5.

Marco Teorico

5.1. Definicion de Cistocele

DEFINICIÓN Prolapso de la pared vaginal anterior: Es el descenso de la vejiga (cistocele),

uretra (uretrocele) y la fascia pélvica (defecto paravaginal) en mayor o menor grado a través
de la pared vaginal anterior.

Incontinencia urinaria de esfuerzo: Es la pérdida involuntaria de orina asociada al esfuerzo

objetivamente demostrable capaz de ocasionar un problema higiénico-social.

5.2. Epidemiologia

5.3. Factores de riesgo

Los factores de riesgo para el prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) e incontinencia
urinaria de esfuerzo incluyen:

 Predisposición genética
 Multiparidad
 Menopausia
 Edad avanzada
 Cirugía pélvica previa
 Ejercicios de alto impacto
 Alteraciones de los tejidos conectivos,
 Factores asociados con incremento de la presión abdominal (obesidad, constipación) y
tosedoras crónicas.

5.4. Etiología

El suelo pélvico está formado por músculos, ligamentos y tejidos conjuntivos que sostienen la
vejiga y otros órganos pélvicos. Está formado por tres pares de músculos estriados: el
pubococcígeo, el iliococcígeo y el coccígeo. Los dos primeros en conjunto forman el músculo
elevador

Las conexiones entre los músculos del suelo pélvico y los ligamentos pueden debilitarse con
el tiempo, como resultado de un traumatismo por un parto o por el esfuerzo crónico de los
músculos del suelo pélvico. Cuando esto sucede, la vejiga puede deslizarse por debajo de lo
normal y sobresalir de la vagina (prolapso anterior).

Las posibles causas del prolapso anterior son:

 Embarazo y parto vaginal

 Sobrepeso u obesidad

 Levantar objetos pesados en repetidas ocasiones

 Esfuerzo realizado en las evacuaciones intestinales

 Tos crónica o bronquitis

 Otros factores son la edad, presión intraabdominal aumentada crónicamente (obesidad,

constipación crónica, tos crónica, levantar cargas pesadas en forma repetitiva),
menopausia e hipoestrogenismo, trauma, factores genéticos, raza, enfermedades
musculo esqueléticas, neuromusculares (espina bífida) y del tejido conectivo (síndrome
de Marfan) enfermedades crónicas, fumar (EPOC), pelvis de diámetro largo y cirugías
previas con disrupción del soporte natural (cirugía de prolapso, histerectomía.

5.5 Fisiopatología de Cistocele

En la generación del prolapso participan un gran número de factores , Mecanismos de

soporte

 a) Diafragma Pélvico Está formado por tres pares de músculos estriados: el

pubococcígeo, el iliococcígeo y el coccígeo. Los dos primeros en conjunto forman el
músculo elevador del ano. La inervación del diafragma pélvico depende de las fibras
 del plexo pélvico originadas de los segmentos sacros 4 y 5. En condiciones basales se
encuentra en contracción tónica y al aumentar la presión intraabdominal el tono
también aumenta
 b) Fascia endopélvica. Está formada por una matriz laxa de elastina, colágeno y
fibras musculares lisas en la que se embeben las vísceras pélvicas. Por delante de la
pared anterior de la vagina la fascia endopélvica se denomina fascia pubocervical y por
detrás de la pared vaginal posterior, fascia recto vaginal. Investigaciones anatómicas
recientes han demostrado que el tejido conectivo retroperitoneal, el peritoneo pelviano,
la fascia endopélvica y los paquetes neurovasculares conforman una malla
tridimensional que en su totalidad constituiría un mecanismo de soporte elástico,
susceptible de ser dañado durante la cirugía o los partos y que sufriría modificaciones
degenerativas a lo largo de la vida de la mujer
 c) Vagina. Funcionalmente está dividida en tercios Los 2 a 3 cm superiores
constituyen el denominado nivel I, el que está suspendido horizontalmente sobre el
fondo de saco de Douglas mediante los ligamentos cardinales y uterosacros. En el
tercio medio o nivel II, las paredes vaginales se fijan por delante y atrás a la fascia
pubocervical y rectovaginal. La primera se inserta hacia lateral sobre los arcos
tendinosos, la segunda se inserta hacia distal en el cuerpo perineal y hacia proximal en
el complejo cardinal uterosacro. El nivel II queda así fijo a la pared lateral de la pelvis
mediante paragolpes más densos y con mayor contenido de fibras musculares. La
fascia pubocervical y rectovaginal son las responsables de evitar la protrusión de las
paredes vaginales a través del canal vaginal

5.6 Manifestación clínica

Síntomas

En casos leves de prolapso anterior, no presenta signos ni síntomas. Cuando se manifiestan

los signos y síntomas, estos pueden comprender los siguientes:

 Una sensación de pesadez o presión en la pelvis y en la vagina

  Aumento de las molestias al toser, haces fuerza hacia abajo o levantas algo

 La sensación de que no has vaciado completamente la vejiga después de orinar

 Infecciones repetidas en la vejiga

 Dolor o incontinencia urinaria durante las relaciones sexuales

 En casos graves, una protuberancia de tejido que sobresale a través de la abertura

vaginal y puede sentirse como si estuvieras sentada en un huevo

Los signos y síntomas suelen notarse en especial después de permanecer de pie durante
largos períodos y pueden desaparecer cuando te acuestas.

El cistocele puede ser leve, moderado o grave, según el grado de descenso de la vagina.

Otros síntomas pueden ser:

 Dolor o presión en el bajo vientre

 Notar un bulto en la zona genital
 Dolor en las relaciones sexuales
 Dolores en la zona sacro-lumbar
 Estreñimiento

Todos ellos condicionan el día a día de la mujer y suponen una disminución de su calidad de

vida. Con el inicio de la menopausia, el porcentaje de mujeres que viven condicionadas por
este tipo de molestias es bastante elevado. En el caso de haber tenido partos traumáticos, los
síntomas del cistocele aparecen antes.

como la incontinencia urinaria . Al caer la vejiga sobre la vagina se aumenta la presión sobre
aquélla, con lo cual se pueden producir síntomas de incontinencia urinaria por aumento de
la presión, que hace que se abra el esfínter urinario. Al estar de pie -por la gravedad- o al
realizar maniobras que aumenten la presión sobre esta zona (llamadas maniobras de
Valsalva), como reír, toser, estornudar, correr, defecar o cargar peso, es probable que se
produzcan también pérdidas de orina.
Asimismo, el mismo hecho de la caída de la vejiga puede dificultar el vaciado de la misma,
con lo cual la micción no es completa y pueden darse ganas constantes de orinar y
una ausencia de satisfacción con la micción. La orina arremansada que queda en el interior de
la vejiga puede favorecer que se produzcan infecciones de orina de repetición.

El cistocele puede causar también dificultades para defecar por compresión secundaria del
recto, y hacer que las infecciones de orina.
En función del nivel de descenso de la vejiga el cistocele se puede clasificar en:

 Cistocele de grado I, leve, con un descenso escaso con respecto a su posición

normal.
 Cistocele de grado II, moderado, cuando el descenso ya llega a la abertura de la
cavidad vaginal.
 Cistocele de grado III, grave, cuando la vejiga sale hacia el exterior del cuerpo a
través de la vagina.

Los estadios se otorgan, de acuerdo al punto que presenta mayor prolapso con relación al
himen.

Estadio 0 No hay prolapso, los puntos anteriores y posteriores están en -3 cm.

Estadio I El punto de mayor prolapso esta a 1 cm por arriba del himen (-1 cm).

Estadio II El punto de mayor prolapso esta entre 1 cm por arriba y 1 cm por debajo del
himen (entre -1 y +1 cm).

Estadio III El punto de mayor prolapso se localiza a más de 1 cm por debajo del himen, pero
no es mayor que la longitud total de vagina – 2 cm.

Estadio IV El punto de mayor prolapso, protruye al menos la longitud total de vagina – 2 cm.

5. 7. Diagnóstico de cistocele

Su diagnóstico se basa en la historia clínica, la exploración física y los métodos de imagen. A

esto debe añadirse un estudio urodinámico. Si corregimos una incontinencia de esfuerzo y en
el mismo acto quirúrgico no reparamos el cistocele, la simple elevación del cuello vesical
puede dar lugar a una obstrucción uretral y a una exacerbación del cistocele.

5.7.1. Exploración física

La exploración mostrará el prolapso de la pared vaginal anterior especialmente si tiene la

vejiga llena y se le invita a realizar una maniobra de Valsalva. Ha de realizarse este
examen en bipedestación y en decúbito. En estas posiciones se ha de intentar reducir el
cistocele y valorarla coexistencia de una incontinencia urinaria de esfuerzo. Un cistocele
grado IV puede presentar ulceraciones y alteraciones epiteliales de la mucosa vaginal
prolapsada. Manejo de la incontinencia en pacientes con cistocele moderado y severo.

Es importante distinguir en la exploración si el prolapso es de la pared anterior (cistocele) o

de la pared posterior de la vagina (siendo entonces un rectocele) o se asocian ambas
situaciones. La compresión con una valva, o si carecemos de la misma, con dos dedos, de
una y otra pared alternativamente mientras realiza la maniobra de Valsalva suele aclarar el
diagnóstico.

5.7.2 Métodos por imagen

La cistografia sola o asociada al estudio radiográfico del tracto urinario superior, es la prueba
complementaria necesaria para valorar el grado de cistocele. Mostrará el descenso de la base
vesical con modificaciones del eje de la uretra o sin ellas. El cuello vesical puede estar
infundibulizado y a veces se demuestra la incontinencia de esfuerzo. No es excepcional
observar un volumen residual postmiccional elevado en la base vesical prolapsada. El estudio
del tracto urinario superior (ecografía o urografía intravenosa) estará indicado si sospechamos
un compromiso de los segmentos ureterales distales por la vejiga herniada. La ecografía
además, puede determinar la capacidad vesical y cuantificar el residuo postmiccional.

5.7.3 Estudio urodinamico

Con él se podrá determinarla presencia de una micción descompensada, la existencia de

datos urodinámicos de obstrucción del tracto urinario inferior, la asociación a una inestabilidad
vesical y/o la coexistencia de incontinencia urinaria de esfuerzo. Este estudio ayudaráa
determinar el pronóstico Quirúrgico de la técnica de corrección que se vaya a realizar,
adquiriendo una especial importancia cuando se tenga que asociar una
técnicaantiincotinencia1.

5.8. Tratamiento de cistocele

5.8.1Tratamiento

 Ejercicios del piso pelviano y pesario (p. ej., los ejercicios de Kegel)

 Reparación quirúrgica de las estructuras de sostén si es necesario

En un inicio, el tratamiento puede consistir en un pesario y ejercicios de Kegel.

5. 8.1.1 Pesarios
Los pesarios son prótesis introducidas en la vagina para mantener reducidas las estructuras
prolapsadas. Los pesarios tienen diferentes formas y tamaños, y a veces son inflables.
Pueden causar ulceración vaginal si no se colocan de manera correcta y no se limpian
sistemáticamente (al menos 1 vez al mes o con mayor frecuencia). Los pesarios pueden ser
ajustados por profesionales de la salud; en algunos países, los pesarios pueden adquirirse
sin prescripción médica.

5.8.1.2 Ejercicios para el piso de la pelvis

Se pueden recomendar los ejercicios del piso pelviano (incluyendo los ejercicios de Kegel).
Los ejercicios de Kegel involucran contracciones isométricas de los músculos
pubococcígeos. Estos músculos se contraen con intensidad durante 1 o 2 segundos, luego
se relajan durante 10 segundos. Gradualmente, las contracciones se mantienen durante
aproximadamente 10 segundos cada una. El ejercicio se repite aproximadamente 10 veces
seguidas. Se recomienda hacer los ejercicios varias veces al día.

Los ejercicios pueden ser facilitados por:

 Uso de conos vaginales (los cuales ayudan a las pacientes a enfocarse en contraer
el músculo correcto)
 Dispositivos de bioretroalimentación
 Estimulación eléctrica, que hace que el músculo se contraiga
Los ejercicios del piso pelviano pueden disminuir los síntomas molestos de prolapso e
incontinencia, pero no parecen reducir la gravedad del prolapso.

5.8.2 Reparación quirúrgica

La reparación quirúrgica de las estructuras de sostén (colporrafia anterior y posterior) puede
ayudar a alivar los síntomas graves o que no resuelven con tratamiento no quirúrgico.

También puede ser necesaria una perineorrafia (acortamiento quirúrgico y tensamiento del
periné). En general, la colporrafia (reparación quirúrgica de la vagina) se difiere, si es
posible, hasta después de un futuro embarazo porque un parto vaginal puede destruir la
reparación. Usualmente se realizan colporrafia y perineorrafia utilizando un abordaje vaginal.
La incontinencia urinaria puede tratarse quirúrgicamente en el mismo momento de la
colporrafia. Después de la cirugía, las pacientes deben evitar levantar pesos durante 3
meses.

Después de la cirugía de reparación de un cistocele o un cistouretrocele, se usa una sonda

vesical durante < 24 h.

5.8.2.1 Tratamiento quirúrgico de cistocele

Una vez diagnosticado el cistocele y evaluado su grado decidimos el tratamiento más

adecuado en cada caso. En general, los cistoceles grado 1 no precisan corrección. La
reparación de un cistocele grado IV requiere una reparación formal del mismo
simultáneamente con una suspensión del cuello vesical, independientemente de que exista o
no, una incontinencia preoperatoria; ya que si se repara exclusivamente el cistocele existe el
riesgo de que se desarrolle una incontinencia de esfuerzo de novo al alterar la relación
anatómica entre la vejiga y la uretra. El cistocele severo es frecuente que se asocie con otros
prolapsos (enterocele, rectocele). Es preciso una corrección simultanea de estos trastornos
para conseguir un soporte conipleto del piso pelviano. Aunque existen numerosas técnicas
quirúrgicas para la corrección de los defectos de la pared anterior vaginal.

5.8.2.3.TÉCNICA DE KELLY: COLPORRAFIA ANTERIOR

Es una de las primeras técnicas que se describió para el tratamiento de la IUE. Actualmente
se sigue realizando con pocas variaciones respecto a la primera descripción de Kelly en 1914.
La colporrafia anterior puede realizarse de forma independiente para la corrección de los
defectosde la pared anterior, o bien asociada a otras intervenciones como son: técnicas
endoscópicas u operaciones de suspensión uretral en la IUE, durante intervenciones
ginecológicas como la histerectomía, o asociada a reparaciones de la pared posterior vaginal
con rectocele. Esta técnica está especialmente indicada en los cistoceles grado IV con
defectos centrales. Estos casos suelen asociarse a otros defectos estructurales o de soporte
como son: el uretrocele (hipermovilidad uretral), el prolapso uterino, enterocele o rectocele. En
un porcentaje elevado hay que realizar una reparación concomitante de estos defectos. Se
coloca a la paciente en decúbito supino con las piernas en posición ginecológica. Debemos
limpiar la vagina y el periné con soluciones de povidona yodada. Comenzamos realizando una
incisión longitudinal en la línea media de la cara anterior de la vagina por debajo de la uretra
hasta cerca del cuello uterino. La mucosa vaginal es separada de la uretra y del cuello vesical,
disecando cuidadosamente el plano avascular existente entre vejiga y vagina, liberando
lateralmente la fascia pubocervical, llegando a exponer la fascia periuretral y los ligamentos
cardinales en la base de la vejiga. Los ligamentos uretropélvicos se liberan del arco tendinoso
del obturador para permitir la penetración en el espacio retropúbico y eliminar las adherencias
periuretrales. Dicha disección puede facilitarse mediante la inyección submucosa de suero
fisiológico con o sin vasoconstrictor para identificar mejorlos planos y disminuir la posibilidad
de sangrado, aunque nosotros no realizamos esta maniobra.

Una vez finalizada dicha disección se procederá al vaciamiento vesical mediante una sonda
de Foley. Si vamos a realizar la histerectomía antes de la colporrafía anterior, la incisión debe
comenzarse en la porción superior del lugar de la histerectomía. Se colocará un clamp de Allis
en los bordes de la incisión vaginal para facilitar la disección. A la técnica original se le puede
asociar una técnica de suspensión, para corregir así la posible IUE asociada, como ya hemos
comentado. De esta manera, el siguiente paso sería colocar cuatro suturas en espiral de un
monofilamento irreabsorbible que abarquen todo el espesor de la pared vaginal con excepción
del epitelio, la fascia pubocervical y los ligamentos cardinales.
Transferimos las suturas al espacio retropúbico siguiendo los principios de la técnica de Raz,
que será descrita posteriormente, y se dejan sin anudar. Si no asociasemos la técnica de
suspensión, lo primero que hadamos sería dar dos puntos con catgut de 2/0 a nivel de la
unión uretrovesical, paralelos a la uretra, incluyendo la fasciaperiuretral en todo su espesor a
ambos lados del cuello elevando así el ángulo uretral posterior, y anudaríamos los cabos
anteriores entre sí y los posteriores de igual forma. El siguiente paso, en cualquiera de las dos
situaciones, consiste en aplicar de 6 a 8 suturas de catgut crómico de 1/0 o 0, aproximando
con ellas la fascia pubocervical (situada a ambos lados de la vejiga) a la línea media, cerrando
de esta manera el defecto central. Esta aproximación se extenderá desde la base al cuello
vesical, incluyendo los ligamentos cardinales en la porción más posterior. Una vez anudados
los puntos entre sí, cerramos la colpotomia recortando el exceso de la pared vaginal tratando
de mantener una capacidad funcionalmente adecuada. Para estas suturas se utiliza un
material reabsorbible (catgut o cualquier otro) porque si se utiliza prolene puede producir
molestias posteriores, como dispareunia, por la persistencia de los cabos punzantes de los
nudos de la sutura. Finalmente si hemos asóciado la técnica de suspensión, se anudan las
suturas transferidas hasta el espacio retropúbico. Una vez acabada la cirugía se coloca un
taponamiento vaginal con povidona yodada que puede retirarse a las 12-24 horas6. Se
observó, que con la técnica original (sin asociaruna técnica de suspensión), más del 50% de
las pacientes intervenidas mostraban recidiva de la incontinencia.

5.8.2.3. VARIANTE DE INCISIÓN «GOAL-POST» O EN «Y»

En este caso la incisión se realiza en forma de «Y» dejando parte del tejido vaginal en forma
de «hamaca» de soporte de la uretra. La hipótesis para el uso de dicha incisión es la del
tratamiento de la incontinencia de estrés asociado al cistocele. Para este procedimiento, Raz
describe la localización del complejo mediouretral sobre el que se deben aplicar los puntos de
plicatura’0 11, 12

5.8.2.4 TÉCNICA DE SHULL

Este procedimiento se utiliza para reparar en un mismo tiempo defectos centrales y

paravaginales. Para ello, Shull y col, idearon una variante técnica en la cual tras una incisión
vertical central en la pared vaginal anterior se procede a la colocación de 4 a 6 suturas de 2/0
de material reabsorbible en la condensación del arco tendinoso del obturador a 2 cm de la
espina isquiática. Estos puntos se transfieren posteriormente a través del borde periuretral de
la fascia pubocervical y de la vagina (sin incluir su epitelio).

Manejo de la incontinencia en pacientes con cistocele moderado y severo 467

El anudamiento de éstos, se realiza en orden descendente, desde la zona periuretral hasta la

cúpula vaginal’3. En un estudio en el cual las pacientes fueron seguidas durante 18 meses
sólo el 21% de ellas presentaron algún tipo de prolapso, todos ellos de escasa importancia y
ninguna precisó una nueva cirugía para la corrección de los nuevos defectos presentados.

5.8.2.5 TÉCNICAS TRANSABDOMINALES DE REPARACIÓN DEL CISTOCELE

Los procedimientos transabdominales como los de Marshall-Marchetti- Krantz o Burch se

asocian a índices de éxito similar a los de las técnicas transvaginales.

La elección de estas técnicasvendrá determinada por la experiencia del cirujano, aunque hay
que tener en cuenta factores como el dolor postoperatorio, morbilidad, riesgo, asociación con
otros procedimientos quirúrgicos intrabdominales, imposibilidad de adoptarla postura de
litotomía, factores estéticos y días de hospitalización. Las diferentes técnicas están descritas
en el capítulo del Tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria femenina de esfuerzo’4
15, 16.

5.8.2.6 REPARACIÓN DEL. CISTOCELE ASOCIANDO UNA TÉCNICA DE SUSPENSIÓN

La mayoría de los autores coinciden en que cuando la IUE se asocia a un cistocele

significativo, las técnicas simplificadas de suspensión no son suficientes para corregir dicho
cistocele y se deben asociar a una colporrafia anterion Si a la reparación de un cistouretrocele
mediante abordaje transvaginal o abdominal en el que existe un componente clínico de IUE no
se asocia una técnica de antincontinencia, puede producírse un alto índice de fracaso. Por
este motivo se recomienda su utilización conjunta.

5.8.2.7 TÉCNICA DE HAZ PARA LA REPARACIÓN DE UN CISTOCELE MODERADO:

«CUATRO ESQUINAS» (FOUR CORNER SUSPENSION)

En 1989, Raz modificó su propio procedimiento de suspensión con agujas para corregir la
incontinencia urinaria asociada a cistoceles moderados (grados 11-111). Se coloca a la
paciente en posición ginecológica, separando los labios vulvares con puntos de anclaje al
muslo. Se realiza una cateterización suprapúbica a través de un separador intrauretral de
Lowsley y una cateterización transuretral con una sonda de Foley. Identificamos el cuello
vesical traccionando suavemente de la sonda y palpando el balón a través de la pared vaginal
anterior Se comienza con una incisión en U invertida en la pared anterior de la vagina,
situando el vértice a una distancia media entre el cuello vesical y el meato uretral. Las
incisiones laterales se extienden posteriormente hasta la base de la vejiga, donde se localizan
los ligamentos cardinales. Si el útero está presente, se extiende la incisión a ambos lados del
cuello uterino sin sobrepasarlo. Realizamos una disección lateral a lo largo de la fascia
periuretral hasta el pubis, entre los ligamentos uretropelvianos y los elevadores. Se accede al
espacio retropúbico de Retzius mediante disección filosa y roma con palpación digital. Se
desinserta la fascia endopélvica desde el pubis a la tuberosidad isquiática a cada lado del
cuello vesical. Se realiza una suspensión estándarde Raz con sutura irreabsorbible de Prolene
del n1 en el que se incluyen toda la pared vaginal sin mucosa, la fascia pubocervical y los
laterales de la fascia endopélvica, liberados anteriormente. Se dan igualmente dos puntos
(proximales), uno a cada lado, en la base de la U invertida, adyacente al cervix, tomando toda
la pared vaginal, salvo su mucosa, la fascia pubocervicaly la extensión anterior de los
ligamentos pubocardinales. La firmeza de la sutura helicoidal se debe comprobar mediante
tracción fuerte del monofilamento. Los cuatro grupos de suturas serán transferidos hasta dos
pequeñas incisiones suprapúbicas mediante la utilización de la aguja simple de Pereyra o la
doble de Pereyra-Raz. De esta forma, se consigue un rectángulo de soporte que elevará el
defecto de la pared vaginal anterior e impedirá su prolapso con las maniobras de Valsalva. Se
comprobará mediante cistoscopia la coaptación adecuada del cuelío vesical, la elevación de la
base vesical y la indemnidad de las paredes vesicales. Comprobaremos la permeabilidad
uretral perfundiendo índigo carmin. Las suturastransferidas se anudan por separado sobre la
aponeurosis de los rectos anteriores. Es importanteal realizar esta maniobra, evitar la tensión
excesiva, que provocaría una hipercorrección y secundariamente, un cuadro miccional
obstructivo. Después se cierra la incisión vaginal mediante puntos sueltos de catgut. Tras la
cirugía se deja un taponamiento vaginal que puede ser retirado al día siguiente, al igual que la
sonda uretra]. Se mantendrá el catéter suprapúbico para la medición del residuo postmiccional
en el postoperatorio.

5.8.2.8 REPARACIÓN TRANSVAGINAL DE HAZ DE UN CISTOCELE SEVERO

Los principios de la reparación de un cistocele severo combinan la suspensión del cuello
vesical y la reparación del defecto central y lateral en la fasciapubocervical. Una vez colocado
el campo de la forma descrita en la técnica anterior, procedemos a pinzar la pared vaginal
anterior, a nivel de la parte media de la uretra mediante una pinza de Allis. Realizamos una
incisión vertical en la línea media en la pared vaginal anterior, desde el área del cuello vesical
hasta el borde posterior del cistocele. La disección se extiende lateralmente en el píano
avascular entre la pared vaginal y la fascia pubocervical para liberar la porción herniada de la
vejiga y separarla de la pared vaginal anterior.

La fasciapubocervical es delgada en su parte medial y se engrosa lateralmente en dirección a

los elevadores del ano. En la parte posterior la disección ha de llegar hasta el pliegue
peritoneal. A nivel del cuello vesical continuaremos la disección por arriba de la fascia
periuretral y del ligamento uretropelviano hasta el arco tendinoso. Movilizamos y reducimos la
porción herniada de la vejiga, dejándola protegida para dar paso a la suspensión del cuello
vesical. A nivel del cuello vesical, accedemos al espacio retropúbico mediante disección roma.
Se colocan y transfieren las suturasde suspensión como hemos indicado en la técnica
anterior. En la reparación es donde se introducen las modificaciones. Las suturas
permanentes de Prolene incorporan la extensión de los ligamentos cardinales además de la
fascia pubocervical, reparando así la hernia por deslizamiento. Otra variación, es que las
suturaspermanentes incorporan la parte interna de la pared vaginal desde su parte medial a
través de la incisión, en lugar de hacerlo desde su parte lateral (a través de la incisión en U).
Para reparar el defecto central del cistocele colocamos puntos de Vicryl de 2/0 consiguiendo
la aproximación de los bordes laterales de la fascia pubocervical. Colocamos los puntos de
distal a proximal, hacia la base vesical. Anudaremos, una vez colocadas todas las suturas.
Tras administrar índigo carmín, realizamos una cistoscopia para comprobar la indemnidad de
la vejiga y confirmar el soporte adecuado del cuello vesical y de la uretra proximal mientras
traccionamos de las suturas de suspensión. Si todo está correcto, recortamos el exceso de
pared vaginal y cerramos la incisión con una sutura continua de Vicryl de 2/0. Dejamos un
taponamiento vaginal. Mudamos las suturas de suspensión individualmente, sin aplicar una
tracción excesiva. Cerramos la incisión suprapúbica con un Dexon 4/0. Retiramos la sonda
uretral y el taponamiento vaginal a la mañana siguiente. Dejamos el catéter suprapúbico para
poder medir el volumen residual postmiccional. Se puede retirar, habitualmente, pasadas dos
semanas desde la cirugía5.

5.8.2.9 PROCEDIMIENTO DE SOLE-ROSELLO

Es una variación de la técnica de Raz de cuatro esquinas para la corrección de cistoceles

moderados. Se coloca y prepara a la paciente de la misma forma que en la técnica de Rnz. Se
realizauna incisión en U invertida sobre la pared vaginal anterior y se disecan lateralmente los
tejidos parauretrales hasta acceder al espacioretropúbico. Se dancuatro puntos de nylon nY 2,
uno en cadavértice de la pastilla vaginal, excluyendo la fascia endopélvica para evitar la lesión
del uréter. Se corta un cabo de cada sutura, no habiéndose demostrado pérdida de firmeza en
el anclaje por esta maniobra. Se realizan dos pequeñas incisiones suprapúbicas a cada lado
de la línea media, introduciendo a través de ellas una aguja doble guiadapor el dedo índice de
la mano contralateral hasta el borde ipsilateral de la incisión vaginal. Después se exteriorizan
los cabos de las suturaspor las incisiones abdominales, anudándolos (cada lado de forma
independiente) en la fascia de los rectos, bajo controlendoscópico. El anudamiento de estos
puntos hace que la pastilla vaginal arrastre el prolapso vesical. Tras realizar la técnica de
colposuspensión, se suturan longitudinalmente los bordes externos de la incisión vaginal, de
tal manera que la pastilla vaginal quede enterrada sin acortamiento de la vagina. Con esta
técnica el autor ha conseguido corregir todos los cistoceles y resolver la incontinencia en la
mayoría de los casos’9.

5.8.2.10 VARIANTE DE BENLZRL

Realizamos una incisión vaginal en forma de U. De esta forma se crea un colgajo de pared
vaginal anterior que se enrrollará para formar un tubo, previa desepitelixación del mismo. Tras
haber reparado el cistocele mediante una colporrafia anterior, la sujección se refuerza
mediante la transferencia de unas suturas ancladas en los extremos de la vaginatubulizada a
una posición suprapúbica actuando a modo de cabestrillo suburetral para la correción de la
incontinencia urinaria concomitante. Tras un año de seguimiento, los autores consiguen con
esta técnicaun 95% de éxitos en la reconstrucción anatómica del defecto20.

5.8.2.11 TÉCNICA DE NICITA: UTILIZACIÓN DE MALLAS DE MATERIAL SINTÉTICO

Fue descrita en 1998 por Nicita, introduciendo en la cirugía reconstructiva del prolapso
genitourinario, el empleo de mallas de material sintético. Comenzamos con una incisión
vertical media en la pared vaginal anterior desde el cuello vesical al cuello uterino. Se utiliza
una malla de polipropileno que es anclada con puntos sueltos de un material no reabsorbible,
en el cuello vesical, en el cuello uterino y en las inserciones púbicas del arco tendinoso de la
fascia endopélvica. Este procedimiento permite tratar en un mismo acto quirúrgico la
incontinencia de esfuerzo y los diversos prolapsos que pueden estar asociados como son:
uterinos, de la cúpulavaginal, de la pared anterior vaginal, etc., sin necesidad de
diferenciarpreviamente, si el problema deriva de un defecto vaginal anterior, central o lateral.
Con un seguimiento medio de 14 meses, el autor presenta sus resultados como
prometedores, tanto en la corrección de los prolapsos genitourinarios como en la correción de
la incontinencia asociada

5.9 Complicaciones

Las complicaciones derivadas de la cirugía se pueden dividir en dos grandes grupos:

5.9.1 Complicaciones intraoperatorias:

La tasa global de complicaciones intraoperatorias va de 0 – 2%, pero en algunos estudios se

describe hasta un 6%, y pueden ser:

 Complicaciones vasculares: Incluyen lesiones de grandes vasos, sangrado abundante

mayor a 400 cc
 Complicaciones viscerales: Incluyen lesiones vejiga, uréter, recto
5.9.2 Complicaciones postoperatorias:

Las complicaciones postoperatorias tienen una gran variación de presentación que puede ir de
un 2 a 33% según diferentes estudios. A su vez, en este grupo pueden distinguirse según el
momento de su aparición:
a) Complicaciones inmediatas: aparecen en las primeras 24 horas que siguen a la operación.
b) Complicaciones mediatas, que aparecen después de las 24 horas de la intervención y
hasta las 3 semanas después.
c) Complicaciones tardías: que aparecen después de transcurridas 3 semanas de la
operación
  Hematomas

 Infección sitio operatorio

 Infección de vías urinarias

 Reprolapso

 Incontinencia urinaria de novo

 Erosión de la malla

 Dispareunia

 Dolor pélvico

Dentro de la literatura hay varios estudios que muestran las principales complicaciones intra y
postoperatorias de la corrección de prolapso genital con mallas de polipropileno, dentro de
estos citamos uno de los más representativos, es un estudio retrospectivo multicéntrico, con
684 pacientes que se sometieron a cirugía en siete centros franceses entre octubre de 2010 y
diciembre de 2012.
Todos los pacientes tenían un prolapso genital mayor o igual a 3 de acuerdo a la clasificación
de la Sociedad Internacional de continencia (ICS). Según cada caso, la colocación de prótesis
fue total, o anterior o posterior. Se encontraron los siguientes resultados:
Complicaciones intraoperatorias de 2%

 Cinco lesiones vesicales que representa un 0,7%

 Una lesión rectal que representa 0,15%

 Siete pacientes presentaron sangrado mayor a 200 ml que representa 1%.

Complicaciones postoperatorias dentro del primer mes 2.8%
 Dos abscesos pélvicos que representa 0,29%

 Trece hematomas pélvicos que representa 1,9

 Una celulitis pélvica que representa un 0,15%

  Dos fístulas vesico-vaginal y una fístula recto-vaginal que representa 0,15%

Complicaciones postoperatorias después del primer mes 33,6%

 Setenta y siete erosiones de la prótesis que representa 11,3%, un 6,7% en la

pared vaginal anterior, un 2,1% en la pared vaginal posterior y un 4,8% en el fondo de
saco
 Ochenta retracciones de la prótesis que representa 11,7 %

 Treinta y seis pacientes presentaron reprolapso que representa 6,9%

 Treinta y siete presentaron incontinencia urinaria de novo que representa 5,4%

 La tasa de dispareunia de novo en otro estudio fue de 16.7% (20)

También se concluye que el antecedente de histerectomía o la colocación de una prótesis

anterior aumenta el riesgo de complicaciones intraoperatorias; cuando el útero se conserva y
coloca solo prótesis posterior se disminuye el riesgo de extrusiones, granulomas y
retracciones de prótesis(19).

Existen también otros estudios, que muestran una gran variación en la presentación de
complicaciones intra y postoperatorias.

Un estudio publicado en la revista de Ginecología y Obstetricia de México del 2016, el cual fue
retrospectivo, sin asignación al azar, efectuado en 106 pacientes que se operaron entre enero
de 2013 y enero de 2014 para corregirles diversos tipos de prolapso urogenital, con un
seguimiento máximo de seis meses, se encontró que la tasa global de complicaciones
intraoperatorias fue de 2.8%, inmediatas de 37.7% y tardías de 21.6% (23).

Por otro lado un estudio publicado en las Actas Urológicas Españolas en septiembre del 2007,
donde se realizó un seguimiento prospectivo de 41 pacientes ingresados para corrección
quirúrgica de prolapso anterior y/o posterior genital o prolapso de cúpula con el sistema prolift,
entre julio del 2006 y mayo del 2007, en la Unidad de Uroginecología y Cirugía Vaginal de
Clínica Las Condes, mostro que no se registraron complicaciones durante el intraoperatorio.
Durante el postoperatorio inmediato se registró un caso de hematoma peri-rectal moderado.
Durante el postoperatorio tardío se presentó un caso de erosión con exposición de la malla
hacia la pared vaginal anterior. Se presentaron 2 casos de recidiva en pacientes con
corrección de prolapso de cúpula con Prolift total (24).

Otro trabajo realizado en Gold Coast Hospital, Queensland, Australia y publicado en el 2009,
se trató de un estudio prospectivo de pacientes con corrección de prolapso genital con malla
tipo prolift.

En el intraoperatorio se presentaron 4 lesiones de vejiga (6,3%), uno paciente presentó

hemorragia significativa (> 500 ml) que requirió transfusión. Tres exposiciones de malla
(4,7%) fueron diagnosticadas durante el tiempo de seguimiento, dos de los cuales fueron
diagnostica sólo a los 12 meses después de la cirugía. Cuatro pacientes (6,3%) informaron de
dispareunia. Dos (3,1%) presentaron incontinencia urinaria de esfuerzo de nuevo, cuatro
(6,3%) sufrieron incontinencia urinaria de urgencia de nuevo. Dos pacientes presentaron
fracaso de la cirugía.

Algoritmos
Algoritmo 1. Manejo de la paciente con prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele)
5.8.3 Prevención

Para reducir el riesgo de padecer prolapso anterior, prueba estas medidas de cuidado
personal:
 Realizar ejercicios de Kegel regularmente. Estos ejercicios fortalecen los músculos
del suelo pélvico y esto es especialmente importante después de tener un bebé.

 Tratar y prevenir el estreñimiento. Para eso son útiles los alimentos con alto
contenido de fibra.

 Levantar los objetos correctamente, y evitar levantar objetos pesados. Al levantar

algo, usa las piernas en vez de la cintura o la espalda.

 Controlar la tos. Busca tratamiento para la tos crónica o la bronquitis, y no fumes.

 Evitar el aumento de peso. Habla con el médico para determinar tu peso ideal y, si es

necesario, obtén consejos sobre las estrategias para bajar de peso.