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    Informe Social Redes de Apoyo

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    Matias Bustamante
    Este documento recopila información sobre el usuario y su situación social, escolar, laboral, de vivienda y redes de apoyo. Se solicitan datos personales del usuario como nombre, RUT, edad y contacto. También se pide información sobre su situación familiar, escolaridad, trabajo, discapacidades, vivienda, transporte, redes de apoyo y detalles sobre un asistente social informante. El objetivo es evaluar las necesidades y factores de vulnerabilidad del usuario.

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    Informe Social Redes de Apoyo

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    Informe Social y de Redes de Apoyo

    *Todos los campos son de llenado obligatorio*

    I. Datos de Identificación del usuario(a):


    Apellidos
    Nombre
    Rut Fecha Nac. Edad
    Teléfono Correo electrónico
    Domicilio

    Villa/Pobl. Comuna

    Estado civil  casado  soltero  divorciado  conviviente civil  viudo

    Sistema Salud  FONASA  ISAPRE  Institucional  No tiene

    Motivo de solicitud de certificación

    II. Datos de Identificación del representante:


    Representante  persona representante  entidad a cargo

    Nombre Rut

    Correo electrónico Teléfono

    Relación con el interesado

    III. Situación escolar y laboral del usuario(a)


    Nivel de escolaridad alcanzado
     Sin escolaridad  Técnico incompleto
     Básica incompleta  Técnico completo
     Básica completa  Superior incompleto
     Educación media incompleta  Superior completo
     Educación media completa
     Educación Especial
    Actividad o actividades que desempeña actualmente
     Estudia  Trabaja  Situación ocupacional
     Pre-escolar  Remunerado  Cesante
     Primer ciclo básico  No remunerado  Pensionado:
     Segundo ciclo básico Tipo de pensión:…………….
     Educación media Rubro en que se  Jubilado
     Educación regular PIE desempeña: Tipo de jubilación:
     Educación Especial …………………………………………. ……………………………………….
     Superior Técnico ………………………………………….  Desempleado
     Superior Universitario ………………………………………….  Licencia Médica
     Post grado ………………………………………….  Dueña(o) de casa
    ………………………………………….
    Dificultades que presenta en
    el trabajo
    ………………………………………….
    …………………………………………..
    …………………………………………..
    …………………………………………..
    …………………………………………..
    PIE: Programa de Integración Escolar

    IV. Identificación con quienes cohabita usuario(a):


    Relación de
    Nombre y apellidos Edad Actividad principal
    parentesco

    Describa situación familiar actual (factores de vulnerabilidad, ciclo familiar en que se


    encuentra, estrés familiar, dinámica familiar, descripción de roles, algún integrante más con
    discapacidad)
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    Usuario(a) ¿tiene cuidador?
     Si  No

    V. Descripción del cuidador(a):


    Descripción cuidador/a principal
     Familiar  Externo a la familia

    Nombre y apellidos Edad Relación de parentesco P S R

    P: principal S: secundario R: respiro

    VI. Identificación de redes de apoyo y nivel de participación social:


    Red de apoyo principal con la que cuenta el usuario(a)
    Primarias Relación con interesado Tipo de apoyo

     Familia

     Otros (amigos, vecinos, grupos sociales,


    etc.)

    Secundarias (clubes, agrupaciones, iglesia):

    Institucionales (municipalidad, servicio salud,


    institucional educacional, otros)

    Valoración general de la red de apoyo


     Red de apoyo adecuada  Red de apoyo frágil  Sin red de apoyo

    Participación en actividades sociales (culturales, deportivas, religiosas, comunales, etc.):


    Cuales:
     Si  No
    …………………………………………………………………………………………………………….

    VII. Información sobre vivienda y entorno:


    Tipo de domicilio del usuario(a)
     Domicilio  Domicilio  Centro de larga  Otro:
    particular transitorio estadía/hogar/residencia ……………………………….

    Sector  Rural  Urbano


    Identificación de barreras ambientales
    Barreras al interior de la vivienda: Barreras del entorno de la vivienda:
    ……………………………………………………………...... …………………………………………………………………………..
    ………………………………………………………………… ………………………………………………………………………….

    Habitación independiente Baño dentro de la vivienda Baño adaptado


     Si  No  Si  No  Si  No

    Estado general de vivienda (ubicación de la vivienda, condiciones generales, hacinamiento,


    otros)
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

    Usuario tiene acceso a transporte:


     Si  No Tipo de transporte: ………………………………………………………………………………

    ¿El interesado tiene algún grado de limitación en el desarrollo de sus actividades cotidianas,
    según opinión profesional?
     Si, limitación total  Si, limitación parcial  No, ninguna limitación
    Comentarios
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

    VIII. Datos de identificación de Asistente o Trabajador Social informante:

    Nombre completo

    Rut Institución
    Correo electrónico
    Teléfono Fecha informe

    …………………………

    FIRMA Y TIMBRE

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