tres estudios de Park y cols, (102) el de
Balkanay y cols. (103) y el de Abd y cols. (104), en donde se administraron las dosis de carga
en bolo inmediato. En los dos últimos, además las dosis de carga usadas fueron de 4.0 mcg/kg
32
y se asoció significativamente con una mayor aparición de hipotensión, con un OR de 3.96
(IC 95% 1.33 – 11.81).
En un ensayo clínico doble-ciego realizado por Mueller y cols. (105) de la
Universidad de Colorado en pacientes críticos con abstinencia alcohólica tratados con
lorazepam en los que la terapia coadyuvante con dexmedetomidina demostró reducir las dosis
de benzodiacepina, se compararon las dosis altas (1.2 mcg/kg/h) versus dosis bajas (0,4
mcg/kg/h) versus placebo. La incidencia de bradicardia fue más alta en los pacientes que
recibieron dexmedetomidina (25% vs 0%), siendo muy significativa la disminución de la
frecuencia cardiaca en los pacientes con altas dosis (87%, p=0.04), mientras que no hubo
diferencia entre los de dosis bajas y el placebo (37.5% vs 25%, p=0.5). La incidencia de
hipotensión fue más alta en el grupo de dosis altas (25% vs 12.5%, vs 0%), pero estas
diferencias no fueron significativas (p=0.52).
Un meta-análisis realizado por Tan y Ho (106) incluyó 24 estudios donde el uso de
dexmedetomidina se asoció con una reducción en la estancia en UCI. En este meta-análisis
se encontró un mayor riesgo de bradicardia, que necesitó intervención cuando se
administraron dosis de carga junto con dosis de mantenimiento > 0.7 mcg/kg/h, RR = 7.3,
(IC95% 1.73-30.81, p=0.007). Se resalta el estudio de Triltsch y cols. (107) donde se usaron
cargas de 1.0 mcg/kg en 10 minutos y se mantuvieron niveles de sedación mediante BIS entre
60-70, y los dos estudios de Memis y cols, (108,109) y los tres de Elbaradie y cols, Tasdogen
y cols, y Venn y cols, (110–112) en donde se usaron dosis de carga entre 1.0 y 2.5 mcg/kg
en 10 minutos, dosis de mantenimiento hasta 2.5 mcg/kg/h y niveles de sedación hasta
Ramsay 5. De estos, en el estudio de Venn la dexmedetomidina se asoció significativamente
con mayor incidencia de hipotensión, 23% vs 0%, con un RR de 4.99 (IC 95% 1.53 – 408.11).
33
En contraste, en los cinco estudios de Akin y cols, Esmaoglu y cols, Riker y cols,
Maldonado y cols, y Reade y cols, (113–117) se utilizaron dosis de carga < 1.0 mcg/kg, en
un tiempo ≥ 20 minutos (o no se usaron dosis de carga), se mantuvieron dosis de
mantenimiento menores a 0.7 mcg/kg/h y niveles de sedación por RASS alrededor de cero.
En estos estudios no hubo diferencia en la incidencia de bradicardia ni hipotensión entre los
grupos con dexmedetomidina comparada con el control. Igualmente, en el estudio de Su y
cols. (118) publicado en Lancet en 2016, se utilizaron dosis muy bajas de dexmedetomidina
(0.1 mcg/kg/h) en pacientes mayores de 65 años admitidos a UCI en postoperatorio de cirugía
no cardiaca. Esta dosis profiláctica disminuyó significativamente la incidencia de delirium
durante los primeros 7 días de cirugía y no hubo diferencia significativa entre el placebo y la
dexmedetomidina en la aparición de bradicardia (13.1% vs 16.9%, p=0.17) ni hipotensión
(26.3% vs 32.6%, p=0.07). Incluso, en el grupo placebo hubo una significativa mayor
incidencia de taquicardia (13.7% vs 6.6%, p=0.002) e hipertensión (17.7% vs 9.7%, p=0.02).
DURACIÓN
C20. Se sugiere evaluar periódicamente la necesidad de continuar por tiempo
prolongado (hasta por 7 días) la infusión de dexmedetomidina. Recomendación
C21. Si se requiere continuar sedación con el uso de dexmedetomidina en
mantenimiento >7 días, dado que no hay evidencia suficiente para recomendar cuánto
es el tiempo máximo. Se sugiere alternar con periodos de interrupción y vigilar la
aparición de efectos adversos. Recomendación condicional, nivel de evidencia bajo.
Justificación:
34
La dexmedetomidina fue aprobada por la FDA (Food and Drug Administration) para
su uso comercial por primera vez en los Estados Unidos el 23 de diciembre de 1999, en
“pacientes críticos en ventilación mecánica durante menos de 24 horas” y para “sedación en
pacientes no intubados antes y/o durante procedimientos quirúrgicos u otros procedimientos”
(119). Desde entonces se han hecho actualizaciones ampliando las indicaciones de uso, la
última en el 2016, pero manteniendo la restricción en Estados Unidos por < 24h. (120)
En Colombia en el año 2000 recibe la aprobación por el INVIMA (Instituto Nacional de
Vigilancia de Medicamento), inicialmente para menos de 24 horas, posteriormente en el año
2008 se autorizó hasta por 48 horas y desde el 29 de enero de 2016 no hay limitación en el
tiempo de uso, (121) mientras que en Japón recibió aprobación para su introducción en el
2004 y desde junio de 2010 no hay limitación en el tiempo de utilización. (122)
En la Unión Europea fue aprobado su uso comercial solo desde septiembre de 2011 por la
EMA (European Medicines Agency), también inicialmente por < 24 h, (123) pero desde la
última actualización de enero de 2018 no se menciona ninguna restricción en el tiempo de
uso. (124) Una revisión sobre el estado de aprobación de la dexmedetomidina en diferentes
países fue hecha por Kunisawa en el 2011. (125)
Algunos ensayos clínicos reportan el uso entre 3 y 19 días, y estudios de cohortes y
series de casos usos entre 10 y 30 días. Por el contrario, al limitar su uso por un tiempo
prolongado cuando el paciente requiere sedación, puede facilitar el uso de benzodiacepinas,
propofol, barbitúricos u opioides a dosis altas con reconocidos resultados adversos.
En el ensayo clínico realizado por Ozaki y cols. (126) se evaluó específicamente la
seguridad y eficacia de la dexmedetomidina a largo plazo, en 75 pacientes críticos. No se
35
encontraron efectos adversos atribuibles a su uso prolongado, ni diferencia en efectos
adversos hemodinámicos o respiratorios.
Se destacan siete estudios antes del año 2011, cuatro de estos son ensayos clínicos:
Esmaoglu y cols, y Shehabi y cols, (114,127) donde se utilizó hasta por 72 horas; y los
estudios de Riker y cols. (SEDCOM) y Pandharipande y cols. (MENDS) (48,115), donde se
utilizó hasta por 5 días. En ninguno de estos se encontraron efectos adversos atribuibles al
uso prolongado de la dexmedetomidina. Dos estudios retrospectivos, Wunsch y cols. (128) y
Camarena y cols. (129) evaluaron la seguridad del uso prolongado de dexmedetomidina; el
primero entre los años 2001 y 2007, definiendo como uso prolongado > 48 horas, y el
segundo entre los años 2003 y 2004, definiendo como uso prolongado > 24 horas. En estos
dos estudios tampoco se encontraron efectos adversos atribuibles a su uso prolongado.
Finalmente, Iirola y cols. realizaron un estudio de farmacocinética y seguridad de la infusión
prolongada en pacientes críticos, sin encontrar efectos adversos por su uso hasta por 14 días
(130).
Desde el año 2012 hasta el 2017 hay nueve estudios, seis de estos son ensayos
clínicos: Ozaki y cols. ya mencionado (126), donde se usó hasta por 19 días. Rashid y cols.
Cheng y cols. y Jakob y cols. (131–133) donde se utilizó hasta por 3 días. En estos estudios
la dexmedetomidina se asoció a disminución de la frecuencia cardiaca sin bradicardia, sin
hipotensión, menor requerimiento de antihipertensivos, mejor control del dolor, menor
consumo de analgésicos, disminución en la estancia en UCI y en el hospital, menores niveles
de marcadores inflamatorios y mejoría de la motilidad intestinal. Los estudios de MacLaren
y cols. y Reade y cols. (134,135) la usaron hasta por 4 y 7 días, respectivamente. En este
último estudio la dexmedetomidina se asoció a disminución en el tiempo en ventilación
36
mecánica y menor incidencia de delirium. En ninguno de estos seis ensayos clínicos, se
encontraron efectos adversos atribuibles a su uso prolongado. Los otros tres estudios son dos
de cohortes: VanderWeide y cols. y Fujita y cols. (136,137) donde se usó por 3 y 4 días,
respectivamente, y una serie de casos, DeMuro y cols. (138) en donde se usó hasta por 10
días, sin encontrar efectos adversos asociados al uso prolongado.
C22. Se sugiere suspender transitoriamente la infusión de dexmedetomidina cuando se
sospeche hipertermia asociada a su uso, especialmente en obesos y en postoperatorio de
cirugía cardiovascular. Recomendación condicional, nivel de evidencia bajo.
Justificación:
Se ha reportado hipertermia de >39.5º en pacientes críticos con infusión de
dexmedetomidina. Esta se ha asociado con mayor mortalidad, aunque no con causalidad. Se
desconoce el mecanismo, pero los grupos de riesgo son los pacientes obesos y en
postoperatorio de cirugía cardíaca. Esta hipertermia revierte al suspender temporalmente la
infusión. Krüger y cols. publicaron una serie de nueve casos de pacientes en postoperatorio
de cirugía cardiovascular con temperatura > 38. 5º, que apareció entre las 4 y 10 horas de
iniciar la infusión, con dosis entre 0.8 y 1.3 mcg/kg/h, la cual revirtió entre 1 y 8 horas
después de su retiro. En todos los casos, se descartaron causas infecciosas y no infecciosas y
se confirmó reacciones adversas a drogas (139).
Por otro lado, Grayson y cols. publicaron una cohorte retrospectiva de 9782 pacientes
de cuidado intensivo entre 2009 y 2016, de los cuales 611 (6.3%) recibieron
dexmedetomidina a dosis entre 0.1 y 1.5 mcg/kg/h. Se registraron temperaturas ≥39.5°C en
341 (3.5%) de todos los pacientes. La mortalidad hospitalaria global fue 10.8%, mientras que
37
en los que tuvieron hipertermia fue de 29.3%. La exposición a dexmedetomidina fue más
frecuente en pacientes con hipertermia comparada con aquellos con temperatura <39.5°C,
11.94% versus 2.94%, (OR 4.49 IC 95% entre 3.37 y 5.92, p<0.001). La hipertermia apareció
entre 1 y 48 horas después del inicio de la infusión y no se encontró asociación con la dosis
ni con la duración de la infusión. El análisis multivariado mostró una asociación
independiente entre dexmedetomidina y temperatura ≥39.5°C en dos tipos de pacientes:
cirugía cardiaca (OR 2.72, IC 95% 1.1 a 6.9, p<0.001), y obesidad (OR 3.44, IC 95% 1.5 a
7.9, p<0.001) (140).
D. Indicaciones y estrategias para la sedación profunda.
¿Cuál es la estrategia farmacológica recomendada para mantener RASS -4 o -5 en
pacientes que requieren sedación por más de 72 horas?
D1. Se recomienda la asociación de un hipnótico a un analgésico (preferentemente un
opiáceo) para alcanzar una sedación profunda, siempre que ésta esté clínicamente
justificada. Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado.
Justificación:
La estrategia farmacológica habitual para lograr una sedación profunda es asociar un
opiáceo y uno o varios hipnóticos. Dentro de los opiáceos más utilizados se encuentran la
morfina y el fentanil por vía endovenosa. El remifentanil se suele asociar más a la sedación
ligera o a la analgo-sedación. El hipnótico inicial de elección es el propofol a una dosis no
superior a los 4 mg/kg/h hasta un máximo de 7 días, evitando aquellas estrategias
38
farmacológicas basadas en benzodiacepinas (141). Aunque normalmente el uso de propofol
es considerado por un período no mayor a 72 horas continuas, la limitación en la ficha técnica
de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios sugiere un máximo de uso
de 7 días.
Sin embargo, su asociación al Síndrome de infusión de Propofol, acidosis metabólica
potencialmente mortal, dificultad de manejo hemodinámico en aquellos pacientes inestables,
el aumento de lípidos y la necesidad en algunos pacientes de una sedación profunda de más
de 7 días, hace que en aquellos pacientes que precisan una dosis de propofol elevada para
conseguir un RASS objetivo igual o inferior a -4, se siga recurriendo a la infusión de
midazolam en algunas Unidades de Cuidados Intensivo. (32)
En algunos casos donde el paciente puede requerir un plano de sedación profunda
(RASS -4 o -5), la cual, si es menor a 72 horas, puede alcanzarse con Propofol más opioides
o benzodiacepinas. Pero si ésta es mayor a 72 horas, se pueden presentar algunos efectos
secundarios como: delirium, déficit cognitivo, disfunción muscular, y efectos adversos
relacionados directamente a los medicamentos utilizados (síndrome de infusión de propofol
(32) y el síndrome de infusión del midazolam).
Sandiumenge y cols. realizaron un estudio con 63 pacientes de trauma y compararon
el uso de midazolam o propofol con rescate de morfina para dolor en sedación profunda por
más de 48 horas. Este estudio no especifica el tiempo máximo usado de los medicamentos.
Las metas de sedación se alcanzaron de manera similar y el comportamiento del paciente
después de la interrupción del fármaco no fue diferente en ninguno de los grupos (midazolam
y propofol) (142).
39
Ugarte y cols. compararon un protocolo de sedación con 155 pacientes no basado en
analgesia (Midazolam en mayor dosis que Fentanil) versus un protocolo de sedación con 132
pacientes, basado en analgesia (Fentanil en mayor dosis que Midazolam) por un tiempo
máximo de intervención de 7 días. En este estudio no buscaban mantener niveles de sedación
profunda y la proporción de pacientes en sedación profunda o en coma disminuyó de 55.2%
a 44.0% en el grupo basado en analgesia. La agitación no cambió entre los períodos y se
mantuvo aproximadamente en un 7%. Los días sin ventilación hasta el día 28, la duración de
la estancia en la unidad de cuidados intensivos y la mortalidad fueron similares en ambos
grupos. En un año, los síntomas del trastorno de estrés postraumático en los supervivientes
fueron similares en ambos grupos (31).
Ho Kmi y cols. (143) realizaron un meta-análisis del uso prolongado de propofol sin
tener en cuenta el nivel de sedación, alcanzado con dosis reportadas de 3 a 12 mg/kg/hora,
comparado con lorazepam, midazolam, morfina y morfina más diazepam. El uso de propofol
a largo plazo (diferencia media: -2.15 días, IC 95% -3.85 a -0.46) se asoció con una reducción
estadísticamente significativa en la duración de la estancia en la UCI comparado con los otros
regímenes de sedación. La mortalidad no fue significativamente diferente entre los pacientes
sedados con propofol, o un agente sedante alternativo (OR 1.05, IC del 95%: 0.80-1.38,
p=0.74). El uso de propofol para la sedación a mediano y largo plazo se asoció con una
reducción significativa en la duración de la estancia en UCI (-0.99 dias, IC del 95%: -1.51 a
-0.47, p=0.0002) cuando se compara con un agente sedante alternativo; sin embargo, este
beneficio se volvió insignificante (en días -0.98; IC del 95%: -2.86 a 0.89, p=0.30) cuando
la comparación se limitó entre propofol y midazolam.
40
Se puede sugerir que necesariamente para mantener los pacientes en sedación
profunda por más de 72 horas se puede usar una estrategia alternante de sedación basada en
analgesia con opioides y no opioides (ketamina, AINES, bloqueos, entre otros), con uso
concomitante de agentes hipnóticos a la menor dosis posible y dexmedetomidina, para
disminuir los requerimientos de cada uno de estos agentes (144).
D2. Se sugiere evitar el uso de midazolam en sedación profunda prolongada y/o
asociarlo a un opiáceo, propofol y/o dexmedetomidina. Recomendación condicional,
Justificación:
Los agentes más usados para sedación son midazolam y/o de propofol por vía
endovenosa. El midazolam está ampliamente utilizado para la sedación profunda. Sin
embargo, el hecho de que la infusión de benzodiacepinas se asocia a mayor probabilidad de
sobre-sedación, aumento en la incidencia de delirium, prolongación de la ventilación
mecánica, de la estancia en UCI y de la estancia hospitalaria, se sugiere evitar el uso rutinario
de este agente en la propuesta inicial del manejo de sedación. La alternativa al midazolam es
el propofol, el cual puede proporcionar sedación profunda sin acumulación en el organismo,
pero con la limitante del desarrollo de Síndrome de Propofol cuando se utiliza a dosis
superiores de 5 mg/kg /hora por más de 72 horas (141).
La dexmedetomidina es un alfa-2 agonista utilizado en la sedación ligera, RASS entre
0 y -3 (145). En un estudio Jakob y cols. demostraron que la dexmedetomidina en
monoterapia no es capaz de mantener una sedación profunda (RASS -4 o -5). En sedación
profunda, la dexmedetomidina, junto a propofol y fentanil, es utilizado por algunos autores
41
en la ventilación prolongada con sedación profunda para optimizar la viabilidad post-
quirúrgica (injerto maxilofacial), aunque en este estudio los pacientes no sobrepasaron una
media de 55 horas en sedación profunda (146).
D3. Se sugiere considerar el uso de la sedación inhalada como alternativa a la sedación
intravenosa profunda en casos de estatus asmático, estatus epiléptico o dificultad
respiratoria. Recomendación condiconal, nivel de evidencia bajo.
Justificación:
Dentro de las estrategias para evitar dosis altas de midazolam o propofol está la
asociación con un opiáceo, añadir un alfa-2 agonista como la dexmedetomidina o sustituir
los hipnóticos por agentes volátiles (sevoflurano, isoflurano o desflurano). La sedación
profunda basada en fármacos endovenosos puede generar efectos adversos por acumulación
tolerancia, delirium, inestabilidad hemodinámica o deprivación. Los agentes volátiles poseen
un perfil farmacocinético más favorable sin poder acumulativo debido a su rápida
eliminación pulmonar (147).
En los últimos años ha irrumpido en las Unidades de Cuidados Intensivos la sedación
inhalatoria mediante dispositivos reflectores que permitan su utilización con los ventiladores
convencionales de UCI, sin comprometer la seguridad de los profesionales de salud.
Mediante esta técnica, se puede administrar agentes volátiles para conseguir una sedación
uniforme y un despertar predecible. Se trata de los dispositivos AnaConDa ® (Anaesthetic
Conserving Device), con el que se puede administrar tanto isoflurano como sevoflurane, y el
sistema Mirus ®, con el que además es posible administrar desflurane. Diversos estudios
demuestran que la sedación inhalatoria en UCI consigue un despertar más rápido y predecible
42
que el propofol y midazolam, ofrece propiedades cardio-neumo protectoras, con un no
demostrado efecto neurodegenerativo a largo plazo. El sevofluorane puede aumentar el nivel
de flúor en el paciente crítico y no se recomienda su administración prolongada sin
monitorizar la función renal. Sin embargo, no se ha evidenciado que la inhalación de agentes
volátiles produzca un empeoramiento de la función renal. El isoflurano es un agente más
potente, aunque con un despertar sensiblemente más tardío que sevoflurane, en cambio,
desflurane es menos potente pero ofrece un despertar más rápido (148). La sedación
inhalatoria está propuesta en las Guías Alemanas de Sedación y Analgesia del 2015 como
una alternativa a la sedación endovenosa en pacientes seleccionados (149).
La sedación inhalatoria puede ser útil en la sedación en casos de estatus asmáticos,
estatus epilépticos persistente y distrés respiratorio (150). Jabaudon y cols. realizaron un
estudio aleatorizado controlado multicéntrico en el que compararon la oxigenación en
pacientes con distrés respiratorio ventilados y sedados con sevoflurane o midazolam. En el
día 2, la pO2/FiO2 fue mayor en el grupo sedado con sevoflurano respecto a los sedados con
midazolam (205±56 vs. 166±59, respectivamente; p=0.04). Además, observaron una
reducción de marcadores inflamatorios epiteliales en aquellos pacientes sedados con
sevoflurane (151).
Redaelli y cols. recurrieron a isoflurane en 9 de 15 pacientes con SDRA por necesidad
de altas dosis de sedantes o hipertrigliceridemia asociada a propofol, durante una media de
5.6 ± 1.8 días, consiguiendo una reducción significativa de la dosis de los otros sedantes
(152). Verkoyen y cols. analizaron retrospectivamente los resultados de la sedación de 66
pacientes con SDRA en ECMO y sedación prolongada con propofol vs. isoflurano, y aunque
no se observaron diferencias en los resultados clínicos, si describen un mejor control y
43
menores efectos secundarios con isoflurane (153). En un estudio retrospectivo de 200
pacientes post-quirúrgicos bajo ventilación mecánica durante más de 96 horas, Bellhardt y
cols. observaron una reducción de la mortalidad hospitalaria (OR 0.35 (95% CI 0.18 to 0.68;
p=0.002) y mortalidad al año (OR 0.41 (95% CI 0.21 to 0.81; p=0.010) en aquellos pacientes
que fueron sedados con sevoflurano respecto a aquellos sedados con propofol o midazolam
(154).
Por tanto, la evidencia del uso de agentes anestésicos volátiles en UCI es creciente con
resultados prometedores en tiempos de extubación más rápidos y estabilidad cardiovascular.
El uso de agentes volátiles dentro de la unidad de cuidados intensivos es una técnica novedosa
que todavía requiere capacitación del personal y aceptación cultural. El protocolo VALTS
(Volatile Agents for Long Term Critical Care Sedation) es un ensayo controlado aleatorizado
en desarrollo, que pretende evaluar la seguridad y la viabilidad de administrar agentes
volátiles para la sedación de pacientes adultos de UCI, que requieren ventilación mecánica y
sedación por más de 48 h, comparando isoflurano inhalado (40 pacientes) o midazolam y / o
propofol por vía intravenosa (20 pacientes) para sedación. Este estudio ayudará a aclarar el
impacto de los agentes inhalados en pacientes críticos (155).
E. Impacto de la amnesia versus la conservación de la memoria.
¿Cuál es el impacto que tiene actualmente la amnesia versus la conservación de la
memoria en los pacientes adultos críticos?
E1. Se recomienda promover el recuerdo de eventos positivos y evitar amnesia
completa para disminuir el Síndrome Post-Cuidados Intensivos (PICS) y mejorar el
44
desenlace funcional del paciente posterior al alta de UCI. Recomendación fuerte, nivel
de evidencia bajo.
Justificación:
Los pacientes admitidos a una unidad de cuidados intensivos (UCI) experimentan una
mezcla de recuerdos positivos y negativos durante la recuperación, asociados o no a
sensación de angustia. Se reportan frecuentemente recuerdos declarativos (de hechos reales
o memoria episódica, incidencia 18%-96%), recuerdos productos de las emociones (memoria
emocional, incidencia 9%-88%) y recuerdos comunes relacionados con eventos de la UCI
(aproximadamente en el 18%-38% de los pacientes) (156).
Son múltiples los factores no modificables y modificables que afectan la aparición de
los diferentes tipos de memoria en el paciente crítico (estado de enfermedad, co-morbilidad,
edad, estrategias de sedación, agentes farmacológicos, ventilación mecánica, delirium,
sepsis, entre otros); sin embargo, no conocemos la influencia individual de cada uno de ellos
y su influencia concomitante con los otros (157). Esto se traduce en una limitación terapéutica
para evitar la presencia de memorias no placenteras o negativas (delusionales o emocionales)
que pudieran afectar el desenlace neurocognitivo del paciente crítico después del alta de UCI.
Los recuerdos de la estancia en UCI juegan un papel importante en el desarrollo del
síndrome de post-cuidado intensivo (SPCI), un síndrome que se caracteriza por "deterioro
nuevo o empeoramiento en el estado físico, cognitivo o mental, que surge después de una
enfermedad crítica y que persiste más allá de la hospitalización en cuidados intensivos"
(158). Los recuerdos delirantes y emocionales se han asociado con el desarrollo de síntomas
de ansiedad, depresión y SPCI después del egreso de la UCI (159). El papel de los recuerdos
45
de hechos reales no está claro, los positivos pueden ser protectores para los pacientes frente
a la ansiedad y los síntomas de estrés postraumático. (160) Sin embargo, la cantidad de
recuerdos angustiantes son un factor significativo para su desarrollo (157).
Por otro lado, un funcionamiento cognitivo adecuado después del alta de la UCI se
asoció significativamente con no tener recuerdos negativos de la experiencia en cuidados
intensivos (161). Por lo tanto, los recuerdos agradables pueden disminuir el impacto de la
angustia del paciente, presumiblemente evitando que el estrés se vuelva traumático, y
reduciendo el riesgo concomitante de problemas psicológicos posteriores, como el trastorno
de estrés postraumático. Los pacientes sin recuerdos de la UCI presentaron mayores tasas de
secuelas cognitivas al egreso y al año de seguimiento en comparación con el grupo de
pacientes que tuvo recuerdos de la UCI. Los pacientes sin recuerdos de la UCI tenían una
mayor magnitud de deterioro cognitivo al tiempo de alta hospitalaria, pero no a 1 o 2 años de
seguimiento (161).
E2. Se recomienda la sedación ligera en el paciente crítico para disminuir el desarrollo
de recuerdos asociados a trastorno de la senso-percepción (ilusiones o alucinaciones).
Justificación:
La memoria impactará dependiendo del tipo de recuerdo que se tenga (emocional,
hecho real o delirante). Si el recuerdo es desagradable lo más probable es que afecte
negativamente a la evolución cognitiva del paciente. Aunque no existe un único factor a
modificar, el factor que más afecta es la estrategia de sedación y analgesia, sin olvidar la
influencia que pudiera tener la presencia de delirium en todo este proceso (162). Por otro
46
lado, el no recordar producido por la sedación profunda persistente también puede generar
un impacto negativo y entorpecer la evolución cognitiva del paciente. Por ende, las
estrategias de sedación superficial actuales pueden favorecer una mejor calidad del recordar
y recordarlo de una manera no desagradable (161). De esta manera, las experiencias positivas
pueden equilibrar el impacto de las negativas y reducir el efecto de las impresiones negativas
que pueden seguir a las experiencias angustiosas.
Se sugiere que el tiempo de recuperación de los pacientes de la UCI y el posterior
bienestar psicológico pueden verse influenciados por recuerdos desagradables o angustiosos
de la estancia en cuidados intensivos. Rattray y cols. en un estudio de 103 pacientes de seis
UCIs, sobre ansiedad, depresión y síntomas relacionados con el estrés postraumático al
egreso del hospital, encontraron una asociación significativa entre las percepciones de los
pacientes sobre su experiencia en cuidados intensivos y su resultado emocional al alta
hospitalaria (163). Ringdal y cols. incluyeron 153 pacientes traumatizados en un estudio
multicéntrico y concluyeron que los pacientes con recuerdos delirantes tenían peor calidad
de vida, desarrollaban más ansiedad y depresión en comparación con aquellos sin estos
recuerdos (164).
Burry y cols. en un estudio prospectivo comparando protocolo de sedación versus
protocolo de sedación más interrupción diaria, en donde usaron la herramienta de Memoria
de la UCI para describir los recuerdos de hechos reales, emocionales y delirantes, encontraron
que 3 días después del alta de UCI, el 28% de los pacientes informaron que no recordaban
haber estado en la UCI. Paradójicamente, la mayoría de los pacientes tuvieron recuerdos
específicos de su estancia, el 97% informó al menos una memoria de hecho real, el 90% al
menos una memoria emocional, como ansiedad, confusión o incomodidad-dolor, y el 72%
47
informó al menos una memoria delirante, como alucinaciones o pesadillas. No se encontró
relación entre los recuerdos delirantes y el delirium, la exposición al fármaco sedante o el
nivel de sedación (82). Adicionalmente, encontraron que los pacientes incluidos en el grupo
de interrupción diaria generalmente tenían recuerdos delirantes hasta 90 días después del alta.
A pesar del uso de estrategias de sedación que priorizaron el manejo del dolor y la sedación
ligera, un porcentaje notable de pacientes informó sobre el recuerdo del dolor y de miedo
(82).
Aunque, actualmente, hay evidencia limitada e inconsistente, la influencia de la
sedación en los recuerdos tiene un soporte moderado, la sedación profunda durante el
tratamiento en la UCI a menudo se asoció con amnesia y recuerdos delirantes, mientras que
la sedación superficial se asoció con un mayor riesgo de percibir las experiencias estresantes
como más molestas (162). Esto sugiere que las estrategias para minimizar la sedación
profunda y optimizar la sedación superficial deben continuar desarrollándose e
implementándose. Diferentes estrategias de sedación como el uso de protocolos de sedación,
interrupción diaria de la sedación y diversos agentes sedantes como midazolam, isoflurano,
morfina y propofol han sido estudiadas para dilucidar su asociación con los recuerdos de la
UCI, sin encontrarse una estrategia particular mejor o peor que otras. Sin embargo, estos
estudios tenían tamaños de muestra relativamente pequeños con restricción para determinar
diferencias significativas (165,166). Por lo tanto, se requiere de investigaciones adicionales
que impliquen muestras de mayor tamaño y un control efectivo de las intervenciones
relacionadas.
48
E3. Se sugiere realizar un diario de la estancia en UCI del paciente crítico dentro de
un plan integral a la rehabilitación neurocognitiva post UCI. Recomendación
Justificación:
Debemos partir del hecho que el concepto de memoria es bastante complejo, y el
impacto del recuerdo estará atado al tipo de memoria. En general, el paciente crítico a su
egreso tiene una mezcla de los tipos de memorias (recuerdos) en mayor o menor grado, por
lo cual, recordar es importante, pero que en lo posible que no sean recuerdos traumáticos.
Pacientes críticos que han sobrevivido al alta de UCI refieren recuerdos perturbadores o
períodos de amnesia que persisten durante meses después del alta (167).
Promover amnesia durante la estancia en UCI mediante sedación innecesaria quizás
no sea la mejor estrategia, debido a que el paciente no podrá recordar toda su estancia y su
memoria se convierte en un conjunto de fragmentos que reconstruyen su estadía en UCI.
Lamentablemente, es inevitable que conserve memorias no placenteras o negativas, y
nuestros esfuerzos deben ser dirigidos a que esos fragmentos deben estar compuestos por
memorias no placenteras y por memorias placenteras o positivas, independiente del tipo de
memoria. Si se logra balancear, o por lo menos enriquecer al paciente con algunas o varias
memorias placenteras, muy probablemente impactaremos de manera positiva el desenlace
cognitivo a corto y largo plazo.
Para rellenar estos períodos de amnesia se ha sugerido la realización de diarios
durante la estancia en UCI, los cuales se describieron por primera vez en Dinamarca en los
años ochenta. La familia y el personal de enfermería, mediante breves notas sobre los
49
acontecimientos diarios, pudieron facilitar al paciente conocer aspectos de su estancia en
UCI, recuperando los recuerdos perdidos por la enfermedad y la amnesia inducida por la
sedación, promoviendo la comprensión de la gravedad de su enfermedad (168).
Los diarios personales se han extendido a otros países, como Reino Unido, Noruega
y Suecia. Su uso actualmente es irregular y su impacto, positivo o negativo, en la
recuperación psicológica de los sobrevivientes después del alta, requieren más investigación
(169). La evidencia sobre el uso de diarios en el paciente sugiere que el uso de los mismos
actúa como una herramienta terapéutica, llena períodos de amnesia generalmente de forma
positiva, y pueden ayudar a algunos pacientes a realizar una recuperación psicológica
significativa. Una revisión de Teece y Baker, tras el análisis de tres temas (reclamar la
propiedad del tiempo perdido, enfatizar la personalidad y miedo/frustración) demostró que
la intervención diaria tuvo un impacto en gran medida positivo en la rehabilitación
psicológica de los sobrevivientes. Sin embargo, algunos destinatarios pueden encontrar el
contenido doloroso y emocional, por lo que los diarios deben ser usados con precaución y
dentro de un plan integral de los cuidados del paciente crítico y post-crítico, no como una
herramienta individual (170).
En una revisión de Cochrane, donde evaluaron tres estudios clínicos que utilizan estos
diarios en busca de consolidar estos fragmentos de memoria, no brindan un respaldo sólido
para usar rutinariamente estas herramientas, como un instrumento que impacte positivamente
en el desenlace neurológico del paciente. Solo un estudio parece que redujo el síndrome de
estrés postraumático en los familiares (171).
F. Sedación en paciente con SDRA y ECMO.
50
¿Cuál es el manejo de sedación recomendado en pacientes adultos con síndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA)?
F1. En pacientes que presentan SDRA con PaO2/FiO2 mayor o igual a 150 se
recomienda seguir los lineamientos dados por la guía, sedación consciente o cooperativa
siempre que sea posible, usando las recomendaciones para pacientes en ventilación
mecánica, evaluando los niveles de sedación periódicamente con escalas y usar los
protocolos de sedación guiados por enfermería. En pacientes que presentan trastornos
de oxigenación moderado PaO2/FiO2 < 150 y que requieren relajación muscular se
sugiere sedación profunda. Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado.
Justificación:
El SDRA es un cuadro clínico que se caracteriza por presentar hipoxemia en cuyo
manejo es usualmente necesario el uso de la ventilación mecánica, siendo esta la indicación
del uso de sedación (172). El objetivo de la sedación es proporcionar una adaptación durante
la ventilación mecánica controlada, mantener parámetros de ventilación protectora como
volumen corriente bajo (6ml/kg) y tener presiones mesetas menores a 30 cmH2O. Permite
mejor adaptación del paciente, reducir las asincronías ventilatorias y el consumo de oxígeno
al disminuir la actividad espontanea muscular durante la hipoxemia. En el SDRA severo la
sedación profunda mantiene el paciente con ventilación de alta frecuencia y en posición
prona, siendo esta inevitable. Durante la fase inflamatoria del SDRA moderado a severo se
sugiere sedación profunda y de ser necesario el uso de relajantes musculares. Esta práctica
debe evitarse en el SDRA leve. A pesar de que existe evidencia sobre los beneficios la
interrupción diaria de la sedación, sedación cooperativa y sedación basada en analgesia, no
hay estudios en SDRA, se sugieren estas estrategias en el SDRA leve. (173)
51
El sevofluorane ha sido estudiado en un ensayo clínico piloto en un solo centro en
donde se comparó con midazolam mejorando la PaO2/FiO2 (promedio ± SD, 205 ± 56 vs.
166 ± 59, respectivamente; p= 0.04) y los marcadores de lesión epitelial y algunos
inflamatorios (151). La sedación de los pacientes que presentan SDRA y requieren soporte
con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) se describirá en la pregunta
correspondiente.
¿Cuáles son las mejores estrategias de sedación en pacientes con soporte extracorpóreo
(ECMO)?
F2 Se sugiere ajustar las dosis de los sedativos (propofol, midazolam o
dexmedetominida) debido a que su farmacocinética se ve alterada por los componentes
del circuito. A la vez se sugiere usar ketamina para reducir las dosis de sedoanalgesia y
vasopresores. Recomendación condicional, nivel de evidencia bajo.
Justificación:
Algunos estudios sugieren que la farmacocinética de los sedantes en ECMO se ve
alterada por los componentes del circuito. Se realizó una encuesta internacional de sedación
encontrando que el cincuenta y ocho por ciento de los pacientes en ECMO tienen un
requerimiento mayor de sedación comparado con otros pacientes críticamente enfermos,
mientras que el 51% logró un nivel de sedación cooperativa. Se usó midazolam (79%),
morfina (43%) y fentanil (45%). Los agonistas alfa-2 se prescribieron en 66% mientras que
el propofol se usó con poca frecuencia (36%). (174)
Shekar K y cols. en un estudio retrospectivo encontró que la dosis de midazolam
usada en ECMO aumentó en un promedio de 18 mg por día (intervalo de confianza del 95%
8.29 mg, p=0.001), mientras que la dosis de morfina aumentó en 29 mg por día (95% de
52
confianza intervalo 4.53 mg, p=0.021). El grupo veno-venoso recibió una dosis diaria de
midazolam de 157 mg más alto que el grupo veno-arterial (intervalo de confianza del 95%
53.261 mg, p=0.005). No se observó ningún aumento significativo en las dosis de fentanil a
lo largo del tiempo (intervalo de confianza del 95% 1269, 4337 μg, p=0.94). (175)
Se realizó una encuesta en 394 centros registrados, en pacientes que presentan falla
ventilatoria aguda y necesidad de soporte con ECMO, en donde al 97% de los encuestados
se administraron sedantes y analgésicos. El objetivo de la sedación fue "sedado" o "muy
sedado" en el 59%, "tranquilo y cooperativo" en el 25% y "agitado" en 16%. Se utilizó la
interrupción diaria de la sedación (51%) y un protocolo de sedación y analgesia (39%).
Emplearon midazolam (48%) y propofol (19%). La mayoría de los encuestados informaron
que usaron sedación de moderada a profunda. (176)
El uso de ketamina en pacientes con ECMO fue evaluado en un estudio de cohorte
retrospectivo en donde se encontró que redujo la infusión de sedo-analgesia, sin alterar la
escala de RASS. El efecto de la ketamina puede reducir las dosis de vasopresores. (177)
La sedación con agentes inhalatorios ha sido descrita en una serie pequeña de casos
en pacientes con SDRA y soporte con ECMO. Se utilizó isofluorano mediante el sistema
AnaConDa, logrando respiraciones espontáneas y mejoría en la función pulmonar. (178)
De Backer y cols. realizó un estudio retrospectivo en el cual buscaba caracterizar el
tratamiento de sedación en pacientes con SDRA grave, tratados con ECMO. Después del
inicio del ECMO, el 96% de los pacientes fueron sedados profundamente (SAS <3) con
infusiones continuas de midazolam (49%), propofol (18%), o ambos (29%) y 98% recibían
53
infusiones de opioides (93% con fentanil). Después de la canulación, los pacientes fueron
sedados profundamente durante un promedio de 6 días (IQR, 3-10) y posteriormente se
realizó transición a sedación intermedia o ligera (SAS ≥ 3). Antes de la interrupción de
ECMO, el 77% de los pacientes supervivientes tenían sedación intermedia y liviana, el 20%
no recibía sedantes y el 9% no recibía sedantes opioides. (179) El requerimiento de agentes
sedantes midazolam o equivalentes en ECMO en pacientes con SDRA severo, fue casi dos
veces mayor que en los pacientes que no requieren ECMO, a las 6 horas se tenía una dosis
de 118 mg con ECMO + SDRA (Rango intercuantil 48-225) vs 60 mg solo con SDRA (37-
99, p=0.004). (180)
G. Sedación en paciente con compromiso cardiovascular.
¿Cuál es el manejo de la sedación recomendado en pacientes adultos con inestabilidad
hemodinámica?
G1. Se sugiere la ketamina como coadyuvante a la estrategia de sedación en el
paciente hemodinámicamente inestable. Recomendación condicional, nivel de evidencia
bajo.
Justificación:
A diferencia de otros sedantes y analgésicos, la ketamina es broncodilatador y tiene
efectos hemodinámicos positivos (aumento en la presión arterial media, frecuencia cardiaca,
presión de oclusión de la arteria pulmonar y resistencias vasculares sistémicas), haciéndolo
una alternativa atractiva en pacientes críticamente enfermos. Tiene su efecto a través de la
inhibición del receptor de N-acetil-D-aspartato y activación de las vías del dolor inhibitorias
descendentes (181).
54
En una revisión sistemática, realizada por Pantawala y cols. (181) se observó que la ketamina
produce impacto en la diminución de las infusiones de dopamina y norepinefrina.
Adicionalmente, disminuyó los requerimientos de opiáceo. Se debe iniciar una infusión
continua a una dosis de 1 to 2 mg/kg/min (0.06-0.12 mg/kg/h) y se puede titular según
necesidad hasta 10 a 20 mg/kg/min. Se debe tener cuidado con su uso en pacientes con falla
cardiaca y enfermedad coronaria debido a sus efectos hemodinámicos que llevan a un
aumento del consumo miocárdico de oxígeno en un 50%. (182).
G2. Se recomienda usar con precaución agentes sedantes en pacientes con
inestabilidad hemodinámica. Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado.
Justificación:
En el meta-análisis de Wang y cols. la clonidina no se asoció con una disminución de
la duración de la ventilación mecánica, a pesar de un descenso en el uso de narcóticos.
Además se observó con un aumento en la incidencia de hipotensión clínicamente
significativa (RR 3.11, IC95% 1.64 - 5.87) (183). La dexmedetomidina, ha ganado terreno
en la analgo-sedación de los pacientes críticamente enfermos. Según un meta análisis
realizado por Constantin y cols. (86), cuando se comparó la dexmedetomidina con lorazepam,
midazolam y propofol, esta presentó una incidencia mayor de bradicardia e hipotensión,
aunque se ha observado disminución en 48 horas de la estancia en cuidado intensivo,
duración de la ventilación mecánica, incidencia de delirium y mejoría en la microcirculación
(184). Los principales factores de riesgo asociados a hipotensión y bradicardia son la edad
avanzada, la tensión arterial en el límite inferior (presión arterial sistólica menor de 100
mmHg o presión arterial media menor de 70 mmHg) y el uso de bolo o dosis de carga.
Además, la frecuencia en la asociación entre el uso de la dexmedetomidina e hipotensión
55
arterial se ha determinado entre un 4% como definitivos y 76% como probable (185). Por lo
cual, ante esta variabilidad de datos, no se podría recomendar el uso sistemático de este
medicamento en pacientes hemodinámicamente inestables.
En contraste, en el meta análisis de Lin y cols. el uso de la dexmedetomidina se asoció
con aumento en el riesgo de bradicardia pero sin diferencia en el riesgo de hipotensión cuando
se compara con otros sedantes, incluso se asoció con disminución en el riesgo de taquicardia
ventricular e hiperglucemia (186).
¿En pacientes con enfermedad coronaria, Cuál es el manejo de la sedación más
adecuado?
G3. En pacientes con síndrome coronario agudo, se sugiere el uso de
dexmedetomidina para sedación. Recomendación condicional, nivel de evidencia bajo.
Justificación:
Aunque no existen estudios clínicos controlados en los cuales se evalué la mejor
estrategia de sedo analgesia en pacientes con síndrome coronario agudo, la dexmedetomidina
es un fármaco que produce disminución en la tensión arterial y frecuencia cardiaca, por lo
tanto reduce la tasa metabólica del corazón y el consumo miocárdico de oxígeno, lo cual
tiene un efecto protector. Soliman y cols. (187), (187), en pacientes de alto riesgo de cirugía
vascular aórtica, encontraron disminución de la incidencia de isquemia miocárdica en el
grupo de pacientes que fueron sedados durante la intervención quirúrgica. Como dato
interesante, estos pacientes presentaron mejor estabilidad hemodinámica requiriendo menos
nitroglicerina y norepinefrina en la intervención quirúrgica. Ji y cols. (188), también
56
observaron con el uso de la dexmedetomidina reducción en las complicaciones y mortalidad
de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca con bypass.
G4. En pacientes en postoperatorio de revascularización miocárdica, se sugiere el uso
de dexmedetomidina como fármaco de elección para la sedación. Recomendación
fuerte, nivel de evidencia alto.
Justificación:
En un estudio retrospectivo monocéntrico, realizado por Geriach (189) la incidencia
de hipotensión arterial con dexmedetomidina fue hasta en un 42.8%. Cuando se realizó un
análisis multivariado, la incidencia hipotensión se asoció a la historia de enfermedad
coronaria, a la gravedad de la enfermedad (APACHE II) y a la presión arterial baja de base.
Un meta-análisis de once ensayos clínicos realizado por Lin y cols. (186) encontró una
asociación entre el uso de dexmedetomidina y disminución en los días de ventilación
mecánica (MD -1.39 IC95% -2.04 a -0.74) y menor riesgo de complicaciones post
operatorias, incluyendo delirium (RR 0.36 IC95% 0.21,0.64 -1.10) cuando se comparó con
otros sedantes. Similares resultados favorables en el postoperatorio de cirugía cardíaca fueron
encontrados en otros estudios de Ji y cols. reduciendo significativamente la tasa de
mortalidad hospitalaria, a 30 días y un año (190).
G5. Se sugiere tener precaución con el uso de la dexmedetomidina y los alfa-2
agonistas, ya que tienen riesgo de producir hipotensión arterial y bradicardia.
Recomendación condicional, nivel de evidencia moderado.
Justificación:
57
Duncan y cols. (191), en un meta-análisis del Grupo Colaborativo Cochrane, en el
cual se analizaron 17039 pacientes, sobre el uso de alfa agonistas para la prevención de
complicaciones en procedimientos quirúrgicos, documentaron el riesgo de producir
hipotensión arterial y bradicardia en el subgrupo de la dexmedetomidina. Sin embargo,
fueron más importantes estas complicaciones con otros alfa-2 agonistas como la clonidina y
Mivazerol.
¿Cuáles son las estrategias recomendadas para la analgesia y sedación durante la
cardioversión eléctrica?
G6. Se recomienda el propofol y el midazolam como medicamentos de elección para la
realización de cardioversión eléctrica. Recomendación fuerte, nivel de evidencia
moderado.
G7. La dosis de propofol sugerida va desde 0.5 mg/kg hasta 1 mg/kg para pasar en 30 a
60 segundos, la adición de un opiáceo (Alfentanil 5 mcg/kg, Fentanil 0.5 mcg/kg,
Remifentanil 0.25 mcg/kg) a dosis baja es una alternativa segura y no se asocia a
mayores complicaciones. Recomendación condicional, nivel de evidencia moderado.
G8. El Etomidato parece ser similar al propofol durante la cardioversión eléctrica, sin
embargo, se asocia a mayor tasa de eventos adversos por lo cual se considera de segunda
línea. El midazolam es efectivo durante la cardioversión eléctrica, sin embargo,
requiere vigilancia durante mayor tiempo pos cardioversión y debe estar disponible el
flumazenil como antídoto. Recomendación condicional, nivel de evidencia bajo.
58
G9. El agente farmacológico elegido puede ser administrado por un médico con
adecuado equipo y entrenamiento en el manejo de la vía aérea. En este escenario el
midazolam es el medicamento de elección. Recomendación condicional, nivel de evidencia
moderado.
G10. Se sugiere la administración de dexmedetomidina a dosis de 1 mcg/kg 10 minutos
antes de la administración de un agente sedante para disminuir la recidiva de arritmias
en las primeras 24 horas. Recomendación condicional, nivel de evidencia bajo.
Justificación:
El fármaco ideal para la realización de una cardioversión eléctrica debe producir
sedación profunda, rápida recuperación, estabilidad cardiovascular, sin depresión respiratoria
y algún grado de analgesia, este medicamento no existe. Numerosos agentes anestésicos y
sedantes se pueden usar para este propósito y no siempre son administrados por un
anestesiólogo. El propofol es el medicamento más estudiado en este escenario, dado su
rápido inicio de acción, excelente efecto anestésico y corta vida media (192). Una revisión
sistemática de 2015 mostró que la mayoría de estudios aleatorizados incluye entre sus
protocolos el uso de esta medicación (192). La dosis de propofol recomendada va desde 0.5
hasta 1 mg/kg, con dosis repetidas de 0.5 mg/kg para lograr metas de sedación profunda
(193,194). La adición de un opiáceo a dosis baja (Alfentanil 5 mcg/kg, Fentanil 0.5 mcg/kg,
Remifentanil 0.25 mcg/kg) se asociaba con adecuada sedo analgesia durante la cardioversión
eléctrica, con cambios hemodinámicos similares, mayor proporción de depresión respiratoria
con remifentanil y mayor tiempo de recuperación con fentanil (195). El Etomidato no ha
demostrado ser superior al propofol y si se asocia a una mayor tasa de mioclonías, sin
embargo puede ser una alternativa al propofol en pacientes con hipotensión dado su
59
estabilidad hemodinámica (194,196). La administración de dexmedetomidina a 1 mcg/kg 10
minutos antes de la administración de propofol disminuye el recuerdo de la cardioversión
eléctrica y se asocia a menores tasas de recidiva de la arritmia en las siguientes 24 horas
(193). El midazolam es un medicamento efectivo para la sedación durante la cardioversión
eléctrica, la dosis es muy variable y debe ser titulada, su uso se asocia con altas tasa de
satisfacción por parte del paciente. Puede requerir la administración de flumazenil para
revertir la depresión respiratoria, se ha demostrado además que es seguro y puede ser
administrado por médicos no anestesiólogos sin aumento de las complicaciones (197,198).
H. Sedación en paciente neuro- crítico.
¿Cuál es el manejo de sedación recomendado en pacientes adultos con hipertensión
endocraneana?
¿Cuál es el manejo de sedación recomendado en pacientes adultos con hipertensión
endocraneana?
H1. Se recomienda aplicar una estrategia de sedación a todos los pacientes con
hipertensión endocraneana enfocada en metas de protección cerebral.
Justificación:
La hipertensión endocraneana es una condición grave y potencialmente letal, que debe ser
manejada de forma óptima desde los primeros minutos. La sedación adecuada hace parte de
las recomendaciones generales de nivel cero, es decir, que deben ser aplicadas a todos los
pacientes en quienes se evidencien signos clínicos compatibles, se documente mediante
60
neuromonitoreo o se sospeche esta entidad (199) 201. La estrategia de sedación a elegir debe
estar encaminada a ofrecer protección cerebral en términos de efectos fisiológicos favorables
en: control de la presión intracraneal, tasa metabólica cerebral, umbral convulsivo y
mantenimiento de la autorregulación vascular cerebral y la presión de perfusión cerebral con
mínimos efectos sistémico (200–205). Aunque no se cuenta con estudios clínicos recientes
para este tema, la sedación adecuada hace parte del estándar de manejo de los pacientes con
hipertensión endocraneana con amplia plausibilidad biológica, siempre que se mantenga un
volumen intravascular efectivo acertado para prevenir los cambios hemodinámicos
sistémicos propios de los fármacos sedantes con el respectivo cambio en la presión
intracraneal.
La elección del fármaco inicial tiene impacto en el pronóstico del paciente
neurocrítico. Cornelius y cols (206) realizaron un estudio retrospectivo de los pacientes con
sospecha de hipertensión intracraneal que fueron intubados y sedados previo al ingreso a la
UCI, evidenciando que los pacientes que recibieron ketamina presentaron una tasa de
mortalidad menor que aquellos que recibieron otro tipo de sedantes. El paradigma del uso de
la ketamina en pacientes neurocríticos y en especial en aquellos con sospecha de hipertensión
endocraneana viene cambiando, pues se ha evidenciado en varios estudios que la ketamina
no aumenta la presión intracraneal ni el flujo sanguíneo cerebral siempre que los niveles de
Presión de dióxido de carbono (PaCO2), se mantengan controlados; se presentan menos
fluctuaciones en los valores de presión intracraneal, y las constantes hemodinámicas
sistémicas se mantienen estables por lo que se considera que la ketamina puede ser incluida
en la estrategia de sedación de los pacientes neurocríticos con un aceptable margen de
seguridad (207–213)
61
El propofol es otra estrategia que puede ser aplicada a los pacientes con hipertensión
endocraneana, pues disminuye el consumo metabólico cerebral de oxígeno, aunque también
el flujo sanguíneo cerebral (214). Tiene una vida media corta, lo cual lo hace un medicamento
con propiedades deseables para aquellos casos en los que se pueda evaluar neurológicamente
de forma rápida (215). Sin embargo, tiene efectos secundarios que se deben conocer y evitar
en los pacientes neurocríticos: disminuye la presión intracraneal, pero este efecto es más
notable en pacientes hipovolémicos, generando hipotensión sistémicas y con ello
disminución de la presión de perfusión cerebral (216); disminuye los niveles de
catecolaminas y puede inducir vasodilatación por esta vía (217), y se debe evitar administrar
infusiones mayores a 4 miligramos/kilo/hora durante más de 48 horas para prevenir la
aparición del síndrome de infusión de propofol (218). En los casos en lo que no esté
disponible o se contra indique el uso de propofol, se podría tomar como alternativa
benzodiacepinas de acción corta como el midazolam (219), el cual tiene efectos en la
hemodinamia cerebral similares a los del propofol (220), y como opción previo a
procedimientos rutinarios que pueden generar picos de hipertensión endocraneana como la
succión traqueal (221).
La dexmedetomidina es un agonista del adrenoreceptor α2, generando disminución de
la actividad simpática caracterizada por bradicardia, ansiólisis, sedación, además de un efecto
analgésico a nivel espinal que resulta actuando como ahorrador de opioides (222) Los
trabajos realizados con dexmedetomidina en pacientes neurocríticos presentan resultados
diversos y con alto riesgo de sesgos, sin embargo, se ha evidenciado que su uso en conjunto
con otros sedantes como midazolam o propofol, resulta en disminución de los requerimientos
62
de las dosis totales de los medicamentos para este fin, lo cual favorece a una menos
exposición de a efectos adversos con las dosis elevadas de las infusiones de sedantes, esto
sin efectos negativos severos en la hemodinamia sistémica ni cerebral, aunque los datos aún
son heterogéneos (217,223–227). Toda estrategia de sedación en pacientes con hipertensión
endocraneana debe ir acompañada de una estrategia de analgesia, y estas a su vez, idealmente
deberían estar orientadas por protocolos institucionales (228).
H2. Se sugiere reservar el uso de barbitúricos como el tiopental sódico o el
pentobarbital solo a los casos de hipertensión endocraneana refractaria a otras medidas
terapéuticas. Recomendación condicional, nivel de evidencia bajo.
Justificación:
Los barbitúricos disminuyen el flujo sanguíneo cerebral y el metabolismo cerebral en
una cuantía directamente proporcional a la dosis administrada, hasta lograr una abolición de
la actividad cerebral. La disminución de la PIC es secundaria a su efecto sobre el flujo
sanguíneo cerebral, la cual, se produce por una reducción del metabolismo cerebral, siempre
y cuando la hemodinámica cerebral y el acoplamiento del flujo sanguíneo cerebral/consumo
de oxígeno se mantenga. En los trabajos más recientes, se ha evidenciado que el efecto neto
en mortalidad aún es debatible, y aunque en una proporción importante de los casos se logra
el control de la hipertensión endocraneana, este efecto es mayor con tiopental que con
pentotal, pero globalmente el 25% de los paciente pueden presentar episodios de hipotensión
clínicamente relevante, lo cual ensombrece los efectos en el control de la presión intracraneal
(229–232). En los casos de hipertensión endocraneana que no responden a otras medidas
terapéuticas incluyendo osmoterapia, se podría incluir un barbitúrico dentro de la estrategia
63
de sedación con predilección por tiopental sobre pentotal sódico previa verificación del
estado de euvolemia y con seguimiento hemodinámico estricto.
H3. No se recomienda la interrupción diaria de la sedación en los pacientes con
hipertensión endocraneana. Recomendación condicional, nivel de evidencia bajo.
Justificación:
A diferencia de la población general que ingresa a las Unidades de Cuidados Intensivos en
quienes la interrupción diaria de la sedación se ha asociado a mejores desenlaces en términos
de menor tiempo en ventilación mecánica, estancia en UCI y en hospitalización, en los
pacientes neurocríticos estas potenciales ventajas no se han establecido y podrían asociarse
a un aumento en los riesgos para el paciente. Anifantaki y cols (233), realizaron un ensayo
controlado aleatorizado con 97 pacientes en ventilación mecánica, con un análisis del
subgrupo de los pacientes que ingresaron con lesión cerebral (38 pacientes), sin evidenciar
diferencias estadísticamente significativas en mortalidad, tiempo de estancia en UCI ni en el
tiempo en ventilación mecánica. Skoglund y cols (234), evaluaron la interrupción de la
sedación en 21 pacientes con hemorragia subaracnoidea o trauma craneoencefálico,
encontrando elevación de la presión intracraneal en el 40% de los pacientes, asociándose esto
con disminución de la presión de perfusión cerebral en muchos de los casos. Helbok y cols
(235), evaluaron el test de despertar en la unidad de cuidado intensivo neurológico,
evidenciando disminución significativa de la presión tisular de oxígeno cerebral, elevación
de la presión intracraneal, agitación, desaturación sistémica y tendencia a distrés metabólico
cerebral. Este último punto fue evaluado más recientemente por Skoglund y cols (236), en
17 pacientes con trauma craneoencefálico y monitoreo multimodal incluyendo micro diálisis,
en quienes no evidenciaron diferencias en el metabolismo cerebral a pesar de mantenerse la

64
constante de elevación de la presión intracraneal durante la interrupción de la sedación. La
interrupción de la sedación en pacientes neurocríticos debe reservarse a aquellos pacientes
estables, con niveles de presión intracraneal y de presión de perfusión cerebral que se
mantengan en metas, normotérmicos, y sin convulsiones (237).
¿Cuál es el manejo de sedación recomendado en pacientes adultos con trauma
craneoencefálico severo?
H4. Se sugiere utilizar medicamentos de vida media corta y de poca acumulación
(propofol, dexmedetomidina y remifentanil) que permitan evaluaciones neurológicas
frecuentes. Recomendación condicional, nivel de evidencia bajo.
Justificación:
Lograr un equilibrio entre el plano adecuado de sedación y el periodo de vigilia para
valoración clínica en el paciente que requiere evaluación frecuente del estado neurológico no
siempre se alcanza de forma fácil con un solo medicamento y a la fecha no se ha demostrado
clara superioridad de un agente sedante sobre otro (238), por lo que con frecuencia se debe
recurrir a estrategias de sedación multimodal, en la que se combina más de un medicamento
con vida media y de eliminación cortas, con poca acumulación para obtener de forma rápida
la remisión de los efectos farmacológicos de la estrategia aplicada y así objetivar el examen
neurológico (239)
Los medicamentos con mayor frecuencia de uso para este fin son la dexmedetomidina
(226), el propofol (215) y el remifentanil (95,239,240), pues se acercan a las características
farmacodinámicas requeridas para este fin. Para la elección del agente principal debe
considerarse el contexto clínico del paciente, y el balance entre sedación con analgesia
65
(remifentanil>dexmedetomidina), y sedación (propofol: no provee analgesia), la necesidad
de aplicar periodos con sedación profunda, y lograr el adecuado control del dolor (241). La
combinación de estos medicamentos puede proveer de forma adecuada el acierto en las metas
individualizadas, con la ventaja de una demanda menor en las dosis totales de cada uno de
los medicamentos, exponiendo al paciente a una menor probabilidad de efectos secundarios
farmacológicos. Se sugiere implementar protocolos de sedación centrados en el paciente
(242–244)
¿En cuales pacientes que requieran sedación está indicado el uso de dispositivos de
monitorización de la actividad cerebral?
H5. Se recomienda usar monitorización electrónica de actividad cerebral frontal en
pacientes bajo efectos de relajación neuromuscular para evitar infra y sobre-sedación.
Justificación:
Las escalas clínicas de sedación/agitación son deficientes en aquellos pacientes bajo
sedación profunda y, sobre todo, en pacientes con bloqueo neuromuscular dado que las
escalas se basan en la respuesta ocular y motora a estímulos. Es en estos casos en los que un
método objetivo para controlar la sedación puede facilitar un ajuste de dosis más apropiado
de fármacos sedantes (245). Las herramientas electrónicas de monitorización cerebral
continua, podemos considerarlas como aquellas que evalúan predominantemente el estado
hipnótico basadas en el electroencefalograma frontal, entre las cuales se encuentran el Índice
66
Bispectral® (BIS), el Narcontrend Index® (NI), el Patient State Index (PSI) de Sedline-
Masimo® y el Neurosenses WAV CNS®.
El uso del BIS puede ser un diferenciador entre sedación profunda óptima y sedación
excesiva. Sin embargo, en la sedación superficial puede generar valores erróneos por la
interferencia originada desde la actividad muscular frontal (245,246). Es importante subrayar
que la sedación por debajo de 40 y el aumento de la tasa de supresiones (porcentaje de EEG
isoeléctrico) se ha asociado con un aumento de la mortalidad (247).
Wang y cols. evaluaron el nivel de sedación profunda en 90 pacientes críticos
ventilados no neurológicos, y compararon el uso de BIS (pre y post-estímulo) y RASS.
Encontraron que un BIS basal (pre-estímulo) menor de 50 y un BIS estimulado alrededor de
80 tuvo una sensibilidad del 92% para detectar un puntaje RASS < -3. Los autores proponen
el uso combinado de BIS basal de 50 y BIS estimulado de 80 por ser indicadores fuertes de
sedación profunda en pacientes ventilados mecánicamente (246).
Aramchandani y cols. encontraron que, para una sedación adecuada, RASS de 0 a -3,
el valor medio de BIS era 56 (rango 42 - 89). Un valor de BIS de 70 tenía una sensibilidad
del 85% y especificidad del 80% para diferenciar la sedación adecuada (RASS 0 a -3) de
inadecuada (RASS +4 a +1). Estos resultados sugieren que el BIS se correlaciona bien con
el RASS cuando se evalúa el nivel de sedación en pacientes críticos en ventilación mecánica
(245).
Murray y cols. en su trabajo de guías de práctica clínica de BNM en el paciente
crítico, no hacen ninguna recomendación sobre el uso de parámetros derivados del
67
electroencefalograma (BIS, Entropia) como una herramienta para medir la sedación durante
la administración continua de NMBA por evidencia insuficiente (248).
West y cols. en un estudio observacional usaron el Neurosense ®, monitor cerebral
bilateral de última generación, diseñado con índices independientes para cada hemisferio
cerebral, y lo compararon con el uso de RASS, encontraron que los pacientes profundamente
sedados tenían una mayor prevalencia de supresión de la actividad eléctrica, (indicador de
sedación profunda), con una variabilidad mayor a los valores reportados por el Neurosense,
sin encontrar variaciones similares en el RASS. Esto resalta las limitaciones del RASS como
una medida independiente de la intensidad de sedación profunda, y sugiere un beneficio
potencial de la monitorización cerebral continua adjunta en este escenario (249). A pesar de
que el RASS es muy confiable, este puede ser deficiente en casos de sedación profunda y
pacientes con bloqueo neuromuscular. El uso de un método objetivo para controlar la
sedación, como BIS, en tales situaciones puede conducir a un uso más apropiado y juicioso
de los medicamentos sedantes (245,250).
H6. Se sugiere el uso de monitorización electrónica de actividad cerebral frontal
para reducir la dosis de agente sedante en pacientes con sedación profunda.
Justificación:
Olson y cols. estudiaron 300 pacientes en ventilación mecánica con diferentes
esquemas de sedación (midazolam, propofol, dexmedetomidina y opioides) y evaluaron el
nivel de sedación con RASS y BIS. El uso de BIS se asoció con reducción en la dosis de
medicamentos cuando los pacientes fueron sedados con propofol (1.61 mg/kg/h vs.
68
1.77mg/kg/h; p<0.0001), agentes narcóticos como fentanilo (54.73 mcg/h vs. 66.81 mcg/h;
p<0.0001) e hidromorfona (0.97mg/h vs.4.00mg/h: p<0.0001), comparado con el uso de
RASS. En contraste, los pacientes sedados con dexmedetomidina recibieron dosis más altas
(0.46 mcg/kg/h vs. 0.33 mcg/kg/h; p<0.0001), lo mismo que con lorazepam (4.13 mg/h vs.
3.29 mg/h p <0.0001) y midazolam (3.73 mg/h vs 2.86 mg/h; p <0.0001), cuando el nivel de
sedación fue guiado por BIS comparado con RASS. No hubo diferencias en la estancia en
UCI, estancia hospitalaria y duración de ventilación mecánica en los grupos (p>0.05) (251).
Le Roux y cols. en su Consenso Internacional de Monitoria Neurológica Multimodal
recomiendan monitorizar el nivel de sedación con una escala validada y confiable, como la
Escala de Sedación-Agitación (SAS) o la Escala de Sedación de Agitación de Richmond
(RASS), y proponen el uso de monitoria de EEG procesado (BIS, Entropía) para reducir las
dosis del fármaco sedantes y acelerar el tiempo de despertar en pacientes seleccionados. Esta
última recomendación con baja calidad de evidencia (252).
La monitoria electrónica de la actividad cerebral frontal se ha utilizado también como
herramienta pronóstica posterior a paro cardiorrespiratorio, como marcador de muerte
encefálica, como monitorización en pacientes neurocríticos y/o como indicador del grado de
encefalopatía hepática. Estas indicaciones van más allá de los objetivos de estas
recomendaciones, existiendo en general escasa evidencia publicada.
H7. Se sugiere el uso de escalas clínicas validadas para valorar el nivel de sedación/
agitación en el paciente crítico en sedación ligera y sin bloqueo neuromuscular.
Recomendación condicional, nivel de evidencia muy bajo.
Justificación:
69
En la valoración del nivel de sedación/agitación, las escalas clínicas que evalúan la
respuesta a estímulos, como las escalas RASS o SAS, no han sido superadas por otras
herramientas no clínicas (electrónicas) en la mayoría de los pacientes críticos (251). En
ausencia de bloqueo neuromuscular (BNM), la presencia de actividad electromiográfica del
músculo frontal, por cualquier motivo, es una causa importante de interpretación errónea de
la puntuación del Índice Biespectral (BIS), por lo tanto, su valor es incierto para el control
de la sedación en pacientes que no reciben bloqueo neuromuscular (253). Además, el uso de
BIS ha mostrado una variedad de resultados en los diferentes estudios, probablemente
porque: a) se usan diferentes estrategias de sedación (no comparables entre ellos), b) compara
diferentes tipos de pacientes con diferentes condiciones fisiológicas y co-morbilidades c)
influye la presencia o no de bloqueantes neuromusculares (BNM) (245,246). En pacientes
que no reciben BNM, la sedación clínicamente aceptable puede producir una amplia gama
de valores en el BIS (254).
El análisis de una gran base de datos de señales de electroencefalograma procesadas
de 44 pacientes de la UCI que recibían sedación continua (pero no recibieron BNM) mostró
que estos dispositivos no podían discriminar entre la sedación ligera, moderada y profunda,
y la puntuación no se alteró con la administración de bolos de drogas sedantes antes de la
succión traqueal (255). Arbor y cols. estudiaron 40 pacientes no paralizados y encontraron
una superposición extensa de los valores de BIS en cada categoría de escala de agitación y
sedación (SAS), aunque observaron una correlación BIS/SAS positiva (r = 0.252; p<0.001)
(256). Messner y cols. estudiaron tres voluntarios despiertos que no estaban recibiendo
sedantes u opiáceos, y encontraron una reducción significativa en la puntuación del BIS
después de la administración de un BNM, con puntaje de BIS que no detectó conciencia en
70
sujetos completamente paralizados (257). De forma similar, en otros estudios los pacientes
que recibieron sedación tuvieron una reducción significativa en los puntajes de
electroencefalograma procesados después de la administración de un BNM (258–260). Dasta
y cols. registraron la puntuación del BIS en 10 pacientes que recibían infusión continua de
sedante, opiáceo y BNM durante un período de estimulación externa mínima y observaron
una amplia gama de valores de BIS, a pesar de la mínima interferencia electromiográfica
(261). Shetty y cols. realizaron una revisión sistemática, no encontrando pruebas suficientes
del uso de BIS sobre los desenlaces clínicos (estancia en la UCI, duración de ventilación y
eventos adversos) con una evidencia de baja y muy baja calidad derivada de un número
limitado de estudios. Adicionalmente, concluyen que encuentran pruebas insuficientes sobre
los efectos del uso de BIS en comparación con la evaluación clínica de la sedación en adultos
críticamente enfermos en ventilación mecánica (262).
Sección 3. ANALGESIA
A. Beneficios y estrategias del adecuado manejo del dolor del paciente en
UCI
¿Cuál es el beneficio de usar protocolos de analgesia?
A1. Se recomienda el uso de protocolos de analgesia y sedación basada en analgesia
para el adecuado control del dolor de todos los pacientes críticos que ingresan a la UCI.
A2. Se recomienda la educación y capacitación continua del personal al cuidado del
paciente (enfermeras, intensivistas, terapeutas) acerca del protocolo y las opciones de
71
tratamiento disponibles en la institución. Recomendación fuerte, nivel de evidencia
moderado.
Justificación:
La implementación de protocolos para el manejo del dolor ha mostrado ser seguros y
efectivos. Disminuyen significativamente el dolor postoperatorio (263), el riesgo de
resultados adversos, ayudan a mantener las habilidades funcionales, el bienestar físico y
psicológico tanto del paciente como de su familia, mejorando incluso la calidad de vida.
También han demostrado un mayor uso de escalas que valoran la presencia de dolor, así
como el seguimiento y uso adecuado de dosis de analgésicos. Con el advenimiento de los
protocolos de sedación basados en analgesia, se ha logrado demostrar reducción en la
aparición del delirium, también justificado por menor uso de benzodiacepinas, menos días
en el ventilador y uso reducido de sedantes en infusión continua. Así como menor tiempo
de estancia en UCI y en hospitalización (26).
Los protocolos de analgesia han sido ampliamente adoptados en el manejo del
paciente crítico, ya que su efectividad en el adecuado control del dolor y mejoría de los
resultados clínicos son contundentes (264)(265)(266)(267). El manejo de dolor hace parte
fundamental del protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) que ha mostrado ser
eficiente en mejorar los resultados, garantizando una recuperación funcional más rápida
sobre todo en cirugía colorrectal y hepática(268) (269). La educación al paciente dentro del
protocolo, permite disminuir el riesgo de efectos adversos y mejora la efectividad del
tratamiento del dolor agudo perioperatorio (264)(270).
72
Para su implementación es importante educar y capacitar al personal nuevo y re-
educar periódicamente a todos los que estén involucrados en la atención del dolor, para
garantizar la adherencia y conocimiento acerca de las modificaciones o adiciones que se
realicen a los protocolos(264).
El manejo inadecuado del dolor ha mostrado diversas complicaciones. El sub-
tratamiento lleva a mayor tiempo en ventilación mecánica, aumento de estancia en UCI,
complicaciones tromboembólicas y pulmonares, así como mayor número de extubaciones no
planeadas, retiro de catéteres, asincronía paciente – ventilador, agitación, delirium y mayor
incidencia de dolor crónico. Por su parte, el manejo exagerado ha mostrado aparición de
trastorno de estrés postraumático, deterioro cognitivo, prolongación de ventilación mecánica,
neumonías asociadas al ventilador, mayor presencia de úlceras de presión, lesión cerebral,
retención urinaria, disminución del tránsito intestinal y alteraciones del sueño (264).
El uso de protocolos ha mostrado mantener las habilidades funcionales, el bienestar
físico y psicológico, reduce la profundidad de la sedación y el tiempo de ventilación
controlada, minimizando la aparición de delirium, aumentando la seguridad y calidad de vida
del paciente (265)(266)(267)(271). Uno de los protocolos más recientemente estudiados es
el bundle ABCDEF, conocido como “ICU Liberation”, el cuál reúne diferentes estrategias
que buscan mantener al paciente activo y despierto, en contacto frecuente con la familia,
quienes forman parte del equipo cuidador con el objetivo de mantenerlos cognitivamente
estimulados, disminuyendo situaciones que amenacen su autoestima y dignidad humana
(271).
Otros beneficios descritos son la mejora en el monitoreo, evaluación y adecuación de
la dosis a las necesidades del paciente (272) (273) con un nivel, en general, más ligero de
sedación, menos uso de benzodiacepinas y de sedantes en infusión continua; disminuyendo

73
el tiempo en ventilación mecánica, la aparición de delirium, agitación, estancia en UCI y
hospitalización(31) (274) (1) (275) (3) (276). Solo un estudio ha mostrado que el uso de
protocolos para el manejo de la sedación, la analgesia y el delirium permite ahorros de casi
$ 1000 US por hospitalización. (6)
¿Cuáles son las estrategias de analgesia en el paciente crítico?
A3. Se recomienda siempre la evaluación del dolor mediante escalas según las
condiciones del paciente. Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado.
A4. Se recomienda brindar educación clara acerca de la evaluación, la intervención, las
metas y los efectos secundarios de la terapia que se va a instaurar. Grado de
recomendación: fuerte. Recomendación fuerte, nivel de evidencia bajo.
A5. Se sugiere el uso de analgésicos opioides como parte de unas de las primeras línea
de tratamiento analgésico en dolor de origen no neuropático. Recomendación
A6. En caso de requerir opioides, se sugiere usar la menor dosis posible para mantener
el paciente confortable. Recomendación condicional, nivel de evidencia bajo.
A7. Se recomienda la evaluación periódica de la presencia de dolor para el ajuste
adecuado de las dosis. Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado.
A8. Se recomienda la administración de analgésicos antes de realizar procedimientos
que exacerben el dolor. Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado.
A9. Se sugiere el uso de medidas no farmacológicas como musicoterapia, mindfulness,
electroestimulación y masajes como terapia coadyuvante. Recomendación fuerte, nivel
74
A10. Se sugiere la adopción de estrategia multimodal y/o bundle ABCDEF para la
promoción de la activación temprana del paciente crítico en la UCI. Recomendación
fuerte, nivel de evidencia moderado.
Justificación:
Las estrategias incluyen en primera medida la valoración adecuada de la presencia de
dolor mediante escalas fácilmente aplicables y compatibles con las condiciones
individualizadas del paciente.
Según las necesidades, la evaluación puede ir seguida de:
▪ Educación acerca de la evaluación, la intervención, las metas y los efectos
secundarios de la terapia que se va a instaurar
▪ Analgésicos según la disponibilidad de uso por vía oral, enteral o intravenosa
▪ Técnicas multimodales (administración de 2 o más medicamentos que actúan en
diferentes vías)
▪ Uso de opioides sistémicos intermitentes o en infusión continua
▪ Técnicas analgésicas regionales
o central (troncular central)
o periféricas (bloqueos e infiltración de anestésicos locales)
▪ Medidas no farmacológicas
Gran parte de los pacientes críticos se encuentran en situaciones clínicas con
imposibilidad para la adecuada comunicación con su entorno, lo que dificulta conocer su
estado de comodidad, sus quejas y percepciones acerca de la enfermedad. Existen múltiples
herramientas que permiten una valoración confiable acerca de la presencia de dolor. Sin
embargo, no existe una escala universalmente aceptada. La escala verbal numérica es la más
75
usada para quienes pueden comunicarse, mientras que, en pacientes bajo intubación oro
traqueal la escala de dolor conductual (por sus siglas en inglés: BPS. Behavioural pain scale)
y la herramienta de observación del dolor crítico (por sus siglas en inglés: CPOT. Critical-
Care Pain Observation Tool) se consideran las más válidas y confiables (277) (278). Lo
importante es usar una herramienta fácil de aplicar, que objetivise (materialice o verbalice)
el dolor del paciente.
Es importante conocer las condiciones y necesidades individuales de cada paciente para
realizar la evaluación y el seguimiento de la terapia instaurada. El control del dolor debe ir
acompañado de una conversación periódica del prestador, el paciente y la familia junto con
la adherencia a los protocolos institucionales (279).
Brindar adecuada educación, conocer los objetivos de tratamiento del paciente, la vía de
administración disponible, lo que le genera temor y lo que le disminuye el dolor, permite
realizar una intervención personalizada y ajustada(274) (280). Monitorizar la eficacia, los
signos de toxicidad y las reacciones adversas a los medicamentos, permiten un mejor control
de dolor, disminuye el porcentaje de riesgo asociado al contacto con nuevos analgésicos e
influye positivamente en los resultados clínicos(1) (281).
Los procedimientos que se llevan a cabo en una UCI tienen riesgos potenciales inherentes
a la atención del paciente los cuales exacerban el dolor; dentro de los más reconocidos se
encuentran la punción arterial, el retiro de tubo de tórax o drenes de heridas(282) e incluso
el solo movimiento en la cama puede generar ansiedad en el paciente. Estudios han
demostrado que, dependiendo el procedimiento, el ofrecer una explicación apropiada,
administrar analgésicos como la morfina o el ketorolaco o el uso de técnicas no
farmacológicas previo a su realización logran atenuar el dolor peri-procedimental(283)(284).
76
Los opiáceos intravenosos son los analgésicos de primera línea para el tratamiento del
dolor no neuropático, esto con el fin de reducir el uso de sedantes como propofol y midazolam
que dificultan la interacción activa del paciente con su entorno, retrasando la rehabilitación
y aumentando el riesgo de delirium(26) (285). La adición de analgésicos no opiáceos como
acetaminofén, gabapentinoides, clonidina, dexmedetomidina, infusiones de ketamina o
lidocaína reducen la cantidad total de opioide(242).
La estrategia eCASH y el bundle ABCDEF tienen como objetivo la minimización del uso
de opioides y benzodiacepinas en un enfoque de analgesia multimodal que le permita al
paciente sentirse cómodo con mínimas o nulas cantidades de sedación siempre y cuando las
condiciones clínicas lo permitan; que, junto con el uso de otras maniobras no farmacológicas
disminuyen el desacondicionamiento y aumentan la reactivación temprana del paciente(4)
(271).
Si bien, la analgesia epidural es otra estrategia dentro del enfoque multimodal para el
control del dolor que ha mostrado resultados positivos en manejo de dolor perioperatorio, las
publicaciones en UCI se limitan a reportes de caso, estudios de corte o recomendación de
expertos(286).
Dentro de las opciones de medidas no farmacológicas, se encuentra la estimulación
eléctrica transcutánea que en UCI ha sido estudiada para mejorar la rehabilitación muscular,
y el manejo de dolor postoperatorio de cirugía cardíaca(287), de próstata(288), tórax
y laparoscopia(289), con resultados prometedores en costo-efectividad hasta hace
aproximadamente 5 años, sin evidencia de su uso en recientes estudios. El masaje sumado a
manejo farmacológico en cirugía cardíaca ha mostrado disminución en la intensidad del
77
dolor(290). La musicoterapia mejora la calidad del sueño, el control del dolor y reducción
del tiempo en ventilación mecánica(291) (292,293)
¿Cuáles son los beneficios de optimizar el uso de opioides en pacientes críticos y quienes
son los que más se benefician?
A11. Recomendamos que se usen las menores dosis de opioides para conseguir el
objetivo terapéutico y sólo por el menor tiempo necesario. Recomendación fuerte, nivel
Justificación:
Existe una creciente preocupación internacional por el sobre uso de opioides y un
llamado a intentar racionalizar su uso (guía CDC). Además, nuevas evidencias muestran que:
a) el uso de bolos menores de morfina (2.5 mg vs. 7.5 mg) pueden ser igual de efectivos
(294) , b) que el uso de opioides de vida media de contexto menor pueden reducir la estadía
en UCI y en el ventilador (285), c) que la asociación de acetaminofén, (295)
dexmedetomidina o gabapentin (296) pueden optimizar la terapia, y el uso de lidocaína puede
ser una buena alternativa analgesia en ciertos casos (297), y d) que la angustia tiene una
asociación mutua con el dolor en pacientes críticos (298). Dentro de las estrategias para
disminuir el uso de opioides y sus riesgos en el paciente grave se han descrito: a) el uso de
escalas para ajustar las dosis a los objetivos terapéuticos de la analgesia, b) evitar las dosis
excesivas, c) limitar, en lo posible, los días de tratamiento, d) definir en cada caso el fármaco
y la forma de administración, en bolos o en infusión, e) reducir progresiva y gradualmente
los opioides, f) valorar el manejo multifactorial del dolor con el empleo de terapias no
farmacológicas como tratamientos físicos, y tratamiento conductual, o g) con analgésicos no
78
opioides como acetaminofén, o dexmedetomidina, o ciertos medicamentos “adyuvantes”
como antidepresivos o anticonvulsivantes (13).
¿Cuál es la estrategia para el manejo del dolor del paciente críticamente enfermo que
no tiene soporte ventilatorio?
La estrategia general para manejar el dolor en pacientes críticamente enfermos no
intubados es hacer una evaluación adecuada del dolor y utilizar un enfoque analgésico
multimodal para reducir el uso de opiáceos y sus efectos secundarios. Por lo tanto:
A12. Se recomienda el monitoreo rutinario del dolor en la UCI, evaluado por una
herramienta validada, con los objetivos de mejorar el manejo del dolor y el uso más
eficiente de los analgésicos. Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado.
A13. Se recomienda estratificar a los pacientes según su tipo de dolor (p. ej., Agudo,
subagudo, crónico, neuropático o no neuropático) e intensidad (p. ej. leve 0-3, moderada
a grave> 4/10) de su dolor, así como su exposición previa a los opiáceos (p. ej., primera
ocasión versus tolerante) para elegir la opción terapéutica más adecuada (ver abajo).
A14. Se recomienda el uso de analgesia multimodal con el propósito de controlar el
dolor en el paciente crítico sin ventilación mecánica y reducir el uso de opiáceos en esta
población Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado.
Justificación:
79
Los pacientes críticamente enfermos sufren y reportan dolor en todo momento en la
UCI. Se puede producir un dolor moderado a severo durante algunos procedimientos (p. Ej.,
Cuidado de heridas, inserción de sonda de catéter o toracostomía), durante la movilización
en presencia o no de fracturas u otras lesiones agravantes (299), e incluso durante el reposo,
el cual se ha reportado hasta en el 50% de los pacientes (300,301). Por lo tanto, la evaluación
y el control del dolor cada hora en la UCI se han convertido en una práctica estandarizada
supervisada por la Joint Comission en EE. UU. (302). Una revisión sistemática reciente
indicó que las evaluaciones periódicas del dolor, no solo ayudaron a lograr un mejor control
del dolor, sino también, generaron un uso más eficiente de analgésicos y sedantes (270).
Se puede obtener un control adecuado del dolor con una combinación de analgésicos
orales o intravenosos (opioides y no opiáceos), bloqueos regionales cuando esté indicado,
otros medicamentos adyuvantes como ketamina o lidocaína intravenosa y otras terapias
complementarias (181,303–307). Este enfoque se llama analgesia multimodal; la
combinación estratégica de medicamentos y modalidades alternativas puede ayudar a reducir
los efectos secundarios de cada uno de ellos por separado (por ejemplo, reducir el uso de
opioides combinándolos con antiinflamatorios puede ayudar a reducir la depresión
respiratoria) (286,308,309). La lista de posibles efectos secundarios de los opioides incluye,
entre otros, supresión inmunitaria, íleo, estreñimiento, tolerancia analgésica o hiperalgesia,
abstinencia y otros. El objetivo de la evaluación adecuada, incluido el tipo de dolor
(neuropático o no, agudo o no), y la intensidad del dolor (leve 0-3, moderado a severo> 4-
10), es elegir adecuadamente el analgésico correcto y su dosis o la mejor combinación de
analgésicos.
B. Analgesia en paciente con Compromiso cardiovascular.

80
¿Cuál es el manejo del dolor en pacientes con enfermedad coronaria?
B1. Se recomienda evitar el uso de morfina de forma rutinaria en pacientes con
infarto agudo de miocardio. Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado.
Justificación:
Desde principios del siglo XX la morfina ha jugado un papel central en la estrategia
de control del dolor en el paciente con infarto agudo de miocardio (IAM), en relación con
sus efectos en la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la ansiedad y la demanda de oxígeno
miocárdico; esto basado en las conclusiones del trabajo realizado por Thomas y cols. en 1965
(310). Sin embargo, actualmente la evidencia no apoya estas ventajas. En 2005 Meine y cols.
(311) publicaron los resultados de un análisis retrospectivo del registro nacional de pacientes
con IAM sin elevación del ST (SEST), en 443 hospitales en los Estados Unidos entre enero
de 2001 y junio de 2003 recolectando 57.039 pacientes. Encontraron que los pacientes que
recibieron morfina presentaron mayor riesgo de morir (OR: 1.48 IC95%: 1.33-1.64), que los
pacientes que no la recibieron, mayor riesgo de shock cardiogénico y de insuficiencia
cardiaca congestiva. En contraparte, en 2016 Puymirat y cols. (312), evaluaron las
complicaciones intrahospitalarias del uso de morfina pre hospitalaria en pacientes con IAM
con y sin elevación del ST derivados del registro francés durante 2010, incluyendo datos de
4169 pacientes sin evidenciar diferencias en desenlaces adversos especialmente en pacientes
con elevación del ST.
A pesar de esta evidencia “conflictiva”, la preocupación de la decisión radica en los
estudios de farmacodinámia y farmacocinética, en referencia a las interacciones de la morfina
con los antiagregantes plaquetarios. Parodi y cols. (313), en el estudio RAPID aleatorizaron
81
50 pacientes con IAM-CEST para recibir Prasugrel o ticagrelor, evaluando la reactividad
plaquetaria residual como indicador de la efectividad del antiagregante. Identificaron que el
uso de morfina se asoció con retardo en el inicio de la actividad antiplaquetaria de forma
independiente en los dos grupos (OR: 5.29 IC95%: 1.44-19.49). Montalescot y cols. (314),
en un ensayo controlado aleatorizado que comparó el ticagrelor prehospitalario vs
intrahospitalario, en pacientes con IAM-CEST, con el objetivo primario de identificar
mejoría en la reperfusión coronaria, encontraron que el subgrupo de pacientes que no
recibieron morfina presentó descenso del segmento ST al administrar ticagrelor pre
hospitalario de forma más eficaz que aquellos que recibieron morfina. Hobl y cols. (315), en
un ensayo controlado aleatorizado, compararon específicamente las interacciones entre
morfina y clopidogrel, por medio de espectrometría de masas y pruebas de función
plaquetaria en 24 sujetos, sanos que recibieron una dosis de carga de 600 miligramos de
clopidogrel, más morfina o placebo. Se evidenció como la administración de morfina retrasó
la absorción del clopidogrel, disminuyó los niveles plasmáticos de su metabolito activo y
mayor agregación plaquetaria residual que el grupo placebo, sugiriendo que esto podría
explicar el fallo terapéutico en pacientes susceptibles. Posteriormente el grupo de Parodi y
cols. publican un análisis exploratorio con datos de tres ensayos clínicos en pacientes con
IAM-CEST que recibieron Prasugrel o ticagrelor más morfina, en el que se identificó que la
reactividad plaquetaria residual fue más alta en el grupo que recibió morfina independiente
del antiagregante plaquetario (53% vs 29%), infiriendo asociación entre el uso de morfina y
el retraso en el inicio de acción biológica de los antiagregantes plaquetarios (316). Más
reciente, Kubica y cols. (317), en el ensayo clínico aleatorizado, doble ciego IMPRESSION,
compararon los efectos de la morfina vs placebo en 70 pacientes con IAM quienes recibieron
82
dosis de carga de ticagrelor, de nuevo evidenciando retraso en el inicio de acción del
antiagregante plaquetario en el grupo que recibió morfina.
B2. Se recomienda hacer uso de estrategias para el control del dolor alternativas a la
morfina en pacientes con infarto de miocardio, incluyendo el uso de los nitratos y beta
bloqueadores. Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado.
Justificación:
El dolor torácico en el paciente con IAM está relacionado con la isquemia de los
territorios comprometidos, por lo tanto, las estrategias de reperfusión son el componente más
importante en el tratamiento en pacientes con IAM-CEST e IAM-SEST de alto riesgo. En
pacientes con IAM-SEST de bajo riesgo, el uso de beta-bloqueadores (BB), y nitratos logran
control de los síntomas asociados a la isquemia (318). Everts y cols. (319), realizaron un
ensayo controlado, aleatorizado, doble ciego comparando morfina contra metoprolol
endovenoso, como estrategias para el control de dolor en pacientes con IAM. Aunque se
logró control del dolor en una proporción más alta en el grupo en el que se aplicó morfina
durante los primeros 80 minutos, posteriormente no se evidenció diferencia entre los grupos
durante las 24 horas del periodo de observación, ni se identificaron diferencias en mortalidad
estadísticamente significativas.
La nitroglicerina fue evaluada en un estudio retrospectivo en pacientes con dolor
torácico en el escenario prehospitalario (320). 1662 pacientes recibieron nitroglicerina
sublingual, en quienes la calificación del dolor mejoró de 6.9 a 4.4 y el 10 % registró total
control del dolor. Los nitratos y los BB pueden mejorar el dolor y los síntomas asociados con
la isquemia miocárdica en ausencia de contraindicaciones, y están incluidos dentro de las
83
estrategias recomendadas para disminuir el dolor torácico en pacientes con IAM en las guías
de las Sociedades Americana y Europea del Corazón (318,320).
B3. Se sugiere restringir el uso de morfina en pacientes con infarto agudo de
miocardio con elevación del ST en casos de persistencia de dolor severo (VAS≥7), a
pesar del inicio de terapias anti isquémicas y antitrombóticas. Recomendación
Justificación:
En consideración a los hallazgos referidos previamente en el efecto de la morfina en
el retraso del inicio de acción biológica de los antiagregantes plaquetarios, Conti y Parodi
(321,322), en dos revisiones editoriales independientes consideran que la morfina debería
reservarse a aquellos casos en los que el paciente persiste con dolor torácico severo (definido
como una calificación mayor o igual a 7 en la escala numérica del dolor) y donde ya se haya
usado una estrategia inicial basada en la administración temprana de ácido acetilsalicílico,
medicamentos anti isquémicos, beta bloqueadores, nitratos y, en ocasiones acetaminofén
endovenoso. Se resalta nuevamente que, la reperfusión es la estrategia definitiva para el
control del dolor torácico en el paciente con IAM, pues se debe resolver la isquemia
miocárdica. Parodi propone un algoritmo de manejo del dolor torácico en pacientes con IAM-
CEST el cual se presenta en la figura 1. (321).
84
B4. Se sugiere el uso de acetaminofén como estrategia analgésica en los pacientes
hipertensos con riesgo cardiovascular. Recomendación condicional, nivel de evidencia
bajo.
Justificación:
El acetaminofén se ha evaluado objetivamente en pocos escenarios de pacientes con
enfermedad cardiovascular. Fulton y cols. (323), realizaron un análisis retrospectivo de una
cohorte de 24.496 pacientes hipertensos mayores de 65 años en el Reino Unido, de los cuales
10.878 recibió acetaminofén sin evidenciar asociación con eventos cardiovasculares mayores
infarto de miocardio (RR 0.98; IC95% 0.76-1.27), accidente cerebrovascular (RR 1.09;
IC95% 0.86-1.38), u otros eventos cardiovasculares (RR 1.17; IC95% 0.99-1.37), por lo que
parece que el acetaminofén podría ser seguro en este grupo de pacientes.
B5. Se sugiere evitar el uso de AINE como estrategia analgésica de uso prolongado en
los pacientes hipertensos crónicos con enfermedad coronaria. Recomendación
Justificación:
En un análisis post hoc del estudio INVEST (INternational Verapamil-Tandolapril
Study), en el grupo de pacientes con historia de hipertensión arterial y enfermedad coronaria,
el uso crónico de Anti Inflamatorios No Esteroideos (AINE), se asoció a un aumento
estadísticamente significativo en el riesgo de muerte de origen cardiovascular (RR 2.26;
IC95% 1.70-3.01; p=0.0001). Por lo que se recomienda evitar esta estrategia en los pacientes
que requieran manejo farmacológico del dolor crónico o de uso prolongado (324).
85
¿Cuál es el manejo de la analgesia recomendado en pacientes adultos con inestabilidad
hemodinámica?
B6. Se sugiere usar ketamina como parte de las estrategias analgésicas para el
paciente con inestabilidad hemodinámica. Recomendación condicional, nivel de
evidencia moderado.
Justificación:
En un meta-análisis de ensayos clínicos y observacionales de pacientes con trauma,
se evidenció que la ketamina fue el medicamento aplicado para sedo-analgesia con menor
proporción de eventos de hipotensión, incluso en combinación con morfina. Adicionalmente
esta combinación presentó un control del dolor más eficaz que la ketamina sola. Desde el
punto de vista hemodinámico, se ha encontrado una tendencia al aumento en la presión
arterial media, y los efectos hemodinámicos cerebrales parecen ser mínimos (181,325). La
ketamina en dosis analgésicas apropiadas, bajo vigilancia clínica de síntomas disociativos,
parece ser una estrategia segura en pacientes con inestabilidad hemodinámica, y parece
disminuir la necesidad de vasopresores y de opioides en el paciente críticamente enfermo.
B7. Se sugiere precaución con la aplicación de acetaminofén endovenoso en pacientes
con inestabilidad hemodinámica. Recomendación condicional, nivel de evidencia bajo.
Justificación:
Kelly y cols. (326), en un estudio aleatorizado determinaron la proporción de incidencia
de hipotensión en 50 pacientes que recibieron acetaminofén endovenoso u oral (2.94; IC95%
0.97-8.92: p=0.06). Aunque no es clara la causa de este efecto, el paciente inestable en la
Unidad de Cuidados Intensivos puede presentar cambios en el volumen de distribución, la
86
capacidad de aclaramiento de fármacos, compromiso en la función hepática entre otros. Sin
embargo, es posible que esté en relación con el pico plasmático y con la velocidad de
administración. Aunque se requieren más estudios, se sugiere administrar con precaución a
los pacientes con inestabilidad hemodinámica.
C. Analgesia en paciente con sepsis y shock séptico.
¿Cuál es el manejo de la analgesia recomendado en pacientes adultos con sepsis y shock
séptico?
Dos grupos de trabajo internacionales sobre sepsis (2004, 2012) no hicieron
recomendaciones específicas para el manejo del dolor en el paciente séptico. Solo se
realizaron recomendaciones para la sedación y el bloqueo neuromuscular debido a que hacen
falta estudios que aborden el tema de la analgesia.
La estrategia general para manejar el dolor en pacientes críticamente enfermos
sépticos es hacer una evaluación adecuada del dolor y utilizar un enfoque analgésico
multimodal para reducir el uso de opiáceos y sus efectos secundarios. Por lo tanto:
C1. Se recomienda el monitoreo rutinario del dolor en la UCI, evaluado por una
herramienta validada, con los objetivos de mejorar el manejo del dolor y el uso más
eficiente de los analgésicos. Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado.
C2. Se sugiere estratificar a los pacientes según su tipo de dolor (p. Ej., Agudo,
subagudo, crónico, neuropático o no neuropático) e intensidad (leve 0-3, moderada a
grave> 4/10) de su dolor, así como su exposición previa a los opiáceos (p. ej., primera
87
ocasión versus tolerante) para elegir la opción terapéutica más adecuada (ver abajo).
C3. Se sugiere el uso de analgesia multimodal con el propósito de controlar el dolor en
el paciente crítico sin ventilación mecánica y reducir el uso de opiáceos en esta
población. Recomendación condicional, nivel de evidencia moderado.
Justificación:
En 2004, Vender y cols. publicaron una revisión basada en la evidencia sobre el uso
de sedación, la analgesia y el bloqueo neuromuscular en sepsis (327). Concluyeron que no
había sedantes o analgésicos preferidos en esta población de pacientes. En 2013, Dellinger y
cols. y en 2017 Rhodes y cols. publicaron las guías internacionales, basadas en evidencia,
para el manejo de pacientes con sepsis grave y shock séptico (328,329). Este equipo de
trabajo solo proporcionó recomendaciones para la minimización de la sedación y la
eliminación de los bloqueantes neuromusculares, con la excepción de aquellos pacientes con
hipoxemia grave y SDRA inducido por sepsis durante 48 horas.
El uso de analgesia epidural para pacientes con sepsis sometidos a laparotomía se ha
estudiado en el Reino Unido (330). Los autores encontraron que solo el 2% de los hospitales
encuestados tenían pautas para el uso de analgesia epidural en la sepsis. Entre los
anestesiólogos que usaron analgesia epidural, el 82% lo usaría en pacientes sin signos de
respuesta inflamatoria sistémica. Se plantearon serias preocupaciones sobre su uso, dados los
riesgos de absceso epidural y la posibilidad de causar una mayor inestabilidad hemodinámica.
Sin embargo, recientemente se ha sugerido el uso de la analgesia epidural torácica como
posible beneficio en pacientes con pancreatitis aguda (331), e incluso se ha utilizado en
88
pacientes sépticos (332). En un estudio observacional reciente, Jabaudon describió 121
pacientes, de los cuales el 60% cumplía los criterios de sepsis, el 42% de sepsis grave y el
22% de shock séptico (332); esta serie tuvo un 0.8% de absceso epidural y un 8% de
complicaciones de hipotensión asociada a la analgesia epidural. Esta práctica no parece
apropiada en pacientes sépticos críticamente enfermos, aunque sean pacientes quirúrgicos o
no.
No está claro si algunos opiáceos tienen asociaciones con una mejor analgesia y una
menor mortalidad. Un estudio muy pequeño y retrospectivo, publicado como un capítulo en
un libro de terapia antibiótica, comparó el fentanilo con sufentanilo en dos grupos de 12
pacientes con shock séptico, y reportaron posibles beneficios del sufentanilo, sin embargo,
estos hallazgos deben ser corroborados (333).
D. Analgesia en paciente con SDRA y ECMO.
¿Cuál es la estrategia del manejo analgésico recomendada en pacientes adultos con
SDRA?
En general, la mejor estrategia para proporcionar analgesia en pacientes con SDRA es usar
un abordaje multimodal para reducir la utilización de opiáceos y sedantes, y considerar las
recomendaciones hechas para pacientes que requieran ECMO.
D1. Se recomienda el uso de opioides (con especial consideración por remifentanil) para
proporcionar analgesia en el dolor agudo. Realizando los ajustes de las dosis de acuerdo
con la etapa del proceso patológico y las necesidades específicas de los pacientes con
SDRA grave. Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado.
89
D2. Se sugiere evitar dosis altas de remifentanil para prevenir la controvertida
hiperalgesia asociada con su uso. Recomendación condicional, nivel de evidencia bajo.
Justificación:
Las guías de manejo de pacientes adultos con síndrome de dificultad respiratoria
aguda de la Sociedad Europea, la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (en inglés,
SCCM) y la Sociedad Torácica Americana (en inglés, ATS) no abordaron esta pregunta
(334). En general, esta población de pacientes entra en la categoría de pacientes críticamente
enfermos con ventilación mecánica, por lo tanto, se manejan como tales. Sin embargo, los
pacientes con SDRA con hipoxemia severa están expuestos a intervenciones como ECMO
que requieren dosis más altas de analgésicos y sedantes (334). Olafson y cols. demostraron
una diferencia significativa en los requerimientos de analgésicos y sedación en pacientes con
SDRA secundario a neumonías bacterianas, en comparación con aquellos con neumonía viral
(p=0.002) y por H1N1 (p=<0.001) (335). Estos resultados apoyan la necesidad de la
estratificación del paciente de acuerdo con una evaluación más completa del tipo de dolor en
lugar de un enfoque o protocolo único.
Un meta-análisis reciente no mostró diferencias en los requerimientos de dosis de
sedación y analgesia entre grupos de pacientes ventilados con volúmenes ≤6 cc / kg, 6-10 cc
kg y ≥10 cc / kg, a pesar de que el grupo de volumen corriente inferior tuvo
significativamente menos días de requerimiento del ventilador (336). Otra intervención en
estos pacientes es el uso de bloqueadores neuromusculares (NMB) (337–339). Forel y cols.
aleatorizaron a 36 pacientes usando sedación con midazolam en un rango de 3 a 30 mg / hora
y analgesia con sufentanil de 10 a 150 microgramos / hora, para alcanzar un puntaje de
90
Ramsay de 6 antes de paralizar a los pacientes (337). Guervilly y cols. utilizaron un enfoque
similar con midazolam y sufentanil. Cuando el objetivo de sedación no se logró, los autores
utilizaron una infusión de ketamina para lograr el mismo puntaje de Ramsay (338). En un
tercer estudio, Papazian y cols. aleatorizaron 340 pacientes a cisatracurio o placebo después
de alcanzar una puntuación de Ramsay predeterminada de 6. Sin embargo, los autores no
describieron la metodología (339), dado que estos fueron realizados por el mismo grupo,
suponemos que utilizaron el mismo protocolo de sedo-analgesia. Estos estudios usaron
sedación profunda y analgesia antes y durante la parálisis en las primeras etapas del SDRA
con una mejoría en la supervivencia, e indican que pueden ser necesarias dosis altas de
analgésicos mientras que no sea posible evaluar adecuadamente el dolor por el estado de
parálisis muscular.
En relación con el uso de sufentanil como opioide preferido, y sabiendo que el
remifentanil se asocia con una recuperación más rápida de la sedación y la analgesia (340),
una de las limitaciones para su uso ha sido el aumento de los costos. Con respecto a esta
preocupación, Al y cols. reportaron una disminución significativa en los costos totales de la
UCI con una sedo-analgesia basada en remifentanilo en comparación con la analgesia y
sedación convencional para pacientes con ventilación mecánica (341). Los autores,
utilizando un modelo de Markov, encontraron una diferencia en costos de 1.474 euros.
También encontraron una diferencia en el promedio de tiempo de estancia en UCI de 7.6 días
en el grupo de remifentanilo versus 8.5 días en el grupo de sedación/analgesia convencional.
En un metanálisis reciente, Zhu y cols. analizaron el resultado de 23 estudios controlados
aleatorizados y encontraron que, en comparación con otros opiáceos, el remifentanilo se
asoció significativamente con una reducción en: a) días en ventilación (diferencia de
91
promedios -1.46; IC del 95%, -2.44 a -0.49; I2 89%), b) tiempo hasta la extubación después
del cese de la infusión (diferencia de promedios -1.02, IC 95%, -1.59 a -0.46; I2 96%), y c)
tiempo de estancia en UCI (diferencia de promedios -0.10; IC del 95%, -0.16 a -0.03; I2 85%)
(90).
Los opioides se han asociado con efectos colaterales como dependencia y adicción
(342). Recientemente se ha reportado que se pueden inducir tolerancia aguda e hiperalgesia
(342). Sin embargo, no hay suficiente evidencia sobre la frecuencia e importancia de la
hiperalgesia ni mucho menos sobre su impacto clínico (97,343). Como la presentación de la
hiperalgesia es dosis y tiempo dependiente, es fundamental monitorizar los efectos de esta
medicación pues si bien las dosis en UCI son menores, el tiempo es mucho más prolongado
que en anestesia (97,343). Tal monitoreo es más importante cuando se sobrepasan dosis de
0.25 microgramos/kg/min (97,342,343). En este caso se sugiere asociar otra medicación para
lograr las metas de sedo-analgesia (97,342,343).
¿Cuál es la estrategia del manejo analgésico recomendada en pacientes en ECMO?
D3. Se sugiere evitar el uso de analgésicos lipofílicos (por ejemplo Fentanil) debido al
grado de atrapamiento por el circuito. Recomendación condicional, nivel de evidencia
bajo.
D4. Se sugiere el uso de analgésicos preferiblemente no lipofílicos (por ejemplo,
morfina). Recomendación condicional, nivel de evidencia bajo.
92
D5. Se sugiere ajustar las dosis de analgésicos en función del tiempo en ECMO, si los
circuitos son nuevos o viejos, y si el ECMO es veno-venoso o veno-
arterial. Recomendación condicional, nivel de evidencia bajo.
Justificación:
En general, la mejor estrategia para proporcionar analgesia en pacientes en ECMO es
evitar los analgésicos lipófilicos (p. Ej., Fentanil) debido al grado de atrapamiento por el
circuito y/o a la necesidad de vigilar estrechamente el dolor de los pacientes para ajustar la
dosis durante el tiempo y el tipo de ECMO (VV o VA).
Estudios recientes han identificado un desafío significativo para lograr niveles
terapéuticos de medicamentos mientras se usa la oxigenación por membrana extracorpórea
(en inglés, ECMO), incluidos analgésicos, sedantes, antibióticos y otros (344,345). En un
experimento ex vivo, Shekar y cols. describieron cómo el fentanil, un opiáceo lipofílico,
quedó atrapado por el circuito hasta en un 97% en comparación con la morfina no lipofílica
atrapada en solo el 3% en un período de 24 horas (344). Los sedantes también se vieron
afectados significativamente con una caída del 100% en los niveles de midazolam. En otro
estudio, Shekar y cols. demostraron cómo los pacientes en ECMO aumentaron los
requerimientos de sedación y analgésicos a lo largo del tiempo (345). Mostraron una
disminución en los niveles plasmáticos de morfina de hasta 20%, con un aumento
significativo en las dosis en comparación con los requisitos pre-ECMO.
En un estudio usando un modelo in vitro, Wagner y cols. mostraron que los niveles
de dexmedetomidina disminuyeron significativamente, lo que indicó que es necesario un
ajuste de dosis durante el tiempo del soporte, esto es muy probable que sea secundario a la
93
absorción por los tubos de cloruro de polivinilo (PVC) (346). Shekar y cols. en un estudio
retrospectivo de 29 pacientes en ECMO [13 veno-venosa (VV) y 16 veno-arterial (VA)],
también mostraron un aumento en las dosis de midazolam (18 mg; p=0.001) y morfina (29
mg; p=0.02) a lo largo del tiempo. De forma interesante, los pacientes en ECMO VV
necesitaron dosis más altas en su estudio (175); DeGrado y cols. corroboraron este hallazgo
(347). En un estudio observacional prospectivo de 32 pacientes en ECMO (17 VV y 15 VA),
encontraron que los pacientes en ECMO VV requirieron dosis significativamente más altas
de opiáceos y sedantes que con ECMO VA, 2.650 versus 6.000 microgramos de equivalentes
de fentanil, y 34 versus 48 mg de equivalentes de midazolam, respectivamente. En este grupo,
10 pacientes tuvieron que cambiarse de fentanil a hidromorfona (9 en VV y 1 en VA).
Nigoghossian y cols. en un análisis multivariado de un estudio retrospectivo comparativo
de pacientes ventilados versus pacientes en ECMO, encontraron que los pacientes que
requieren dosis altas de fentanil y la edad (pacientes más jóvenes) se asociaron,
independientemente, con una dosis aumentada de los requerimientos de sedantes máximos
de 6 horas (180). Aunque algunos han sugerido que la ketamina podría reducir las dosis de
opiáceos y sedantes durante el soporte con ECMO (177), un estudio aleatorizado reciente de
20 pacientes que intentó responder a esta pregunta, mostró que la adición de ketamina no
redujo las necesidades analgésicas o sedantes (348). Todos estos estudios sugieren
claramente que se deben hacer ajustes significativos a los medicamentos durante la terapia
de soporte con ECMO, y que la elección del fármaco, el tiempo en ECMO y el tipo de soporte
(VV o VA) también son importantes para lograr niveles terapéuticos adecuados.
E. Analgesia en paciente Oncológico y al final de la vida.
94
¿Debe evaluarse la presencia de dolor en los pacientes al final de la vida con limitación
del esfuerzo terapéutico (LET)?
E1. Se sugiere evaluar la presencia de dolor, agitación y dificultad respiratoria de modo
protocolizado en los pacientes al final de la vida. En los pacientes que presenten
dificultades para comunicarse sugerimos evaluar signos objetivos de dolor y dificultad
respiratorios. Recomendación condicional, nivel de evidencia bajo.
Justificación:
El sufrimiento durante la atención de los pacientes irrecuperables al final de su vida
en las Unidades de Cuidados intensivos es frecuente, llegando hasta el 20% (349). Este tema
tiene implicaciones médicas, éticas y legales, por lo que diversas sociedades de Medicina
Crítica han publicado Guías al respecto, buscando asegurar una atención sanitaria de calidad,
que priorice detectar y evitar el sufrimiento (349–353). Treece y cols. (354) documentaron
mayor satisfacción de los médicos y enfermeras al desarrollar un protocolo de limitación del
esfuerzo terapéutico (349). El manejo adecuado del dolor comienza con el reconocimiento,
la evaluación y el control del dolor.
Logrando el manejo adecuado del dolor comienza con el reconocimiento, la
evaluación y el control del dolor (349). Los profesionales deben intentar obtener un
autoinforme del paciente, pero además estar alertas a identificar las condiciones que puedan
causar dolor y observar signos de sufrimiento (349,350,353,355), (Ej, taquipnea, taquicardia,
diaforesis, uso de músculos accesorios, aleteo nasal, muecas, rigidez, temblor, cierre de los
ojos, apretar los puños, verbalización del dolor y gemidos). Evaluar el dolor en el paciente
que no puede comunicarse es una especial preocupación (356), ya que la incapacidad para
95
comunicarse no es rara en los últimos días de la vida (349,351). Diversas escalas objetivas
se han propuesto para realizar esta evaluación, como la Escala Conductual del Dolor (BPS)
o el Instrumento de Observación del Dolor en Cuidados Críticos (CCPOT), el Score de
Agitación-Sedación (SAS) o la Escala de Ramsay para la Agitación-Sedación (RASS) se han
usado para medir la agitación y la Escala de Observación del Distrés Respiratorio (RDOS),
para objetivar la dificultad respiratoria (349,353).
¿Cuál es el objetivo del tratamiento analgésico en los pacientes al final de la vida con
limitación del esfuerzo terapéutico (LET)?
E2. Se sugiere que el objetivo del tratamiento farmacológico durante la LET busque
prevenir y tratar el dolor y otros síntomas como la angustia o la dificultad respiratoria.
Cuando se administre un tratamiento, se recomienda dejar registrada su justificación.
Recomendación condicional, nivel de evidencia muy bajo.
Justificación:
La limitación del esfuerzo terapéutico al final de la vida es hoy en día un proceso bien
planificado (349–353), pero los pacientes pueden seguir presentando sufrimiento debido a
disnea, dolor, acumulación de secreciones u otros síntomas (349). De acuerdo con la
Organización Mundial de la Salud (OMS), los cuidados paliativos tienen como objetivo
“prevenir y aliviar el sufrimiento, buscando la identificación, evaluación y tratamiento del
dolor y otros tipos de angustia física, psicológica, emocional y espiritual” (357). Los
médicos tenemos la obligación ética y legal de aliviar dichos síntomas y preparar a las
familias para acompañar este proceso. Existe consenso en los expertos que se deben usar
96
medicamentos para tratar esos síntomas que causan sufrimiento, y para prevenirlos cuando
esto sea posible (349–353) y que las razones para su indicación queden por escrito (350,353).
Sección 4. DELIRIUM
A. Identificación, prevención y manejo del delirium.
¿Cuál es el beneficio a corto y largo plazo en el manejo adecuado del delirium en el
adulto críticamente enfermo?
A1. Se recomienda el manejo adecuado del delirium ya que a corto plazo disminuye el
tiempo de ventilación mecánica, trastornos cognitivos, estancia en UCI y hospitalaria;
además a largo plazo se asocia con disminución en la mortalidad y mejor calidad de
vida. Recomendación fuerte, nivel de evidencia alto.
A2. Se recomienda el uso de dexmedetomidina en infusión continua en pacientes con
delirium hiperactivo en ventilación mecánica, ya que se asocia a mayor número de
horas libre de ventilador en los primeros 7 días, extubaciones más tempranas y una
resolución más rápida del delirium. Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado.
Justificación:
Zhang y cols. en un meta-análisis de 2013 mostró una tasa de mortalidad más alta de
pacientes en delirium que los pacientes no delirantes (OR: 3.22; IC del 95%: 2.30-4.52). Los
pacientes delirantes tuvieron una mayor tasa de complicaciones, estancia más larga en la UCI
y en el hospital, además pasaron más tiempo en la ventilación mecánica (358). Reade y cols.
97
en un estudio aleatorizado controlado multicéntrico en 15 UCIs de Australia y Nueva
Zelanda, demostró que el uso de dexmedetomidina en infusión continua a dosis hasta de 1.5
mcg/kg/hora vs placebo se asoció a aumento de horas libres de ventilador al día 7 de la
aleatorización, extubación temprana y más rápida resolución del delirium (135).
Chen y cols. en su meta-análisis mostró que la sedación a largo plazo con
dexmedetomidina en adultos críticamente enfermos redujo la duración de la ventilación
mecánica y la duración de la estancia en la UCI, pero no disminución en la mortalidad (145).
¿Cuál es el beneficio de usar estrategias de detección y manejo de delirium?
A3. Se recomienda la valoración diaria con una escala validada como CAM-ICU (the
confusion assessment method for the intensive care unit) y ICDSC (intensive care
delirium screening checklist) para la detección de delirium en pacientes críticamente
enfermos con o sin ventilación mecánica, ya que esto se asocia a disminución de la
mortalidad y estancia hospitalaria. Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado.
A4. Se recomienda intervenciones multicomponente (reducción de luz y ruido,
cubrimiento de los ojos, orientación frecuente al paciente y provisión de música), en los
pacientes críticamente enfermos con delirium para disminuir la duración en días e
impactar en mejores desenlaces. Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado.
Justificación:
98
En las revisiones sistemáticas y meta-análisis de Gusmao y cols. (359), Van de
Meeberg (360), Collinsworth (361), demostraron que la utilización del CAM-ICU (the
confusion assessment method for the intensive care unit) y ICDSC (intensive care delirium
screening checkliss) como estrategias válidas para la detección del delirium. Saber y cols.
demostraron una sensibilidad del 80.0% (IC 95%: 77.1 -82.6%) y especificidad del 95.9%
(95% IC: 94.8- 96.8%) para la detección de delirium por medio de la escala CAM-ICU. La
sensibilidad y especificidad para el ICDSC fue de 74% (95% IC: 65.3- 81.5%) y 81.9% (95%
IC: 76.7 -86.4%), respectivamente.
El meta-análisis de Van Vethuijsen y cols. mostró al CAM-ICU o ICDSC como
herramientas de tamizaje para delirium en pacientes críticamente enfermos. Adicionalmente,
debido a su alta especificidad, el CAM-ICU es también una excelente herramienta
diagnóstica para el delirium. Esta información es relevante debido a que se debe usar
rutinariamente una herramienta validada para monitorizar a los pacientes críticamente
enfermos y en caso de diagnosticar delirium se debe realizar un algoritmo para establecer la
causa y la estrategia terapéutica respectiva (362).
En el estudio de cohorte prospectivo de Luetz A y cols. encontraron asociación
independiente entre adherencia al monitoreo del delirium y mortalidad hospitalaria en
pacientes ventilados (363).
Luther en su revisión sistemática mostró que intervenciones multicomponente no
farmacológicas (reducción de luz y ruido, cubrimiento de los ojos, orientación frecuente al
paciente y provisión de música) generaban reducción del riesgo, incidencia y duración del
delirium. Así mismo, de esta revisión, tres estudios demostraron reducción estadísticamente
99
significativa en la incidencia de delirium (p<0⋅003, p<0⋅006 y p<0⋅001); dos estudios con

disminución en la duración del delirium (364).
Las recomendaciones para la práctica incluyen incrementar el conocimiento del
equipo multidisciplinario en delirium, a través de entrenamiento y educación y fomentando
la revisión de medicamentos. Se necesitan más estudios sobre el potencial beneficio
terapéutico de la melatonina y la terapia de luz, en el delirium. La melatonina puede ser una
alternativa relevante a los sedantes-hipnóticos en adultos mayores y un incremento del
contraste luz/oscuridad puede proveer beneficios terapéuticos reduciendo la susceptibilidad
al delirium (364).
¿Cuáles son las medidas farmacológicas y no farmacológicas más recomendadas para
prevenir el delirium en el paciente crítico?
A5. Se recomienda realizar esfuerzos estructurales, organizacionales y de manejo
médico para reducir la ansiedad, mejorar la adaptación, la comodidad del paciente,
contribuir al adecuado control del dolor, la reorientación frecuente y la optimización
del entorno con el fin de disminuir la aparición de delirium. Recomendación fuerte,
A6. Se recomienda intervención multimodal (reducción de luz y ruido, cubrimiento de
los ojos, orientación frecuente al paciente y provisión de música) y la estrategia
ABCDEF en pacientes críticamente enfermos. Recomendación fuerte, nivel de
evidencia moderado.
A7. Se sugiere la integración de la familia con visitas no restringidas en la prevención
del delirium dentro de las terapias no farmacológicas. Recomendación condicional,
100
A8. Se recomienda la utilización de dexmedetomidina en infusión continua a bajas
dosis para prevención de delirium en POP de cirugía no cardiaca con alto riesgo de
delirium. Recomendación fuerte, nivel de evidencia alto.
A9. Se recomienda en pacientes con ventilación no invasiva la administración de
dexmedetomidina, para prevenir el delirium y disminuir la necesidad de intubación.
A10. Se sugiere el uso de haloperidol en la prevención de delirium en pacientes
mayores de 75 años en posoperatorio de cirugía abdominal y ortopédica.
Justificación:
Luther en su revisión sistemática, mostró como intervenciones multicomponente no
farmacológicas (MNI) tales como reducción de luz y ruido, cubrimiento de los ojos,
orientación frecuente al paciente y provisión de música, mostraron el mayor valor crono-
terapéutico en reducción de incidencia, riesgo y duración. Siendo la educación del equipo
multidisciplinario un elemento clave, así como el manejo adecuado de la analgesia, la
afectación iatrogénica del sueño, la comodidad del paciente, la reorientación terapéutica
frecuente y optimización del entorno. En esta revisión, tres estudios mostraron reducción
estadísticamente significativa en la incidencia de delirium con valores de p<0.003, p<0.006
y p<0.001. Así mismo, dos estudios adicionales, mostraron disminución en la duración del
delirium, el de Patel y cols. en el 2014 con un promedio de 3.4 días pre-intervención a 1.2
días post-intervención (p=0.021), y el de Guo y cols. en el 2015 que reportó un promedio de
101
28.1 h en el grupo MNI Vs 60.2 h en el grupo control (p<0⋅001) (364,365).
102
Luther R y cols. Kluger C y cols. y Smithburger PL y cols. dan recomendaciones que
incluyen incrementar el conocimiento del equipo multidisciplinario en delirium con una clara
integración y capacitación a la familia para disminuir el delirium (366,367). El grupo de Su
y cols. en un estudio aleatorizado, doble ciego, encontraron disminución en forma
significativa en la aparición de delirium, en pacientes intervenidos con dexmedetomidina a
dosis bajas, con respecto al grupo no intervenido, en pacientes en POP de cirugía no cardiaca.
(118). El grupo de Abdelgalel EF y cols. en un estudio con pacientes en ventilación mecánica
no invasiva, compararon tres grupos: el primero intervenido con dexmedetomidina a dosis
de 0.2 a 0.7 mcg/k/min, el segundo con haloperidol a dosis de 0.5 mgr a 2 mgr/ hora y el
tercero con solución salina como grupo placebo. Encontraron que la presencia de delirium
fue menor en el paciente intervenido con dexmedetomidina. Así mismo, se encontró una
mayor incidencia de intubación en los grupos con placebo y haloperidol (368).
Collet y cols. (369) en un estudio multicéntrico con 1260 pacientes, encontraron una
ocurrencia de delirium del 25%, en los cuales los medicamentos más prescritos fueron el
haloperidol en un 46% y dexmedetomidina en un 21%. Curiosamente, también recibieron
benzodiacepinas un 36%. La presencia de delirium hiperactivo (OR 29.7 IC95% 12.9–74.5)
y el soporte circulatorio (OR 2.6 IC 1.1–6.9), estuvieron asociadas con la administración
subsecuente de haloperidol. El uso de haloperidol no se asoció, en este estudio, con aumento
ni disminución de la mortalidad.
Fukata y cols. evaluaron el uso de haloperidol profiláctico en la prevención del
delirium, en un estudio con 201 pacientes mayores de 75 años. Encontraron disminución de
la incidencia de delirium (25% vs 18%) en pacientes en POP de cirugía abdominal y
103
ortopédica programada (370). Este efecto del haloperidol, no fue demostrado en un grupo de
pacientes más jóvenes en alto riesgo de desarrollo de delirium (371).
¿Cuáles son las medidas farmacológicas y no farmacológicas más recomendadas para
el tratamiento del delirium en el paciente crítico?
A11. Se recomienda las estrategias ABCDEF y multimodales en el manejo de delirium
en los pacientes críticamente enfermos. Recomendación fuerte, nivel de evidencia
moderado.
A12. Se recomienda la dexmedetomidina para el manejo de pacientes con ventilación
mecánica en delirium hiperactivo. Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado.
A13. Se sugiere la utilización de quetiapina en pacientes con delirium hipoactivo.
A14. Se recomienda la utilización de dexmedetomidina en el paciente críticamente
enfermo con delirium. Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado.
Justificación:
Luther y cols. como se mencionó anteriormente, demostraron la importancia de las
intervenciones multicomponentes no farmacológicas y estrategias ABCDEF (Assessment,
Prevention, and Management of Pain, Both Spontaneous Awakening Trials and Spontaneous
Breathing Trials, Choice of Sedation and Analgesia, Delirium Assessment, Prevention, and
Management, Early Mobility and Exercise, Family Communication and Involvement) (372)
(364).
Reade y cols. demostraron en un estudio de 74 pacientes, en los que se usó
dexmedetomidina después del diagnóstico de delirium hiperactivo que disminuyó el tiempo

104
de ventilación mecánica en los primeros 7 días, y el tiempo en la resolución de delirium
(135). Carrasco y cols. demostraron en un estudio de 132 pacientes en los cuales en 86 falló
el manejo de delirium hiperactivo con haloperidol, que la dexmedetomidina es una alternativa
efectiva para su manejo (373).
Michaud CJ y cols. realizaron un estudio observacional, comparativo con 113
pacientes, en los cuales 52 fueron intervenidos con quetiapina y 61 con medidas generales.
EL grupo que recibió quetriapina, disminuyó en forma significativa los días del delirium
hipoactivo (374).
B. Predicción del delirium
¿ Es posible predecir la aparición de delirium en el paciente crítico?
B1. Se recomienda el uso de los modelos E-PRE-DELIRIC y PRE-DELIRIC al ingreso
y a las 24 horas de admisión respectivamente, para predecir el riesgo de aparición de
delirium. Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado.
B2. Se recomienda el uso de las reglas de predicción NICE, el APREDEL-ICU, la
herramienta AWOL y otros modelos basados en factores de riesgo, para predecir la
aparición de delirium. Recomendación fuerte, nivel de evidencia bajo.
Justificación:
En la guía anterior (13) recomendamos el uso del PRE-DELIRIC (PRE-diction of
DELIRium in ICU patients), un modelo predictivo multivariado, desarrollado y validado en
104
Países Bajos por Van den Boogaard cols (375) para predecir el riesgo de aparición de
delirium en pacientes críticos, basado en diez factores de riesgo: edad, APACHE II,
compromiso neurológico, tipo de paciente (quirúrgico, médico o traumatizado), infección,
acidosis metabólica, uso de opioides, sedantes (benzodiacepinas o propofol), uremia y
admisión urgente; con un AUROC (área bajo la curva ROC) de 0.87, superior a la de la
valoración de los médicos y enfermeras, de 0.59. Posteriormente se realizó una re calibración
del PRE-DELIRIC (376) en 8 hospitales de 6 países, de manera prospectiva en 1.824
pacientes, ajustando los 10 predictores y mejorando la predicción del riesgo, obteniendo un
AUROC de 0.77.
Wassenaar cols. desarrollaron un modelo de predicción temprana con la información
disponible en el momento de admisión (E-PRE-DELIRIC), realizando un estudio en 13
unidades de 7 países utilizando 9 predictores: edad, déficit cognitivo, consumo de alcohol,
nitrógeno ureico, tipo de paciente, admisión de urgencia, presión arterial, uso de esteroides y
falla respiratoria, con un AUROC de 0.76 (377). Estos modelos fueron comparados en otro
estudio, aplicándolos de manera secuencial en dos pasos: al ingreso y a las 24 de admisión,
encontrando un mejor desempeño del PRE-DELIRIC (AUROC 0.74 vs 0.68). Sin embargo,
los intensivistas manifestaron preferir el E-PRE-DELIRIC por ser más factible de usar.
También se encontró una mejoría en la sensibilidad en el grupo de bajo riesgo al hacer el
cálculo de la probabilidad en dos pasos con ambos modelos (378). Éste mejor desempeño del
PRE-DELIRIC también fue confirmado en una revisión sistemática (379).
Newman cols. (380) hacen una comparación de los modelos desarrollados como el de
Inouye cols. (381) desde 1993 hasta el año 2013. La mayoría incluye como factores de
105
riesgo el déficit cognitivo previo, la edad, la severidad de la enfermedad y el deterioro de las
actividades diarias. Douglas cols. desarrollaron y validaron la herramienta AWOL (Age,
World not, disOrientation and iLlnes) para predecir delirium en pacientes hospitalizados con
edad mayor de 50 años, con un AUROC de 0.81 (382). Esta misma herramienta es utilizada
por Brown y cols. en un estudio donde los pacientes con puntuación de cero, tuvieron una
frecuencia de delirium de 5.5%, en contraste con los que alcanzaron 4 puntos, quienes
tuvieron una frecuencia de 77.8%, con un AUROC de 0.83 (383).
En dos estudios, el primero en una UCI quirúrgica y el otro en una médica, se aplicó un
sistema de predicción automática del delirium llamado APREDEL-ICU (Automatic
Prediction of Delirium in Intensive Care Units), desarrollado en cohortes retrospectivas y
luego validado prospectivamente, en donde una ventana emergente le informa a las
enfermeras cuando hay un paciente con alto riesgo de delirium, haciendo que éstas inicien
intervenciones más tempranas y apropiadas basadas en la evidencia para reducir el riesgo de
delirium. Los factores de riesgo en los que se basa son: edad, medicamentos, nivel de
conciencia, dependencia física, desequilibrio hídrico, presión arterial, glicemia, leucocitos,
plaquetas, potasio, fósforo, magnesio, LDL y proteínas. El sistema, con una AUROC entre
0.81 y 0.93, consiguió mejorar entre las enfermeras el conocimiento sobre la prevención y
manejo del delirium (384,385).
En el 2010, el Centro Nacional de Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE) realizó
una revisión sistemática y un meta análisis para factores de riesgo de delirium, identificando
6 factores de riesgo independientes: déficit cognitivo basal, discapacidad visual, gravedad de
la enfermedad, fractura, infección y edad (2 puntos de corte) (386). Basándose en las reglas
106
NICE, que otorga una puntuación a cada uno de estos factores hasta sumar un máximo de 18
puntos, se han desarrollado y validado algoritmos de cálculo automático para predecir el
riesgo de delirium: en el estudio de Rudolph cols. se analizó una cohorte retrospectiva de
27.625 pacientes y luego se hizo una validación prospectiva en 246 pacientes. En este estudio
se utilizó el estadístico C para evaluar la capacidad de discriminación del algoritmo e-NICE
para predecir la aparición de delirium, siendo éste de 0.81 en la fase retrospectiva y 0.69 en
la prospectiva. El grupo de bajo riesgo, aquellos con ≤ 2 puntos, tuvo una incidencia de
delirium de 14.9%, mientras que el de muy alto riesgo, con ≥ 9 puntos, tuvo una incidencia
de 55%. (387). Halladay cols. en un estudio publicado en JAMA en el 2018 comparó un
algoritmo NICE consolidado donde los factores de riesgo dominantes fueron el deterioro
cognitivo, la infección, el nivel de sodio y la edad de 80 años o más, mostrando un AUROC
de 0,91, mientras que el e-NICE obtuvo un AUROC de 0.81; p<0.01. En el grupo de bajo
riesgo, aquellos con ≤ 2 puntos, hubo una incidencia de delirium de 1.1%, mientras que en el
de riesgo intermedio, entre 3-4 puntos, la incidencia fue de 27.7% y en el de alto riesgo, con
5-6 puntos, hubo una incidencia de 46.5%. (388).
Finalmente, en un estudio de 2017 realizado por Chen cols. desarrollaron y validaron un
modelo de 11 factores: edad, APACHE-II, coma, cirugía de emergencia, ventilación
mecánica, traumatismo múltiple, acidosis metabólica, antecedentes de hipertensión, delirium
y demencia, y uso de dexmedetomidina. La ventilación y la historia de delirium previo fueron
los más importantes factores de riesgo, con OR de 2.23 (IC 95% 1.23–4.05) y 3.6 (IC 95%
1.12–14.09), respectivamente, mientras que el uso temprano de dexmedetomidina se asoció
con disminución en el riesgo con un OR de 0.57 (IC 95% 0.33–0.98). El modelo obtuvo un
AUROC de 0.78 (389).

107
Actualmente existen páginas web que pueden ser consultadas y aplicaciones disponibles
para iOS y Android que pueden ser utilizadas para hacer más fácil y rápido el cálculo de los
puntajes basado en estos modelos. En el sitio web evidencio.com están los modelos E-PRE-
DELIRIC (https://www.evidencio.com/models/show/981) y PRE-DELIRIC
(https://www.evidencio.com/models/show/608), donde introduciendo la información
requerida en el modelo, éste arroja una probabilidad de desarrollar delirium.
El conocimiento previo de una mayor probabilidad de presentar delirium, debe hacer que se
inicien intervenciones tempranas, basadas en la evidencia y centradas en el paciente, para
disminuir el riesgo y evitar sus consecuencias, o al menos evitar aquellas intervenciones que
empeoran el riesgo. A la fecha no hay estudios prospectivos que comparen un grupo donde
se haga prevención basada en la predicción con otro grupo donde ésta no se haga, pero un
estudio así tendría consideraciones éticas. Se requiere continuar los esfuerzos en reducir la
incertidumbre con respecto a factores de riesgo, para mejorar los desenlaces del paciente
crítico.
C. Déficit cognitivo persistente.
¿Cuáles son los factores de riesgo asociados con déficit cognitivo persistente?
C1. Se recomienda realizar una valoración de los factores de riesgo asociados a la
aparición de déficit cognitivo persistente en los pacientes admitidos a la UCI.
108
Los principales factores de riesgo asociados a déficit cognitivo persistente son la
presencia de delirium en la UCI y síntomas de estrés post-traumático durante los
primeros 30 días del egreso. Recomendación fuerte, nivel de evidencia bajo.
Justificación:
El deterioro cognitivo posterior a hospitalización en cuidado intensivo es un problema
frecuente con incidencias reportadas ente un 4% y 66% en diversos estudios, con un deterioro
en la calidad de vida del paciente que egresa de UCI, con un costo elevado para el sistema.
En una revisión sistemática, publicada en 2018, analizando los factores de riesgo
modificables, incluyendo 28 estudios, con distintas formas de evaluación del deterioro
cognitivo, se encontró que el delirium es el principal factor de riesgo para presentar déficit
cognitivo persistente. Respecto a la ventilación mecánica los hallazgos eran inconsistentes
entre los distintos estudios. Solo 2 de 14 estudios analizados encontraron una asociación entre
la ventilación mecánica y el desarrollo de deterioro cognitivo, y 12 de ellos no encontraron
ninguna asociación. No se encontraron asociaciones entre el uso de analgésicos opioides o
sedantes ni el uso de otros medicamentos como vasopresores, antipsicóticos o antidepresivos
y el desarrollo del deterioro cognitivo (390).
Un estudio pequeño retrospectivo, de pacientes con SDRA, encontró una mayor
tendencia a desarrollar un deterioro cognitivo en pacientes con glicemia mayores de 153
mg/dl (391). Al analizar el desarrollo de estrés agudo intrahospitalario, por medio de la lista
de chequeo de estrés postraumático, se encontró que la presencia de síntomas de estrés agudo
intrahospitalario era un factor de riesgo independiente para deterioro cognitivo persistente
(p=0.03) (392).
109
En una cohorte prospectiva multicéntrica, incluyendo 821 pacientes en UCI, se
encontró una prevalencia del 6% de pacientes con alteraciones cognitivas en el momento de
ingresar a la UCI. 74% desarrolló delirium durante su hospitalización. A los 3 meses un 40%
tenía un desempeño 1.5 desviaciones estándar por debajo de la población general, utilizando
la escala RBANS (Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status) y
un 26% estaba 2 desviaciones estándar por debajo de lo esperado. Una mayor duración del
delirium se asociaba con una peor condición global de cognición a los 3 y 12 meses (p=0.001
y p=0.04), y peores funciones ejecutivas a 3 y 12 meses (p=0.004 y p=0.007),
respectivamente. El uso de medicamentos sedantes o analgésicos no se asoció
consistentemente con alteraciones en el desempeño (393).
Otro estudio de cohorte prospectivo analizando el fenotipo del delirium, encontró que el más
común está asociado al uso de sedantes (63% días de delirium) y una mayor duración del
delirium asociado a sedantes predijo una peor puntuación de cognición global de RBANS a
los 12 meses, después de ajustar por co-variables (diferencia en la puntuación que compara
3 días vs 0 días: -4.03, IC 95% -7.80 a -0.26). De manera similar, las duraciones más
prolongadas del delirium hipóxico (-3.76, IC del 95%: -7.16 a -0.37), el delirium séptico (-
3.67, -7.13 a -0.22) y el delirium sin clasificar (-4.70, -7.16 a -2.25) también predijeron peor
función cognitiva a los 12 meses, mientras que la duración del delirium metabólico no (1.14,
-0.12 a 3.01) (394).
En un estudio de cohorte en 33 pacientes, enfocado en analizar los cambios cognitivos en
pacientes con sepsis tanto a corto como largo plazo, a las 24 horas y al año del egreso de
UCI, se encontró que los puntajes IQCODE (estado cognitivo previo), puntaje de APACHE
II, niveles de IFN-γ a la salida de UCI se asoció con un mal desempeño cognitivo, mientras
110
que un nivel educativo alto se asoció a un mejor desempeño. En menor grado, la dosis al
primer antibiótico, dosis acumulada de haloperidol, y niveles medios de glicemia se
asociaron a un menor desempeño. La mayoría de estos cambios mejoró en la evaluación al
año (395).
En otro estudio se encontró que en pacientes sépticos, que desarrollaban delirium y síndrome
de estrés postraumático tenían un menor desempeño en la función cognitiva (396).
¿Cuáles son las Estrategias para la prevención del déficit cognitivo persistente?
C2. Se recomienda la prevención y manejo del delirium como principal estrategia para
disminuir la incidencia del déficit cognitivo persistente. Recomendación fuerte, nivel de
evidencia bajo.
C3. Se Sugiere promover movilización temprana, disminución de sedantes,
optimización del sueño y un adecuado soporte emocional y psicológico como estrategias
asociadas a la disminución del déficit cognitivo persistente. Recomendación condicional,
Justificación:
Las intervenciones tempranas durante la estancia en UCI pueden tener impacto en la
morbilidad psicológica y cognitiva de los pacientes. Estas medidas incluyen la movilización
temprana, disminución de sedantes, estrategias para mejorar el sueño y proveer soporte
emocional y psicológico (397).
La movilización temprana tiene efectos neuroprotectores al mejorar la transmisión
sináptica, mejorar la función cognitiva y disminuir la depresión y la ansiedad. Estudios en
donde se inicia rehabilitación con la bicicleta al lado de la cama del paciente en el día 5 de
111
UCI, mejoran su capacidad funcional al ejercicio y fuerza muscular (398). Algunos
protocolos han propuesto iniciar terapia física y terapia ocupacional en los periodos de
suspensión diaria de sedación, con mejores resultados funcionales al egreso hospitalario,
menor incidencia de delirium y menos días de ventilación mecánica (399). Un estudio
aleatorizado comparando pacientes con cuidado usual, terapia física precoz o terapia física
más cognitiva en UCI no demostró una diferencia en la función cognitiva a los 3 meses (400).
El uso de protocolos de manejo que incluyan el uso racional de la sedación
disminuyen la incidencia de delirium en la UCI (45). Intervenciones no farmacológicas como
reducción del ruido y preservación del sueño se han aconsejado, pero no hay estudios fuertes
que respalden su eficacia (401).
Sección 5. POBLACIONES ESPECIALES
D. Pacientes con insuficiencia renal o hepática.
¿Qué medicamentos analgésicos y sedantes están indicados y contraindicados en
pacientes con insuficiencia hepática?
D1. Se sugiere el uso de analgesia multimodal para el tratamiento del dolor
postoperatorio en pacientes adultos con disfunción hepática o renal. Recomendación
Justificación
La administración de medicamentos analgésicos y sedantes en pacientes en cuidado
intensivo con disfunción hepática y/o renal son desafiantes para los clínicos que manejan
112
dichos pacientes, haciéndose imperativo una monitoría cuidadosa para minimizar los
potenciales eventos adversos, así que la farmacocinética y la farmacodinamia de estas
substancias deben ser entendidas para poder iniciar el manejo racional de la analgesia y la
sedación de estos. (1) Los pacientes en la UCI pueden mostrar una amplia gama de
disfunciones de órganos. La disfunción hepática se puede presentar en un número importante
de pacientes críticos, que, sumado a la presencia de insuficiencia renal aguda, tienen una
incidencia entre 7% y 23%. Alteraciones en la función hepática y renal puede alterar
significativamente la farmacocinética (PK) y la farmacodinamia (PD) de las drogas, que
pueden dar lugar a resultados adversos. (2)
Desafortunadamente no existen suficientes estudios, pues la mayoría de las
recomendaciones se basan en reporte de casos, análisis retrospectivos y opiniones de
expertos. Por lo que la escogencia de los fármacos y la titulación progresiva y cuidadosa de
estos, es absolutamente necesaria mientras se producen documentos científicos de alta
calidad. La denominada Analgesia multimodal, es definida como el uso de distintas
variedades de medicaciones analgésicas( opioides, antinflamatorios, inhibidores de NMDA
,anestésicos locales, bloqueos regionales etc.) , intervenciones que poseen diferentes
mecanismos de acción en el sistema nervioso central y periférico (que también podría
combinarse con intervenciones no farmacológicas) tienen un efecto aditivo o efecto
sinérgico con un mejor alivio del dolor y menos efectos secundarios en comparación con
intervenciones de modalidad única. (402)
D2. No se sugiere el uso de AINES en pacientes con disfunción hepática. Recomendación
113
Justificación:
No existen guías basadas en la evidencia sobre el uso de analgésicos en pacientes con
enfermedad hepática y cirrosis. Como resultado, el manejo del dolor en estos pacientes
genera un malentendido considerable entre los profesionales de la salud, lo que lleva a un
tratamiento insuficiente del dolor en esta población. Los AINES se metabolizan en gran
medida por las enzimas CYP y la mayoría están altamente unidas a proteínas en el plasma
(típicamente> 95%), de manera general a la albúmina. Por lo tanto, el metabolismo alterado
y la biodisponibilidad de los AINES, que dan lugar a su nivel elevado en suero pueden tener
efectos tóxicos y secundarios relevantes. Un importante mecanismo de efectos adversos
inducidos por los AINES en pacientes con etapas avanzadas de cirrosis es la inhibición de la
producción de prostaglandinas. El paciente cirrótico presenta frecuentemente insuficiencia
cardiaca de alto gasto, con resistencia periférica disminuida, con activación del sistema
renina-angiotensina-aldosterona, el sistema nervioso simpático y la liberación no osmótica
de la hormona antidiurética (403,404)
Existen sistemas de puntuación del grado de enfermedad hepática que
incluyen, Child's Score con Pugh's Modificado y el MELD score. Aunque estos sistemas de
puntaje son útiles al evaluar la gravedad de la hepatopatía y predecir la mortalidad, no han
sido validados como predictores en la respuesta de medicamentos utilizados. Aunque es
razonable pensar que entre más grave el daño mayor la sensibilidad con el uso de sedantes y
analgésicos, no por ello contraindicados absolutamente en el manejo del dolor agudo o
crónico (403). Muchos de los pacientes cirróticos tienen disfunción renal asociada, gastritis,
varices esofágicas con alto riesgo de sangrado así que la administración de AINES debe ser
altamente restringida (405)
114
D3. Se sugiere el uso de acetaminofén en el primer escalón para manejo de dolor agudo
en pacientes cirróticos no alcohólicos en dosis 2-3 g/día. Recomendación condicional,
Justificación:
En el año 2006, la American Liver Foundation (ALF) emitió recomendaciones para
que las personas no excedan los 3 g/día de acetaminofén por un período prolongado de
tiempo. Sobre la base de los datos de diferentes estudios y con las nuevas directrices de la
FDA en mente, la recomendación actual para el uso a largo plazo de acetaminofén (> 14 días)
en pacientes cirróticos (que no beben alcohol activamente) es una dosis reducida de 2 a 3 gr
/24 horas.
Debido a su perfil de seguridad probado (cuando se administra en las dosis
recomendadas) y la falta de efectos sedantes y la ausencia de nefrotoxicidad, el acetaminofén
puede ser utilizado en pacientes con enfermedad hepática, no alcohólica incluida la cirrosis.
(403–405)
D4. Se sugiere evitar el uso de dipirona en pacientes cirróticos. Recomendación
Justificación:
Por tener propiedades inductoras enzimáticas hepáticas e inhibición de las
prostaglandinas, los vasodilatadores renales no se recomiendan. La dipirona es un analgésico,
antipirético, espasmolítico y antiinflamatorio de amplio uso en Latinoamérica, proscrito por
agencias regulatorias de referencia, por el riesgo de agranulocitosis y otras discrasias
sanguíneas. La literatura reporta que la dipirona es eficaz como antipirético y para el manejo
115
del dolor agudo, crónico, posoperatorio, cólico renal y migraña. La prevalencia de
agranulocitosis es de 0.03 al 0.5% en pacientes europeos y la incidencia de pacientes hispanos
está alrededor de 0.38 casos por un millón de habitantes/año y aún menor en anemia aplásica.
Algunos estudios proponen que la 4-metilaminoantipirina, su principal metabolito activo,
inhibe ambas isoformas la ciclooxigenasa COX-1 y COX-2. (406).
En un estudio prospectivo aleatorizado con pacientes cirroticos de Zapater y cols en
el 2015, la administración de dipirona demostró disminución de la concentración sérica y
renal de PG-KetoPGF1 y PGE2 lo que puede comprometer el flujo renal en los pacientes
con disfunción hepática (406)
D5. Se sugiere el uso de tramadol a dosis de 25 mg cada 8 horas como segunda línea de
tratamiento después del acetaminofén. Recomendación condicional, nivel de evidencia
bajo.
Justificación:
El tramadol es un analgésico sintético de acción central estructuralmente
relacionado con la codeína y la morfina. Se convierte tanto por CYP3A4 como por CYP2D6
en O-desmetiltramadol, que también se metaboliza por CYP2D6; por lo tanto, en pacientes
cirróticos con actividad enzimática disminuida, sus propiedades analgésicas pueden no estar
completamente establecidas. No debe usarse concomitantemente con otros opioides. Se debe
tener precaución al administrar tramadol a pacientes epilépticos porque puede reducir el
umbral convulsivo. Tampoco, se debe combinar con otros medicamentos opioides como la
morfina, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, los antidepresivos
tricíclicos, porque puede precipitar el síndrome serotoninérgico.(405).
116
¿Qué medicamentos analgésicos y sedantes están indicados y contraindicados en
pacientes con insuficiencia Renal?
D6. Se sugiere el uso de Fentanil y la metadona como medicamentos seguros en
pacientes con insuficiencia renal. Recomendación condicional, nivel de evidencia bajo.
D7. Se sugiere utilizar con precaución la Hidromorfona y Oxicodona reduciendo la
dosis en pacientes con insuficiencia renal. Recomendación condicional, nivel de evidencia
bajo.
D8. Se sugiere evitar el uso de codeína, hidrocodona, meperidina y morfina en pacientes
con insuficiencia renal. Recomendación condicional, nivel de evidencia bajo.
Justificación:
El fentanil y la metadona no tienen metabolitos activos y no son removidos por la
diálisis. La hidromorfona y la oxicodona tienen metabolismo hepático y sus metabolitos
activos son removidos por la diálisis. La codeína se metaboliza a morfina. Los metabolitos
activos se acumulan y pueden inducir depresión de SNC e hipotensión. La hidrocodona tiene
metabolitos activos que se acumulan, no hay datos de seguridad. La meperidina tiene
metabolitos activos, la normeperidina se acumula y puede producir convulsiones. Los
metabolitos activos se acumulan produciendo depresión respiratoria y convulsiones (407).
D9. Se sugiere el uso de acetaminofén aumentando el intervalo de medicación a cada
8 horas, con dosis no mayores a un gramo cuando la tasa de filtración glomerular (TFG)
es menor a 10 ml por minuto. Recomendación condicional, nivel de evidencia bajo.
117
Justificación:
El acetaminofén tiene propiedades analgésicas y antipiréticas. Se desconoce el
mecanismo exacto de la acción del acetaminofén, aunque se sabe que actúa a nivel central.
Se cree que aumenta el umbral al dolor, inhibiendo las ciclooxigenasas en el SNC, enzimas
que participan en la síntesis de las prostaglandinas. Sin embargo, el acetaminofén no inhibe
las ciclooxigenasas en los tejidos periféricos, por lo que carece de actividad antiinflamatoria.
También parece inhibir la síntesis y/o los efectos de varios mediadores químicos que
sensibilizan los receptores del dolor a los estímulos mecánicos o químicos.
Los efectos antipiréticos bloquean el pirógeno endógeno en el centro hipotalámico
regulador de la temperatura, inhibiendo la síntesis de las prostaglandinas (407,408). En
presencia de insuficiencia renal, los medicamentos que presentan el perfil farmacológico más
seguro son: alfentanilo, buprenorfina, fentanilo, ketamina, paracetamol (excepto con
analgésicos compuestos), remifentanilo y sufentanilo. Ninguno de estos libera una carga
metabólica activa alta, ni sufre de un aclaramiento significativamente prolongado. El
acetaminofén se puede utilizar a dosis de (409) :
• Si FG < 50 ml/min: 500-650 mg/6 h.
• Si FG < 10 ml/min: 500-650 mg/8 h.
D10. Se sugiere la administración de tramadol para el manejo de dolor en dosis
de 100 mg cada 12 h en pacientes con TFG estimada de 30 ml/min y a 50 mg cada 12 h
cuando la TFG estimada sea menor a 10 ml/min. Recomendación condicional, nivel de
evidencia bajo.
Justificación:
118
Tramadol es un analgésico opioide que también inhibe los receptores de serotonina y
la recaptación de noradrenalina. Es extensamente metabolizado por el hígado; el 30% del
fármaco original y el 60% de sus metabolitos activos son eliminados por la orina. También
es eliminado considerablemente por la diálisis, y por lo tanto, debería ser administrado
después de la hemodiálisis. (407,408)
Su dosis máxima prescrita a los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada se
sugiere que no exceda 100 mg por vía oral dos veces al día y 50 mg dos veces al día para
pacientes en diálisis. El aumento de los niveles en sangre del compuesto puede inducir
depresión respiratoria y reducir el umbral convulsivo. El tramadol tiene el potencial de
inducir un síndrome serotoninérgico. (405).
D11. Se sugiere evitar el uso de AINES en pacientes con insuficiencia renal.
Justificación:
El tipo de toxicidad renal inducida por AINES más frecuente es aquella causada por
efecto hemodinámico.
Los AINES tienen efectos nefrotóxicos directos, incluyendo vasoconstricción de la
arteriola aferente, lo cual produce reducción de la filtración glomerular. Así mismo, pueden
causar nefritis, síndromes nefróticos que comúnmente incluyen mínimos cambio de
enfermedad, glomérulo-nefropatía membranosa, retención de agua y sodio, empeorando la
hipertensión preexistente, reacciones alérgicas (que conducen a lesión túbulo-intersticial),
119
necrosis papilar y diversas alteraciones electrolíticas, incluyendo hiponatremia,
hipercalcemia y acidosis tubular renal tipo IV (407,408,410).
E. Analgesia del paciente en posoperatorio de trasplante cardiaco,
pulmonar, hepático y renal.
¿Cuáles son los medicamentos recomendados para la analgesia postoperatoria en
pacientes trasplantados de pulmón, hígado o riñón?
Trasplante de pulmón:
E1. Se sugiere el uso de analgesia en el postoperatorio de trasplante pulmonar con
bloqueo paravertebral o con analgesia epidural torácica continua. Recomendación
Justificación:
Existen pocos datos sobre las estrategias terapéuticas óptimas postoperatorias
después del trasplante de pulmón (LTx). Los patrones de práctica actuales se basan en la
opinión de expertos y la experiencia institucional, que resulta en cuidados postoperatorios no
uniformes. (411) Los patrones de práctica en la atención postoperatoria temprana de los
receptores de trasplante de pulmón, difieren considerablemente entre los centros. Muchas de
las prácticas informadas no se ajustan a las pautas de consenso sobre el manejo de pacientes
críticamente enfermos (411). En un estudio realizado en EEUU (412), para definir mejor los
patrones de práctica, se realizó una encuesta que mostró:
• opiáceos + propofol (57.2%)
• opiáceos + dexmedetomidina (18.4%),
• opiáceos + benzodiazepinas continuas (8.2%)
120
• opiáceos solos (2%)
Aproximadamente el 40.4% informó que no se siguió una escala de sedación formal
y que el 13.5% de los programas no tenían una política formal sobre sedación y analgesia.
Estos hallazgos confirman la necesidad de realizar estudios con evidencia suficiente para
recomendar técnicas analgésicas específicas, considerando que muchos de estos pacientes
puedan estar coagulopáticos en el post operatorio inmediato (sangrado, uso de ECMO, etc.)
(412).
Se han descrito varias formas de analgesia multimodal, acetaminofén, AINES,
opioides, analgesia epidural torácica y recientemente catéteres paravertebrales colocados
intra-operatoriamente o en cuidado intensivo bajo guía ecográfica (12). Cason M y cols. en
un estudio retrospectivo publicado en 2013 estudiaron 123 pacientes a quienes en el
postoperatorio de trasplante pulmonar le fueron colocados analgesia epidural torácica (AET).
Mostró que ocho (6.7%) de los pacientes experimentaron compromiso pulmonar
postoperatorio (p. Ej., Neumonía, intubación prolongada), no se asociaron complicaciones
graves con la colocación de AET, la escala visual análoga para manejo de dolor en promedio
fue 2.5, el tiempo promedio de ventilación mecánica fue de 1.2 días y estancia en UCI de 1.2
días. Los autores concluyen que esta forma de analgesia es una buena alternativa analgésica
en postoperatorio de trasplante pulmonar (413). Hutchins J, Apostolidou I, Shumway S, y
cols. en estudio prospectivo observacional publicado en 2017 en 35 pacientes trasplantados
de pulmón, utilizaron analgesia con bloqueo paravertebral, guiado con ultrasonido, aplicados
1 a 2 días después del trasplante con ropivacaina 0.2%, lograron un adecuado control del
dolor, sin reporte de eventos adversos. (414)
121
E2. Se sugiere tener precaución al usar dexmedetomidina, como sedante en pacientes
en postoperatorio de trasplante pulmonar, por el riesgo de asistolia. Recomendación
Justificación:
En raras ocasiones, el trasplante ortotópico de pulmón se ha asociado con la
alteración de la inervación autónoma del corazón. La combinación de esta alteración
autonómica y dexmedetomidina puede estar asociada con bradicardia grave y/o asistolia.
Debido a que los pacientes con trasplante ortotópico de pulmón, con denervación
parasimpática, no responderán con una mayor frecuencia cardíaca a la terapia anticolinérgica,
las bradiarritmias deben ser reconocidas y tratadas de inmediato con beta agonistas de acción
directa (Ej. Fenilefrina, Noradrenalina, Adrenalina) para evitar la presentación de asistolia
(415).
TRASPLANTE HEPATICO
E3. Se sugiere el control y administración intraoperatorio de magnesio cuando se use
tramadol como analgésico postoperatorio. Recomendación condicional, nivel de
evidencia bajo.
Justificación:
Se observó que en pacientes mayores de 18 años en quienes se les suministró sulfato
de magnesio intraoperatorio, los requerimientos de tramadol para analgesia y el tiempo de
ventilación, se veían significativamente disminuidos en relación con el grupo control en el
que no se administró sulfato de magnesio. Adicionalmente el tiempo que transcurrió hasta la
122
primera necesidad de tramadol fue mayor, demostrando así la efectividad en su uso como
agente adyuvante en el intraoperatorio (416).
E4. Se sugiere el uso de STAP (Subcostal transversus abdominis plane block), guiado
por ultrasonido, en el manejo del dolor postoperatorio de trasplante hepático.
Justificación:
Basado en varios artículos publicados en las últimas dos décadas, se cree que el dolor
después del trasplante de hígado (LT) es menos intenso que el dolor después de otros
procedimientos abdominales mayores, y que el consumo de opioides post operatorio es
menor que en otros procedimientos hepatobiliares. También se cree que la analgesia opioide
controlada por el paciente es el único modo de analgesia posoperatoria para este grupo de
pacientes. (417)
Milan ZB y cols. demostraron que el bloqueo del plano transverso del abdomen
bilateral (TAP por sus siglas en inglés) con leovobupivacaína (0.5%; 20 ml) guiado por
ultrasonido, en transplante ortotópico de hígado, contribuye a una disminución significativa
de los requerimientos de morfina postoperatorio. Así mismo, disminuyó el tiempo hasta la
extubación y el puntaje de la escala de dolor en los pacientes.(418)
Trasplante renal.
E5. Se sugiere evitar el uso de AINES en el postoperatorio de trasplante renal.
123
Justificación:
Por las razones expuestas en pacientes con disfunción renal es razonable no utilizar
antinflamatorios no esteroideos en el postoperatorio de trasplante renal. Además, el uso
concomitante con ciclosporina, como inmunosupresor, potencialmente aumenta la
nefrotoxicidad de ambos. (407,410,419)
E6. Se sugiere el uso de acetaminofén en el primer escalón de manejo de dolor pos-
trasplante renal. Recomendación condicional, nivel de evidencia bajo.
Justificación:
En general los pacientes trasplantados de riñón que no presentan disfunción del
injerto, recuperan en pocas horas su capacidad metabólica, lo que facilitaría la administración
de medicamentos dada la adecuada función renal.(419)
E7. Se sugiere no utilizar el bloqueo de un plano transverso del abdomen (TAP) para el
manejo de dolor post trasplante renal, pues no afecta el uso de morfina postoperatorio.
Justificación:
Gulyam Kuruba SM y cols. evaluaron en un estudio controlado aleatorizado, la
eficacia de TAP para reducir los requerimientos de morfina en las primeras 24 h posteriores
a la cirugía de trasplante renal. Se realizaron inyecciones bajo guía ecográfica en 2 grupos de
pacientes, con 20 ml de levobupivacaína al 0.5% (n = 27) o 20 ml de solución salina al 0.9%
(n =27). Todos los pacientes recibieron acetaminofén regularmente y analgesia controlada
124
por el paciente en el postoperatorio. No se encontraron cambios significativos en los dos
grupos, concluyendo que el uso de TAP no tiene ningún beneficio postoperatorio (420)
E8. Se sugiere el uso de tramadol en paciente posoperatorio de trasplante renal.
Justificación:
Como se mencionó anteriormente el tramadol tiene el potencial de inducir un
síndrome serotoninérgico. (405). Si aplicamos las recomendaciones generales sobre del uso
de opiáceos en pacientes sometidos a hemodiálisis, para el manejo postoperatorio inmediato
de trasplante renal, estarían contraindicadas o no recomendadas, la codeína, la meperidina,
dihidrocodeina, hidrocodona y la oxicodona. Puede utilizarse con precaución fentanil o
hidromorfona y metadona ajustando las dosis según respuesta clínica. (419)
E9. Se sugiere el uso de hidromorfona en el postoperatorio inmediato de trasplante
renal. Recomendación condicional, nivel de evidencia bajo.
Justificación:
En el post operatorio inmediato del trasplante de riñón, el manejo del dolor se
consigue mejor con analgesia multimodal, mediante analgesia controlada por el paciente
(PCA) durante las primeras 24-48 h, debido a que se ha demostrado reducción en las
complicaciones relacionadas con los opiáceos. La hidromorfona puede ser el opiáceo de
elección. La sustitución de un grupo ceto por uno grupo hidroxilo en la posición seis del
anillo de benzol permite la distribución más rápida al SNC, lo que favorece un ajuste de dosis
precozmente, cuando se compara con la morfina (410,421).
125
Sección 6. VARIOS
Por la heterogeneidad se agrega la sección varios a la guía de manejo, donde se encuentran
las recomendaciones en pacientes traumatizados, embarazadas, quemados, ancianos y
pacientes con síndrome de abstinencia por alcohol y otras sustancias.
Estas fueron separadas dado que las recomendaciones y la literatura actual no han cambiado
en los últimos años, pero es de suma importancia el conocimiento sobre estos temas y dar
herramientas de manejo en dichas poblaciones.
A. Pacientes traumatizados, embarazadas, quemados y ancianos.
¿Qué consideraciones especiales y cuáles son las recomendaciones farmacológicas
para el manejo de la sedación y analgesia en pacientes con situaciones especiales
(traumatizados, ancianos, quemados y embarazadas)?
Nivel de
Población Recomendaciones nuevas y antiguas Recomendación
evidencia
A1.Se sugiere que la dexmedetomidina
puede ser una alternativa al haloperidol en
el manejo de delirium en pacientes Condicional Moderado
traumatizados sin trauma cráneo encefálico
(TCE) (422).
126
A2.Pacientes sin lesión cerebral aguda: se
recomienda el uso de ketamina como
analgésico adicional en pacientes con

Condicional Moderado
trauma de tórax y fracturas costales en
quienes no se logre control de dolor con
PCA ni técnicas regionales (423).
Traumatizados A3.Se recomienda la monitoría con BIS en
el manejo de pacientes con trauma múltiple Fuerte Moderado
(424).
A4. Se sugiere el inicio de metadona en los
primeros 4 días de inicio de la ventilación
mecánica para reducir los tiempos de

Condicional Bajo
ventilación en pacientes que posiblemente
estén ventilados por lo menos una semana
(422).
A5. Se recomienda el uso de dexmedetomidina
para la prevención de delirium en ancianos Fuerte Alto
después de cirugía no cardiaca (118).

Ancianos
A6. Se recomienda el uso de
dexmedetomidina como sedación en el Fuerte Moderado
manejo perioperatorio de cirugía cardiaca
127
en pacientes mayores de 60 años para
prevención de delirium. (425)
A7. Se recomienda el uso de dexmedetomidina
como agente sedante de elección en pacientes
eclámpticas post parto que requieran ventilación
mecánica, esto en relación a disminución de la

Embarazadas Fuerte Bajo
presión arterial, frecuencia cardiaca,
disminución de la necesidad de
antihipertensivos, opiáceos y menor
estancia en UCI. (131)
A8. Se recomienda el uso de la
dexmedetomidina como coadyuvante para la

Quemados Condicional Bajo
sedación en pacientes quemados ventilados.
(426).
B. Síndrome de abstinencia por alcohol y otras sustancias
¿Cuáles son las medidas farmacológicas actuales recomendadas para el manejo del
síndrome de abstinencia por alcohol y por otras sustancias diferentes al alcohol en el
paciente adulto?
Síndrome de Abstinencia por alcohol. Grado de Recomendación Condicional Moderado
128
Sintomatología Medidas Farmacológicas Observaciones
• 6-24 h: Primera línea:
Actividad autónomica, Benzodiacepinas (BZN) La severidad de la
ansiedad, palpitaciones, abstinencia puede

Lorazepam: 4.8- 6.5 mg (moderado), 10.4 mg (severo)
Insomnio, agitación, calcularse utilizando
Ó Clonazepam: 4mg/ día, duración promedio 4 días (Vía oral)
taquipnea, cefalea, instrumentos como:
****Diazepam (sedación Profunda): 10 mg reevaluando cada
sudoración, anorexia /
o Evaluación de Retiro
15 min para obtener un RASS 0, -2, una vez en meta evaluar
náuseas, y vómitos.
del Instituto Clínico
cada 4 horas. (427,428)
para la Escala de
Medicamentos Coadyuvantes: Alcohol, Revisada

7-48 h:
(CIWA-Ar)
• Dexmedetomidina
Convulsiones tónico-
o Cuestionario CAGE
Disminución en el uso de BZD. Precaución con la
clónicas (10% de los (431)
hipotensión y bradicardia. No debe utilizarse como
pacientes). Alucinaciones
alternativa a BZD. Como co-adyuvante redujo los puntajes
visuales, táctiles o
BZD:
del CIWA (429)
auditivas (30% de los
pacientes). Inestabilidad • Gabapentina: Se recomienda el
autonómica (diarrea). Disminuye la ansiedad, los requerimientos de sedación y el programa graduado por
insomnio relacionados con el síndrome de abstinencia. No se síntomas según la
metaboliza en el hígado, tiene un bajo potencial de abuso y puntuación de la escala
49-96 h: tiene una baja letalidad en casos de sobredosis. de evaluación de AWS.
Temblor intenso, delirium Dosis: 900mg/d a 1800 mg/d (430)
tremens (5% de los • Barbituricos

Existe el programa fijo
pacientes [25% de Como coadyuvantes en caso de altas dosis de BZDs y DT.
(Infusión continua), sin
mortalidad]) Inestabilidad Hay que tener precauciones en la sobredosificación y la
embargo este se asocia
autonómica severa depresión respiratoria. Útil en pacientes con AWS refractario
a mayor riesgo de
Confusión / neumonía, VM y
129
desorientación / agitación Fenobarbital: 260 mg, seguido dosis intravenosa (130 mg) estancia
extrema (427) (427) prolongada.(427)
• Propofol
Eficaz como adyuvante pero no ofrecer ventaja sobre la
DEX. Puede prolongar la duración de la ventilación
mecánica y la estancia en UCI. Su uso se debe considerar en
pacientes en ventilaciones mecánicas y/o muy sensibles a los
efectos cardiovasculares de DEX (427)
• Ketamina: Terapia adyuvante en conjunto con BZD
Dosis de infusión fue de 0.20 mg / kg / hora (intervalo entre
cuartos 0.12–0.23) (427)
• Carbamazepina y ácido Valproico:
Los estudios indicaron resultados variados
La CBZ se asoció con más eventos adversos (p <0,001),
especialmente alteraciones del SNC (p <0,001).
Carbamacepina: 600-799 mg (427)
Síndrome de Abstinencia por opioides. Grado de Recomendación Condicional
Moderado
130
Primera Línea: La severidad de la abstinencia
y el cálculo para el seguimiento

Fiebre, taquicardia, Terapia agonista opioide:
puede realizarse utilizando
hipotensión, Inquietud,
Puede estabilizar el síndrome y continuarse
instrumentos como:
irritabilidad, insomnio,
como tratamiento a largo plazo.
diaforesis, midriasis, o Escala clínica de
•Metadona:
lagrimeo, rinorrea, abstinencia a Opiáceos o
Dosis Inicial 10 a 30 mg/día, titularla
Náusea, diarrea, Clinical Opioid Withdrawal
hasta una dosis máxima de 20 a 40 mg/ Scale (COWS)
abdominal, mialgia,
día o La Escala clínica de retirada
artralgia. (432)
*** Se puede continuarse a largo plazo de opiáceos o Subjective
Clínica Moderada: Opioid Withdrawal Scale

Escala clínica de (SOWS)
abstinencia a Opiáceos •Buprenorfina: Se recomienda solo en
o la Escala objetiva de
(COWS siglas en caso de clínica moderada. (432)
retirada de opiáceos O
inglés) (433,434) Dosis Incial 0.6mg/día hasta 6mg/día.
Objective Opioid
(435)
Withdrawal Scale (OOWS)
Puntuación: Segunda Línea: (431–433,437)
5 a 12 = leve;
Alfa-adrenérgicos:
13 a 24 = moderado;
• Clonidina: Con vigilancia estricta de la • La buprenorfina tiene
25 a 36 =
presión arterial. limitaciones ya que puede
moderadamente
Dosis: de 0,1 a 0,2 mg cada 6 horas. bloquear el efecto analgésico
severo;
• La dexmedetomidina: como coadyuvantes de los opioide y si se inicia
>36 = abstinencia
farmacológico. Muy poca evidencia. demasiado pronto puede
severa.
131
Dosis: (0,3 μg/kg/hora) (436) precipitar la abstinencia. Así
mismo, se ha demostrado no
tener efectos adversos con
duración menor a 11 días.
(435)
Síndrome de Abstinencia por Benzodiacepinas. Grado de Recomendación Condicional
Moderado
Primera Línea:
• Sigue el mismo protocolo

Taquicardia, Benzodiacepinas (BZN), Se recomienda el
de uso de benzodiacepinas
hipertensión, programa graduado por síntomas.
que el de abstinencia por
agitación,
• Lorazepam: 4.8- 6.5 mg (moderado), 10.4 mg
alcohol, con BZN de
alucinaciones,
(severo)
acción prolongada en dosis
temblores y
Ó Clonazepam: 4mg/ día, duración promedio
decrecientes a lo largo del
convulsiones (por
4 días (Vía oral).
tiempo
hiperactividad
****Diazepam (sedación Profunda): 10 mg
• NO existe un tiempo
autonómica ) (432)
reevaluando cada 15 min para obtener un
máximo de retiro.
RASS 0, -2, una vez en meta evaluar cada 4
horas. (427,428)
132
• Pacientes con uso Crónico (Ej: Síndrome de
Ansiedad) se debe considerar un programa de
disminución progresiva con una
benzodiacepina de acción prolongada y un
tratamiento para el trastorno subyacente.
(431,432)
Síndrome de Abstinencia por Cocaina y Anfetaminas. Grado de Recomendación
Condicional Moderado
Sintomatología Medidas de Medidas Farmacológicas
soporte
Estado de ánimo • Proveer La abstinencia de cocaína y anfetaminas suele ser
deprimido, Fatiga, medidas de leve, por lo cual se maneja con medidas de soporte
Sueños vívidos, soporte básico. (438)
Insomnio, Apetito general
incrementado, Retraso
Psicomotor y
agitación. (432)
133
Síndrome de Abstinencia por Canabinoides. Grado de Recomendación Condicional
Moderado
Sintomatología Medidas de Medidas Farmacológicas
soporte
Ansiedad, Taquicardia, • Proveer Los síntomas aparecen al corto tiempo de
hipertensión, Temblor, medidas de interrupción. Sin embargo es poco probable que el
diaforesis, náusea, soporte síndrome de abstinencia sea clínicamente
Pesadillas general significativo, aun mas en pacientes en UCI.
Hay pocos estudios del uso de THC
(Tetrahidrocannabinol) como tratamiento para el
síndrome de abstinencia. (432)
Conclusiones
Para la elaboración de esta nueva versión de las guías se plantearon preguntas sobre
temas que no se habían abordado en las guías anteriores, otras fueron preguntas sobre temas
que ya se habían revisado pero sobre los que se quiso hacer una actualización. El grupo revisó
la mejor evidencia disponible para responderlas, encontrando que solo seis preguntas tenían
un alto nivel de evidencia, mientras que el nivel fue moderado y bajo para la gran mayoría.
La fuerza de las recomendaciones dependió no solo de la calidad de la evidencia disponible
(siendo éste el criterio más importante) sino también de la relevancia que el consenso de
expertos le dio a cada intervención. De esta manera se hicieron algunas recomendaciones
fuertes y muchas más recomendaciones condicionales.
134
Las recomendaciones fuertes se basan en siete puntos:
1. Evaluación del dolor: Se hace énfasis en la importancia de una adecuada evaluación del
dolor mediante escalas para cada escenario y tipo de paciente y así ofrecer un manejo y
seguimiento óptimo.
2. Educación: Educación al paciente y a la familia acerca de las intervención que se van a
realizar, así como sus indicaciones, alcances, ventajas, limitaciones y riesgo.
3. Opioides y analgesia multimodal: En el manejo del dolor moderado a severo, los opioides
siguen estando en la primera línea de manejo. Sin embargo, cada vez se reconocen más
los efectos adversos del uso y abuso de los opioides, por lo cual se deben buscar diferentes
alternativas analgésicas dentro de una estrategia multimodal con el fin de disminuir la
exposición a estos.
4. Sedación ligera: Evaluar la necesidad de sedación o no de cada paciente con el fin de
ofrecer comodidad, manteniendo un nivel de sedación lo más superficial posible y usando
la sedación profunda solo cuando está indicada y cuando la evidencia ha demostrado
beneficios.
5. Delirium: Abordar el delirium del paciente crítico desde el momento del ingreso,
haciendo predicción del riesgo, prevención, detección, y manejo. En prevención y manejo
hay medidas farmacológicas y no farmacológicas que han mostrado beneficios con nivel
de evidencia desde alto hasta bajo.
6. Movilización temprana: Reducir el desacondicionamiento en UCI mediante la
movilización temprana, pasiva y activa cuando su condición clínica lo permita, mediante
protocolos, disminuyendo estancias y mejorando la independencia funcional y la calidad
de vida de los pacientes al egreso.
135
7. Menor disrupción del sueño: Promover un sueño de calidad con menor fragmentación.
Las medidas no farmacológicas como la reducción del ruido y la iluminación nocturna,
entre otras, tienen mejor evidencia que las medidas farmacológicas.
Otras recomendaciones han sido presentadas en este documento como condicionales, lo
cual no quiere decir que estas intervenciones no sean importantes, pues aunque la evidencia
disponible que las soporta tiene un nivel inferior, el grupo ha considerado proponerlas en
beneficio del paciente crítico. El juicio clínico al lado del paciente con el conocimiento de
las mejores estrategias, ayudarán a tomar mejores decisiones.
Financiación
El desarrollo de las guías fue posible con el apoyo incondicional de la Federación
Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva
(FEPIMCTI), el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá (FSFB), la
Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo (AMCI), y un Grant
Educacional Irestricto de Pfizer.
Conflicto de interés
Los miembros del grupo Consenso declaran los siguientes conflictos de intereses: J.C. Díaz,
investigador principal o secundario en estudios patrocinados por Abbot, Aspen, Amarey,
Glaxo, conferencista para Aspen, Baxter, B.Braun, Dräger, Hamilton, Hospira y Glaxo; G.
Castorena, conferencista de MSD para Sugamadex; G. Castillo Abrego Conferencista de
136
Medtronic y zoll medical; J.M. Pardo, apoyo para asistir a congresos por MSD y Sanofi
Aventis. Los demás no refieren conflicto de interés.
AGRADECIMIENTOS
A la Asociación Colombiana de Medicina crítica y Cuidado Intensivo (AMCI) por su soporte
en la elaboración de la guía.
Al Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá por su soporte académico y
administrativo en la elaboración de la guía. Especialmente a Alexandra Suarez por su ayuda
en la organización de la logística y trabajo de secretaría en la elaboración del escrito de la
guía.
Exoneración
Es importante recordar que las guías son solo una herramienta útil para mejorar las decisiones
médicas, y que deben ser utilizadas teniendo en cuenta el criterio médico, circunstancias
clínicas, preferencias de los pacientes, y la disponibilidad de los medios locales. También
conviene recordar que nuevos resultados de la investigación clínica pueden proporcionar
nuevas evidencias que hagan necesario cambiar la práctica usual, aun antes de que estas guías
sean actualizadas.
137
Bibliografía
1. Mansouri P, Javadpour S, Zand F, Ghodsbin F, Sabetian G, Masjedi M, et al.
Implementation of a protocol for integrated management of pain, agitation, and
delirium can improve clinical outcomes in the intensive care unit: a randomized
clinical trial. J Crit Care. 2013 Dec;28(6):918–22.
2. Dale CR, Bryson CL, Fan VS, Maynard C, Yanez ND, Treggiari MM. A greater
analgesia, sedation, delirium order set quality score is associated with a decreased
duration of mechanical ventilation in cardiovascular surgery patients. Crit Care Med.
2013 Nov;41(11):2610–7.
3. Olsen BF, Rustøen T, Sandvik L, Jacobsen M, Valeberg BT. Results of
implementing a pain management algorithm in intensive care unit patients: The
impact on pain assessment, length of stay, and duration of ventilation. J Crit Care.
2016 Dec;36:207–11.
4. Vincent J-L, Shehabi Y, Walsh TS, Pandharipande PP, Ball JA, Spronk P, et al.
Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept.
Intensive Care Med. 2016 Jun;42(6):962–71.
5. Schelling G. Post-traumatic stress disorder in somatic disease: lessons from critically
ill patients. Prog Brain Res. 2008;167:229–37.
6. Awissi D-K, Bégin C, Moisan J, Lachaine J, Skrobik Y. I-SAVE study: impact of
sedation, analgesia, and delirium protocols evaluated in the intensive care unit: an
economic evaluation. Ann Pharmacother. 2012 Jan;46(1):21–8.
138
7. Barr J, Pandharipande PP. The pain, agitation, and delirium care bundle: synergistic
benefits of implementing the 2013 Pain, Agitation, and Delirium Guidelines in an
integrated and interdisciplinary fashion. Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl
1):S99-115.
8. Glowacki D. Effective pain management and improvements in patients’ outcomes
and satisfaction. Crit Care Nurse. 2015 Jun;35(3):33–41; quiz 43.
9. Mattia C, Savoia G, Paoletti F, Piazza O, Albanese D, Amantea B, Ambrosio F,
Belfiore B, Berti M, Bertini L, Bruno F, Carassiti M, Celleno D, Coluzzi F, Consales
G, Costantini A, Cuppini F, De Gaudio RA, Farnia A, Finco G, Gravino E, Guberti
A, Laurenzi TRS. SIAARTI recommendations for analgo-sedation in intensive care
unit. Minerva Anestesiol. 2006;72(10):769–805.
10. Sessler CN, Varney K. Patient-focused sedation and analgesia in the ICU. Chest.
2008 Feb;133(2):552–65.
11. Egerod I. Cultural changes in ICU sedation management. Qual Health Res.
2009;19(5):687–96.
12. Shehabi Y, Riker RR, Bokesch PM, Wisemandle W, Shintani A, Ely EW. Delirium
duration and mortality in lightly sedated, mechanically ventilated intensive care
patients. Crit Care Med. 2010 Dec;38(12):2311–8.
13. Celis-Rodriguez E, Birchenall C, de la Cal MA, Castorena Arellano G, Hernandez
A, Ceraso D, et al. Clinical practice guidelines for evidence-based management of
sedoanalgesia in critically ill adult patients. Med intensiva. 2013 Nov;37(8):519–74.
14. Strøm T, Martinussen T, Toft P. A protocol of no sedation for critically ill patients
139
receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Lancet (London, England).
2010 Feb;375(9713):475–80.
15. Cazorla C, Cravoisy A, Gibot S, Nace L, Levy B, Bollaert P-É. Patients’ perception
of their experience in the intensive care unit. Press Medicale. 2007;36(2 I):211–6.
16. Puntillo KA, Max A, Timsit J-F, Ruckly S, Chanques G, Robleda G, et al. Pain
distress: the negative emotion associated with procedures in ICU patients. Intensive
Care Med. 2018 Sep;44(9):1493–501.
17. Pandharipande PP, Patel MB, Barr J. Management of pain, agitation, and delirium in
critically ill patients. Pol Arch Med Wewn. 2014;124(3):114–23.
18. Capdevila M, Ramin S, Capdevila X. Regional anesthesia and analgesia after surgery
in ICU. Curr Opin Crit Care. 2017 Oct;23(5):430–9.
19. Wiech K, Tracey I. The influence of negative emotions on pain: Behavioral effects
and neural mechanisms. Neuroimage. 2009;47(3):987–94.
20. Klages U, Kianifard S, Ulusoy O, Wehrbein H. Anxiety sensitivity as predictor of
pain in patients undergoing restorative dental procedures. Community Dent Oral
Epidemiol. 2006;34(2):139–45.
21. Shehabi Y, Bellomo R, Reade MC, Bailey M, Bass F, Howe B, et al. Early intensive
care sedation predicts long-term mortality in ventilated critically ill patients. Am J
Respir Crit Care Med. 2012;186(8):724–31.
22. Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G, Shannon W, et al. Effect
of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical
140
ventilation. Crit Care Med. 1999 Dec;27(12):2609–15.
23. Quenot J-P, Ladoire S, Devoucoux F, Doise J-M, Cailliod R, Cunin N, et al. Effect
of a nurse-implemented sedation protocol on the incidence of ventilator-associated
pneumonia. Crit Care Med. 2007 Sep;35(9):2031–6.
24. Robinson BRH, Mueller EW, Henson K, Branson RD, Barsoum S, Tsuei BJ. An
analgesia-delirium-sedation protocol for critically ill trauma patients reduces
ventilator days and hospital length of stay. J Trauma. 2008 Sep;65(3):517–26.
25. Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative
infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med.
2000 May;342(20):1471–7.
26. Faust AC, Rajan P, Sheperd LA, Alvarez CA, McCorstin P, Doebele RL. Impact of
an Analgesia-Based Sedation Protocol on Mechanically Ventilated Patients in a
Medical Intensive Care Unit. Anesth Analg. 2016 Oct;123(4):903–9.
27. MacLaren R, Plamondon JM, Ramsay KB, Rocker GM, Patrick WD, Hall RI. A
prospective evaluation of empiric versus protocol-based sedation and analgesia.
Pharmacotherapy. 2000 Jun;20(6):662–72.
28. Park G, Lane M, Rogers S, Bassett P. A comparison of hypnotic and analgesic based
sedation in a general intensive care unit. Br J Anaesth. 2007 Jan;98(1):76–82.
29. Breen D, Karabinis A, Malbrain M, Morais R, Albrecht S, Jarnvig I-L, et al.
Decreased duration of mechanical ventilation when comparing analgesia-based
sedation using remifentanil with standard hypnotic-based sedation for up to 10 days
in intensive care unit patients: a randomised trial [ISRCTN47583497]. Crit Care.

141
2005;9(3):R200–10.
30. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT, et al.
Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for
mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing
Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371(9607):126–34.
31. Bugedo G, Tobar E, Aguirre M, Gonzalez H, Godoy J, Lira MT, et al. The
implementation of an analgesia-based sedation protocol reduced deep sedation and
proved to be safe and feasible in patients on mechanical ventilation. Rev Bras Ter
intensiva. 2013;25(3):188–96.
32. Treggiari MM, Romand J-A, Yanez ND, Deem SA, Goldberg J, Hudson L, et al.
Randomized trial of light versus deep sedation on mental health after critical illness.
Crit Care Med. 2009 Sep;37(9):2527–34.
33. Rivosecchi RM, Kane-Gill SL, Svec S, Campbell S, Smithburger PL. The
implementation of a nonpharmacologic protocol to prevent intensive care delirium. J
Crit Care. 2016 Feb;31(1):206–11.
34. Skrobik Y, Ahern S, Leblanc M, Marquis F, Awissi DK, Kavanagh BP. Protocolized
intensive care unit management of analgesia, sedation, and delirium improves
analgesia and subsyndromal delirium rates. Anesth Analg. 2010 Aug;111(2):451–63.
35. de Wit M, Gennings C, Jenvey WI, Epstein SK. Randomized trial comparing daily
interruption of sedation and nursing-implemented sedation algorithm in medical
intensive care unit patients. Crit Care. 2008;12(3):R70.
36. Mehta S, Burry L, Cook D, Fergusson D, Steinberg M, Granton J, et al. Daily

142
sedation interruption in mechanically ventilated critically ill patients cared for with a
sedation protocol: a randomized controlled trial. JAMA. 2012 Nov;308(19):1985–
92.
37. Carson SS, Kress JP, Rodgers JE, Vinayak A, Campbell-Bright S, Levitt J, et al. A
randomized trial of intermittent lorazepam versus propofol with daily interruption in
mechanically ventilated patients. Crit Care Med. 2006 May;34(5):1326–32.
38. Nydahl P, Sricharoenchai T, Chandra S, Kundt FS, Huang M, Fischill M, et al.
Safety of Patient Mobilization and Rehabilitation in the Intensive Care Unit.
Systematic Review with Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc. 2017 May;14(5):766–
77.
39. Dantas CM, Silva PFDS, Siqueira FHT de, Pinto RMF, Matias S, Maciel C, et al.
Influence of early mobilization on respiratory and peripheral muscle strength in
critically ill patients. Rev Bras Ter intensiva. 2012 Jun;24(2):173–8.
40. Kallet RH, Zhuo H, Yip V, Gomez A, Lipnick MS. Spontaneous Breathing Trials
and Conservative Sedation Practices Reduce Mechanical Ventilation Duration in
Subjects With ARDS. Vol. 63, Respiratory care. United States; 2018. p. 1–10.
41. Moon K-J, Lee S-M. The effects of a tailored intensive care unit delirium prevention
protocol: A randomized controlled trial. Int J Nurs Stud. 2015 Sep;52(9):1423–32.
42. Bryczkowski SB, Lopreiato MC, Yonclas PP, Sacca JJ, Mosenthal AC. Delirium
prevention program in the surgical intensive care unit improved the outcomes of
older adults. J Surg Res. 2014 Jul;190(1):280–8.
43. Trompeo AC, Vidi Y, Locane MD, Braghiroli A, Mascia L, Bosma K, et al. Sleep
143
disturbances in the critically ill patients: role of delirium and sedative agents.
Minerva Anestesiol. 2011 Jun;77(6):604–12.
44. Alexopoulou C, Kondili E, Diamantaki E, Psarologakis C, Kokkini S, Bolaki M, et
al. Effects of dexmedetomidine on sleep quality in critically ill patients: a pilot study.
Anesthesiology. 2014 Oct;121(4):801–7.
45. Barnes-Daly MA, Phillips G, Ely EW. Improving Hospital Survival and Reducing
Brain Dysfunction at Seven California Community Hospitals: Implementing PAD
Guidelines Via the ABCDEF Bundle in 6,064 Patients. Crit Care Med. 2017
Feb;45(2):171–8.
46. Black P, Boore JRP, Parahoo K. The effect of nurse-facilitated family participation
in the psychological care of the critically ill patient. J Adv Nurs. 2011
May;67(5):1091–101.
47. Kawazoe Y, Miyamoto K, Morimoto T, Yamamoto T, Fuke A, Hashimoto A, et al.
Effect of dexmedetomidine on mortality and ventilator-free days in patients requiring
mechanical ventilation with sepsis a randomized clinical trial. JAMA - J Am Med
Assoc. 2017;317(13):1321–8.
48. Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL, Maze M, Girard TD, Miller RR, et al. Effect
of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in
mechanically ventilated patients: the MENDS randomized controlled trial. JAMA.
2007 Dec;298(22):2644–53.
49. Abdelmalik PA, Rakocevic G. Propofol as a Risk Factor for ICU-Acquired
Weakness in Septic Patients with Acute Respiratory Failure. Can J Neurol Sci. 2017
144
May;44(3):295–303.
50. Marler J, Mohrien K, Kimmons LA, Vandigo JE, Oliphant CS, Boucher AN, et al.
Effects of propofol on vasopressor use in patients with sepsis and severe sepsis: A
pilot study. J Crit Care. 2016 Oct;35:155–60.
51. Yu T, Peng X, Liu L, Li Q, Huang Y, Guo F, et al. Propofol increases preload
dependency in septic shock patients. J Surg Res. 2015 Feb;193(2):849–55.
52. Durbin CGJ. Sedation of the agitated, critically ill patient without an artificial
airway. Crit Care Clin. 1995 Oct;11(4):913–36.
53. Huang Z, Chen Y, Yang Z, Liu J. Dexmedetomidine versus midazolam for the
sedation of patients with non-invasive ventilation failure. Intern Med.
2012;51(17):2299–305.
54. Morandi A, Brummel NE, Ely EW. Sedation, delirium and mechanical ventilation:
the “ABCDE” approach. Curr Opin Crit Care. 2011 Feb;17(1):43–9.
55. Balas MC, Vasilevskis EE, Olsen KM, Schmid KK, Shostrom V, Cohen MZ, et al.
Effectiveness and safety of the awakening and breathing coordination, delirium
monitoring/management, and early exercise/mobility bundle. Crit Care Med. 2014
May;42(5):1024–36.
56. Klompas M, Anderson D, Trick W, Babcock H, Kerlin MP, Li L, et al. The
preventability of ventilator-associated events. The CDC Prevention Epicenters Wake
Up and Breathe Collaborative. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Feb;191(3):292–
301.
145
57. Trogrlic Z, van der Jagt M, Bakker J, Balas MC, Ely EW, van der Voort PHJ, et al.
A systematic review of implementation strategies for assessment, prevention, and
management of ICU delirium and their effect on clinical outcomes. Crit Care. 2015
Apr;19:157.
58. Garrett KM. Best Practices for Managing Pain, Sedation, and Delirium in the
Mechanically Ventilated Patient. Crit Care Nurs Clin North Am. 2016
Dec;28(4):437–50.
59. Conway, Jim; Johnson, Bev; Edgman-Levitan, Susan; Simmons L. Partnering with
Patients and Families To Design a Patient- and Family-Centered Health Care
System. A Roadmap for the Future. http://www.ipfcc.org/resources/Roadmap.pdf.
2006.
60. DiGioia A 3rd, Greenhouse PK, Levison TJ. Patient and family-centered
collaborative care: an orthopaedic model. Clin Orthop Relat Res. 2007 Oct;463:13–
9.
61. Lee MD, Friedenberg AS, Mukpo DH, Conray K, Palmisciano A, Levy MM.
Visiting hours policies in New England intensive care units: strategies for
improvement. Crit Care Med. 2007 Feb;35(2):497–501.
62. Powers PH, Goldstein C, Plank G, Thomas K, Conkright L. The value of patient-
and family-centered care. Am J Nurs. 2000 May;100(5):84–8.
63. Happ MB, Swigart VA, Tate JA, Arnold RM, Sereika SM, Hoffman LA. Family
presence and surveillance during weaning from prolonged mechanical ventilation.
Heart Lung. 2007;36(1):47–57.
146
64. Hupcey JE, Zimmerman HE. The need to know: experiences of critically ill patients.
Am J Crit Care. 2000 May;9(3):192–8.
65. Williams CMA. The identification of family members’ contribution to patients’ care
in the intensive care unit: a naturalistic inquiry. Nurs Crit Care. 2005;10(1):6–14.
66. Mitchell ML, Chaboyer W. Family Centred Care--a way to connect patients, families
and nurses in critical care: a qualitative study using telephone interviews. Intensive
Crit care Nurs. 2010 Jun;26(3):154–60.
67. Mitchell ML, Coyer F, Kean S, Stone R, Murfield J, Dwan T. Patient, family-centred
care interventions within the adult ICU setting: An integrative review. Vol. 29,
Australian Critical Care. 2016. p. 179–93.
68. Olsen KD, Dysvik E, Hansen BS. The meaning of family members’ presence during
intensive care stay: a qualitative study. Intensive Crit care Nurs. 2009
Aug;25(4):190–8.
69. Puthucheary ZA, Rawal J, McPhail M, Connolly B, Ratnayake G, Chan P, et al.
Acute skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA. 2013 Oct;310(15):1591–
600.
70. Fan E, Dowdy DW, Colantuoni E, Mendez-Tellez PA, Sevransky JE, Shanholtz C,
et al. Physical complications in acute lung injury survivors: a two-year longitudinal
prospective study. Crit Care Med. 2014 Apr;42(4):849–59.
71. Stevens RD, Marshall SA, Cornblath DR, Hoke A, Needham DM, de Jonghe B, et
al. A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired
weakness. Crit Care Med. 2009 Oct;37(10 Suppl):S299-308.

147
72. Fan E, Cheek F, Chlan L, Gosselink R, Hart N, Herridge MS, et al. An official
American Thoracic Society Clinical Practice guideline: the diagnosis of intensive
care unit-acquired weakness in adults. Am J Respir Crit Care Med. 2014
Dec;190(12):1437–46.
73. Hermans G, Van Mechelen H, Clerckx B, Vanhullebusch T, Mesotten D, Wilmer A,
et al. Acute outcomes and 1-year mortality of intensive care unit-acquired weakness.
A cohort study and propensity-matched analysis. Am J Respir Crit Care Med. 2014
Aug;190(4):410–20.
74. Schaller SJ, Anstey M, Blobner M, Edrich T, Grabitz SD, Gradwohl-Matis I, et al.
Early, goal-directed mobilisation in the surgical intensive care unit: a randomised
controlled trial. Lancet (London, England). 2016 Oct;388(10052):1377–88.
75. Ramos Dos Santos PM, Aquaroni Ricci N, Aparecida Bordignon Suster E, de
Moraes Paisani D, Dias Chiavegato L. Effects of early mobilisation in patients after
cardiac surgery: a systematic review. Physiotherapy. 2017 Mar;103(1):1–12.
76. Doiron KA, Hoffmann TC, Beller EM. Early intervention (mobilization or active
exercise) for critically ill adults in the intensive care unit. Cochrane database Syst
Rev. 2018 Mar;3:CD010754.
77. Tipping CJ, Harrold M, Holland A, Romero L, Nisbet T, Hodgson CL. The effects
of active mobilisation and rehabilitation in ICU on mortality and function: a
systematic review. Intensive Care Med. 2017 Feb;43(2):171–83.
78. de Queiroz RS, Saquetto MB, Martinez BP, Andrade EA, da Silva PAMP, Gomes-
Neto M. Evaluation of the description of active mobilisation protocols for
148
mechanically ventilated patients in the intensive care unit: A systematic review of
randomized controlled trials. Heart Lung. 2018 May;47(3):253–60.
79. Wright SE, Thomas K, Watson G, Baker C, Bryant A, Chadwick TJ, et al. Intensive
versus standard physical rehabilitation therapy in the critically ill (EPICC): a
multicentre, parallel-group, randomised controlled trial. Thorax. 2018
Mar;73(3):213–21.
80. Conceicao TMA da, Gonzales AI, Figueiredo FCXS de, Vieira DSR, Bundchen DC.
Safety criteria to start early mobilization in intensive care units. Systematic review.
Rev Bras Ter intensiva. 2017;29(4):509–19.
81. Seymour CW, Pandharipande PP, Hudson LD, Thompson JL, Shintani AK, Ely EW,
et al. Liberation From Mechanical Ventilation and Delirium. 2013;40(10):2788–96.
82. Burry L, Cook D, Herridge M, Devlin JW, Fergusson D, Meade M, et al. Recall of
ICU stay in patients managed with a sedation protocol or a sedation protocol with
daily interruption. Crit Care Med. 2015;43(10):2180–90.
83. Tian SY, Zou L, Quan X, Zhang Y, Xue FS, Ye TH. Effect of midazolam on
memory: A study of process dissociation procedure and functional magnetic
resonance imaging. Anaesthesia. 2010;65(6):586–94.
84. Zaal IJ, Devlin JW, Hazelbag M, Klein Klouwenberg PMC, van der Kooi AW, Ong
DSY, et al. Benzodiazepine-associated delirium in critically ill adults. Intensive Care
Med. 2015 Dec;41(12):2130–7.
85. Lu X, Li J, Li T, Zhang J, Li ZB, Gao XJ, et al. Clinical study of midazolam
sequential with dexmedetomidine for agitated patients undergoing weaning to

149
implement light sedation in intensive care unit. Chinese J Traumatol - English Ed
[Internet]. 2016;19(2):94–6. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.cjtee.2015.09.007
86. Constantin JM, Momon A, Mantz J, Payen JF, De Jonghe B, Perbet S, et al. Efficacy
and safety of sedation with dexmedetomidine in critical care patients: A meta-
analysis of randomized controlled trials. Anaesth Crit Care Pain Med. 2016;35(1):7–
15.
87. Bellante F, Legros B, Depondt C, Créteur J, Taccone FS, Gaspard N. Midazolam and
thiopental for the treatment of refractory status epilepticus: a retrospective
comparison of efficacy and safety. J Neurol. 2016;263(4):799–806.
88. Fernandez A, Lantigua H, Lesch C, Shao B, Foreman B, Schmidt JM, Hirsch LJ,
Mayer SA, Claassen J. High-dose midazolam infusion for refractory status
epilepticus. Neurology. 2014 Jan 28;82(4):359-65.
89. Ferraz Gonçalves JA, Almeida A, Costa I, Silva P, Carneiro R. Comparison of
Haloperidol Alone and in Combination with Midazolam for the Treatment of Acute
Agitation in an Inpatient Palliative Care Service. J Pain Palliat Care Pharmacother.
2016;30(4):284–8.
90. Zhu Y, Wang Y, Du B, Xi X. Could remifentanil reduce duration of mechanical
ventilation in comparison with other opioids for mechanically ventilated patients? A
systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2017;21(1).
91. Greco M, Landoni G, Biondi-Zoccai G, Cabrini L, Ruggeri L, Pasculli N, et al.
Remifentanil in cardiac surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials. J
150
Cardiothorac Vasc Anesth [Internet]. 2012;26(1):110–6. Available from:
http://dx.doi.org/10.1053/j.jvca.2011.05.007
92. Muellejans B, Matthey T, Scholpp J, Schill M. Sedation in the intensive care unit
with remifentanil/propofol versus midazolam/fentanyl: A randomised, open-label,
pharmacoeconomic trial. Crit Care. 2006;10(3).
93. Bjelland TW, Dale O, Kaisen K, Haugen BO, Lydersen S, Strand K, et al. Propofol
and remifentanil versus midazolam and fentanyl for sedation during therapeutic
hypothermia after cardiac arrest: A randomised trial. Intensive Care Med.
2012;38(6):959–67.
94. Belhadj Amor M, Ouezini R, Lamine K, Barakette M, Labbene I, Ferjani M. [Daily
interruption of sedation in intensive care unit patients with renal impairment:
remifentanil-midazolam compared to fentanyl-midazolam]. Ann Fr Anesth Reanim.
2007 Dec;26(12):1041–4.
95. Karabinis A, Mandragos K, Stergiopoulos S, Komnos A, Soukup J, Speelberg B, et
al. Safety and efficacy of analgesia-based sedation with remifentanil versus standard
hypnotic-based regimens in intensive care unit patients with brain injuries: a
randomised, controlled trial [ISRCTN50308308]. Crit Care. 2004 Aug;8(4):R268-
80.
96. Muellejans B, López A, Cross MH, Bonome C, Morrison L, Kirkham AJT.
Remifentanil versus fentanyl for analgesia based sedation to provide patient comfort
in the intensive care unit: a randomized, double-blind controlled trial
[ISRCTN43755713]. Crit Care [Internet]. 2004;8(1):R1–11. Available from:
151
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=420059&tool=pmcentrez
&rendertype=abstract
97. Rivosecchi RM, Rice MJ, Smithburger PL, Buckley MS, Coons JC, Kane-Gill SL.
An evidence based systematic review of remifentanil associated opioid-induced
hyperalgesia. Expert Opin Drug Saf. 2014 May;13(5):587–603.
98. Fan H, Zhao Y, Sun M, Ye J, Chen G, Zhu J. Dexmedetomidine Based Sedation for
Post-surgery Critically Ill Adults : A Meta-analysis of Randomized Controlled
Trials. 2017;46(12):1611–22.
99. Rosenzweig AB, Sittambalam CD. A new approach to the prevention and treatment
of delirium in elderly patients in the intensive care unit. J Community Hosp Intern
Med Perspect [Internet]. 2015;5(4):27950. Available from:
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.3402/jchimp.v5.27950
100. Martin E, Ramsay G, Mantz J, Sum-Ping STJ. The role of the alpha2-adrenoceptor
agonist dexmedetomidine in postsurgical sedation in the intensive care unit. J
Intensive Care Med. 2003;18(1):29–41.
101. Herr DL, Sum-Ping STJ, England M. ICU sedation after coronary artery bypass graft
surgery: dexmedetomidine-based versus propofol-based sedation regimens. J
Cardiothorac Vasc Anesth. 2003 Oct;17(5):576–84.
102. Park JB, Bang SH, Chee HK, Kim JS, Lee SA, Shin JK. Efficacy and safety of
dexmedetomidine for postoperative delirium in adult cardiac surgery on
cardiopulmonary bypass. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Jun;47(3):249–54.
103. Balkanay OO, Goksedef D, Omeroglu SN, Ipek G. The dose-related effects of
152
dexmedetomidine on renal functions and serum neutrophil gelatinase-associated
lipocalin values after coronary artery bypass grafting: a randomized, triple-blind,
placebo-controlled study. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2015 Feb;20(2):209–14.
104. Abd Aziz N, Chue MC, Yong CY, Hassan Y, Awaisu A, Hassan J, et al. Efficacy
and safety of dexmedetomidine versus morphine in post-operative cardiac surgery
patients. Int J Clin Pharm. 2011 Apr;33(2):150–4.
105. Mueller SW, Preslaski CR, Kiser TH, Fish DN, Lavelle JC, Malkoski SP, et al. A
randomized, double-blind, placebo-controlled dose range study of dexmedetomidine
as adjunctive therapy for alcohol withdrawal. Crit Care Med. 2014;42(5):1131–9.
106. Tan JA, Ho KM. Use of dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in
critically ill adult patients: A meta-analysis. Intensive Care Med. 2010;36(6):926–39.
107. Triltsch AE, Welte M, von Homeyer P, Grosse J, Genahr A, Moshirzadeh M, et al.
Bispectral index-guided sedation with dexmedetomidine in intensive care: a
prospective, randomized, double blind, placebo-controlled phase II study. Crit Care
Med. 2002 May;30(5):1007–14.
108. Memis D, Hekimoglu S, Vatan I, Yandim T, Yuksel M, Sut N. Effects of midazolam
and dexmedetomidine on inflammatory responses and gastric intramucosal pH to
sepsis, in critically ill patients. Br J Anaesth. 2007 Apr;98(4):550-2
109. Memis D, Dokmeci D, Karamanlioglu B, Turan A, Ture M. A comparison of the
effect on gastric emptying of propofol or dexmedetomidine in critically ill patients:
preliminary study. Eur J Anaesthesiol. 2006 Aug;23(8):700–4.
110. Elbaradie S, El Mahalawy FH, Solyman AH. Dexmedetomidine vs. propofol for
153
short-term sedation of postoperative mechanically ventilated patients. J Egypt Natl
Canc Inst. 2004 Sep;16(3):153–8.
111. Tasdogan M, Memis D, Sut N, Yuksel M. Results of a pilot study on the effects of
propofol and dexmedetomidine on inflammatory responses and intraabdominal
pressure in severe sepsis. J Clin Anesth. 2009 Sep;21(6):394–400.
112. Venn RM, Grounds RM. Comparison between dexmedetomidine and propofol for
sedation in the intensive care unit: patient and clinician perceptions. Br J Anaesth.
2001 Nov;87(5):684–90.
113. Akin S, Aribogan A, Arslan G. Dexmedetomidine as an adjunct to epidural analgesia
after abdominal surgery in elderly intensive care patients: A prospective, double-
blind, clinical trial. Curr Ther Res Clin Exp. 2008 Feb;69(1):16–28.
114. Esmaoglu A, Ulgey A, Akin A, Boyaci A. Comparison between dexmedetomidine
and midazolam for sedation of eclampsia patients in the intensive care unit. J Crit
Care. 2009 Dec;24(4):551–5.
115. Riker, RR; Shehabi, Y; Bokesch, PM; Ceraso, D; Wisemandle, W; Koura, F;
Whitten, P; Margolis, BD; Byrne, DW; Ely, EW; Rocha, MG; SEDCOM (Safety and
Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group.
Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized
trial. Jama [Internet]. 2009;301(5):489. Available from:
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2009.56
116. Maldonado JR, Wysong A, van der Starre PJA, Block T, Miller C, Reitz BA.
Dexmedetomidine and the reduction of postoperative delirium after cardiac surgery.
154
Psychosomatics. 2009;50(3):206–17.
117. Reade MC, O’Sullivan K, Bates S, Goldsmith D, Ainslie WRSTJ, Bellomo R.
Dexmedetomidine vs. haloperidol in delirious, agitated, intubated patients: a
randomised open-label trial. Crit Care. 2009;13(3):R75.
118. Su X, Meng ZT, Wu XH, Cui F, Li HL, Wang DX, et al. Dexmedetomidine for
prevention of delirium in elderly patients after non-cardiac surgery: a randomised,
double-blind, placebo-controlled trial. Lancet [Internet]. 2016;388(10054):1893–
902. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30580-3
119. FDA. Dexmedetomidine Draft Labeling [Internet]. 1999. p. 1–13. Available from:
https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/1999/21038lbl.pdf
120. FDA. Highlights of Prescribing Information [Internet]. 2016. Available from:
https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2016/021038s027lbl.pdf
121. INVIMA. Resolución No. 2016002729 [Internet]. 2016. Available from:
http://web.sivicos.gov.co/registros/pdf/1402230_2016002729.pdf
122. Newswire P. Hospira Japan Receives Approval for New Indication for “Precedex
IVTM 200ug” [Internet]. 2010. Available from: https://www.prnewswire.com/news-
releases/hospira-japan-receives-approval-for-new-indication-for-precedex-iv-200ug-
101272464.html
123. EMA. Date of issue of marketing authorization valid throughout the European Union
[Internet]. 2011. Available from: https://www.ema.europa.eu/documents/assessment-
report/dexdor-epar-public-assessment-report_en.pdf
155
124. EMA. Dexdor. Procedural steps taken and scientific information after the
authorisation. 2018; Available from:
https://www.ema.europa.eu/documents/procedural-steps-after/dexdor-epar-
procedural-steps-taken-scientific-information-after-authorisation_en-0.pdf
125. Kunisawa T. Dexmedetomidine hydrochloride as a long-term sedative. Ther Clin
Risk Manag. 2011;7:291–9.
126. Ozaki M, Takeda J, Tanaka K, Shiokawa Y, Nishi S, Matsuda K, et al. Safety and
efficacy of dexmedetomidine for long-term sedation in critically ill patients. J
Anesth. 2014;28(1):38–50.
127. Shehabi Y, Ruettimann U, Adamson H, Innes R, Ickeringill M. Dexmedetomidine
infusion for more than 24 hours in critically ill patients: sedative and cardiovascular
effects. Intensive Care Med. 2004 Dec;30(12):2188–96.
128. Wunsch H, Kahn JM, Kramer AA, Wagener G, Li G, Sladen RN, et al.
Dexmedetomidine in the care of critically ill patients from 2001 to 2007: an
observational cohort study. Anesthesiology. 2010 Aug;113(2):386–94.
129. Camarena, G; Zinker, E; Poblano, M; Aguirre, J; Martinez J. Seguridad de la
dexmedetomidina en infusió n de más de 24 horas. Rev la Asoc Mex Med Crı́tica y
Ter Intensiva [Internet]. 2005;19(1):10–4. Available from:
http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2005/ti051b.pdf
130. Iirola T, Aantaa R, Laitio R, Kentala E, Lahtinen M, Wighton A, et al.
Pharmacokinetics of prolonged infusion of high-dose dexmedetomidine in critically
ill patients. Crit Care. 2011;15(5):R257.
156
131. Rashid MR, Najeeb R, Mushtaq S, Habib R. Comparative evaluation of midazolam,
dexmedetomidine, and propofol as Intensive Care Unit sedatives in postoperative
electively ventilated eclamptic patients. J Anaesthesiol Clin Pharmacol.
2017;33(3):331–6.
132. Cheng M, Shi J, Gao T, Shen J, Zhao C, Xi F, et al. The Addition of
Dexmedetomidine to Analgesia for Patients After Abdominal Operations: A
Prospective Randomized Clinical Trial. World J Surg. 2017;41(1):39–46.
133. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, Sarapohja T, Garratt C, Pocock SJ, et al.
Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged
mechanical ventilation: two randomized controlled trials. JAMA. 2012
Mar;307(11):1151–60.
134. Maclaren R, Preslaski CR, Mueller SW, Kiser TH, Fish DN, Lavelle JC, et al. A
randomized, double-blind pilot study of dexmedetomidine versus midazolam for
intensive care unit sedation: Patient recall of their experiences and short-term
psychological outcomes. J Intensive Care Med. 2015;30(3):167–75.
135. Reade MC, Eastwood GM, Bellomo R, Bailey M, Bersten A, Cheung B, et al. Effect
of dexmedetomidine added to standard care on ventilator-free time in patients with
agitated delirium a randomized clinical trial. JAMA - J Am Med Assoc.
2016;315(14):1460–8.
136. Vanderweide LA, Foster CJ, Maclaren R, Kiser TH, Fish DN, Mueller SW.
Evaluation of Early Dexmedetomidine Addition to the Standard of Care for Severe
Alcohol Withdrawal in the ICU. J Intensive Care Med. 2016;31(3):198–204.
157
137. Fujita Y, Inoue K, Sakamoto T, Yoshizawa S, Tomita M, Maeda Y, et al. A
comparison between dosages and plasma concentrations of dexmedetomidine in
clinically ill patients: a prospective, observational, cohort study in Japan. J intensive
care. 2013 Dec 20;1(1):15.
138. DeMuro JP, Botros DG, Wirkowski E, Hanna AF. Use of dexmedetomidine for the
treatment of alcohol withdrawal syndrome in critically ill patients: A retrospective
case series. J Anesth. 2012;26(4):601–5.
139. Kruger BD, Kurmann J, Corti N, Spahn DR, Bettex D, Rudiger A.
Dexmedetomidine-associated hyperthermia: A series of 9 cases and a review of the
literature. Anesth Analg. 2017;125(6):1898–906.
140. Grayson K, Tobin AE, Lim TK, Reid DE, Ghani M. Dexmedetomidine-associated
hyperthermia: a retrospective cohort study of intensive care unit admissions between
2009 and 2016. Anaesth Intensive Care [Internet]. 2017;45(6):727–36. Available
from:
http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=cmedm&AN=29137584&sit
e=eds-live
141. Fraser GL, Devlin JW, Worby CP, Alhazzani W, Barr J, Dasta JF, et al.
Benzodiazepine versus nonbenzodiazepine-based sedation for mechanically
ventilated, critically ill adults: A systematic review and meta-analysis of randomized
trials. Crit Care Med. 2013;41(9 SUPPL.1):30–8.
142. Sandiumenge Camps A, Sanchez-Izquierdo Riera JA, Toral Vazquez D, Sa Borges
M, Peinado Rodriguez J, Alted Lopez E. Midazolam and 2% propofol in long-term
158
sedation of traumatized critically ill patients: efficacy and safety comparison. Crit
Care Med. 2000 Nov;28(11):3612–9.
143. Ho KM, Ng JY. The use of propofol for medium and long-term sedation in critically
ill adult patients: a meta-analysis. Intensive Care Med. 2008 Nov;34(11):1969–79.
144. Mesnil M, Capdevila X, Bringuier S, Trine P-O, Falquet Y, Charbit J, et al. Long-
term sedation in intensive care unit: a randomized comparison between inhaled
sevoflurane and intravenous propofol or midazolam. Intensive Care Med. 2011
Jun;37(6):933–41.
145. Chen K, Lu Z, Yc X, Cai Y, Chen Y, Sm P. Alpha- 2 agonists for long term sedation
during mechanical ventilation in critically ill patients (Review). Cochrane Database
Syst Rev. 2015;(1).
146. Terada Y, Inoue S, Konda M, Egawa J, Ueda J, Kirita T, et al. Effects of deep
sedation under mechanical ventilation on cognitive outcome in patients undergoing
surgery for oral and maxillofacial cancer and microvascular reconstruction. Med
Intensiva. 2019 Jan - Feb;43(1):3-9
147. Kim HY, Lee JE, Kim HY, Kim J. Volatile sedation in the intensive care unit: A
systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2017 Dec;96(49):e8976.
148. Sackey P. Isoflurane for ICU sedation - dead or alive? Eur J Anaesthesiol. 2016
Jan;33(1):4–5.
149. Baron R, Binder A, Biniek R, Braune S, Buerkle H, Dall P, et al. Evidence and
consensus based guideline for the management of delirium, analgesia, and sedation
in intensive care medicine. Revision 2015 (DAS-Guideline 2015) - short version.

159
Ger Med Sci. 2015;13:Doc19.
150. Laferriere-Langlois P, D’Aragon F, Manzanares W. Halogenated volatile anesthetics
in the intensive care unit: current knowledge on an upcoming practice. Minerva
Anestesiol. 2017 Jul;83(7):737–48.
151. Jabaudon M, Boucher P, Imhoff E, Chabanne R, Faure J-S, Roszyk L, et al.
Sevoflurane for Sedation in Acute Respiratory Distress Syndrome. A Randomized
Controlled Pilot Study. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Mar;195(6):792–800.
152. Redaelli S, Mangili P, Ormas V, Sosio S, Peluso L, Ponzoni F, et al. Prolonged
sedation in ARDS patients with inhaled anesthetics: our experience. Vol. 17, Critical
Care. 2013. p. P386.
153. Bellgardt M, Bomberg H, Herzog-Niescery J, Dasch B, Vogelsang H, Weber TP, et
al. Survival after long-term isoflurane sedation as opposed to intravenous sedation in
critically ill surgical patients: Retrospective analysis. Eur J Anaesthesiol. 2016
Jan;33(1):6–13.
154. Jerath A, Panckhurst J, Parotto M, Lightfoot N, Wasowicz M, Ferguson ND, et al.
Safety and Efficacy of Volatile Anesthetic Agents Compared With Standard
Intravenous Midazolam/Propofol Sedation in Ventilated Critical Care Patients: A
Meta-analysis and Systematic Review of Prospective Trials. Anesth Analg. 2017
Apr;124(4):1190–9.
155. Jerath A, Ferguson ND, Steel A, Wijeysundera D, Macdonald J, Wasowicz M. The
use of volatile anesthetic agents for long-term critical care sedation (VALTS): study
protocol for a pilot randomized controlled trial. Trials. 2015 Dec 9;16:560.
160
156. Weinert CR, Sprenkle M. Post-ICU consequences of patient wakefulness and
sedative exposure during mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2015 Dec
9;16:560.
157. Granja C, Gomes E, Amaro A, Ribeiro O, Jones C, Carneiro A, et al. Understanding
posttraumatic stress disorder-related symptoms after critical care: the early illness
amnesia hypothesis. Crit Care Med. 2008 Oct;36(10):2801–9.
158. Needham DM, Davidson J, Cohen H, Hopkins RO, Weinert C, Wunsch H, et al.
Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit: report from
a stakeholders’ conference. Crit Care Med. 2012 Feb;40(2):502–9.
159. Jones C, Skirrow P, Griffiths RD, Humphris GH, Ingleby S, Eddleston J, et al.
Rehabilitation after critical illness: a randomized, controlled trial. Crit Care Med.
2003 Oct;31(10):2456–61.
160. Jones C, Griffiths RD, Humphris G, Skirrow PM. Memory, delusions, and the
development of acute posttraumatic stress disorder-related symptoms after intensive
care. Crit Care Med. 2001 Mar;29(3):573–80.
161. Larson MJ, Weaver LK, Hopkins RO. Cognitive sequelae in acute respiratory
distress syndrome patients with and without recall of the intensive care unit. J Int
Neuropsychol Soc. 2007 Jul;13(4):595–605.
162. Aitken LM, Castillo MI, Ullman A, Engstrom A, Cunningham K, Rattray J. What is
the relationship between elements of ICU treatment and memories after discharge in
adult ICU survivors?. Aust Crit Care. 2016 Feb;29(1):5-14.

161
163. Rattray J, Crocker C, Jones M, Connaghan J. Patients’ perceptions of and emotional
outcome after intensive care: results from a multicentre study. Nurs Crit Care.
2010;15(2):86–93.
164. Ringdal M, Plos K, Ortenwall P, Bergbom I. Memories and health-related quality of
life after intensive care: a follow-up study. Crit Care Med. 2010 Jan;38(1):38–44.
165. Ethier C, Burry L, Martinez-Motta C, Tirgari S, Jiang D, McDonald E, et al. Recall
of intensive care unit stay in patients managed with a sedation protocol or a sedation
protocol with daily sedative interruption: a pilot study. J Crit Care. 2011
Apr;26(2):127–32.
166. Kress JP, Gehlbach B, Lacy M, Pliskin N, Pohlman AS, Hall JB. The long-term
psychological effects of daily sedative interruption on critically ill patients. Am J
Respir Crit Care Med. 2003 Dec;168(12):1457–61.
167. Svenningsen H, Egerod I, Dreyer P. Strange and scary memories of the intensive
care unit: a qualitative, longitudinal study inspired by Ricoeur’s interpretation
theory. J Clin Nurs. 2016 Oct;25(19–20):2807–15.
168. Egerod I, Christensen D, Schwartz-Nielsen KH, Agard AS. Constructing the illness
narrative: a grounded theory exploring patients’ and relatives’ use of intensive care
diaries. Crit Care Med. 2011 Aug;39(8):1922–8.
169. Ullman AJ, Aitken LM, Rattray J, Kenardy J, Le Brocque R, MacGillivray S, et al.
Intensive care diaries to promote recovery for patients and families after critical
illness: A Cochrane Systematic Review. Int J Nurs Stud. 2015 Jul;52(7):1243–53.
170. Teece A, Baker J. Thematic Analysis: How do patient diaries affect survivors’
162
psychological recovery? Intensive Crit care Nurs. 2017 Aug;41:50–6.
171. Ullman AJ, Aitken LM, Rattray J, Kenardy J, Le Brocque R, MacGillivray S, et al.
Diaries for recovery from critical illness. Cochrane database Syst Rev. 2014
Dec;(12):CD010468.
172. Boyadjiev I, Albanese J. [Sedation an acute respiratory distress syndrome]. Ann Fr
Anesth Reanim. 2008;27(7–8):604–10.
173. Bourenne J, Hraiech S, Roch A, Gainnier M, Papazian L, Forel J-M. Sedation and
neuromuscular blocking agents in acute respiratory distress syndrome. Ann Transl
Med. 2017;5(14):291–291.
174. Buscher H, Vaidiyanathan S, Al-Soufi S, Nguyen DN, Breeding J, Rycus P, et al.
Sedation practice in veno-venous extracorporeal membrane oxygenation: an
international survey. ASAIO J. 2013;59(6):636–41.
175. Shekar K, Roberts JA, Mullany D V, Corley A, Fisquet S, Bull TN, et al. Increased
sedation requirements in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation
for respiratory and cardiorespiratory failure. Anaesth Intensive Care. 2012
Jul;40(4):648–55.
176. Marhong JD, DeBacker J, Viau-Lapointe J, Munshi L, Del Sorbo L, Burry L, et al.
Sedation and Mobilization During Venovenous Extracorporeal Membrane
Oxygenation for Acute Respiratory Failure: An International Survey. Crit Care Med.
2017 Nov;45(11):1893–9.
177. Floroff CK, Hassig TB, Cochran JB, Mazur JE. High-Dose Sedation and Analgesia
During Extracorporeal Membrane Oxygenation: A Focus on the Adjunctive Use of

163
Ketamine. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2016;30(1):36–40.
178. Meiser A, Bomberg H, Lepper PM, Trudzinski FC, Volk T, Groesdonk H V. Inhaled
Sedation in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome Undergoing
Extracorporeal Membrane Oxygenation. Anesth Analg. 2017 Oct;125(4):1235–9.
179. deBacker J, Tamberg E, Munshi L, Burry L, Fan E, Mehta S. Sedation Practice in
Extracorporeal Membrane Oxygenation-Treated Patients with Acute Respiratory
Distress Syndrome: A Retrospective Study. ASAIO J. 2018;64(4):544–51.
180. Nigoghossian C Der, Dzierba AL, Etheridge J, Roberts R, Muir J, Brodie D, et al.
Effect of Extracorporeal Membrane Oxygenation Use on Sedative Requirements in
Patients with Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. Pharmacotherapy. 2016
Jun;36(6):607–16.
181. Patanwala AE, Martin JR, Erstad BL. Ketamine for Analgosedation in the Intensive
Care Unit: A Systematic Review. J Intensive Care Med. 2017 Jul;32(6):387–95.
182. Mazzeffi M, Johnson K, Paciullo C. Ketamine in adult cardiac surgery and the
cardiac surgery Intensive Care Unit: an evidence-based clinical review. Ann Card
Anaesth. 2015;18(2):202–9.
183. Wang JG, Belley-Cote E, Burry L, Duffett M, Karachi T, Perri D, et al. Clonidine for
sedation in the critically ill: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2017
Feb;21(1):75.
184. Liu X, Zhang K, Wang W, Xie G, Cheng B, Wang Y, et al. Dexmedetomidine
Versus Propofol Sedation Improves Sublingual Microcirculation After Cardiac
Surgery: A Randomized Controlled Trial. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2016

164
Dec;30(6):1509–15.
185. Ice CJ, Personett HA, Frazee EN, Dierkhising RA, Kashyap R, Oeckler RA. Risk
Factors for Dexmedetomidine-Associated Hemodynamic Instability in Noncardiac
Intensive Care Unit Patients. Anesth Analg. 2016 Feb;122(2):462–9.
186. Lin YY, He B, Chen J, Wang ZN. Can dexmedetomidine be a safe and efficacious
sedative agent in post-cardiac surgery patients? a meta-analysis. Crit Care. 2012
Sep;16(5):R169.
187. Soliman R, Zohry G. The myocardial protective effect of dexmedetomidine in high-
risk patients undergoing aortic vascular surgery. Ann Card Anaesth.
2016;19(4):606–13.
188. Ji F, Li Z, Nguyen H, Young N, Shi P, Fleming N, et al. Perioperative
dexmedetomidine improves outcomes of cardiac surgery. Circulation. 2013
Apr;127(15):1576–84.
189. Gerlach AT, Blais DM, Jones GM, Burcham PK, Stawicki SP, Cook CH, et al.
Predictors of dexmedetomidine-associated hypotension in critically ill patients. Int J
Crit Illn Inj Sci. 2016;6(3):109–14.
190. Ji F, Li Z, Young N, Moore P, Liu H. Perioperative dexmedetomidine improves
mortality in patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac
Vasc Anesth. 2014 Apr;28(2):267–73.
191. Duncan D, Sankar A, Beattie WS, Wijeysundera DN. Alpha-2 adrenergic agonists
for the prevention of cardiac complications among adults undergoing surgery.
Cochrane database Syst Rev. 2018 Mar;3:CD004126.

165
192. Lewis SR, Nicholson A, Reed SS, Kenth JJ, Alderson P, Smith AF. Anaesthetic and
sedative agents used for electrical cardioversion. Cochrane database Syst Rev. 2015
Mar;(3):CD010824.
193. Kundra TS, Kaur P, Nagaraja PS, Manjunatha N. To evaluate dexmedetomidine as
an additive to propofol for sedation for elective cardioversion in a cardiac intensive
care unit: A double-blind randomized controlled trial. Ann Card Anaesth.
2017;20(3):337–40.
194. Desai PM, Kane D, Sarkar MS. Cardioversion: What to choose? Etomidate or
propofol. Ann Card Anaesth. 2015;18(3):306–11.
195. Ozkan G, Ince ME, Eskin MB, Erol G, Kadan M, Ozgur G, et al. Sedoanalgesia for
cardioversion: comparison of alfentanil, remifentanil and fentanyl combined with
propofol and midazolam: a prospective, randomized, double-blind study. Eur Rev
Med Pharmacol Sci. 2016;20(6):1140–8.
196. Souvatzis X, Kalogridaki M, Mavrakis HE, Kanoupakis EM, Marouli D, Vardas P,
et al. Adding fentanyl to etomidate fails to reduce painful recall of external direct
current cardioversion in adults: a randomised trial. Hellenic J Cardiol.
2015;56(2):142–8.
197. Lobo R, Kiernan T. The use of conscious sedation in elective external direct current
cardioversion: a single centre experience. BMJ Qual Improv Rep. 2015 May 12;4(1).
198. Stronati, G; Guerra, F; Silenzi, M; Capucci A. P666 Cardiologist-only management
of deep sedation during emergency cardioversion of atrial fibrillation: the INSTEAD
II trial. In: Acute Cardiovascular Care 2018. Eur Hear J Acute Cardiovasc Care
166
[Internet]. 2018 Mar 1;7(1_suppl):4–361. Available from:
https://doi.org/10.1177/2048872617751067
199. Cadena R, Shoykhet M, Ratcliff JJ. Emergency Neurological Life Support:
Intracranial Hypertension and Herniation. Neurocrit Care. 2017;27:82–8.
200. Abou El Fadl MH, O’Phelan KH. Management of Traumatic Brain Injury: An
Update. Vol. 29, Neurosurgery Clinics of North America. 2018. p. 213–21.
201. Beretta L, de Vitis A, Grandi E. Sedation in neurocritical patients: Is it useful? Vol.
77, Minerva Anestesiologica. 2011. p. 828–34.
202. Carney N, Totten AM, O’Reilly C, Ullman JS, Hawryluk GWJ, Bell MJ, et al.
Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition.
Neurosurgery. 2017;80(1):6–15.
203. Desai M, Jain A. Neuroprotection in traumatic brain injury. J Neurosurg Sci. 2018
Oct;62(5):563-573.
204. Paul G, Paul B. Sedation in neurological intensive care unit. Ann Indian Acad
Neurol. 2013;16(2):194.
205. Payen J-F, Francony G, Canet C, Coppo F, Fauvage B. [Sedation in neurointensive
care unit]. Ann Fr Anesth Reanim. 2009;28(12):1015–9.
206. Cornelius B, Webb E, Cornelius A, Smith KWG, Ristic S, Jain J, et al. Effect of
sedative agent selection on morbidity, mortality and length of stay in patients with
increase in intracranial pressure. World J Emerg Med. 2018;9(4):256.
207. Hijazi Y, Bodonian C, Bolon M, Salord F, Boulieu R. Pharmacokinetics and
167
haemodynamics of ketamine in intensive care patients with brain or spinal cord
injury. Br J Anaesth. 2003;90(2):155–60.
208. Himmelseher S, Durieux ME. Revising a dogma: Ketamine for patients with
neurological injury? Vol. 101, Anesthesia and Analgesia. 2005. p. 524–34.
209. Loflin R, Koyfman A. When used for sedation, does ketamine increase intracranial
pressure more than fentanyl or sufentanil?.Ann Emerg Med. 2015 Jan;65(1):55-6.
210. Von der Brelie C, Seifert M, Rot S, Tittel A, Sanft C, Meier U, et al. Sedation of
Patients with Acute Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage with Ketamine Is Safe
and Might Influence the Occurrence of Cerebral Infarctions Associated with Delayed
Cerebral Ischemia. World Neurosurg. 2017 Jan;97:374–82.
211. Wang X, Ding X, Tong Y, Zong J, Zhao X, Ren H, et al. Ketamine does not increase
intracranial pressure compared with opioids: meta-analysis of randomized controlled
trials. J Anesth. 2014;28(6):821–7.
212. Zeiler FA, Teitelbaum J, West M, Gillman LM. The ketamine effect on ICP in
traumatic brain injury. Vol. 21, Neurocritical Care. 2014. p. 163–73.
213. Zeiler FA, Teitelbaum J, West M, Gillman LM. The ketamine effect on intracranial
pressure in nontraumatic neurological illness. Vol. 29, Journal of Critical Care. 2014.
p. 1096–106.
214. Petersen KD, Landsfeldt U, Cold GE, Petersen CB, Mau S, Hauerberg J, et al.
Intracranial pressure and cerebral hemodynamic in patients with cerebral tumors: A
randomized prospective study of patients subjected to craniotomy in propofol-
fentanyl, isoflurane-fentanyl, or sevoflurane-fentanyl anesthesia. Anesthesiology.

168
2003;98(2):329–36.
215. Hutchens MP, Memtsoudis S, Sadovnikoff N. Propofol for sedation in neuro-
intensive care. Vol. 4, Neurocritical Care. 2006. p. 54–62.
216. Jones GM, Doepker BA, Erdman MJ, Kimmons LA, Elijovich L. Predictors of
severe hypotension in neurocritical care patients sedated with propofol. Neurocrit
Care. 2014;20(2):270–6.
217. Erdman MJ, Doepker BA, Gerlach AT, Phillips GS, Elijovich L, Jones GM. A
comparison of severe hemodynamic disturbances between dexmedetomidine and
propofol for sedation in neurocritical care patients. Crit Care Med. 2014;42(7):1696–
702.
218. Mirrakhimov AE, Voore P, Halytskyy O, Khan M, Ali AM. Propofol infusion
syndrome in adults: A clinical update. Crit Care Res Pract. 2015; 2015: 260385.
219. Oddo M, Crippa IA, Mehta S, Menon D, Payen JF, Taccone FS, et al. Optimizing
sedation in patients with acute brain injury. Crit Care [Internet]. 2016;20(1).
Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s13054-016-1294-5
220. Forster A, Juge O, Morel D. Effects of midazolam on cerebral hemodynamics and
cerebral vasomotor responsiveness to carbon dioxide. J Cereb Blood Flow Metab.
1983;3(2):246–9.
221. Robin M, Xavier T, Anjusha T, Kuriakose M, Agrawal D. Effect of intravenous
midazolam on intracranial pressure during endotracheal suctioning in patients with
severe head injury. J Neuroanaesth Crit Care. 2017;4(3):167.
169
222. Afonso J, Reis F. Dexmedetomidine: Current Role in Anesthesia and Intensive Care.
Brazilian J Anesthesiol. 2012;62(1):118–33.
223. Grof TM, Bledsoe KA. Evaluating the use of dexmedetomidine in neurocritical care
patients. Neurocrit Care. 2010;12(3):356–61.
224. P ajoumand M, Kufera JA, Bonds BW, Devabhakthuni S, Boswell S, Hesselton K, et
al. Dexmedetomidine as an adjunct for sedation in patients with traumatic brain
injury. J Trauma Acute Care Surg. 2016 Aug;81(2):345-51.
225. Schomer KJ, Sebat CM, Adams JY, Duby JJ, Shahlaie K, Louie EL.
Dexmedetomidine for Refractory Intracranial Hypertension. J Intensive Care Med.
2019 Jan;34(1):62-66.
226. Tran A, Blinder H, Hutton B, English SW. A Systematic Review of Alpha-2
Agonists for Sedation in Mechanically Ventilated Neurocritical Care Patients.
Neurocrit Care. 2018;28(1):12–25.
227. Tsaousi GG, Lamperti M, Bilotta F. Role of dexmedetomidine for sedation in
neurocritical care patients: A qualitative systematic review and meta-analysis of
current evidence. Clin Neuropharmacol. 2016;39(3):144–51.
228. Mahmoud L, Zullo AR, Thompson BB, Wendell LC. Outcomes of protocolised
analgesia and sedation in a neurocritical care unit. Brain Inj. 2018;32(7):941–7.
229. Bassin SL, Bleck TP. Barbiturates for the treatment of intracranial hypertension after
traumatic brain injury. Crit Care. 2008;12(5):185.
230. Pérez-Bárcena J, Llompart-Pou JA, Homar J, Abadal JM, Raurich JM, Frontera G, et
170
al. Pentobarbital versus thiopental in the treatment of refractory intracranial
hypertension in patients with traumatic brain injury: A randomized controlled trial.
Crit Care. 2008;12(4).
231. Roberts I, Sydenham E. Barbiturates for acute traumatic brain injury. Cochrane
Database Syst Rev. 2012;(12):CD000033.
232. Thorat JD, Wang EC, Lee KK, Seow WT, Ng I. Barbiturate therapy for patients with
refractory intracranial hypertension following severe traumatic brain injury: Its
effects on tissue oxygenation, brain temperature and autoregulation. J Clin Neurosci.
2008;15(2):143–8.
233. Anifantaki S, Prinianakis G, Vitsaksaki E, Katsouli V, Mari S, Symianakis A, et al.
Daily interruption of sedative infusions in an adult medical-surgical intensive care
unit: randomized controlled trial. J Adv Nurs. 2009 May;65(5):1054–60.
234. Skoglund K, Enblad P, Marklund N. Effects of the neurological wake-up test on
intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in brain-injured patients.
Neurocrit Care. 2009;11(2):135–42.
235. Helbok R, Kurtz P, Schmidt MJ, Stuart MR, Fernandez L, Connolly SE, et al.
Effects of the neurological wake-up test on clinical examination, intracranial
pressure, brain metabolism and brain tissue oxygenation in severely brain-injured
patients. Crit Care. 2012;16(6).
236. Skoglund K, Hillered L, Purins K, Tsitsopoulos PP, Flygt J, Engquist H, et al. The
neurological wake-up test does not alter cerebral energy metabolism and
oxygenation in patients with severe traumatic brain injury. Neurocrit Care.
171
2014;20(3):413–26.
237. Marklund N. The neurological wake-up test-a role in neurocritical care monitoring of
traumatic brain injury Patients? .Front Neurol. 2017 Oct 17;8:540.
238. Roberts DJ, Haroon B, Hall RI. Sedation for critically ill or injured adults in the
intensive care unit: a shifting paradigm. Drugs. 2012 Oct;72(14):1881–916.
239. Morad A, Farrokh S, Papangelou A. Pain management in neurocritical care; An
update. Vol. 24, Current Opinion in Critical Care. 2018. p. 72–9.
240. Hungerford J, Tobias J. Sedation for children with moderate to severe TBI:
Remifentanil. Crit Care Med. 2014;42(12 SUPPL. 1):A1519.
241. Petzold A, Girbes A. Pain management in neurocritical care. Neurocrit Care.
2013;19(2):232–56.
242. Ehieli E, Yalamuri S, Brudney CS, Pyati S. Analgesia in the surgical intensive care
unit. Postgrad Med J. 2017 Jan;93(1095):38–45.
243. Keating GM. Dexmedetomidine: A Review of Its Use for Sedation in the Intensive
Care Setting. Drugs. 2015;75(10):1119–30.
244. Wilhelm W, Kreuer S. The place for short-acting opioids: Special emphasis on
remifentanil. Crit Care. 2008;12 (Suppl 3):S5.
245. Karamchandani K, Rewari V, Trikha A, Batra RK. Bispectral index correlates well
with Richmond agitation sedation scale in mechanically ventilated critically ill
patients. J Anesth. 2010 Jun;24(3):394–8.
246. Wang Z-H, Chen H, Yang Y-L, Shi Z-H, Guo Q-H, Li Y-W, et al. Bispectral Index
172
Can Reliably Detect Deep Sedation in Mechanically Ventilated Patients: A
Prospective Multicenter Validation Study. Anesth Analg. 2017 Jul;125(1):176–83.
247. Watson PL, Shintani AK, Tyson R, Pandharipande PP, Pun BT, Ely EW. Presence of
electroencephalogram burst suppression in sedated, critically ill patients is associated
with increased mortality. Crit Care Med. 2008 Dec;36(12):3171–7.
248. Murray MJ, DeBlock H, Erstad B, Gray A, Jacobi J, Jordan C, et al. Clinical Practice
Guidelines for Sustained Neuromuscular Blockade in the Adult Critically Ill Patient.
Crit Care Med. 2016 Nov;44(11):2079–103.
249. West N, McBeth PB, Brodie SM, van Heusden K, Sunderland S, Dumont GA, et al.
Feasibility of continuous sedation monitoring in critically ill intensive care unit
patients using the NeuroSENSE WAVCNS index. J Clin Monit Comput. 2018 Feb;
250. Zheng J, Gao Y, Xu X, Kang K, Liu H, Wang H, et al. Correlation of bispectral
index and Richmond agitation sedation scale for evaluating sedation depth: a
retrospective study. J Thorac Dis. 2018 Jan;10(1):190–5.
251. Olson DM, Zomorodi MG, James ML, Cox CE, Moretti EW, Riemen KE, et al.
Exploring the impact of augmenting sedation assessment with physiologic monitors.
Aust Crit Care. 2014 Aug;27(3):145–50.
252. Le Roux P, Menon DK, Citerio G, Vespa P, Bader MK, Brophy G, et al. The
International Multidisciplinary Consensus Conference on Multimodality Monitoring
in Neurocritical Care: a list of recommendations and additional conclusions: a
statement for healthcare professionals from the Neurocritical Care Society and the
European. Neurocrit Care. 2014 Dec;21 Suppl 2:S282-96.
173
253. Weatherburn C, Endacott R, Tynan P, Bailey M. The impact of bispectral index
monitoring on sedation administration in mechanically ventilated patients. Anaesth
Intensive Care. 2007 Apr;35(2):204–8.
254. Arbour R. Impact of bispectral index monitoring on sedation and outcomes in
critically ill adults: a case series. Crit Care Nurs Clin North Am. 2006
Jun;18(2):227–41, xi.
255. Haenggi M, Ypparila-Wolters H, Bieri C, Steiner C, Takala J, Korhonen I, et al.
Entropy and bispectral index for assessment of sedation, analgesia and the effects of
unpleasant stimuli in critically ill patients: an observational study. Crit Care.
2008;12(5):R119.
256. Arbour R, Waterhouse J, Seckel MA, Bucher L. Correlation between the Sedation-
Agitation Scale and the Bispectral Index in ventilated patients in the intensive care
unit. Heart Lung. 2009;38(4):336–45.
257. Messner M, Beese U, Romstock J, Dinkel M, Tschaikowsky K. The bispectral index
declines during neuromuscular block in fully awake persons. Anesth Analg. 2003
Aug;97(2):488–91, table of contents.
258. Aho AJ, Lyytikainen L-P, Yli-Hankala A, Kamata K, Jantti V. Explaining Entropy
responses after a noxious stimulus, with or without neuromuscular blocking agents,
by means of the raw electroencephalographic and electromyographic characteristics.
Br J Anaesth. 2011 Jan;106(1):69–76.
259. Inoue S, Kawaguchi M, Sasaoka N, Hirai K, Furuya H. Effects of neuromuscular
block on systemic and cerebral hemodynamics and bispectral index during moderate
174
or deep sedation in critically ill patients. Intensive Care Med. 2006 Mar;32(3):391–7.
260. Lu C-H, Man K-M, Ou-Yang H-Y, Chan S-M, Ho S-T, Wong C-S, et al. Composite
auditory evoked potential index versus bispectral index to estimate the level of
sedation in paralyzed critically ill patients: a prospective observational study. Anesth
Analg. 2008 Oct;107(4):1290–4.
261. Dasta JF, Kane SL, Gerlach AT, Cook CH. Bispectral Index in the intensive care
setting. Crit Care Med. 2003 Mar;31(3):998-9
262. Shetty RM, Bellini A, Wijayatilake DS, Hamilton MA, Jain R, Karanth S, et al. BIS
monitoring versus clinical assessment for sedation in mechanically ventilated adults
in the intensive care unit and its impact on clinical outcomes and resource utilization.
Cochrane database Syst Rev. 2018 Feb;2:CD011240.
263. Titsworth WL, Abram J, Guin P, Herman MA, West J, Davis NW, et al. A
prospective time-series quality improvement trial of a standardized analgesia
protocol to reduce postoperative pain among neurosurgery patients. J Neurosurg.
2016 Dec;125(6):1523–32.
264. Hajiesmaeili MR, Safari S. Pain Medicine Pain Management in the Intensive Care
Unit : Do We Need Special. 2012;1(4):237–8.
265. Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting: An
Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute
Pain Management. Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73.
266. Schneider R, Puetz A, Vassiliou T, Wiesmann T, Lewan U, Wulf H, et al. The
Benefit of Benzodiazepine Reduction: Improving Sedation in Surgical Intensive

175
Care. Indian J Crit Care Med. 2017 May;21(5):274–80.
267. Liu D, Lyu J, Zhao H, An Y. The influence of analgesic-based sedation protocols on
delirium and outcomes in critically ill patients: A randomized controlled trial. PLoS
One. 2017;12(9):e0184310.
268. Greco M, Capretti G, Beretta L, Gemma M, Pecorelli N, Braga M. Enhanced
Recovery Program in Colorectal Surgery: A Meta-analysis of Randomized
Controlled Trials. World J Surg. 2014 Jun;38(6):1531–41.
269. Song W, Wang K, Zhang R, Dai Q, Zou S. The enhanced recovery after surgery
(ERAS) program in liver surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials.
Springerplus. 2016 Feb;5(1):207.
270. Georgiou E, Hadjibalassi M, Lambrinou E, Andreou P, Papathanassoglou EDE. The
Impact of Pain Assessment on Critically Ill Patients’ Outcomes: A Systematic
Review. Biomed Res Int. 2015 Oct;2015:1–18.
271. Ely EW. The ABCDEF Bundle: Science and Philosophy of How ICU Liberation
Serves Patients and Families. Crit Care Med. 2017 Feb;45(2):321–30.
272. Frade-Mera MJ, Regueiro-Díaz N, Díaz-Castellano L, Torres-Valverde L, Alonso-
Pérez L, Landívar-Redondo MM, et al. [A first step towards safer sedation and
analgesia: A systematic evaluation of outcomes and level of sedation and analgesia
in the mechanically ventilated critically ill patient]. Enferm intensiva. 2016
Oct;27(4):155–67.
273. Damico V, Cazzaniga F, Murano L, Ciceri R, Nattino G, Dal Molin A. Impact of a
Clinical Therapeutic Intervention on Pain Assessment, Management, and Nursing

176
Practices in an Intensive Care Unit: A before-and-after Study. Pain Manag Nurs.
2018 Jun;19(3):256-66.
274. Porhomayon J, Nader ND, El-Solh AA, Hite M, Scott J, Silinskie K. Pre- and post-
intervention study to assess the impact of a sedation protocol in critically ill surgical
patients. J Surg Res. 2013 Oct;184(2):966-72.e4.
275. Dale CR, Kannas DA, Fan VS, Daniel SL, Deem S, Yanez ND, et al. Improved
Analgesia, Sedation, and Delirium Protocol Associated with Decreased Duration of
Delirium and Mechanical Ventilation. Ann Am Thorac Soc. 2014 Mar;11(3):367–
74.
276. Dilokpattanamongkol P, Tangsujaritvijit V, Suansanae T, Suthisisang C. Impact of
pharmaceutical care on pain and agitation in a medical intensive care unit in
Thailand. Int J Clin Pharm. 2017 Jun;39(3):573–81.
277. Gelinas C, Puntillo KA, Joffe AM, Barr J. A validated approach to evaluating
psychometric properties of pain assessment tools for use in nonverbal critically ill
adults. Semin Respir Crit Care Med. 2013 Apr;34(2):153–68.
278. Kotfis K, Zegan-Barańska M, Szydłowski Ł, Żukowski M, Ely WE. Methods of pain
assessment in adult intensive care unit patients - Polish version of the CPOT (Critical
Care Pain Observation Tool) and BPS (Behavioral Pain Scale). Anaesthesiol
Intensive Ther. 2017 Mar;49(1):66–72.
279. Wøien H, Stubhaug A, Bjørk IT. Analgesia and sedation of mechanically ventilated
patients - a national survey of clinical practice. Acta Anaesthesiol Scand. 2012
Jan;56(1):23–9.
177
280. Bantel C, Laycock H, Ward S, Halmshaw C, Nagy I. Pain in Intensive Care: A
Personalised Healthcare Approach. J Intensive Care Soc. 2013 Oct;14(4):312–8.
281. Stephens J, Wright M. Pain and Agitation Management in Critically Ill Patients.
Nurs Clin North Am. 2016 Mar;51(1):95–106.
282. Puntillo KA, Max A, Timsit J-F, Vignoud L, Chanques G, Robleda G, et al.
Determinants of procedural pain intensity in the intensive care unit. The Europain®
study. Am J Respir Crit Care Med. 2014 Jan;189(1):39–47.
283. Faigeles B, Howie-Esquivel J, Miaskowski C, Stanik-Hutt J, Thompson C, White C,
et al. Predictors and use of nonpharmacologic interventions for procedural pain
associated with turning among hospitalized adults. Pain Manag Nurs. 2013
Jun;14(2):85–93.
284. Puntillo K, Ley SJ. Appropriately timed analgesics control pain due to chest tube
removal. Am J Crit Care. 2004 Jul;13(4):292–302.
285. Futier E, Chanques G, Cayot Constantin S, Vernis L, Barres A, Guerin R, et al.
Influence of opioid choice on mechanical ventilation duration and ICU length of
stay. Minerva Anestesiol. 2012;78(1):46–53.
286. Guedes L, Rebelo H, Oliveira R, Neves A. Regional Analgesia in Intensive Care.
Rev Bras Anestesiol. 2012;62(5):719–30.
287. Cipriano G, de Camargo Carvalho AC, Bernardelli GF, Tayar Peres PA. Short-term
transcutaneous electrical nerve stimulation after cardiac surgery: effect on pain,
pulmonary function and electrical muscle activity. Interact Cardiovasc Thorac Surg.
2008 Aug;7(4):539–43.
178
288. Solak O, Turna A, Pekcolaklar A, Metin M, Sayar A, Solak O, et al. Transcutaneous
Electric Nerve Stimulation for the Treatment of Postthoracotomy Pain: A
Randomized Prospective Study. Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Apr;55(3):182–5.
289. Desantana JM, Sluka KA, Lauretti GR. High and low frequency TENS reduce
postoperative pain intensity after laparoscopic tubal ligation: a randomized
controlled trial. Clin J Pain. 2009 Jan;25(1):12–9.
290. Boitor M, Gélinas C, Richard-Lalonde M, Thombs BD. The Effect of Massage on
Acute Postoperative Pain in Critically and Acutely Ill Adults Post-thoracic Surgery:
Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Heart Lung.
2017 Sep;46(5):339–46.
291. Matsota P, Christodoulopoulou T, Smyrnioti ME, Pandazi A, Kanellopoulos I,
Koursoumi E, et al. Music’s Use for Anesthesia and Analgesia. J Altern
Complement Med. 2013 Apr;19(4):298–307.
292. Mofredj A, Alaya S, Tassaioust K, Bahloul H, Mrabet A. Music therapy, a review of
the potential therapeutic benefits for the critically ill. J Crit Care. 2016 Oct;35:195–
9.
293. Chlan LL, Weinert CR, Heiderscheit A, Tracy MF, Skaar DJ, Guttormson JL, et al.
Effects of patient-directed music intervention on anxiety and sedative exposure in
critically ill patients receiving mechanical ventilatory support: a randomized clinical
trial. JAMA. 2013 Jun;309(22):2335–44.
294. Ahlers SJGM, van Gulik L, van Dongen EPA, Bruins P, van de Garde EMW, van
Boven WJ, et al. Efficacy of an intravenous bolus of morphine 2.5 versus morphine
179
7.5 mg for procedural pain relief in postoperative cardiothoracic patients in the
intensive care unit: a randomised double-blind controlled trial. Anaesth Intensive
Care. 2012 May;40(3):417–26.
295. Khalil MA, Abdel Azeem MS. The impact of dexmedetomidine infusion in sparing
morphine consumption in off-pump coronary artery bypass grafting. Semin
Cardiothorac Vasc Anesth. 2013 Mar;17(1):66–71.
296. Wibbenmeyer L, Eid A, Liao J, Heard J, Horsfield A, Kral L, et al. Gabapentin is
ineffective as an analgesic adjunct in the immediate postburn period. J Burn Care
Res. 2014;35(2):136–42.
297. Oh J, Sohn J-H, Shin CS, Na SH, Yoon H-J, Kim J-J, et al. Mutual relationship
between anxiety and pain in the intensive care unit and its effect on medications. J
Crit Care. 2015 Oct;30(5):1043–8.
298. Jelacic S, Bollag L, Bowdle A, Rivat C, Cain KC, Richebe P. Intravenous
Acetaminophen as an Adjunct Analgesic in Cardiac Surgery Reduces Opioid
Consumption But Not Opioid-Related Adverse Effects: A Randomized Controlled
Trial. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2016 Aug;30(4):997–1004.
299. de Jong A, Molinari N, de Lattre S, Gniadek C, Carr J, Conseil M, et al. Decreasing
severe pain and serious adverse events while moving intensive care unit patients: a
prospective interventional study (the NURSE-DO project). Crit Care. 2013
Apr;17(2):R74.
300. Puntillo K, Pasero C, Li D, Mularski RA, Grap MJ, Erstad BL, et al. Evaluation of
pain in ICU patients. Chest. 2009 Apr;135(4):1069–74.
180
301. Chanques G, Sebbane M, Barbotte E, Viel E, Eledjam JJ, Jaber S. A prospective
study of pain at rest: incidence and characteristics of an unrecognized symptom in
surgical and trauma versus medical intensive care unit patients. Anesthesiology.
2007 Nov;107(5): 858–60.
302. Joint Commission International. Joint Commission enhances pain assessment and
management requirements for accredited hospitals. [Internet]. 37:7. 2017. Available
from:
https://www.jointcommission.org/assets/1/18/Joint_Commission_Enhances_Pain_As
sessment_and_Management_Requirements_for_Accredited_Hospitals1.PDF
303. Kiefer R-T, Rohr P, Ploppa A, Altemeyer K-H, Schwartzman RJ. Complete recovery
from intractable complex regional pain syndrome, CRPS-type I, following anesthetic
ketamine and midazolam. Pain Pract. 2007 Jun;7(2):147–50.
304. Bignami E, Castella A, Pota V, Saglietti F, Scognamiglio A, Trumello C, et al.
Perioperative pain management in cardiac surgery: a systematic review. Minerva
Anestesiol. 2018 Apr;84(4):488–503.
305. Lee EN, Lee JH. The Effects of Low-Dose Ketamine on Acute Pain in an
Emergency Setting: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One.
2016;11(10):e0165461.
306. Subramaniam K, Subramaniam B, Steinbrook RA. Ketamine as adjuvant analgesic
to opioids: a quantitative and qualitative systematic review. Anesth Analg. 2004
Aug;99(2):482–95.
307. Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E. Perioperative ketamine for acute
181
postoperative pain. Cochrane database Syst Rev. 2006 Jan;(1):CD004603.
308. Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Cowan JAJ, Wu CL. Efficacy of
postoperative epidural analgesia: a meta-analysis. JAMA. 2003 Nov;290(18):2455–
63.
309. McNicol ED, Ferguson MC, Hudcova J. Patient controlled opioid analgesia versus
non-patient controlled opioid analgesia for postoperative pain. Cochrane database
Syst Rev. 2015 Jun;(6):CD003348.
310. Thomas M, Malmcrona R, Fillmore S, Shillingford J. Haemodynamic effects of
morphine in patients with acute myocardial infarction. Br Heart J. 1965
Nov;27(6):863–75.
311. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, Patel MR, Washam JB, Ohman EM, et al.
Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary
syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart
J. 2005 Jun;149(6):1043–9.
312. Puymirat E, Lamhaut L, Bonnet N, Aissaoui N, Henry P, Cayla G, et al. Correlates
of pre-hospital morphine use in ST-elevation myocardial infarction patients and its
association with in-hospital outcomes and long-term mortality: the FAST-MI
(French Registry of Acute ST-elevation and non-ST-elevation Myocardial
Infarction) pr. Eur Heart J. 2016 Apr;37(13):1063–71.
313. Parodi G, Bellandi B, Valenti R, Migliorini A, Marcucci R, Carrabba N, et al.
Comparison of double (360 mg) ticagrelor loading dose with standard (60 mg)
prasugrel loading dose in ST-elevation myocardial infarction patients: the Rapid
182
Activity of Platelet Inhibitor Drugs (RAPID) primary PCI 2 study. Am Heart J. 2014
Jun;167(6):909–14.
314. Montalescot G, van ’t Hof AW, Lapostolle F, Silvain J, Lassen JF, Bolognese L, et
al. Prehospital ticagrelor in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J
Med. 2014 Sep;371(11):1016–27.
315. Hobl E-L, Stimpfl T, Ebner J, Schoergenhofer C, Derhaschnig U, Sunder-Plassmann
R, et al. Morphine decreases clopidogrel concentrations and effects: a randomized,
double-blind, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2014 Feb;63(7):630–5.
316. Parodi G, Bellandi B, Xanthopoulou I, Capranzano P, Capodanno D, Valenti R, et al.
Morphine is associated with a delayed activity of oral antiplatelet agents in patients
with ST-elevation acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous
coronary intervention. Circ Cardiovasc Interv. 2015 Jan;8(1).
317. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, Sikora J, Kubica JM, Sroka WD, et al.
Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with
myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled
IMPRESSION trial. Eur Heart J. 2016 Jan;37(3):245–52.
318. Roffi M, Patrono C, Collet J-P, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, et al. 2015
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management
of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment
Elevation of . Eur Heart J. 2016 Jan;37(3):267–315.
319. Everts B, Karlson B, Abdon NJ, Herlitz J, Hedner T. A comparison of metoprolol
183
and morphine in the treatment of chest pain in patients with suspected acute
myocardial infarction--the MEMO study. J Intern Med. 1999 Feb;245(2):133–41.
320. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DEJ, Chung MK, de Lemos JA, et al.
2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial
infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013
Jan;127(4):e362-425.
321. Parodi G. Editor’s Choice-Chest pain relief in patients with acute myocardial
infarction. Eur Hear journal Acute Cardiovasc care. 2016 Jun;5(3):277–81.
322. Conti CR. Intravenous morphine and chest pain. Clin Cardiol. 2011 Aug;34(8):464–
5.
323. Fulton RL, Walters MR, Morton R, Touyz RM, Dominiczak AF, Morrison DS, et al.
Acetaminophen use and risk of myocardial infarction and stroke in a hypertensive
cohort. Hypertens (Dallas, Tex 1979). 2015 May;65(5):1008–14.
324. Bavry AA, Khaliq A, Gong Y, Handberg EM, Cooper-Dehoff RM, Pepine CJ.
Harmful effects of NSAIDs among patients with hypertension and coronary artery
disease. Am J Med. 2011 Jul;124(7):614–20.
325. Haske D, Bottiger BW, Bouillon B, Fischer M, Gaier G, Gliwitzky B, et al.
Analgesia in Patients with Trauma in Emergency Medicine. Dtsch Arztebl Int. 2017
Nov;114(46):785–92.
326. Kelly SJ, Moran JL, Williams PJ, Burns K, Rowland A, Miners JO, et al.
Haemodynamic effects of parenteral vs. enteral paracetamol in critically ill patients:

184
a randomised controlled trial. Anaesthesia. 2016 Oct;71(10):1153–62.
327. Vender JS, Szokol JW, Murphy GS, Nitsun M. Sedation, analgesia, and
neuromuscular blockade in sepsis: an evidence-based review. Crit Care Med. 2004
Nov;32(11 Suppl):S554-61.
328. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al.
Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe
sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013 Feb;39(2):165–228.
329. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al.
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and
Septic Shock: 2016. Crit Care Med. 2017 Mar;45(3):486–552.
330. Nightingale JJ, Burmeister L, Hopkins D. A national survey of the use of epidural
analgesia in patients with sepsis undergoing laparotomy. Anaesthesia. 2011
Apr;66(4):311-2
331. Windisch O, Heidegger C-P, Giraud R, Morel P, Buhler L. Thoracic epidural
analgesia: a new approach for the treatment of acute pancreatitis? Crit Care. 2016
May;20(1):116.
332. Jabaudon M, Chabanne R, Sossou A, Bertrand P-M, Kauffmann S, Chartier C, et al.
Epidural analgesia in the intensive care unit: An observational series of 121 patients.
Anaesthesia, Crit care pain Med. 2015 Aug;34(4):217–23.
333. Süfke, S; Djonlagiæ, H; Kibbel T. Analgesia and Sedation in Severe Sepsis and
Septic Shock: A Comparison of Fentanyl/Midazolam vs. Sufentanil/Midazolam. In:
Turner, A; Hall J, editor. Antibiotic Therapy: New developments. Nova Science

185
Publishers, Inc; 2013. p. 1–62.
334. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, Hodgson CL, Munshi L, Walkey AJ, et al. An
Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care
Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical
Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J
Respir Crit Care Med. 2017 May;195(9):1253–63.
335. Olafson K, Ramsey CD, Ariano RE, Stasiuk A, Siddiqui F, Wong D, et al. Sedation
and analgesia usage in severe pandemic H1N1 (2009) infection: a comparison to
respiratory failure secondary to other infectious pneumonias. Ann Pharmacother.
2012 Jan;46(1):9–20.
336. Serpa Neto A, Simonis FD, Barbas CS V, Biehl M, Determann RM, Elmer J, et al.
Association between tidal volume size, duration of ventilation, and sedation needs in
patients without acute respiratory distress syndrome: an individual patient data meta-
analysis. Intensive Care Med. 2014 Jul;40(7):950–7.
337. Forel J-M, Roch A, Marin V, Michelet P, Demory D, Blache J-L, et al.
Neuromuscular blocking agents decrease inflammatory response in patients
presenting with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2006
Nov;34(11):2749–57.
338. Guervilly C, Bisbal M, Forel JM, Mechati M, Lehingue S, Bourenne J, et al. Effects
of neuromuscular blockers on transpulmonary pressures in moderate to severe acute
respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):408–18.
339. Papazian L, Forel J-M, Gacouin A, Penot-Ragon C, Perrin G, Loundou A, et al.
186
Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med.
2010 Sep;363(12):1107–16.
340. Soltesz S, Biedler A, Silomon M, Schopflin I, Molter GP. Recovery after
remifentanil and sufentanil for analgesia and sedation of mechanically ventilated
patients after trauma or major surgery. Br J Anaesth. 2001 Jun;86(6):763–8.
341. Al MJ, Hakkaart L, Tan SS, Bakker J. Cost-consequence analysis of remifentanil-
based analgo-sedation vs. conventional analgesia and sedation for patients on
mechanical ventilation in the Netherlands. Crit Care. 2010;14(6):R195.
342. Kim SH, Stoicea N, Soghomonyan S, Bergese SD. Remifentanil-acute opioid
tolerance and opioid-induced hyperalgesia: a systematic review. Am J Ther.
2015;22(3):e62-74.
343. Yang DZ, Sin B, Beckhusen J, Xia D, Khaimova R, Iliev I. Opioid-Induced
Hyperalgesia in the Nonsurgical Setting: A Systematic Review. Am J Ther. 2018
Jan;
344. Shekar K, Roberts JA, Mcdonald CI, Fisquet S, Barnett AG, Mullany D V, et al.
Sequestration of drugs in the circuit may lead to therapeutic failure during
extracorporeal membrane oxygenation. Crit Care. 2012 Oct;16(5):R194.
345. Shekar K, Roberts JA, Ghassabian S, Mullany D V, Ziegenfuss M, Smith MT, et al.
Sedation during extracorporeal membrane oxygenation-why more is less. Vol. 40,
Anaesthesia and intensive care. Australia; 2012. p. 1067–9.
346. Wagner D, Pasko D, Phillips K, Waldvogel J, Annich G. In vitro clearance of
dexmedetomidine in extracorporeal membrane oxygenation. Perfusion. 2013

187
Jan;28(1):40–6.
347. DeGrado JR, Hohlfelder B, Ritchie BM, Anger KE, Reardon DP, Weinhouse GL.
Evaluation of sedatives, analgesics, and neuromuscular blocking agents in adults
receiving extracorporeal membrane oxygenation. J Crit Care. 2017 Feb;37:1–6.
348. Dzierba AL, Brodie D, Bacchetta M, Muir J, Wasson L, Colabraro M, et al.
Ketamine use in sedation management in patients receiving extracorporeal
membrane oxygenation. Vol. 42, Intensive care medicine. United States; 2016. p.
1822–3.
349. Mularski RA, Puntillo K, Varkey B, Erstad BL, Grap MJ, Gilbert HC, et al. Pain
management within the palliative and end-of-life care experience in the ICU. Chest.
2009 May;135(5):1360–9.
350. Truog RD, Campbell ML, Curtis JR, Haas CE, Luce JM, Rubenfeld GD, et al.
Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: a consensus
statement by the American College [corrected] of Critical Care Medicine. Crit Care
Med. 2008 Mar;36(3):953–63.
351. Hawryluck LA, Harvey WR, Lemieux-Charles L, Singer PA. Consensus guidelines
on analgesia and sedation in dying intensive care unit patients. BMC Med Ethics.
2002 Aug 12;3:E3.
352. Lanken PN, Terry PB, Delisser HM, Fahy BF, Hansen-Flaschen J, Heffner JE, et al.
An official American Thoracic Society clinical policy statement: palliative care for
patients with respiratory diseases and critical illnesses. Am J Respir Crit Care Med.
2008 Apr;177(8):912–27.
188
353. Downar J, Delaney JW, Hawryluck L, Kenny L. Guidelines for the withdrawal of
life-sustaining measures. Intensive Care Med. 2016 Jun;42(6):1003–17.
354. Treece PD, Engelberg RA, Crowley L, Chan JD, Rubenfeld GD, Steinberg KP, et al.
Evaluation of a standardized order form for the withdrawal of life support in the
intensive care unit. Crit Care Med. 2004 May;32(5):1141–8.
355. Gaeta S, Price KJ. End-of-life issues in critically ill cancer patients. Crit Care Clin.
2010 Jan;26(1):219–27.
356. Mazer MA, Alligood CM, Wu Q. The infusion of opioids during terminal
withdrawal of mechanical ventilation in the medical intensive care unit. J Pain
Symptom Manage. 2011 Jul;42(1):44–51.
357. von Gunten C, Weissman DE. Ventilator withdrawal protocol. J Palliat Med. 2003
Oct;6(5):773–4.
358. Zhang Z, Pan L, Ni H. Impact of delirium on clinical outcome in critically ill
patients: a meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry. 2013;35(2):105–11.
359. Gusmao-Flores D, Salluh JIF, Chalhub RA, Quarantini LC. The confusion
assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU) and intensive care
delirium screening checklist (ICDSC) for the diagnosis of delirium: a systematic
review and meta-analysis of clinical studies. Crit Care. 2012 Jul;16(4):R115.
360. Van de Meeberg EK, Festen S, Kwant M, Georg RR, Izaks GJ, Ter Maaten JC.
Improved detection of delirium, implementation and validation of the CAM-ICU in
elderly Emergency Department patients. Eur J Emerg Med. 2017 Dec;24(6):411–6.
189
361. Collinsworth AW, Priest EL, Campbell CR, Vasilevskis EE, Masica AL. A Review
of Multifaceted Care Approaches for the Prevention and Mitigation of Delirium in
Intensive Care Units. J Intensive Care Med. 2016 Feb;31(2):127–41.
362. van Velthuijsen EL, Zwakhalen SMG, Warnier RMJ, Mulder WJ, Verhey FRJ,
Kempen GIJM. Psychometric properties and feasibility of instruments for the
detection of delirium in older hospitalized patients: a systematic review. Int J Geriatr
Psychiatry. 2016 Sep;31(9):974–89.
363. Luetz A, Weiss B, Boettcher S, Burmeister J, Wernecke K-D, Spies C. Routine
delirium monitoring is independently associated with a reduction of hospital
mortality in critically ill surgical patients: A prospective, observational cohort study.
J Crit Care. 2016 Oct;35:168–73.
364. Luther R, McLeod A. The effect of chronotherapy on delirium in critical care - a
systematic review. Nurs Crit Care. 2018 Nov;23(6):283-290
365. Martinez F, Donoso AM, Marquez C, Labarca E. Implementing a Multicomponent
Intervention to Prevent Delirium Among Critically Ill Patients. Crit Care Nurse.
2017 Dec;37(6):36–46.
366. Smithburger PL, Korenoski AS, Alexander SA, Kane-Gill SL. Perceptions of
Families of Intensive Care Unit Patients Regarding Involvement in Delirium-
Prevention Activities: A Qualitative Study. Crit Care Nurse. 2017 Dec;37(6):e1–9.
367. Kluger C, Shah P, Maiti S, Babalola O, Mulvany C, Sinvani L. Therapeutic
Advances in the Prevention and Treatment of Delirium in the Hospital Setting. Am J
Ther. 2018;25:e3–14.
190
368. Abdelgalel EF. Dexmedetomidine versus haloperidol for prevention of delirium
during non-invasive mechanical ventilation. Egypt J Anaesth. 2016;32(4):473–81.
369. Collet MO, Caballero JJ, Sonneville R, Bozza FA, Nydahl P, Schandl A, et al.
Prevalence and risk factors related to haloperidol use for delirium in adult intensive
care patients: the multinational AID-ICU inception cohort study. Intensive Care
Med. 2018 Jul;44(7):1081–9.
370. Fukata S, Kawabata Y, Fujishiro K, Kitagawa Y, Kuroiwa K, Akiyama H, et al.
Haloperidol prophylaxis for preventing aggravation of postoperative delirium in
elderly patients: a randomized, open-label prospective trial. Surg Today. 2017
Jul;47(7):815–26.
371. van den Boogaard M, Slooter AJC, Bruggemann RJM, Schoonhoven L, Beishuizen
A, Vermeijden JW, et al. Effect of Haloperidol on Survival Among Critically Ill
Adults With a High Risk of Delirium: The REDUCE Randomized Clinical Trial.
JAMA. 2018 Feb;319(7):680–90.
372. Bounds M, Kram S, Speroni KG, Brice K, Luschinski MA, Harte S, et al. Effect of
ABCDE Bundle Implementation on Prevalence of Delirium in Intensive Care Unit
Patients. Am J Crit Care. 2016 Nov;25(6):535–44.
373. Carrasco G, Baeza N, Cabre L, Portillo E, Gimeno G, Manzanedo D, et al.
Dexmedetomidine for the Treatment of Hyperactive Delirium Refractory to
Haloperidol in Nonintubated ICU Patients: A Nonrandomized Controlled Trial. Crit
Care Med. 2016 Jul;44(7):1295–306.
374. Michaud CJ, Bullard HM, Harris SA, Thomas WL. Impact of Quetiapine Treatment
191
on Duration of Hypoactive Delirium in Critically Ill Adults: A Retrospective
Analysis. Pharmacotherapy. 2015;35(8):731–9.
375. Van Den Boogaard M, Pickkers P, Slooter AJC, Kuiper MA, Spronk PE, Van Der
Voort PHJ, et al. Development and validation of PRE-DELIRIC (PREdiction of
DELIRium in ICu patients) delirium prediction model for intensive care patients:
Observational multicentre study. BMJ. 2012;344(7845):17.
376. Van Den Boogaard M, Schoonhoven L, Maseda E, Plowright C, Jones C, Luetz A, et
al. Recalibration of the delirium prediction model for ICU patients (PRE-DELIRIC):
A multinational observational study. Intensive Care Med. 2014;40(3):361–9.
377. Wassenaar A, van den Boogaard M, van Achterberg T, Slooter AJC, Kuiper MA,
Hoogendoorn ME, et al. Multinational development and validation of an early
prediction model for delirium in ICU patients. Intensive Care Med [Internet].
2015;41(6):1048–56. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s00134-015-3777-2
378. Wassenaar A, Schoonhoven L, Devlin JW, van Haren FMP, Slooter AJC, Jorens PG,
et al. Delirium prediction in the intensive care unit: Comparison of two delirium
prediction models. Crit Care. 2018;22(1):1–9.
379. Lee A, Mu JL, Joynt GM, Chiu CH, Lai VKW, Gin T, et al. Risk prediction models
for delirium in the intensive care unit after cardiac surgery: A systematic review and
independent external validation. Br J Anaesth. 2017;118(3):391–9.
380. Newman MW, O’Dwyer LC, Rosenthal L. Predicting delirium: A review of risk-
stratification models. Gen Hosp Psychiatry [Internet]. 2015;37(5):408–13. Available
from: http://dx.doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2015.05.003
192
381. Inouye SK, Viscoli CM, Horwitz RI, Hurst LD, Tinetti ME. A predictive model for
delirium in hospitalized elderly medical patients based on admission characteristics.
Ann Intern Med. 1993 Sep;119(6):474–81.
382. Douglas VC, Hessler CS, Dhaliwal G, Betjemann JP, Fukuda KA, Alameddine LR,
et al. The AWOL tool: Derivation and validation of a delirium prediction rule. J
Hosp Med. 2013;8(9):493–9.
383. Brown EG, Josephson SA, Anderson N, Reid M, Lee M, Douglas VC. Predicting
inpatient delirium: The AWOL delirium risk-stratification score in clinical practice.
Geriatr Nurs (Minneap) [Internet]. 2017;38(6):567–72. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.gerinurse.2017.04.006
384. Oh SH, Park EJ, Jin Y, Piao J, Lee SM. Automatic delirium prediction system in a
Korean surgical intensive care unit. Nurs Crit Care. 2014;19(6):281–91.
385. Cho H young, Song X, Piao J, Jin Y, Lee SM. Automatic Delirium Prediction
System and Nursing-Sensitive Outcomes in the Medical Intensive Care Unit. Clin
Nurs Res. 2015;24(1):29–50.
386. National Clinical Guideline Centre. DELIRIUM: Diagnosis, Prevention and
Management Clinical Guideline 103. Regent’s Park, London; 2010. p. 1–447.
387. Rudolph JL, Doherty K, Kelly B, Driver JA, Archambault E. Validation of a
Delirium Risk Assessment Using Electronic Medical Record Information. J Am Med
Dir Assoc [Internet]. 2016;17(3):244–8. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jamda.2015.10.020
388. Halladay CW, Sillner AY, Rudolph JL. Performance of Electronic Prediction Rules
193
for Prevalent Delirium at Hospital Admission. JAMA Netw Open [Internet].
2018;1(4):e181405–e181405. Available from:
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2698080?utm_source
=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-
jamanetworkopen&utm_content=olf&utm_term=082418
389. Chen Y, Du H, Wei BH, Chang XN, Dong CM. Development and validation of risk-
stratification delirium prediction model for critically ill patients. Med (United
States). 2017;96(29).
390. Sakusic A, O’Horo JC, Dziadzko M, Volha D, Ali R, Singh TD, et al. Potentially
Modifiable Risk Factors for Long-Term Cognitive Impairment After Critical Illness:
A Systematic Review. Mayo Clin Proc. 2018 Jan;93(1):68–82.
391. Hopkins RO, Suchyta MR, Snow GL, Jephson A, Weaver LK, Orme JF. Blood
glucose dysregulation and cognitive outcome in ARDS survivors. Brain Inj.
2010;24(12):1478–84.
392. Davydow DS, Zatzick D, Hough CL, Katon WJ. In-hospital acute stress symptoms
are associated with impairment in cognition 1 year after intensive care unit
admission. Ann Am Thorac Soc. 2013 Oct;10(5):450–7.
393. Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC, Morandi A, Thompson JL, Pun BT, et al.
Long-term cognitive impairment after critical illness. N Engl J Med. 2013
Oct;369(14):1306–16.
394. Girard TD, Thompson JL, Pandharipande PP, Brummel NE, Jackson JC, Patel MB,
et al. Clinical phenotypes of delirium during critical illness and severity of
194
subsequent long-term cognitive impairment: a prospective cohort study. Lancet
Respir Med. 2018 Mar;6(3):213–22.
395. Calsavara AJC, Costa PA, Nobre V, Teixeira AL. Factors Associated With Short and
Long Term Cognitive Changes in Patients With Sepsis. Sci Rep. 2018
Mar;8(1):4509.
396. Bruck E, Schandl A, Bottai M, Sackey P. The impact of sepsis, delirium, and
psychological distress on self-rated cognitive function in ICU survivors-a
prospective cohort study. J intensive care. 2018 Jan 8;6:2.
397. Karnatovskaia L V, Johnson MM, Benzo RP, Gajic O. The spectrum of
psychocognitive morbidity in the critically ill: a review of the literature and call for
improvement. J Crit Care. 2015 Feb;30(1):130–7.
398. Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, Ferdinande P, Langer D, Troosters T, et al. Early
exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. Crit Care
Med. 2009;37(9):2499–505.
399. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ, Esbrook CL, et
al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill
patients: a randomised controlled trial. Lancet. 2009;373(9678):1874–82.
400. Brummel NE, Girard TD, Ely EW, Pandharipande PP, Morandi A, Hughes CG, et al.
Feasibility and safety of early combined cognitive and physical therapy for critically
ill medical and surgical patients: the Activity and Cognitive Therapy in ICU (ACT-
ICU) trial. Intensive Care Med. 2014 Mar;40(3):370–9.
401. Nedergaard HK, Jensen HI, Toft P. Interventions to reduce cognitive impairments
195
following critical illness: a topical systematic review. Acta Anaesthesiol Scand. 2017
Feb;61(2):135-148
402. Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, Rosenberg JM, Bickler S, Brennan T, et
al. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the
American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain
Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional
Anesthesia, Executive Commi. J Pain. 2016 Feb;17(2):131–57.
403. Benson GD, Koff RS, Tolman KG. The therapeutic use of acetaminophen in patients
with liver disease. Am J Ther. 2005;12(2):133–41.
404. Imani F, Motavaf M, Safari S, Alavian SM. The therapeutic use of analgesics in
patients with liver cirrhosis: a literature review and evidence-based
recommendations. Hepat Mon. 2014 Oct;14(10):e23539.
405. Chandok N, Watt KDS. Pain management in the cirrhotic patient: the clinical
challenge. Mayo Clin Proc. 2010 May;85(5):451–8.
406. Zapater P, Llanos L, Barquero C, Bellot P, Pascual S, Carnicer F, et al. Acute Effects
of Dipyrone on Renal Function in Patients with Cirrhosis: A Randomized Controlled
Trial. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2015 Mar;116(3):257–63.
407. Narváez Tamayo MA, Castañeda de la Lanza C, O Shea Cuevas GJ, Lozano Herrera
J, Castañeda Martínez C. Paciente con enfermedad renal: manejo del dolor. Gac Mex
Oncol. 2015 Nov;14(6):335–41.
408. Sakata RK, Nunes MHG. Analgesics use for kidney failure. Rev Dor.
2014;15(3):224–9.
196
409. Murphy EJ. Acute pain management pharmacology for the patient with concurrent
renal or hepatic disease. Anaesth Intensive Care. 2005;33(3):311–22.
410. Pham PC, Khaing K, Sievers TM, Pham PM, Miller JM, Pham S V, et al. 2017
update on pain management in patients with chronic kidney disease. Clin Kidney J.
2017 Oct;10(5):688–97.
411. Gelzinis TA. An Update on Postoperative Analgesia Following Lung
Transplantation. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia. United States;
2018.
412. King CS, Valentine V, Cattamanchi A, Franco-Palacios D, Shlobin OA, Brown AW,
et al. Early postoperative management after lung transplantation: Results of an
international survey. Clin Transplant. 2017 Jul;31(7):e12985.
413. Cason M, Naik A, Grimm JC, Hanna D, Faraone L, Brookman JC, et al. The
efficacy and safety of epidural-based analgesia in a case series of patients
undergoing lung transplantation. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2015 Feb;29(1):126–
32.
414. Hutchins J, Apostolidou I, Shumway S, Kelly R, Wang Q, Foster C, et al.
Paravertebral Catheter Use for Postoperative Pain Control in Patients After Lung
Transplant Surgery: A Prospective Observational Study. J Cardiothorac Vasc
Anesth. 2017 Feb;31(1):142–6.
415. Webb CA-J, Weyker PD, Flynn BC. Asystole after orthotopic lung transplantation:
examining the interaction of cardiac denervation and dexmedetomidine. Case Rep
Anesthesiol. 2012;2012:203240.
197
416. Gucyetmez B, Atalan HK, Aslan S, Yazar S, Polat KY. Effects of Intraoperative
Magnesium Sulfate Administration on Postoperative Tramadol Requirement in Liver
Transplantation: A Prospective, Double-Blind Study. Transplant Proc. 2016
Oct;48(8):2742–6.
417. Milan Z. Analgesia after liver transplantation. World J Hepatol. 2015;7(21):2331.
418. Milan ZB, Duncan B, Rewari V, Kocarev M, Collin R. Subcostal Transversus
Abdominis Plane Block for Postoperative Analgesia in Liver Transplant Recipients.
Transplant Proc. 2011 Sep;43(7):2687–90.
419. Covarrubias-gómez A. Manejo del dolor postoperatorio en el enfermo con trasplante
renal. Rev Mex Anestesiol [Internet]. 2009;32(S 1):S 148-S 153. Available from:
http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2009/cmas091ak.pdf
420. Gulyam Kuruba SM, Mukhtar K, Singh SK. A randomised controlled trial of
ultrasound-guided transversus abdominis plane block for renal transplantation.
Anaesthesia. 2014 Nov;69(11):1222–6.
421. Felden L, Walter C, Harder S, Treede RD, Kayser H, Drover D, et al. Comparative
clinical effects of hydromorphone and morphine: a meta-analysis. Br J Anaesth.
2011 Sep;107(3):319–28.
422. Bakri, Mohamed H. and Ismail, Eman A. and Ibrahim A. Comparison of
dexmedetomidine or ondansetron with haloperidol for treatment of postoperative
delirium in trauma patients admitted to intensive care unit: randomized controlled
trial. Anaesthesia, Pain Intensive Care [Internet]. 2015;19(2):118–23. Available
from:
198
http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=aph&AN=108877681&site
=ehost-live
423. Walters MK, Farhat J, Bischoff J, Foss M, Evans C. Ketamine as an Analgesic
Adjuvant in Adult Trauma Intensive Care Unit Patients With Rib Fracture. Ann
Pharmacother. 2018 Sep;52(9):849–54.
424. Mahmood S, Parchani A, El-Menyar A, Zarour A, Al-Thani H, Latifi R. Utility of
bispectral index in the management of multiple trauma patients. Surg Neurol Int.
2014;5:141.
425. Djaiani G, Silverton N, Fedorko L, Carroll J, Styra R, Rao V, et al.
Dexmedetomidine versus Propofol Sedation Reduces Delirium after Cardiac
Surgery: A Randomized Controlled Trial. Anesthesiology. 2016 Feb;124(2):362–8.
426. Cheng H, Li Z, Young N, Boyd D, Atkins Z, Ji F, et al. The Effect of
Dexmedetomidine on Outcomes of Cardiac Surgery in Elderly Patients. J
Cardiothorac Vasc Anesth. 2016 Dec;30(6):1502–8.
427. Dixit D, Endicott J, Burry L, Ramos L, Yeung SYA, Devabhakthuni S, et al.
Management of Acute Alcohol Withdrawal Syndrome in Critically Ill Patients.
Pharmacotherapy. 2016 Jul;36(7):797–822.
428. de Wit M, Jones DG, Sessler CN, Zilberberg MD, Weaver MF. Alcohol-use
disorders in the critically ill patient. Chest. 2010 Oct;138(4):994–1003.
429. Woods AD, Giometti R, Weeks SM. The use of dexmedetomidine as an adjuvant to
benzodiazepine-based therapy to decrease the severity of delirium in alcohol
withdrawal in adult intensive care unit patients: a systematic review. JBI database
199
Syst Rev Implement reports. 2015 Jan;13(1):224–52.
430. Mason BJ, Quello S, Shadan F. Gabapentin for the treatment of alcohol use disorder.
Expert Opin Investig Drugs. 2018;27(1):113–24.
431. Tetrault JM, O’Connor PG. Substance abuse and withdrawal in the critical care
setting. Crit Care Clin. 2008;24(4):767–88, viii.
432. Donroe JH, Tetrault JM. Substance Use, Intoxication, and Withdrawal in the Critical
Care Setting. Crit Care Clin. 2017 Jul;33(3):543–58.
433. Wesson DR, Ling W. The clinical opiate withdrawal scale (COWS). J Psychoactive
Drugs. 2003;35(2):253–9.
434. National Alliance of Advocates for Buprenorphine Treatment. Clinical Opiate
Withdrawal Scale (COWS). Subst Abus. 2007;2.
435. Gowing L, Ali R, White J. Buprenorphine for the management of opioid withdrawal.
Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD002025.
436. Gowing L, Farrell M, Ali R, Jm W. Alpha 2 -adrenergic agonists for the
management of opioid withdrawal ( Review ). Library (Lond). 2016;(3).
437. Dunn KE, Tompkins DA, Bigelow GE, Strain EC. Efficacy of tramadol extended-
release for opioid withdrawal: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry.
2017;74(9):885–93.
438. Bonnet U, Preuss U. The cannabis withdrawal syndrome: current insights. Subst
Abuse Rehabil. 2017;Volume 8:9–37.
200
Tabla 1. Nivel de Evidencia y Grado de Recomendación.
Nivel de Evidencia Descripción e implicaciones

Nivel de Evidencia Alto Es seguro que el efecto real de la intervención se
encuentra cerca al efecto estimado.
Nivel de Evidencia Moderado Es casi seguro que el efecto real se encuentre cerca
al efecto estimado del estudio, pero existe la
posibilidad de que el efecto sea diferente.
Nivel de Evidencia Bajo La certeza del efecto estimado es limitada. El efecto
real probablemente es sustancialmente diferente al
efecto estimado del estudio.
Nivel de Evidencia Muy Bajo Existe poca certeza sobre el efecto estimado. El
efecto real es sustancialmente diferente al efecto
estimado.
Grado de Recomendación Descripción
Recomendación Fuerte El escrito presenta certeza de los efectos deseados.

La intervención a favor debería ser ofrecida a todos
los pacientes, o si es en contra debería no usarse.
Recomendación Condicional El escrito concluye que no tiene completa certeza del
efecto deseado. La adherencia a esta recomendación
probablemente tiene mayor peso en los efectos no
deseados, pero no existe certeza suficiente al
respecto.
201
Tabla 2. Distribución de las recomendaciones finales según su grado.
Grado de recomendación Número
Recomendaciones Fuertes con Nivel de Evidencia Alto 6
Recomendaciones Fuertes con Nivel de Evidencia Moderado 41
Recomendaciones Fuertes con Nivel de Evidencia Bajo 8
Recomendaciones Fuertes con Nivel de Evidencia Muy Bajo 0
Recomendaciones Condicionales con Nivel de Evidencia Alto 0
Recomendaciones Condicionales con Nivel de Evidencia 14
Moderado
Recomendaciones Condicionales con Nivel de Evidencia Bajo 65
Recomendaciones Condicionales con Nivel de Evidencia Muy 2
Bajo
Total 136
202

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Guía de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia Para el

Manejo de la Sedo-Analgesia y Delirium en el Paciente

Adulto Críticamente Enfermo

Castillo Abregoj, G. Castorena Arellanok, C. Dueñas Castelll, J.M. Jauregui Solórzanom, R.

Lealn, J.M. Pardo Oviedoo, M. Arroyop, F. Raffán-Sanabriaq , N. Raimondir, R. Reinas, D.R.

Diaz Ayaw , C. Fowlerx, J.L. Natesy

y Cuidado Intensivo, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Universidad del

Rosario, Universidad de Los Andes, Bogotá, Colombia

Rosario, Bogotá, Colombia

Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombia.

Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombia

Hospital Mayor de Mederi, Bogotá, Colombia

Universidad del Rosario, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombia

Universitario Mayor-Mederi, Bogotá, Colombia

Pacífica, Panamá City, Panamá

Univeridad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México, México

Cruz de Bocagrande, Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia

Intensiva, Cartagena, Colombia

Filosofía de la Ciencia, Universidad del Bosque, Educación Médica en Hospital Universitario

Mayor-Mederi, Unidad de Cuidados Intensivos Fundación Cardio-infantil, Universidad del

Rosario, Bogotá, Colombia

de Caracas, Universidad Central de Venezuela, Centro Médico Docente La Trinidad,

Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombia

Martín, Buenos Aires, Argentina

Hospital Mayor Mederi, Bogotá Colombia,

José, Costa Rica

Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Santiago de

Texas MD Anderson Cancer Center, Texas, USA

Anestesiología, Medicina Crítica, y Medicina del Dolor, The University of Texas MD

Anderson Cancer Center, Texas, USA

Autor para correspondencia:

Jefe de Departamento de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo

Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá,

Carrera 9, Calle 119

Expansión 4to piso, Departamento de Medicina Crítica

Universidad de Los Andes, Bogotá, Colombia

Correo electrónico: edgarcelis.md@gmail.com (E. Celis-Rodríguez)

Agitación; Analgesia; Bundle; ABCDEF; Cuidado Intensivo; Delirium; Dolor; Grado de

Recomendación; Guía de práctica clínica; Medicina basada en la evidencia; Sedación.

Sección 1. BENEFICIOS DE LA SEDO-

sedación en el paciente adulto críticamente enfermo?

A1. Se sugiere la adaptación de estrategias que promuevan primero la prevención del

dolor, seguido del manejo analgésico en etapas tempranas de su aparición y en caso de

requerirse la adición de agentes sedantes, usar la menor dosis efectiva. Recomendación

condicional, nivel de evidencia bajo.

A2. Se recomienda la creación o adaptación de protocolos para el adecuado manejo del

dolor y de la sedación promoviendo el uso de la analgo-sedación, sedación ligera o no

benzodiacepinas. Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado.

A3. Se recomienda el uso de estrategias que permitan la apropiada evaluación y

Recomendación fuerte, nivel de evidencia bajo.

UCI y hospitalaria, promoción del sueño y movilización temprana, mejor recuperación

gastrointestinal. Adicionalmente, hay una mejor comunicación de los pacientes con el

personal y la familia, y mayor satisfacción por parte del paciente. (1–5)

A largo plazo, el adecuado manejo del dolor y la sedación se manifiesta en mejor

deterioro de la ejecución, la memoria, la atención y la velocidad de procesamiento mental;

depresión y trastorno de estrés postraumático). Cuando se suman estrategias que disminuyen

la presencia de delirium y agitación, se evidencia menor tasa de mortalidad y costos (6,7).