Anatomía y fisiología de mamas

La mama femenina se apoya en la pared torácica anterior y se extiende desde la clavícula y

la 2.ª costilla hasta la 6.ª costilla, así como desde el esternón hasta la línea axilar media. Su
superficie suele ser más rectangular que redonda.

La
mama se encuentra sobre el músculo pectoral mayor y, en su borde inferior, sobre el serrato
anterior.
Para describir los hallazgos clínicos,
la mama se divide en cuatro
cuadrantes establecidos por una
línea horizontal y otra vertical que
se cruzan en el pezón. Una quinta
zona, una cola axilar de tejido
mamario, a veces denominada cola
de Spence, se extiende de forma
lateral hasta el pliegue axilar
anterior. Otra posibilidad es
describir los hallazgos según la
carátula del reloj (p. ej., a las 3) y la
distancia al pezón en centímetros.
La mama es un tejido sensible a las hormonas que responde a los cambios del ciclo
menstrual y del envejecimiento. El tejido glandular, es decir, las glándulas
tubuloalveolares secretoras y los conductos, forma 15-20 lóbulos tabicados que irradian
alrededor del pezón.
El tejido conectivo fibroso proporciona apoyo
estructural en forma de bandas fibrosas o
ligamentos suspensorios, conocidos también
como ligamentos de Cooper, conectados a la
piel y a la fascia subyacente.
El tejido adiposo, o grasa, rodea la mama,
sobre todo en las zonas superficiales y
periféricas. Las proporciones de estos
componentes varían con la edad, el estado
general de nutrición, el embarazo, la
administración exógena de hormonas y otros
factores. Tras la menopausia, se produce atrofia
del tejido glandular y una disminución notable
del número de lobulillos.
La superficie de la aréola presenta pequeñas elevaciones
redondeadas, formadas por las glándulas sebáceas, las glándulas
sudoríparas y las glándulas areolares accesorias. A menudo se
observan algunos pelos en la aréola. Durante el embarazo, las
glándulas sebáceas producen una secreción grasa que sirve como
un lubricante protector para la aréola y el pezón durante la
lactancia.
Tanto el pezón como la aréola poseen una musculatura lisa, que se
contrae para exprimir la leche del sistema ductal durante la
lactancia. La rica inervación sensitiva, sobre todo del pezón,
induce la “bajada de la leche” tras la estimulación neurohormonal
por la succión del lactante.
La mama adulta puede ser blanda, pero a menudo se palpa como una estructura
granulosa, nodular o abultada. Esta textura desigual es normal y se denomina
nodularidad fisiológica. Casi siempre es bilateral y puede manifestarse en toda la
mama o sólo en algunas partes. La nodularidad puede aumentar antes de la
menstruación, momento en que las mamas suelen agrandarse y ponerse sensibles o
incluso dolorosas. Sobre los cambios mamarios durante la adolescencia y el
embarazo.
En ocasiones se ven uno o más pezones adicionales o supernumerarios a lo largo
de las “líneas de la leche”. Por lo general, sólo hay un pequeño pezón y una
aréola, que suelen confundirse con un lunar ordinario. Aquellos que contienen
tejido glandular a veces muestran un incremento de la pigmentación, hinchazón,
sensibilidad o incluso lactancia durante la pubertad, la menstruación y el embarazo.
Examen físico de mama
INSPECCIÓN
La inspección se realiza con la vista. La paciente se encontrará sentada con el tórax y
brazos descubiertos, bajo una iluminación adecuada y con el examinador parado frente a
ella. Se divide en estática y dinámica.
Inspección estática
Con las extremidades superiores colgando a lo largo del tronco, en posición de relajación,
se inspeccionan las mamas, aréolas y pezones; se observa la forma, volumen, simetría,
bultos, hundimientos, cambios de coloración de la piel y red venosa. Los pezones deben ser
de color homogéneo similar al de las aréolas; la superficie puede ser lisa o rugosa; observe
si algún pezón está invertido (umbilicación), la dirección hacia la que apuntan, si hay
exantema, ulceración o cualquier secreción que orienten a la sospecha de una lesión
mamaria.
Los tubérculos de Montgomery son dispersos, no sensibles, no supurantes y constituyen un
hallazgo habitual.
Signos clínicos que se pueden encontrar durante la inspección
• Pezón invertido (umbilicación) o cambio de dirección de este. Esto puede darse por
padecimientos inflamatorios o infecciosos del pezón como la galactoforitis. En algunas
ocasiones esta orientación existe desde el inicio del desarrollo de la glándula mamaria, si
este no es el caso, se debe sospechar de patología mamaria maligna.
• Retracción de la piel. Es un signo cutáneo que indica alteración fibroblástica subyacente,
habitual de los carcinomas cercanos a la piel, pero también se puede encontrar secundario a
traumatismos (necrosis grasa).
• Cambios de coloración de la piel. Engrosamiento de la piel y poros prominentes,
conocida también como piel de cochino o piel de naranja, característico de tumores que
invaden a la piel, como el tumor de tipo inflamatorio, donde ocurre infiltración a los vasos
linfáticos subdérmicos. También existen cambios de coloración, como el eritema debido a
procesos inflamatorios e infecciosos agudos, como abscesos, mastitis, ectasia ductal y
galactocele infectado.
• Secreción por el pezón. Puede haber secreción en forma espontánea. Se considera normal
cuando es calostro o leche, y anormal cuando es de aspecto seroso, serohemático o
hemorrágico.
• Exantema o ulceración. Se observa en la enfermedad de Paget de la mama.
 • Red venosa. Puede ser visible en mujeres obesas o gestantes; los patrones venosos suelen
ser similares en ambas mamas; en ocasiones, los unilaterales se deben a dilataciones de las
venas superficiales, como consecuencia del flujo sanguíneo que irriga una neoplasia
maligna.

o Hallazgos normales y patológicos

Inspección de mama Hallazgos
Esperados Inesperados
Textura Lisas y continuas Hoyuelos o aspecto de piel de
naranja.
Alteraciones asimétricas.
Color de la piel Color uniforme Zonas de descoloramiento o
asimetría.
Patrones venosos Redes venosas bilaterales, aunque Redes unilaterales
por regla general solo pronunciadas
en mujeres obesas o embarazadas
Marcas Nevos antiguos Lesiones
Posibles pezones supernumerarios
(alteración congénita)

Inspección areolas y pezones Hallazgos

Esperados Inesperados
Tamaño, forma y simetría Areolas de forma redonda u Inversión o retracción reciente
ovalada, iguales o del pezón de un solo lado.
prácticamente iguales en ambos
lados. Pezones de tamaño igual
o prácticamente igual en ambos
lados.
Color Areolas y pezones de color rosa Color no homogéneo
a pardo
Textura Areolas lisas Areolas con tubérculos de
Montgomery supurativos o
Pezones lisos o arrugados
dolorosos a la palpación o bien
con aspecto en piel de naranja.
 Costras, fisuras o secreciones
en pezones.

Inspección de mamas
1. Tamaño/simetría
2. Volumen: masas, agujeros o depresiones

3. Aspecto de piel

Patron venoso
 Inspección de pezón.
1. Tamaño y forma 2. Erupciones o ulceraciones

3.Direccion en la que apunta 4. Secreción

Inspección dinámica o Maniobra de Hagenssen/

Auchincloss
Ésta se realiza en 3 pasos:
• Primero. Sentada, se indica a la paciente que levante los
brazos por encima de la cabeza. Esta postura aumenta la
tensión en el ligamento suspensorio; durante este proceso
se manifiestan signos cutáneos retráctiles que pueden
pasar inadvertidos durante la inspección estática (figura
3).
• Segundo. Sentada, se le pide que presione las caderas
con las manos y con los hombros rotados hacia atrás, o
que presione las palmas de las manos una contra la otra
para contraer los músculos pectorales, lo que pone de
manifiesto desviaciones del contorno y de la simetría.
• Tercero. Sentada e inclinada hacia adelante
desde la cintura. Esta postura también induce
tensión sobre los ligamentos suspensorios.
Las mamas deben colgar a la misma altura.
Esta maniobra puede resultar particularmente
útil en la valoración del contorno y simetría
de mamas grandes (gura 4). En todas las
posiciones, las mamas deben ostentar
simetría bilateral, un contorno uniforme y no
se deben observar depresiones, retracción o
desviación
• Palpación
o Técnica por cuadrantes (superficial y profunda)
Después de la inspección se procede a la
palpación, que se realiza con la palma de la
mano o con la yema de los dedos, en forma
suave y metódica, para buscar lesiones en las
mamas, axilas y regiones supra y
subclaviculares. La palpación se debe realizar
S. Interno S. Externo
en dos posiciones: sedente y supina.
El explorador debe dividir la mama I.Interno I.Externo
mentalmente en 4 cuadrantes, trazando 2
líneas: una longitudinal y otra transversal que
pasen por el pezón.
Palpación superficial
Usando los dedos de una mano, mantenidos juntos, se presiona suave pero firmemente
sobre cada segmento de la mama con el fin de determinar la sensibilidad, dolorabilidad,
irritabilidad en ambas mamas, comenzando de la mama más alejada y terminando en la
que está más cerca del examinador.
Palpación profunda
La exploración se hará con la paciente de pie y en decúbito supino. En la palpación
profunda de la mama buscan identificar la consistencia, nodularidad difusa, presencia de
masas, fijación de la masa (si la hay) y engrosamiento o fijación del pezón. Iniciar la
evaluación identificando “nódulos” a nivel de las supraclaviculares, continuar con la mama
según el orden de las agujas del reloj y terminar obligatoriamente en las axilas. El
examinador, de cara a la paciente, explora la axila derecha con la mano izquierda y
viceversa. Los dedos deben mantenerse juntos, relajados y en suave flexión y se introducen
en la axila, lo más alto posible. De este modo, en la axila pueden encontrarse nódulos que
requieran investigación.
o En decúbito supino
Haga que la paciente levante un brazo y lo coloque por detrás de la cabeza, ponga una
almohada o toalla doblada bajo el hombro, a fin de que el tejido mamario se extienda con
más uniformidad sobre la pared del tórax.
Palpar una zona rectangular que se extiende desde la clavícula hasta el pliegue
inframamario y desde la línea media esternal hasta la línea axilar posterior y la axila por la
cola de la mama. Utilice las yemas de los dedos 2°, 3° y 4° ligeramente flexionados. Se
debe realizar una palpación sistemática, presionando suave pero firme sobre la pared
torácica. En cada punto presione hacia adentro, utilizando 3 niveles de profundidad: leve,
media y profunda.
Independientemente del método empleado, deslice siempre sus dedos de un punto a otro.
No los levante de la superficie del tejido mamario, ya que al hacerlo puede dejar de
explorar una parte de éste.
Para explorar la parte externa de la mama se pide a la
paciente que gire sobre la cadera opuesta, colocando la
mano en la frente y manteniendo los hombros apoyados en
la cama. Se inicia en el cuadrante inferior externo
siguiendo cualquiera de los 3 métodos: paralelas, radiales
o circulares.

Para explorar la parte interna de la

mama, la paciente apoya los hombros
sobre la cama con la mano en el cuello,
elevando el hombro. Palpe desde el pezón
hasta la parte media del esternón.
• Paralelas. Comience por la parte superior de la mama y palpe toda su extensión vertical,
primero hacia abajo y luego hacia arriba, hasta llegar al pezón, y después vuelva a colocar a
la paciente para aplanar la parte medial de la mama.

• Radiales. Del borde del hemisferio mamario hasta el pezón.

• Circulares. Se comienza en el borde exterior del tejido mamario y se efectúan

movimientos en espiral hacia el pezón.

La exploración del pezón se debe realizar

cuidadosamente para diferenciar el tejido normal con
induraciones, como los papilomas intraductales,
difíciles de identificar en el examen clínico. Al final de la
exploración se debe “exprimir” sobre la mama hacia el
pezón en forma suave, para detectar secreciones
anormales, de las cuales se debe solicitar un estudio
citológico.

En caso de palpar tumoraciones, se deberá

determinar su tamaño, forma, consistencia,
movilidad, bordes, superficie, dolor,
bilateralidad y posición (cuadrante u hora,
si se le compara con la esfera de un reloj, y
distancia de la aréola).
o Hallazgos normales y patológicos.
Hallazgos normales
El tejido mamario debe ser: liso Elástico suave movible fácilmente. Durante la palpación
la mama normal se siente glandular y grumosa. La sensación grumosa es el resultado del
tejido glandular de los lóbulos, la grasa y las fibras conectivas.
En el período premenstrual la mama puede sentirse más grumosa y sensible. Puede notarse
un acumulo, que es normal, en las posiciones entre las 4 y las 8 del reloj. Los pezones
deben ser lisos y pueden ponerse erectos durante la palpación. No debe haber secreción del
pezón en una mama no estimulada hormonalmente. La secreción puede ser normal durante
el embarazo, la lactancia, las estimulaciones sexuales de la mama y como efecto secundario
de algunas drogas psicotrópicas.
Hallazgos patológicos

Examen físico ginecológico

Anatomía y fisiología
 ORGANOS REPRODUCTORES EXTERNOS El área pudenda y órgano externo de la
reproducción comúnmente se le denomina Vulva, la cual incluye todas las estructuras
visibles externamente desde el monte de Venus hasta el perineo; es decir, el monte de
Venus, los labios mayores y menores, el clítoris, el himen, el vestíbulo, el orificio uretral y
diversas estructuras glandulares y vasculares
 MONTE DE VENUS: Se conoce como monte de Venus (o mons Veneris) a una
almohadilla de tejido adiposo que descansa sobre la cara anterior de la sínfisis púbica de la
mujer. Los vellos pubianos aparecen en la mujer a inicios de la pubertad(pubarquia), y ya
en la adolescencia recubren totalmente al monte de Venus teniendo una distribución
ginecoide.
 LABIOS MAYORES: Los labios mayores son dos grandes pliegues de piel que
contienen en su interior tejido adiposo subcutáneo y que se dirigen hacia abajo y hacia atrás
desde el monte de Venus. Miden aproximadamente 7-8 cm de largo, 2-3 cm de ancho y
entre 1 y 1,5 cm de espesor

La superficie externa es rugosa y, luego de la pubertad quedan revestidos de piel

pigmentada que contiene glándulas sebáceas, sudoríparas y es cubierta por vello púbico,
mientras que la superficie interna es lisa y en continuidad con los labios menores. El
orificio entre los labios mayores se llama hendidura vulvar. Son homólogos al escroto
masculino.
 LABIOS MENORES: también llamados ninfas, se encuentran por dentro de los labios
mayores, se extienden desde el capuchón del clítoris, formando un prepucio, hasta rodear el
orificio de la uretra, la vagina y terminan en la llamada horquilla perineal, a pocos
centímetros del ano.
 El revestimiento de los labios menores es distinto al de los labios mayores, es una
membrana mucosa que está ricamente inervada e irrigada, por lo que son más sensibles, de
color más rosado y no tienen glándulas sudoríparas ni folículos pilosos. En mujeres jóvenes
sin hijos, habitualmente los labios menores están cubiertos por los labios mayores. En
mujeres que ya han tenido hijos, los labios menores pueden protruir a través de los labios
mayores.
 CLITORIS: Es un pequeño órgano cilíndrico de 2-3 cm de longitud compuesto por
tejido eréctil ubicado en la parte superior de la vulva de la mujer que se agranda al
rellenarse con sangre durante la excitación sexual. homólogo con el glande del pene en el
hombre. La porción de los labios menores que rodea al clítoris recibe el nombre de
prepucio del clítoris
 VESTIBULO DE LA VAGINA: Es un área con forma de almendra circundada por los
labios menores lateralmente, que se extiende desde el clítoris hasta la horquilla. En donde
se localizan seis orificios, el meato de la uretra, el orificio vaginal, las glándulas de
Bartolino (Vestibulares mayores) y las glándulas parauretrales de Skenne (vestibulares
menores)
 ORIFICIO URETRAL: Está en la línea media del vestíbulo su aspecto es de una
hendidura vertical. El orificio uretral externo se localiza 2 - 3 cm. por detrás del clítoris, e
inmediatamente por delante del orificio vaginal
 ORIFICIO VAGINAL: El tamaño y la forma del orificio vaginal varia en forma
considerable, es mucho más grande que el orificio uretral, y en su aspecto hay marcadas
diferencias que dependen de la forma y consistencia del himen
 HIMEN: es un delgado pliegue incompleto de membrana mucosa delgada y frágil que se
encuentra en el límite respectivo de unión del conducto vaginal y la vulva. Hímenes
considerados normales o típicos: son aquellos en los cuales el orificio está en el centro,
hacia arriba o en la línea media y se reconocen tres tipos de hímenes típicos: anular,
semilunar, tabicado, cribiforme y labiado. el himen más frecuente entre los examen médico
legales ginecológicos es el dilatable (complaciente) y dependiendo de la elasticidad de las
estructuras a veces son dilatables, no sufren desgarramiento de la mucosa.
 PERINEO: El periné o perineo es la región anatómica correspondiente al piso de la
pelvis, conformada por el conjunto de partes blandas que cierran hacia abajo el fondo de la
pelvis menor, la excavación pélvica.
GLANDULAS DE BARTHOLIN (de Bartolino): Las Glándulas vestibulares mayores
son dos. Constituyen un par de pequeñas estructuras de aproximadamente 0.5 a 1cm. de
diámetro, cada una está situada debajo del vestíbulo a cada lado del orificio vaginal, tienen
unos conductos por donde sale su secreción de moco para lubricar el vestíbulo de la vagina
durante la excitación sexual
ORGANOS REPRODUCTORES INTERNOS.
 VAGINA La vagina es el órgano femenino de la copulación, el lugar por el que sale el
líquido menstrual al exterior y el extremo inferior del canal del parto. Se trata de un tubo
músculo membranoso que se encuentra por detrás de la vejiga urinaria y por delante del
recto. En posición anatómica, la vagina desciende y describe una curva de concavidad
anterior. Su pared anterior tiene una longitud de 6 - 8 cm., su pared posterior de 7 - 10
cm. Y están en contacto entre sí en condiciones normales. La pared vaginal tiene 3 capas:
una externa o serosa, una intermedia o muscular (de músculo liso) y una interna o mucosa
que consta de un epitelio plano estratificado no queratinizado y tejido conectivo laxo que
forma pliegues transversales.
UTERO: El útero es un órgano muscular hueco con forma de pera aplanada Tiene unos 7-
8 cm. de longitud, 5 - 7 cm. de ancho y 2 - 3 cm. de espesor ya que sus paredes son gruesas.
Su tamaño es mayor después de embarazos recientes y más pequeño cuando los niveles
hormonales son bajos como sucede en la menopausia. Está situado entre la vejiga de por
delante y el recto por detrás y consiste en dos porciones: los 2/3 superiores constituyen el
cuerpo y el 1/3 inferior, el cuello o cérvix. La porción superior redondeada del cuerpo se
llama fondo del útero
 CERVIX UTERINO: Esta dividido por la inserción de la vagina en porciones vaginal y
supravaginal. Siendo importantes la unión escamocolumnar, en donde se unen endocérvix y
exocérvix.
 TROMPAS DE FALOPIO: Las trompas de Falopio son 2 conductos de 10 - 12 cm. de
longitud y 1 cm. de diámetro que se unen a los cuernos del útero por cada lado
 OVARIOS: Son órganos con forma de almendra cuyas funciones son el desarrollo y
expulsión de los óvulos; así como también la síntesis y secreción de hormonas esteroideas.
Los ovarios son 2 cuerpos ovalados en forma de almendra, de aproximadamente 3 cm. De
longitud, 1 cm. de ancho y 1 cm. de espesor. Se localiza uno a cada lado del útero y se
mantienen en posición por varios ligamentos.
• Inspección simple
Las indicaciones para la exploración pélvica incluyen alteraciones del ciclo menstrual
(como amenorrea, sangrado excesivo o dismenorrea), dolor abdominal sin causa aparente,
secreción vaginal, prescripción de anticonceptivos, pruebas bacteriológicas y citológicas en
las pacientes con actividad sexual y la solicitud de la propia paciente para la evaluación.

Es necesario que la paciente sea colocada convenientemente

y disponer de buena iluminación. Cubre a la paciente de Posición de Litotomía
forma adecuada con un paño y luego ayúdala para que
adopte la posición de litotomía. Coloca un talón y luego el
otro en los estribos. Quizá la paciente se sienta más cómoda
con calcetines o zapatos que con los pies descalzos. Luego
se le pide que se deslice todo lo que pueda por la camilla de
exploración hasta que los glúteos sobresalgan ligeramente
del borde. Los muslos deben estar flexionados y separados,
y las caderas en rotación externa. El médico tomará asiento
situado entre los pies de la paciente.
Se procede entonces a la inspección de los genitales externos, haciendo hincapié, en primer
lugar, sobre la forma en que está distribuido el vello pubiano y su cantidad (según escala de
Tanner). La distribución del vello es de tipo femenino cuando el límite superior, está
situado por encima de la sínfisis del pubis, si existe algún folículo del vello infectado o
cualquier otra alteración. A continuación, se examinan los labios mayores y los labios
menores. Entreabriendo la vulva con el dedo índice y el pulgar. La piel de la vulva y
región perineal no debe tener decoloración o dermatitis, se hace un estudio de la
morfología y el tamaño del clítoris que debe tener no más de 2,5 cm de largo y la mayor
parte de éste subcutáneo, en esta región se pueden encontrar lesiones de infecciones de
trasmisión sexual. Además, en la zona vestibular se encuentran las glándulas de
 Bartolino, que si se palpan aumentadas de tamaño se puede deber a un quiste como secuela
de una infección anterior. Se pondrá especial interés en investigar la existencia de
leucorrea, neoformaciones, prolapsos o descensos del aparato genital, desgarros del
perineo, úlceras, deformidades e inflamaciones.

Hallazgos normales y patológicos

Anomalías de los labios menores o Varices vulvovaginales: se
ninfas: pueden ser hipertróficos, la observa con cierta frecuencia
hipertrofia puede ser uni o bilateral, en gestantes. Suelen
sobresaliendo entre los labios mayores y limitarse un lado y a nivel
siendo molestas al quedar comprimida del surco interlabial
entre los muslos y el asiento
Craurosis: atrofia y retracción del Bartolinitis aguda
tejido subcutáneo conjuntivo y de la supurada: es de fácil
mucosa de la vulva. diagnóstico; el labio mayor
esta aumentado de volumen,
muy doloroso y deformado
por una tumoración ovoide y
tensa.
Sinequia vulvar: unión de los bordes Vulvovaginitis candidiasica
de los labios menores, ordinariamente infección causada por
muy estrecha que oculta el orificio distintos tipos de hongo
himenal, el meato urinario y a veces el cándida, el más frecuente
clítoris. Cándida Albicans.

Imperforación del himen: Esta Vaginosis bacteriana

anomalía se da debido a la ausencia de se produce por un aumento
perforación en su extremó inferior de la excesivo de la cantidad de
placa vaginal. una de las bacterias que
naturalmente se encuentran
en la vagina.
Meato uretral: se puede observar un
prolapso de la mucosa, de color
deslustrado o carmesí, pólipos
pediculados, la carúncula, masa de color
rojo brillante que sobresale de la
porción posterior del meato, puede ser
única o múltiple y presentar
formaciones malignas.
• Inspección instrumental
o Especuloscopía (exploración interna)
Antes de hacer la exploración interna por medio del espéculo, el médico
debe saber bien cómo funciona este instrumento y cuales son las diferentes
partes.
-Seleccione un espéculo del tamaño y forma apropiada para la paciente,
lubríquelo con agua o solución salina si es necesario por resequedad
vaginal. Otros tipos de lubricación pueden alterar el resultado de la
muestra.
-Coloque sus dedos índice y medio de la mano no dominante y enguatada,
separe los labios y presiones hacia abajo suavemente sobre el cuerpo
perineal, con su otra mano introduzca el espéculo cerrado en un ángulo de
45º.grados.
-Las hojas del espéculo deben mantenerse oblicuas, la presión ejercerla
hacia la pared vaginal posterior a fin de evitar tocar la pared anterior y la
uretra que son más sensibles. Tenga cuidado de no tirar el vello púbico, ni
de pellizcar los labios con el espéculo.
-Después de que el espéculo haya penetrado en la vagina quite sus dedos
del introito. Rote las hojas del espéculo a una posición horizontal
manteniendo la presión en la pared posterior. -Abra las hojas y mueva el
espéculo hacia arriba para que se vea por completo el cuello
-Inspeccione el cuello del útero y su orificio externo, observe su forma,
color, posición, tamaño y superficie y presencia de cualquier tipo de
ulceraciones, nódulos, masas, hemorragias y salida de algún tipo de
líquido, el color tiene que ser rosado homogéneo y el orificio puede ser
redondo en nulípara o transverso en multíparas -Luego asegure el
espéculo con sus hojas abiertas apretando el tornillo con el pulgar.
Inspección del cuello uterino.
Abre el espéculo con cuidado. Rótalo y ajústalo hasta que abarque el cuello uterino y pueda
verse por completo. Fija el espéculo en su posición abierta apretando el tornillo. Coloca la
luz hasta que pueda observarse bien el cuello del útero. Si el útero está en retroversión, el
 cuello uterino apunta en una dirección más anterior. Si hay problemas para encontrar el
cuello uterino, se retira el espéculo ligeramente y se vuelve a colocar con una inclinación
diferente. Si una secreción dificulta la visión, se limpia con delicadeza mediante un palillo
con punta de algodón. “Observa el color del cuello del útero, su posición, así como las
características de su superficie y cualquier ulceración, nódulo, masa, hemorragia o
secreción. Inspecciona en busca de secreción por el orificio cervicouterino La secreción
vaginal a menudo acompaña a las infecciones por Candida y Trichomonas vaginalis y a
la vaginosis bacteriana.”
Inspección de la vagina.
Retira el espéculo despacio mientras observas las paredes vaginales. Conforme el espéculo
sale del cuello, libera la rosca del pulgar y mantén el espéculo abierto con el pulgar. A
medida que se vaya retirando, inspecciona la mucosa vaginal observando su color y
cualquier inflamación, secreción, úlceras o masas. Comprueba si hay alguna masa en la
pared vaginal. Retira la pala superior o inferior del espéculo (o utiliza un espéculo de una
sola pala) y pide a la paciente que puje para evaluar dónde se encuentra la relajación de la
pared vaginal o el grado de prolapso uterino.
▪ Hallazgos normales y patológicos
Secreción vaginal: Para distinguir la secreción vaginal de la cervical, se usa un hisopo
grande con punta de algodón y se pasa por el cuello uterino. Si no hay ninguna secreción en
el orificio, sospecha de un origen vaginal y considera las siguientes causas:
Tricomoniasis Candidiasis vaginal Vaginosis bacteriana
Causa Trichomonas vaginalis, un Candida albicans, una levadura Sobrecrecimiento bacteriano,
protozoo; a menudo, pero no (sobrecrecimiento anómalo de probablemente por bacterias
siempre, de transmisión sexual. la flora vaginal); muchos anaerobias; con frecuencia de
factores predisponen, incluido transmisión sexual
el tratamiento con antibióticos.
Secreción Verde amarillenta o gris, Blanca y caseosa; puede ser Gris o blanca, fluida,
posiblemente espumosa; a fluida, pero suele ser espesa; homogénea y maloliente;
menudo profusa y estancada en no tan profusa como en la recubre las paredes de la
el fondo de saco vaginal; puede tricomoniasis; no huele mal. vagina; casi nunca es profusa,
ser maloliente. puede ser mínima.
Otros Prurito (aunque no suele ser Prurito; dolor vaginal; dolor al Olor genital desagradable, a
síntomas tan grave como en la orinar (por inflamación de la pescado o a moho; se ha
candidiasis); dolor al orinar piel); dispareunia. informado que se presenta
(por la inflamación cutánea o después del coito
posiblemente por uretritis);
dispareunia.
Vulva y El vestíbulo y los labios La vulva e incluso la piel La vulva y la mucosa vaginal
mucosa menores pueden estar circundante suelen inflamarse por lo general parecen
vaginal eritematosos; la mucosa y, en ocasiones, presentar normales
vaginal puede mostrar tumefacción de grado variable;
enrojecimiento difuso, con la mucosa vaginal con
pequeñas manchas rojas frecuencia está enrojecida, con
granulares o petequias en el unas placas blancas a menudo
fondo de saco posterior; en los pegajosas; si estas placas se
casos leves, la mucosa se ve raspan, la mucosa puede
normal. sangrar; en los casos leves, el
aspecto de la mucosa es
normal.
 1

• Palpación
o Unimanual (tacto vaginal)
1. Colocarse guantes esterilizados. de pie, frente o a un costado de la mujer, 2
según le sea más fácil, y efectúe con delicadeza la introducción de los dedos
índice y del medio, enguantados y lubricados, para palpar la vagina.
2. Separar los labios mayores y menores con los dedos índice y pulgar de la
mano derecha para facilitar la introducción de los dedos de la mano izquierda.
3. Los dedos de la mano que realiza el tacto (mano izquierda) deben colocarse
de la siguiente manera:
El meñique y anular flectados sobre la mano; pulgar, índice y medio
3
extendidos. Esta disposición permite la adecuada depresión del periné,
facilitando la exploración de la parte profunda del conducto vaginal, aunque
los dedos del examinador sean cortos. La depresión perineal es especialmente
fácil cuando la paciente tiene su musculatura relajada.
4. Lubricar con vaselina líquida o jalea esterilizada los dedos índice y medio,
si es conveniente, e introducirlos en el conducto vaginal. En ocasiones (niñas,
mujeres postmenopáusicas, secuelas de tratamiento radiante) el examen sólo 4
puede practicarse con un dedo (índice).
5. El primer tiempo del tacto es la exploración del extremo terminal de la
uretra: Con el dedo índice se realiza la expresión de la parte terminal del
conducto y de las glándulas periuretrales observando el meato. En caso de
uretritis se puede observar la salida de pus por el meato y/o por los conductos
de las glándulas periuretrales al realizar esta maniobra.
6. A continuación, con el dedo índice en la pared lateral del introito vaginal y
5
el dedo pulgar en el espesor del labio mayor se palpan las glándulas de
Bartholino ubicadas debajo del músculo constrictor de la vagina, cuyo
conducto excretor se abre a los lados del vestíbulo, inmediatamente por fuera
del borde lateral del orificio de la vagina, aproximadamente en la unión de
los dos tercios anteriores con el tercio posterior del introito. Las glándulas normales
prácticamente no se palpan.
7. Se continúa con la introducción de los dedos índice y medio de la mano izquierda por el
conducto vaginal. Esta maniobra debe ser suave, teniendo especial cuidado de no producir
dolor. Una vez dentro se debe inspeccionar lo siguiente:

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Valoración de la vagina
1. Consistencia: girando los dedos exploradores abiertos.
2. Longitud: Comparando con la longitud de los dedos del examinador.
3. Diámetro: Calculando la apertura de los dedos.
4. Masas palpables: Palpando fondos de saco y caras laterales.
5. Conducto vaginal: Se debe palpar todo el conducto vaginal buscando deformaciones,
cicatrices, tabiques, quistes, etc., y los fondos de saco, detectando la presencia de dolor,
abombamiento, retracción, etc.
9. Posteriormente se palpa el cuello uterino examinando lo siguiente:
Valoración del cuello uterino
1. Tamaño: mediante palpación. Es menor en pacientes no gestantes y mayor en
pacientes gestantes.
2. Consistencia: presionando sobre el cérvix con los dedos; en un útero no gestante la
sensación a la palpación es similar a la punta de la nariz, y en útero gestante similar a los
labios de la boca.
3. Regularidad: palpando el contorno. Puede ser irregular en pacientes multíparas.
4. Situación: estableciendo la localización en relación con la luz de la vagina.
5. Permeabilidad: procurando introducir el dedo índice a través del orificio cervical
externo.
6. Dolor: valorando en qué momento de la exploración se ocasiona dolor. Ante una anexitis
el dolor será mayor al desplazar el cérvix hacia el lado contralateral, y mucho más intenso
en casos de embarazo ectópico.
o Bimanual combinado
Sigue y complementa el tacto vaginal. Es sumamente
útil, ya que nos hace accesible el útero y los anexos.
1. Una vez terminado el tacto vaginal y sin retirar los
dedos de la vagina, estos se giran de manera que la
cara palmar de los mismos toque la pared vaginal
anterior.
2. Palpe el útero:
a) Coloque la otra mano sobre el abdomen, a la mitad
de la distancia entre el ombligo y la sínfisis del pubis.
b) Mientras se eleva el cuello uterino y el útero en la
mano introducida en la vagina, presione con la otra
mano tratando de agarrar el útero entre las dos manos.
c) Anote su tamaño, forma, posición, consistencia,
sensibilidad, movilidad, superficie y reconozca si
hay alguna zona de dolor o masas.
d) Ahora deslice los dedos de la mano introducida en
la vagina hasta el fondo de saco anterior y palpe el
cuerpo del útero entre las dos manos. En esta
posición, los dedos vaginales pueden palpar la cara
anterior del útero y la mano, colocada en el abdomen,
la cara posterior.
e) Si no puede palpar el útero con ninguna de esta
maniobras, quizá esté inclinado hacia atrás
(retroversión). Deslice los dedos vaginales hasta el
fondo de saco posterior y palpe el útero apoyando con
firmeza los dedos. A veces, una pared abdominal
obesa o poco relajada impide la palpación del útero, aun cuando se coloque en posición
anterior.
Hallazgos normales: El útero debe palparse justamente por encima de la sínfisis del pubis
y debe ser ligeramente movible cuando se aplica presión durante la palpación bimanual. Por
la palpación puede notarse una ligera molestia secundaria a la tensión muscular. El útero en
retroversión habitualmente no es palpable con este procedimiento. Tiene forma de pera y es
firme y liso. El tamaño promedio del útero de la mujer no embarazada tiene unos 8 cm de
diámetro mayor o longitudinal, de los cuales 3 cm corresponden al cuello; unos 4-5 cm de
diámetro transversal a nivel del fondo (de cuerno a cuerno), que disminuye
progresivamente hacia el cuello, y unos 3 cm de espesor o diámetro anteroposterior.
3. Palpe cada ovario:
a) Coloque la mano del abdomen en la fosa ilíaca derecha y los dedos vaginales en el
fondo de saco lateral derecho.
b) Presione hacia abajo con la mano, intentando empujar los anexos hacia los dedos
vaginales. Trate de reconocer el ovario derecho o cualquier masa anexial adyacente. Si
desplaza suavemente las manos, logrará deslizar los anexos entre los dedos y registrar su
tamaño, forma, consistencia, movilidad o dolor.
c) Repita el procedimiento en el lado izquierdo. Los ovarios normales suelen doler un poco.
En general, se palpan bien si la mujer es delgada y está relajada, pero es difícil o resulta
imposible si es obesa o se relaja mal.
d) En mujeres delgadas se puede palpar la trompa y el ligamento redondo como un delgado
cordón y el ovario como una formación elíptica o redondeada de aproximadamente 2 x 3
cm.
VALORACIÓN EN PALPACIÓN BIMANUAL
Posición del útero: debe valorarse la relación del cuerpo con el cuello (flexión y
versión).
Exploración del istmo uterino: se debe valorar el reblandecimiento de este segmento
del útero (signo de Hegar) es uno de los más precoces de gestación.
Tamaño del cuerpo uterino: causas comunes de aumento son, el embarazo (crecimiento
uniforme, de consistencia blanda, e indoloro) y el mioma uterino (crecimiento irregular y
consistencia más dura).
Anexos: se palpan con facilidad cuando se encuentran engrosados
Región parauterina: se pueden palpar tumores o quistes de los ovarios, abscesos
tuboováricos, procesos inflamatorios agudos o crónicos de los oviductos, hidrosálpinx,
embarazo ectópico, procesos pelviperitoneales agudos o crónicos (consistencia leñosa),
entre otros.

4. En caso de niñas el examen bimanual se realiza introduciendo cuidadosamente, el dedo

meñique en el recto.
5. Cuando no se logra una adecuada relajación abdominal es conveniente indicar a la
paciente que realice una inspiración profunda seguida de una espiración también profunda y
al final de ésta, que debe mantenerse por algunos segundos, deprimir la pared abdominal en
busca de los órganos pelvianos. En ocasiones, la tensión de la paciente o el dolor que
determina su enfermedad es tan intenso que no se logra practicar un tacto vagino abdominal
adecuado y es necesario recurrir al examen bajo anestesia.
Hallazgos normales: las trompas de Falopio no se palpan habitualmente. Los ovarios
pueden o no palparse y pueden sentirse pequeños, firmes, de forma almendrada, movibles y
lisos, sin masas. Sus dimensiones son: 3-5 cm de diámetro mayor, 2-3 cm de diámetro
transversal y 1-2 cm de espesor. Es común una ligera molestia a la palpación.

o Hallazgos normales y patológicos

Posiciones del útero
Retroversión del útero La retroversión del útero se refiere a una inclinación hacia atrás de
todo el útero, incluidos su cuerpo y cuello. Es una variante habitual que se encuentra en casi
el 20% de las mujeres. Los primeros indicios en la exploración pélvica son un cuello
uterino que apunta hacia delante y un cuerpo uterino que no se puede palpar con la mano en
el abdomen. En la retroversión moderada, el cuerpo quizá no sea palpable con ninguna de
las dos manos. En la retroversión marcada, el cuerpo puede palparse por la cara posterior,
ya sea a través del fondo de saco posterior o del recto. En general, un útero en retroversión
es tanto móvil como asintomático. A veces este tipo de útero se encuentra fijo e inmóvil,
como consecuencia de trastornos como endometriosis o EIP.

Retroflexión del útero

Se refiere a una angulación posterior del cuerpo del útero respecto del cuello uterino que
mantiene su posición habitual. A menudo el cuerpo del útero se palpa a través del fondo de
saco posterior o del recto.

Anomalías del útero

Miomas uterinos (fibromas)
Los miomas son tumores uterinos benignos muy frecuentes, únicos o múltiples, que varían
mucho de tamaño y pueden llegar a alcanzar proporciones enormes. Se palpan como
nódulos duros e irregulares, en continuidad con la superficie uterina. A veces, un mioma
que se proyecta de forma lateral puede confundirse con una masa ovárica; un nódulo que se
proyecta hacia la cara posterior puede tomarse por un útero en retroflexión. Los miomas
submucosos se proyectan hacia la cavidad endometrial y no pueden palparse, pero sí
sospecharse por el aumento de tamaño del útero.

Prolapso del útero

El prolapso uterino se debe a la debilidad de las estructuras de sostén del suelo pélvico y
suele acompañarse de cistocele y rectocele. En las etapas tardías, el útero puede colocarse
en retroversión y descender por el conducto vaginal hacia el exterior:
■ En el prolapso de primer grado, el cuello del útero está todavía dentro de la vagina.
■ En el prolapso de segundo grado, el cuello uterino se halla en el introito.
■ En el prolapso de tercer grado
(procidencia), el cuello del útero y la vagina
sobresalen del introito.

Masas anexiales
Las masas anexiales suelen deberse a trastornos de las tubas uterinas o de
los ovarios.
Quistes y cáncer ováricos
Los quistes y los tumores ováricos pueden detectarse como masas
anexiales en uno o ambos lados. Más adelante pueden extenderse fuera de
la pelvis. Los quistes suelen ser lisos y compresibles; los tumores, más
sólidos y, a menudo, nodulares. En general, los quistes no complicados
casi nunca son dolorosos.
Las pequeñas masas quísticas (diámetro ≤ 6 cm), móviles, en una mujer
joven, suelen ser benignas y a menudo desaparecen después del siguiente
período menstrual. El diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico se
basa en la exclusión de varios trastornos endocrinos y en la presencia de
dos de las siguientes tres características: menstruaciones irregulares o ausentes,
hiperandrogenismo (hirsutismo, acné, alopecia, incremento de la testosterona sérica) y
confirmación de ovarios poliquísticos en la ecografía.
El cáncer ovárico es relativamente infrecuente y suele manifestarse en un estadio
avanzado. Los síntomas incluyen dolor pélvico, meteorismo, aumento del perímetro
abdominal y síntomas urinarios; a menudo hay una masa ovárica palpable.
Embarazo ectópico, incluida rotura
El embarazo ectópico se produce por la implantación del óvulo fecundado fuera de la
cavidad endometrial, sobre todo en la tuba uterina (90% de los casos). El cuadro clínico
varía de subagudo, en el 80-90% de los casos, al shock por la rotura y la hemorragia
intraperitoneal (10-30% de los casos). El dolor abdominal, a la palpación de los anexos y la
hemorragia uterina anómala son las manifestaciones clínicas más frecuentes. En más de la
mitad de los embarazos ectópicos hay una masa anexial palpable que casi siempre es
grande, fija y mal definida, a veces con epiplón, intestino delgado o colon adheridos. En los
casos más leves, puede haber antecedentes de amenorrea u otros síntomas de un embarazo.
Enfermedad inflamatoria pélvica
La EIP se debe al “ascenso espontáneo de los microorganismos del cuello del útero o la
vagina al endometrio, las tubas uterinas y las estructuras adyacentes”. En el 85% de los
casos se trata de ETS o vaginosis bacteriana que afectan a las tubas uterinas (salpingitis) o
la tubas y los ovarios (salpingooforitis), principalmente por N. gonorrhoeae y C.
trachomatis. La característica de la enfermedad aguda es el dolor a la palpación de los
anexos, el cuello uterino y el útero.