Evaluación en Psicología Clínica: exposición caso práctico

CASO PRÁCTICO

El caso de Paula: desajustes graves en la adolescencia

1.-Descripción y presentación

1.1.- Motivo de consulta

Paula acude a consulta psicológica en un servicio privado tras indicación del

orientador escolar de su instituto. Se realiza una primera entrevista telefónica con la
madre de Paula en la que explica que la menor ha padecido un fuerte ataque de ansiedad
en clase y, atendida por el orientador, ha verbalizado escuchar voces y tener una amiga
imaginaria. Además refiere cambios de humor, tristeza, un empeoramiento en el
rendimiento escolar y una pérdida de peso significativa en los últimos seis meses. Se
establece evaluar a la menor y empezar tratamiento psicoterapéutico individual con
frecuencia semanal acompañado por evaluación continua y sesiones con los padres.

1.2.- Antecedentes personales y familiares

Paula tiene 14 años y vive en el domicilio familiar junto con sus padres y una
hermana de 10 años. El padre tiene 46 años y es ingeniero de profesión. Su madre tiene
42 años y es jefa de administración en una empresa. La relación de Paula con los padres
es distante, con escasa comunicación y escasas manifestaciones de afecto. Sus padres
mantienen una elevada implicación laboral, pasan poco tiempo con Paula y en
numerosas ocasiones expresan desconocer lo que hace durante el día o en lo que ocupa
su tiempo. La relación con la hermana es buena.

Nacida de embarazo y parto normal, la madre refiere las enfermedades típicas de

la infancia. Maduración inicial y desarrollo infantil lentos pero adecuados; a destacar
ciertas dificultades para instaurar hábitos de sueño correctos. No se informa de
alteraciones en el desarrollo de lenguaje, motricidad, desarrollo emocional, intelectual,
alimentación ni conducta.

Su trayectoria escolar ha sido adecuada con resultados notables hasta 1º de la

ESO cuando el rendimiento comienza a bajar. El momento de emisión de este informe

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cursa a lo largo de 3º de la ESO. Hasta este momento, no se informa de antecedentes

psicológicos ni acontecimientos vitales aversivos o traumáticos.

En el área social aparecen dificultades sobre todo en los últimos seis meses, con
conflictos que han llevado a la menor a aislarse y alejarse de su red de amigos y
conocidos habitual. Tiene pocas amistades íntimas y cercanas que se desarrollan
principalmente a través de las redes sociales. Estas relaciones se basan
fundamentalmente en la afición por el “manga” y el mundo de los comics y dibujos
animados japoneses. Dedica gran parte de su tiempo libre a esta afición y es una gran
conocedora y experta en todo lo que respecta a este tipo de comics. Le gusta leer,
quedar con algún amigo a que le gustan los “mangas”, ver series en el ordenador,
dibujar y escribir historias. Los padres refieren cambios en la actitud de Paula hacia
ellos: se aísla, es poco comunicativa, miente o esconde información con frecuencia.

2.-Análisis del origen y mantenimiento del problema

Origen del problema. El problema ha aparecido de manera progresiva con la

recurrencia de crisis de ansiedad a la que se ha ido progresivamente acostumbrando. La
crisis que desata la búsqueda de ayuda, se genera tras oír voces que le dicen que le va a
pasar algo horrible y que por esa razón tiene que estar triste y no contenta. Las voces
vienen de fuera de su cabeza y siempre de una chica a la que llama Pana y que de
pequeña se le aparecía muy a menudo. Durante un tiempo dejó de verla y hace un
tiempo que vuelve a estar presente. A veces, refiere que lo pasa bien con ella y otras la
amenaza.

Describe la crisis de ansiedad como “una sensación muy nerviosa, que la sentía
en la tripa, me apretaba y no podía respirar”. Su profesor se dio cuenta y le hizo salir de
clase para que fuera hablar con el psicólogo del centro, a quien le contó lo ocurrido.
Dice que Pana (la persona imaginaria) sabe todo lo que ella piensa y que escucha sus
pensamientos. Paula refiere que ve a Pana en muchas ocasiones, especialmente en su
habitación siempre por las noches cuando está sola, pero también la ve en la clase
algunas veces. Con mucha menor frecuencia ha visto a niñas gritando que piden ayudan

La presencia o no de Pana no ha aparecido asociada a ninguna circunstancia ni

con ninguna regularidad. Paula dice que le insulta a veces cuando no es capaz de decirle

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a sus amigas lo que piensa por vergüenza (i.e., por ejemplo que la tienen harta) o
cuando no le dice la verdad a sus amigos. Pero dice que Pana es “maja” y muy guapa.

Cuando Paula está emocionalmente más triste o nerviosa se ha observado una

mayor presencia de Pana, pero no existe una asociación clara ni unívoca entre su
malestar emocional y la presencia de aquella. A lo largo de las sesiones de terapia, la
presencia de Pana ha sido muy inestable con periodos hasta de tres meses en los que
Paula dice que no se le ha aparecido.

En situaciones de aislamiento cuando está en su habitación sola se autoagrede

reiteradamente con el punzón de los bolígrafos y con la cuchilla del sacapuntas que ha
extraído para poder usarla como objeto cortante con el que se infringe arañazos de
profundidad superficial. Paula no es capaz de dar ninguna explicación de por qué lo
hace, ni tampoco encuentra ninguna circunstancia previa que genere dichas conductas
autolesivas.

La consolidación de la etapa adolescente ha incrementado la sintomatología

descrita y su negativa a tratar con ningún psicólogo.

3.- Evaluación Inicial

3.1.- Instrumentos administrados y resultados obtenidos

Se realizan varias entrevistas (i.e., entrevistas clínicas semiestructuradas) tanto con

la menor como con los padres. Y se cumplimentan diferentes cuestionarios y registros
por la menor y sus padres. A continuación se informa de los principales resultados
obtenidos en esta evaluación.

- Entrevistas Clínicas con la menor y los padres

De estas entrevistas se explora la sintomatología y los antecedentes personales y

familiares antes expuestos.

- Listado de Problemas de Conducta, ASEBA (Achenbach System of Empirically

Based Assessment, Achenbach y Rescorla, 2007).

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Las puntuaciones del listado de problemas de Achenbach informado por su madre

no han resultado significativas en ninguna de las dimensiones evaluadas: agresividad,
depresión, obsesivo-compulsivo, delincuencia, ansiedad somática, problemas somáticos,
delincuencia no socializada (vandalismo), hiperactividad y retraimiento social.

- Inventario de Depresión Infantil, CDI (Kovacs, 2004), adaptación española:

TEA EDICIONES. Con los siguientes resultados:

Disforia= 20: Percentil=98

Autoestima negativa= 15; Percentil 97
Total=35; Percentil= 97

- Cuestionario de Autoevaluación Ansiedad Estado-Rasgo en niños, STAIC

(Spielberger, 1973), adaptación española: TEA EDICIONES. Resultados:

Ansiedad estado= 44; Percentil=95

Ansiedad rasgo= 44; Percentil=85

- Escala de Desesperanza (ED) de Beck et al. (1974). Resultados:

Total en la ED = 11 (a partir de 9, se considera riesgo de suicidio). Los ítems

que destacan en la escala fueron: “Debería dejarlo porque no puedo”, “Tengo
suficiente tiempo para realizar las cosas que deseo”; “Mi futuro me parece
oscuro”; “Ahora no tengo ninguna oportunidad y no hay razón para creer que la
tenga en el futuro”; “Todo lo que veo delante de mi es más desagradable que
agradable”; “No espero conseguir lo que realmente quiero”; “Las cosas no se
solucionan de la forma que yo quiero”; “Como nunca obtengo lo que deseo, es
estúpido desear cualquier cosa”, “Es muy improbable que pueda obtener
cualquier satisfacción real en el futuro”; “Mi futuro parece vago e incierto”.

Es importante destacar que Paula presenta conductas autolesivas frecuentes. Paula

se infringe con objetos afilados o con punta (tijeras, abrecartas) cortes en los brazos.
Estas autolesiones las oculta bajo la ropa, por lo que sus padres no han sido conocedores
de ello hasta que fue identificado por la terapeuta.

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- Test del Dibujo de Dos Figuras Humanas, T2F (Maganto y Garaigordobil,

2009), adaptación española: TEA EDICIONES. Resultados:

o La Escala de Maduración Mental resultó no valorable.

o La Escala de Evaluación Emocional, percentil inferior a 75 (ausencia de
problemas emocionales).

Sorprende la elevada calidad de los dibujos que representan personajes de

comics. Están artísticamente sombreados y en todas las figuras aparecen las
manos ocultadas detrás del cuerpo. Esto se interpreta como un indicador de
dificultades de contacto social o aislamiento.

- Sistema de evaluación de niños y adolescentes, SENA (Fernández-Pinto y col.,

2015). Resultados:

a) Informe cumplimentado por el padre sobre Paula (se indican las puntuaciones
significativas, T≥75 o próximas):

- Índices Globales: Índice Global de Problemas (T=75); Problemas Emocionales

(T=76); Índice de Recursos Personales (T=20, bajo)
- Escalas de Problemas:
o Depresión (T=97)
o Problemas de conducta alimentaria (T=73)
o Comportamiento inusual (T=89)
- Escalas de Vulnerabilidades:
o Aislamiento (T=88)
- Recursos Personales:
o Integración y Competencia Social (T=16; muy bajo)
o Inteligencia Emocional (T=38, medio-bajo)
o Disposición al Estudio (T=34, medio-bajo)

b) Informe cumplimentado por Paula:

- Índices Globales: Índice de Problemas Emocionales (T=78); Índice de Recursos

Personales (T=12, muy bajo)
- Escalas de Problemas:
o Depresión (T=88)

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o Ansiedad social (T=79)

o Sintomatología postraumática (T=76)
o Esquizotipia (T=88)
- Problemas Contextuales
o Problemas Familiares (T=72)
- Escalas de Vulnerabilidades (ninguna resultó significativa)

- Recursos Personales
o Autoestima (T=11; muy bajo)
o Integración y competencia social (T=22, medio-bajo)

- Escala para Experiencias Disociativas para Adolescentes, A-DES (Armstring y

col., 1997). Resultados:
o Concentración e Involucración Imaginativa (habilidad para
abstraerse o quedarse perdido en cualquier tarea o suceso): Nivel
Medio-alto
o Amnesia Disociativa (incapacidad para recordar un evento
significativo o parte de éste): Nivel medio
o Influencia Pasiva (sensación de que otros te influyen o dicen lo
que has de hacer): Nivel medio
o Despersonalización (sensación de desapego entre el propio cuerpo
y el yo) y Desrealización (sensación de irrealidad de lo que te
rodea): Nivel medio
o Disociación de la Identidad: Nivel medio
o Disociación de las Relaciones (alienación de las relaciones con
los otros): Nivel medio

- Cuestionario Oviedo para la evaluación de la esquizotipia, ESQUIZO-Q

(Fonseca y col., 2010). (ver descripción de las escalas en anexo 1). Resultados:

Todas las escalas del Esquizo-Q, puntuaron en el nivel de gravedad o riesgo

(Percentiles-Pc entre 90 y 99):

o Factores de primer orden:

Ideas de Referencia (Pc=99); Pensamiento Mágico (Pc=99), Experiencias

Perceptivas Extrañas (Pc=99); Pensamiento y Lenguaje Raros (Pc=90); Ideación
Paranoide (Pc=99); Anhedonia Física (Pc=95); Anhedonia Social (Pc=99);
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Comportamiento Raro (Pc=98); Falta de Amigos Íntimos (Pc=90); Ansiedad Social

Excesiva (Pc=97).

o Factores de segundo orden:

Distorsión de la Realidad (Pc=99); Dimensión Negativa (Pc=99);

Desorganización Interpersonal (Pc=99)

3.2.- Conducta durante la Evaluación

En las sesiones de evaluación Paula se presenta a consulta aseada y

adecuadamente vestida, consciente, siempre acompañada por lo menos por uno de los
padres y ocasionalmente por la hermana. Orientada en tiempo y espacio. Por
apreciación clínica, no hay indicios patológicos en las áreas del juicio, inteligencia, ni
conciencia. No se detectan problemas atencionales.

3.3.- Resumen de resultados y principales conclusiones de la evaluación realizada

De la evaluación realizada se detectan dificultades en las siguientes áreas:

 En la esfera de la Afectividad encontramos humor deprimido con sentimientos

de tristeza e inutilidad, apatía, anhedonia (perdida de interés en realizar
actividades que solían ser placenteras) y desesperanza. Se observa baja
autoestima, pensamientos y conductas autolíticas frecuentes e ideación suicida.
Aparece ansiedad, agitación y tensión emocional (aumento de la actividad
psíquica y motora que resulta desagradable).

 Comunicación y lenguaje. Discurso coherente aunque la expresión emocional y

la comunicación no verbal no siempre resultan acordes a los contenidos
expresados. La comunicación no verbal es pobre, se aprecia expresión facial
disminuida.

 Pensamiento. A través del discurso de la menor aparecen alteraciones del

contenido del pensamiento, que resulta pobre, con ideas sobrevaloradas que
desembocan en construcciones delirantes (extravagantes, congruentes con el
estado de ánimo, de temáticas nihilista y pseudología fantástica), tendencia o
preocupación del pensamiento. Refiere creer en la existencia de criaturas
sobrenaturales como los vampiros, y estar segura de que habrá un “apocalipsis
zombi”, manifestando el deseo de poder luchar contra ellos.

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 Relata experiencias de alteración de la sensopercepción, como alucinaciones

(auditiva, visual, táctil, congruente o incongruente con el estado de ánimo, en
ocasiones imperativa), alucinosis, e ilusiones. La menor refiere ver y hablar a
menudo con una chica de su edad que solo ella puede ver y oír; esta suele
comentarle a Paula acontecimientos diarios que le suceden y le aconsejar sobre
cómo actuar. Asimismo, Paula refiere ver un niño pequeño llorando, con el cual
no interactúa.

 Memoria. Se observan dificultades para recordar eventos cercanos y detalles de

la vida cotidiana, como recordar y relatar lo que ha hecho en el fin de semana o
lo que ha comido la noche anterior.

 En la esfera de la alimentación destaca una pérdida de peso considerable, de 8

kg. en 6 meses. Los hábitos de comida se caracterizan por conductas selectivas a
la hora de comer, tanto en calidad como cantidad. Hay sospechas de conductas
compensatorias tales como autoprovocarse el vómito, que han sido parcialmente
confirmadas por la menor. Paula verbaliza sentirse incomoda con el propio
cuerpo, no se gusta, se ve gorda y quisiera ser más delgada. Este ideal de físico
es conforme al modelo femenino propuesto en el mundo de los dibujos
japoneses (i.e., mangas). Refiere amenorrea desde hace unos meses.

 En el área del sueño refiere insomnio de conciliación con despertares nocturnos

y pesadillas no vividas como molestas, además de sueño no reparador y
cansancio al despertar.

4.- Resumen de la Intervención

Tras la evaluación realizada, Paula, recibe tratamiento psicoterapéutico a lo

largo de 1 año y medio aproximadamente con un total de 59 sesiones, 4 de las cuales
son administradas a los padres.

En varias ocasiones se han propuesto celebrar sesiones conjuntas con los padres,
pero debido a las resistencias de Paula no siempre ha sido posible. Con cierta
regularidad se ha dedicado parte de la sesiones a los progenitores de la menor para
informarles de los avances de la terapia y para trabajar con ellos pautas y herramientas
que podrían ayudarles en la convivencia y en la relación con su hija. Durante el primer
año el proceso terapéutico avanza con continuidad y se establece buena alianza
terapéutica entre la menor y su terapeuta, lo que permite ciertos avances. Se realizan
evaluaciones continuas para monitorizar el estado de ánimo y los pensamientos. Para

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ellos se administró el CDI, entrevistas y autorregistros. El rendimiento escolar mejoró a

lo largo de este proceso así como el estado de ánimo; aumentan las relaciones sociales y
disminuyen los pensamientos autolíticos y la sintomatología psicótica. Dada la
evolución positiva de la menor y la presencia controlada de la sintomatología, por
recomendación psiquiátrica se desestima la recomendación de tratamiento
psicofarmacológico.

Un año después de iniciado el tratamiento, vuelven a aparecer conductas

autolesivas y de rechazo hacía los padres y Paula cambia de actitud hacia la terapia. No
se detecta ningún acontecimiento externo ni intrapersonal que justifique este
empeoramiento. Además se acentúa el cambio estético empezado unos meses antes:
Paula lleva el pelo teñido de colores, viste de forma más provocativa (i.e., faldas cortas,
medias rotas), y lleva símbolos y referencias evidentes a los “mangas” y a sus otros
intereses. Ante la repentina escasa colaboración de Paula, se decide reducir la frecuencia
de los encuentros con la menor a uno cada dos semanas. En paralelo se empieza un
trabajo con los padres con el objetivo de crear un espacio de comunicación donde
compartir emociones y pensamientos con la menor, reforzar la comunicación en la
pareja de progenitores, establecer pautas comunes de actuación e unificar el estilo
educativo con pautas democráticas.

No obstante, la implicación de Paula con el tratamiento va mermando cada vez

más, empieza a negarse a hablar, quedándose en silencio y contestando poco y
escuetamente a las preguntas de la terapeuta, sin explicar de forma clara las razones de
este cambio. Paralelamente, los padres también parecen perder motivación para acudir a
los encuentros. Al regresar de las vacaciones de verano, ha sido imposible reanudar la
terapia, a pesar de las recomendaciones de los profesionales involucrados en el caso.

La actitud de Paula a lo largo del proceso terapéutico ha sido cambiante. En

ocasiones se ha mostrado colaboradora y atenta, realizando las tareas encomendadas y
sacando partido de las sesiones, aunque siempre desempeñando un rol más bien pasivo.
En otros momentos al contrario, ha mantenido una actitud oposicionista llegando a
retirar la comunicación y a expresar abiertamente su voluntad de interrumpir el proceso
terapéutico.

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Anexo 1

ESQUIZO-Q. Cuestionario Oviedo para la evaluación de la esquizotipia.

Descripción de las escalas

- Ideas de Referencia (IR). Tendencia a interpretar incorrectamente incidentes

casuales y acontecimientos externos, atribuyéndoles un significado especial e
inhabitual referido a uno mismo.
- Pensamiento Mágico (PM). Tendencia a considerar que los acontecimientos que
ocurren tienen causas mágicas y a creer en cuestiones poco científicas como los
amuletos, la magia, las supersticiones, los poderes mentales o la existencia de
seres extraterrestres.
- Experiencias Perceptivas Extrañas (EPE). Presencia de alteraciones en la
percepción de los estímulos (en sus diferentes modalidades sensoriales); incluye
ilusiones perceptivas (percepción errónea de estímulos ambiguos referidos al
cuerpo o al ambiente) y experiencias alucinatorias.
- Pensamiento y Lenguaje Raros (PLR). Presencia de alteraciones leves en el
pensamiento y en el lenguaje, de problemas de concentración y fuga de ideas.
- Ideación Paranoide (IP). Tendencia a desconfiar de los demás, a vislumbrar
motivaciones ocultas en las acciones de los otros, a creer que los otros te quieren
hacer daño o que te miran con desprecio.
- Anhedonia Física (AF). Presencia de estado emocional aplanado y restringido,
con falta de capacidad para experimentar placer proveniente de diferentes
fuentes estimulares (tacto, olfato, etc.).
- Anhedonia Social (AS). Incapacidad para experimentar placer con las relaciones
interpersonales y sociales.
- Comportamiento Raro (CR). Presencia de conductas o comportamientos
considerados como raros o excéntricos, manierismos poco corrientes, forma
tosca de vestir y/o falta de atención a las convenciones sociales habituales.
- Falta de Amigos Íntimos (FAI). Ausencia de relaciones sociales y desconfianza
con amigos y con familiares cercanos.
- Ansiedad Social Excesiva (ASE). Alteraciones en los sistemas motor, cognitivo
y emocional en aquellas situaciones que implican interactuar con gente
desconocida.

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Las puntuaciones obtenidas en estas escalas o factores de primer orden, permiten

obtener puntuaciones en tres dimensiones generales o factores de segundo orden:

 Distorsión de la Realidad (DR). Resultado de sumar las puntuaciones

en las escalas Ideas de Referencia, Pensamiento Mágico, Experiencias
Perceptivas Extrañas e Ideación Paranoide. Una puntuación elevada
indica presencia de alteraciones de la percepción sensorial,
pensamiento cuasi-científico, de tipo auto-referencial y de carácter
paranoide.
 Dimensión Negativa (DN). Resultado de sumar las puntuaciones en
las escalas de Anhedonia (física y social). Una puntuación elevada
indica tendencia a mostrar afectividad restringida, embotamiento
afectivo y dificultad para experimentar placer, tanto en las situaciones
sociales como ante cualquier tipo de estimulación sensorial.
 Desorganización Interpersonal (DI). Resultado de sumar las
puntuaciones en las escalas Falta de Amigos Íntimos, Comportamiento
Raro, Pensamiento y Lenguaje Raros y Ansiedad Social Excesiva. Una
puntuación elevada indica tendencia a mostrar lenguaje, pensamiento
y/o comportamientos raros, que se acompañan de una ansiedad social
excesiva y de una falta de amigos íntimos.

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