HISTÓRIA CLÍNICA - MBGR

Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI

Traducido y adaptado al español por Rivera E., Henao J. (Colombia) y Susanibar F.(Perú). Revisado por Parra D. (Perú)

Nombre: ______________________________________________________________ No __________

Fecha de evaluación: DD / MM / AAAA Edad: ___ años y ___ mese FN: DD / MM / AAAA
Estado civil: ____________ Informante: _______________ Grado de parentesco: _______________

Estudia:  si. En qué año: ___________  no. Hasta qué grado estudió: ________________________________

Qué carrera ______________________ Semestre que cursa:_______________________________

Trabaja:  si. En que: _______________ Profesión:_____________________________________  no
Ya trabajó (pensionado, retirado):  no  Si. En que: ___________________________________________

Actividad física:  no  Si. Cual: ______________________________________________

Dirección: ________________________________________________________ No: _________

Distrito: _________________________________ Ciudad/Departamento:_________________
Telf.: Residencial: (____) _______________ Trabajo: (____) _______________ Celular: (____) _______________
Correo electrónico: ______________________________________________________________________________________
Nombre del padre: _________________________________ Nombre de la madre: ______________________________
Hermanos:  no  si. Cuantos: ___________________________________________________________________

En caso de que el usuario no viva con el padre o la madre indique el nombre de la persona que convive con él o
ella :______________________________________________ Confirme el grado de parentesco:_______________

¿Quién lo derivó para Fonoaudiología? (Nombre, especialidad y teléfono): ______________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Motivo de consulta (Queja principal): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Otras quejas relacionadas a: (0) no (1) algunas veces (2) si

[ ] labios [ ] lengua [ ] succión [ ] masticación [ ] deglución

[ ] respiración [ ] habla [ ] frenillo de la lengua [ ] voz [ ] audición
[ ] aprendizaje [ ] estética facial [ ] postura [ ] oclusión [ ] cefalea
[ ] ruido en la ATM [ ] dolor en la ATM [ ] dolor en el cuello [ ] dolor en los hombros
[ ] dificultad para abrir la boca [ ] dificultad para movilizar mandíbula hacia los lados [ ] Otro:

Observaciones:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Antecedentes Familiares
 no  Si. Cuál: ____________________________________________________________________________________

Datos relevantes durante

La gestación:  no  si. Cual: ___________________________________________________________________

El nacimiento:  no  si. Cual: ___________________________________________________________________

Desarrollo motriz
Sentarse:  normal  alterado edad:____________________
Caminar:  normal  alterado edad:____________________

Tiene dificultades motrices para: (0) no (1) algunas veces (2) si

[ ] correr [ ] vestirse [ ] amarrase los zapatos [ ] abotonarse [ ] manejar bicicleta [ ] Otras: _______________
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Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Traducido y adaptado al español por Rivera E., Henao J. (Colombia) y Susanibar F.(Perú). Revisado por Parra D. (Perú)

Problemas de salud
Cuál Tratamiento Medicamento
Neurológico:  no  si ______________________ ________________________ __________________________
Ortopédico:  no  si ______________________ ________________________ __________________________
Metabólico:  no  si ______________________ ________________________ __________________________
Digestivo:  no  si ______________________ ________________________ __________________________
Hormonal:  no  si ______________________ ________________________ __________________________

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Problemas respiratorios
Frecuencia anual Tratamiento Medicamento
Resfriados frecuentes*:  no  si
Problemas de garganta:  no  si
Amigdalitis:  no  si
Halitosis (mal aliento):  no  si
Asma:  no  si
Bronquitis:  no  si
Neumonía:  no  si
Rinitis:  no  si
Sinusitis:  no  si
Obstrucción nasal:  no  si
Prurito (picazón) nasal:  no  si
Coriza (secreción nasal):  no  si
Estornudos (sin motivo):  no  si
*resfriado frecuente (alteración de vía aérea superior – viral): niños hasta de 5 años por encima de 12 episodios/año
Entre 6 e 12 años arriba de 6 episodios/año
Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Sueño
Agitado:  no  a veces  si
Fragmentado:  no  a veces  si
Respiración ruidosa:  no  a veces  si
Ronquidos:  no  a veces  si
Babea:  no  a veces  si
Apnea:  no  a veces  si
Ingesta de agua en la noche:  no  a veces  si
Boca abierta al dormir:  no  a veces  si
Boca seca al despertar:  no  a veces  si
Dolores en la cara al despertar:  no  a veces  si
Postura:  decúbito lateral  decúbito dorsal  decúbito ventral
Mano apoyada sobre el rosto:  no  a veces [ ] D [ ]I  si [ ] D [ ] I
Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Tratamientos
motivo profesional
Fonoaudiológico:  no  realizado  actual
Médico:  no  realizado  actual
Psicológico:  no  realizado  actual
Fisioterápico:  no  realizado  actual
Odontológico:  no  realizado  actual
Procedimiento: endodoncia  prótesis  implante  aparato fijo  aparato removible
Quirúrgico:  no  Si. Cual: _____________________________ Cuando: _________________________

Otros tratamientos: ___________________________________________________________________________

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Lactancia
Pecho:  Si. Hasta cuándo: ___________________  no
Biberón/Tetero:  Si. Hasta cuándo: ___________________  no

Alimentación - dificultades en introducir

Vaso:  no  si (describir): ______________________________________________________________
Sabores:  no  si (describir): _______________________________________________________________
Consistencias:  no  si (describir): _______________________________________________________________

Alimentación actual
Frutas:  no  a veces  si Cuales ______________________________________
Verduras:  no  a veces  si Cuales ______________________________________
Legumbres:  no  a veces  si Cuales ______________________________________
Cereales (arroz, pasta, trigo):  no  a veces  si Cuales ______________________________________
Granos (frijoles, lentejas):  no  a veces  si Cuales ______________________________________
Carnes:  no  a veces  si Cuales ______________________________________
Leche y derivados:  no  a veces  si Cuales ______________________________________
Azucares:  no  a veces  si Cuales ______________________________________

De manera general ingiere predominantemente alimentos

 líquidos  pastosos  sólidos

En qué lugares come la mayoría de las veces

Sin otra actividad:  en la mesa  en el sofá  en el suelo  en la cama
Leyendo:  en la mesa  en el sofá  en el suelo  en la cama
Viendo TV:  en la mesa  en el sofá  en el suelo  en la cama
Haciendo una tarea:  en la mesa  en el sofá  en el suelo  en la cama
En la computadora:  en la mesa  en el sofá  en el suelo  en la cama

Masticación
Lado:  bilateral  unilateral: [ ] D [ ]E
Labios:  cerrados  entreabiertos  abiertos
Ruido:  no  algunas veces  si
Ingesta de líquido durante las comidas:  no  a veces: [ ] por hábito [ ] le ayuda a formar el bolo
 si: [ ] por hábito [ ] le ayuda a formar el bolo
Dolor o incomodidad durante la masticación:  no  a veces: [ ] D [ ]I  si: [ ] D [ ]I
Ruido en la ATM:  no  a veces: [ ] D [ ]I  si: [ ] D [ ]I
Dificultad para masticar:  no  si. Cual:
Escape oral de alimentos durante la masticación:  no  si
Otros problemas: ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Mastica los alimentos
 adecuadamente  poco  mucho

Mastica con velocidad

semejante Rápido despacio
Con relación a la familia:   
Con relación a los amigos:   

Capacidad masticatoria (grado de satisfacción del paciente con relación a su masticación)

 óptima  buena  regular  deficiente  pésima
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Deglución
Dificultad:  no  a veces  si: ___________________________________________
Ruido:  no  a veces  si: ___________________________________________
Atoros:  no  a veces  si: ___________________________________________
Dolor al deglutir (odinofagia):  no  a veces  si: ___________________________________________
Reflujo nasal:  no  a veces  si: ___________________________________________
Escape oral anterior:  no  a veces  si: ___________________________________________
Carraspera:  no  a veces  si: ( ) durante ( ) después_______________________
Tos:  no  a veces  si: ( ) durante ( ) después_______________________
Residuos después de la deglución:  no  a veces  si: _________________________________________
Otros problemas: ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Hábitos Orales
Chupo:  no  si Hasta cuándo: ____________ [ ] común [ ] ortodóncico
Dedo:  no  si Hasta cuándo: ____________
Succión de lengua:  no  si Hasta cuándo: ____________
Humedece los labios:  no  si Anterior: ___________ Epoca: ___________
Cigarrillo:  no  si Cuantos cigarros/día: ________
Pipa:  no  si [ ] apoya a la derecha [ ] apoya a la izquierda
Bruxismo:  no  si [ ] diurno [ ] nocturno
Presión de dientes:  no  si Cuando: _________________
Onicofagia (comerse las uñas):  no  si Cuando: _________________
Morder mucosa oral:  no  si Cuando: _________________
Morder objetos:  no  si cual: ___________________ Cuando: ______________________

Otros: _____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Hábitos de Postura
Morder el labio inferior:  no  si
Protruir la mandíbula:  no  si
Apoya la mano en la
mandíbula:  no  si: [ ] D [ ] I
Apoya la mano en la cabeza:  no  si: [ ] D [ ] I
Usar mucho la computadora:  no  si: postura: _______________________________________________
Usar mucho el teléfono:  no  si: postura: _______________________________________________
Otros: _____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Comunicación
Intencionalidad comunicativa afectada:  no  si
Ausencia de producción de sonidos cuando era bebe:  no  si
Demoró para hablar:  no  si
Demoró para elaborar frases:  no  si
Dificultad de comprensión:  no  si
Otros problemas: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
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Habla
Omisión:  no  a veces  si
Sustitución:  no  a veces  si
Inteligibilidad afectada:  no  a veces  si
Inteligibilidad afectada al teléfono:  no  a veces  si
Salivación excesiva:  no  a veces  si
Disminución de la amplitud del movimiento mandibular:  no  a veces  si
Interposiciones de lengua:  no  si: [ ] anterior [ ] lateral Cuales fonemas: _________________________

Otros problemas: ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Audición
Hipoacusia (diminución de la audición):  no  a veces: [ ] D [ ] I  si: [ ] D [ ] I
Otitis:  no  a veces: [ ] D [ ] I  si: [ ] D [ ] I
Zumbido:  no  a veces: [ ] D [ ] I  si: [ ] D [ ] I
Otalgia (dolor de oído):  no  a veces: [ ] D [ ] I  si: [ ] D [ ] I
Mareo/Vértigo:  no  a veces:  si
Evaluación audiológica previa:  no  si. Cuando: ______________________________________

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Voz
Ronquera:  no  a veces  si
Debilidad:  no  a veces  si
Hipernasalidad:  no  a veces  si
Hiponasalidad:  no  a veces  si
Afonía:  no  a veces  si
Grita:  no  a veces  si
Dolor:  no  a veces  si
Ardor:  no  a veces  si
Otros problemas: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Escolaridad
Dificultad escolar:  no  si Cual:_________________________________
Falta de atención/concentración:  no  a veces  si
Dificultad de memoria:  no  si
Ha reprobado años:  no  si Cuantas:______________________________
Dificultad para relacionarse:  no  si
Dominancia lateral:  diestro  zurdo  ambidiestro
Otros problemas: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________