Gestión clínica.

¿Una nueva
especialidad médica?
José Miguel Arce Obieta
Fundación Jiménez Díaz. Capio. Madrid. España

Introducción cos relacionados con la gestión clí-

nica en los hospitales.El objetivo prin-
Entre la gestión sanitaria macro, o cipal es poder concluir sobre la nece-
política sanitaria,y la microgestión clí- sidad de caminar hacia un modelo
nica realizada sobre cada paciente, reglado de formación y selección en
o simplemente clínica,existe un espa- esta área específica.
cio intermedio ocupado por la ges- Ello no quiere decir que las con-
tión clínica, entendiendo como tal la clusiones finales no den cabida a
organización de recursos humanos otras vertientes laborales de los pro-
y tecnológicos con el fin de mejorar fesionales de la gestión clínica; todo
integralmente la asistencia prestada lo contrario. Se pretende que las pro-
al conjunto de pacientes atendidos puestas realizadas en este artículo,
en cada centro sanitario. con todos los matices que fueran
Conocemos perfectamente en qué necesarios introducir, puedan repre-
consiste la política sanitaria y sabemos sentar un paso firme y decidido hacia
que su disciplina de soporte es la salud la excelencia y homogeneidad de este
pública.Sabemos también qué es la clí- importante colectivo.
nica, y que su apoyo disciplinar se
encuentra en las especialidades médi- Situación actual
cas, pero no sabemos con certeza
quiénes habitan esa “tierra media” La diversidad conceptual del mode-
y qué tipo de preparación poseen. lo sanitario en el conjunto de las auto-
En el presente artículo se aborda nomías, los importantes cambios de
la situación de los profesionales médi- orientación que cada 4 años pueden

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experimentar y la inexistencia de un 1. Sus decisiones pueden reper-

horizonte lo suficientemente definido cutir de manera importante en la
convierte en imprescindible la búsqueda salud del conjunto de los pacientes
de todos aquellos factores que puedan atendidos en el hospital.
proporcionar una mayor estabilidad y 2. Las tareas que desempeñan son
cohesión a nuestro sistema sanitario. de alta complejidad técnica y requie-
Con bastante probabilidad uno de ren unos conocimientos y destrezas
estos factores podría ser el logro muy específicos.
de especialistas en gestión clínica de Para este elevado grado de res-
centros, o gestores clínicos, suficien- ponsabilidad lo deseable es contar
te y homogéneamente formados. con unos profesionales suficiente-
En cualquier modelo,con cualquier mente formados en gestión clínica,
sistema de financiación, o en cual- que den consistencia a la organiza-
quier estructura organizativa, lo que ción y agilidad a la gestión asisten-
corresponde al gestor clínico es cola- cial de cada centro.Por diversos moti-
borar en la consecución de lo que vos, entre estos gestores clínicos es
el paciente finalmente desea, que su frecuente que existan notables dife-
asistencia sea la óptima en términos rencias.
de tiempos de espera y calidad,y con- Su procedencia, y por tanto su for-
tribuir también a lo que el ciudada- mación de base, suele ser muy des-
no,o en su caso cliente,demanda,que igual. Podemos encontrar clínicos de
todo ello sea posible con el menor cualquier especialidad (interesados
gasto para su bolsillo. temporal o definitivamente en la ges-
Este triple objetivo constituye lo tión), médicos procedentes de anti-
que a diario debe congregar los mayo- guos cuerpos de la administración del
res esfuerzos de los profesionales de Estado (en muy diferentes situacio-
la gestión clínica. nes según la comunidad autónoma),
médicos especializados en admisión
Gestores clínicos y documentación clínica (en idénti-
ca situación a los anteriores), etc.
Dos son las características funda- En cuanto a la formación específi-
mentales de los profesionales de la ca en gestión clínica suele ser tam-
gestión clínica: bién muy variable, si bien un impor-

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tante número de estos profesionales que en esta situación puede ser mu-
ha podido alcanzar a lo largo de los cho, la solución no deja de ser limi-
años un buen grado de conocimien- tada en el tiempo, puesto que al final
to, mediante la voluntariosa combi- siempre es necesaria la existencia de
nación de algunos de los múltiples y buenos profesionales en cada centro
dispares cursos existentes. que den continuidad a los diferentes
La experiencia suele venir a com- proyectos iniciados, lo que de nue-
pensar, en cierto modo, esta irregu- vo devuelve la pelota al tejado del
lar formación (al menos en los más hospital, y ya por tiempo indefinido.
veteranos), aunque con el inconve-
niente de haberla tenido que lograr Objetivos y tareas del gestor
de una forma excesivamente auto- clínico
didacta y desestructurada, acorde a
como se desarrollan habitualmente El objetivo principal de los profe-
los acontecimientos en el “campo de sionales de la gestión clínica en los
batalla”. hospitales es establecer el mayor
El déficit de verdaderos especia- equilibrio posible entre actividad,cali-
listas en gestión clínica, formados dad asistencial y consumo de recur-
como tales, que ocupen de oficio sos,lesionando lo menos posible cual-
y con oficio su terreno en el hospi- quiera de estos parámetros en la
tal, deriva inevitablemente en una toma y ejecución de sus decisiones.
secundaria invasión profesional y Son tareas de estos profesionales
competencial de este espacio desde conocer adecuadamente su área de
campos o esferas técnicas próximas referencia, su población, la deman-
o colindantes. da asistencial, su propio hospital, sus
También es muy frecuente inten- recursos, su cartera de servicios, su
tar paliar este déficit mediante con- actividad, su calidad asistencial, di-
sultores externos, y no sólo para la señar cuadros de mando persona-
definición de proyectos de gestión clí- les útiles, analizar las encuestas de
nica, sino también para su ejecución, satisfacción de los pacientes, estudiar
al menos en sus primeras fases. sus demandas y reclamaciones, pla-
Independientemente del valor aña- nificar la asistencia, hacerla viable, dis-
dido aportado por estos consultores, poner los cauces para mejorar la cali-

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dad asistencial y la seguridad de los poseer el conjunto de habilidades

pacientes, organizar la elaboración, específicas necesarias para la gestión
implantación y seguimiento de vías asistencial.
clínicas,alinear y pactar objetivos con
los servicios o directamente con cada Construcción de sistemas
clínico, establecer prioridades, defi- de información para la gestión
nir y desarrollar proyectos especí- clínica
ficos de gestión clínica, fomentar la
participación en ellos, impulsar y re- Para buscar el mencionado equili-
orientar las comisiones clínicas, esta- brio es muy importante procurar el
blecer métodos para evaluar obje- alineamiento de todas las partes inte-
tivamente a los médicos, corregir las resadas en el buen funcionamiento
desviaciones que se detecten, distri- asistencial. Nunca deberían quedar
buir o redistribuir incentivos,conocer fuera del trazado de esta imaginaria
directamente las opiniones de los línea los objetivos propios del pacien-
facultativos, idear sistemas alternati- te, los de la entidad pagadora, los del
vos de motivación para ellos, hacer hospital, los del clínico y, lógicamen-
atractivo el hospital para captar nue- te tampoco, los del profesional de la
vos especialistas, mantener los exis- gestión clínica.
tentes y, además, conseguir todo ello En este apartado se consideran so-
en un clima de cordialidad, aun en los lamente algunas de las herramientas
momentos en que el equilibrio entre precisas para construir unos siste-
actividad, calidad y coste pudiera no mas de información que permitan
ser el suficiente como para mantener este alineamiento de objetivos. Al
la calma. mostrarlas, aun de forma parcial, se
Como se puede deducir, articu- pretende dejar patente la necesidad
lar estas y otras tareas que inciden- del gestor clínico de poseer diversos
talmente vienen a recaer sobre estos conocimientos en la materia, y tam-
profesionales es cuestión cierta- bién acercar al lector la convicción
mente complicada, aun en el caso de de que este grado de conocimiento
manejar con soltura una amplia solamente podrá ser obtenido a tra-
variedad de instrumentos y herra- vés de una formación integral, homo-
mientas para su realización, y de génea y suficientemente reglada.

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Conocer la realidad asistencial. cambio, debe empujar con fuerza en

Diseñar el cuadro personal esta dirección y lograr al tiempo una
de mando transición que no menoscabe la cali-
El gestor clínico sólo puede obte- dad asistencial y documental.
ner un cuadro de mando útil cuidan-
do con el mayor esmero los escalo- Conseguir un conjunto mínimo
nes que conducen a él. Estos son, básico de datos de calidad
además del pertinente sistema de En lo referente a la información clí-
registro de pacientes, la historia clíni- nica, las herramientas de medición de
ca,el conjunto mínimo básico de datos, actividad y de la calidad asistencial
los sistemas de clasificación de pacien- están básicamente sustentadas en el
tes y la selección de indicadores. conjunto mínimo básico de datos
(CMBD) del hospital.
Informatizar la historia clínica Los Servicios de Documentación
La documentación clínica ha sido Clínica desempeñan a este respecto
y es uno de los principales pilares de un papel fundamental, teniendo la
la asistencia. Hoy día la información gran responsabilidad de hacer, día a
que de ella se extrae tiene el valor día, una base de datos de diagnósti-
añadido de ser la base informativa de cos y procedimientos codificados,con
la gestión clínica. la fiabilidad y calidad que debe ir aso-
Para la consecución de esta infor- ciada a la información que finalmen-
mación en tiempo real es de vital te soportará el proceso de toma de
importancia conseguir implantar la decisiones de gestión.
historia clínica (HC) informatizada en Asignar la responsabilidad de estas
el hospital, incluso en aquellas áreas tareas a profesionales médicos espe-
que presentan requerimientos espe- cializados en documentación clínica
ciales como, por ejemplo, intensivos suele constituir una de las pocas
y quirófanos. garantías reales de obtener una infor-
Actualmente existen algunas solu- mación clínica de calidad. Esta es una
ciones capaces de cubrir suficiente- importante apuesta que el gestor clí-
mente el hueco dejado por la HC en nico debe hacer, a contracorriente
soporte papel.El gestor clínico,cono- muchas veces, ante la evidencia de
cedor de la trascendencia real de este que la falta de calidad en la informa-

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ción clínica dará lugar a gran cantidad Seleccionar indicadores

de decisiones erróneas y,en definitiva, con lógica y conocimiento
instaurará una estructura de gestión El profesional de la gestión clínica
clínica con “pies de barro”. se debe involucrar en la selección
de los indicadores más fiables y úti-
Conocer y utilizar los diferentes les, de acuerdo con su experiencia y
sistemas de clasificación áreas principales de trabajo, de for-
de pacientes ma que le permitan medir los resul-
La introducción de los sistemas de tados de cada unidad productiva y
clasificación de pacientes (SCP) ha compararlos con los estándares más
posibilitado ir cambiando la forma de adecuados.
gestión de los hospitales y avanzar Su integración en un resumen ma-
hacia una gestión verdaderamente clí- nejable es fundamental para estable-
nica. Entre ellos, las diferentes fami- cer, alinear y evaluar objetivos con
lias de grupos relacionados con el una mayor facilidad y continuidad.
diagnóstico (GRD) son las que han Es importante incorporar en los
logrado el mayor respaldo de clínicos cuadros de mando indicadores tipo
y gestores. AHRQ (Agency for Healthcare Re-
Estos SCP se consideran también search and Quality), que proporcionan
como una opción suficientemente una buena visión de la calidad, segu-
contrastada para la concertación y ridad y fiabilidad asistencial.
facturación de procesos entre enti- También es imprescindible intro-
dades pagadoras y proveedoras de ducir indicadores económicos, con
servicios,si bien en los nuevos mode- datos relativos al coste y la factura-
los de financiación se investiga el com- ción, ya que una correcta evaluación
portamiento de algunos sistemas de de cada unidad médica deberá rela-
pago capitativo con ajuste de riesgo cionar producción con recursos uti-
basado en diagnósticos y también sis- lizados.
temas mixtos prospectivos-retros-
pectivos. Conocer la percepción
Hoy día se considera imprescin- del paciente
dible que el gestor clínico maneje Conocer la percepción del pacien-
correctamente los diferentes SCP. te es imprescindible para el gestor clí-

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nico. Para ello es de gran utilidad la tunidades de mejora para el gestor

encuesta de satisfacción y las recla- clínico.
maciones y sugerencias.
Conocer lo que el profesional
Estudiar la encuesta opina
de satisfacción En demasiadas ocasiones las cosas
El estudio de los resultados de las no son como a primera vista pare-
encuestas de satisfacción es un ins- cen. Para conocer lo que el profe-
trumento de gran utilidad que per- sional asistencial opina, es útil elabo-
mite seguir alineando los objetivos de rar encuestas dirigidas a poner de
gestión del hospital; en este caso con manifiesto aquellos aspectos clave
las expectativas de los pacientes. que interesa mejorar en relación con
Mediante esta revisión continua- la gestión clínica.
da, el gestor clínico puede conocer También la opinión del personal
aquellas circunstancias que mayor involucrado en la gestión de pacien-
insatisfacción producen a los usua- tes, recogida de forma directa, apor-
rios y el nivel de importancia y la tará un importante punto de vista
prioridad que otorgan a su correc- que puede ayudar al gestor clínico
ción. a recomponer la realidad que per-
sigue.
Estudiar las reclamaciones
y sugerencias Dimensionar la realidad
Las reclamaciones y sugerencias no Tanto la información asistencial
son sólo papeles que hay que con- como la percepción del paciente, o
testar.También son “fotografías” de la la impresión del propio profesional
realidad tomadas desde ángulos di- sanitario,son “instantáneas” de la rea-
ferentes al del propio hospital. lidad que permiten dirigir la vista
Aunque la imagen que presenten hacia el problema, pero que no siem-
pueda no ser significativa del conjunto pre consiguen calibrarlo o ponde-
asistencial real, no es menos cierto rarlo convenientemente.
que muchas de ellas desvelarán situa- La herramienta fundamental para
ciones a corregir y que, por lo tan- conocer todos los matices de los pro-
to, pueden constituir francas opor- blemas del hospital es lógicamente la

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observación directa y, aunque esto petencia mejor reglamentada y más

pueda parecer obvio, en demasiadas justa.
ocasiones es la herramienta menos
empleada por los profesionales de Medicina y gestión clínica
la gestión. Las razones son muchas, basadas en la evidencia
pero, con seguridad, una de ellas es
un inadecuado sistema de informa- Los gestores clínicos deben dedi-
ción como consecuencia de diversos car una parte importante de su impul-
fallos en la secuencia hasta aquí ana- so proactivo a encauzar y organizar
lizada. una mejora asistencial basada en la
evidencia. Para ello son de máxima
Analizar los resultados utilidad dos instrumentos de apoyo
de las auditorías a la gestión real de pacientes,las comi-
Las auditorías pueden ser una bue- siones y las vías clínicas.
na fuente de información adicional
para el gestor clínico. Impulsar las comisiones
Actualmente las auditorías exter- clínicas
nas son práctica habitual como meca- Las recomendaciones realizadas
nismo de control de los centros con- por las comisiones clínicas (CC) cons-
certados, aunque suelen estar más tituyen uno de los instrumentos de
enfocadas a comprobar la actividad mayor utilidad para el gestor clíni-
facturada que a establecer sistemas co,al representar un importante apo-
de control y evaluación de la calidad yo para reorientar la clínica hacia el
asistencial. cumplimiento de los protocolos
En el futuro es muy probable que médicos existentes y el seguimiento
la realización de auditorías asisten- de las guías de práctica clínica ela-
ciales en todos los hospitales sea una boradas por las sociedades científi-
de las pocas prácticas que pueda cas o gubernamentales.
lograr el mantenimiento del necesa- Para el buen funcionamiento de
rio equilibrio del sistema, garantizan- estas CC, en un buen número de ca-
do a los pacientes un nivel de cali- sos es necesario actualizar su orien-
dad suficiente y homogéneo, y a los tación, dotarlas de nuevos conteni-
centros la posibilidad de una com- dos, proveerlas de nuevos objetivos,

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rehacer sus normas y actualizar sus También contribuyen a mejorar la

procedimientos de trabajo. satisfacción de los pacientes y de sus
Conseguir reglamentar el compro- familiares, posibilitando una informa-
miso de la dirección para la puesta ción más detallada de los planes tera-
en marcha de sus recomendaciones péuticos.
y definir la forma de reconocimien-
to a la dedicación de sus miembros, Conclusiones y propuestas
son aspectos de crucial importancia
para el buen funcionamiento de las Llegar a poseer el grado de cono-
CC y su continuidad a medio-largo cimiento en gestión clínica que se
plazo. intuye como necesario no es tarea
actualmente fácil, debiendo ejecutar-
Desarrollar los proyectos se verdaderos proyectos individuali-
de vías clínicas zados para alcanzar la formación
Lograr la elaboración de vías clí- deseada.
nicas (VC) por equipos multidisci- A este respecto, parece necesario
plinarios del propio hospital, su im- demandar que se dirija un mayor es-
plantación y seguimiento,son unas de fuerzo a estudiar las fórmulas que
las mejores bazas organizativas para la permitan una formación suficiente y
gestión de pacientes, al facilitar el tra- reglada de estos profesionales, y a
bajo en equipo de todos los profe- definir unos procedimientos de selec-
sionales que intervienen en la asis- ción acordes a los nuevos tiempos y
tencia y mejorar la coordinación escenarios de la gestión clínica.
interdepartamental de cada proce- En este sentido se esbozan cuatro
so asistencial. propuestas a modo de conclusión,tres
Las VC ayudan también al gestor en relación con la formación y la cuar-
clínico en su objetivo de conseguir ta relacionada con la selección.
una mejor práctica clínica y una re-
ducción en la variabilidad no desea- Primera propuesta: el gestor
da, adecuando la utilización de recur- clínico debe ser médico
sos tanto en la indicación de pruebas Ante los diferentes cambios que
diagnósticas como en la prescripción inevitablemente ocurrirán en los pró-
terapéutica. ximos años, y aunque actualmente

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pueda parecer una obviedad,es nece- médicas, tal vez constituya una vía de
sario decir que el gestor clínico debe solución al problema planteado en
ser médico por dos motivos funda- este artículo, pudiendo, a modo de
mentales: ejemplo, estructurarse en dos años
1. El médico siempre va a tener de formación clínica, un año de for-
una especial sensibilidad hacia los pro- mación teórica en una escuela acre-
blemas asistenciales y los podrá en- ditada de gestión hospitalaria y un año
tender, dimensionar y afrontar con más de prácticas de integración en las
una mejor capacidad de respuesta. diferentes estructuras de gestión y
2. Los clínicos podrán encontrar de dirección.
en él un interlocutor con conoci- Los médicos de otras especialida-
miento directo de sus problemas más des que, en algún momento de su
habituales y no tenderán a conside- carrera, desearan acceder a la espe-
rarlo como un intruso más en “su cialización en Gestión Clínica, ten-
campo de acción”. drían la oportunidad de hacerlo rea-
lizando los dos años de formación
Segunda propuesta: el gestor específica.
clínico debe estar especializado
de una forma reglada en gestión Tercera propuesta: se debe
clínica dar solución a la situación
Dada la complejidad de sus tareas profesional y formativa
y la responsabilidad de su actividad de los actuales gestores
sobre la salud del conjunto de los clínicos
pacientes atendidos en el hospital, no Es imprescindible considerar algu-
puede concebirse de otra manera. na forma de transición que permita
Quizás hasta ahora la gestión clí- alcanzar esta especialidad a los médi-
nica no haya tenido el suficiente cuer- cos que desempeñan o han desem-
po doctrinal como para considerar la peñado estas tareas,mediante la obje-
creación de una nueva especialidad, tivación normalizada de su grado de
pero esta situación ha cambiado radi- formación y de experiencia en estas
calmente. La especialidad en Gestión áreas y, en su caso, definiendo la for-
Clínica,obtenida por un cauce similar ma de actualizar o completar sus co-
al existente para otras especialidades nocimientos.

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Cuarta propuesta: tener como consecuencia directa el

la especialización debe acceso, ahora y en el futuro, a todos
ser el requisito indispensable los beneficios que el sistema otorga
para el ejercicio de la gestión a cualquier otro médico especialis-
clínica ta, además de lograr una estabilidad
En cualquier ámbito,o en cualquier laboral y una independencia profe-
organización, debería ser exigida una sional actualmente en precario.
especialización regulada de forma En lo referente al hospital, es bas-
homogénea; en el futuro, la especia- tante probable que una mayor homo-
lidad en Gestión Clínica. geneidad en los procedimientos de
Al igual que ocurre en la selección formación y de selección de estos
de otros especialistas médicos, cada profesionales pueda representar uno
centro podría establecer después los de los recursos de mayor importan-
requisitos específicos o méritos adi- cia,para evitar o frenar cualquier posi-
cionales que estimara necesarios,pero ble deterioro de los centros hospi-
a los efectos perseguidos esto sería talarios y, al tiempo, que contribuya
ya una cuestión de segundo orden. a un mejor futuro para nuestro sis-
tema sanitario.
Consideraciones finales La especialidad en Gestión Clíni-
ca podría representar uno de los más
¿Cabe esperar de las propuestas importantes refuerzos para la solidez
enunciadas algún beneficio para el estructural de la gestión asistencial
profesional, para el hospital o para y la posibilidad de tener un flujo con-
el sistema sanitario? tinuo de buenos especialistas en la
En cuanto a los gestores clínicos materia, que es lo que, a fin de cuen-
parece indudable. Su conversión en tas, otros profesionales de la salud
“reconocidos” especialistas podría podrían también estar esperando.

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