cir esp.

2017;95(9):490–502

CIRUGÍA ESPAÑOLA

www.elsevier.es/cirugia

Revisión de conjunto

Prevención de la infección de sitio quirúrgico:

análisis y revisión narrativa de las guı́as de práctica
clı́nica

Francisco Javier Gómez-Romero a,*, Maria Fernández-Prada b

y Juan Francisco Navarro-Gracia a
a
Servicio de Medicina Preventiva, Hospital General Universitario de Elche, Alicante, España
b
Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España

informació n del artı́cu lo resumen

Historia del artı́culo: La infección de sitio quirúrgico es la infección relacionada con la asistencia sanitaria más
Recibido el 28 de febrero de 2017 prevalente en el entorno sanitario y con una considerable morbilidad. El objetivo de esta
Aceptado el 12 de septiembre de exhaustiva revisión narrativa es describir la evidencia y el grado de recomendación de las
2017 medidas preventivas desarrolladas en las 3 fases asistenciales del enfermo quirúrgico
(preoperatoria, perioperatoria y postoperatoria), ası́ como las coincidencias y divergencias
entre las guı́as de práctica clı́nica (GPC) seleccionadas. Cuatro de las medidas preventivas
Palabras clave: fueron recomendadas con similar alto grado de evidencia en todas las GPC: eliminación
Infección de herida quirúrgica adecuada del vello, profilaxis antibiótica, preparación del campo quirúrgico y normotermia.
Infección de sitio quirúrgico Sin embargo, permanecen en debate los puntos crı́ticos de cada intervención, las nuevas
Prevención y control medidas preventivas surgidas y su agrupación en paquetes por procedimientos quirúrgicos.
Guı́a de práctica clı́nica Estos resultados representan un progreso significativo de mejora en programas preventivos
Medidas preventivas de infección de las infecciones quirúrgicas y deberı́an tenerse en cuenta para implementar futuras
intervenciones en esta área.
# 2017 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Prevention of Surgical Site Infection: Analysis and Narrative Review of

Clinical Practice Guidelines

abstract

Keywords: Surgical site infection is one of the most prevalent healthcare-associated infections and
Surgical wound infection presents a considerable morbidity. The aim of this comprehensive narrative review is to
Surgical site infection describe the evidence and grade of recommendation of the preventive measures developed
Prevention and control in the three phases of the surgical process (preoperative, perioperative and postoperative
Clinical practice guideline phases), as well as coincidences and divergences between selected Clinical Practice Guide-
Preventive infection measures lines (CPG). Four preventive measures were recommended with similar high grade evidence

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: gomez_frarom@gva.es (F.J. Gómez-Romero).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ciresp.2017.09.004
0009-739X/# 2017 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
 cir esp. 2017;95(9):490–502 491

in all CPG: Hair removal, antibiotic prophylaxis, surgical site preparation and normothermia.
However, critical points, new preventive measures and bundle implementations by surgical
process are under discussion. These results represent a significant progress toward improv-
ing programs to prevent surgical site infection and they should be taken into account for
improved future interventions in this area.
# 2017 AEC. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción Métodos

Las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS) Se ha realizado una revisión narrativa y exhaustiva de la
se definen como aquellas infecciones sin evidencia de que literatura a través de PubMed y otras fuentes de información:
estuvieran presentes o incubándose en el periodo de admisión Tripdatabase y la National Guideline Clearinghouse (NGC).
a los cuidados sanitarios, cuyo origen más probable ha sido la Además, se consultó la plataforma International Network of
actividad asistencial y resultante de una reacción adversa a Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA).
la presencia de un agente infeccioso o de su toxina1. Las También se ha efectuado una revisión en los sitios web de
infecciones de sitio quirúrgico (ISQ) son un tipo de IRAS que agencias no incluidas en INAHTA y de instituciones interna-
ocurre después de una intervención quirúrgica, en una zona cionales: Center for Deseases for Control and Prevention
del cuerpo donde se llevó a cabo la operación, implicando a la (CDC), European Center for Diseases for Control and Preven-
piel, a los tejidos y órganos o material implantado, revelándose tion (ECDC), The Cochrane Library, en la plataforma de The
como una combinación de signos y sı́ntomas que muestran Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee,
la infección2. Según el EPINE 2015 (Estudio de Prevalencia de la The National Institute of Health and Clinical Excellence, The
Infección Nosocomial), la tasa total de las IRAS en España es Canadian Patient Safety Institute, The Society for Healthcare
del 8,92%, siendo la de ISQ del 2,29%3. Epidemiology of America, the Infectious Diseases Society of
Las ISQ ocupan un lugar destacado en los programas de America, the Association for Professionals in Infection Control
vigilancia y control de la infección nosocomial (VCIN)4, ya que and Epidemiology, the American Hospital Association, the
ostentan todas las caracterı́sticas para convertirse en priori- Joint Commission y The National Health Service Scotland.
tarias para su prevención: elevada prevalencia3, demostrada Para la búsqueda bibliográfica, se utilizó terminologı́a MeSH
gravedad5, gran incremento de costes sanitarios directos e mediante la siguiente estrategia de búsqueda: [(surgical wound
indirectos6 y disponibilidad de medidas de prevención infection OR surgical site infection) AND (prevention and
efectivas7,8 cientı́ficamente probadas para cada tipo de control)]. Los criterios de inclusión fueron: (1) el documento
procedimiento quirúrgico9. debı́a estar categorizado como GPC; (2) debı́a incluir las medidas
Los estudios económicos sobre ISQ aportan costes adicio- preventivas de la ISQ en las 3 fases del proceso quirúrgico, es
nales de 14.216,80 euros por paciente que desarrolla ISQ en decir, medidas preoperatorias, peri o intraoperatorias y post-
comparación con pacientes sin ISQ en cirugı́a de prótesis10, operatorias; (3) la fecha de publicación debı́a estar comprendida
incrementos en la mortalidad11, o cargas económicas de entre el 1 de enero de 2010 y el 1 de julio de 2017, y (4) el idioma
eventos adversos, donde cada ISQ obtuvo un coste que de publicación serı́a inglés o español.
oscilaba entre 1.174 y 21.392 dólares12. La búsqueda bibliográfica fue realizada por un solo
Hay consenso generalizado de que hasta un 60% de las ISQ investigador. Los duplicados fueron eliminados. La revisión
serı́an evitadas aplicando adecuados programas de preven- de los documentos seleccionados y la decisión de inclusión o
ción6,8,13 y verificando su cumplimiento14, ya que los paquetes exclusión de cada uno de ellos se llevó a cabo por parte de dos
de medidas o bundles han demostrado una reducción de tasas investigadores independientes. En caso de no haber consenso
de ISQ15-17, aunque sus resultados pueden variar según intervenı́a un tercer investigador.
diversos factores, entre ellos la elección de las medidas Algunas de las guı́as seleccionadas incluyen medidas
individuales que los constituyen. preventivas tales como la esterilización del material quirúr-
En España existe una implantación formal de las medidas gico, la bioseguridad ambiental de los quirófanos o la higiene
más clásicas de prevención de las ISQ, como la profilaxis prequirúrgica de las manos. Dado que la efectividad de estas
antibiótica, que sigue siendo de las medidas más efectivas18, medidas preventivas ha sido ampliamente demostrada, no se
aunque todavı́a una de cada 4 profilaxis antibiótica se han incluido ni descrito en el análisis. Finalmente, para
considera inadecuada19. En una revisión Cochrane, otras analizar cada una de las GPC, se elaboró una tabla en la que se
medidas han mostrado un 46% de eficacia preventiva, como incluyeron los niveles de evidencia para cada una de las
es el uso de maquinilla eléctrica frente a la cuchilla en la medidas preventivas teniendo en cuenta las siguientes
eliminación de vello20. indicaciones, adaptadas del consenso GRADE (Grades of
El objetivo de este estudio es describir la evidencia atribuida Recommendation, Assessment, Development, and Evalua-
en las guı́as de práctica clı́nica (GPC) más actualizadas sobre tion)8 (tabla 1): «verde», definido como alta calidad de la
las medidas preventivas para evitar las ISQ, teniendo en evidencia para apoyar el uso de cualquier medida; «naranja»
cuenta todas las fases del proceso quirúrgico. definido como moderada calidad de la evidencia para apoyar el
 492
Tabla 1 – Resumen de las guı́as de práctica clı́nica de acuerdo con los resultados de la estrategia de búsqueda del estudio

Paı́s, año Nombre Institución o Sociedad Acrónimo Sitio web Metodologı́a Descripción de la metodologı́a
Cientı́fica
Estados Strategies to Prevent The Society for SHEA, IDSA, http://journals.cambridge.org/ Grades of I. Alta calidad de evidencia: amplia
Unidos, 2014 Surgical Site Infections Healthcare Epidemiology APIC, AHA, JC download.php?file=% Recommendation, gama de estudios que no tienen
in Acute Care Hospitals: of America, the 2F2425_7E21D03310A55 Assessment, limitaciones importantes, hay poca
2014 Update Infectious Diseases 405100CA0AF6B672076_ Development, and variación entre los estudios, y la
Society of America, the journals__ICE_ICE35_06_S019594 Evaluation (GRADE) y la estimación de resumen tiene un
Association for 1700093267a.pdf&cover=Y& Canadian Task Force on intervalo de confianza estrecho
Professionals in code=5df3ee04574a699d14e1 Preventive Health Care II. Moderada calidad de evidencia: pocos
Infection Control and b68b258da7cd estudios y algunos con limitaciones. Sin
Epidemiology, the grandes fallos y con alguna variación
American Hospital entre los estudios, o el intervalo de

cir esp.
Association y la Joint confianza de la estimación de resumen
Commission es amplio
III. Baja calidad de evidencia: los
estudios tienen defectos importantes,

2017;95(9):490–502
con una gran variación entre ellos o no
hay estudios rigurosos, solo consenso de
expertos. El intervalo de confianza de la
estimación de resumen es muy amplio
Estados The Guideline for the The Healthcare Infection HICPAC. http://jamanetwork.com/journals/ Grados de Categorı́a IA: una fuerte recomendación
Unidos, 2017 Prevention of Surgical Control Practices (CDC) jamasurgery/fullarticle/ recomendación para apoyada por evidencia de calidad alta
Site Infection Advisory Committee. 2623725?utm_campaign= calificar la calidad de la o moderada. Categorı́a IB: una
Centers for Disease articlePDF&utm_medium= evidencia según CDC recomendación fuerte apoyada por
Control and Prevention articlePDFlink&utm_source= y HICPAC evidencia de baja calidad. Categorı́a IC:
articlePDF&utm_content= una recomendación fuerte requerida
jamasurg.2017.0904 por la regulación estatal o federal.
Categorı́a II: una recomendación débil
apoyada por cualquier evidencia de
calidad. Ninguna recomendación/
problema no resuelto: una cuestión no
resuelta para la cual existe evidencia
de baja a muy baja calidad con
discrepancias inciertas entre los
beneficios y los daños o ninguna
evidencia publicada sobre los resultados
considerados crı́ticos para sopesar los
riesgos y beneficios de una intervención
Tabla 1 (Continuación)
Paı́s, año Nombre Institución o Sociedad Acrónimo Sitio web Metodologı́a Descripción de la metodologı́a
Cientı́fica
Reino Unido, Evidence Update June The National Institute NICE http://www.nice.org.uk/guidance/ La guı́a de práctica 1++: metaanálisis de alta calidad,
Inglaterra. 2013. A summary of of Health and Clinical cg74/evidence/ clı́nica recomienda o no revisiones sistemáticas de ensayos
2008 y 2013 selected new evidence Excellence evidence-update-241969645 en base a la evidencia controlados (ECA) o ECA con un riesgo
relevant to NICE clinical encontrada sobre las muy bajo de sesgo. 1+: metaanálisis bien
guideline 74 ‘Prevention medidas preventivas realizados, revisiones sistemáticas de
and treatment of ECA, o ECA con un bajo riesgo de sesgo.
surgical site infection’ 1–: metaanálisis, revisiones sistemáticas
(2008) de ECA o ECA con un alto riesgo de
sesgo. 2++: revisión sistemática de alta

cir esp.
calidad de estudios de casos o de
cohortes; estudios de caso-control o de
cohortes de alta calidad con un riesgo
muy bajo de confusión o sesgo y una

2017;95(9):490–502
alta probabilidad de que la relación sea
causal. 2+: estudios bien desarrollados
de casos y controles o de cohortes con
un bajo riesgo de confusión o sesgo y
una probabilidad moderada de que la
relación sea causal. 2–: estudios de caso-
control o de cohorte con alto riesgo
de confusión, sesgo y un riesgo
significativo de que la relación no sea
causal. 3: estudios no analı́ticos (por
ejemplo, informes de casos, series de
casos). 4: opinión de expertos, consenso
formal
Canadá, 2014 Safer Healthcare Now! The Canadian Patient CPSI http://www.patientsafetyinstitute. La guı́a de práctica Recomienda o no
Surgical Site Infection Safety Institute ca/en/toolsresources/pages/ clı́nica recomienda o no,
(ISQ): Getting Started Kit ISQ-resources-getting-started-kit. pero sin realizar grados
aspx de evidencia

493
 494
Tabla 1 (Continuación)
Paı́s, año Nombre Institución o Sociedad Acrónimo Sitio web Metodologı́a Descripción de la metodologı́a
Cientı́fica
Reino Unido, Targeted literature The National Health NHSS http://www.documents.hps.scot. Grados de Categorı́a IA: una fuerte recomendación
Escocia. 2015 review: What are the Service Scotland nhs.uk/hai/infection-control/ recomendación para apoyada por evidencia de calidad alta
key infection prevention evidence-for-care-bundles/ calificar la calidad de la o moderada. Categorı́a IB: una
and control literature-reviews/ISQ-review- evidencia según CDC recomendación fuerte apoyada por
recommendations to 2015-02.pdf y HICPAC evidencia de baja calidad. Categorı́a IC:
inform a surgical site una recomendación fuerte requerida
infection (ISQ) por la regulación estatal o federal.
prevention quality Categorı́a II: una recomendación débil

cir esp.
improvement tool? apoyada por cualquier evidencia de
calidad. Ninguna recomendación/
problema no resuelto: una cuestión no

2017;95(9):490–502
resuelta para la cual existe evidencia
de baja a muy baja calidad con
discrepancias inciertas entre los
beneficios y los daños o ninguna
evidencia publicada sobre los resultados
considerados crı́ticos para sopesar los
riesgos y beneficios de una intervención
España, 2010 Clinical Practice Sistema Nacional de MSSSI http://portal.guiasalud.es/egpc/ La guı́a se basa Fuerte: los efectos beneficiosos de una
Guidelines for the Salud del Ministerio de seguridad_paciente/completa/ en GRADE intervención superan los daños o Fuerte
Surgical Patient Safety Sanidad, Polı́tica Social index.html en contra, la situación inversa, el daño
e Igualdad de una intervención supera los efectos
beneficiosos. Débil o débil en contra: no
hay pruebas concluyentes sobre los
efectos de una intervención. La guı́a
proporciona un tipo de recomendación
para aquellos casos en los que, a pesar
de no haber pruebas cientı́ficas
concluyentes, identificadas con la
marca «H», se considera la acción como
de buena práctica clı́nica
 cir esp. 2017;95(9):490–502 495

real sea sustancialmente diferente de la

considera que el efecto verdadero puede
uso de cualquier medida o práctica aceptada; «blanco»

efecto, pero existe la posibilidad de que

considera que es probable que el efecto

sea sustancialmente diferente. Baja: se

considera muy probable que el efecto

Descripción de la metodologı́a
definido como insuficiente evidencia como para apoyar el

estimación del efecto. Moderada: se

ser sustancialmente diferente de la

real esté cerca de la estimación del
Alta: se considera que el verdadero

estimación del efecto. Muy baja: se

uso de dicha medida o que el estado de la cuestión aún no está

efecto se encuentra cerca de la

completamente resuelto como para poder dar una recomen-
dación; o «rojo» definido como alta calidad de la evidencia de
no apoyar el uso de cualquier medida preventiva, porque se ha

estimación del efecto

demostrado que no es necesaria para la prevención de ISQ o
que, incluso, puede incrementar el riesgo de ISQ.

Resultados

La búsqueda dio lugar a 15 referencias bibliográficas. No hubo

ninguna referencia duplicada, por lo que se procedió a la
selección de las citas según los criterios de inclusión expuestos
Metodologı́a

anteriormente. La figura 1 muestra la estrategia de búsqueda y

La guı́a se basa

el diagrama de flujo de la gestión documental. Finalmente, se

seleccionaron los 7 documentos para el análisis:
en GRADE

1. The strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute

Care Hospitals: 2014 Update Guideline8 (SHEA).
2. The Healthcare Infection Control Practices Advisory Com-
mittee (HICPAC), Centers for Disease Control and Preven-
ssi-prevention-guidelines/en/

tion. The Guideline for the Prevention of Surgical Site

http://www.who.int/gpsc/

Infection, 201721.
Sitio web

3. The National Institute of Health and Clinical Excellence

(NICE) Guideline. Publicada en 200822 y la Draft Guideline de
201323,24.
4. The Canadian Patient Safety Institute Guideline (CPSI),
201425.
5. The National Health Service Scotland Guideline (NHSS),
201526.
6. Guı́a de Práctica Clı́nica para la Seguridad del Paciente
Acrónimo

Quirúrgico. La guı́a del 2010 del Sistema Nacional de Salud

del Ministerio de Sanidad, Polı́tica Social e Igualdad
OMS

(MSSSI)5.
7. Guı́a de la Organización Mundial de la Salud (OMS) «Global
Institución o Sociedad

Organización Mundial de

guidelines on the prevention of surgical site infection» de

201627.
Cientı́fica

En la tabla 1 se incluyen las caracterı́sticas principales a

destacar de cada una de las GPC seleccionadas: paı́s, año de
la Salud

publicación, tı́tulo concreto de la guı́a, institución o sociedad

cientı́fica que la avala y su acrónimo por el que son conocidas,
enlace a la página web, escala de valoración de la evidencia
utilizada y una descripción más detallada de los criterios de
Surgical Site Infection

esa escala. Se observa que no hay unanimidad en las escalas

Global Guidelines for

de valoración utilizadas. Utilizan GRADE la guı́a del MSSSI y la

the Prevention of
Nombre

de la SHEA, una clasificación propia las GPC de HICPAC, NHSS,

NICE y una clasificación más simple (recomienda o no) CPSI.
En la figura 2 se exponen las principales medidas preven-
Tabla 1 (Continuación)

tivas, divididas en las 3 fases asistenciales (preoperatoria,

perioperatoria y posquirúrgica) con la valoración de la calidad
de evidencia y el grado de recomendación que les otorga cada
una de las GPC seleccionadas. Se observa en general una mayor
Suiza, 2015
Paı́s, año

calidad de las recomendaciones en las fases pre y periopera-

toria, siendo menores las recomendaciones para las medidas
preventivas posquirúrgicas. Solo la GPC de la OMS realiza
recomendaciones para todos los puntos, mientras que HICPAC
496 cir esp. 2017;95(9):490–502

Búsqueda en Pubmed, Tripdatabase, National Guideline Clearinghouse e

International Network of Agencies for Health Technology Assessment
(INAHTA) Búsqueda por Institución o Sociedad científica
Ítem seleccionado: Criterios de inclusón:
Tipo de artículo: Guía de Práctica Clínica. Tipo de artículo: Guía de Práctica Clínica.
Fecha de Publicación: 01/01/2010 - 01/07/2017. Fecha de Publicación: 01/01/2010 - 01/07/2017.
Las 3 fases operatorias incluidas: preoperatorias, perioperatoria y
Infección “surgical wound infection” postoperatoria.
de sitio OR
quirúrgico “surgical site infection” 5 Resultados
Estrategia
Búsqueda &
Prevención “prevention and - The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee
y control control” (HICPAC). The Guideline for the Prevention of Surgical Site
Infection. 2017.
- The National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
Guideline. 2008 and 2013 Draft.
10 Resultados - The Canadian Patient Safety Institute (CPSI) Guideline. 2014.
- The National Health Service Scotland (NHSS) Guideline. 2015.
Criterio de inclusión - Guía del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad,
Las 3 fases operatorias: Política Social e Igualdad (MSSSI). 2010.
preoperatorias, perioperatoria y
postoperatoria.

2 Resultados

- The strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals:

2014 Update
- Guía de la Organización Mundial de la Salud (OMS) “Global guidelines on
the prevention of surgical site infection”. 2016.

Figura 1 – Estrategia de búsqueda y diagrama de flujo de la gestión documental.

o CPSI omiten bastantes recomendaciones en las medidas disparidad entre el nivel de evidencia y el grado de
preventivas de las fases perioperatoria y postoperatoria. recomendación, como ocurre en el caso de la normotermia,
La tabla 2 ilustra, respecto a cada una de las recomenda- donde algunas GPC recomiendan mantener niveles de
ciones preventivas genéricas, los puntos clave que sustentan temperatura muy exigente entre 36 y 38 8C (CPSI) y otras solo
estas recomendaciones por cada GPC. Se ponen de manifiesto indican de forma más laxa > 35,5 8C (SHEA). Igualmente, no
bastantes discordancias entre las GPC en aspectos como queda claro si la aplicación de estas medidas debe realizarse
ducha previa a la cirugı́a, cribado de Staphylococcus aureus, en el periodo perioperatorio o solo en el intraoperatorio. Con la
aplicación de la normotermia (temperatura mı́nima a mante- normoglucemia ocurre algo similar, ya que no queda claro si el
ner) y la normoglucemia (niveles de glucemia en diabéticos y nivel máximo de glucemia permitido (180 vs. 200 mg/dl) debe
no diabéticos), entre otras. aplicarse solamente a los pacientes diabéticos, si debe
cumplirse en las 3 fases y si estarı́a indicado según el tipo
de intervención.
Discusión Por otro lado, al comparar las diferentes GPC, se observa
que solo 4 medidas son recomendadas por todos los
Los resultados obtenidos, creemos que cumplen el objetivo organismos e instituciones: eliminación adecuada del vello,
marcado de realizar una sı́ntesis actual de las GPC sobre la profilaxis antibiótica, preparación del campo quirúrgico con
prevención de las ISQ. Han sido seleccionadas 7 GPC producto de base alcohólica, siendo recomendada en la
elaboradas por instituciones y organismos oficiales que han mayorı́a de las GPC la clorhexidina alcohólica (CA) y
valorado la mejor evidencia cientı́fica disponible para prevenir normotermia. Otras medidas, sin embargo, como el cribado
las ISQ, contrastada en cualquiera de las 3 fases asistenciales de S. aureus y ducha preoperatoria con jabón se recomiendan
del paciente quirúrgico, siendo menores las evidencias en pocas GPC5,8,21-23,25-27. Además, la mayorı́a coinciden en no
detectadas en la fase posquirúrgica, lo cual está en conso- recomendar medidas como los campos plásticos de inci-
nancia con los modelos etiológicos que se admiten actual- sión5,8,21-23 o los antibióticos en suturas8,25. Concretamente
mente de las ISQ2. esta última es recomendada de manera aislada en alguna guı́a,
Siguiendo las recomendaciones actuales sobre calidad de aunque con evidencia muy limitada27, mientras que el cribado
las GPC, la mayorı́a de GPC aportan una doble valoración sobre de S. aureus, por ejemplo, sigue siendo una práctica contro-
el nivel de evidencia y el nivel de recomendación, como ocurre vertida. En este sentido, algunas guı́as recomiendan que se
en el sistema GRADE5,8,21,26,27. No obstante, algunas utilizan realice el cribado de S. aureus resistente a meticilina (SARM)26,
sistemas propios de recomendación, lo que dificulta su otras simplemente del germen S. aureus25 y otras ni siquiera
comparación a estos efectos23,25. La redacción formal de recomiendan el cribado por falta de evidencia21.
algunas recomendaciones de medidas, como por ejemplo «sin Aunque existe unanimidad en recomendar las 4 medidas
suficiente evidencia como para apoyar el uso de esta preventivas mencionadas, se advierten ligeras variaciones en
recomendación» o «tema sin resolver», no ayudan tampoco las recomendaciones concretas y en los puntos crı́ticos que
a equiparar las recomendaciones entre las GPC. Existe cierta especifican tales recomendaciones, como en la redosificación
 cir esp. 2017;95(9):490–502 497

Medida Preventiva * SHEA8 HICPAC21 NICE22,23 CPSI25 NHSS5 MSSSI5 OMS27

Fase Preoperatoria
Ducha previa
1B Sí (1+) Sí 1B Sí. Fuerte Moderada
cirugía
Cribado
Staphylococcus II No (1+) Sí 1B No. Fuerte Moderada
aureus
Adecuación
Profilaxis II 1B Sí (1+) Sí 1A Sí. Fuerte Moderada
Antibiótica
Eliminación del
I 1B Sí (1+) Sí 1A Sí. Fuerte Moderada
vello adecuada
Fase Intra/perioperatoria
Preparación de la
I 1A Sí (1+) Sí 1A Sí. Débil Moderada
piel con antiséptico
Normotermia I 1A Sí (1+) Sí 1A Sí. Débil Moderada
Normoglucemia I-II 1A Sí (1-) Sí 1B Baja
Oxigenación
I Sí (1+) 1B Sí. Débil Moderada
Tisular
Selladores de piel
con No hacer II Muy Baja
antimicrobianos
Campos
quirúrgicos No hacer I No hacer II No (1+) No. Fuerte Baja
adhesivos
Soporte nutricional
intensificado o No hacer I No Muy Baja
inmunonutrición
Interrupción de
medicación III Muy Baja
inmunosupresora
Irrigación de herida II No (1+) No. Debil Baja
Terapia de presión
negativa Baja
profiláctica
Fase Postoperatoria
Suturas con
No hacer II II No Moderadaª
antiséptico
Cubrir herida con
cualquier tipo de I Sí (1+) 1A Baja
apósito
Revisión de apósito Sí (1+) II Baja

Cambio de apósito II 1B Sí (1–) 1B Baja

Figura 2 – Resumen de los grados de recomendación y calidad de la evidencia, según la revisión de las medidas preventivas
de acuerdo con las guı́as de práctica clı́nica.
CPSI: Canadian Patient Safety Institute; HICPAC: Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Centre for
Disease Control and Prevention; MSSSI: Ministerio de Sanidad, Polı́tica Social e Igualdad; NHSS: National Health Service
Scotland; NICE: National Institute of Health and Clinical Excellence; OMS: Organización Mundial de la Salud; SHEA: Society
for Healthcare Epidemiology of America.
a
Considerando la baja-moderada calidad de la evidencia y de las comparaciones en los subgrupos de los ensayos clı́nicos
aleatorizados incluidos en los análisis de la meta-regresión, la OMS acordó que la fuerza de la recomendación deberı́a ser
condicional.
*
Los grados de recomendación y de la calidad de la evidencia están descritos en metodologı́a y en la tabla 1. La
recomendación de la medida viene marcado por la escala de color, siendo «Sı́ recomendado» en color «verde», definido
como alta calidad de la evidencia para apoyar el uso de cualquier medida; «naranja» definido como moderada calidad de la
evidencia para apoyar el uso de cualquier medida o práctica aceptada; color «blanco» definido como insuficiente evidencia
para apoyar o no el uso de dicha medida o que el estado de la cuestión aún no está completamente resuelto como para
poder dar una recomendación, y la «No recomendación» o color «rojo» está definido como alta calidad de la evidencia de no
apoyar el uso de cualquier medida preventiva, porque se ha demostrado que no es necesaria para la prevención de ISQ o
que, incluso, puede incrementar el riesgo de ISQ.

del antibiótico en la profilaxis o en el momento de adminis- A pesar de que no se han publicado hasta la fecha revisiones
tración previo a la incisión. Lo mismo sucede con el tipo de sistemáticas sobre la efectividad de la normotermia y
aplicador antiséptico para la preparación de la piel, donde no normoglucemia, las GPC coinciden en recomendarlas. En el
se alude tampoco a cuestiones clave como la técnica de caso de las recomendaciones de control de la normotermia no
fricción o el número de veces que ha de aplicarse el producto. se especifica cuál es la estrategia óptima de monitorización de
498 cir esp. 2017;95(9):490–502

Tabla 2 – Descripción de las medidas preventivas según las guı́as de práctica clı́nica

Fase Medida Evidencia de las GPC

preventiva
Fase Ducha Las GPC recomiendan que el paciente se duche o bañe el dı́a antes o el dı́a de la cirugı́a (HICPAC, NICE,
preoperatoria previa cirugı́a CPSI, NHSS, MSSSI), ya sea con jabón normal (NICE, NHSS, MSSSI, CPSI) o indistintamente con un
agente antiséptico (CPSI, HICPAC). La SHEA no emite recomendación al respecto, ya que varios
estudios han examinado la utilidad de duchas preoperatorias, y ninguno ha demostrado
definitivamente que disminuyen el riesgo de ISQ. La OMS sugiere que un baño o ducha previa
a cirugı́a es una buena práctica clı́nica, siendo válidos tanto un jabón normal como antiséptico
Cribado de Las GPC recomiendan no realizar una descontaminación nasal de forma rutinaria (MSSSI, NICE),
Staphylococcus aunque debe evaluarse según el riesgo clı́nico el cribado de S. aureus (CPSI) o S. aureus resistente a
aureus meticilina (SARM) (NHSS). De este último, SHEA recomienda realizarlo en algunos procedimientos
ortopédicos y cardiotorácicos. HICPAC no emite recomendación al respecto, ya que concluye que
existe falta de evidencia. La OMS recomienda aplicar mupirocina al 2% intranasal con o sin baño
corporal de gluconato de clorhexidina a los pacientes que sean portadores nasales conocidos
de S. aureus
Adecuación Las GPC recomiendan administrar profilaxis antibiótica de acuerdo con las normas y directrices
profilaxis basadas en la evidencia reciente publicada (SHEA), estableciendo una farmacocinética y
antibiótica concentración bactericida adecuada en suero y tejidos por vı́a intravenosa (HICPAC, NICE), entre los
30-60 min (MSSSI) o dentro de los 60 min (CPSI, NHSS) previos a la incisión. La OMS recomienda que la
profilaxis antibiótica debe administrarse cuando esté indicado previamente a la incisión quirúrgica y
variará según el tipo de cirugı́a, siendo administrada dentro de los 120 min antes de la incisión y
teniendo en cuenta la vida media del antibiótico. Recomienda no prolongar la profilaxis antibiótica
después de la finalización de la operación
Eliminación del Las GPC recomiendan no eliminar el vello en el lugar de la operación de forma habitual, a menos que
vello adecuada la presencia de vello interfiera con la operación. Si es necesaria la eliminación, no utilice hojas de
afeitar, sino una maquinilla eléctrica con cabezal de un solo uso el mismo dı́a de la cirugı́a (SHEA,
NICE, NHSS, MSSSI) o con 2 h de antelación a la cirugı́a (CPSI). HICPAC no da una evidencia
cuantificable, sı́ recuerda que desde 2006, el Programa de Mejoramiento del Cuidado Quirúrgico (SCIP)
se amplió para incluir la eliminación del vello del paciente en el sitio quirúrgico10. Debido al
cumplimiento casi universal de esta medida, The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) la
retiró en 2012. La OMS recomienda que no debe ser eliminado el vello en los pacientes que vayan a ser
sometidos a cualquier cirugı́a, siendo usada una maquinilla eléctrica en el caso de que sı́ sea
absolutamente necesario. No debe usarse cuchilla para este procedimiento
Fase peri o Preparación Las GPC recomiendan para la preparación de la piel previa incisión el uso de agente antiséptico a base
intraoperatoria de la piel con de alcohol con 2% de gluconato de clorhexidina (CPSI, NHSS, MSSSI), o de forma acuosa, dejando
antiséptico abierta la igualdad de uso con povidona yodada o clorhexidina (NICE). En contraindicación de
clorhexidina, el más adecuado serı́a la povidona yodada (NICE, MSSSI). SHEA y HICPAC concluyen que
la preparación debe ser con un antiséptico con alcohol, aunque el agente más eficaz para combinar
con alcohol no está claro aún. La OMS recomienda las soluciones antisépticas a base de alcohol con
gluconato de clorhexidina para la preparación de la piel del campo o sitio quirúrgico
Normotermia Las GPC recomiendan mantener la normotermia durante el periodo perioperatorio (HICPAC) > 35,5 8C
(SHEA), entre 36-38 8C (CPSI) o  36 8C (MSSSI) en cirugı́as que duran más de 30 min, excluyendo
pacientes cardı́acos (NHSS). NICE además concluye que se debe mantener la temperatura del
paciente24  36 8C desde el preoperatorio hasta en el postoperatorio. La OMS sugiere el uso de
dispositivos de calentamiento para mantener la temperatura corporal del paciente en la sala
de operaciones y durante la cirugı́a
Normoglucemia Las GPC recomiendan la comprobación de los niveles glucémicos perioperatorios < 200 mg/dl en los
pacientes diabéticos y no diabéticos (HICPAC) o 6,1-11 mmol/l en todo tipo de pacientes (CPSI), o solo
en diabéticos < 11 mmol/l (NHSS) o un control en el postoperatorio inmediato en todas las cirugı́as
 180 mg/dl (SHEA). La NICE y MSSSI emiten recomendación de no administrar insulina
rutinariamente en pacientes no diabéticos para optimizar la glucemia en el postoperatorio, aunque
indican que un riguroso control de glucemia postoperatoria de algunas cirugı́as (cardı́acas) puede
reducir el riesgo de ISQ. La OMS sugiere el uso de protocolos para el control glucémico perioperatorio
en pacientes adultos tanto diabéticos como no diabéticos
Oxigenación Las GPC recomiendan optimizar la oxigenación tisular adecuada durante la cirugı́a (MSSSI),
tisular administrando una mayor fracción de oxı́geno inspirado (FiO2) operatorio y postoperatorio inmediato
(SHEA y HICPAC) y manteniendo una saturación de la hemoglobina > 95% (NICE y NHSS). CPSI no
emite recomendación al respecto. La OMS recomienda que los pacientes adultos sometidos a
anestesia general con intubación endotraqueal deben recibir un 80% de FiO2 en el intraoperatorio y, si
es factible, en el postoperatorio inmediato durante 2-6 h
Selladores HICPAC recomienda que no es necesaria la aplicación de un sellador antimicrobiano inmediatamente
de piel con después de la preparación quirúrgica de la piel intraoperatoria. SHEA, NICE, CPSI, NHSS y MSSSI no
antimicrobianos emiten recomendación al respecto. La OMS sugiere que los selladores antimicrobianos no sean
usados después de la preparación del campo o sitio quirúrgico
 cir esp. 2017;95(9):490–502 499

Tabla 2 (Continuación)
Fase Medida Evidencia de las GPC
preventiva
Campos Las GPC recomiendan no usar rutinariamente los campos adhesivos con o sin antisépticos, ya que no
quirúrgicos es necesaria como estrategia de prevención de las ISQ (SHEA, HICPAC) y porque aumenta el riesgo de
adhesivos ISQ (MSSSI, NICE). Si se requiere un campo, utilice un plástico adhesivo impregnado con yodóforo a
menos que el paciente tenga una alergia al yodo (NICE). CPSI no emite recomendación al respecto.
NHSS tampoco hace una recomendación, en este caso, por falta de evidencia. La OMS sugiere no usar
campos quirúrgicos adhesivos con o sin antimicrobiano
Soporte SHEA recomienda no retrasar rutinariamente la cirugı́a para la administración nutricional y la
nutricional inmunonutrición, ya que no han demostrado reducir el riesgo de ISQ. CPSI recomienda optimizar la
intensificado o nutrición en el preoperatorio de los pacientes malnutridos o en su postoperatorio, si en este último
inmunonutrición caso además existen complicaciones. No recomienda realizar la inmunonutrición de forma rutinaria,
ya que varios estudios han examinado su utilidad, y ninguno ha demostrado definitivamente que
disminuyen el riesgo de ISQ. HICPAC y NHSS no emiten ninguna recomendación al respecto. NICE,
MSSSI y OMS defienden explı́citamente la nutrición ya que la malnutrición disminuye la eficacia de la
respuesta inmune general, siendo un factor de riesgo para ISQ, pero solo la OMS sugiere considerar la
inmunonutrición con el propósito de prevenir la ISQ en pacientes malnutridos que se sometan
a cirugı́a mayor, aunque la evidencia es de muy baja calidad
Interrupción de SHEA recomienda evitar los medicamentos inmunosupresores en el periodo perioperatorio si es
medicación posible. HICPAC no emite recomendación al respecto, ya que varios estudios han examinado el
inmunosupresora manejo perioperatorio de los corticosteroides sistémicos y otros tratamientos inmunosupresores, y
ninguno ha demostrado definitivamente que disminuyen el riesgo de ISQ. NICE, CPSI, NHSS y MSSSI
no emiten recomendación al respecto. La OMS sugiere no interrumpir la medicación
inmunosupresora previamente a la cirugı́a
Irrigación NICE y MSSSI no recomiendan irrigar la herida ni utilizar un lavado intracavitario adicional con
de la herida antibióticos para reducir el riesgo de ISQ. SHEA, CPSI y NHSS no emiten recomendación al respecto.
HICPAC sugiere considerar la irrigación de tejidos subcutáneos o profundos con soluciones acuosas
de yodo. La OMS sugiere considerar el uso de la irrigación de la herida incisional con una solución
acuosa de povidona yodada antes del cierre, particularmente en heridas limpias y limpias-
contaminadas
Terapia de SHEA, HICPAC, NICE, CPSI, NHSS y MSSSI no emiten recomendación al respecto La OMS sugiere el uso
presión negativa de la terapia de presión negativa profiláctica en la herida en pacientes adultos o en las incisiones
profiláctica quirúrgicas cerradas de forma primaria en heridas de alto riesgo, teniendo en cuenta los recursos
Fase Suturas con SHEA y CPSI recomiendan no usar suturas con antiséptico rutinariamente como estrategia de
postoperatoria antiséptico prevención de ISQ. NICE sugiere que la inconsistencia de las evidencias disponibles no permite
realizar ninguna recomendación. HICPAC y la OMS sugieren el uso de suturas recubiertas con
triclosán, independientemente del tipo de cirugı́a, aunque la OMS concluye que la fuerza de esta
recomendación deberı́a ser condicional
Cubrir herida Las GPC recomiendan cubrir con cualquier tipo de apósito estéril la herida quirúrgica (SHEA, NHSS) o
con cualquier vendaje apropiado (MSSSI) al final de la operación. NICE concluye que ningún tipo de apósito emerge
tipo de apósito en particular como el más eficaz para reducir el riesgo de ISQ, aunque los apósitos de nailon de plata
pueden ser más efectivos que las gasas. CPSI y HICPAC no emiten recomendación al respecto. Suele
considerarse como una práctica aceptada, no una recomendación (MSSSI). La OMS recomienda cubrir
las heridas con un apósito normal (estándar) y no usar apósitos avanzados (activos
o antimicrobianos)
Revisión SHEA, HICPAC y CPSI no emiten recomendación al respecto por falta de evidencia. Las GPC
de apósito recomiendan asegurarse de que el apósito se mantiene en su lugar durante las 48 h después de la
cirugı́a si no se indica clı́nicamente (NHSS), utilizando agua corriente para la limpieza si la herida
quirúrgica se ha separado o si ha sido abierta quirúrgicamente para drenar el pus (NICE) o utilizar
suero salino estéril en las primeras 48 h poscirugı́a, e incluso ducharse a partir de esas 48 h (MSSSI).
Suele considerarse como una práctica aceptada, no una recomendación (MSSSI). La OMS sugiere
eliminar el drenaje de la herida cuando esté clı́nicamente indicado
Cambio Las GPC recomiendan asegurarse de que se utiliza una técnica aséptica si hay exceso de fugas de la
de apósito herida y la necesidad de un cambio de apósito o vendaje (NICE, NHSS, MSSSI). Suele considerarse
como una práctica aceptada, no una recomendación (HICPAC, MSSSI), siendo necesaria la continua
evaluación de las prácticas de cuidado de heridas (SHEA). La OMS no encontró ninguna evidencia que
permitiera hacer una recomendación sobre el momento óptimo para la necesidad de cambio
de apósito y del drenaje de la herida
CPSI: Canadian Patient Safety Institute; GPC: guı́as de práctica clı́nica; HICPAC: Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee.
Centre for Disease Control and Prevention; ISQ: infección de sitio quirúrgico; MSSSI: Ministerio de Sanidad, Polı́tica Social e Igualdad; NHSS:
National Health Service Scotland; NICE: National Institute of Health and Clinical Excellence; OMS: Organización Mundial de la Salud; SHEA:
Society for Healthcare Epidemiology of America.
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la temperatura central5,8,21,23,27, aunque las guı́as son claras reducir las ISQ26. Sin embargo, cabe señalar que la retirada
en la recomendación de su uso21,24,25,27, al igual que lo son temprana del apósito puede acortar significativamente la
sobre el control de la glucemia y de la diabetes28. estancia hospitalaria y reducir los costos, en comparación
Algunas costumbres muy arraigadas en el quirófano con cubrir la herida con apósitos durante más de 48 h
podrı́an quizá explicar la indefinición de las GPC respecto a después de la cirugı́a41.
la antisepsia de la piel. El cambio de la povidona yodada a la CA La revisión sistemática y actualización de las medidas
al 2% tintada representa un cambio importante de los hábitos preventivas más efectivas en la prevención de las ISQ deberı́a
dentro del quirófano29. El uso de un producto de base traducirse pronto en una efectiva puesta en práctica de los
alcohólica puede suponer además cierto riesgo de ignición programas de prevención de las ISQ en nuestros hospitales,
si no se aplica con seguridad. En EE. UU. se estima una ya que es prioritario implementar las medidas preventivas
frecuencia de solo 50-200 episodios de quemaduras, en su más efectivas por encima de otras menos avaladas por la
mayorı́a asociados al uso de CA, entre más de 51 millones de evidencia cientı́fica43. Todavı́a existe un importante déficit en
intervenciones en 201030. El uso de soluciones alcohólicas ha la aplicación de los bundles o conjuntos de medidas
sido recientemente avalado como una medida preventiva preventivas de las ISQ, los cuales han demostrado ser
eficaz y segura para la prevención de ISQ en 2 revisiones plenamente factibles y estarı́an fundamentados en las
Cochrane en 201331 y en 201532. Por otra parte, existen medidas medidas preventivas más efectivas. Por otra parte, aunque
contrastadas para evitar las igniciones intraoperatorias, como en este documento hayamos evaluado la utilidad de unas
el uso de aplicadores, que disipan y controlan los vapores de medidas preventivas supuestamente generales, hay que
CA, la revisión cuidadosa del campo operatorio en busca tener en cuenta que estas no son aplicables a todas las
de derrames y la dosificación controlada de antiséptico según intervenciones ni a todos los pacientes, por lo que cada centro
la cantidad prevista para cada intervención, que ajustan de debe definir sus indicaciones de uso según los tipos de
forma eficiente el producto a usar13,15. intervención, definir los puntos crı́ticos que aseguran su
En la última década han surgido algunas revisiones aplicación y elegir los bundles que mejor se adapten a sus
Cochrane de medidas preoperatorias que permiten estimar recursos. Se ha constatado que, a pesar de una buena
mejor la efectividad de la profilaxis antibiótica en algunos adherencia, la efectividad preventiva de los bundles es muy
tipos de cirugı́as como la de colon20 y momentos concretos de variable en diversos entornos44,45. Un aspecto clave para que
la administración, como antes del pinzamiento del cordón las medidas preventivas sean efectivas es, por tanto, verificar
umbilical en cesáreas33,34. Ası́ mismo se ha demostrado que su correcto cumplimiento e incorporarlas a la cultura de
evaluando estrictamente el cumplimiento de aspectos clave calidad de los servicios. Los listados de verificación quirúrgica
de la profilaxis antibiótica14,35, como la administración dentro son una buena herramienta para introducir medidas nuevas
de los 60 min previos a la intervención, la proporción de y gozan de amplia aceptación en el entorno sanitario46,
cumplimiento en 2 estudios pasó del 4036 y 68%37, al 91 y 99%, aunque no están exentos de errores por mala cumplimen-
respectivamente. Otras medidas principales objeto de revisión tación47. En la práctica, su implantación ha sido desigual y ha
sistemática y consiguiente recomendación han sido la chocado muchas veces con una deficiente cultura de la
eliminación del vello20 o la oxigenación tisular perioperatoria, seguridad en los hospitales15,16,48–50.
aunque en algunas revisiones recientes se sugiere que una Para finalizar, los proyectos de seguridad del paciente han
fracción de oxı́geno inspirado del 60%, o más, aún carece de puesto de manifiesto que es obligado un cambio en la cultura
evidencia sólida como para poder ser recomendada sistemá- de la seguridad orientado hacia el paciente48. Dado que existen
ticamente38. suficientes evidencias para recomendar un conjunto de
Algunas nuevas medidas preventivas han sido sugeridas medidas preventivas comunes frente a las ISQ, y que estas
por algunos estudios, pero no han merecido, por el momento, pueden articularse fácilmente en forma de bundles, han ido
una recomendación explı́cita en las GPC. Es el caso del uso de apareciendo en todo el mundo, y también en nuestro paı́s51,52,
campos plásticos de incisión con o sin antimicrobiano, que las diversos proyectos especı́ficos de prevención de las IRAS.
guı́as sugieren no realizar por su falta de evidencia para Concretamente, en el territorio nacional destaca el Proyecto
prevenir las ISQ5,8,23. Algunos autores se posicionaron incluso Infección Quirúrgica Zero (2014)52, avalado por el MSSSI, las
en contra de esta medida, al observar un aumento de las tasas comunidades autónomas y las principales sociedades cientı́-
de infección39,40. Lo mismo ocurre con las suturas cubiertas con ficas implicadas. Esta iniciativa incluye 5 medidas preventivas
antimicrobianos, que parecen reducir las tasas de infección en claramente avaladas por la evidencia cientı́fica, de las cuales 3
algunos tipos de cirugı́a21,23, aunque no en todos8,25. son obligatorias (profilaxis antibiótica, antisepsia de la piel
El tipo de apósito para el recubrimiento de la herida tras la y no eliminación del vello) y 2 opcionales (normotermia y
intervención es un tema que se encuentra en plena discusión. normoglucemia) que coinciden con las más recomendadas por
No existen pruebas suficientes sobre los beneficios de cubrir las GPC examinadas. Ası́ pues, este proyecto presta especial
las heridas quirúrgicas que cicatrizan por primera intención atención al cumplimiento de los puntos crı́ticos que definen
con apósitos y no existe ningún tipo de apósito en particular cada intervención preventiva y la comprobación de su
que sea más efectivo en la reducción de las tasas de ISQ, la cumplimiento por medio de listados de verificación.
mejora de la cicatrización, el control del dolor, la aceptabi-
lidad por parte del paciente o de la facilidad de retirada41,42.
Las otras 2 medidas revisadas en la fase postoperatoria
Conflicto de intereses
(revisión del apósito y cambio del apósito) no han contado
con estudios de calidad que avalen su efectividad para Ninguno.
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