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    Consentimiento Biopsia Mama

    Cargado por

    Francisco Gutiérrez
    Este documento es una carta de consentimiento para un procedimiento quirúrgico. Explica que el paciente fue informado de manera completa sobre su diagnóstico, los riesgos y beneficios del procedimiento proyectado de biopsia excisional de mama. El paciente otorga su consentimiento para el procedimiento y compromete proveer información veraz para su atención.

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    Consentimiento Biopsia Mama

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    Francisco Gutiérrez
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    Título original

    CONSENTIMIENTO BIOPSIA MAMA

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    6 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

    Unidad Médica HGZ1A


    DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS
    CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN PARA Nombre
    PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Y/O INTERVENCIONES
    QUIRÚRGICAS
    Número de Seguridad Social

    CON FUNDAMENTO EN REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA


    DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA, ARTÍCULOS 80, 81, 82, 83 Y
    A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
    numera-les 4.2, 10.1, 10.1.3 y apéndice D-17 Edad

    Lugar y fecha
    GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Cama No.

    Yo
    Nombre(s) del paciente
    Expreso mi libre voluntad para autorizar el procedimiento o intervención qurúrgica señalada en este documento después de
    haberme proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada en forma
    amplia, precisa y suficiente en un lenguaje claro y sencillo, informándome sobre los posibles riesgos, complicaciones y
    secuelas, de igual forma los beneficios.
    El médico me informó la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisión en
    cualquier momento y manifestarla antes del procedimiento o intervención. Con el propósito de que mi atención sea
    adecuada, me comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como seguir las indicaciones médicas.
    Otorgo mi
    autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto médico señalado
    atendiendo al principio de libertad prescriptiva.

    Procedimiento o intervención quirúrgica Electiva ( ) Urgente ( )


    Diagóstico previo al procedimiento o intervención quirúrgica:

    Procedimiento o intervención quirúrgica proyectada


    biopsia excisional de mama

    Riesgos más frecuentes inherentes al procedimiento o intervención quirúrgica y a las condiciones del paciente:
    infeccio, seoma, hematoma, cicatriz queloide, reaccion alergica a medicametnos.

    Beneficios: Alternativas:
    obtencion de tejido para estudio histopatologico no hay para el diangostico

    Nombre completo y firma del paciente, familiar, Nombre completo y firma del testigo
    tutortutor o persona
    o persona legalmente
    legalmente responsable
    responsable

    Nombre completo, matrícula y firma del médico Nombre completo y firma del testigo
    tratante

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