ASMA

Principal causa de morbilidad pediátrica: ausencia escolar, hospitalizaciones y visitas a

urgencias.
Atopia presente en los mayores de 3 años
Ninguna intervención ha mostrado prevenir el desarrollo de asma o el curso prolongado
de la enfermedad.

Definición: Hiperreactividad de la vía aérea inferior que conlleva a un desorden

inflamatorio crónico caracterizado por disnea, tos, sibilancias y opresión torácica.
En niños menores de 5 años hay dificultades diagnósticas (ni a la limitación al flujo
aéreo ni la inflamación de la vía aérea se pueden demostrar.)

Alérgenos

Entre más temprano sea la sensibilización, peor será la respuesta.

No hay evidencia de que las medidas de prevención del polvo casero disminuyan la
presentación del asma.
Pobre relación entre mascotas y asma.
Las cucarachas están asociadas al desarrollo de asma.
Alternaria: hongo relacionado con la severidad.
Diagnóstico

Difícil en menores de 5 años, ya que las sibilancias se presentan en niños sin asma,
especialmente en aquellos menores de 3 años.
En menores de 5 años es muy difícil valorar la limitación al flujo aéreo y la
inflamación.
En niños menores usar los antecedentes familiares y la clínica -atopía-
Triada clásica: Sibilancia (síntoma más común), tos y disnea.

Sibilancias Síntoma más común. Puede ser de bajo tono o de alto tono, por lo que
puede llegar a ser fácil confundirse con otro cuadro clínico. Sonido espiratorio, que se
produce por disminución del calibre de la vía aérea al paso del aire por algún estímulo
externo. Generalmente se da durante el sueño o es desencadenado por risa, llanto o
ejercicio.

Tos Recurrente o persistente. Acompañada de sibilancias. Apoya el diagnóstico de

asma si: es nocturna. Ocurre en el ejercicio, llanto o risa.

Disnea Si es recurrente y se da durante el ejercicio aumenta las probabilidades de

ASMA. En lactantes menores el llanto y la risa se consideran equivalentes.

Antecedentes Historia de asma en primer grado, especialmente la madre o el padre.

Antecedentes de rinitis, dermatitis atópica, alergia alimentaria: apoyan el diagnóstico.
 AYUDAS DIAGNÓSTICAS

PRUEBA TERAPÉUTICA
- B2 o glucocorticoides por 8 a 12 semanas.
- Mejoría con el tratamiento y empeoramiento al suspenderlo: refuerzan el
diagnóstico.
- Puede ser necesario repetirlo.

Control:
- Evitan síntomas molestos en el día y la noche.
- Necesitan poca o ninguna medicación de rescate.
- Llevan una vida productiva
- Tienen una función pulmonar casi normal
- Evitan las exacerbaciones o crisis
AIM (Asthma Initiative of Michigan)

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX.
Más que diagnosticar asma, permite realizar diagnósticos diferenciales con otras
anormalidades o alteraciones anatómicas que expliquen las sibilancias.
Permite hacer diagnósticos diferenciales con anormalidades anatómicas que expliquen
las sibilancias.
- Anillos vasculares
- Infección crónica
- Enfisema lobal congénita

Infecciones recurrentes del tracto respiratorio

Rinosinusitis crónica
INFECCIOSA Tuberculosis
S

Fibrosis quística
Displasia broncopulmonar
Síndrome de disquinesia ciliar
CONGÉNITA Inmunodeficiencia
S Enfermedad cardíaca congénita

Cuerpo extraño
Reflujo gastro esofágico
MECÁNICAS
Asthma Predictive Index         by Karen Meyerson MSN, RN, FNP-C, AE-C:

- https://getasthmahelp.org/documents/AIM_Newsletter_Winter2009.pdf

FENOTIPO DE SIBILANCIAS
Transitorias:
 Los síntomas empiezan y terminan antes de los 3 años

Persistentes:
 Los síntomas empiezan antes de los 3 años y terminas mas allá de los 6 años

Tardías:
 Síntomas comienzan después de los 3 años, pero el paciente generalmente no
tiene un asma

ÍNDICE PREDICTOR DE ASMA

API – ASTHMA PREDICTIVE INDEX.

10 veces más
POSITIVO probable de
desarrollar asma
API
97% de los niños
NEGATIVO no desarrollan
asma

Criterios mayores
 Uno de los padres con asma
 Dermatitis atópica
 Evidencia de sensibilización a alérgenos

Criterios menores
 Evidencia de alergia a la comida
 Eosinofilia mayor de 4%
 Sibilancias

El IPA dice
 Sí es positivo paciente tiene 10 veces más de desarrollar asma
 Si es negativo el 97% de los niños no desarrollara asma y empezar a buscar dx
diferenciales
MANEJO FARMACOLÓGICO

1. Controlar las manifestaciones de la enfermedad

2. Entrenar a los padres o cuidadores
3. La mayoría de los niños logran un control adecuado siguiendo las
recomendaciones
4. La inhaloterapia continúa siendo la piedra angular del tratamiento.

EDUCACIÓN

- Folletos
- Técnica de inhalación
- Reconocer urgencias
- Contacto estrecho
- Plan de urgencias

Súper importante la educación, es la primera línea, la guía dice que a los papás se les
debe sr un folleto para que lean el tratamiento del hijo en la casa, porque los papas
olvidan el 80% de la información a la hora después de la consulta de lo que se les dijo

También muy importante la técnica de inhalación, se debe hacer una técnica correcta:
se sacude el inhalador porque hay un gas y un químico que se tiene que mezclar,
quitar la tapa, poner la máscara, hacer un disparo o un puff, contar hasta 10 para que el
niño respire, esperar un minuto y repetir.

Se debe reconocer la urgencia, señora si a su hijo se le hunden las costillas, si se le

mueve la nariz, si este morado, si está respirando rápido, llévelo a urgencias, si le
duele el pecho, si no es capaz de jugar, ¡urgencias! Y la mamá debe hacer un esquema
de crisis mientras llega al centro de salud y se hace con un beta2.

CONTROL DE ASMA

Uso de B2
Sibilancias 70%
Tos diurna en las CRISIS
diurnas
noches
 NIVELES DE CONTROL DE ASMA

CONTROLADO PARCIALMENTE NO
(todos los CONTROLADO CONTROLADO
parámetros (1 hallazgo en 1(3 o más
presentes) semana) hallazgos de la
anterior en una
semana)
SINTOMAS NINGUNO (menos Más de dos veces Más de dos veces
DIURNOS de dos veces a la por semana a la semana
Sibilancias, tos o semana)
disnea
LIMITACIÓN DE NINGUNO (el niño Cualquiera Cualquiera
ACTIVIDADES juega activamente)
SINTOMAS NINGUNO (el niño Alguno Alguno
NOCTURNOS ni siquiera tose
durante la noche
USO DE Menos de dos Más de dos días a Más de dos días a
MEDICAMENTOS veces por semana la semana la semana
DE RESCATE

Hay 3 niveles de control del asma: controlado, parcialmente controlado o asma no

controlado (estos son como los diagnósticos, el apellido del asma) y el diagnostico de
estos es clínico, porque usted le pregunta a la mamá:

1. ¿Tiene síntomas diurnos?

2. ¿Tiene limitación en la actividad?
3. ¿Tiene síntomas nocturnos?
4. ¿Usa medicamentos de rescate?

De esa manera, clasifica usted al niño con esas 4 preguntas y sin necesidad de
exámenes.

1. La guía dice que la pregunta debe empezar: ¿En la última semana cuantas
veces su hijo ha tenido tos, sibilancias o disneas durante el día?
2. ¿En la última semana cuantas veces su hijo ha tenido que suspender
actividades?
5. ¿En la última semana cuantas veces su hijo ha tenido síntomas en la noche?
Sibilancias, tos…
6. ¿En la última semana cuantas veces su hijo ha tenido ha usado medicamentos
de rescate?
 - En realidad no son cuatro preguntas diferentes sino que es para preguntar el
estado general del niño a través de cuatro preguntas
- Si el niño no ha tenido síntomas diurnos o los ha tenido menos de dos veces a la
semana, el niño juega activamente, no tose durante la noche y por lo tanto no ha
utilizado medicamentos de rescate: fase controlada
- Pero si por el contrario, síntomas diurnos, nocturnos, limitación de actividad: no
controlado
- Si tiene dudas: parcialmente controlado

FARMACOTERAPIA
- La inhaloterapia es la piedra angular del tratamiento
- Usar inhaladores de dosis medida y espaciador con o sin máscara (A)
- Los nebulizadores se deben reservar para los niños que no están en capacidad
de aprender la técnica del espaciador

En el manejo farmacológico: inhaloterapia es la piedra angular del tratamiento y

que la clave es usar inhalador de dosis medida y espaciador con o sin mascara
según la edad, niños pequeños deben usar el espaciador y los niños más grandes
tienen que usar es espaciador pero con boquilla.

Los nebulizadores es diferente al inhalador, el inhalador de dosis medida es el

dispositivo portátil, que usted sabe que cada disparo le da 100 microgramos de
salbutamol, mientras que el nebulizador es un medicamento que con oxígeno fracciona
el medicamento y usted lo va respirando durante 15 o 20 min y este se usa más en
urgencias porque el niño que le llega a usted con asma tiene el pulmón lleno de aire,
ese niño no es capaz de hacer una inhalación.

Las nebulizaciones se usan en niños que no son capaces de aprender la técnica o que
no son capaces de hacer la inhalación, como un recién nacido

En la UCI en crisis asmática: salbutamol

 FÁRMACOS CONTROLADORES

Aumentan gunción pulmonar y los días libres de síntomas

Disminuyen los síntomas, el costo, las exacerbaciones y la necesidad de otros medicamentos
Pueden depender de los espaciadores
Más beneficios que riesgos. Dosis seguras.
GC inhalados Altas dosis por largos períodos de tiempo se han asociado a alteración del crecimiento del eje
(Fluticasona) hipotalamo-pituitaria-adrenal. FLUTICASONA.

Reduce el asma desencadenada por episodios virales y las exacerbaciones

Mejora algunos aspectos del asma
Modificadores No se han reportado efectos asversos serios
de leucotrienos

Pocos estudios
Beneficios escasos - altos riesgos
Teofilina

A veces se formulan con GC con medicamentos controladores

B2 de larga Pocos estudios - no se recomiendan como controladores
acción

CROMOLIN - NEDOCROMIL: No hay estudios importantes

GC orales o sistémicos: no como controladoresinmunoterapia: no hay
OTROS estudios suficientes
 FARMACOS ALIVIADORES

Medicamentos de elección en crisis

No se recomiendan orales por demoraen inicio de acción
B2 corta
acción

No hay estdios para el uso de B. ipratropio en crisis como

fármaco aliviador
Anticholinergic drugs for wheeze in children under the age
Bromuro de of two years. M L Everard 1, A Bara, M Kurian, T M Elliott, F
ipratropio Ducharme

TERAPIA INICIAL

Empezar con GC inhalados de baja dosis

- Beclometasona dipropionato 100 ug
- IDM Budesonida + Espaciador 200 ug
- Budesonida nebulizada 500 ug
- Propionato de fluticasona 100 ug

Dosis diaria baja

Usar por tres meses como mínimo
Si no funciona, considerar doblar la dosis (C)
Considere agregar un modificador de leucotrienos

EDUCACIÓN, CONTROL AMBIENTAL y B2 a demanda

CONTROLADO PARCIALMENTE NO CONTROLADO
CONTROLADO
GC inhalados a dosis
B2 a demanda B2 a demanda bajas
 OPCIONES DE CONTROL
GC inhalado de baja dosis GC inhalado a doble
dosis
B2 a demanda (Modificador de (GC inhalado de baja dosis +
leucotrienos) modificador de leucotrienos)

EL NIÑO NO MEJORA?
Revise:
- Técnica de inhalación
- Medicamentos y dosis
- Adherencia
- Factores ambientales
- Diagnóstico

Asma principal causa de hospitalización. Las mamás creen que sus hijos se van a
volver adictos a los inhaladores y se debe explicar que no es así.

Los glucocorticoides disminuyen la velocidad del crecimiento en largo periodo de

tiempo y a dosis altas, pero en estudios se ha comprobado que pierden solamente 1cm
de talla, no es significativo

Glucocorticoides inhalados: beclometasona, también tenemos budenosida, fluticasona

También están los modificadores de leucotrienos: el más conocido es el montelukast,
pero no está indicado en todos los niños. Eficaz en sibilancias y mejoran algunos
aspectos del asma como la remodelación pulmonar

Además, si usted utiliza esteroides orales, también disminuye la inmunidad puede

producir lesiones en boca como cándida, esto no pasa con los modificadores de
leucotrienos.
Otros son las teofilinas: pocos estudios, no están indicadas en niños, mas efectos
adversos que beneficio, no se recomiendan

- Beta 2 de larga acción: salmeterol, no están indicados solos por prolongación el

QT y muerte súbita entonces se puede dar con fluticasona y es muy efectivo por
efecto antiinflamatoria y broncodilatador.
- Los glucocorticoides orales o sistémicos, se usan es en la crisis asmática pero
no en el asma a largo plazo.

Para el tratamiento del asma: glucocorticoides inhalados y modificadores de

leucotrienos como controladores
Hay medicamentos aliviadores: La piedra angular del tratamiento: beta 2 de corta
acción, los beta 2 funcionan como broncodilatadores porque relajan el musculo liso
bronquial activando el calcio. Se usan en la crisis y en manejo a largo plazo

- Esta el salbutamol y la terbutalina que hoy en día no se utiliza por efectos

adversos. Taquicardia principal efecto adverso de beta2. Siempre debe
informase a la mamá sobre este tipo de efectos.

No se recomiendan orales porque se demora en absorberse

- Hoy en día se usa la terbutalina para detener el parto pre termino
Otro tratamiento es el bromuro de ipratropio que es un anticolinérgico, no es el fármaco
de primera elección pero puede ayudar y que en la crisis sobre todo en la primera hora
es efectivo y potencia el efecto de B2.

El tratamiento se inicia con glucocorticoides inhalados a dosis bajas y va aumentado la

dosis, entonces inicia con baja dosis diaria por tres meses mínimo y sino le aumenta la
dosis, si no mejora considere agregar un modificador de leucotrienos.

Hay tres grupos de pacientes, controlados, parcialmente controlados y no controlados,

los 3 grupos: educación, control ambiental, beta 2 a demanda. Si está controlado: beta
2 a demanda, que tiene menos de dos veces a la semana síntomas diurnos, etc.
Pacientes parcialmente controlados: beta2 a demanda y si no mejora se usa
glucocorticoide inhalado de baja dosis. Paciente no controlado: glucocorticoide inhalado
de baja dosis, luego si no mejora a doble dosis y sino mejora modificar de leucotrienos
y sino mejora se remite a pediatría pero antes revise la técnica de inhalación, verifique
medicamento y dosis, verifique adherencia, mire factores ambientales y verificar el
diagnostico, que tal que sea una TBC, un reflujo gastroesofágico, una obstrucción, etc.

Ejercicio: se sospecha asma, entonces se inicia con b2, glucocorticoide inhalado de

baja dosis primera opción. Cuando se habla de beclometasona por 3 meses ,
menos de 200 es dosis baja, entre 200-500 dosis media y mayor a 500 dosis alta, este
tratamiento por tres meses como mínimo.
Si el niño vuelve se le dobla las dosis del glucocorticoide y beta 2, educación
ambiental, esto por 3 meses. Vuelve a los 3 meses, se agrega modificador de
leucotrienos, beta 2 de corta acción y el glucocorticoide que puede ser a altas o bajas
dosis, por tres meses. Vuelve otra vez, puede usar el beta 2 de larga acción y se
debe verificar dx, verificar la técnica

De larga acción: LABA, nunca se usa solo, se usa con glucocorticoide

Si el niño vuelve y ya está controlado entonces se disminuye la dosis, pero se va

quitando lo último que se puso que fue el modificador de leucotrienos, se felicita a la
mamá, a los tres meses se la baja la dosis el esteroide inhalado en un 25%·