UNIDAD 12

RETRATAMIENTO ENDODÓNTICO

Autor: Od. Villalba Carolina. Od. Carvajal Mariana.

Objetivos específicos

* Diferenciar entre un tratamiento de primera intención y uno de segunda (retratamiento).

* Reconocer las indicaciones y contraindicaciones para realizar el retratamiento.
* Evaluar la posibilidad de aplicar la técnica de retratamiento o una técnica complementaria.
* Saber explicar al paciente las probables causas que motivaron la necesidad de retratamiento y
la importancia de conservar esa pieza dentaria.
* Presentar al Retratamiento como primera opción de Tratamiento de Fracasos Endodónticos.
* Realizar un breve análisis de la selección del caso para Retratamiento.

Idea básica

En los últimos años se ha incrementado de manera muy notable el número de piezas

dentarias que reciben tratamiento endodóntico. Por otro lado, el interés de los pacientes por
conservar sus dientes también ha aumentado de modo considerable, por lo que un fracaso
endodóncico no significa una extracción del diente, sino, con frecuencia, un deseo de
conservarlo.
A pesar que el porcentaje de éxito es muy alto, aproximadamente alrededor de un 90%, existe
una elevada incidencia de fracasos, debido al desconocimiento de muchos de los aspectos
básicos y primordiales como son el diagnóstico, la morfología dentaria, la asepsia (aislamiento
absoluto) del campo operatorio e incluso falta de experiencia para realizar una buena apertura,
localización de conductos o una buena instrumentación y obturación.

En la literatura, de acuerdo a reportes epidemiológicos, esta elevada incidencia o

frecuencia de fracaso puede estar incluso entre un 25 a un 40 %. Gutmann indica que tanto la
valoración clínica como radiográfica son criterios inseparables para el análisis de un posible
fracaso endodóntico. Otros factores que podemos tener en consideración durante esta
valoración serían la presencia de filtración coronal, defectos de obturación y la presencia o
persistencia de sintomatología (fístula o dolor).

El manejo de estos casos varía sustancialmente entre cada profesional y ésto se debe
no sólo a las diferencias en la valoración personal, sino también a la ambigüedad de la
información respecto a los resultados de tratamientos encontrados en la literatura (2, 6,7).

Muchas veces ante un dilema Endodóntico, y que para su criterio no puede ser tratado
con una técnica no quirúrgica (retratamiento), la profesional deriva al paciente para la
realización de una cirugía periapical. La razón más común para referirlo es la presencia de una
inflamación periapical crónica, visible en la radiografía como una sombra radiolúcida apical, en
combinación, probablemente, con un conducto radicular con acceso coronal restringido,
presencia de una obturación insuficiente o de un poste que es considerado como difícil de
remover. Por el contrario, la cirugía periapical estará indicada sólo después de que un
tratamiento endodóntico no quirúrgico de buena calidad haya sido realizado. Se debe seguir
este criterio, basados en la evidencia científica que manifiesta que la presencia de bacterias en
el conducto radicular es la causa para la formación de una lesión en la zona ápico-periapical
(sombra radiolúcida), por lo que la cirugía periapical no sería conveniente como tratamiento de
primera elección, ya que no se eliminaría la causa.

La definición de retratamiento o tramiento de segunda intención según la

American Association of Contemporary Terminology for Endodontics, es la
siguiente:

Procedimiento que pretende eliminar del diente los materiales de obturación del
conducto radicular con el fin de volver a limpiar, remodelar y obturar los conductos; suele

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realizarse cuando el tratamiento inicial parece inadecuado, ha fracasado o el conducto radicular
se ha contaminado debido a una exposición prolongada al medio oral.

El retratamiento básicamente consiste en eliminar el contenido contaminado del

conducto radicular y su adecuada conformación, desinfección y obturación. Por lo general son
casos complicados (presencia de coronas, postes, instrumentos fracturados, escalones, etc.)
que requieren un adecuado entrenamiento e instrumental específico.

Así es que lo primero, es determinar si el caso es realmente un fracaso endodóntico.

Las principales causas de fracaso suelen ser:

* Dejar bacterias por inapropiada limpieza del sistema de conductos radiculares.
* No reconocer conductos adicionales.
* Inhabilidad para tratar e instrumentar conductos calcificados.
* Presencia de instrumentos separados dentro del conducto.
* Obturación deficiente.
* Realizar obturación con pastas u otros materiales reabsorbibles.
* Filtración coronal debido a una restauración coronaria deficiente, ya sea temporaria o
definitiva.
* Pérdida o filtración de la restauración permanente.

Además, ante la necesidad de realizar un retratamiento endodontico, será fundamental

evaluar los siguientes aspectos para establecer si el procedimiento más adecuado:
retratamiento o cirugía periapical.

* Análisis del caso: Con radiografías previas (de ser posible), determinación de tiempo de
realización de tratamiento previo y determinación de síntomas del pasado.

* Hay que determinar el acceso posible o imposible a los conductos para establecer si el
procedimiento más adecuado: retratamiento o cirugía periapical

* Estado de higiene oral, edad del paciente, dentición conservada o no, motivación del
paciente.

* Posibles complicaciones durante realización: fractura del diente, fractura de instrumentos,

perforaciones, agudización, extrusión de material contaminado.

* Factores que minimizan el éxito: instrumentos fracturados, perforaciones, escalones,

reabsorción externa.

* Paciente: Estado de higiene oral, edad, dentición conservada o no, motivación, cooperación.
Que comprenda y acepte el porcentaje de éxito inferior en relación a un tratamiento de
efectuado por primera vez y sus posibles complicaciones.

* Operador: Experiencia, conocimientos, habilidad, recursos necesarios para la realización del

retratamiento.

* Es aconsejable realizar el retratamiento no quirúrgico antes de cualquier intento quirúrgico,

salvo que existan circunstancias excepcionales.

* La elección de la opción terapéutica más adecuada compete al paciente y también al

odontólogo analizando las probabilidades de éxito y el costo del tratamiento.

* El enigma se presenta en aquellos dientes asintomático con un tratamiento inadecuado.

Muchas veces se ignora la patogenia exacta de estos fracasos tardíos. Por lo tanto la

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observación de los dientes cuyo tratamiento endodóntico dudoso parece haber tenido éxito se
considera una actitud terapéutica aceptable, pero no se recomienda cuando el diente tratado
debe ser sometido a una nueva restauración o incluido como pilar crítico en una restauración
global.

Planificación del Retratamiento

* Facilitar el acceso a los conductos: eliminación de restauraciones (obturaciones, postes o

coronas.

* Facilitar el acceso al tercio apical: eliminación de pastas o cementos, materiales de obturación

semisólidos y sólidos como gutapercha y puntas de plata.

Técnicas de Retratamiento

Técnicas para el retiro de coronas: (Fig. 1)

- Extractor de coronas (pinza)
- Crown-O-Matic
- Extractor de corona y puente Richwill de Almore
- EIE separador de coronas (previamente taladradas)
- Extractor de bandas de ortodoncia

Técnicas para el retiro de puentes:

- Diferentes dispositivos de ultrasonido (aflojan adhesión del cemento)
- Extractor de puentes de Higa

Técnicas para el retiro de postes y núcleos: (Fig. 2)

- Perforar el poste o núcleo con fresa a alta velocidad
- Vibración ultrasónica
- Juego de extracción de postes Gonon
- Sistema de Thomas
- Masserann Kit
- Sistema de remoción de la SS White

Técnicas para la remoción de gutapercha:

- Utilización de limas tipo Hedström o Limas tipo K.
- Instrumentos manuales (desobturación por calor).
- Fresas de Gates Glidden y de Peeso (tercio coronario y medio).
- Extractor de gutapercha GPX (sirve para plastificar la gutapercha y eliminarla en sentido
coronal). Trabaja accionado a baja velocidad en pieza de mano, en sentido horario.
- Métodos ultrasónicos (ablandamiento térmico).
- Sistemas Pro-Taper D1 D2 D3
- Métodos químicos: solventes: cloroformo, xilol, eucaliptol, halotano (tercio apical)

Técnicas para la remoción de obstrucciones en los conductos radiculares (resinas

compuestas, amalgama, postes fracturados, puntas de plata, instrumentos rotos)
- Ultrasonido
- Diferentes tipos de pinzas hemostáticas modificadas (conos de plata)
- Masseram Kit (fresa tubular para cortar alrededor del objeto)
- Instrumentos Cancellier (más la utilización de cemento de cianocrilato)

El empleo en la actualidad del microscopio óptico para eliminar obstrucciones en los

conductos radiculares, ha evitado casi por completo el trabajo a ciegas, reduciendo
significativamente los riesgos del procedimiento. Su aumento oscila entre 2,5 y 40 aumentos.
Este instrumento no sólo aumentará la visibilidad mediante la magnificación e iluminación,
sino que también aumentará la eficiencia y la seguridad de casi todas las técnicas que se

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van a describir. El uso de iluminación y de lupas de aumento ayudará a extraer muchos
obstáculos del conducto, pero la utilización del microscopio óptico ha permitido dar un
salto cuantitativo en la visualización debido a la mejor iluminación y aumento que ofrece. (Fig.
3)

En el retratamiento no quirúrgico se distinguen 2 fases: la eliminación del contenido de

los conductos y la remodelación, y la limpieza, desinfección y obturación de los conductos.
Cuando
ha fracasado un tratamiento endodóncico, por lo general el caso es complicado y se
requiere un entrenamiento adecuado e instrumental específico para repetir el tratamiento.
Aunque puede efectuarlo el odontólogo general, suele ser un tratamiento más propio del
especialista, lo que determina la necesidad de una planificación terapéutica entre ambos.
Las expectativas del paciente respecto al resultado del nuevo tratamiento son distintas
que cuando se efectuó el primero, al que pudieron considerar como habitual; ello requiere
valorar el tratamiento que se va a realizar, sus modalidades, sus posibilidades de éxito y la
alteración de las restauraciones existentes conjuntamente con el paciente para que pueda dar
su consentimiento. Por ello, ante un fracaso endodóncico se deben establecer 3 etapas para
evaluar la necesidad y posibilidades de efectuar un retratamiento no quirúrgico, quirúrgico o
combinado: análisis del caso, planificación terapéutica y técnicas en el retratamiento. (Fig. 3)

El tratamiento no quirúrgico del conducto radicular se ha convertido en un

procedimiento rutinario en la odontología moderna. Los avances técnicos y científicos recientes
en endodoncia han permitido conservar millones de dientes que de otro modo se habrían
perdido. Aunque los recientes avances en el tratamiento restaurador quirúrgico y protésico han
hecho que el reemplazo dentario sea menos oneroso que en el pasado, se acepta
universalmente que la conservación de un diente natural con un buen pronóstico supone una
mejor elección que la pérdida y la sustitución del mismo.
Lamentablemente, no todos los tratamientos permiten la curación a largo plazo. Dado
el elevado número de tratamientos que se realizan, la muy baja tasa de fracasos se
traduce en un número relativamente elevado de pacientes que precisan tratamientos
adicionales. Los clínicos deben poder diagnosticar la enfermedad endodóntica persistente y
deben conocer las opciones terapéuticas.
Si se quiere abordar el tratamiento de estos dientes, se debe disponer del material
adecuado y ser capaz de realizar estas técnicas altamente especializadas de forma óptima.
Además, los odontólogos siempre deben tener una base científica basada en datos
científico-estadísticos que respalden las decisiones terapéuticas que tomen, para poder
atender a los pacientes que les confían su asistencia.

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