Teoría y Técnica de Psicoterapia psicoanalítica

I.3. ¿QUÉ ES PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA?

La psicoterapia psicoanalítica busca modificar el comportamiento y, lo que es más

importante, la estructura de personalidad del paciente mediante la utilización de la relación
analista-analizando, a través del lenguaje verbal, y en un contexto específico en el cual se
ubica esta relación.

Según R. Greenson,la terapia psicoanalítica es una terapia causal; trata de contrarrestar

las causas de la neurosis. Su objetivo es resolver los conflictos neuróticos del paciente,
incluso las neurosis infantiles que sirven de núcleo a la neurosis del adulto. Resolver los
conflictos neuróticos significa reunir con el Yo consciente aquellas porciones del Ello, el
Superyó y el Yo inconsciente excluidas de los procesos de maduración del resto sano de la
personalidad total.

El terapeuta aborda los elementos inconscientes por sus derivativos. Todos los
componentes repelidos del Ello y del Yo producen derivados (manifestaciones), “híbridos”
no conscientes pero altamente organizados de acuerdo con el proceso secundario y son
accesibles al Yo consciente.

El procedimiento que el analista quiere que el paciente emplee para facilitar la comunicación
de los derivados es la asociación libre. Estos derivados aparecen en las asociaciones
libres, los sueños, los síntomas, los lapsus, los actos fallidos y las actuaciones del paciente.
Se pide al paciente que trate dentro de lo posible de dejar venir las cosas y de decirlas sin
importarle la lógica ni el orden; ha de comunicar incluso lo que le parezca trivial, vergonzoso
o descortés, etc. Dejando que las cosas le vengan a la mente, se produce una regresión
al servicio del Yo y tienden a salir a la superficie los derivados del Yo inconsciente, el Ello
y el Superyó. La tarea del analista consiste en analizar esos derivados por el paciente.
Aunque el que padece una neurosis llega al tratamiento psicoanalítico por el motivo
consciente de desear un cambio, hay dentro de él fuerzas inconscientes que se oponen al
cambio y defienden la neurosis y el statu quo. Estas fuerzas se oponen a los procedimientos
y procesos de tratamiento y se denominan resistencias. Las resistencias proceden de las
mismas fuerzas del Yo que forman parte del conflicto neurótico. Las resistencias interfieren
con el Yo razonable y han de ser analizadas antes de que pueda hacerse ninguna otra
buena labor analítica. Porque sólo puede ser efectivo el insight si el paciente puede tener
y mantener un Yo razonable. El Yo razonable es también esencial para la construcción y el
mantenimiento de la alianza de trabajo.

Otro concepto básico de la teoría de la técnica analítica es la transferencia. Los pacientes

neuróticos son más propensos a las reacciones transferenciales. La frustración instintual
del neurótico tiende a hacerle buscar inconscientemente objetos hacia los cuales desplaza
sus impulsos agresivos y libidinales. El paciente tiende a repetir su pasado, en términos de
relaciones humanas, para obtener satisfacciones que no tuvo o para dominar tardíamente
alguna ansiedad o algún sentimiento de culpa. La transferencia es volver a vivir el pasado
y no entender el presente por querer entenderlo en función del pasado. La importancia de
reacciones transfrenciales se debe al hecho de que si se manejan debidamente, el paciente
sentirá en la situación del tratamiento y en relación con el analista todas las relaciones
humanas importantes de su pasado que no son conscientemente accesible a él. Es el
análisis consistente de la transferencia, dentro y fuera de la situación analítica, el que
permite al paciente soportar las diferentes variedades e intensidades de la transferencia, y
comprender poco a poco a sus transferencias.
La técnica psicoanalítica está directamente apuntada hacia el Yo, porque sólo éste tiene
acceso directo al Ello, al Superyó y al mundo exterior. Nuestro fin es hacer que el Yo
renuncie a sus defensas patógenas o que halle otras más propias. Porque las antiguas
maniobras defensivas resultaron insuficientes. La defensa nueva, diferente, o la ausencia
de defensa podrían permitir alguna efusión de los instintos sin sentimientos de culpa o
ansiedad. La descarga del Ello reduciría la presión instintual y el Yo tendría entonces una
posición relativamente más fuerte. La solución es lograr cambios estructurales en el Yo que
le permitirán renunciar a su defensa o hallar una que permita suficiente descarga instintual.

Se invita al paciente a que examina su mente con toda libertad, a que expresa sus ideas y
sentimientos, a que dé rienda suelta a las reminiscencias y la fantasía.

La meta será la autodeterminación y autenticidad, una mayor autonomía de la persona ante

sus compulsiones no controladas. Para que el Yo del paciente alcance una mayor
autonomía, tiene que mediar y armonizar las configuraciones relativamente independientes
de procesos y fuerzas (Ello, Superyó y Realidad). Además, el Yo tiene también sus
intereses y plantea sus exigencias a la conducta. La autonomía del Yo se ve alentada y
realzada por logros tales como la comprensión, la autoconfrontación honesta y un sentido
más cabal de autenticidad.
En el curso de la terapia, al lograr un mayor grado de autoconocimiento y autocomprensión,
al familiarizarse en mayor medida con la esfera total de su realidad interna y externa, y al
adquirir experiencia de sí mismo como un ser relativamente independiente y dotado de
volición, el paciente incrementará el control y sentido de dominio sobre sus experiencias y
acciones. Y de esa manera se producirá su “cura”.

Con el fin de apoyar y fomentar la libertad de autoexpresión y autoexperimentación, el

analista se comporta de manera tal de reducir a un mínimo toda forma de dirección,
orientación y control. Básicamente, su papel es el del observador y comentarista interesado
pero neutral. Se escucha de manera activa, y se ayuda al paciente a enunciar con claridad
sus experiencias, y a analizarlas, para que pueda comprenderlas. Pero se cuida muy
especialmente de ejercer indebida influencia sobre dichas experiencias o de encausar su
conducta según pautas determinadas.

Hay una limitación fundamental que el terapeuta se impone a sí mismo y cuida de poner
bien en claro ante los pacientes: “No le diré qué debe hacer; no le insinuaré qué decisiones
debería tomar, ni de qué modo pienso que debería comportarse”. Esto no significa de
ninguna manera, que sus actos le tengan sin cuidado: “Trataré de ayudarlo a entender el
porqué de sus acciones, y a veces contribuiré a que logre esclarecer los motivos de sus
decisiones. Pero lo que usted haga y decida depende de usted mismo”. El terapeuta no
aconseja, no administra recompensa ni establece castigos; no entabla con el paciente una
relación de maestro o amigo; mantiene una neutralidad; observa sin participar
mayormente, comenta sin juzgar. La neutralidad no quiere decir la indiferencia ante el
paciente, pero el terapeuta no gratifica la necesidad que experimenta el paciente de ser
aceptado o rechazado, recompensado o castigado, aprobado o desaprobado, ni sus
necesidades de “alimentación” o dependencia. Se tratará de evitar también cualquier tipo
de manipulación consciente.
De todos modos, en situaciones excepcionales de peligro (de hacer daño a otros o a sí
mismo) hay que dar consejos, y eventualmente hay que hospitalizar a un paciente.

La libertad de autoexpresión y de comunicación puede generar, sobre todo al inicio de la

terapia, dolor y ansiedad. El paciente por lo general rechaza el tipo de libertad que la terapia
le ofrece, así como el tipo de relación con el terapeuta que esa libertad exige.

Después de las primeras entrevistas de evaluación, donde se hacen preguntas superficiales

sobre la persona para aceptar o no en la terapia psicoanalítica, el terapeuta no hará más
entrevistas ni preguntas inquisidoras para sacar a relucir recuerdos ocultos o sentimientos
que infundan terror. A toda costa hay que evitar ponerse en el papel de psicoarqueólogo.

Hay una necesidad (una, tan solo) que se podrá gratificar en el paciente y en el terapeuta.
Es la función sintética que adopta la forma de una necesidad de comprender y ser
comprendido. Sin embargo esa comprensión no tiene nada que ver con el tipo de
“comprensión” que se reduce, en última instancia, a aprobar, aceptar o exonerar al otro.
Comprender las experiencias de otra persona significa conocerlas (ser-con-el otro):
reconstruirlas y enunciarlas claramente. Adquirir conocimiento de factores circunstanciales
y supuestamente casuales es parte de ese proceso de comprensión, ya que dicho
conocimiento puede resultar inestimable para reconstruir y enunciar con claridad esas
experiencias. Saber el Porqué de las cosas suele ser un paso importante para averiguar el
Qué y el Cómo.

A menudo los psicoanalistas hacen referencia al proceso de comprensión como proceso

analítico. Analizar implica conocer: captar y comprender. Y es esta la gran misión del
terapeuta en la Psicoterapia psicoanalítica. Por añadidura, no solo implica compartir esa
comprensión con el paciente sino, y primordialmente, facilitarla y alentarla en él. Esto último
constituye su Función Sintética. Una de las metas básicas de la Terapia psicoanalítica
consiste en lograr que el paciente aprenda a Ser Comprendido y a Comprender. De la
misma manera, se procurará alentar la disposición del paciente a enfrentar y reconocer sus
experiencias afectivas, y a admitir plenamente sus efectos. En muchas de
las interpretaciones se procede a decir: “Creo saber lo que siente” (p. ej.:”Creo que está
enojado; pero ese sentimiento le resulta intolerable, y por consiguiente…guarda silencio”).
Buena parte de las transacciones por lo común tienen que ver con aspectos no intelectuales
de la conducta. A la vez, sin embargo, las transacciones en sí tienen lugar
fundamentalmente en términos verbales y cognitivos. Cuando el paciente se muestre
enojado, triste o alegre, se le alienta a que hable de estos afectos. Así se fomenta a que el
paciente experimente una amplia gama de sentimientos durante la sesión: puede reír o
llorar, sentirse regocijado o desesperanzado, dejarse llevar por la ira, el deseo o lo que
fuera. Pero no debe actuarlos sino verbalizar. La meta final es adquirir cierto grado de
control sobre los afectos. Pero esto no significa sofocarlos o inhibirlos; en efecto el proceso
analítico, muy a menudo, conduce a una liberación de afectos, una desinhibición o
descarga de emociones, liberadas del yugo cognitivo o del temor inconsciente. Por ejemplo,
la mayoría de las afecciones psicosomáticas se curan con una terapia analítica. Una
agresividad sana (poder defenderse y reclamar sus derechos), pero no la violencia, tiene
efectos positivos sobre la salud mental. El paciente aprende a ser libre, a adquirir una
autonomía relativamente mayor durante las sesiones terapéuticas.
La psicoterapia psicoanalítica es un hecho único. No se trata de un juego, ni de un viaje, ni
de un trabajo de reparación, un ajuste hidráulico o una dieta; solo es lo que su nombre
indica. Con frecuencia las personas preguntan “¿Cómo es una terapia psicoanalítica?”. Hay
que vivenciarlo para comprender, de otra manera es difícil explicarlo.

Además, siempre existen diferencias sustantivas entre una terapia y otra. Incluso dos
pacientes muy parecidos, con problemas muy similares, que se analicen con el mismo
terapeuta, inevitablemente han de vivir experiencias terapéuticas significativamente
distintas.

De otra parte, en las cuestiones psicológicas hay también siempre notables excepciones;
es por esto que hay que tomarlos por sentado cada vez que se enuncie una proposición o
una generalización. No hay que tomar como reglas los principios técnicos, sino como
simples abstracciones o generalizaciones. En cada uno de los casos clínicos que se
presente es preciso evaluar con sentido crítico cada principio y cada prescripción o
proscripción técnica. Nada debe aplicarse en forma mecánica o automática; su fundamento
racional es lo que cuenta.

I.4. METAS E INDICACIONES DE PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA

En lo que concierne a las metas terapéuticas de psicoterapia psicoanalítica, se postulan en

términos de hacer consciente lo inconsciente (fórmula topográfica), ampliar el territorio del
Yo o más autonomía del Yo (fórmula estructural) y conseguir la distinción entre Yo y
objeto, es decir, salir de una relación simbiótica o fusional (fórmula objetal).
Estos planteamientos condensados como son, implican fortalecimiento de la
complementación del principio del displacer-placer con el de la realidad, aumento de
la genitalidad y de la capacidad de sublimación, disminución de la represión con la
consiguiente liberación de energías que se destinan a trabajar, crear o amar. La distinción
entre Yo y objeto supone la aceptación de los demás seres humanos dotados de una vida
propia (alteridad) e independiente del sí mismo, lo cual, a su vez, implica el cuidado
depresivo por el objeto.

No necesariamente se busca aplastar el narcisismo; más bien se intenta reemplazar el

narcisismo ciegamente egoísta por un enriquecimiento de las estructuras narcisísticas del
Yo, ligado a las fuentes básicas de autoestima, y en el cual el dar a los objetos constituye
en sí mismo una situación de goce sopesado, así implique un cierto grado de renuncia.
Las fórmulas anteriormente expuestas se reflejan también en un aumento de la tolerancia
a las frustraciones de la vida; aceptación de las propias limitaciones, pero también
desarrollo de las potencialidades; enrique-cimiento de la capacidad de fantasía; disminución
de la rebeldía incontrolada y también el conformismo exagerado; ampliación del horizonte
vital global.

Clásicamente se consideraba que el paciente ideal para el psicoanálisis es un adulto joven

afectado de una neurosis de transferencia y con ciertas calidades básicas de inteligencia,
introspección mínima y elasticidad del Yo, favorecedores del tratamiento. Por supuesto, el
paciente ideal difícilmente existe y, por otra parte, el campo de acción psicoanalítico, en la
medida en que se profundiza en su teoría y técnica, se amplía para extender el rango de
acción a las diferentes técnicas del psicoanálisis de niños, a las crisis vitales, al trabajo con
personalidades narcisísticas y fronterizas; a las adaptaciones a las enfermedades crónicas
y al trabajo con esquizofrénicos, sea en el contexto del modelo básico o con cambios de
éste, que desembocan en las psicoterapias psicoanalíticamente orientadas. El
psicoanálisis es un tratamiento largo, ambicioso, difícil y costoso; de allí el desarrollo de
terapias más breves, dirigidas a entidades patológicas, situaciones y pacientes específicos,
y a las modalidades de psicoanálisis de grupo, de pareja o de la familia.
El psicoanálisis, empero, es simultáneamente terapia e investigación y los resultados
obtenidos continúan nutriendo las aplicaciones clínicas modificadas, el terreno de lo
psicosomático y las vicisitudes y fenómenos de la vida humana, en situaciones extremas y
en la creatividad.

I.4.1. Las limitaciones de la psicoterapia psicoanalítica

En terapia analítica, lo que nosotros tratamos no es el problema sino al paciente, como
persona total. No consideramos las fobias, el ritual obsesivo, la vena paranoica, la
incapacidad para establecer relaciones íntimas, como aspectos aislados del paciente; lo
que hacemos es encarar una amplia variedad y gama de aspectos de nuestro paciente.
Empero, de allí pretender que hemos tratado la “persona total” y totalmente es una ficción
teórica como son la “neutralidad e impersonalidad del terapeuta” y el “paciente medio
esperable”.

La psicoterapia psicoanalítica no constituye un método aconsejable para absolutamente

todos los pacientes que solicitan ayuda. Un paciente sumido en un estado de aguda
depresión, por ejemplo, difícilmente puede soportar sus requisitos, y menos aun
beneficiarse con el tratamiento, y otro tanto ocurre en el caso de quienes adolecen de
graves defectos de carácter (p.ej., los denominados psicópatas). Por añadidura, hay
pacientes que, más que cualquier otra cosa, necesitan medicación (como depresión aguda,
crisis psicótica, ansiedad extrema) o psicoterapia de apoyo durante una crisis vital, como
casos de pérdida, para facilitar el proceso de duelo. En estas situaciones no caben
interpretaciones, sino un acompañamiento empático y uno u otro comentario para inducir
la persona a que hable de su pena y de su ser querido perdido.

Según R. Greenson, la terapia psicoanalítica estaría indicada para la histeria de ansiedad

(fobias), la neurosis obsesiva y compulsiva, las depresiones psiconeuróticas y las
enfermedades llamadas “psicosomáticas”. Estaría contraindicada para las diversas formas
de esquizofrenia y de psicosis maniaco-depresiva. Sin embargo, algunos psicoanalistas
dentro de los cuales yo me incluyo, hacen psicoanálisis a los esquizofrénicos en los
periodos de no crisis. Otros trastornos del carácter, como las neurosis impulsivas, las
perversiones, adicciones, delincuencias y casos limítrofes serían de analizabilidad
cuestionable y habrían de ser determinados por los aspectos especiales de cada caso.
Además, la psicopatología que se presenta puede ser, a veces, sólo una pantalla superficial
tras la cual se halla una patología más grave latente y oculta. La evaluación completa del
paciente y no el diagnóstico clínico o la patología, ha de ser el punto donde se concentre la
atención.

El tratamiento analítico es costoso en tiempo y en dinero y que se debe prolongar mucho.

Los pacientes que piden resultados rápidos o que tienen una buena ganancia secundaria
con su padecimiento tampoco tendrán la motivación necesaria.
I.4.2. Lo que la terapia analítica requiere del paciente

La motivación del paciente es el factor más importante. Sólo un paciente fuertemente

motivado podrá laborar de todo corazón y con perseverancia en la situación psicoanalítica.
La curiosidad y el deseo de entender han de complementarse con la aflicción neurótica o
con el sufrimiento debido a los rasgos discordantes de su carácter para que el paciente
tenga una experiencia psicoanalítica algo profunda. Tiene que estar dispuesto a soportar
la pena de revelar sus experiencias íntimas cargadas de culpabilidad y angustia; tiene que
estar dispuesto a gastar bastante tiempo y dinero, renunciar a las ventajas secundarias de
su padecimiento y además no pensar en resultados rápidos ni temporales.
Los caracteres orales guiados por sus impulsos, que dominan malamente, y necesitados
de satisfacciones rápidas hallan la situación psicoanalítica en extremo difícil de sostener, y
son propensos a interrumpir el tratamiento por medio de alguna actuación.

Se necesitan también ciertas aptitudes. Se pide que el paciente sea capaz para
analizarse: a) de regresionar y progresar, b) de ser pasivo y activo, c) de renunciar al control
y de mantenerlo y d) de renunciar a la prueba de realidad y de conservarla. Para realizar
todo esto, el paciente tiene que tener funciones yoicas elásticas y flexibles. Esto parece
estar en contradicción con nuestra anterior descripción de la neurosis, resultado de una
insuficiencia en las funciones yoicas. Pero lo que caracteriza al neurótico analizable es que
el defectuoso funcionamiento de su Yo se limita a aquellas regiones más o menos
directamente ligadas a sus síntomas y rasgos de carácter patológicos. A pesar de su
neurosis, el paciente tratable conserva la facultad de funcionar con eficacia en las esferas
relativamente libres de conflicto. Además, a medida que avanza el tratamiento esperamos
que se produzca un incremento paralelo en el campo de las funciones yoicas flexibles.
Debe tener cierta capacidad de laborar con el analista y también dejarse regresionar y sentir
diversos tipos e intensidades de amor y odio por él. Para decirlo sucintamente, deberá
acostumbrarse a ir y venir entre la alianza de trabajo y la neurosis de trasferencia.
El paciente ha de tener cierta capacidad de soportar la incertidumbre, la angustia y la
depresión, las frustraciones y humillaciones que aparecen en el curso del análisis, sin
recurrir a acciones destructivas.

Pedimos al paciente que no haga ningún cambio radical en la realidad de su situación hasta
que éste completamente analizado. Para ello habrá de tener paciencia, posponer la acción
pero no entregarse a la resignación ni la desesperación. Antes de poder asimilar
los insights que proporciona el analista tiene que comprobar primero su validez,
introspeccionarse, reflexionar, rumiarlo y digerirlo todo. Sus funciones yoicas sintéticas e
integrantes, en conjunción con su alianza de trabajo, hacen posible la elaboración.